COMO SURGIRAM AS DOULAS

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2 E ser doula é sem dúvida mais que uma ocupação ou profissão. É uma vocação, um chamado da alma que em algum momento surge dentro de uma mulher, seja após o parto que viveu, seja pela consciência de seu próprio nascimento ou pela banalização desta experiência ao seu redor. A AUTORA Tornei-me doula a medida em que em mim nascia cada vez mais forte a consciência do verdadeiro desafio de ser mulher em uma cultura que pouco acredita na capacidade do corpo feminino de gerar, parir e amamentar os filhos com segurança. Trazer meus filhos ao mundo e acompanhar o parto de muitas mulheres, me ensinou que dar a luz é um poderoso portal para imensas transformações em nossa alma, que nos preparam não só para a maternidade, mas para a descoberta profunda de nós mesmas, do nosso próprio poder enquanto mulheres, na vivência da nossa sexualidade, na vivência dos limites e capacidades do nosso corpo e até mesmo da nossa relação com a espiritualidade. Me formei em psicologia em 1998 e esta escola me deu uma boa bagagem para o que vinha a seguir. Tive meus três filhos, vivi experiências muito distintas de parto e amamentação, sofri com o desconhecido mas descobri como pode ser transformador receber apoio de outras mulheres neste processo. Eleonora é psicóloga formada pela Universidade de São Paulo (FFCLRP) DOULA capacitada pela ANDO (Associação Nacional de Doulas), educadora perinatal e instrutora de Yoga. Trabalha atendendo gestantes e casais na preparação e acompanhamento de partos hospitalares e domiciliares desde 2003, promovendo o parto natural e a humanização da assistência. É diretora e fundadora do Despertar do Parto. Promove a formação de doulas autônomas desde

3 COMO SURGIRAM AS DOULAS The Birth of Virgin Mary / Giovanni Bellini, Turin (1.500) Cenário do parto antes e depois da hospitalização É fácil imaginar que as mulheres sempre estiveram presentes na cena do parto na história da humanidade. Aliás, o parto em diversas culturas era um evento essencialmente feminino, acontecendo em domicílio e acompanhado por parteiras tradicionais. As mulheres da família ou da comunidade, com maior experiência, transmitiam o conhecimento que tinham adquirido referente a gestação, parto e amamentação, provendo naturalmente o apoio intuitivo e feminino necessários. Estas últimas eram as doulas por essência, embora ainda não recebessem este nome. A hospitalização do parto só aconteceu na segunda metade do século XX, há poucas décadas atrás, e a padronização desta assistência com rotinas que incluíam separar as mulheres de seus parentes, pertences e serem submetidas a procedimentos para acelerar o parto sendo assistidas por pessoas desconhecidas, acabou por excluir do parto a importância do apoio emocional e físico à parturiente. Portanto, aquele apoio intuitivo, próximo e afetivo oferecido por outras mulheres antes, perdeu seu lugar e sua importância no decorrer da hospitalização do nascimento. 3

4 As doulas foram descobertas acidentalmente No final da década de 70, dois médicos pediatras norte-americanos, John Kennell e Marshall Klaus, realizavam uma pesquisa para coletar dados sobre a formação do vínculo entre mãe e recém-nascido logo após o parto em uma maternidade da Guatemala. Entre a equipe de pesquisa estava uma estudante de medicina, chamada Michele, que falava espanhol e por isto recebia as parturientes que chegavam no hospital, explicava sobre a pesquisa e colhia autorizações das mesmas. Marshal Klaus e John Kennell Michele deveria ser acolhedora e amável por natureza porque espontaneamente resolveu permanecer ao lado de cada uma das parturientes até o bebê nascer, sem exercer função técnica alguma, apenas as confortando e encorajando. Klaus e Kennell se surpreenderam ao perceber que os partos em que Michele havia estado foram muito mais rápidos e com menos intervenções e complicações obstétricas que os partos onde ela não estava presente. Curiosos com este resultado, Klaus e Kennell treinaram 3 mulheres da comunidade para exercer a mesma função da Michele, de apoio emocional e encorajamento às parturientes. Os pesquisadores as chamaram de doulas 1 (termo grego que significa mulher que serve ) e possibilitaram que elas acompanhassem 186 mulheres em seu primeiro parto. Os resultados foram comparados a um grupo controle com 279 parturientes sem doula ou acompanhantes de escolha. Os resultados desta pesquisa foram surpreendentes. Mostraram que os partos com a doula reduziram em 50% o tempo de trabalho de parto, em 58% as taxas de cesárea, em 84% o uso de ocitocina sintética, em 51% das complicações perinatais. 1 O termo doula já havia sido empregado pela médica antropologista Danna Raphael em 1973, em seu livro The Tender Gift: Breastfeeding referindo-se a mulheres que apoiavam mulheres no pós-parto. 4

5 Mais evidência científica Desde este trabalho original, publicado em , numerosos estudos científicos têm sido conduzidos em diversos países, comparando o cuidado usual com ou sem doula. Os resultados mostram que a presença de acompanhantes especialmente treinadas durante o parto diminui dramaticamente as taxas de intervenção e complicações obstétricas, além de favorecer o vínculo mãe-bebê e favorecer a amamentação, quando comparadas ao grupo controle. Em revisão sistemática da Biblioteca Cochrane de , foram analisados 22 ensaios clínicos sobre o suporte contínuo, com mulheres em 16 países, confirmando a evidência de que este suporte emocional contínuo favorece a redução de cesarianas, de analgesia, encurta o trabalho de parto e promove a satisfação da experiência de parto vivida pela mulher. 2 Klaus, M.H.; Kennell, J.H.; Robertson, S.S.; Sosa, R. Effects of Social Support during Parturition on Maternal and Infant Morbidity. British Medical Journal 293 (1986): Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev doi: / cd

6 Mitos sobre a Doula Mito 1 A DOULA É A ANTIGA PARTEIRA De forma alguma a doula exerce a função da antiga parteira. Só quem pode exercer o papel técnico no parto são os profissionais legalmente habilitados para esta assistência, a saber: médicos, enfermeira obstetra e a obstetriz. A doula não pode nem deve fazer qualquer procedimento técnico como aferir pressão, suturar o períneo, cortar o cordão, fazer exame de toque ou ausculta dos batimentos cardíacos do feto. Ela não é preparada e muito menos habilitada legalmente para isto. Exercer estes procedimentos pode caracterizá-la realizando exercício ilegal da profissão e até mesmo trazer riscos à mãe e ao bebê. Esta confusão entre doula e parteira parecer acontecer porque doulas costumam estar presentes em partos domiciliares atualmente, mas é fundamental que no mínimo dois profissionais habilitados (enfermeiras, obstetrizes ou médicos) ofereçam a assistência adequada para que o parto aconteça com segurança. 6

7 Então, qual é o papel da doula? O papel da doula é o de suporte emocional e apoio físico contínuo no parto. A doula é uma acompanhante de parto, devidamente treinada e leiga na assistência técnica, que se dispõe a oferecer suporte contínuo desde o início do processo até as primeiras horas do pós-parto imediato. Podendo atuar também nos primeiros dias do pós-parto, auxiliando a mãe com a amamentação, apoio emocional e adaptação da família. No Brasil, as doulas que trabalham de forma autônoma, tem um papel muito importante também durante a gestação, auxiliando as mulheres na preparação para o parto sobretudo na transmissão de boas informações para evitar uma cesariana desnecessária ou intervenções médicas rotineiras desnecessárias, dada a nossa realidade de assistência ao parto e a nossa própria cultura, que entende a cesariana como um evento corriqueiro e cercado de segurança. Basicamente o suporte exercido pela doula é o de fornecer: apoio emocional continuo - favorecendo a autoconfiança materna conforto físico com medidas não farmacológicas de alívio da dor suporte informativo antes, durante e após o parto 7

8 A função da doula é a de resgatar a confiança no feminino, a sabedoria do corpo materno, oferecer apoio emocional, oferecer conforto físico com métodos não farmacológiacos e sobretudo normalizar a experiência do processo, acreditando na fisiologia e ajudando a mulher em seus processos internos, físicos e emocionais, para aquele bebê nascer. Mito 2 PARA SER DOULA É PRECISO SER PROFISSIONAL DE SAÚDE Doula não é ainda uma profissão e talvez nem venha a ser. No entanto é uma OCUPAÇÃO regulamentada pelo Ministério do Trabalho na CBO (Classificação Brasileira de Ocupações) com o registro de número desde janeiro de O que é preciso para ser doula? Segundo o Ministério do Trabalho, é preciso apenas cumprir 3 critérios: Ser maior de 18 anos Ter completado o ensino médio Fazer um curso de formação (ainda sem definição de carga horária pelo CBO) Sendo assim, fica claro que a doula não precisa ser profissional de saúde para poder atuar. No entanto, o conhecimento anterior da doula pode contar muito na qualidade do cuidado prestado (caso seja psicóloga ou fisioterapeuta, por exemplo, ela pode agregar este conhecimento no atendimento) e a graduação na área da saúde tem facilitado a entrada da doula em muitas maternidades brasileiras. 8

9 Mito 3 A DOULA VAI INTERFERIR NA CONDUTA MÉDICA Não compete a doula, de forma alguma, discutir procedimentos ou interferir na condução da equipe médica. Seu papel é, única e exclusivamente, de apoio à mulher e seu acompanhante na escolha feita por eles. Em vários momentos ela pode ajudá-los a pensar, explicar termos técnicos e sugerir alternativas, no entanto, as decisões e a comunicação das escolhas para a equipe médica tem que ser feita pela mulher. O papel da doula é de fundir-se emocionalmente com a mulher, sendo empática a sua vivência emocional e física, facilitando para que a mesma possa vivenciar a experiência de entrega e confiança que o parto exige. Em outras palavras, proteger a mulher da liberação exagerada de hormônios de stress que podem atrapalhar a fisiologia do seu parto. Este mito da doula briguenta parece estar relacionado, entre outros aspectos, ao modelo de assistência obstétrica vigente em nossa cultura, denominado pela antropóloga americana Robbie Davis Floyd como modelo tecnocrático. Neste modelo, o saber e as decisões sobre as práticas obstétricas são centradas na figura do médico. A parturiente assume a condição de paciente fragilizada, sem autonomia ou poder de decisão sobre a condução de seu trabalho de parto. Sendo assim, os questionamentos ou decisões da paciente podem ser entendidos não como um exercício verdadeiro da sua autonomia, mas como resultado da orientação de outro profissional (no caso, a doula) sobre a paciente. Pelo contrário, o modelo de assistência humanizada, aonde a doula está inserida, entende que a mulher tem autonomia e capacidade de acessar e selecionar conhecimentos sobre a fisiologia do parto, sobre a sua gestação, sobre os procedimentos médicos e dialogar com a equipe médica, fazendo assim as suas próprias escolhas e assumindo também responsabilidades na sua escolha. 9

10 Mito 4 A DOULA VAI SUBSTITUIR O MARIDO (ou acompanhante de escolha) De modo algum a doula pretende entrar na cena do parto para substituir profissionais ou pessoas de grande proximidade afetiva da gestante e do bebê, como o futuro pai. Isto seria um verdadeiro retrocesso na conquista da melhoria da assistência hospitalar ao parto. Pela lei federal de n , de 07 de abril de 2005, todo serviço de saúde, público ou privado, é obrigado a permitir a presença de um acompanhante de escolha da mulher, durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. A doula não entra neste lugar do acompanhante de escolha, mas sim como uma acompanhante especialmente treinada que presta o serviço de suporte contínuo e para tanto, ela precisa de autorização e credenciamento em maternidades assim como qualquer profissional que preste serviço nas instituições hospitalares públicas ou particulares. E o marido pode ser doula? Claro que o marido ou a mãe da parturiente podem oferecer o suporte contínuo, sentimento de segurança e algumas técnicas de alívio da dor, assim como a doula o faria. No entanto, o familiar tem todo direito de viver o papel deles, de pais ou avós, que naturalmente envolve muita ansiedade, sentimento de impotência, temor pelo desconhecido, medo de que aconteça algo de errado e até a posição de sentir pena da mulher no processo, o que acaba por não contribuir no progresso fisiológico do parto. Doulas são para os pais e familiares também! Ela normaliza a experiência e ajuda a reduzir sensivelmente a ansiedade do acompanhante de escolha. Na mesma revisão sistemática de 2013 da Biblioteca Cochrane (citada no Mito 1) concluiu-se que o suporte contínuo traz melhores resultados quando este papel é desempenhado por quem não faz parte da equipe hospitalar, nem de rede de apoio social da parturiente. 10

11 Mito 5 ENFERMEIRA / MÉDICA / OBSTETRIZ TAMBÉM PODE FAZER O PAPEL DE DOULA Este talvez seja o mais delicado e pouco falado dos mitos que envolvem a doula. Com o movimento crescente da humanização do parto no Brasil e a demanda de hospitais a cumprirem exigências do Ministério da Saúde para redução de cesarianas, este debate tenderá a crescer no Brasil. Conselhos de classes da medicina e principalmente enfermagem, e principalmente as doulas como um grupo organizado, precisam debater esta duplicidade de papéis e suas repercussões. Vamos aqui entender um pouco mais profundamente esta questão: De fato, qualquer pessoa da equipe médico hospitalar, com um mínimo de treinamento, pode oferecer métodos não farmacológicos de alívio da dor como a doula oferece. Fazer massagens, sugerir posturas de conforto ou palavras de confiança são medidas simples e que podem fazer enorme diferença para uma parturiente. No entanto, o papel da doula vai muito além deste conjunto de técnicas. A função da doula é o de oferecer suporte contínuo do início ao fim de todo processo vindo de uma pessoa que não é da equipe médica e não pode resolver o parto para a mulher ou detectar que existe algum problema real que precise de intervenção. O que norteia a atuação da doula é o de acreditar até o fim na fisiologia do parto e não pensar com o olhar de um profissional que teve a formação voltada justamente para enxergar possíveis patologias ou complicações obstétricas para atuar com prontidão em uma emergência. A doula não pertence a equipe médica, mas sim exclusivamente à mulher. É papel dela apoiar a mulher na escolha do local do parto e da equipe, ajudá-la a pensar nas possibilidades de intervenção oferecidas e em como irá comunicar à equipe as suas decisões. 11

12 Além das questões de ordem filosófica, do ponto de vista legal e ético, alguns fatores importantes entram em conflito e precisam ser aprofundados pelos conselhos de classe: Por essência e definição, a doula não pode fazer qualquer procedimento clínico como ausculta fetal ou exames de toque. Quando uma profissional habilitada para procedimentos clínicos no parto intitula-se doula (mesmo tendo feito um curso de doula) e oferece também algum procedimento de avaliação do parto, está prejudicando a imagem e consolidação do papel das doulas de um modo geral e provavelmente fortalecendo o mito de que doulas interferem na conduta médica. Caso a enfermeira/ médica/ obstetriz opte por atuar simplesmente como doula, abrindo mão do seu papel técnico, pode ser responsabilizada por negligência médica em alguma situação de emergência onde não tenha disponível o material necessário para prestar o socorro imediato, já que é proibido ao profissional enfermeiro ou médico negar assistência em qualquer situação que se caracterize como urgência ou emergência 4. Ainda assim, não há dúvidas do quanto os cursos de formação de doula no Brasil tem colaborado para a conscientização e melhora da atuação da enfermeira/ médica/obstetriz, justamente por trazer o olhar empático à mulher, um novo entendimento sobre a fisiologia do parto e explorar os métodos não farmacológicos de alívio da dor. No entanto, acredito que a tendência, para um futuro breve, seja o surgimento de novos cursos de especialização em assistência humanizada para estes profissionais que assistem o parto. E não há dúvidas do quão valioso é o trabalho de uma assistência centrada na mulher, onde o médico obstetra, a enfermeira obstetra, o pediatra, assistentes e a doula oferecem o melhor de si, cada qual em seu valioso papel, oferecendo confiança e segurança para que a mulher possa ser a protagonista do processo. Desta forma, muito provavelmente garantimos uma diferenciação saudável entre os profissionais do parto e a doula, onde todos saem beneficiados, principalmente aquela dupla que nos guia para toda esta vontade de sermos ainda melhores e de trabalhar com mais verdade e amor: a majestosa mãe e o seu bebê. Porque ter bebês bem recebidos, com mães que vivem boas experiências de parto, certamente faz nascer não só novos seres, mas um mundo cada vez melhor. 4 Código de Ética do Conselho Federal de Enfermagem 311/2007 e Art 4o do Código de Ética Médica - Res. (1931/2009) - Capítulo III - Responsabilidade profissional 12

13 Meu sagrado, minha fortaleza, meu aconchego. Adriana de Lima Mello (enfermeira obstetra em seu próprio parto, referindo-se a sua doula Helena Junqueira) BIBLIOGRAFIA DAVIS-FLOYD, R. The technocratic, humanistic and holistic paradigms of childbirth. Austin (Tex): International Journal of Gynecology & Obstetrics, 75: DINIZ, Carmen Simone Grilo. Humanização da assistência ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento.ciênc. saúde coletiva, Set 2005, vol.10, no.3, p ISSN MÜLLER, Elaine ; RODRIGUES, L. ; PORTELLA, M. ; MELO, C. P. L. ; GAYOSO, D. ; SILVA, D. M. O. F. ; PEREIRA, R. S. ; SILVA, M. M. T O relato de mulheres sobre partos e intervenções: reflexões sobre saúde, direitos humanos e cidadania. In: 17º Encontro Nacional da Rede Feminista Norte e Nordeste de Estudos e Pesquisa sobre a Mulher e Relações de Gênero. João Pessoa, PB. Anais Digital, KLAUS, M.H.; KENNELL, J.H.; ROBERTSON, S.S.; SOSA, R. Effects of Social Support during Parturition on Maternal and Infant Morbidity. British Medical Journal 293 (1986): Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev doi: / cd MORAES, Eleonora D.V.; JUNQUEIRA, Helena V.A.; BUSSADORI, Jamile C. Apostila do Curso de Formação de Doulas. Despertar do Parto, 2a edição,

14 Formação de Doulas 11/2015 Edição