1 METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA

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1 Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Portaria SAS/MS n o 14, de 15 de janeiro de METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA Da busca realizada na base de dados Medline/Pubmed utilizando-se os termos Hypoparathyroidism [Mesh], Diagnosis [Mesh] e Therapeutics [Mesh] e restringindo-se para artigos em humanos, resultaram 120 artigos. Da pesquisa na mesma base de dados, utilizando-se a estratégia de busca Hypoparathyroidism [Mesh] e restringindo-se para metanálises e ensaios clínicos randomizados, resultaram outros 15 artigos. Todos foram revisados e os identificados como de interesse para a elaboração deste protocolo foram incluídos no texto. A busca foi feita em 23/09/2009, sem limite de data estabelecido. 2 INTRODUÇÃO Em seres humanos, o metabolismo do cálcio é controlado pelas ações diretas e indiretas do hormônio da paratireoide (PTH) e da vitamina D sobre rins, trato digestivo e ossos 1. O PTH, molécula composta de 84 aminoácidos secretada pelas glândulas paratireoides, é o principal hormônio no controle dos níveis circulantes de cálcio 1,2. O hipoparatireoidismo, diminuição da liberação de PTH pelas paratireoides, manifesta-se através dos sinais e sintomas da hipocalcemia 1,2. A causa mais frequente desta alteração é o trauma cirúrgico, em cirurgias de tireoide, paratireoide e neoplasias de cabeça e pescoço, podendo ser, nestes casos, transitório ou definitivo 1. No período pós-operatório de cirurgias de tireoide, o hipoparatireoidismo transitório é cerca de 20 vezes mais frequente do que o definitivo 3. Doenças autoimunes das paratireoides são a segunda causa de hipoparatireoidismo, incluindo-se dentre elas a síndrome poliglandular autoimune tipo I, caracterizada pela associação de insuficiência adrenal e candidíase mucocutânea crônica ao hipoparatireoidismo 4,5. Outras causas menos frequentes são doenças genéticas 6, doenças infiltrativas 1, doenças de depósito 7-9, lesão por irradiação 1, além de causas idiopáticas 10. O hipoparatireoidismo ainda pode ser decorrente de hipomagnesemia 11 ou hipermagnesemia 12, sendo, em tais casos, denominado hipoparatireoidismo funcional, pois é reversível com a correção dos níveis de magnésio da magnesemia 1. Já o pseudo-hipoparatireoidismo ou resistência tecidual à ação do PTH é uma doença hereditária rara, caracterizada por hipocalcemia e níveis normais ou altos de hormônio da paratireoide 1,2. existem dados epidemiológicos brasileiros sobre incidência ou prevalência desta doença. As manifestações clínicas da hipocalcemia aguda incluem espasmos musculares, tetania, parestesias e convulsões 1. O eletrocardiograma pode mostrar alterações da repolarização ventricular e aumento do intervalo QT. O hipoparatireoidismo crônico pode determinar catarata, calcificação em núcleos da base no sistema nervoso central, com consequentes sintomas extrapiramidais e retardo mental. 3 Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à Saúde (CID-10) E20.0 idiopático E20.1 Pseudo-hipoparatireoidismo E20.8 Outro hipoparatireoidismo E89.2 pós-procedimento Consultores: José Miguel Dora, Tania Weber Furlanetto, Bárbara Corrêa Krug e Karine Medeiros Amaral Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame Os autores declararam ausência de conflito de interesses. 395

2 4 DIAGNÓSTICO 4.1 CLÍNICO As manifestações clínicas são decorrentes da hipocalcemia. Ao exame clínico, o aumento da excitabilidade neuromuscular pode ser avaliado pela presença dos sinais de Trousseau e Chvostek. O sinal de Trousseau consiste no espasmo carpal, isto é, na flexão do pulso e de articulações metacarpofalangianas, extensão das articulações interfalangianas distais e proximais e adução do polegar e dedos em resposta à compressão do braço por meio de esfigmomanômetro insuflado 20 mmhg acima da pressão sistólica durante 3 minutos. O sinal de Chvostek, menos específico de hipocalcemia, pode ocorrer em 15% das pessoas normocalcêmicas e consiste no desencadeamento de espasmos dos músculos faciais em resposta à percussão do nervo facial na região zigomática. História de cirurgia cervical ou presença de cicatriz de tireoidectomia no pescoço são indicativos de hipoparatireoidismo pós-cirúrgico 1. Já a presença de insuficiência adrenal ou de candidíase mucocutânea crônica sugere o diagnóstico de síndrome poliglandular autoimune tipo I 1,4,5, LABORATORIAL A avaliação inicial deve ser feita com dosagem de cálcio total ou iônico. Para a correta interpretação do cálcio total, seu valor deve ser corrigido para a albumina no soro: para cada 1 g/dl de albumina abaixo de 4 g/dl, deve-se adicionar 0,8 mg/dl à medida do cálcio total. Após identificação de hipocalcemia, dosagens de PTH, fósforo e magnésio no soro e de calciúria em 24 horas devem ser solicitadas 4. Os achados laboratoriais típicos no paciente com hipoparatireoidismo são PTH baixo ou indetectável (< 15 pg/ml), cálcio baixo (< 8 mg/dl) e fósforo aumentado (> 5,0 mg/dl). Hipomagnesemia 11 ou hipermagnesemia 12 podem induzir hipoparatireoidismo funcional, caracterizado por diminuição da secreção e por resistência tecidual à ação do PTH, que se resolve com a correção dos níveis de magnésio. 5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Serão incluídos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnóstico laboratorial de hipoparatireoidismo, definido como cálcio total, corrigido para albumina < 8 mg/dl, ou cálcio iônico < 4 mg/dl, associado a PTH sérico < 30 pg/ml CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Serão excluídos deste protocolo de tratamento os pacientes com hipoparatireoidismo transitório ou funcional que tenham normalizado a função das paratireoides; os pacientes com hipomagnesemia ou hipermagnesemia; e os pacientes com hipersensibilidade ou intolerância a medicamento preconizado neste protocolo. 7 CASOS ESPECIAIS Pacientes com resistência tecidual à ação do PTH, condição chamada de pseudo-hipoparatireodismo, devem ser incluídos neste protocolo, e a eles se aplicam os mesmos princípios do tratamento do hipoparatireoidismo 3. Sugere-se como critério diagnóstico de pseudo-hipoparatireoidismo a dosagem sérica de cálcio total, corrigido para albumina, < 8 mg/dl ou cálcio iônico < 4 mg/dl, associado a fósforo > 5 mg/dl, taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) > 60 ml/min/1,73 m 2 e PTH normal ou aumentado. A TFGe pode ser calculada através da fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ou da fórmula de Cockcroft-Gault (disponíveis em O tratamento de mulheres com hipoparatireoidismo durante a gestação e o período puerperal requer cuidados especiais. O principal risco para o feto de gestantes com hipoparatireoidismo ou pseudohipoparatireoidismo é o desenvolvimento de hiperparatireoidismo secundário e desmineralização óssea 15. A vitamina D sintética 1a-hidroxilada com maior experiência de uso durante a gestação é calcitriol. Ao longo da gestação há necessidade de aumento da dose do calcitriol para a manutenção dos níveis de cálcio no limite inferior da normalidade 15. Após o parto, as necessidades de calcitriol retornam ao patamar pré-gestacional. 396

3 8 TRATAMENTO O tratamento do hipoparatireoidismo tem por objetivo evitar complicações agudas e crônicas da hipocalcemia. associado a hipocalcemia grave, que se manifesta com tetania, convulsões ou prolongamento do intervalo QT ao eletrocardiograma, deve ser tratado emergencialmente, em ambiente hospitalar, com administração intravenosa de gluconato ou cloreto de cálcio. O tratamento de manutenção consiste na correção da calcemia através da administração de cálcio e vitamina D sintética 1a-hidroxilada por via oral 1,2. A administração de formas ativas da vitamina D se faz necessária uma vez que o PTH, principal estímulo para conversão renal de 25-hidroxivitamina D em 1,25-di-hidroxivitamina D, está ausente. A vitamina D ativa tem papel importante na absorção gastrointestinal de cálcio. Logo que foram sintetizados, os metabólitos 1a-hidroxilados da vitamina D 3 passaram a ser utilizados no tratamento do hipoparatireoidismo. As evidências de benefício são provenientes de séries de casos, não havendo estudos comparados contra placebo 16,17. As formas de vitamina D sintética 1a-hidroxilada disponíveis no Brasil são alfacalcidol (1a-hidroxivitamina D 3 ), que necessita ser hidroxilado no carbono 25 no fígado antes de se tornar o metabólito ativo 1,25-di-hidroxivitamina D 3 ; e calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina D 3 ), forma já ativa que não necessita ser ativada para ter efeito 18. A comparação de alfacalcidol com calcitriol mostrou que ambas as formas de vitamina D sintética 1a-hidroxilada são efetivas e apresentam perfil de segurança comparável no tratamento de hipoparatireoidismo 19. Com boa absorção por via oral, tanto uma vitamina quanto a outra começam a ter efeito cerca de 1-2 dias depois de ingeridas 1. Circulam ligadas a proteínas (99,9%), tendo efeito por cerca de 3-5 dias após a ingestão 1,18. Nos pacientes com hipoparatireoidismo tratados com cálcio e vitamina D sintética 1a-hidroxilada, um dos efeitos indesejados é o desenvolvimento de hipercalciúria, pois o PTH tem efeito anticalciúrico 1,20. Nestes casos, limitação da ingestão de sódio, uso de diuréticos tiazídicos ou redução nas doses de cálcio ou vitamina D sintética 1a-hidroxilada podem ser necessários 1,2. Tais medidas também podem ser utilizadas no início do tratamento para prevenir hipercalciúria FÁRMACOS Carbonato de cálcio: comprimidos de 500 mg Carbonato de cálcio + vitamina D: comprimidos de 500 mg UI Alfacalcidol: cápsulas de 0,25 mg e 1 mg Calcitriol: cápsula de 0,25 mg 8.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO Alfacalcidol tem dose inicial de 0,5 mg, por via oral, 1 vez ao dia, com ajuste subsequente de acordo com a calcemia. A dose de manutenção é geralmente de 0,5 a 6 mg ao dia em 1 ou 2 administrações 1,19. Calcitriol tem dose inicial de 0,25 mg, por via oral, 1 vez ao dia, com ajuste subsequente de acordo com a calcemia. A dose de manutenção é geralmente de 0,25 a 3 mg ao dia em 1 ou 2 administrações 1,19. Carbonato de cálcio tem dose usual de 2 a 6 g ao dia, por via oral, em 2 a 6 administrações, com pelo menos 3 administrações, juntamente com as refeições TEMPO DE TRATAMENTO O tratamento deve ser contínuo ao longo da vida, com intervalo entre consultas, levando em consideração os dados clínicos e a realização de exames laboratoriais, conforme sugerido no item Monitorização. 8.4 BENEFÍCIOS ESPERADOS O tratamento do hipoparatireoidismo tem por objetivo melhorar os sintomas de hipocalcemia, evitar complicações agudas e crônicas e prevenir complicações oriundas do tratamento com cálcio e vitamina D 1a-hidroxilada. 397

4 9 MONITORIZAÇÃO O objetivo do tratamento é manter o cálcio total no soro no limite inferior da normalidade, isto é, entre 8 e 8,5 mg/dl 1. Tentativas de manter o cálcio em níveis mais elevados geralmente não trazem benefício e ocasionam hipercalciúria, que pode levar a nefrocalcinose, nefrolitíase e insuficiência renal crônica 20. Em pacientes com hipercalciúria persistente, isto é, calciúria > 300 mg/24 horas ou > 4 mg/kg de peso/24 horas, devem ser iniciadas medidas terapêuticas para limitá-la, como redução da ingestão de sódio, prescrição de diuréticos tiazídicos ou redução das doses de cálcio ou vitamina D sintética 1a-hidroxilada 1. No acompanhamento dos pacientes, dosagens séricas de cálcio total e fósforo e de creatinúria e calciúria em 24 horas devem ser realizadas regularmente 1. No início do tratamento sugere-se que os exames sejam feitos com periodicidade de 7 a 14 dias, sendo o intervalo das consultas espaçado progressivamente. Quando as doses dos medicamentos estiverem ajustadas, o acompanhamento pode ser feito a cada 3 a 6 meses REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes neste protocolo, a duração e a monitorização do tratamento, bem como a verificação periódica das doses prescritas e dispensadas e a adequação de uso do medicamento. O tratamento dos pacientes com hipopartireoidismo deve ser realizado em serviços especializados de Endocrinologia. 11 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER É obrigatória a informação ao paciente ou a seu responsável legal sobre potenciais riscos, benefícios e efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER é obrigatório ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. 12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Shoback D. Clinical practice. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2008;359(4): Marx SJ. Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders. N Engl J Med. 2000;343(25): Asari R, Passler C, Kaczirek K, Scheuba C, Niederle B. Hypoparathyroidism after total thyroidectomy: a prospective study. Arch Surg. 2008;143(2):132-7; discussion Husebye ES, Perheentupa J, Rautemaa R, Kämpe O. Clinical manifestations and management of patients with autoimmune polyendocrine syndrome type I. J Intern Med. 2009;265(5): Shikama N, Nusspaumer G, Hollander GA. Clearing the AIRE: on the pathophysiological basis of the autoimmune polyendocrinopathy syndrome type-1. Endocrinol Metab Clin North Am. 2009;38(2):273-88, vii. 6. Thakker RV. Genetics of endocrine and metabolic disorders: parathyroid. Rev Endocr Metab Disord. 2004;5(1): Carpenter TO, Carnes DL Jr, Anast CS. Hypoparathyroidism in Wilson s disease. N Engl J Med. 1983;309(15): Toumba M, Sergis A, Kanaris C, Skordis N. Endocrine complications in patients with Thalassaemia Major. Pediatr Endocrinol Rev. 2007;5(2): de Sèze S, Solnica J, Mitrovic D, Miravet L, Dorfmann H. Joint and bone disorders and hypoparathyroidism in hemochromatosis. Semin Arthritis Rheum. 1972;2(1): Goswami R, Goel S, Tomar N, Gupta N, Lumb V, Sharma YD. Prevalence of clinical remission in patients with sporadic idiopathic hypoparathyroidism. Clin Endocrinol (Oxf). 2010;72(3): Epub 2009 Jun Cole DE, Quamme GA. Inherited disorders of renal magnesium handling. J Am Soc Nephrol. 2000;11(10): Koontz SL, Friedman SA, Schwartz ML. Symptomatic hypocalcemia after tocolytic therapy with magnesium sulfate and nifedipine. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(6): Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R. Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes: autoantibodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis and disease prediction. Endocr Rev. 2002;23(3): Fukumoto S, Namba N, Ozono K, Yamauchi M, Sugimoto T, Michigami T, et al. Causes and differential diagnosis of hypocalcemia: recommendation proposed by expert panel supported by ministry of health, labour and welfare, Japan. Endocr J. 2008;55(5): Pitkin RM. Calcium metabolism in pregnancy and the perinatal period: a review. Am J Obstet Gynecol. 1985;151(1):

5 16. Russell RG, Smith R, Walton RJ, Preston C, Basson R, Henderson RG, et al. 1,25-dihydroxycholecalciferol and 1alpha-hydroxycholecalciferol in hypoparathyroidism. Lancet. 1974;2(7871): Mortensen L, Hyldstrup L, Charles P. Effect of vitamin D treatment in hypoparathyroid patients: a study on calcium, phosphate and magnesium homeostasis. Eur J Endocrinol. 1997;136(1): Haussler MR, Cordy PE. Metabolites and analogues of vitamin D. Which for what? JAMA. 1982;247(6): Okano K, Furukawa Y, Morii H, Fujita T. Comparative efficacy of various vitamin D metabolites in the treatment of various types of hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1982;55(2): Kurokawa K. Calcium-regulating hormones and the kidney. Kidney Int. 1987;32(5):

6 Termo de Esclarecimento e Responsabilidade Alfacalcidol e Calcitriol Eu, (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de alfacalcidol e calcitriol, indicados para o tratamento de hipoparatireoidismo. Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo médico (nome do médico que prescreve). Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhoras: melhora dos sintomas de cálcio baixo no sangue; possibilidade de evitar complicações agudas e crônicas de cálcio baixo no sangue. Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos do uso dos medicamentos: os riscos na gravidez ainda não são bem conhecidos; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o médico sem interromper o tratamento; em relação à amamentação, a segurança para o uso dos medicamentos deve ser avaliada pelo médico, considerando riscos e benefícios, uma vez que são excretados pelo leite materno; efeitos adversos já relatados aumento da quantidade de cálcio no sangue, caracterizado por dor óssea, constipação, diarreia, secura da boca, dor de cabeça, sede intensa, aumento da frequência ou da quantidade de urina, perda do apetite, gosto metálico, dor muscular, náuseas, vômitos, cansaço e fraqueza. Efeitos crônicos podem incluir conjuntivite, diminuição da libido, irritabilidade, coceira, infecções do trato urinário, febre alta, aumento da pressão arterial, batimentos cardíacos irregulares, aumento da sensibilidade dos olhos à luz ou irritação, aumento dos níveis de fósforo e colesterol no sangue, perda de peso, pancreatite e psicose (raramente); contraindicados para casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida aos medicamentos, aumento da quantidade de cálcio e vitamina D e osteodistrofia renal com hiperfosfatemia; o risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento. Autorizo o e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu trata mento, desde que assegurado o anonimato. Meu tratamento constará do seguinte medicamento: o alfacalcidol o calcitriol Local: Data: Nome do paciente: Cartão Nacional de Saúde: Nome do responsável legal: Documento de identificação do responsável legal: Assinatura do paciente ou do responsável legal Médico responsável: CRM: UF: Assinatura e carimbo do médico Data: Observação: Este Termo é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado de Assistência Farmacêutica (CEAF) e deverá ser preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia, e a outra, entregue ao usuário ou a seu responsável legal. 400

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8 Fluxograma de Tratamento Diagnóstico: laboratorial Paciente com diagnóstico de hipoparatireoidismo ou pseudo-hipoparatireoidismo Possui critérios de inclusão para tratamento com alfacalcidol ou calcitriol? Critérios de inclusão para alfacalcidol e calcitriol: cálcio total (corrigido para albumina*) < 8 mg/dl ou cálcio iônico < 4 mg/dl associado a: PTH < 30 pg/ml ou PTH normal ou aumentado, com fósforo > 5 mg/dl e taxa de filtração glomerular estimada (TFGe**) > 60 ml/min/1,73m 2 * para cada 1 g/dl de albumina abaixo de 4 g/dl, adicionar 0,8 mg/dl à medida do cálcio total ** TFGe pode ser calculada através das fórmulas MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ou Cockcroft-Gault, disponíveis em Exclusão do PCDT Possui algum critério de exclusão? Exclusão do PCDT Tratamento com cálcio, alfacalcidol ou calcitriol Critérios de exclusão: hipoparatireoidismo transitório ou funcional que tenham normalizado a função das paratireoides hipomagnesemia hipermagnesemia hipersensibilidade ou intolerância aos medicamentos preconizados Apresentou cálcio total 8-8,5 mg/dl e calciúria < 4 mg/kg/24h? Manter esquema de tratamento. Avaliar cálcio total, fósforo, creatinúria e calciúria em 24h a cada 3-6 meses. Ajustar as doses de alfacalcidol, calcitriol ou carbonato de cálcio. Se hipercalciúria, considerar: uso de diurético tiazídico, redução da ingestão de sódio. Houve resposta terapêutica? 402

9 Fluxograma de Dispensação de Alfacalcidol e Calcitriol Portaria SAS/MS n 389, de 19 de setembro de Paciente solicita o medicamento. Possui LME corretamente preenchido e demais documentos exigidos? CID-10: E20.0, E20.1, E20.8, E89.2 Exames: cálcio total cálcio iônico PTH sérico magnésio sérico fósforo taxa de filtração glomerular estimada Doses: Alfacalcidol: 0,5 mg/dia, dose de manutenção 0,5-6 mg/dia Calcitriol: 0,25 mg/dia, dose de manutenção 0,25-3 mg/dia Orientar o paciente. CID-10, exames e doses estão de acordo com o preconizado pelo PCDT? Encaminhar o paciente ao médico assistente Realizar entrevista farmacoterapêutica inicial com o farmacêutico Processo deferido? dispensar e justificar ao paciente. Orientar o paciente Exames necessários para monitorização: - Cálcio total, fósforo, calciúria 24h, creatinúria/24h Periodicidade: a cada 7-14 dias nos primeiros 2 meses de tratamento e, após, a cada 3-6 meses. Paciente apresentou alteração nos exames não compatível com o curso do tratamento ou eventos adversos significativos? Dispensação a cada mês de tratamento Entrevista farmacoterapêutica de monitorização Dispensar e solicitar parecer do médico assistente. Dispensar. 403

10 Ficha Farmacoterapêutica 1 DADOS DO PACIENTE Nome: Cartão Nacional de Saúde: RG: Nome do cuidador: Cartão Nacional de Saúde: RG: Sexo: o Masculino o Feminino DN: / / Idade: Peso: Altura: Endereço: Telefones: Médico assistente: CRM: Telefones: 2 AVALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA 2.1 Qual o tipo de hipoparatireoidismo? (coletar informação no LME) o idiopático o Pseudo-hipoparatireoidismo o Outro hipoparatireoidismo o pós-procedimento 2.2 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim gquais? 2.3 Faz uso de outros medicamentos*? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim 2.4 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o não o sim g Quais? A que medicamentos? 3 MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO Registro dos Exames Laboratoriais Exames Inicial 1 o mês 2 o mês 3 o mês 6 o mês 9 o mês 12 o mês Cálcio Fósforo Calciúria/24 h Creatinúria/24 h 3.1 Apresentou níveis de cálcio total entre 8-8,5 mg/dl? não g Dispensar e encaminhar o paciente ao médico assistente (cálcio em níveis mais elevados geralmente não trazem benefício e ocasionam hipercalciúria, que pode levar a nefrocalcinose, nefrolitíase e insuficiência renal crônica) sim g Dispensar 404

11 3.2 Apresentou hipercalciúria persistente (> 300 mg/24 horas ou > 4 mg/kg de peso/24 horas)? não g Dispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao médico assistente recomendar redução da ingestão de sódio (necessidade de prescrição de diuréticos tiazídicos ou redução nas doses de cálcio ou vitamina D sintética 1a-hidroxilada) 3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos Adversos) não g Dispensar sim g Passar para a pergunta Necessita de avaliação do médico assistente com relação ao evento adverso? não g Dispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao médico assistente TABELA DE REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS Data da entrevista Evento adverso *Intensidade Conduta Principais reações adversas já relatadas: aumento da quantidade de cálcio no sangue, caracterizado por dor óssea, constipação, diarreia, secura da boca, dor de cabeça, sede intensa, aumento da frequência ou da quantidade de urina, perda do apetite, gosto metálico, dor muscular, náuseas, vômitos, cansaço e fraqueza, conjuntivite, diminuição da libido, irritabilidade, coceira, infecções do trato urinário, febre alta, aumento da pressão arterial, batimentos cardíacos irregulares, aumento da sensibilidade dos olhos à luz ou irritação, aumento dos níveis de fósforo e colesterol no sangue, perda de peso, pancreatite e psicose * Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada Conduta: (F) farmacológica (indicação de medicamento de venda livre); (NF) não farmacológica (nutrição, ingestão de água, exercício, outros); (EM) encaminhamento ao médico assistente; (OU) outro (descrever) 405

12 TABELA DE REGISTRO DA DISPENSAÇÃO Data Nome comercial Lote/Validade Quantidade dispensada Próxima dispensação: (Necessita de parecer médico: sim/não) Farmacêutico/CRF Observações 1 o mês 2 o mês 3 o mês 4 o mês 5 o mês 6 o mês Data Nome comercial Lote/Validade Quantidade dispensada Próxima dispensação: (Necessita de parecer médico: sim/não) Farmacêutico/CRF Observações 7 o mês 8 o mês 9 o mês 10 o mês 11 o mês 12 o mês 406

13 Guia de Orientação ao Paciente Alfacalcidol e Calcitriol Este é um guia sobre o medicamento que você está recebendo gratuitamente pelo sus. Seguindo suas orientações, você terá mais chance de se beneficiar com o tratamento. Os medicamentos são utilizados no tratamento de hipoparatireoidismo. 1 DOENÇA é uma doença que causa a diminuição dos níveis de cálcio no sangue, com aparecimento de dormências, cãibras, dor nos músculos e sintomas mais graves, como alterações de comportamento e até convulsões. 2 MEDICAMENTOS Estes medicamentos não curam a doença, mas levam à estabilização dos níveis de cálcio no sangue com melhora dos sintomas. 3 GUARDA DOS MEDICAMENTOS Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variação de temperatura (cozinha e banheiro). Conserve as cápsulas na embalagem original. 4 ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS Tome as cápsulas (sem mastigar ou abrir) pela manhã, com um copo de água. Procure tomar sempre no mesmo horário estabelecido no início do tratamento. Tome exatamente a dose que o médico indicou. 5 REAÇÕES DESAGRADÁVEIS Apesar dos benefícios que os medicamentos podem trazer, é possível que apareçam algumas reações desagradáveis, tais como dor nos ossos, prisão de ventre, diarreia, secura da boca, dor de cabeça, sede intensa, aumento da frequência ou da quantidade de urina, perda do apetite, gosto metálico, dor nos músculos, náuseas, vômitos, cansaço, inflamação nos olhos, irritabilidade, coceira, infecções urinárias, febre alta, aumento da sensibilidade dos olhos à luz ou irritação e perda de peso. Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o médico ou farmacêutico. Maiores informações sobre reações adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, documento assinado por você ou pelo responsável legal e pelo médico. 6 USO DE OUTROS MEDICAMENTOS faça uso de outros medicamentos sem o conhecimento de seu médico ou orientação de um profissional de saúde. Pode ser perigoso à saúde. Até mesmo complexos de vitaminas (que contenham vitamina D) comprados em farmácia não devem ser utilizados. 7 REALIZAÇÃO DOS EXAMES DE LABORATÓRIO A realização dos exames garante uma correta avaliação sobre a ação dos medicamentos no seu organismo. Em alguns casos, pode ser necessário ajustar a dose ou até suspender o tratamento. 407

14 8 PARA SEGUIR RECEBENDO OS MEDICAMENTOS Retorne à farmácia a cada mês, com os seguintes documentos: Receita médica atual Cartão Nacional de Saúde ou RG Exames de laboratório: cálcio, fósforo, calciúria/24 horas, a cada 3-6 meses. 9 EM CASO DE DÚVIDA Se você tiver qualquer dúvida que não esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude, procure orientação com o médico ou farmacêutico do SUS. 10 OUTRAS INFORMAÇÕES se, por algum motivo, não usar o medicamento, devolva-o à farmácia do sus. 408

15 GRUPO TÉCNICO Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi Fisioterapeuta Mauro Medeiros Borges Médico Hospital Alemão Oswaldo Cruz Bárbara Corrêa Krug Farmacêutica Consultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz Paulo Dornelles Picon Médico Consultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz Cláudio Maierovitch Pessanha Henriques Médico Priscila Gebrim Louly Farmacêutica Guilherme Geib Médico Consultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz Rafael Selbach Scheffel Médico Consultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz José Miguel do Nascimento Júnior Farmacêutico Ricardo de March Ronsoni Farmacêutico Bioquímico José Miguel Dora Médico Consultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz Roberto Eduardo Schneiders Farmacêutico Bioquímico Karine Medeiros Amaral Farmacêutica Consultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz Rodrigo Fernandes Alexandre Farmacêutico Liliana Rodrigues do Amaral Enfermeira Hospital Alemão Oswaldo Cruz Rodrigo Machado Mundim Farmacêutico Bioquímico Luana Regina Mendonça de Araújo Farmacêutica Vanessa Bruni Vilela Bitencourt Farmacêutica Bioquímica Maria Inez Pordeus Gadelha Médica Vania Cristina Canuto Santos Economista Mariama Gaspar Falcão Farmacêutica 598