Análise Crítica do Papel da Obturação

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1 REVISÃO DE LITERATURA Análise Crítica do Papel da Obturação no Tratamento Endodôntico A Critical View on the Role of Root Canal Filing in Endodontic Treatment Ronaldo Araújo Souza* Souza RA. Análise crítica do papel da obturação no tratamento endodôntico. J Brasileiro de Endodontia 2006; 6(23) O tratamento endodôntico é constituido de algumas etapas e, a despeito se ter buscado dar a mesma importância a todos elas, a obturação sempre mereceu destaque por parte da literatura, chegando mesmo a ser colocada como o fator determinante para o sucesso. O fato de canais bem obturados apresentarem lesões periapicais e alguns mal obturados não o fazerem, não parece ter levado ao desejo de saber se a obturação de fato desempenha o papel que lhe é atribuido. Este artigo tem como objetivo fazer uma análise crítica sobre essa questão, observando os aspectos que compõem este momento da terapia endodôntica. A conclusão a que se pode chegar é que a etapa mais importante do tratamento endodôntico é desempenhada pelo preparo do canal. O papel da obturação é, por meio da ocupação de espaço físico, proteger o sistema de canais radiculares e os tecidos periradiculares. PALAVRAS-CHAVE: Preparo do canal; Obturação; Reparo. INTRODUÇÃO A terapia endodôntica já passou por alguns momentos em termos de classificação das suas etapas. Já se disse que ela se dividia em três fases: instrumentação, desinfecção e obturação. Em um outro momento, construiu-se a imagem clássica da pirâmide, em cuja base estava o acesso, na porção intermediária o preparo e no vértice a obturação. Por sua vez, Souza (2003a) considerou que, na verdade, existem dois momentos distintos no tratamento endodôntico: um em que se prepara o canal, onde se incluem acesso, instrumentação, irrigação e medicação intracanal, e o outro em que se o obtura, constituindo desta forma as duas etapas que compõem a terapia endodôntica: preparo e obturação. Ao lado dessa preocupação de se classificar os passos do tratamento endodôntico, sempre esteve uma outra que é a de se atribuir a cada um deles a igualdade em termos de importância, isto é, nenhuma das etapas é mais importante do que a outra. Entretanto, desde o trabalho de Ingle (1956) a etapa da obturação passou a merecer grande destaque, chegando mesmo a ser considerada como a mais importante da terapia endodôntica *Professor de Endodontia da Escola Bahiana de Odontologia da Fundação para Desenvolvimento das Ciências (FDC); Coordenador dos Cursos de Especialização e Aperfeiçoamento em Endodontia da EAP da ABO Bahia; Av. Paulo VI, 2038/504, Ed. Villa Marta, Itaigara , Salvador, BA; ronaldoasouza@lognet.com.br Analise_critica_papel_obturação :52:01

2 (De Deus, 1992; Soares, Rocha, 1993; Nguyen, 1994; Leonardo, Leal, 1998; Soares, Goldberg, 2001; Clintom, Himel, 2001). Tendo em vista que alguns autores consideram que a reparação apical pode ocorrer mesmo na presença de microorganismos, desde que o canal esteja corretamente obturado (Sampaio, 1985), o objetivo principal da Endodontia passou a ser o vedamento hermético. Essa concepção está intimamente associada à idéia de enclausuramento das bactérias. Para esses autores, mesmo que eventuais microorganismos tenham escapado da ação do preparo do canal, tendo a obturação por um lado e o cemento pelo outro, portanto, enclausurados e afastados de qualquer fonte de nutrição, o seu destino seria a morte, razão pela qual a obturação passou a ser o fator determinante do sucesso. Segundo Leonardo, Leal (1998), os trabalhos mostram que os insucessos estão intimamente relacionados a canais mal obturados, o que justifica a tendência de se dar maior ênfase e mesmo importância superior a esta fase do tratamento endodôntico, pois dela depende o êxito final. Como decorrência disso, surgiu uma outra razão, de ordem prática, que se incorporou a essa tendência. Ao longo dos anos, o profissional da Endodontia passou a ser conceituado pela imagem radiográfica das suas obturações. Não se sabe, e talvez não haja como sabê-lo, como foram executados todos os passos do tratamento de canal e por isso a sua imagem final, expressa pela obturação na radiografia periapical, tem sido o único meio para determinar a qualidade do tratamento. A obturação se tornou, assim, a estética do endodontista. Em vista disso, não é difícil compreender porque esta etapa do tratamento endodôntico tem sido motivo de grande ansiedade no momento da sua execução e porque tem gerado o surgimento de inúmeras técnicas com essa finalidade. É interessante observar, porém, que, apesar do grande desejo de se conseguir o vedamento hermético e da insistência na ênfase que sempre se deu a esse tema, parece não haver na literatura trabalhos que comprovem a sua ocorrência. Além desse aspecto, temse atribuido à obturação outros papéis, como por exemplo, o de exercer ação antimicrobiana e indutora de reparo, particularmente pelas características do cimento. Em vista disso, torna-se necessária uma reflexão sobre esse tema, que é o objetivo deste artigo. LIMITE APICAL DA OBTURAÇÃO O sistema de canais contém no seu interior um tecido conjuntivo, a polpa dental, que possui entre as suas funções, a de proporcionar ao dente proteção contra a invasão de elementos estranhos, como os microorganismos. Isto é possível pelo fato de ser a polpa um tecido conjuntivo e como tal possuir os mecanismos próprios para desempenhar esse papel, tal qual qualquer outro tecido conjuntivo do organismo, como também pela ocupação física do espaço do canal radicular. O tratamento endodôntico implica na remoção da polpa, isto é, remove-se a proteção do sistema de canais. É evidente que, vazio, o canal se torna mais vulnerável à contaminação ou recontaminação. A obturação tem a finalidade de proteger este espaço. Portanto, de uma maneira bem simples, o tratamento endodôntico consiste em remover o tecido pulpar, vivo ou não, eliminar eventuais invasores, o que constitui o preparo do canal, e, por fim, reocupar o espaço do canal, etapa constituída pela obturação. Assim, a obturação tem um objetivo bem definido que é o de ocupar o espaço anteriormente ocupado pela polpa, visando com isso manter a proteção do sistema de canais contra as invasões. Para vedarmos completamente o canal, é lógico que teríamos que obturá-lo completamente, ou seja, em toda a sua extensão, no entanto, vários trabalhos mostram que isso muitas vezes significa estar fora do canal, razão pela qual a maioria dos autores concorda em estabelecê-la aquém do ápice radiográfico. O quanto aquém tem sido o grande problema. Percebe-se na literatura uma grande diversidade de medidas sugeridas, variando a depender do autor e das condições clínicas da polpa. Isto deve significar 30 JBE - Jornal Brasileiro de Endodontia 2006; 6(23): Analise_critica_papel_obturação :52:02

3 que, a despeito da importância do vedamento hermético colocada pela literatura, não se sabe qual é o limite apical no qual o canal deve ser obturado. TRAVAMENTO DO CONE DE GUTA PERCHA Considerando-se que de nada adiantaria atingir o limite apical estabelecido se o cone não obliterasse completamente a luz do canal, uma outra questão que tem sido colocada como fundamental para se obter êxito, diz respeito ao travamento do cone principal de guta percha. Ao mesmo tempo em que ele se tornou um sinônimo de vedamento, tornou-se também um procedimento obrigatório. Assim, um problema reconhecidamente tridimensional passou a ser encarado de uma maneira extremamente bidimensional e, de uma certa forma, tornou-se uma obsessão entre alguns profissionais da Endodontia, a ponto de se perderem minutos preciosos no momento da obturação, na tentativa de se atingir esse objetivo. Não é incomum observar-se o clínico optar pelo travamento do cone ligeiramente aquém do comprimento de trabalho, ao invés de obturar no limite correto, porque neste ele não consegue o travamento perfeito. Criou-se assim um compromisso tão forte com o travamento do cone que ele passou a ser a grande meta alcançada pelo Endodontista no momento da obturação. O primeiro passo e grande objetivo da obturação é, ou, pelo menos deveria ser, o preenchimento de todo o espaço criado pelo preparo do canal. O travamento do cone pode ajudar nesta tarefa, porém, constitui um equívoco injustificável transformá-lo no passo mais importante da obturação. Deve ser lembrado que, apesar do grande avanço tecnológico, ainda não se conseguiu dar precisão de calibre aos instrumentos e materiais. A lima #40 deve possuir em D0 diâmetro de 0.40mm, porém isso não significa que em todas elas o diâmetro seja exatamente este. Frequentemente, elas apresentam diferenças nessas medidas. Um outro aspecto a se considerar é que a capacidade de desgaste das limas varia em função de cada profissional e também no mesmo profissional, a depender das suas condições, por exemplo, emocionais, que são variáveis a cada momento. Naturalmente, isso se faz refletir em diferentes níveis de ampliação proporcionados pelo mesmo instrumento, o que, por sua vez, tem reflexos na escolha e adaptação do cone principal de guta percha, haja visto que nesse momento se manifesta a imprecisão instrumental/material, desta vez, entre as limas e os cones, relação ainda longe de ser precisa. Mais recentemente, foi criada uma régua calibradora para auxiliar nessa tarefa, o que, para muitos, resolveu o problema. Se isto pode ajudar, não resolve, pela simples razão de que a indústria que faz a lima e o cone é a mesma que faz a régua, portanto, nada faz crer que a precisão que não existe nos primeiros seja atingida no segundo. Contudo, o maior obstáculo para a linha de raciocínio do travamento como sinônimo de vedamento parece residir nas dificuldades técnicas decorrentes da complexidade anatômica do sistema de canais. O processo de convergência apical na apicogênese não se dá da mesma forma nos dois planos, mesiodistal (M- D) e vestíbulo-palatino/lingual (V-P/L). Isto faz com que muitas vezes o cone trave no primeiro plano e não no segundo (Souza, 2003a). Como é sabido, as dificuldades de natureza anatômica se acentuam de forma marcante nos canais curvos. Nestes canais, segundo Weine et al. (1975), a despeito do instrumento ou da técnica, após o preparo, a porção mais constrita não é o ápice, mas na curva ou próximo dela, o que não permitiria um travamento no local desejado. Ainda que técnicas mais recentes tenham amenizado de forma significativa esse problema, elas ainda não constituem a realidade da grande maioria dos profissionais, portanto, para estes, ainda pode ser válida a colocação dos referidos autores. Deve-se finalmente considerar que, ainda que alguns profissionais não estejam preparados para entender isso, como qualquer outro ato cirúrgico, o preparo do canal é altamente dependente não só dos predicados técnicos de quem o executa, como também da inspiração no momento em que se o executa. JBE - Jornal Brasileiro de Endodontia 2006; 6(23): Analise_critica_papel_obturação :52:02

4 Certamente, a percepção tátil sofre variações em função desses aspectos, o que se faz refletir em diferentes travamentos perfeitos, fato este que se acentua de um profissional para outro. Analisando a questão do travamento do cone, Souza et al. (2003b) não conseguiram encontrar diferença significante na qualidade do selamento apical entre canais obturados com e sem travamento do cone. MATERIAIS OBTURADORES A unanimidade em torno da guta percha como material obturador é bem clara na literatura. Todas as técnicas consistentes de obturação têm como ponto básico o seu uso, razão pela qual não será discutida neste texto. Ao contrário, existem algumas situações paradoxais com relação aos cimentos obturadores. Uma delas parece ser o fato de que uma das exigências feitas a estes materiais é a de que eles sejam insolúveis aos fluidos orgânicos, pois só assim, a condição de vedamento hermético poderia ser alcançada. Todavia, ao mesmo tempo, diante da possibilidade de extravasamentos e da frequência com que eles ocorrem, essa condição impediria a sua eliminação dos tecidos periapicais, razão pela qual a sua solubilidade passa a ser desejada. Assim, dois dos requisitos para que o cimento obturador alcance a condição de ideal são antagônicos. Independente dessas questões, porém, todos os cimentos são solúveis (Sleder et al., 1991; Limkangwalmongkol et al., 1992; Smith, Steiman, 1994; Yared, Bou Dagher, 1995). Segundo Sleder et al. (1991), todos os cimentos obturadores apresentam algum grau de solubilidade nos fluidos teciduais e a interface que se cria em função disso é que deve ser a responsável pela falha do tratamento. Atribuindo à solubilização do cimento, Souza (2003b) demonstrou o aumento da infiltração com o decorrer do tempo, ratificando a afirmativa de Yared, Bou Dagher (1995) de que quanto maior o período de observação na pesquisa com corante, maior a infiltração. Alguns profissionais acreditam que esta maior infiltração em função do tempo, não representaria um problema porque, antes que este surgisse, o selamento biológico selaria o canal. Este pensamento é inteiramente equivocado, haja visto que intensa infiltração decorrente da solubilização do cimento pode ocorrer já com sessenta dias (Souza, 2003b), enquanto que o selamento biológico pode necessitar de anos para ocorrer (Souza, 1998; Souza, 2003a). Aliado a isto está o fato de que poucos profissionais adotam como rotina a remoção da camada residual (smear layer), cuja composição inclui raspas de dentina, fragmentos de tecido pulpar, tecido necrótico, bactérias e toxinas bacterianas. Em função desta sua constituição, por si só ela já representa uma fonte de infecção e, por outro lado, ao diminuir a permeabilidade dentinária, dificulta a ação de limpeza e desinfecção das soluções irrigadoras e da medicação intracanal no sistema de canais. Por apresentar solubilidade (Pashley, 1992), ela acentua a infiltração apical (Souza, 1999; Souza, Silva, 2001), expondo todo este conteúdo aos tecidos periapicais. Não há como pensar em selamento biológico como um fator de resolução da infiltração apical porque, nessas condições, simplesmente não ocorrerá selamento biológico. Durante muitos anos, os cimentos obturadores à base de óxido de zinco-eugenol foram extensivamente utilizados. Hoje existem outros, porém, os com hidróxido de cálcio passaram a ocupar lugar de destaque. Graças à presença desta substância, a estes cimentos, particularmente, ao Sealapex, têm sido atribuidas propriedades interessantes, como biocompatibilidade, maior ação antimicrobiana e ação indutora de mineralização. Graças a isso, este cimento tem sido amplamente indicado. Há praticamente um consenso na literatura a respeito das vantagens do Sealapex, principalmente no que se refere aos aspectos biológicos (Holland et al., 2001), todavia, segundo Leonardo (1992) e Leonardo et al., (1994), o cimento CRCS (também com hidróxido de cálcio) demonstrou maior biocompatibilidade do que o Sealapex. Em outro trabalho, pela avaliaçäo da citotoxicidade por meio da alteraçäo morfológica dos macrófagos frente aos cimentos endodônticos, Leonardo (1996) demonstrou que, em ordem 32 JBE - Jornal Brasileiro de Endodontia 2006; 6(23): Analise_critica_papel_obturação :52:02

5 crescente, os mais citotóxicos foram Fill Canal, CRCS, Sealer 26, Apexit e Sealapex. Graças à presença do hidróxido de cálcio nesses cimentos, também a eles é atribuida uma maior ação antimicrobiana, porém, trabalhos comparando esta ação por parte do Sealer 26, Sealapex e Apexit, todos com hidróxido de cálcio, com a do Fill Canal (à base de óxido de zinco e eugenol) demonstraram a superioridade deste último (Siqueira, Gonçalves, 1996). Se há controvérsias nos tópicos relatados, também naquele que representa o objetivo principal da obturação, o selamento, não há ainda uma definição. Neste sentido, a análise estatística dos resultados de Holland et al., (1996) permitiu agrupar os cimentos obturadores, do melhor para o pior, da seguinte forma: 1) Sealapex, Apexit e Sealer 26; 2) CRCS; 3) Oxido de zinco e eugenol, com diferenças estatisticamente significantes entre os 3 grupos. Por outro lado, em avaliação feita em dois momentos, 2 e 32 semanas, Sleder et al. (1991) não observaram diferença significante entre o cimento Tubliseal (à base de óxido de zinco-eugenol) e o Sealapex. Todavia, há quem considere que, por ser mais solúvel, a infiltração é maior com o Sealapex (Ono, Matsumoto, 1998; Siqueira et al., 1999). TÉCNICAS DE OBTURAÇÃO Apesar de muitas já terem sido preconizadas, a técnica da condensação lateral ainda é a mais utilizada para a obturação dos canais (Cailleteau, Mullaney, 1997; Silveira et al., 2001). Segundo Jurcak et al. (1992), pesa contra ela, entretanto, a dificuldade em promover uma obturação homogênea, pelo fato de que não há uma perfeita união entre os cones de guta percha e cimento e, por sua vez, entre esse conjunto e a parede do canal. Por esta razão surgiram as técnicas de obturação com guta percha plastificada. Estas técnicas surgiram principalmente em nome da obturação tridimensional, tendo em vista que, plastificada, a guta percha penetraria em todos os componentes do sistema de canais (Schilder, 1967). Vários foram os trabalhos feitos comparando as diversas técnicas. Em todos foram analisadas questões como tempo de trabalho, facilidade ou dificuldade de execução, qualidade do selamento proporcionado, etc. Os resultados encontrados na literatura não permitem chegar a nenhum tipo de conclusão que possa apontar para qualquer uma delas como a melhor. Devese ter em mente, no entanto, que, apesar da grande quantidade de técnicas de obturação que existe hoje, não se atingiu ainda o objetivo para o qual todas foram criadas: o vedamento hermético. Em outras palavras, todas permitem infiltração (Dalat, Spangberg, 1994). DISCUSSÃO Os passos e objetivos do tratamento endodôntico estão bem definidos. Cabe ao preparo limpar e modelar e à obturação obturar. Se o objetivo do preparo é limpar e dar uma forma ao canal, as técnicas, o instrumental e as substâncias que serão escolhidas, para isso deverão apresentar características voltadas a esses aspectos. Da mesma forma e tão óbvio quanto, as técnicas, substâncias e materiais que serão escolhidos para a obturação deverão ter as suas características voltadas a aquilo que é o objetivo da obturação: preenchimento de espaço físico. Apesar do vedamento hermético ter sido colocado como a grande razão para o sucesso em Endodontia, a literatura não tem sido capaz de demonstrar a sua ocorrência. Em contrapartida, à demonstração de que a percolação apical é um fato, alguns passaram a considerar o quanto de infiltração seria tolerável para que se pudesse obter êxito em Endodontia (Krell & Madison, 1985; Barbosaet al., 2003). Não parece sensato esse tipo de raciocínio. Não há como se pretender avaliar a relação entre a quantidade permitida de infiltração e as chances de sucesso. As possibilidades são infinitas. Não existe relação entre o limite no qual o canal é obturado e o sucesso (Souza, 1998; Souza, 2003a). Não se deve imaginar que obturar a 1 ou 2mm seja o fator determinante para se atingir o sucesso, pois não é a extensão desse espaço que determina isso e sim as condições em que ele se encontra. Se observarmos a literatura, veremos que, na polpa viva, as taxas de sucesso são JBE - Jornal Brasileiro de Endodontia 2006; 6(23): Analise_critica_papel_obturação :52:02

6 elevadas quando os canais são obturados de 0,25 a 3mm (Paiva, Antoniazzi, 1985; De Deus, 1992; Leonardo, Leal, 1998; Clintom, Himel, 2001). Em Endodontia, além de constituir uma grande extensão, de 0,25 a 3mmm há uma infinidade de medidas, portanto, não pode ser isso que define o sucesso. Na polpa necrosada, apesar do rigor do limite apical da obturação, sem perceber, os autores relatam a ocorrência de reparo diante das mais diversas medidas. Da mesma forma, também pregando esse mesmo rigor, alguns ministradores de cursos não perceberam que projetam casos clínicos demonstrando a ocorrência de reparo com obturações, apresentando diferentes distâncias do ápice. Os endodontistas saem desses cursos concordando literalmente com a necessidade de obtenção de medidas precisas para as suas obturações, quando eles próprios possuem inúmeros casos nos seus consultórios em que as obturações não apresentam as mesmas distâncias do ápice e, mesmo assim, obtiveram êxito. Estabeleceu-se esta concepção da obturação há cerca de cinquenta anos, todos somos orientados a enxergar dessa maneira e isto tem feito com que não se perceba aquilo que parece óbvio. Considerando-se que as diferentes metodologias aplicadas na avaliação da qualidade da obturação demonstram ao longo do tempo que não existe vedamento hermético, talvez seja a hora de se buscar outras linhas de raciocínio que possam explicar melhor o sucesso e o fracasso em Endodontia. Excetuando-se o tratamento endodôntico por finalidade protética, são as alterações pulpares e/ou periradiculares que justificam a terapia endodôntica. É a presença da dor causada pela pulpite sintomática, da fístula, do exsudato persistente, da lesão periapical, enfim, da doença pulpar, que faz com que o paciente necessite dessa terapia. Sendo assim, é necessário que se entenda que o endodontista entra no canal para remover a causa da patologia e não para obturá-lo. Em nenhuma outra área da Medicina há qualquer outra preocupação que não seja com a remoção da causa da doença. Apesar da insistência em se colocar a obturação como o fator mais importante para se alcançar o sucesso, é o preparo do canal que desempenha este papel, pois é ele que promove a remoção da causa do problema existente, é ele que elimina a doença pulpar. Isto parece ter sido demonstrado por Souza (1998). Trabalhando em canais com necrose pulpar e lesão periapical, este autor realizou todos os procedimentos de preparo do canal (instrumentação, irrigação, limpeza de forame, medicação intracanal), porém, intencionalmente, obturou aquém dos limites clássicos preconizados e o reparo se deu em todos eles. O mesmo procedimento, mas desta vez deixando os canais vazios, sem obturação, também levou ao reparo (Souza, 2003a). O autor deixa bem claro, contudo, que o desejo não é propor mudanças nos limites apicais da obturação e muito menos deixar o canal vazio. Não faz sentido deixar um canal vazio. Quem prepara bem torna mais fácil a obturação. A intenção é demonstrar a importância do preparo do canal, não somente no sentido da modelagem, mas, sobretudo, da limpeza. A obturação tem assim resguardado o seu princípio filosófico que é o de ocupação do espaço físico do canal. Existem algumas formas de se mostrar a falta de relação entre a necessidade de vedamento apical hermético e o sucesso em Endodontia e uma delas é o tratamento de dentes com rizogênese incompleta. Na apicificação, o fechamento apical, comprovação do êxito da terapia, ocorre antes de se fazer a obturação do canal (Souza, 2003a). É bom lembrar que durante toda a terapia, até que ocorra o selamento biológico, os fluidos teciduais periapicais penetram continuamente no canal e em grande quantidade pela ampla abertura do ápice, o que, pela literatura, não permitiria o reparo, pois, esses fluidos, entrando em processo de estagnação e degradação, produziriam substâncias tóxicas para os tecidos periradiculares. Uma outra forma de mostrar isso é por meio dos canais laterais. Sabe-se que esses canais, quando presentes em situações de necrose pulpar, levam ao surgimento e manutenção de lesões laterais, que desaparecem algum tempo depois da sua ob- 34 JBE - Jornal Brasileiro de Endodontia 2006; 6(23): Analise_critica_papel_obturação :52:02

7 turação. Até pouco tempo, esta obturação se dava às custas do cimento, porém, hoje ela ocorre também pela guta percha plastificada. Sendo um ou outro, não se pode esperar pela ocorrência de vedamento hermético; o cimento solubiliza e a guta percha aquecida contrai ao voltar à temperatura normal. Muitos endodontistas tiveram grande alegria diante da constatação radiográfica da obturação de canais laterais. Talvez não tenham percebido e correlacionado que, tempos depois, aquele cimento preenchendo todo o canal lateral e que tanto prazer visual lhes proporcionara praticamente desapareceu, como reflexo da sua solubilização. Mesmo assim, o reparo ocorreu. Em condições normais, a região periapical não possui microorganismos, contudo, a cavidade bucal é povoada por milhões deles. É interessante notar que, apesar disso, as preocupações sempre se voltaram ao vedamento hermético apical e não coronário. De acordo com Nair (1999*), se, de fato, a anacorese é um fenômeno com o qual se deve contar em Endodontia, não está comprovada a sua ocorrência, portanto, talvez não se deva incluí-la entre as causas das alterações periapicais, ou, se tanto, a sua participação seria ínfima nesse processo. Por outro lado, sabe-se que é da cavidade bucal que chegam ao sistema de canais os microorganismos que o infectam, por meio das alterações periodontais e, sobretudo, das alterações pulpares promovidas pela cárie. A compreensão desse aspecto, certamente, tem contribuido de maneira decisiva para as colocações mais recentes de alguns autores no sentido de que talvez o selamento coronário seja mais importante do que o apical (Ray, Trope, 1995; Walton, Johnson, 1997). O trabalho de Souza (1998) já mostrava isso. No tratamento de canais com lesão periapical, onde o preparo foi feito em toda a extensão do canal, mas a obturação intencionalmente aquém (até 6mm aquém), houve reparo em todos eles. Entre esses casos, um já estava sendo acompanhado há onze anos, portanto, tinha sido tratado, com esse objetivo, no final da década de Entre outras coisas, esse autor desejava mostrar que, não sendo a infiltração apical a causa das lesões periapicais, haja visto que ela acontecia nos casos obturados aquém e mesmo assim havia reparo, certamente a preocupação deveria se voltar para a infiltração coronária, afinal, como dito acima, principalmente por meio da cárie, os microorganismos chegam à cavidade pulpar via coronária. Souza (2003a) confirma que não há mais porque ter nenhuma dúvida de que o selamento coronário é mais importante do que o apical. Os objetivos do tratamento endodôntico, portanto, estão bem definidos: o preparo limpa e a obturação sela. Isto não quer dizer, entretanto, que não será bem-vinda qualquer outra ca- racterística adicional, como por exemplo, materiais obturadores que, além de selar, contribuam com o processo de reparo. Estima-se que se enquadram nessa categoria os cimentos endodônticos com hidróxido de cálcio. Ao elevarem o ph do ambiente, estes cimentos poderiam ativar mecanismos como a fosfatase alcalina, uma enzima intimamente associada ao processo de mineralização, e assim induzir ao reparo. O potencial de indução de mineralização do Sealapex, um cimento com hidróxido de cálcio, sem dúvida, constitui-se em uma característica bastante interessante, pois, ao induzir mais fácil e rapidamente ao selamento biológico, o processo de reparo se dá de forma mais previsível (Holland et al., 1998). Considerando-se, entretanto, que um dos requisitos exigidos dos materiais obturadores é a sua insolubilidade, característica esta que os torna seladores mais eficientes, a solubilidade do cimento, necessária para a dissociação iônica do hidróxido de cálcio, deve alterar essa capacidade, o que permitiria uma maior infiltração de fluidos teciduais para o interior dos canais. Surge então uma questão que constitui um aspecto importante nessa discussão: até que ponto é válido o uso de um cimento com essa característica se, para isto, ele precisa ser solúvel? Partindo da premissa de que o objetivo maior da obturação é promover um selamento impermeável, talvez não se deva preconizar *P. N. Ramachandran Nair, comunicação pessoal, Congresso Internacional de Endodontia, Goiânia, Goiás, JBE - Jornal Brasileiro de Endodontia 2006; 6(23): Analise_critica_papel_obturação :52:02

8 um cimento que, sob qualquer outro pretexto, não responda a essa condição. Ao se admitir o vedamento hermético como a razão do sucesso, talvez não se deva indicar um cimento com essa característica. Entre outras que existem na Endodontia, esta parece ser uma contradição à qual se fecharam os olhos e que merece maior atenção. O vedamento apical hermético, desejo de todo endodontista, não existe (Souza, 2003a). A percolação apical é um fato (Limkangwalmongko et al., 1992; Dalat, Spangberg, 1994; Smith, Steiman, 1994; Souza, 1999; Oliver, Abbott, 2001; Souza, Silva, 2001; Souza, 2003a; Souza et al., 2003b). Sendo assim, todos os tratamentos endodônticos estariam fadados ao insucesso, pois, havendo infiltração apical de líquidos teciduais, eles entrariam em um processo de estagnação, decomposição e produziriam substâncias tóxicas para os tecidos periapicais (Ingle, 1956; Nguyen, 1994; Ingle, Bakland, 1994; Leonardo, Leal, 1998; Soares, Goldberg, 2001). Todavia, o percentual de sucesso no tratamento de canais com polpa viva é elevado. Sabe-se que nesses casos os microorganismos não estão presentes, porém, mesmo no tratamento de canais com polpa necrosada bem conduzido, ainda que com lesão periapical, o índice de sucesso é elevado. Em ambas as situações há infiltração apical. Após o preparo do canal, pressupõe-se que ele esteja em condições de ser obturado. Isto deveria significar que ele está limpo, livre de resíduos e/ou sujeira, inclusive, microorganismos. Segundo Souza (1998), nessas condições, não se pode responsabilizar a infiltração de fluidos teciduais pelo insucesso. Por um lado temos a questão da infiltração apical que, em tese, deve ser maior com o Sealapex, por ser mais solúvel (Ono, Matsumoto, 1998; Siqueira et al., 1999), do que com um cimento à base de óxido de zinco e eugenol e por outro, temos a sua maior biocompatibilidade associada ao seu potencial osteogênico. Como não acreditamos ser a infiltração apical de fluidos teciduais responsável pelo fracasso em Endodontia e achamos que é muito bem-vindo um material que, além de ser mais biocompatível, apresenta potencial de indução de mineralização, na escolha de um cimento obturador a nossa recomendação seria o Sealapex. No entanto, deve ser ressalvado que ao lado das características acima consideradas, um detalhe também deve ser observado. Alguns clínicos têm relatado dificuldades em controlar o tempo de presa desse cimento, o que lhes tem trazido problemas no momento da obturação. Um cimento que pode endurecer antes da conclusão da obturação, certamente oferece grandes chances de interferir de forma decisiva na qualidade dessa obturação. Um outro aspecto que deve ser considerado refere-se à biocompatibilidade. Talvez deva ser dito que nenhum cimento é biocompatível, tenha ele ou não hidróxido de cálcio na sua composição. Os cimentos que possuem esta substância podem apresentar uma maior biocompatibilidade, porém, isso não os torna biocompatíveis. Como tudo mais parece ser, o conceito de biocompatibilidade também é relativo. O clínico precisa entender que, em contato com os tecidos periradiculares, todos os cimentos são irritantes, inclusive o Sealapex (Leonardo, 1992; Leonardo et al., 1994; Leonardo, 1996). Em qualquer situação, o extravasamento de material obturador não é um procedimento biologicamente aceitável. Quando isto ocorre, poderemos ter agressões em níveis diferentes, mas elas existirão com qualquer que seja o cimento extravasado. Segundo Serper et al. (1998), todos os cimentos testados, entre os quais Sealapex e CRCS, são neurotóxicos. Talvez seja necessário definir melhor para o clínico o que é biocompatível. Os cimentos obturadores não são biocompatíveis e sim uns mais biocompatíveis do que outros. Estrela et al. (1996) não encontraram diferença significativa na dor pós-operatória de casos obturados com Sealapex e Fill Canal (cimento à base de óxido de zinco e eugenol) tratados em uma e duas sessões. Por sua vez, Holland et al. (1998), em estudo em cães, demonstraram que as condições favoráveis ao reparo não foram alteradas pela obturação feita com cimento à base de óxido de zinco e eugenol, relatando inclusive considerável 36 JBE - Jornal Brasileiro de Endodontia 2006; 6(23): Analise_critica_papel_obturação :52:02

9 índice de selamento biológico com esse material. Sendo assim, cabe ao clínico ter discernimento para, em função da sua maneira de entender o papel da obturação, escolher o cimento mais adequado. Finalmente, um outro requisito que se tem exigido do material obturador é que ele exerça ação antimicrobiana. A rigor, esta já seria exercida, segundo alguns autores, pelo enclausuramento e morte dos microorganismos (De Deus, 1992; Leonardo, Leal, 1998; Lopes, Siqueira, 1999), visão sobre a qual temos ponto de vista diferente. Os testes de avaliação da qualidade da obturação existentes na literatura demonstram que canais obturados permitem a penetração dos diversos materiais utilizados (corantes, saliva, bactérias, toxinas, etc). Mesmo espaços que possam parecer mínimos para penetração bacteriana podem permitir, pelo tamanho da molécula, a chegada de nutrientes que poderão induzir a multiplicação das que não foram eliminadas pelo preparo do canal. Alie-se a isso o fato de que substâncias antigênicas liberadas pelas bactérias, pelo seu pequeno peso molecular podem facilmente penetrar nos tecidos (HaikeL et al., 2000). Ainda, as lesões periapicais promovem reabsorções cementárias que, muitas vezes, expõem os túbulos dentinários, o que favorece esse processo. Ao selar o canal, a obturação não evita a infiltração de fluidos, como é o desejo expresso na literatura, mas, isso sim, cria dificuldades para a sobrevivência e/ou invasão microbiana. Assim, ao dificultar a chegada de novos nutrientes e/ou microorganismos, favorece o processo de reparo. Desta maneira, ela exerce o seu papel biológico. A ação antimicrobiana a que se reportam alguns autores, porém, não se refere a esta ação física, mas sim, à química, proporcionada pelos materiais obturadores. Neste sentido, apesar de alguns autores demonstrarem maior potencial por parte dos cimentos à base de óxido de zincoeugenol (Siqueira, Gonçalves, 1996; Mickel, Wright, 1999), os cimentos com hidróxido de cálcio têm merecido especial atenção, em função do elevado ph que eles podem gerar. A ação antimicrobiana dos materiais obturadores, evidentemente, é muito bem-vinda, todavia, temos também um outro ponto de vista a esse respeito. Em qualquer área da Medicina, a eliminação da causa gera a suspensão dos efeitos. Não há como ser diferente em Endodontia: a eliminação da infecção do sistema de canais leva ao desaparecimento da lesão periapical. A primeira é função do endodontista, a segunda do organismo. Não há qualquer sombra de dúvida de que as substâncias e materiais utilizados pelo endodontista podem contribuir favoravelmente para que o organismo desempenhe melhor ainda o seu papel. Não se pode negar o valor de um material obturador que possua essa característica, todavia, há de se considerar outros aspectos. Primeiramente, a questão da solubilidade do cimento, necessária para permitir a dissociação do hidróxido de cálcio, já discutida anteriormente. Diante do objetivo da obturação, também aqui pode-se questionar sobre as vantagens que isto, de fato, representa. Em segundo lugar, o fato de o ph promovido por esses cimentos se situar na faixa de 10 ou abaixo dela, insuficiente para a eliminação de algumas bactérias como, por exemplo, o Enterococcus faecallis, fato este comprovado por Estrela et al. (1995), ao demonstrarem que, apesar do Sealapex e Apexit apresentarem elevado ph, estes cimentos e o Sealer 26, todos com hidróxido de cálcio, expressaram ausência de ação antimicrobiana contra os microorganismos testados (E. coli, P. aeruginosa e S. faecalis). O preparo do canal é constituído de acesso, instrumentação, irrigação e medicação intracanal (Souza, 2003a). As técnicas atuais de instrumentação permitem atingir um preparo de canal da mais alta qualidade. Ao lado da modelagem pode-se conseguir um processo de limpeza bem mais efetivo, processo este que conta com o auxílio fundamental das soluções irrigadoras. Neste item, soluções irrigadoras, parece ser cada vez maior a compreensão da necessidade de soluções com maior atividade antimicrobiana e solvente de matéria orgânica, razões pelas quais o hipoclorito de sódio tem JBE - Jornal Brasileiro de Endodontia 2006; 6(23): Analise_critica_papel_obturação :52:02

10 sido o mais utilizado. Além disso, a incorporação cada vez maior do EDTA à terapia endodôntica, pela sua comprovada capacidade de melhorar consideravelmente o processo de limpeza. A medicação intracanal, por meio do hidróxido de cálcio, complementa de forma decisiva esse controle da infecção do sistema de canais. Após estes três momentos que se somam no combate sistemático e efetivo aos microorganismos, o canal deve estar pronto para ser obturado. Pronto para ser obturado significa modelado e limpo, livre de resíduos e/ou sujeira, inclusive, microorganismos. Cabe à obturação preservar esse ambiente da melhor maneira possível. Se, nesse momento, após passar por uma boa instrumentação, irrigação efetiva e medicação intracanal apropriada, conforme descrito anteriormente, microorganismos ainda tiverem resistido, não conseguimos enxergar como os materiais obturadores podem eliminá-los. Mesmo que apresentem alguma característica neste sentido, é muito pouco provável que seja superior ao que se consegue com o preparo do canal. Como não concordamos com a idéia do enclausuramento das bactérias pela obturação nos termos em que ele é proposto, não esperamos dela esse papel. Parece-nos, portanto, uma inversão de papéis atribuir à obturação uma função que não é dela, como por exemplo, matar bactérias. Esta, parece óbvio, cabe ao preparo, por meio da ação conjunta da instrumentação, irrigação e medicação intracanal. Poderíamos então dizer que, por meio desta conjunção das ações mecânica e química, o preparo exerce um papel mais voltado ao aspecto biológico de, eliminando a causa da patologia pulpar e/ou periradicular, criar as condições para que o organismo promova o reparo e que a obturação, apesar do seu reconhecido papel biológico de favorecimento do processo de reparo por dificultar a ocorrência da infecção ou reinfecção, seria mais caracterizada pelo aspecto físico, que é o preenchimento do espaço do canal. CONSIDERAÇÕES FINAIS Pelo que foi exposto, apesar do que tem relatado a literatura, a conclusão a que se pode chegar é que o fator determinante do sucesso do tratamento endodôntico é o preparo do canal. O papel da obturação é, por meio da ocupação de espaço físico, auxiliar este processo protegendo o sistema de canais radiculares e os tecidos periradiculares. Souza RA. A critical view on the role of root canal fi lling in endodontic treatment. J Brasileiro de Endodontia 2006; 6(23) Endodontic treatment is constituted of some phases and, despite it has been said that root canal filling is as important as any other one, it has been given special enphasis to root canal filling in literature. Some authors say it is the most important phase of root canal treatment and the major reason for success. The fact of well obturated canals has failed and the bad ones has succeded did not changed this feeling and has not led to a reconsideration of the real role of obturation. The aim of this article is to do a critical analysis over this theme, considering all the aspects that compounds this moment of root canal therapy. It can be concluded that root canal preparation is the most important phase of endodontic treatment. The role of root canal obturation, through filling of physical space, is to protect the root canal sistem and periradicular tissues. KEYWORDS: Root canal preparation; Root canal filling; Repair. REFERÊNCIAS Barbosa HG, Holland R, Souza V. Infiltração marginal coronária em canais radiculares após preparo para pino: infl uência do tipo de cimento obturador e de um plug de cimento temporário. JBE 2003; 4(14): Cailleteau JG, Mullaney TP. Prevalence of teaching apical patency and various instrumentation techniques in united states dental school. J Endod 1997; 23(6): Clintom K, Himel VT. Comparison of a warm gutta-percha obturation technique and lateral condensation. J Endod 2001; 27(11): Dalat DM, Spangberg LSW. Comparison of apical leakage in root canals obturated with various gutta-percha techniques using a dye vacuum tracing 38 JBE - Jornal Brasileiro de Endodontia 2006; 6(23): Analise_critica_papel_obturação :52:03

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