EFEITOS DAS TÉCNICAS INTRA-SULCULARES DE BASS E UNITUFO ASSOCIADAS OU NÃO AO FIO DENTAL NA GENGIVA INTERPROXIMAL. ANÁLISE HISTOMORFOLÓGICA EM HUMANOS*

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1 EFEITOS DAS TÉCNICAS INTRA-SULCULARES DE BASS E UNITUFO ASSOCIADAS OU NÃO AO FIO DENTAL NA GENGIVA INTERPROXIMAL. ANÁLISE HISTOMORFOLÓGICA EM HUMANOS* Gisela Estela RAPP** Benedicto Egbert Corrêa de TOLEDO*** Carlos BENATTI NETO**** Ricardo Sarnih Georges ABI RACHED*** RESUMO: Objetivou-se analisar hstomorfologicamente os efeitos das técnicas de Bass e unitufo associadas ou não ao fio dental na gengiva interproximal de humanos. Trinta e dois pacientes, entre 16 e 60 anos de idade, sem alterações sistêmicas evidentes, residentes em Araramara, foram divididos em quatro grupos instrucionais: 1. Técnica de Bass; 2. Técnica unitufo; 3. Técnica de Bass associada ao fio dental e 4. Técnica unitufo associada ao fio dental. Todos os pacientes, após terem recebido profilaxia, foram instruídos individualmente quanto a técnica de higiene bucal, que foi reforçada no 7" e 28" dia. Foram tomadas duas biópsias de gengiva interproximal da região anterior, uma no 14" e a outra no 56" dia. No total foram analisados 8 espécimes por grupo para cada tempo. Histomorfologicamente as técnicas de Bass e a unitufo com fio apresentaram comportamentos aproximados, e ligeiramente melhores do que a Bass com fio. A técnica unitufo sem fio apresentou os piores resultados. Ocorreu a predominância de um infiltrado inflamatório mononuclear em todos os casos. * Resumo da Tese de Doutorado - Área de Periodontia - Faculdade de Odontologia - UNESP Araraquara - SP. *+ Depariamento de Diagnóstico e Terapêutica - Faculdade de Odontologia - Universidade Federal da Bahia Salvador - BA. *** Departamento de Diagnostico e Cirurgia - Faculdade de Odontologia - UNESP Araraquara - SP. **** Departamento de Patologia - Faculdade de Odontologia - UNESP Araraquara - SP. Rev Odontol. UNESP, São Paulo, 26(2): ,

2 PALAVRAS-CHAVE: Higene bucal; métodos; análise histomorfoló~ca; gengva interproximal. Introdução A escovação dental, por meio da técnica descrita por Ba~s,~ em 1954, vem sendo amplamente utilizada no meio odontológico, e clinicamente há comprovação científica de sua eficiência.5~8~11~13~18~21~24 Estudos recentes por meio da análise da placa bacteriana residual da região subgengival proximal, demonstraram que esta técnica alcança o objetivo de limpeza da região considerada de maior interesse periodonta1.19j23 De uma forma geral, no entanto, para a região proximal, a remoção da placa bacteriana unicamente por meio da escovação parece ser limita~ia~v~~ e a utilização do fio dental tem demonstrado ser de valor significativo. l2~l6 A escovação com escova com apenas um tufo foi inicialmente descrita por Bos~y,~ em 1965, como meio auxiliar para as regiões proximais. 0s dados na literatura, no entanto, ainda são muito escassos para que uma indicação mais precisa possa ser apontada. Tendo em vista a importância dos métodos de higiene na área proximal, na prevenção e no tratamento das doenças periodontais, e a escassez de pesquisas histológicas a respeito, objetivamos verificar histomorfologicamente os efeitos das técnicas de escovação intra-sulculares de Bass e unitufo, associadas ou não ao fio dental, na gengiva interproamal de humanos, para que as suas indicações possam ser equacionadas em bases mais reais. Material e método Trinta e dois pacientes, sendo 7 do sexo masculino e 25 do sexo feminino, com faixa etária variando de 16 a 60 anos (média 29,34), que se apresentaram na Clínica de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara para tratamento, foram distribuídos em quatro grupos de observação, oito pacientes em cada, de acordo com o índice inicial de placa bacteriana, de maneira a se obter grupos homogêneos com relação a este parâmetro. Rev Odontol. UNESP. São Paulo, 26(2):

3 O Grupo 1 foi composto por pacientes que foram orientados a utilizarem exclusivamente a técnica de escovação de Bass; o Grupo 2, exclusivamente a técnica de escovação unitufo; o Grupo 3, a técnica de Bass associada ao fio dental; e, finalmente, o Grupo 4, a técnica unitufo associada ao fio dental. Requisitos para seleção dos pacientes 1 Presença de todas as unidades dentárias na região anterior superior ou inferior, estas se apresentando livres de bandas, braquetes, grampos ou quaisquer outros dispositivos que pudessem reter placa bacteriana, e ausência de restaurações, e, quando presentes, que permanecessem em nível de 113 médio ou incisal e estivessem em condições clinicamente aceitáveis. 2 Profundidade de sulco clínico inferior a 3 milímetros. 3 Ausência de recessão gengiva1 significante. 4 Presença de uma faixa de gengiva inserida na região selecionada. 5 Habilidade manual suficiente para a realização de uma das técnicas de escovação e no uso do fio dental. 6 Tempo disponível para participar de todo o período de estudo. 7 Fornecimento de autorização por escrito para a realização de todos os procedimentos necessários para a pesquisa. 8 Boas condições físicas gerais, sem indício de alterações sistêmicas clinicamente evidentes ou detectadas na história clínica. Aqueles que eram portadores de doença sistêmica ou de distúrbio hormonal foram excluídos da am~stra.~ Os indivíduos do sexo feminino, incluídos na amostragem, não faziam uso de anovulatórios horm~nais,~ nem encontravam-se em estado gesta~ional.~~ Procedimentos clínicos 1Wia: Tomada dos índices de placa e de gengivite de ~ oel~ na região selecionada; motivação, instrução de higiene bucal e o ensino Rev. Odontol. UNESP. São Paulo, 26(2): ,

4 individual de uma das técnicas de escovação e, a depender do grupo de observação, do uso do fio dental; realização de meticulosa raspagem radicular e polimento coronário na região selecionada. Os participantes dos Grupos 1 e 3 receberam duas escovas dentais tradicionais (Pró Lab. Warner Lambert Ltda.), os dos Grupos 2 e 4, 2 escovas unitufo (Fabricação Prof. Cid Ferraz ) e, os dos Grupos 3 e 4, além das escovas, um rolo de 25 metros de fio dental (Fio dental Pró-Lab. Warner Lambert). Todos os participantes receberam o mesmo dentifrício (Creme dental - flúor 2 extra-kolynos - Lab. Anakol Ltda.). Os participantes dos Grupos 1 e 2 foram orientados a não usarem o fio dental na região selecionada durante todo o período de observação. Todos os pacientes foram instruídos a realizar a escovação 3 vezes por dia, após as refeições, e os participantes dos Grupos 3 e 4 a utilizarem o fio dental 2 vezes por dia. Também foram instruídos a não praticarem nenhum outro método de controle de placa, fosse ele químico ou mecânico, e de não realizarem nenhum tipo de tratamento odontológico na região selecionada, durante o período de observação. 7Wia: Reavaliação da raspagem radicular; verificação da técnica de escovação e do uso do fio dental, reorientação individual e remotivação. 14Via: Reaplicação dos índices clínicos. Tomada da primeira biópsia gengival interproximal do sextante anterior. 28"ia: Reaplicação dos índices clínicos; novo controle e ênfase a técnica de escovação e do uso do fio dental; todos os pacientes receberam uma nova escova dental. Todos os participantes continuaram pertencendo ao mesmo grupo de observação. 56Via: Reaplicação dos índices clínicos. Tomada da segunda biópsia gengival interproximal da região contralateral aquela da primeira biópsia. Os índices foram aplicados por um único examinador, utilizando um espelho bucal, sonda exploradora 23 (Hu-Friedy) e sonda periodontal 621 da OMS (J. Morita Co.). Todos os indivíduos participaram livremente e tomaram ciência de todos os procedimentos necessários para a realização da pesquisa, por meio de documento de consentimento. 328 Rev. Odontol. UNESP, São Paulo. 26(2):

5 Procedimento para obtenção de biópsia Foi utilizada a técnica de biópsia interproximal proposta por Abrams et a1.l (Figura 1). P = Sentido de corte para espécime proximal. = Espécime proximal. FIGURA 1 - Esquema representativo de um corte transversal, abaixo do ponto de contato, na região dos incisivos, com o delineamento das incisões para a obtenção do espécime proximal, que recebeu cortes no sentido mésio distal. Processamento do espécime proximal Foram obtidos cortes semi-seriados de 6 micrometros de espessura, que foram corados pela técnica hematoxilina e eosina (Figuras 2 e 3). FIGURA 2 - Remoção do fragmento Rev. Odontol. UNESP. São Paulo, 26(2):

6 . FIGURA 3 - Corte histológico representativo dos grupos experimentais, mostrando claramente epitélio juncional e sulcular relativos as duas unidades dentárias envolvidas, o epitélio oral e o tecido conjuntivo subjacente. 330 Rev. Odontol. UNESP, São Paulo. 26(2):

7 Resultado Analisando-se qualitativamente em nível de microscopia óptica, pôde-se observar (Quadro I), no tecido conjuntivo, com densidade de colágeno variável, a presença de um infiltrado inflamatório prevalecentemente do tipo mononuclear em todos os espécimes, com maior concentração de células inflamatórias em áreas próximas aos epitélios sulcular e juncional, como também em áreas esparsas e perivascularmente. A presença de papilomatose foi encontrada em todos os casos. Pode-se considerar que não houve diferença significativa entre os tempos experimentais de 14 e 56 dias para nenhuma técnica adotada. Quadro 1 - Graus subjetivos de inflamação encontrados aos 14 e 56 dias Infiltrado inflamatório Discreto Discreto/ Moderado Moderado Moderado/ Intenso Intenso Bass Unitufo Bass com fio Unitufo com fio Discussão ~aerhaug,~~ analisando gengiva da porção vestibular e lingual de macacos, também observou a presença de infiltrado celular de leve a moderado, ao longo do epitélio juncional, mediante a utilização da técnica de Bass. Em gengiva de humanos da região vestibular Fry & ~ pp,l~ com 40 dias de observação, verificaram que a escovação intra-sulcular pode induzir a uma resposta inflamatória aguda e ~oled$~ e BOSCO,~ com períodos de 84 e 60 dias respectivamente, verificaram presença de infiltrado inflamatório em todos os casos. Trabalhos de maior duração realizados em cães,15 e em macacos,25 também demonstraram a ocorrência de infiltrado celular mediante a Rev. Odontol. UNESP, São Paulo, 26(2): ,

8 escovação de Bass, que no entanto não produziu nenhuma consequência em termos de perda de inserção, após 18 e 12 meses respectivamente. Para Waerhaug" a inflamação associada a escovação de Bass não a contra-indica, uma vez que a outra alternativa seria a formação de placa subgengival com conseqüente perda de inserção, em futuro próximo ou longínquo. A análise histomorfológica de nossos espécimes interproximais aponta comportamentos aproximados, para as técnicas de Bass e a unitufo com fio, e ligeiramente melhores, do que a de Bass com fio. A técnica unitufo sem fio apresentou o pior resultado. Este mesmo padrão foi observado por nós em trabalho clínico que o precedeu a este, por meio da aplicação do índice de gengivite de Loe17 e com a adoção da mesma metodologia. Desta forma podemos afirmar que a condição gengival clínica correspondeu ao parâmetro histológico. A comparação com outros trabalhos de natureza histológica torna-se difícil, em virtude da escassez desses estudos. ToledS4 e ~osco,~ em seus trabalhos histológicos, obtidos da região vestibular, não puderam destacar a superioridade de uma técnica de escovação sobre a outra, mediante a análise subjetiva do processo inflamatório. Podemos sugerir que o melhor desempenho da técnica de Bass sobre a unitufo, quanto a melhora da condição gengival, demonstrado clinicamente e, no presente trabalho, histomorfologicamente, advenha do menor acúmulo bacteriano ocorrido mediante a utilização da técnica de Bass.18 Os atuais dados histomorfológicos, de melhor desempenho da técnica de Bass sobre a unitufo, quando realizadas na ausência de meios auxiliares proximais, também confirmam os dados clínicos, e ambos podem estar refletindo a presença de placa bacteriana que permaneceu em nível significativamente maior para a escovação unitufo.18 Esses dados contra-indicam a escovação por meio da técnica unitufo como meio auxiliar para região proximal, em dentes com ameias fechadas. Neste caso, podemos afirmar que os dados histomorfológicos, assim como os clínicos,18 no que diz respeito a eficiência da técnica de Bass na condição gengival, não podem ser justificados apenas pela presença de placa bacteriana. Sugerimos, assim, que a técnica de Bass seja capaz de promover saúde da condição gengival proximal não necessariamente relacionada a remoção de placa bacteriana. Spindel et alz2 focalizam a importância da adoção de avaliações mais criteriosas da ação de procedimentos de 332 Rev. Odontol UNESP. São Paulo, 26(2): , 1997

9 higiene bucal sobre o acúmulo bacteriano e a inflamação gengival para o esclarecimento do possível fenômeno da falta de correlação entre estes dois parâmetros. Além dos benefícios promovidos mediante a utilização da técnica de Bass, como o de estimular a atividade osteoblástica em ratoq2 de aumentar o nível de oxigenação em gengiva inicialmente inflamada ou não, l4 e de diferenciar o epitélio juncional de humanos, 5~8~13~2"odemos ainda sugerir como possibilidade da fraca correlação entre o índice de placa e os parâmetros clínicos e histológicos de condição gengival, a existência de diferentes composições bacterianas21 e a resposta individual diferente de cada indivíduo diante da placa bacteriana.1 Consideramos, no entanto, necessários mais estudos para melhor compreensão dos fenômenos promovidos pelos métodos de escovação e dos meios auxiliares proximais na saúde periodontal, sobretudo daqueles não relacionados a presença de placa bacteriana. Conclusão De acordo com a metodologia adotada, parece-nos lícito concluir que histomorfologicamente as técnicas de Bass e a unitufo com fio apresentaram comportamentos aproximados, e ligeiramente melhores do que a Bass com fio. A técnica unitufo sem fio apresentou os piores resultados. Rev. Odontol. UNESP, São Paulo, 26(2): , 1997

10 MPP, G. E. et al. Effectiveness of Bass' and a single tuft brushing technique associated or not to the dental floss on interproximal gngva. Histomorfologcal analysis in humans. Rev. Odontol. UNESP (São Paulo), v.26, n.2, p , ABSTRACT: The airn of thzs study was to analyze the hzstology of the interprolgmal gngva in humans, after using the Bass' and single tuft brushing technique associated or not to the dental Iloss. Thm-two patients, rangmgin age from 16 to 60 years old, without general health problems, living in Araraquara - SP, were placed in four groups: 1. Bass' technique alone; 2. Single tuft technique alone; 3. Bass' technique and dental floss; 4. Single tuft technique and dental floss. All patients underwent a complete dental prophylaxis, then they were indrvidualiy instructed about the oral hygene method that they shouid use and these instructions were reinforced at the 7th and 28th day of the study. In cisional biopsies were performed at the 14th and 56th day, to collect samples from the interproximal gngva in the anterior regon. A total of eight especimens per group from each biopsy day were analyzed. The Bass ' technique and Single tuft technique with dental floss presented surular results, whlch were slightly better than the Bass' technique with dental floss from a histomorfology standpoint. The single tuft technique presented the worst results. It was seen a predomant mononuclear mflammatoly inhltrate in all cases. KEYWORDS: Oral h ygene; methods; histolog cal analysis; interproximal gingva. Referências bibliográficas 1 ABRAMS, K., CATON, J., POLSON, A. Histologic comparisons of interpro- Ama1 g-tngival tissues related to the presence or absence of bleeding. J. Penodontol., v.55, p , AGEMATSU, H. et al. Histological studies on the effects of tooth brushing on repair of alveolar bone after periodontal osseous surgery in the rat incisor. Bull. Tokyo Dent. Coll., v.34, p , BASS, C. C. An effective method of personal oral hygiene. Part 11. J. La. State Med. Soc., v.106, p , BENVENISTE, R., BIXLER, D., CONNEALLY, P. M. Periodontal disease in diabetics. J. Penodontol., v.38, p.271-9, Rev. Odontol UNESP. São Paulo. 26(2) , 1997

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