RONALDO ARAÚJO SOUZA*, SUELY COLOMBO NELLI GOMES*, JOÃO DA COSTA PINTO DANTAS*, MAURÍCIO LAGO*

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1 RPG Rev Pós Grad 2007;14(3): O uso de corante na avaliação do selamento apical das obturações endodônticas em função do contato e período de exposição do forame apical a um meio úmido RONALDO ARAÚJO SOUZA*, SUELY COLOMBO NELLI GOMES*, JOÃO DA COSTA PINTO DANTAS*, MAURÍCIO LAGO* *Professores da Disciplina de Endodontia do Curso de Odontologia da Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências (FBDC). Resumo Os objetivos desse estudo foram: (1) avaliar se a presença do soro fisiológico em contato com o forame apical, simulando o fluido tecidual periapical, e o seu tempo de contato com a porção apical da obturação interferem na qualidade do selamento apical das obturações dos canais radiculares, e (2) avaliar a validade do uso de um corante como metodologia de avaliação da microinfiltração apical. Após o preparo e remoção da camada residual, 20 canais foram obturados pela técnica da condensação lateral e divididos em dois grupos. As raízes do Grupo I foram mantidas imersas em soro fisiológico, renovado a cada sete dias, por 60 dias. Findo esse prazo, foram revestidas com duas camadas de esmalte de cor vermelha para unhas, exceto a 1 mm apical, e colocadas no azul de metileno a 2% por sete dias. As raízes do Grupo II foram de imediato revestidas com esmalte para unhas, conforme descrito para o Grupo I, e mantidas no azul de metileno a 2% também por sete dias. A análise dos resultados mostrou que houve infiltração maior de corante no Grupo I, o que faz crer que a avaliação do selamento apical pode mostrar resultados diferentes em função do tempo de contato das raízes com um ambiente úmido e do período de observação. Descritores Obturação do canal radicular. Materiais restauradores do canal radicular. Agentes corantes. Endereço para correspondência: Ronaldo Araújo Souza Avenida Paulo VI, 2038/504 Ed. Villa Marta Itaigara CEP Salvador/BA Telefax: (71) ronaldoasouza@lognet.com.br In t r o d u ç ã o A qualidade do selamento apical proporcionado pela obturação do canal tem sido colocada como um dos aspectos mais importantes da terapia endodôntica. Segundo a literatura, é fundamental que se consiga um vedamento hermético nessa região para impedir a percolação do exsudato periapical que, preenchendo espaços vazios deixados por obturações incompletas, entraria em processo de estagnação e decomposição, produzindo assim substâncias tóxicas aos tecidos periapicais 7,13. Em vista disso, ganharam importância as diversas metodologias para avaliação dessa qualidade. Entre estas, destacam-se o uso do azul de metileno a 2% 12, azul de metileno a 2% em ambiente de vácuo 5, saliva 9, bactérias 16,22,23 e endotoxinas 4,24. Pela praticidade e vantagens que lhes são atribuídas, os corantes têm sido largamente utilizados com esse objetivo 3. Um dos inconvenientes apontados para o seu uso, entretanto, é o tamanho e peso das suas moléculas, menores do que as bactérias. Já foi demonstrado que as moléculas dos corantes podem penetrar em locais onde não é possível às bactérias, não refletindo, portanto, as condições clínicas 8. Por outro lado, em função das características dos materiais obturadores e aspectos próprios da condição clínica, como a presença dos fluidos periapicais em contato com a porção apical da obturação via forame apical desde o momento em que ela é realizada, os resultados obtidos com os corantes quando usados logo após a obturação, como tem sido feito, podem se afastar mais ainda da real condição de selamento. Segundo Yared e Bou Dagher 25, quanto maior o período de observação na pesquisa com corante, maior a infiltração. Assim, é possível que avaliações do selamento apical, em contato com meio úmido, feitas em momentos distintos, apresentem resultados diferentes. 228

2 Objetivos Considerando-se o exposto, foram objetivos deste trabalho observar a qualidade do selamento apical em função do contato e tempo de exposição do forame apical a um meio úmido e fazer uma análise crítica do uso de corante para esse fim. Material e Métodos Foram utilizados 24 dentes anteriores humanos, uniradiculares, com canal único, extraídos em postos de saúde da cidade de Salvador, BA, onde não são realizados tratamentos endodônticos. Após a extração, os dentes foram mantidos em soro fisiológico até o momento do experimento, quando foram divididos aleatoriamente nos Grupos Experimentais I e II (10 dentes cada) e Grupos Controle Positivo e Negativo (2 dentes cada). Foi introduzida uma lima K #10 em cada canal até que a sua ponta aparecesse no forame e dessa medida reduziu-se 1 mm, estabelecendo-se assim o comprimento de trabalho para cada um deles. Os canais foram preparados com limas K, por meio de uma técnica seriada simples,iniciando-se pelo instrumento que atingisse o comprimento de trabalho (CT) ajustado às suas paredes, ao qual se seguiram mais quatro em ordem crescente de diâmetro, tendose sempre o cuidado de manter a patência do forame com a lima # 10. Após o término do preparo do canal, manipulou-se 2 mm além do forame com a lima # 15, para padronização do seu diâmetro. A irrigação inicial e durante a troca dos instrumentos foi feita com 0,5 ml de hipoclorito de sódio a 1%, tendo-se o cuidado de sempre penetrar com a agulha irrigadora (tipo Luer 20:6) a 2 mm além da entrada do canal, com pressão suave sobre ela. A irrigação final foi feita com 5 ml de soro fisiológico, permitindo que a agulha penetrasse o máximo possível, sem contudo impedir o refluxo da solução irrigadora. Após a irrigação final, promoveu-se a aspiração completa do canal por um minuto, permitindo que a cânula de aspiração penetrasse o mais profundo possível no seu interior, e a secagem com cones de papel absorvente, correspondentes ao calibre do último instrumento utilizado na instrumentação. Os dentes foram então distribuídos em dois Grupos Experimentais de 10 e dois Grupos Controle de dois. Para remoção da camada residual, os canais dos Grupos Experimentais e Controle foram irrigados com 0,5 ml de EDTA a 17%. Em seguida, o EDTA foi agitado por uma espiral Lentulo acionada por micromotor durante 30 segundos. Essa solução permaneceu em repouso dentro do canal por mais 2,5 minutos. Em seguida, fez-se uma irrigação com 3 ml de NaOCl a 5,25%, que também foi agitado por espiral Lentulo nas mesmas condições descritas anteriormente. Essa solução também permaneceu em repouso dentro do canal por 4,5 minutos. Ao final desse procedimento, fez-se nova irrigação com 5 ml de soro fisiológico, aspiração e secagem com cones de papel absorvente. Os Grupos I e II foram obturados com a técnica da condensação lateral, com travamento do cone principal de guta-percha no comprimento de trabalho, cones acessórios R8 (Tanari), cimento obturador Fill Canal (DG Ligas Odontológicas Ltda) e selados na sua porção coronária com material restaurador provisório (IRM). As raízes do Grupo I foram mantidas imersas em soro fisiológico, renovado a cada sete dias, por 60 dias. Findo esse prazo, foram revestidas com duas camadas de esmalte de cor vermelha para unhas, exceto a 1 mm apical, e colocadas no azul de metileno a 2% por 7 dias. As raízes do Grupo II, após a obturação foram de imediato revestidas com esmalte para unhas, conforme descrito para o Grupo I, e mantidas no azul de metileno a 2% por sete dias. As raízes do Grupo III (controle-negativo) não foram obturadas. Foram inteiramente impermeabilizadas, inclusive o 1 mm apical, e mantidas nas mesmas condições que os Grupos I e II. As raízes do Grupo IV (controle-positivo) não foram obturadas, sendo impermeabilizadas da mesma forma que os Grupos I e II e mantidas no azul de metileno a 2% nas mesmas condições descritas. Decorridos os prazos de permanência no corante para cada grupo, as raízes foram lavadas em água corrente e deixadas secar naturalmente. Após a remoção do 1 mm apical foi feito um sulco em toda extensão da face vestibular e outro na lingual, tendo-se o cuidado de não atingir a obturação do canal, para, em seguida, seccioná-las longitudinalmente. A obturação dos canais foi então removida para a realização da leitura da infiltração, que foi feita na metade seccionada da raiz onde ela era maior, medindo-se a penetração linear do corante, em milímetros, do ápice até a sua maior extensão coronária por meio de uma lupa estereoscópica com aumento de 20 vezes e os resultados analisados estatisticamente. 229

3 Re s u lta d o s Os resultados estão expressos nas Tabelas 1, 2 e 3. As Tabelas 1 e 2 mostram a infiltração linear dos dois Grupos Experimentais. A Tabela 3 mostra a estatística descritiva para a infiltração de corante nos Grupos Experimentais. De acordo com o teste t Student para amostras independentes, houve uma diferença estatisti- Tabela 1 Medidas da infiltração linear de corante (mm) no grupo I, exposto previamente ao soro fisiológico por 60 dias Dente 1 7,0 Dente 2 4,0 Dente 3 4,0 Dente 4 6,0 Dente 5 4,0 Dente 6 10,0 Dente 7 6,0 Dente 8 4,5 Dente 9 6,0 Dente 10 6,5 Tabela 2 Medidas da infiltração linear de corante (mm) no grupo II, colocado no corante logo após a obturação Dente 1 0,0 Dente 2 0,0 Dente 3 0,0 Dente 4 0,0 Dente 5 0,0 Dente 6 0,5 Dente 7 0,0 Dente 8 0,0 Dente 9 0,25 Dente 10 1,0 camente significante nas médias de infiltração de corante entre os Grupos I e II (p < 0,05). Não houve infiltração no Grupo Controle III (controle-negativo - 2 raízes) e houve infiltração maior do que 10 mm no Grupo IV (controle-positivo - 2 raízes). Discussão Segundo a literatura, a infiltração dos fluidos teciduais periapicais para o interior dos canais é a responsável pelos insucessos em Endodontia 7,13, e essa é a razão pela qual o seu foco de atenção sempre foi dirigido para a qualidade do selamento apical. Acredita-se que a decomposição dos constituintes protéicos dos líquidos teciduais, a se dar nos espaços vazios da obturação, representa o fator responsável pelo surgimento e/ou manutenção de lesões periapicais. Sendo assim, uma metodologia que avalia a infiltração apical de um líquido, o corante, deveria ser válida. Entretanto, esta tem sido bastante questionada 2,14. De acordo com Camps e Pashley 2, o uso clássico do corante não reflete a verdadeira condição de infiltração apical. Um dos argumentos contrários à sua utilização é o fato do tamanho da sua molécula ser menor do que a bactéria. Todavia, de acordo com Barthel et al. 1, o tamanho da molécula do agente usado para penetrar no canal não deve representar o parâmetro correto para avaliar a qualidade do selamento da obturação. Uma vez que a doença endodôntica é uma doença microbiana, predominantemente bacteriana17,19, mais recentemente a grande preocupação tem sido com a presença da bactéria no sistema de canais. Assim, metodologias que permitam o estudo das bactérias e/ou das suas toxinas e sub-produtos no sistema de canais assumiram um papel de destaque, haja vista que elas estariam mais próximas da condição clínica acima referida. Deve-se observar que, em condições normais, o que caracteriza a região periapical é a presença de fluidos e não de bactérias 20. Não se deve interpretar os resultados expressos pelo corante como reflexo de uma fidelidade absoluta à condição clínica, exigência que nenhuma metodologia atende plenamente, mas, como Tabela 3 Estatística descritiva para a infiltração de corante (mm), de acordo com os grupos de estudo Grupos n X DP CV% Min Q1 MD Q3 Max I 10 5,80 1, ,25 6 6,75 10 II 10 0,18 0, ,

4 um desejo de se demonstrar a existência ou não de vedamento hermético 14. Por outro lado, alguns autores determinam a necessidade do uso de ambiente com vácuo, pois este proporciona maior capacidade de penetração ao corante, possibilitando assim melhor diferenciação entre os grupos experimentais 6,15. Talvez não seja tão importante conseguir que a metodologia permita maior infiltração, pois, o que se deseja é, dada a impossibilidade de se identificar com precisão os níveis de infiltração, observar, por meio da comparação dos resultados, qual técnica e/ou material conseguiu melhor selamento. É possível que a não utilização do ambiente com vácuo proporcione menor infiltração, porém, esta não deve exercer influências significativas sobre a interpretação dos resultados, haja vista que, mesmo em menores níveis, mantêm-se as condições de comparação entre eles. Além disso, se um dos argumentos contra a utilização de corantes é a sua pouca semelhança com a condição clínica, pela inexistência de vácuo no organismo, sua utilização deve acentuar essa diferença. Outras características devem contribuir para justificar o seu uso, quais sejam a praticidade, baixo custo, facilidade de execução, ser prontamente detectável sob luz visível, solúvel em água, difundir-se facilmente e não ser absorvido pelos cristais de apatita da matriz dentinária 10. Todavia, um aspecto dessa metodologia pode mais facilmente levar a resultados que podem torná-la ainda menos fiel à real situação clínica. É comum avaliar-se a qualidade do selamento apical após o tempo de presa do cimento (geralmente 48 horas), momento em que as raízes são impermeabilizadas e levadas ao corante. Nessas condições, o corante, ou qualquer outra metodologia, deve encontrar a obturação com todo o seu potencial de selamento, graças ao fato de que um dos seus componentes, o cimento obturador, ainda não foi solubilizado. Na condição clínica, entretanto, quando a obturação é realizada já ocorre o seu contato com os fluidos periapicais pelo forame apical. Diante do fato de que todos os cimentos obturadores apresentam algum grau de solubilidade quando em em contato com os fluidos orgânicos18, não parece insensato imaginar-se que esse fenômeno passe a ocorrer nesta hora. É possível que em determinado momento a solubilização do cimento obturador diminua de forma significativa a sua intensidade, ou mesmo não ocorra mais. Apesar disso, também não parece desproposital imaginar-se que, pelo menos dentro de um determinado período, quanto maior for o tempo de observação, maior deverá ser a solubilização. Portanto, a avaliação feita logo após o término da obturação pode não refletir as reais condições clínicas, pelo fato de que esse processo não é estático, pelo contrário, é dinâmico 20,21. Sendo assim, a análise da qualidade do selamento apical pela infiltração de corantes deveria ser feita em diferentes momentos para que, em função da solubilização do cimento, as suas eventuais falhas possam ser melhor detectadas. Por esta razão, o Grupo I permaneceu no soro fisiológico por 60 dias. O objetivo foi permitir o contato de um líquido com o cimento obturador, como se fossem os líquidos teciduais. Os resultados deste trabalho parecem confirmar a validade desse método, na medida em que a Tabela 3 mostra que a infiltração foi significantemente maior no Grupo I, no qual o cimento teria sofrido a ação solubilizadora do soro fisiológico, ratificando assim a afirmação de Lloyd et al. 11 quanto à necessidade de uma avaliação a longo prazo. Mais uma vez é importante ressaltar que não se pretende projetar os resultados deste trabalho para a clínica, como se em ambas as situações o processo se desse da mesma maneira e nas mesmas proporções. Considerando-se que a presença de líquidos teciduais em contato com o material obturador no ambiente periapical é uma possibilidade concreta e que, em função do tempo, esse contato pode exercer alguma interferência na qualidade do selamento apical, o que se pretende é mostrar que a dinâmica da percolação apical parece ser melhor acompanhada quando a análise da qualidade do selamento apical é feita em mais de um momento. Existem alguns fatores que podem desempenhar um papel importante no canal. Assim, carga iônica, ph, mudanças de temperatura, a capacidade das bactérias de mudarem de tamanho e forma e moverem-se mais ativamente, duplicar e crescer, certamente representam uma condição difícil de se reproduzir em laboratório, o que pode fazer com que a avaliação da qualidade da obturação nos moldes não traduza com fidelidade a verdadeira condição clínica. Co n c l u s ã o Conclui-se que a avaliação do selamento apical pode apresentar resultados diferentes em função do contato e tempo de exposição do forame apical a um ambiente úmido, como também que o uso de corantes para avaliação do selamento apical das obturações endodônticas constitui uma metodologia válida. 231

5 Ab s t r a c t Use of dye for evaluation of root canal filling apical seal as a result of contact and exposition period of apical foramen to a wet environment The aims of this study were: (1) to evaluate if the contact time of saline solution with apical foramen, simulating the periapical tissue fluid, interferes with the seal of root canal filling and (2) the validity of using dye leakage as a method for evaluation of the apical microleakage. After instrumentation and smear layer removal, 20 root canals were filled by lateral condensation and divided in two groups. Roots of group I were kept in saline solution, which was renewed after every seven days, for 60 days. Then, they were coated with two layers of red finger nail, except for the last apical millimeter, and put in 2% methylene blue dye for seven days. Roots of group II were immediatelly coated with finger nail, in the same way as group I, and put in 2% methylene blue dye also for seven days. Analysis of results showed that there was larger apical dye infiltration in group I, what makes to believe that evaluation of apical root canal filling may present different results depending on the contact time of the roots with the wet environment and the period of observation. Descriptors Root canal obturation. Root canal filling materials. Coloring agents. Referências Bibliográficas 1. Barthel CR, Moshonov J, Shuping G, Orstavik D. Bacterial leakage versus dye leakage in obturated root canals. Int Endod J 1999;32(5): Camps J, Pashley D. Reliability of the dye penetration studies. J Endod 2003;29(9): Cardoso RJA. Parada para reflexão (Editorial). JBE 2003; 4(14). 4. Carratú P, Amato M, Riccitiello F, Rengo S. Evaluation of leakage of bacteria and endotoxins in teeth treated endodontically by two different techniques. J Endod 2002; 28(4): Dalat DM, Spangberg LSW. Comparison of apical leakage in root canals obturated with various gutta percha techniques using a dye vacuum tracing method. J Endod 1994;20(7): Gimbel M, Correa A, Lin LM. Calcium hydroxide as a temporary filling of the post space in root-filled teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94(1): Ingle JI. Root canal obturation. J Am Dent Assoc 1956;53(1): Kersten HW, Moorer WR. Particles and molecules in endodontic leakage. Int Endod J 1989;22(3): Khayat A, Lee SJ, Torabinejad M. Human saliva penetration of coronally unsealed obturated root canals. J Endod 1993;19(9): Limkangwalmongkol S, Burtscher P, Abott PV, Sandler AB, Bishop BM. A Comparative study of the apical leakage of four root canal sealers and laterally condensed gutta-percha. J Endod 1991;17(10): Lloyd A, Thompson J, Gutmann JL, Dummer PM. Sealability of the Trifecta technique in the presence or absence of a smear layer. Int Endod J 1995;28(1): Mannocci F, Ferrari M. Apical seal of roots obturated with laterally condensed gutta-percha, epoxy resin cement, and dentin bonding agent. J Endod 1998;24(10: Nguyen NT. Obturation of the root canal system. In: Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp. 6th ed. St. Louis: Mosby; p Oliver CM, Abbott PV. Correlation between clinical success and apical dye penetration. Int Endod J 2001;34(8): Plotino G, Grande NM, Manzulli N, Chiaradia G, La Torre G, Somma F Influence of reduced air pressure methods on dye penetration in standardized voids. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103(2): Saunders JL, Eleazer PD, Zhang P, Michalek S. Effect of a separated instrument on bacterial penetration of obturated root canals. J Endod 2004;30(3): Simon JHS, Werksman LA. Endodontic-periodontal relations In: Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp. 6th ed. St. Louis: Mosby; p Sleder FS, Ludlow MO, Bohacek JR. Long-term sealing ability of a calcium hydroxide sealer. J. Endod 1991;17(11): Souza, RA. Clinical and radiographic evaluation of the relation between the apical limit of root canal filling and success in endodontics. Part 1. Braz Endod J 1998;3:

6 20. Souza, RA. Endodontia Clínica. São Paulo: Santos; Souza RA, Silva SJA. Interferência da camada residual no selamento apical. RBO 2001;58(1): Timpawat S, Amornchat C, Trisuwan WR. Bacterial coronal leakage after obturation with three root canal sealers. J Endod 2001;27(1): Torabinejad M, Ung B, Kettering JD. In vitro bacterial penetration of coronally unsealed endodontically treated teeth. J Endod 1990;16(12): Trope M, Chow E, Nissan R. In vitro endotoxin penetration of coronally unsealed endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol 1995;11(2): Yared GM, Bou Dagher FE. Influence of plugger penetration on the sealing ability of vertical condensation. J. Endod 1995;21(3): Recebido em: 08/07/05 Aceito em: 09/09/07 233