UNIVERSIDADE FEDERAL DE RORAIMA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA JHONNY FRAGOSO DA SILVA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE RORAIMA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA JHONNY FRAGOSO DA SILVA SÍFILIS CONGÊNITA EM RORAIMA: UM ESTUDO DESCRITIVO DO PERÍODO DE 2007 A 2015 Boa Vista, RR 2016

2 JHONNY FRAGOSO DA SILVA SÍFILIS CONGÊNITA EM RORAIMA: UM ESTUDO DESCRITIVO DO PERÍODO DE 2007 A 2015 Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina da Universidade Federal de Roraima como parte dos requisitos para obtenção do título de bacharel em Medicina. Orientadora: Profª Maria Soledade Garcia Benedetti Boa Vista, RR 2016

3 Dados Internacionais de Catalogação na publicação (CIP) (Biblioteca Central Maria Auxiliadora de Sousa Melo) Fragoso, Jhonny Silva. Sífilis Congênita em Roraima: um estudo descritivo no período de 2007 a 2015 Boa Vista, XX p. Orientadora: Profª Maria Soledade Garcia Benedetti. Monografia (graduação) Universidade Federal de Roraima, Bacharel em Medicina. 1 Sífilis congênita. 2 Incidência. 3 -Roraima

4 FOLHA DE APROVAÇÃO JHONNY FRAGOSO DA SILVA SÍFILIS CONGÊNITA EM RORAIMA: ESTUDO DESCRITIVO NO PERÍODO DE 2007 A 2015 Monografia apresentada como pré-requisito para obtenção do grau de bacharel em Medicina da Universidade Federal de Roraima. Profª Esp. Maria Soledade Garcia Benedetti Orientadora / Profª. Efetiva / Curso de Medicina UFRR Prof a Msc. Cynthia Dantas de Macedo de Macedo Curso de Medicina UFRR Prof. Esp. Roberto Carlos Carbonell Curso de Medicina UFRR

5 RESUMO Descrever a ocorrência e o perfil epidemiológico dos casos notificados de sífilis congênita (SC) no estado de Roraima no período de 2007 a Trata-se de um estudo descritivo do tipo seccional, realizado no estado de Roraima. A população de estudo constitui-se de todos os casos de SC notificados no Sistema de Informação e Agravos de Notificação (Sinan) ocorridos em mães residentes em Roraima no período de 2007 a Entre os anos de 2007 e 2015 foram notificados 252 casos de SC, do quais 97,6% corresponderam aos nascidos vivos (246/252) e 3,4%, natimortos (6). Durante este período não foi notificado nenhum caso de aborto ou de sífilis tardia na criança. A taxa de incidência de SC variou de 2,4 casos por nascidos vivos em 2007 para 1,2, em 2015, sendo a maior taxa encontrada por município em Iracema, 13,6 por nascidos vivos. Entre as características maternas prevaleceu o número de mães com idade entre 20 e 34 anos (62,7%), com ensino fundamental incompleto (42%) e de cor parda (83,7%). Quanto ao pré-natal, diagnóstico e tratamento, a maioria das mães realizou o pré-natal (83,3%), porém só foram diagnosticadas no momento do parto/curetagem (48%), além de serem submetidas a tratamento inadequado (88,1%) e sem o tratamento do parceiro (84,1%). Quanto às crianças infectadas, 56,6% receberam tratamento com penicilina cristalina por 10 dias, não realizaram radiografia de ossos longos (50,4%), não foram submetidas à punção lombar para a realização do VDRL no líquor (84,1%) após o nascimento e tiveram informação ignorada quanto à realização do teste treponêmico após os 18 meses de vida (58,7%), sendo submetidos, apenas, ao VDRL de sangue periférico (90,1%). Em Roraima, apesar das subnotificações, ainda é perceptível o impacto que a SC representa vinculado à possibilidade da baixa qualidade de assistência ao pré-natal, o que demanda melhor preparo dos profissionais para identificar e tratar precocemente a infecção por sífilis, interrompendo sua transmissão. Palavras-chave: Sífilis congênita. Incidência. Roraima.

6 LISTA DE FIGURAS Tabela 1 - Algoritmo para condutas frente à sífilis congênita e gestante com sífilis... 19

7 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Distribuição dos casos de sífilis congênita de Roraima e taxa de incidência (por nascidos vivos) de Roraima e Brasil, 2007 a

8 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Estágios da Sífilis Adquirida Tabela 2 - Distribuição do número de casos de sífilis congênita e taxa de incidência por município de residência da mãe e ano no estado de Roraima, 2007 a Tabela 3 - Distribuição das características maternas dos casos notificados de sífilis congênita no estado de Roraima, 2007 e Tabela 4 - Distribuição das características da assistência ao pré-natal dos casos notificados de sífilis congênita no estado de Roraima, 2007 e Tabela 5 - Distribuição das características dos casos notificados de sífilis congênita no estado de Roraima, 2007 a

9 LISTA DE ABREVIATURAS APN Assistência pré-natal ELISA Ensaio imunossorvente ligado à enzima (do inglês enzymelinkedimmunosorbentassay) FTA-Abs Teste de anticorpos treponêmicos com absorção (do inglês fluorescenttreponemalantibodyabsorptiontest) HIV IgG Vírus da imunodeficiência humana Imunoglobulina da classe G IgM Imunoglobulina da classe M IST Infecções Sexualmente Transmissíveis LCR Líquido cefalorraquidiano MHA-TP Ensaio de micro-hemaglutinção (do inglês microhaemagglutinationassay) MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial de Saúde OPAS Organização Pan-Americana de Saúde PPA Plano Plurianual RN Recém-nascido RPR Teste de reaginina plasmática rápida (do inglês rapidplasmaticreagin) RST Prova de detecção de reaginas (do inglês reaginscreentest) SINAN Sistema Nacional de Vigilância de Agravos de Notificação SINASC SA SC Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos Sífilis adquirida Sífilis congênita SG SVS Sífilis gestacional Secretaria de Vigilância em Saúde TPHA Ensaio de hemaglutinação para Treponema pallidum (do inglês T. pallidum haemagglutinationtest) TRUST UNICEF ToluidineRedUnheatedSerum Test Fundo das Nações Unidas para a Infância VDRL VenerealDiseaseResearchLaboratory

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO HISTÓRIA DA SÍFILIS ETIOLOGIA, VIAS DE TRANSMISSÃO E PATOGÊNESE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA SÍFILIS Manifestações clínicas da sífilis adquirida Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Manifestações clínicas da sífilis congênita DIAGNÓSTICO Provas diretas Provas sorológicas Testes treponêmicos (TPHA, FTA-Abs, EQL, ELISA ou testes rápidos) Testes não treponêmicos (VDRL, RPR ou TRUST) TRATAMENTO EPIDEMIOLOGIA OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA DELINEAMENTO E POPULAÇÃO ALVO VARIÁVEIS E ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 50

11 1 INTRODUÇÃO As infecções sexualmente transmissíveis IST se encontram entre as principais causas de doenças no mundo, com consequências econômicas, sociais e sanitárias de grande repercussão (GALATOIRE; ROSSO; SAKAE, 2012), constituindose assim como uma grande preocupação mundial, devido ao alarmante número de pessoas infectadas a cada ano. Estima-se aproximadamente 12 milhões de novos casos por ano de pessoas infectadas com alguma doença relacionada ao sexo, dentre as quais a sífilis tem grande representatividade (FILGUERÓ-FILHO et al., 2012; PIRES et al., 2013). A sífilis é uma doença antiga, conhecida há mais de 500 anos. Tem como agente etiológico a bactéria denominada Treponema pallidum, que foi descoberto e identificado em 1905 por Schaudinn e Hoffmann e desde então tem sido estudada em várias partes do mundo (KOMKA; LAGO, 2007; SOUZA, 2005). O mecanismo de transmissão ocorre por contato direto com as lesões, através pequenas escoriações causadas por relações sexuais, verticalmente durante a gestação ou por meio de transfusões de sangue, tatuagens ou de contato com material contaminado contendo o microrganismo - este último bastante incomum hoje (AVELLEIRA; BOTINO, 2006). A taxa de transmissão vertical é elevada, sendo estimada em 70% a 100% na fase primária, 90% na fase secundária e 30% nas fases subsequentes, podendo ocorrer em qualquer fase, tanto da infecção quanto da gestação (ALMEIDA; PEREIRA, 2007). Os fetos de gestantes com sífilis não tratada serão infectados em 70 a 100% dos casos, podendo evoluir com parto prematuro, aborto ou natimorto em 40% das gestações. Os recém-nascidos (RN) com sífilis congênita (SC) podem evoluir, se não tratados, para um quadro de SC tardia caracterizado, dentre outros sinais e sintomas, por surdez e dificuldades no aprendizado, promovendo limitações por toda a vida. Paradoxalmente, se a sífilis gestacional (SG) é adequadamente tratada apenas 1 a 2% dos RN nascerão com SC (NORWITZ, 2012; ZUGAIB, 2008). Daí a importância de se obter o diagnóstico precoce por meio da assistência pré-natal (APN) para que seja instituído tratamento em tempo hábil, eliminando, assim, a possibilidade de transmissão para o concepto. Embora, a prevalência da sífilis tenha diminuído na década de 1940, com a 10

12 descoberta da penicilina, a partir da década de 1960 e, de maneira mais acentuada, na década de 80, tem-se observado uma tendência mundial no seu recrudescimento na população em geral e, de forma particular, dos casos de SC (ALMEIDA; PEREIRA, 2007; LIMA, 2002; XIMENES et al., 2008). No Brasil, o Sistema de Vigilância Epidemiológica e de Notificação Compulsória de Doenças foi criado em 1976, através do Decreto Presidencial nº (BRASIL, 1976). A SC é doença de notificação compulsória nacional desde o ano de 1986 (BRASIL, 1986); contudo a SG passou a integrar o Sistema Nacional de Vigilância de Agravos de Notificação (Sinan) somente em 2005 (BRASIL, 2005). Em 2014, foi publicada a Portaria nº 1.271, que passa a incluir também a notificação da sífilis adquirida (SA) (BRASIL, 2014). A eliminação da SC e da transmissão vertical do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) constitui uma prioridade para a região da América Latina e do Caribe. O documento Estratégia e Plano de Ação para a Eliminação da Transmissão Vertical do HIV e da SC, de 2010, reafirma o compromisso dos países das Américas para eliminar a transmissão vertical dos dois agravos até Esse compromisso está em conformidade com as metas estabelecidas pela Iniciativa de Eliminação da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e do Fundo das Nações Unidas para a infância (UNICEF), quais sejam: a redução da taxa de transmissão vertical do HIV para menos de 2% e da incidência de SC para menos de 0,5 casos por nascidos vivos até 2015 (BRASIL, 2015). No ano de 2011, o Ministério da Saúde (MS) instituiu a Rede Cegonha no Sistema Único de Saúde SUS, que visa assegurar à mulher uma rede de cuidados a saber: planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério e a criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis (BRASIL, 2011). Entre as ações do componente pré-natal da Rede Cegonha se encontram a prevenção e tratamento das IST, HIV/Aids e hepatites virais, com disponibilização de testes rápidos de sífilis e HIV pelo MS. Com a expansão do diagnóstico por meio de testes rápidos de HIV e sífilis e da Rede Cegonha, observouse elevação na taxa de detecção de sífilis em gestantes, decorrente da melhoria do diagnóstico e da vigilância epidemiológica (BRASIL, 2012). Diante da realidade nacional e em consonância com o contexto global, a política de prevenção da morbimortalidade materno-infantil do Pacto pela Saúde do MS incluiu metas de redução da transmissão vertical do HIV e da sífilis contidas no Plano 11

13 Plurianual (PPA) aprovado pelo Congresso Nacional. Por isso, uma das prioridades descritas na Agenda Estratégica da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do MS é a eliminação da SC como problema de saúde pública até 2015 (BRASIL, 2015). A SC ainda se apresenta com frequência razoável no panorama das causas básicas de óbitos infantis, sobretudo entre as perdas fetais. Em 40% das mulheres grávidas com sífilis não tratada, primária ou secundária ocorre a perda fetal (SARACENI et al., 2005). 12

14 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 HISTÓRIA DA SÍFILIS Várias são as teorias para explicar a origem da sífilis. Segundo a Teoria Colombiana, a doença seria originária do Novo Mundo, trazida para o Velho Mundo por marinheiros, durante as expedições de Cristovão Colombo. Outra teoria, a Pré- Colombiana, sugere que a sífilis já existiria na Europa, antes de 1942, sendo diagnosticada erroneamente como hanseníase alguns relatos dos séculos XIII e XIV descrevem uma forma de hanseníase de transmissão congênita e sexual. Outra teoria, a unitária, propõe a existência de uma única doença, cujo agente etiológico teria sofrido mutações quando exposto a diferentes condições ambientais e socioeconômicas. Contrariamente, segundo a teoria não unitária, o Treponema pallidum teria sofrido quatro mutações ao longo dos últimos anos, sendo que a última, ocorrida no final do século XV, deu origem à forma mais virulenta da bactéria: a responsável pela sífilis. Uma teoria alternativa propõe que a sífilis tenha surgido na África, como treponematose endêmica, originária de macacos, trazida para Europa por exploradores portugueses (VERONESSI, 2009). A denominação sífilis surgiu a partir de um poema de Girolamo Fracastoro, intitulado Syphilis sive morbus gallicus (Sífilis ou mal Gálico), escrito em O poeta descreve um rico e bonito pastor, Syphillus, que adquiriu doença repulsiva como pena por ter blasfemado contra o Deus Sol. No poema, a enfermidade é chamada de sífilis (VERONESSI, 2009). Em 1905, Fritz Shaudinn, zoólogo e diretor do Laboratório de Protozoários do Serviço de Saúde de Berlim, Alemanha, foi procurar o que na época acreditava-se ser um protozoário, em uma amostra de uma papila sifílica obtida pela dermatologista Paul Erich Hoffman, porém acabou identificando uma bactéria, inicialmente denominada Spirochaetta pallida, pela sua pouca afinidade por corantes. Cerca de sete meses após a descoberta, Shaudinn e Hoffman, passaram a chamá-la de Treponema pallidum (GRIEBELER, 2009; SOUZA, 2005). O surgimento da sífilis no Brasil ainda acarreta discussões, mas sua origem está associada à época da colonização, com a presença dos europeus, navios negreiros africanos e os índios nativos. Inevitavelmente, a transformação social que instaurava um 13

15 novo cenário na colônia, trocava não apenas culturas, mas também doenças. A colonização, com o seu período de intensa miscigenação, provocaria a disseminação de inúmeras doenças aos demais povos (GRIEBELER, 2009). A teoria mais aceita sobre a origem da sífilis no país é a de que a sífilis teria sido levada da América do Norte para a Europa nas embarcações de Colombo, e, através dos portugueses, teria ocorrido a disseminação pela América do Sul, contaminando os nativos do Brasil (GRIEBELER, 2009). No início do século XX, quando os estudos de medicina se voltavam para mudanças comportamentais como cuidados com a higiene, saúde coletiva e melhoria da infraestrutura das grandes cidades para melhor qualidade de vida e controle de doenças na população, surgiram as primeiras pesquisas e relatórios sobre doenças venéreas no Brasil. Essas ações foram possíveis graças à criação do Departamento Nacional de Saúde Pública por Carlos Chagas, na década de 20. Por meio do Regulamento Sanitário de 1920, instituído por esse departamento, previa-se o planejamento e expansão das campanhas da luta antivenérea, assim como o tratamento profilático gratuito e a criação da Inspetoria de Profilaxia da Lepra e das Doenças Venéreas, primeiro órgão nacional destinado a campanhas contra Hanseníase e Sífilis (GRIEBELER, 2009). Em 1912, foi criada, no Rio de Janeiro, a primeira sociedade médico-científico nacional intitulada Sociedade Brasileira de Dermatologia e Sifilografia (GRIEBELER, 2009). No ano de 1928, o inglês Alexandre Fleming revelou a descoberta da penicilina (penicillium notatum), com a cura da sífilis, revolucionando o tratamento da doença (CARRARA, 1996). 2.2 ETIOLOGIA, VIAS DE TRANSMISSÃO E PATOGÊNESE A sífilis é uma infecção bacteriana de caráter sistêmico, curável e exclusiva do ser humano. É causada pelo Treponema pallidum, uma bactéria Gram-negativa do grupo das espiroquetas (BRASIL, 2015). Os treponemas penetram na mucosa através de pequenas erosões ocorridas durante o coito, porém a presença de processo inflamatório do colo uterino facilita a penetração das bactérias. Pode também ser transmitida por via transplacentária e em casos mais raros, através de acidentes com pérfuro-cortantes e tatuagens (AVALLEIRA; BOTTINO, 2016). O Treponema pallidum é um membro da ordem Spirochaetales, família 14

16 Spirochaetaceae e gênero Treponema, que inclui quatro patógenos humanos e pelo menos seis não patógenos para humanos. Dentre as espécies patogênicas encontram-se: pallidum subsp. pallidum, que causa a sífilis venérea, T. pallidum subsp. endemicum, que causa a sífilis endêmica (bejel), T. pallidum subsp. pertenue, causador da doença tropical Bouba, e T. carateum, que é o agente etiológico da Pinta. Estudos iniciais indicaram que estes quatro agentes foram morfologicamente indistinguíveis, com homologia no DNA acima de 95% (SAMJS; NORRIS; WEINSTOCK, 2011; GIANCANI; LUKEHART, 2014). Esse micro-organismo tem forma de espiral (10 a 20 voltas), com cerca de 5-20 nm de comprimento e apenas 0,1 a 0,2 μm de espessura, não possui membrana celular e é protegido por um envelope externo com três camadas ricas em moléculas de ácido N- acetilmurâmico e N-acetilglicosamina, características que o fazem sensível à penicilina. Apresenta flagelos que se iniciam na extremidade distal da bactéria e encontram-se junto à camada externa ao longo do eixo longitudinal, movendo-se por rotação do corpo em volta desses filamentos. Não resiste ao calor nem ao frio (AVALLEIRA; BOTTINO, 2016). A doença é classificada, de acordo com suas diferentes vias de transmissão, em sífilis adquirida, que inclui a sífilis gestacional e sífilis congênita (AVALLEIRA, BOTTINO; 2016). Na sífilis adquirida o treponema penetra na pele através das mucosas, principalmente quando houver soluções de continuidade, pequenas erosões ocorridas durante o coito. Atinge a corrente sanguínea e os vasos linfáticos, disseminando-se rapidamente. O período de incubação varia de 10 a 90 dias, média de três semanas (VERONESSI, 2009). O número mínimo de treponemas necessários para estabelecer a infecção é desconhecido, mas pode ser tão baixo quanto um. A multiplicação do organismo é lenta, com um tempo de divisão de 30 a 33 horas. Provavelmente, o lento crescimento dos treponemas em humanos reflete, em parte, a natureza prolongada da doença e o período de incubação relativamente longo (CECIL, 2014). Quando a bactéria penetra a pele humana lesada ou as mucosas, ocorre quimiotaxia de neutrófilos no local do inóculo e surge o cancro. Esta é a primeira fase da doença. Não tratados, esses neutrófilos são substituídos por linfócitos que secretam linfocinas, atraem e ativam macrófagos. Na presença de anticorpos, esses macrófagos ingerem e destroem os organismos. É uma resposta celular tipo TH1 (LOPES, 2009). 15

17 Logo após o início do cancro podem ser encontrados anticorpos contra o Treponema pallidum. Há produção de imunoglobulinas M e G (IgM e IgG) e a combinação dos dois tipos de resposta imune faz com que, aparentemente, desapareça o cancro. No entanto, existe uma resistência das bactérias a esse ataque imunológico; provavelmente eles se alojam nos locais que os protegem da detecção pelo sistema imune, como sistema nervoso central (SNC), aorta, ossos, linfonodos e olhos (HARRISON, 2013). Algumas semanas mais tarde, a bactérias se proliferam e inicia o período secundário da doença. Os níveis de anticorpos chegam ao máximo em decorrência do enorme número de treponemas no organismo e modificam as lesões cutâneas do período secundário, que são de diversos tipos (LOPES, 2009). Passadas semanas ou meses, as lesões podem desaparecer e surge um período de latência, no qual há melhora da imunidade celular. Tem-se então, o estágio terciário, no qual a característica é a formação de granulomas. Os treponemas dificilmente são detectados nas lesões desse período (CECIL, 2014). 16

18 2.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA SÍFILIS Manifestações clínicas da sífilis adquirida Sífilis primária A lesão clássica da sífilis primária, o cancro, uma úlcera, única, indolor, endurecida com uma base limpa e acompanhada por linfadenopatia regional satélite em 80% dos casos, no entanto, existe uma variabilidade significativa na apresentação morfológica, tornando-se necessário fazer diagnóstico diferencial. A clássica combinação de uma lesão indolor, ulcerada com uma base limpa tem uma sensibilidade de apenas 31%, mas uma especificidade de 98%. O endurecimento é o único sinal mais específico, ocorrendo em 47 a 92% dos pacientes. O tamanho do cancro varia de 0,3 a 3,0 cm, geralmente, há uma borda fortemente demarcada, embora as lesões com bordas indeterminadas tenham sido descritas. Apesar de o quadro álgico ser incomum, 36% dos pacientes apresentam sensibilidade à palpação. O período de incubação varia de 3 a 90 dias (WATTS; GREENBERG; KHACHEMOUNE, 2016). A lesão ulcerada inicial da sífilis primária localiza-se no ponto de inóculo, nos homens, o local mais comumente afetado é o pênis, mais especificamente o sulco e a glande coronal. Cancros anorretais são comuns em homens homossexuais. Nas mulheres, os locais mais comuns das lesões, em ordem decrescente de frequência, são os grandes lábios, pequenos lábios e períneo (MATTEI et al., 2012). Sífilis secundária Não há nenhuma demarcação nítida entre sífilis primária e secundária. Um cancro primário ainda pode estar presente em até um terço dos pacientes com sífilis secundária. A sífilis secundária é muitas vezes uma doença sutil, as lesões de pele podem passar despercebidas, podendo mimetizar outras doenças dermatológicas, sendo por isso a sífilis conhecida como a grande imitadora (FURLAN et al., 2010). A aparência da erupção da pele varia de macular a maculopapular, folicular, e ocasionalmente pustulosa. Elas tendem a ser universalmente distribuídas e as palmas das mãos e plantas dos pés são comumente mais envolvidas. Embora as lesões sejam 17

19 geralmente descritas como não pruriginosas, os pacientes podem experimentar algum grau de prurido. Em pacientes não tratados, as lesões apresentam melhora espontânea podendo apresentar cicatrizes hiper ou hipopigmentadas, embora a maioria não apresente qualquer cicatriz. A alopecia clássica da sífilis secundária é irregular e tem sido relatada em até 7% dos pacientes (NORONHA et al., 2006; MARQUES et al., 2009). Os sintomas sistêmicos associados à sífilis secundária podem variar de ligeiro mal-estar a prostração e caquexia. Normalmente, os sintomas são leves. Eles podem iniciar tão cedo quanto uma semana após o cancro primário. Cefaléia pode está presente em até um terço dos pacientes e geralmente febre de baixo grau, raramente superior a 37 C. A meningite assintomática ocorre em 8 a 40% dos pacientes. Os sintomas gastrointestinais são inespecíficos e incluem anorexia, náuseas, e ocasionalmente vômitos. A adenopatia indolor está presente em 70 a 85% dos pacientes (PEELING; HOOK, 2006). Embora sejam pouco frequentes, as dores ósseas e articulares têm sido relatadas em aproximadamente 12% dos pacientes com sífilis secundária, osteíte e artrite raramente são descritas. As complicações oculares da sífilis podem envolver praticamente qualquer processo inflamatório incluindo episclerite, esclerite, ceratite intersticial, iridociclite, vitritis, uveíte posterior, o envolvimento do nervo óptico e anormalidades pupilares. Juntamente com os outros sintomas da sífilis secundária, o paciente pode apresentar zumbido bilateral e surdez. A surdez neurossensorial é encontrada em até 17% dos casos de sífilis precoce (PEELING; HOOK, 2006). Sífilis latente O estágio latente ou assintomático da sífilis é definido como o período de desaparecimento das manifestações secundárias até a ocorrência da cura terapêutica ou o desenvolvimento de manifestações. A sífilis latente é arbitrariamente dividida em sífilis precoce e tardia com base no tempo da remissão espontânea das infecções mucocutâneas dos pacientes não tratados. Cerca de 90% das primeiras recaídas ocorrem dentro de um ano, 94% ocorrem dentro de dois anos, e o resto pode ocorrer ao longo de quatro anos. Sífilis latente precoce é, portanto, definida como ocorrendo dentro de um ano de infecção, e sífilis latente tardia é definido como ocorrendo após um ano. O paciente com sífilis latente precoce é considerado infeccioso devido ao risco de 25% de 18

20 recidiva para sífilis secundária (MATTEI et al., 2012). Os estágios da sífilis adquirida estão resumidamente apresentados na Tabela 1. Tabela 1 Estágios da Sífilis Adquirida Estágios da Sífilis Período de Incubação Sífilis Inicial (Ocorre dentro de um ano de infecção) Primária 2-4 dias após a exposição Secundária 2-8 semanas após o desaparecimento do cancro Sintomas Cancro indolor geralmente na genitália. Pode ocorrer também no períneo, ânus, reto, lábios, orofaringe e mãos, contudo pode ser assintomático Inúmeras manifestações sistêmicas, incluindo erupção cutânea, febre, dor de cabeça, faringite e linfadenopatia, contudo pode ser assintomático Comentários O cancro desaparece espontaneamente, contudo é nessa fase que ocorre a disseminação generalizada da bactéria A erupção cutânea normalmente é maculopapular, acometendo princalmente palma das mãos e plantas dos pés. Latente precoce Nenhum O diagnóstico requer (no ano anterior) soroconversão documentada ou aumento 4 vezes no título não treponêmico; soroconversão documentada de um teste treponêmico, exposição sexual a uma pessoa com sífilis inicial ou contato sexual dentro dos últimos 12 meses Terciária Ocorre depois de um ano até décadas depois da infecção primária Envolvimento cardiovascular; Lesões granulomatosas em pele, ossos e órgãos A doença cardiovascular geralmente ocorre devido a vasculite de pequenos vasos ao redor da aorta torácica ascendente. Sífilis latente Infecção assintomática com exames físicos normais associados a achados sorológicos Latente Tardia Nenhum Casos que não são enquadrados nos critérios de sífilis latente precoce ou nos quais o tempo de infecção é desconhecido. Neurossífilis Neurossífilis precoce Ocorre dentro do primeiro ano de infecção Geralmente envolve as meninges e a vasculatura do SNC. Meningite. Doença meningovascular. Acidente vascular Geralmente envolve o cérebro, e a medula espinhal. Paresia geral. Demência. Tabes dorsalis. Neurossífilis Tardia Ocorre após o primeiro ano de infecção ou décadas depois. Fonte: Adaptado de CLEMENT, OKEKE, HICKS; Infecção do Sistema Nervoso Central pelo T. pallidum Pode ocorrer simultaneamente com os sintomas da sífilis primária ou secundária. Atualmente pouco comum Sífilis terciária Ocorre aproximadamente em 30% das infecções não tratadas, após um longo período de latência, podendo surgir entre dois e 40 anos depois do início da infecção. A sífilis terciária é considerada rara, devido ao fato de que a maioria da população recebe indiretamente, ao longo da vida, antibiótico com ação sobre o Treponema pallidum e que levam à cura da infecção. Quando presente, a sífilis nesse estágio manifesta-se na forma de inflamação e destruição tecidual. É comum o acometimento do sistema 19

21 nervoso e cardiovascular. Além disso, verifica-se a formação de gomas sifílicas (tumorações com tendência a liquefação) na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido. As lesões causam desfiguração e incapacidade, podendo ser fatais (BRASIL, 2015). Neurossífilis Acomete o SNC, o que pode ser observado já nas fases iniciais da infecção. Esse acometimento precoce, no entanto, ocorre por reação inflamatória da bainha de mielina, não havendo destruição anatômica das estruturas neurais. Estatisticamente, ocorre em 10% a 40% dos pacientes não tratados, na sua maioria de forma assintomática, só diagnosticada pela sorologia do líquor, exteriorizando-se clinicamente em apenas 1% a 2% como meningite asséptica (BRASIL, 2015). As sequelas da neurossífilis incluem tabes dorsalis (dor intensa em dermátomo e ataxia locomotora), pupilas de Argyll Robertson (abolição do reflexo pupilar à luz, sem prejuízo do reflexo de acomodação), paresias, convulsões e demência (ZUGAIB, 2012) Manifestações clínicas da sífilis congênita A infecção transplacentária é mais grave do que a adquirida, pelo fato de ser maciça. É chamada sífilis congênita recente quando as manifestações clínicas surgem antes do segundo ano de vida; depois desse período denomina-se sífilis congênita tardia. Ocorre morte perinatal em 40% das crianças infectadas, em geral por insuficiência hepática, infecção ou hemorragia pulmonar (AZULAY, 2013). A SC é causa de aborto, óbito fetal e morte neonatal em 40% dos conceptos. Mais de 50% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento com manifestações clínicas iniciando até o terceiro mês de vida - SC recente (BRASIL, 2013). Baixo peso ao nascer, desconforto respiratório, irritabilidade, choro débil, rinorréia sanguinolenta, linfadenopatia, osteocondrite, hepatoesplenomegalia, anemia, icterícia, trombocitopenia e pseudoparalisia (Parrot) são algumas das manifestações clínicas que podem ser encontradas. A neurossífilis é observada em 40 a 60% das crianças nessa fase (VERONESI, 2009). É válido lembrar que o acometimento neonatal pode cursar com lesões em órgãos internos, como pulmão (pneumonia Alba de Virchow), fígado (cirrose hipertrófica), baço e pâncreas, além de também cursar com 20

22 osteocondrite em ossos longos, como o fêmur, a tíbia e o rádio (ZUGAIB, 2012). As principais manifestações da sífilis congênita tardia incluem: tíbia em lâmina de sabre, articulações de Clutton, fronte olímpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em amora, mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurológica e dificuldades no aprendizado (BRASIL, 2015). 2.4 DIAGNÓSTICO Os testes laboratoriais para o diagnóstico da sífilis são divididos em duas categorias: provas diretas e provas sorológicas. O diagnóstico da sífilis depende da história do indivíduo, dos achados clínicos e da detecção de antígenos ou anticorpos por meio de testes laboratoriais, por isso, é necessário considerar a evolução da doença, as diferentes fases da infecção e o que cada teste disponível é capaz de detectar, a fim de utilizá-los adequadamente. Na sífilis primária e em algumas lesões da fase secundária, o diagnóstico poderá ser direto, isto é, feito pela demonstração do treponema. A utilização de testes sorológicos poderá ser feita a partir da segunda ou terceira semana após o surgimento do cancro, quando os anticorpos começam a ser detectados. O diagnóstico da sífilis sempre é realizado em duas etapas: triagem e confirmatória (AVELLEIRA; BOTINO, 2006; BRASIL, 2014). Com a finalidade de erradicar essa patologia durante a gestação, o Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento do, do MS, preconiza a realização obrigatória de três testes de VDRL, sendo dois durante a gravidez: o primeiro na primeira consulta e o segundo na trigésima semana. O terceiro VDRL deve ser realizado no momento da admissão hospitalar, seja por qualquer intercorrência na gestação ou para assistência ao parto ou curetagem pós-aborto (LORENZI; FLAMINGHI; ARTICO, 2009). Para o diagnóstico da SC, além da realização dos testes imunológicos, deve-se considerar a história clínico-epidemiológica da mãe, o exame físico da criança e os resultados dos testes, incluindo os exames radiológicos. Os exames laboratoriais para auxiliar o diagnóstico da SC utilizam as mesmas metodologias descritas na sífilis adquirida, mas com particularidades de indicação e interpretação, uma vez que os testes treponêmicos são de uso limitado no recém-nascido, devido a presença de IgG maternos no sangue da criança, sendo indicado apenas após os 18 meses de idade e, nesse caso, 21

23 deve-se optar, incialmente ao nascimento, por testes não treponêmicos no sangue periférico do RN, que só terá significado quando o título encontrado for duas vezes maior que o título encontrado na amostra da mãe; o teste não reagente não exclui o diagnóstico caso persista a suspeita epidemiológica de ocorrência de sífilis, devendo ser repetido com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses, devido a possibilidade de soro conversão (BRASIL, 2015). Os critérios utilizados pelo MS para a definição de caso da sífilis congênita no Brasil são: Primeiro critério: Toda criança, ou aborto, ou natimorto de mãe com evidência clínica para sífilis e/ou com sorologia não treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de teste confirmatório treponêmico, realizada no pré-natal ou no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratado ou tenha recebido tratamento inadequado. Segundo critério: Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade com as seguintes evidências sorológicas: titulações ascendentes (testes não treponêmicos); e/ou testes não treponêmicos após seis meses de idade (exceto em situação de seguimento terapêutico); e/ou testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade; e/ou títulos em teste não treponêmico maiores do que os da mãe. Em caso de evidência sorológica apenas, deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida. Terceiro critério: Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade, com teste não treponêmico reagente e evidência clínica ou liquórica ou radiológica de sífilis congênita. Quarto critério: Toda situação de infecção pelo Treponema pallidum em placenta ou cordão umbilical e/ou amostra da lesão, biópsia ou necropsia de criança, aborto ou natimorto. Para a definição do diagnóstico o MS recomenda que sejam realizados os seguintes exames: amostra de sangue (hemograma, perfil hepático e eletrólitos); avaliação neurológica, incluindo punção liquórica (células, proteínas, testes treponêmicos e não treponêmicos); radiografia de ossos longos; avaliação oftalmológica e audiológica (BRASIL, 2015). 22

24 2.4.1 Provas diretas As provas diretas que consistem na identificação do T. pallidum não são métodos de rotina laboratorial, pois grande parte das pessoas com sífilis apresenta-se assintomática ou não observam as lesões relacionadas à doença. Têm indicação na sífilis primária e secundária em lesões bolhosas, placas mucosas e condilomas, quando os microorganismos são muito numerosos. As provas diretas compreendem as técnicas de exame em campo escuro, pesquisa direta em material corado e imunofluorescência indireta (BRASIL, 2010). A adequada coleta do material da lesão, a preparação dessa amostra e a observação em campo escuro, permitem visualizar os treponemas móveis. A técnica apresenta sensibilidade de 74 a 86%, sendo que a especificidade pode alcançar 97% dependendo da experiência do avaliador e a correta execução de todos os procedimentos (BRASIL, 2010). Na pesquisa direta em material pode-se utilizar a coloração de Fontana- Tribondeau, o método de Burri, a coloração de Giemsa e o método de Levaditi. No método de Fontana-Tribondeau o material é corado com a adição da prata. A prata por impregnação na parede do treponema torna-o visível. No método de Burri utiliza-se a tinta da China para corar e finalmente na coloração pelo corante Giemsa o T. pallidum cora tenuamente (palidamente), sendo difícil a observação do espiroqueta; e, por fim, o método de Levaditi usa-se a prata em cortes histológicos. Todos os métodos de coloração são inferiores ao campo escuro (AVELLEIRA; BOTINO, 2006). A técnica de imunofluorescência direta, chamado de DFA-TP (diret fluorescent-antibody testing for T. pallidum), representa outra forma disponível para a identificação do T. pallidum, com sensibilidade (73 a 100%) e especificidade (89 a 100%) superiores à pesquisa em campo escuro. Ressalta-se que a sensibilidade dessas duas técnicas de avaliação microscópica varia de acordo com a adequação da técnica de coleta, o tempo de evolução (carga bacteriana) e a condição da lesão, bem como a realização ou não de tratamento específico anterior (WHO, 2015) Provas sorológicas Para o diagnóstico sorológico da sífilis podem-se utilizar os testes 23

25 treponêmicos e os não treponêmicos. O T. pallidum no organismo promove o desenvolvimento de dois tipos de anticorpos: as reaginas (anticorpos inespecíficos IgM e IgG contra cardiolipina), dando origem aos testes não treponêmicos, e anticorpos específicos contra o T. pallidum, que originaram os testes treponêmicos (AVELLEIRA; BOTINO, 2006; BRASIL, 2014). Os testes não treponêmicos (conforme Portaria GM/MS nº 3242, 30 dezembro 2011) mais comumente utilizados e que possuem a metodologia de floculação são o VDRL (do inglês Venereal Disease Research Laboratory), RPR (do inglês, Rapid Test Reagin), USR (do inglês Unheated Serum Reagin) e TRUST (do inglês Toluidine Red Unheated Serum Test) (BRASIL, 2011). Caracterizam-se como testes treponêmicos os seguintes testes (conforme Portaria GM/MS nº 3242, 30 dezembros 2011): Testes de Hemaglutinação e aglutinação passiva (T. pallidum Haemagglutination test TPHA; Micro-Haemagglutination Assay for T. pallidum MHATP; T. pallidum Passive Particle Agglutination test TPPA); Ensaio imunológico com revelação quimioluminescente e suas derivações EQI (quimioluminescência); Teste de imunofluorescência indireta (FTA-Abs Fluorescent Treponemal Antibody-absorption); Ensaio imunoenzimático (ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay); Western blot WB; Testes imunocromatográficos - Testes rápidos. Para a definição do diagnóstico são necessários exames treponêmicos e não treponêmicos, ficando a ordem de realização a critério do serviço de saúde. Entretanto, os pacientes deverão iniciar o tratamento com apenas um teste reagente, sem esperar o segundo teste (BRASIL, 2010) Testes treponêmicos (TPHA, FTA-Abs, EQL, ELISA ou testes rápidos) Os testes treponêmicos são qualitativos e definem a presença ou ausência de anticorpos na amostra, sendo utilizados para confirmação do diagnóstico, sendo de 24

26 pouca importância para o monitoramento de respostas à terapia tendo em vista que estes testes permanecerão positivos por toda a vida (AVELLEIRA; BOTINO, 2006). Deve-se tomar muito cuidado quanto à interpretação dos resultados desses testes sorológicos, uma vez que a identificação de um teste não treponêmico negativo e um treponêmico positivo é frequentemente uma indicação de doença recente previamente tratada, a menos que existam sinais óbvios de infecção primária atual (WHO, 2015). O teste com FTA veio sofrendo modificações na diluição e melhorando sensibilidade e especificidade até chegar ao FTA-Abs. Apresenta rápida execução e baixo custo, mas necessita de um microscópio fluorescente. O procedimento é formado por duas etapas. Na primeira etapa, o soro do paciente é colocado em contato com o substrato antigênico. Se os anticorpos estiverem presentes no soro, estes se ligam ao antígeno, formando um complexo antígeno-anticorpo. Na segunda etapa adiciona-se uma anti-gamaglobulina humana marcada com isotiocianato de fluoresceína. Se o complexo antígeno-anticorpo formou-se na primeira etapa, a anti-gamaglobulina marcada fluoresceína adere-se ao mesmo. Poderá ser observada uma reação positiva, com fluorescência verde maçã brilhante, através de um microscópio de fluorescência (WHO, 2015; AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). O TPHA consiste numa hemoaglutinação indireta com eritrócitos sensibilizados com antígenos de T. pallidum. Na presença de anticorpos específicos no soro as hemácias irão aglutinar-se para formar padrões característicos na placa de microhematinação. O ELISA indireto, que utiliza como antígeno extratos de T. pallidum, alguns com antígeno recombinante. A maior vantagem destes métodos é sua capacidade de processar grandes quantidades de amostras e a leitura objetiva, por ser automatizada. O Western-Blot é utilizado por escassos laboratórios e centros de referência (WHO, 2015). Os testes rápidos são práticos e de fácil execução, com leitura do resultado em, no máximo, 30 minutos. Podem ser realizados com amostras de sangue total colhidas por punção venosa ou por punção digital (BRASIL, 2015) Testes não treponêmicos (VDRL, RPR ou TRUST) Os testes não treponêmicos podem ser: qualitativos (rotineiramente utilizados 25

27 como testes de triagem para determinar se uma amostra é reagente ou não) ou quantitativo, utilizados para determinar o título dos anticorpos presentes nas amostras que tiveram resultado reagente no teste qualitativo e para o monitoramento da resposta ao tratamento (AVELLEIRA; BOTINO, 2006). O VDRL é o teste não treponêmico mais utilizado, tendo em vista a sua elevada sensibilidade 78 a 100% e a possibilidade de titulação, o que permite o acompanhamento sistemático do tratamento. Além da elevada sensibilidade, esse teste possui uma técnica simples, rápida e de baixo custo. As principais desvantagens referem-se aos possíveis resultados falso-positivos que podem ser observados durante a gravidez ou pela ocorrência de reações cruzadas com doenças autoimunes como lúpus eritematoso e artrite reumatóide, hanseníase, infecções bacterianas, doenças virais e infecções por protozoários, entre outras. Os resultados falso-negativos também podem ocorrer e podem ser explicados pelo efeito prozona (BRASIL, 2010; WHO, 2015). O efeito prozona trata-se da ausência de reatividade em uma amostra que, embora contenha anticorpos não treponêmicos, apresenta resultado não reagente quando é testada sem diluir ou mesmo em baixas diluições. Esse fenômeno decorre da relação desproporcional entre as quantidades de antígenos e anticorpos presentes na reação não treponêmica, gerando resultados falso-negativos. O fenômeno de prozona é facilmente identificado fazendo-se o teste qualitativo com a amostra pura e diluída a 1:8 ou a 1:16 (BRASIL, 2010). O VDRL apresenta uma técnica rápida de microfloculação, na qual utiliza antígenos extraídos de tecidos como a cardiolipina, um lípide derivado do coração de bovinos. A cardiolipina, quando combinada com lecitina e colesterol, forma sorologicamente um antígeno ativo, capaz de detectar anticorpos humorais presentes no soro durante a infecção sifilítica (WHO, 2015; AVELLEIRA; BOTINO, 2006). A titulação, geralmente, está mais elevada na fase secundária da doença. Observa-se redução dos títulos a partir do primeiro ano de evolução da doença, mesmo sem tratamento. Havendo o tratamento correto, observa-se a queda dos títulos após algumas semanas. A negativação geralmente ocorre entre nove e doze meses, podendo, no entanto, permanecer com títulos baixos por longos períodos de tempo, ou até por toda a vida; é o que se denomina memória ou cicatriz sorológica. Assim, títulos baixos podem representar doença muito recente ou muito antiga, tratada ou não (WHO, 2015). 26

28 2.5 TRATAMENTO O tratamento da sífilis depende do estágio de apresentação clínica, sendo o mesmo para o período gestacional e não gestacional. O fármaco de escolha é a penicilina benzatina, que age interferindo na síntese do peptidoglicano, componente da parede celular do Treponema pallidum, além de ser capaz de atravessar a barreira placentária e manter uma concentração sérica por tempo superior ao da reprodução da bactéria (BRASIL, 2010; AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). A concentração sanguínea eficaz é de 0,03μ/cm 3 e deverá ser mantida por maior tempo que o da divisão do treponema. Portanto, a escolha recai sobre a penicilina benzatina (AVELLEIRA, 2006). Segundo normas do MS, para tratamento da sífilis primária, secundária e latente recente indica-se penicilina benzatina 2,4 milhões Unidades Internacionais (UI), intramuscular, em dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo). Já na sífilis latente tardia ou latente com duração ignorada e sífilis terciária tardia a indicação é de penicilina benzatina 2,4 milhões UI, intramuscular, semanal, durante três semanas, totalizando 7,2 milhões UI (BRASIL, 2015). A alergia à penicilina na população geral e nas gestantes é um evento raro, correspondendo a 0,002%, segundo levantamento das evidências científicas constantes no relatório de recomendação da incorporação da penicilina na prevenção da sífilis congênita. Nos casos de alergia à penicilina, confirmados por meio da história clínica, poderá ser realizado dessensibilização, em ambiente hospitalar, com a penicilina V oral, conforme recomendações do MS, Caso essas medidas não sejam possíveis, deverão ser utilizadas drogas alternativas. A doxiciclina poderá ser utilizada na dose de 200mg/dia por 15 dias em pacientes não gestantes ou ceftriaxona 1g/dia por 8 a 10 dias para gestantes e não gestantes (BRASIL, 2015). O tratamento de escolha para a gestante é a penicilina, sendo terapêutica tanto para a mãe como para o feto, uma vez que atravessa a placenta, sendo, portanto, capaz de prevenir a sífilis neonatal em 98% dos casos (ZUGAIB, 2012). O tratamento da sífilis durante a gestação é considerado inadequado na presença de pelo menos um dos seguintes critérios: tratamento realizado com outro medicamento diferente da penicilina; tratamento incompleto, mesmo tendo sido realizado com penicilina; tratamento realizado ou finalizado com período inferior a 30 dias antes do parto; quando o parceiro não foi tratado ou tratado inadequadamente e 27

29 manteve contato sexual com a gestante sem usar preservativo; e, por fim, falta de informação confiável acerca do tratamento do parceiro (LORENZI; FLAMINGHI; ARTICO, 2009). O tratamento da sífilis congênita no período neonatal ocorre de acordo com a situação clínico-laboratorial da mãe e deve ser realizado de acordo com o seguinte algoritmo: Figura 1: Algoritmo para condutas frente à sífilis congênita e gestante com sífilis A1 - Presença de alterações clínicas e/ou imunológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas: Penicilina cristalina, na dose de UI/Kg/dose, IV, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias OU Penicilina G procaína UI/kg, dose única diária, IM, durante 10 dias A2 Presença de alteração liquórica: Penicilina cristalina, na dose de UI/Kg/dose, IV, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias A3 Ausência de alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas, e teste não treponêmico não reagente no sangue periférico: Penicilina G benzatina, na dose única de UI/Kg, IM; o acompanhamento é obrigatório, incluindo o seguimento com o teste não treponêmico sérico após conclusão do tratamento, porém na impossibilidade de garantir o acompanhamento, o RN deverá ser tratado com o esquema A1 Fonte: Diretrizes para o controle da sífilis congênita. Brasília, 2015 O MS reforça a necessidade de que o acompanhamento do RN deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais e sintomas clínicos. O pediatra, quando da alta hospitalar, deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identificação da 28

30 criança caso esta tenha sífilis (sequelas, principalmente surdez e déficit de aprendizagem, que são sutis, mas que podem se apresentar, de modo irreversível, no futuro) (BRASIL, 2015). Diante do desabastecimento de penicilina vivenciado pelos serviços de saúde a partir do ano de 2014, o MS recomenda que na indisponibilidade da droga a opção terapêutica para o tratamento da SC passa ser a ceftriaxona na dose de 25-50mg/kg/dia por 10 a 14 dias, porém ressalta que os dados são insuficientes com relação à eficácia de tratamentos não penicilínicos para SC. Assim, o RN ou a criança infectada deverão ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 30 dias) e avaliados quanto à necessidade de retratamento devido à possibilidade de falha terapêutica (BRASIL, 2015). 2.6 EPIDEMIOLOGIA A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima no mundo mais de 1 milhão de casos de IST por dia. Ao ano, estima aproximadamente 357 milhões de novas infecções, entre clamídia, gonorréia, sífilis e tricomoníase. A presença de uma IST, como sífilis ou gonorréia, aumenta consideravelmente o risco de se adquirir ou transmitir a infecção por HIV. Em especial, a sífilis na gestação leva a mais de 300 mil mortes fetais e neonatais por ano no mundo, e coloca um adicional de 215 mil crianças em aumento do risco de morte prematura (BRASIL, 2016). No período de 2010 a junho de 2016 foram notificados no Sinan um total de casos de sífilis adquirida, dos quais 62,1% foram casos residentes na região Sudeste, 20,5% no Sul, 9,3% no Nordeste, 4,7% no Centro-Oeste e 3,4% no Norte. Em 2015, o número total de casos notificados no Brasil foi de , dos quais (56,2%) eram residentes na região Sudeste, (25,9%) na região Sul, (9,6%) na região Nordeste, (5,1%) na região Centro-Oeste e (3,2%) na região Norte. No mesmo período, a taxa de detecção no Brasil foi de 42,7 casos de sífilis adquirida/100 mil hab., taxa superada pelas regiões Sul (75,3 casos/100 mil hab.) e Sudeste (55,7 casos/100 mil hab.). Quanto às unidades da federação (UF), a taxa de detecção mais elevada, em 2015, foi observada no Rio Grande do Sul (111,5 casos/100 mil hab.), e a mais baixa em Alagoas (3,8 casos/100 mil hab.) (BRASIL, 2016). Com relação à sífilis gestacional, no período de 2005 a junho de 2016, foram notificados no Sinan um total de casos, dos quais 42,9% foram casos residentes 29

31 na região Sudeste, 21,7% no Nordeste, 13,7% no Sul, 11,9% no Norte e 9,8% no Centro-Oeste. Em 2015, o número total de casos notificados no Brasil foi de , dos quais (44,8%) eram residentes na região Sudeste, (18,7%) na região Nordeste, (18,0%) na região Sul, (10,5%) na região Norte e (7,9%) na região Centro-Oeste (BRASIL, 2016). Quanto à sífilis congênita, no período de 1998 a junho de 2016, foram notificados no Sinan casos em menores de 1 ano de idade, dos quais (45,0%) eram residentes na região Sudeste, (30,8%) no Nordeste, (10,0%) no Sul, (8,3%) no Norte e (5,8%) no Centro-Oeste. Em 2015, foram notificados casos de sífilis congênita em menores de 1 ano de idade, a maioria dos quais (42,6%) residiam na região Sudeste, seguida pelo Nordeste (30,0%), o Sul (14,3%), o Norte (7,4%) e o Centro-Oeste (5,8%) (BRASIL, 2016). Em 2015, observou-se uma taxa de incidência da SC correspondente a 6,5 casos/mil nascidos vivos no Brasil, sendo que as regiões Nordeste, Sudeste e Sul apresentaram as maiores taxas (6,9 casos/mil nascidos vivos), seguidas das regiões Centro-Oeste (4,5 casos/mil nascidos vivos) e Norte (4,4 casos/mil nascidos vivos). De 2014 para 2015, as UFs que apresentaram maior aumento da taxa de incidência foram Santa Catarina (67,2%) e Rio Grande do Norte (53,0%). No Brasil, em geral, nos últimos 10 anos, em especial a partir de 2010, houve um progressivo aumento na taxa de incidência de sífilis congênita: em 2006, a taxa era de 2,0 casos/mil nascidos vivos; e em 2015, subiu para 6,5 casos/mil nascidos vivos (BRASIL, 2016). 30