RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA EM DENTES ANTERIORES

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1 1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA RESTAURADORA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO DE DENTÍSTICA RESTAURADORA RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA EM DENTES ANTERIORES ALLINE MOREIRA BORGES RIBEIRÃO PRETO 2007

2 2 ALLINE MOREIRA BORGES RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA EM DENTES ANTERIORES Monografia apresentada à Universidade de São Paulo, como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Dentística Restauradora. ORIENTADOR: Prof. Dr. Fernando Mandarino RIBEIRÃO PRETO 2007

3 3 RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA EM DENTES ANTERIORES Borges, Alline Moreira Restauração com resina composta em dentes anteriores/ Alline Moreira Borges. Ribeirão Preto SP, Lesões de cárie 2 Cavidades de classe III, IV e V e 3. Seqüência Clínica. RIBEIRÃO PRETO 2007

4 4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente à Deus, por ter me dado forças para enfrentar todos os obstáculos durante todo esse tempo de curso. Aos meus pais, pela oportunidade da realização de um sonho, à qual serei grata eternamente. Ao meu noivo, que com seu amor e compreensão entendeu a necessidade de me ausentar por alguns dias e me apoiou. Agradeço especialmente a todos os meus professores que convivi durante o curso e que contribuíram muito para a minha formação e aprendizado. Às minhas colegas pelo convívio e amizade.

5 5 RESUMO RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA EM DENTES ANTERIORES. Alline Moreira Borges 1 ; Dr. Fernando Mandarino 2. ( 1 Graduada em Odontologia pela Universidade de Ribeirão Preto UNAERP; 2 Professor Orientador do Curso de Especialização de Dentística Restauradora Universidade de Ribeirão Preto UNAERP). O objetivo desse trabalho é de mostrar como se faz um correto planejamento das restaurações de cavidades de classe III, IV e V, desde o conhecimento do material que são as resinas compostas, da sua composição, das diferentes classificações de acordo com o sistema de ativação, tipo e tamanho das partículas de carga, as suas propriedades e suas indicações. Bem como saber, diagnosticar as lesões de cárie para que se defina um acesso correto às mesmas, e posteriormente, seguir uma tática operatória que começa com a verificação dos contatos oclusais, anestesia caso ela seja necessária, em todos os casos uma boa profilaxia, seleção da resina e cor, isolamento do campo operatório, preparo cavitário, seleção e estabilização da matriz se necessário, condicionamento ácido total (esmalte/dentina), aplicação do sistema adesivo, inserção da resina composta e ainda acabamento e polimento das restaurações. Com isso, pode-se resolver diferentes situações clínicas, preservando ao máximo estruturas dentais sadia e simulando as características ópticas das estruturas dentais proporcionando uma aparência mais natural. Palavras-chave: Lesões de Cárie; Cavidades de Classe III, IV e V e Seqüência Clínica.

6 6 ABSTRACT RESTORATION WITH COMPOSED RESIN IN PREVIOUS TEETH. Alline Moreira Borges 1 ; Dr. Fernando Mandarino 2. ( 1 Graduada in Odontologia for the University of Ribeirão Preto - UNAERP; 2 Orienting Professor of the Course of Specialization of Restoring Dentística - University of Ribeirão Preto - UNAERP). The abjective of this work is to slaw as if it makes a correct planning of the restorations of cavties of classes III, IV e V, Since the knowledge of the composition of the material that are composed resins, of it s composition, the differente classifications in accordance with the activation system, type and size of the particle of load, its properties and its indications. As well as knowing to dignoses the laries injuries so that if it defines a correct access to the same ones, and later, to fellow operator s taties that starts with the verifications of the aclusals contacts, anesthesia in case that it is necessary, in all the cases a good prophylaxis resin and color, election field, (cavitário) preparation, election and stabilization of the necessary matrix if total acid conditioning (esmalte dentina), adhesive system application, insertion of the composed resin and still finishing and polishing of the restorations. With this, it can be decide different clinical situations, preserving to the maximum dental structures helthy and stimulating the characteristics optic of the dental structures providing a more natural appearance. Key words: Cavities ynyuries, cavities of classes III, IV e V e Clinical Sequence.

7 7 SUMÁRIO LISTA DE IMAGENS INTRODUÇÃO RESTAURAÇÃO DE RESINA COMPOSTA EM CAVIDADES DE CLASSE III DIAGNÓTICO DAS LESÕES TÁTICA OPERATÓRIA RESTAURAÇÃO DE RESINA COMPOSTA EM CAVIDADES DE CLASSE IV PROCEDIMENTO OPERATÒRIO RESTAURAÇÃO DE RESINA COMPOSTA EM CAVIDADES DE CLASSE V DIAGNÓSTICO DAS LESÕES TÁTICA OPERATÓRIA CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 57

8 8 LISTA DE IMAGENS FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA

9 9 1 INTRODUÇÃO A dentística é uma especialidade da odontologia que estuda e aplica de forma integrada o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico dental. A manutenção e o restabelecimento da forma, da função e da estética, e ainda a integridade fisiológica do dente em relação harmônica com a estrutura dental remanescente, os tecidos moles e o sistema estomatognático são resultados dos tratamentos preventivos ou restauradores. Serão apresentados e discutidos aspectos relativos a indicações, limitações, vantagens, critérios de diagnóstico, seleção de material e técnica para a confecção de restaurações diretas com resina composta em dentes anteriores nas cavidades: Classe III, são lesões proximais nos dentes anteriores sem o envolvimento do ângulo incisal. Classe IV, são aquelas localizadas na face proximal dos dentes anteriores com envolvimento do ângulo incisal. Classe V, são as lesões localizadas nas faces vestibular ou lingual de todos os dentes. As resinas compostas surgiram no início dos anos sessenta, e sua estrutura orgânica foi bastante modificada para melhorar sua estabilidade e, com a finalidade de aprimorar as propriedades mecânicas desses materiais, também houve a inclusão de componentes inorgânicos tratados para possibilitar uma interação entre essas duas fases. A cárie dentária é uma doença infecciosa, crônica e multifatorial, que determina a destruição localizada dos tecidos dentais mineralizados. O diagnóstico da lesão de cárie nos dentes anteriores é facilitado pela luminosidade, acesso e a predominância de superfícies lisas. O preparo cavitário deverá ser executado da maneira mais conservadora. Para isso, é imprescindível, além de boas condições de acesso e visibilidade, o uso de instrumentos rotatórios de tamanho e formas compatíveis com a lesão de cárie. As brocas esféricas lisas representam a melhor alternativa para o preparo dessas cavidades. É fundamental a necessidade de realizar uma manutenção periódica, preventiva, tanto para auxiliar na manutenção da saúde bucal do paciente quanto para propiciar um melhor prognóstico para as restaurações executadas.

10 10 2 RESTAURAÇÃO DE RESINA COMPOSTA EM CAVIDADES DE CLASSE III Segundo Baratieri 2, as lesões denominadas tradicionalmente de Classe III são aquelas que ocorrem nas superfícies proximais dos dentes anteriores, podendo ser diagnosticadas e tratadas quando ainda estão restritas a estas superfícies ou já invadiram a superfície vestibular e/ou lingual/palatal sem, contudo, romper o ângulo incisal. 2.1 DIAGNÓTICO DAS LESÕES Figura 01. Em uma visão lateral pode-se perceber que a superfície distal do dente 11 encontra-se escurecida, o que sugere a presença de alguma anormalidade (Pág. 317 tirada do Livro Baratieri, 2004). Figura 02. Visão Palatal destacando a presença de área escurecida na superfície distal do dente 11. (Pág. 317 tirada do Livro Baratieri, 2004).

11 11 Para Barariere 2, o diagnóstico das lesões proximais em dentes anteriores pode ser simples e direto, como, por exemplo, quando elas já se encontrarem cavitadas e tiverem invadido a superfície vestibular e/ou lingual/palatal do dente como também pode exigir mais empenho e atenção do profissional, tal como nas situações em que as lesões estão confinadas à superfície proximal. Nestas situações, elas podem se restringir ao esmalte ou já envolver dentina, podendo ou não estar cavitadas. Para o diagnóstico precoce das lesões proximais, é fundamental associar a um exame clínico minucioso o uso de radiografias e um transiluminador. Outro excelente recurso de diagnóstico é a obtenção de uma ligeira separação entre os dentes para que um exame mais acurado possa ser realizado. A separação dental pode ser obtida de forma imediata por meio de dispositivos mecânicos especiais ou de maneira mediata, com o uso de anéis elásticos. Entre as inúmeras vantagens que a separação dental oferece pode-se destacar o fato de ela confirmar a presença da lesão, além de viabilizar a constatação de cavitação. As lesões proximais cavitadas, na maioria das vezes, implicam na necessidade restauradora. No entanto,lesões não cavitadas podem ser tratadas com medidas preventivas, mesmo sendo ativas e apresentando imagem radiográfica envolvendo dentina. Tais medidas devem ser instituídas de acordo com o risco à doença, individual e pode ser mudado com o tempo. Lesões estacionadas não necessitam medidas de tratamento adicionais, a não ser monitoração adequada. A manutenção de lesões proximais sem a necessidade restauradora implica, necessariamente, na conscientização do paciente quando à presença das mesmas e do risco de elas continuarem ou entrarem em atividades, caso os fatores etiológicos da doença cárie não sejam controlados. As lesões, estacionadas quer em esmalte ou dentina, são mais resistentes ao processo carioso do que o esmalte e dentina normais, possivelmente devido a depósitos de minerais e fluoretos incorporados no processo de remineralização das lesões cariosas. Lesões cavitadas, mesmo que incipientes, em geral, requerem tratamento restaurador. Nesses casos, o preparo é provavelmente um dos mais difíceis de ser executado, sem que uma quantidade excessiva de tecido dental sadio seja sacrificado. Estas dificuldades dizem respeito, principalmente, à presença de dente adjacente e às conseqüentes dificuldades de acesso à lesão, às dimensões reduzidas do campo operatório, aos instrumentos disponíveis serem, geralmente, muito grandes e grosseiros e à necessidade de se obter boa estética. Quando diagnosticadas, ainda, estritamente proximal, as lesões cavitadas deverão ser abordadas, preferencialmente, através de um acesso direto viabilizado pela separação dental

12 12 ou por um acesso palatal, a não ser que isso implique em extremo desconforto para o paciente e/ou sacrifício excessivo de tecido dental sadio. As vantagens da abordagem direta por proximal ou palatal são: - Conservação de tecido dental sadio, em especial, o esmalte vestibular. - Possibilidade de manter o esmalte vestibular sem apoio dentinário. - Eliminação da necessidade de executar bisel, o que além de implicar em conservação de estrutura dental sadia evita a exposição de resina composta em áreas visíveis. A abordagem vestibular para o preparo de cavidades proximais deverá ser evitada, a não ser que: - A lesão cariosa já tiver envolvido a superfície vestibular sem, contudo, ter comprometido a palatal. - Seja necessária a substituição de restaurações deficientes, que originalmente tenham sido executadas por vestibular. - O dente encontre-se mal posicionado na arcada e o acesso palatal implicar em demasiado sacrifício de estrutura dental sadia. - A forma de contorno para o acesso palatal envolver uma área de contato com o dente antagonista 2;3. Conceição 9 diz que a cárie em superfícies proximais tem como localização preferencial a região mais cervical e para vestibular do ponto de contato devido a um maior acúmulo de placa bacteriana nessas áreas. A progressão das lesões cariosas proximais é um processo lento e um grande número de lesões permanecem inalterados durante longo período de tempo.todavia, é válido ressaltar que a velocidade de progressão varia entre indivíduos. Isso se deve ao fato de as pessoas estarem submetidas a um série de fatores como o flúor e as oscilações na dieta, que interferem fundamentalmente no processo de desmineralização e remineralização da superfície dental em virtude de influir diretamente na sucessão e no metabolismo bacteriano, ponto essencial na produção de ácidos. 2.2 TÁTICA OPERATÓRIA Separação Dental

13 13 Figura 03. (Pág. 318 tirada do Livro Baratieri, 2004). Figura 04. (Pág. 318 tirada do Livro Baratieri, 2004). Figura 03 e 04. Colocação do anel elástico entre os dentes 11 e 12. Figura 05. Espaço obtido pela ação do anel elástico. Observe a amplitude da lesão cavitada, a qual se estende a mais para palatal. (Pág. 319 tirada do Livro Baratieri, 2004). Indicações da separação dental imedita 2 : - Para o diagnóstico definitivo de lesões proximais - Facilitar a aplicação direta de agentes preventivos - Controlar a lesão com o tempo - Facilitar o preparo e restauração de lesões proximais cavitadas

14 14 - Minimizar o risco de desgaste do esalte do dente adjacente durante a execução de preparos - Facilitar o acabamento e polimento das restaurações proximais - Facilitar a confirmação de novas técnicas de diagnóstico Vantagens da separação dental 2 : - Possibilitar a diferenciação entre lesões cavitadas e as não-cavitadas - Fornece um resultado inequívoco versus uma probabilidade - Possibilita uma avaliação da extensão vestíbulo-lingual da lesão - O método é reversível e não-invasível, além de não envolver nenhuma exposição adicional à radiação ionizante - O método geralmente bem tolerado, rápido, eficaz e barato - O método é versátil, podendo ser empregado em dentes anteriores ou posteriores, em adultos e crinças - Em lesões cavitadas de tamanho moderado o método permite a preservação da crista marginal durante o preparo cavitário - Permite o acabamento eficaz de restaurações ultra-conservadoras e assim evita excessos. Caso este procedimento seja necessário e conveniente, ele deverá ser realizado sempre antes da anestesia, podendo ser obtido de forma imediata com dispositivos mecânicos ou de maneira mediata com o uso de anéis elásticos. Quando a escolha recair sobre a separação mediata (a ideal por ser menos traumática ao periodonto), o paciente deverá ser chamado para a instalação do anel elástico, um ou dois dias antes do dia previsto para a realização da restauração 2. O anel deverá ser instalado no espaço interdental de modo a abraçar a região do ponto de contato. Para a sua instalação poderá ser utilizado um alicate especial, o qual é consideravelmente caro, ou duas alças de fio dental, com as quais o profissional deverá esticar o anel, passando-o no espaço interdental. È freqüente ocorrer o rompimento do anel durante a sua instalação; isto se deve, geralmente, à existência de bordas cortantes na região das lesões cavitadas. Para evitar este inconveniente e facilitar a instalação do anel, recomenda-se a separação prévia dosa dentes com o auxílio de uma cunha de madeira e/ou a lubrificação da região para que o anel deslize mais facilmente pelo ponto de contato.

15 15 Algumas vezes, poderá ser necessário substituir o anel para obter um espaço interdental maior, que facilite o acesso direto à lesão proximal. A troca do anel poderá ser executada pelo próprio paciente, que deverá ser orientado para isso; porém, caso seja necessária a troca do anel elástico, é mais conveniente que o paciente retorne ao profissional para que este proceda a substituição e julgue se o espaço obtido é suficiente para realizar o procedimento planejado. Mondelli 21;22, a separação deve ser feita antes de anestesiar o paciente, para haver controle da velocidade e quantidade de separação. A separação deve ser feita com cuidado para não causar danos aos ligamentos periodontais. A borracha de separação deve sempre está localizada no contato proximal e nunca abaixo dele, pois perde efetividade e traumatiza a papila interdental. Após a colocação da borracha de separação, aguarda-se um tempo mínimo de 24 horas e, em algumas situações, faz-se duas ou três substituições para alcançar maior de separação. No retorno do paciente, verifica-se se a quantidade de separação desejada foi conseguida. É bom ressaltar que o paciente costuma estar com a sensibilidade aumentada por uma reação inflamatória do periodonto; por isso, a anestesia deve ser administrada antes de qualquer procedimento. Outro detalhe a ser observado diz respeito à tendência dos dentes separados retornarem a posição original em razão da própria elasticidade do ligamento periodontal. Por isso se recomenda que o paciente seja prontamente anestesiado, o dique de borracha aplicado e uma cunha de madeira interposta entre os dentes já afastados, para manter espaço conseguido. É bom também relembrar que o planejamento estético com relação a seleção de cores e caracterizações já deve ter sido feito, pois após a colocação do dique de borracha, há alteração significativa na percepção visual, o que compromete esses detalhes. Verificação dos Contatos Oclusais Essa etapa é realizada somente quando há um envolvimento importante da face palatina. Deve-se verificar os contatos em máxima intercuspidação habitual e nos movimentos de protusão e lateralidade 9;10.

16 16 Anestesia Com o auxílio de um cotonete, coloque anestésico tópico na região a ser aplicada a agulha para a realização da anestesia, caso ela seja necessária 3. Profilaxia As técnicas adesivas, tal qual ou mais que as técnicas tradicionais, exigem dentes limpos adequadamente. Assim sendo, uma pasta profilática de preferência granulometria média ou pedra-pomes e água, com o auxílio de taças de borrachas, ser aplicadas em todas as superfícies possíveis, que, em seguida, devem ser lavadas com suaves jatos de ar/água. Nas regiões proximais, a pasta pode ser aplicada com o auxílio de fio dental 1. Cuidado especial deverá ser tomado com relação à limpeza específica do dente a ser restaurado. A profilaxia, dependendo do caso clínico, poderá ser realizada antes, após ou antes e após o isolamento do campo operatório. Para tal, podem ser empregadas pastas profiláticas com ou sem flúor, uma vez que alguns trabalhos demonstram que as pastas fluoretadas não interferem na adesão ao esmalte adequadamente condicionado 2. Seleção das Resinas e Cores Schmidseder 26 fala que, a coloração do dente deve ser determinada, antes do isolamento, com o dente umedecido pela saliva. Escalas comerciais de cores de dentes geralmente preparadas ou mesmo produzidas artesanalmente com resinas compostas permitem uma escolha melhor. Os dentes aparecem policromáticos devido às camadas mais profundas de dentina, recobertas pelo esmalte translúcido. A cor no sulco gengival se diferencia um pouco do centro do dente ou das áreas proximais ou incisais. As resinas compostas transmitem cor e luz de maneira não uniforme para a dentina e o esmalte. Para chegar-se o mais próximo possível das desigualdades do dente natural, o odontólogo de sobrepor camadas diferentes tonalidades. As resinas compostas híbridas parecem-se mais com a dentina, enquanto que as microparticuladas imitam melhor o esmalte dos dentes.

17 17 Várias camadas de resinas ou tonalidades e cores podem ser colocados, sem diminuir a adesão ou a estabilidade, quando se deixa úmida a superfície polimerizada, haverá uma camada de inibição da polimerização pelo oxigênio. Para restaurar superfícies proximais de dentes anteriores pode-se utilizar as resinas compostas micro-híbridas, as microparticuladas, a combinação de ambas ou as flow. Quanto maior o objetivo estético, tanto maior pode ser a quantidade de restaurações necessárias 13. Pequenos defeitos podem ser recuperados com pequenas restaurações, em especial quando o dente está intacto e é esteticamente aceitável 14. Conceição 10,o importante é selecionar a cor do compósito utilizando uma escala de cores, estando o dente limpo antes do isolamento absoluto e testando as diferentes cores de compósitos para simular dentina e esmalte fotopolimerizando-as sobre a superfície do dente. Não esqueça de selecionar uma resina mais opaca para restaurar a porção mais para palatino do dente com o intuito de bloquear a passagem de luz e a influência do fundo escuro da boca. Lembre-se também de escolher uma resina micropartículada opaca para recobrir o bisel quando executado na vestibular e uma resina mais translúcida para simular o esmalte. Para Baratieri 1, as resinas mais indicadas para estas cavidades são as micro-híbridas, uma vez que além de possibilitarem uma superfície relativamente lisa e brilhosa, dificilmente geram o aspecto de meia-lua, tão comum em restaurações executadas com resinas de micropartículas. Para selecionar qual resina utilizar, o clínico deve levar em consideração as vantagens de cada umas destas resinas. As resinas de micropartículas possibilitam a obtenção de uma textura de superfície equiparável à do esmalte, a qual é mantida assim por períodos longos. Por outro lado, com as resinas híbridas poderá ser mais difícil reproduzir o grau de fissura e reflectância dos dentes naturais adjacentes. Entretanto, as resinas micro-híbridas apresentam melhor desempenho que as de micropartículas em situações de alto estresse. Devido à variedade de cores encontradas nos dente naturais, pode ser difícil escolher matizes apropriadas do material restaurador. Com uma única resina composta pode ser impossível igualar o policromatismo do dente, pois cada uma das resinas compostas, independentemente do fabricante, fica limitada a reproduzir uma única cor. O matiz é o mesmo na resina toda. Dentes naturais não são monocromáticos, são policromáticos. A aparência policromática do dentes naturais é resultado das diversas cores encontradas no esmante e na dentina e das diferentes espessuras destas estruturas, conforme se distribuem pela coroa dos dentes. Tomado isoladamente, o esmalte varia de branco a cinza,

18 18 ao passo que a dentina contém distribuições variadas de amarelo, laranja e vermelho. O esmalte é mais espesso na borda incisal dos dentes anteriores, sendo mais fino na região próxima à linha cervical da coroa. Em pacientes jovens, as bordas incisais não desgastadas dos dentes apresentam, freqüentemente, tons de azul, violeta ou cinza, devido à translucidez do esmalte e ausência de qualquer dentina nessas bordas. Conforme já salientado, resinas compostas monocromáticas não podem igualar a distribuição complexa de cor observada nas coroas dos dentes naturais. As resinas compostas, com freqüência, são classificadas de acordo com o tamanho, a distribuição e a natureza das partículas de carga. Cada fabricante varia o tamanho e a distribuição, bem como a percentagem por peso ou volume das partículas de carga de produto para produto, sendo que essas mudanças alteram o grau de translucidez ou opacidade de cada resina composta. As resinas de micropartículas que contem partículas da ordem de 0,04um apresentam vários graus de translucidez, a qual depende do matiz ( nome da cor- A, B, C ou D na escala Vita ), da espessura e percentagem de partículas de carga e de como elas são fabricadas. As resinas híbridas não são usualmente tão translúcidas quanto as de micropartículas, contudo sua translucidez aparente também varia em função da espessura, do matiz e da relação entre as micropartículas e as partículas intermediárias. As cores percebidas de ambas as resinas variam também de acordo com as cores colocadas atrás delas (fundo). A restauração ficar ligeiramente visível, mesmo quando se escolhe a cor adequada da resina. Isto está relacionada às características anatômicas do dente nesta região e à reflexão da luz proporcionada por estas áreas. Para minimizar tal ocorrência, podem ser utilizados preparos com bisel mais extensos, pouco recomendável, ou empregar uma resina ligeiramente mais saturada e pouco translúcida para mascarar o fundo escuro da boca (no caso de lesões proximais que envolvam tanto a face vestibular quanto a lingual) e criar uma transição suave do dente para a restauração. Na verdade, a obtenção de excelência estética com essas restaurações ainda continua um grande desafio. Finalizando, para facilitar a escolha das cores, as seguintes normas devem ser seguidas: - A escolha das cores deve ser feita sob isolamento relativo, com os dentes limpos e úmidos. - Preferencialmente, deve ser utilizada luz natural para a escolha das cores, embora, com muito treinamento, bons resultados possam ser obtidos com a luz disponível na maioria dos consultórios.

19 19 - A escala de cores deverá ser executada pelo profissional, cada vez que adquirir um novo lote de resina composta, tendo cada dente da escala de ser polimerizado por, no mínimo, 60 segundos. - A escala de cores deverá ser mantida num frasco com água para que a resina composta fique sempre hidratada. A resina hidratada é mais escura. - O policromatismo na maioria das restaurações de dentes anteriores deve ser obtido às custas de resina híbrida, enquanto a resina de micropartículas deverá ser utilizada num incremento único e contínuo. Mondelli 21;22, uma técnica que parece bem orientar um clínico quanto à escolha de cor, em particular para as restaurações com resina composta, é usar a própria resina com a qual será realizada a restauração para que seja conseguida a seleção de cor. O paciente deve está posicionado corretamente em relação a luminosidade e ao operador. Aconselha-se que ele esteja voltado apara a iluminação natural, uma janela por exemplo, e o operador há uns 40 ou 50 centímetros do paciente, logicamente de costas para a fonte de luz. Inicialmente, o profissional deve proceder a uma avaliação visual e procurar identificar o matiz (cor) e o grau de saturação (croma). Após ter sido feita a identificação, aplica-se um pouco da resina composta do matiz e croma escolhidos sobre a superfície dentária e faz-se a fotoativação, pois há sempre um ligeiro escurecimento depois da polimerização da resina. Normalmente, quando a cor escolhida combina bem com a cor da região sobre a qual a resina foi aplicada, esta passa despercebida, significando escolha correta. Outra maneira de escolher a cor é pelo uso das escalas. Os sistemas devem fornecer um guia para seleção de cores que reproduza o mais fielmente possível as nuanças das estruturar dentárias. Isolamento do Campo Operatório Baratieri 1; 2; 3 diz, que o isolamento absoluto com dique de borracha é a melhor opção para obtenção de campo operatório seco e livre de contaminação e deverá ser executado, preferencialmente, antes da remoção da lesão e/ou das bordas cortantes para que a borracha do dique passe entre os dentes, sem rasgar. Com este mesmo objetivo, muitas vezes com o auxílio de uma cunha de madeira, a qual deverá ser retirada assim que a borracha do dique passar pelo espaço interdental.

20 20 Para o isolamento dos dentes anteriores com vistas à execução de restaurações de cavidades proximais em dentes anteriores, raramente é necessário o uso de grampos, sendo que uma boa alternativa é estabilizar o dique por meio da instalação de um stop de borracha no espaço interproximal distal dos dentes do extremo do campo isolado. Um cuidado especial a ser tomado, especialmente nos casos de lesões proximais, é evitar que fique um festão excessivo de borracha na área interproximal, o que dificulta a instalação do sistema de matriz/cunha. Para Conceição 9;10, a utilização de isolamento absoluto com dique de borracha facilita significativamente a obtenção de um campo operatório seco e livre de contaminação. É interessante passar um atira de lixa para resina composta nas margens proximais do preparo para remover possíveis irregularidades, evitando desse modo que o dique de borracha se rasgue no momento de sua colocação. Para estabilizar o dique de borracha pode-se, muitas vezes, dispensar o uso de grampo simplesmente colocando estabilizadores nas áreas distais do isolamento. Schmidseder 26 diz que, a saliva e restos de sangue diminuem a capacidade de adesão ao dente. O dique de borracha é a possibilidade mais efetiva de evitar a contaminação com a saliva. Preparo Cavitário Figura 06. Uma broca esférica posicionada por palatal é dirigida no sentido da lesão. (Pág. 322 tirada do Livro Baratieri, 2004).

21 21 Figura 07. A lesão curiosa foi removida. (Pág. 323 tirada do Livro Baratieri, 2004). Instrumental utilizados 10 : - ponta diamantada esférica 1011 a 1014 ou broca carbide esférica ponta diamantada afilada - broca esférica de baixa rotação - curetas de dentina Para Schmidseder 26 : - Somente retirar o mínimo de estrutura dental, para formar uma superfície suficiente para adesão e para garantir a suficiente espessura da camada de preenchimento. - Remover as cáries do esmalte ou dentina com instrumentos convencionais manuais ou rotatórios. - Remoção do esmalte, chanfraduras e retenções são preparadas com brocas de diamante, com resfriamento de água, em turbinas. Uma estabilidade de adesão mais elevada da resina ao esmalte é conseguida ao se preparar a superfície com brocas de diamante. As bordas do esmalte são preparadas em chanfradura ou bisel bem larga, para obter uma boa transição visual entre o esmalte natural e o compósito. As brocas diamantadas podem ser usadas para o restante do preparo dentinário. - Pequenas brocas diamantadas em forma de pêra são usadas par o preparo de cavidades, as brocas diamantadas afiladas para a remoção do esmalte superficial ou para a preparação das bordas. Brocas diamantadas e pontiagudas são utilizadas para fazer pequenas chanfraduras ou bisel e retenções. A abordagem vestibular para o preparo de cavidades proximais deverá ser evitado 15. Baratieri 10,antes de iniciar o preparo, é fundamental determinar uma via de acesso à lesão, a qual, conforme já salientado, poderá ser por palatal, vestibular ou proximal. O acesso direto por proximal é obtido através de uma cavidade ou restauração existente no dente adjacente, quando este se apresentar com uma coroa cimentada provisoriamente, quando o

22 22 espaço entre os dentes permitir acesso direto, como por exemplo em casos de diastemas ou ausência do dente adjacente, e por meio da separação dental. Idealmente, o acesso direto por proximal deverá ser o escolhido. Porém, como poucas vezes ele é possível, deve-se priorizar o acesso por palatal. Para lesões estritamente proximais, quando o acesso direto for possível, o preparo cavitário deverá restringir-se à remoção do tecido cariado, devendo a cavidade final apresentar forma, tamanho e profundidade compatíveis com a lesão. Nesses casos, todo o preparo poderá ser executado em alta velocidade, com uma única broca esférica lisa compatível. No entanto algumas vezes, mesmo se tratando de lesões estritamente proximais, poderá ser necessário para a complementação do preparo o auxílio de uma solução evidenciadora de cárie à base de fucsina básica a 0,5% em propilenoglicol e de brocas esféricas lisas em baixa velocidade. A solução evidenciadora deve ser aplicada em toda as paredes cavitárias, por 8 a 10 segundos e, em seguida, lavada com spray de ar/água. O tecido infectado será corado de vermelho-violeta, devendo ser removido. A aplicação da solução evidenciadora deve ser repetida até que a dentina não fique mais corada. O uso deste artifício é especialmente importante para identificar e remover o tecido cariado na região do limite amelodentinário. A cárie deve, preferencialmente, ser removida em velocidade reduzida. Quando a lesão for estritamente proximal e o acesso por palatal for o escolhido, deve-se iniciar o preparo em alta velocidade, com uma broca esférica lisa de tamanho compatível com a lesão, a qual deverá ser posicionada perpendicular ao esmalte e dirigida para o centro da lesão, sem contudo tocar no dente adjacente. A broca deve ser introduzida com suave pressão e de forma intermitente, até que o profissional perceba que ela caiu num vazio. A seguir, a abertura deverá ser ligeiramente ampliada para facilitar a visualização, a remoção do tecido cariado e a inserção do material restaurador. Caso a superfície proximal do dente adjacente esteja hígida ou apresente uma restauração adequada, esta deverá ser protegida com uma fita metálica para evitar que a broca a toque durante as etapas do preparo e, assim, a marque definitivamente. Caso a lesão já apresente solução de continuidade no esmalte da face palatal, o acesso deverá ser feito exatamente na área cavitada. Como as lesões incipientes geralmente não envolvem a área de contato proximal, estando localizadas mais para gengival, é comum após o preparo permanente contato entre os dentes, o qual não deverá ser envolvido pela forma de contorno. É freqüente, também, após a

23 23 remoção do tecido cariado, constatar-se que parte do esmalte da face vestibular se encontra sem apoio dentinário, o qual deverá ser mantido. O preparo de cavidades proximais em lesões incipientes por meio de um acesso proximal direto ou palatal, consiste, portanto, apenas na criação de uma via de acesso à lesão e remoção total do tecido cariado. Da mesma forma, lesões maiores que já romperam a área palatal e ainda mantém intacta a superfície vestibular também deverão ser preparadas dessa maneira. Essas cavidades não requerem a execução de bisel. Apenas as cavidades executadas a partir de um acesso vestibular é que poderão necessitar, por razão estética, de um bisel na margem do esmalte da face vestibular. Nesses casos, o bisel deverá ser executado em alta velocidade e, preferencialmente, com uma ponta diamantada afilada, tal como a n 1111 da ( KG Sorensen), posicionada de modo a formar um ângulo de 45 graus com a superfície externa do dente. Sua extensão poderá variar em alguns décimos de milímetros, de caso para caso. Em algumas situações, ele poderá ser bastante conservador, enquanto em outras ele terá que ser substancialmente mais abrangentes para mascarar o efeito de meia-lua, tão comum nas restaurações dessas cavidades. A opção pela não realização de um bisel circunferencial no ângulo cavo superficial da maioria das cavidades proximais baseia-se nos seguintes argumentos: - Com o emprego da técnica do condicionamento ácido total ( esmalte/dentina) passa a haver maior área interna disponível para reter o material restaurador. - A execução do bisel em pequenas cavidades, além de ser muito difícil, poderá implicar no desgaste da superfície proximal hígida do dente adjacente. - Execução de um bisel na parede gengival poderá implicar na remoção total do esmalte desta região e, assim, comprometer o selamento marginal. - A execução do bisel na superfície palatal de uma cavidade proximal (acesso palatal) poderá implicar na exposição do material restaurador às regiões sujeitas a maiores esforços e, consequentemente, em maior risco de haver interferências oclusais e fracasso precoce da restauração. - A execução de um bisel no ângulo cavo superficial vestibular poderá tornar cavidades estritamentes proximais e, portanto, não visíveis em cavidades com extensão vestibular e, por conseguinte, com maior probabilidade de a restauração se tornar visível. - Resultados de investigações clínicas mostram que a equiparação da tonalidade entre material e estrutura dental, que muitos acreditam ser melhor com margens biseladas, que esta afirmação é mais teórica do que real quando se consideram cavidades proximais de dentes anteriores.

24 24 - Várias das restaurações de cavidades vestibuloproximais proeminentes viabilizam resultados excepcionais do ponto de vista estético, mesmo quando um bisel não é executado. Em função dessa possibilidade, é mais prudente restaurar essas cavidades sem bisel. Todavia, caso a linha de união entre a resina e a estrutura dental fique visível e prejudique a estética, um bisel ainda poderá ser executado, mesmo após a conclusão da restauração. Para tal, em outra sessão clínica, uma ponta diamantada esférica deverá ser utilizada na linha de união dente/resina, de modo a definir um duplo bisel. Em seguida, essa área deverá ser restaurada de acordo com uma técnica adesiva e com a mesma resina utilizada na execução da restauração original. As lesões cariosas ou restaurações deficientes adjacentes devem ser preparadas e restauradas na mesma sessão, sendo que, geralmente, uma é maior que a outra. Nesses casos, deve-se preparar primeiro a maior e, por meio do acesso obtido, preparar a menor forma mais conservadora possível. A ordem inversa deverá ser seguida durante a inserção de material restaurador. Outra questão interessante a respeito do preparo de cavidades proximais em dentes anteriores diz respeito àquelas cuja parede gengival localiza-se inteiramente em dentina, ou seja, as que não apresentam esmalte na margem gengival. Sugere que se uma canaleta retentiva na região da parede gengival para que diminua a formação de fendas marginais nesta área crítica. As áreas sem esmalte são as mais críticas para obtenção e manutenção de um bom selo marginal, a execução de retenções mecânicas adicionais nestas regiões é totalmente desnecessária. Para minimizar ou eliminar a ocorrência de problemas nestas áreas sugerimos o emprego da técnica do condicionamento ácido total, de sistemas adesivos hidrófilos e da manutenção da margem através do uso sistemático de fio dental e de um dentifrício com flúor. Durante a realização do preparo a cavidade deverá ser, periódica e sistematicamente, lavada com spray de ar/água. Isto faz com que no final do preparo a cavidade esteja relativamente limpa, embora, algumas vezes, seja necessário um novo ato de limpeza, nesta etapa de procedimento. Para auxiliar na limpeza pode ser empregada uma solução de peróxido hidrogênio a 3 % a ser aplicada com uma pequena bola de algodão seguida por nova lavagem com ar/água. É muito importante que a cavidade esteja adequadamente limpa no ato do condicionamento ácido dos substratos de esmalte e dentina.

25 25 Conceição 9 diz que é interessante posicionar uma cunha na região interproximal para promover um pequeno afastamento dental e uma matriz metálica nesse espaço para proteger o dente vizinho de um possível desgaste iatrogênico durante a execução do preparo. O acesso à lesão de cárie deve ser feito preferencialmente por palatino. Ele é realizado com uma ponta diamantada ou broca carbide esférica de tamanho compatível com a lesão de cárie, posicionada perpendicularmente à face palatina ou eventualmente vestibular em alta rotação. Como ela é direcionada para o centro da lesão de cárie, logo o profissional cai em um vazio. Nesse momento, se necessário, deve ampliar um pouco a abertura com o intuito de facilitar a visualização e a remoção da lesão de cárie. Então, a remoção do tecido cariado deve ser executada com o auxílio de brocas esféricas em baixa rotação e, na região mais profunda, ser complementada com cureta de dentina. Após a realização dessa etapa, o dentista deve verificar a extensão do envolvimento do preparo na superfície vestibular e decidir pela realização ou não de bisel nas margens do preparo que não estão em contato com o dente vizinho. Caso opte pela execução, uma ponta diamantada afilada deve ser posionada na superfície externa do esmalte vestibular formando um ângulo de 45 e acionada em alta rotação. A extensão do bisel dependerá da relação de contato com o dente vizinho, da quantidade de esmalte sem apoio dentinário e da necessidade estética. O bisel pode ter uma extensão média de 0,2 a 2 mm. Seleção e Estabilização da Matriz Na maioria das vezes, uma fita matriz ( reta ou curva ) deverá ser selecionada e preparada de acordo com o dente a ser restaurado. Como as superfícies proximais dos dentes anteriores são geralmente convexas, tanto no sentido vestibulolingual/palatal, como no incisogengival e essas matrizes são planas, é necessário dar a elas o formato da superfície a ser reproduzida. Para tal, a mesma deverá ser tracionada sobre o extremo arredondado de uma pinça clinica 2. A maior ou menor convexidade a ser dada à matriz depende do tamanho e contorno da restauração prevista. Outro aspecto importante referente a essas matrizes diz respeito ao fato de elas, geralmente, serem fornecidas muito longas, o que dificulta os procedimentos restauradores. Nesse sentido, é aconselhável recorta- lãs de modo que abracem a superfície lingual/palatal do dente a ser restaurado e se estendem por cerca de três dentes da região vestibular.

26 26 A seguir, a matriz deverá ser levada entre os dentes, de modo que a área convexa fique adequadamente localizada. Algumas vezes, poderá ser difícil instalar a matriz, em função do contato entre o dente preparado e o adjacente. Nesses casos, para facilitar sua inserção, deve-se, inicialmente, introduzir uma cunha de madeira na ameia gengival. Geralmente, só após a matriz ter sido adequadamente instalada em posição é que a cunha de madeira deverá ser selecionada, preparada e inserida na ameia gengival no sentido contrário ao da abertura da cavidade. É importante que o festão de borracha interproximal seja estirado para facilitar a instalação da cunha e evitar que a borracha do dique seja pressionada para dentro da cavidade ou margem gengival. A cunha selecionada tem, entre outras, as finalidades de ajudar a manter a matriz em posição, promover ligeira separação entre os dentes e limitar os excessos de material restaurador na margem gengival. Condicionamento Ácido Total O ácido que acompanha o sistema adesivo selecionado deverá ser aplicado cerca de 1 a 2mm além do ângulo cavosuperficial na superfície externa do esmalte e em todas as paredes cavitárias durante 15 segundos. Em seguida, ele deverá ser lavado com spray de ar/água por cerca de 30 segundos. Caso o tamanho da cavidade e as condições de acesso permitam, uma bolinha de algodão deverá ser colocada dentro da cavidade, enquanto o esmalte é seco com jatos de ar suaves. O objetivo da secagem da dentina com algodão é evitar a sua desidratação excessiva e, por conseqüência, uma provável contratação do colágeno, que poderá dificuldade a subseqüente infiltração do sistema adesiva, alem de poder acarretar dor no pós-operatório. Após a secagem, a dentina deverá apresentar um brilho molhado na superfície, enquanto o esmalte deverá apresentar um aspecto branco-opaco. É oportuno lembrar que, enquanto os ácidos promovem aumento na energia livre da superfície do esmalte, tornando-o mais ávido pelo adesivo, eles, ao alargarem a embocadura dos túbulos dentinários e ao penetrarem por cerca de 5mm na dentina intertubular, retirando a hidroxiapatita que reveste as fibras colágenas desta área, tornam o substrato dentinário menos reativo. Durante a aplicação do ácido é importante evitar que ele, inadvertidamente, toque na superfície proximal do dente adjacente. Do mesmo modo, também é muito importante viabilizar que ele toque em todas as paredes cavitárias e em todas as paredes cavitarias e em toda a região do ângulo cavo superficial.

27 27 Conceição 10, durante o condicionamento ácido do esmalte e da dentina, a superfície proximal do dente vizinho deve ser protegida com uma tira de poliéster. Esse cuidado evita que ocorra um condicionamento inadvertido dessa área contígua à restauração. Figura 08. Um gel ácido fosfórico a 35% foi aplicado durante 15 segundos dentro da cavidade e sobre a superfície do esmalte que a circunda. (Pág. 323 tirada do Livro Baratieri, 2004). Limpeza da Cavidade Pode ser realizada com pasta de pedra-pomes e escova de robinson, jato de bicarbonato ou microjateamento com óxido de alumínio. É fundamental a execução dessa etapa para favorecer o favorecer o potencial de união do sistema adesivo que irá ser colocado posteriormente 9;10. Aplicação do Sistema Adesivo Segundo Baratiere 3 após o condicionamento ácido do esmalte e dentina, o sistema adesivo escolhido deverá, de acordo com as recomendações do respectivo fabricante e com o auxílio de pincéis, ser devidamente aplicado sobre os substratos previamente condicionados. O sistema adesivo aplicado sobre os tecidos devidamente condicionados cria um selo e este deve ser visto como sinônimo de proteção do complexo dentina/polpa e substancial aumento na retenção dessas restaurações, eliminando, dessa forma, a necessidade de bases protetoras e retenções mecânicas adicionais. A polimerização do adesivo deve ser executada pelo tempo recomendado pelo respectivo fabricante, posicionando a ponteira de luz no sentido oposto ao do acesso cavitário para, desta forma, diminuir o estresse da polimerização.

28 28 Figura 09. Com um pincel descartável o adesivo é aplicado sobre os substratos condicionados pelo ácido.(pág. 323 tirada do Livro Baratieri, 2004). Inserção da Resina Composta Conceição 10 instrumental utilizado: - tira de poliéster - espátulas para inserção e compósito - pincel Para Baratiere 2 após a aplicação e polimerização do sistema adesivo, a matriz deverá ser ligeiramente afastada do dente a ser restaurado e a resina composta previamente selecionada deverá ser levada à cavidade com auxílio de uma espátula adequada. O número de incrementos dependerá do tamanho da cavidade, não devendo cada incremento exceder 2mm de espessura. Em cavidades pequenas ou médias, a matriz deverá retornar à posição original sem grande pressão, de modo a minimizar a ocorrência de excessos na região cervical. Em seguida, a ponteira de luz deverá ser posicionada no sentido contrário ao da abertura cavitária e acionada por 1 minuto para polimerizar a resina e diminuir os estresses da polimerização. Em seguida, a ponteira de luz deverá ser aplicada no sentido da abertura cavitária por mais 60 segundos. Quando a cavidade não apresentar esmalte na parede gengival, a inserção e polimerização da resina deverá ser iniciada por esta região, de modo a viabilizar que o primeiro incremento de resina toque apenas na dentina. Após a instalação e polimerização do primeiro incremento de resina ao nível da parede gengival, o restante da cavidade poderá ser preenchido da mesma forma descrita para as cavidades pequenas. Nas cavidades em que houver uma parede de esmalte (vestibular ou lingual/palatal) sem apoio dentinário, a resina deverá ser posicionada na parede interna do esmalte, e a luz

29 29 polimerizadora ser orientada através da parede de esmalte. Nos casos de cavidades proximais adjacentes, elas deverão ser restauradas uma a uma, sendo que a menor deverá ser restaurada primeiro. Silva e Souza Jr 27, a resina híbrida restabelece a parede lingual. É aplicada a resina incisal para realçar o contorno incisal e proximal, pois nestas áreas se verifica maior translucidez em virtude de ausência da dentina.a resina híbrida (corpo) continua a ser aplicada até cobrir ligeiramente a região do bisel. Este é um dos recursos que pode ser empregado para prevenir a visualização das margens da restauração. Logo em seguida é colocada a resina de miocropartícula. Figura 10. Com uma espátula especial, a resina composta é levada para dentro da cavidade. (Pág. 324 tirada do Livro Baratieri, 2004). Figura 11. Cavidade totalmente preenchida por resina composta. (Pág. 324 tirada do Livro Baratieri, 2004).

30 30 Ajuste Oclusal Reconfirmar os contatos em máxima intercuspidação habitual e nos movimentos de protusão e lateralidade para ajustar a restauração do ponto de vista oclusal 10. Acabamento e Polimento Silva e Souza JR 27. Instrumentos para acabamento Função - lâminas de bisturi n 15 e 12 - remoção de excessos grosseiros subgengivais, áreas de ameia, vestibular, lingual. - pontas diamantadas de granulação - remoção de excessos e correção anatômica fina (diversos formatos) da restauração e/ou dente. - brocas multilaminadas (diversos - remoção de excessos e correção anatômica formatos) da restauração e/ou dente. - tiras de lixa de aço - remoção de excessos grosseiros proximais e ajuste anatômico em áreas de ameia e proximal. - tira de lixa de poliéster - remoção de excessos finos e alisamento da resina em área proximal e de ameia. - discos de lixa flexíveis - remoção de excessos finos e alisamento Da resina em áreas vestibulares, vestíbulo- Proximal, linguoproximal, incisal. Instrumentos para polimento Função - pontas diamantadas de granulação - remoção de pequenos riscos e imperfeições ultra-fina remanescentes na vestibular,lingual,ameias e incisal. - brocas multilaminadas - remoção de pequenos riscos e imperfeições Remanescentes na vestibular, lingual e ame- Ias. - tiras de poliéster - remoção de pequenos riscos e imperfeições remanescentes nas áreas proximais e de ameias.

31 31 - discos de lixa flexíveis - remoção de pequenos riscos e imperfeições remanescentes nas áreas vestibular, vestíbuloproximal, linguoproximal, incisal. - pontas de borrachas abrasivas - remoção de pequenos riscos e imperfeições remanescentes nas áreas vestibular, lingual vestíbulo e linguoproximal, incisal. - pastas abrasivas - auxiliar na obtenção do brilho final. - disco de feltro - obtenção do brilho final. Schmidseder 26 diz que se a restauração foi colocada de acordo com os contornos naturais da anatomia do dente, o acabamento será mínimo nas bordas e na obtenção do brilho final. Nas restaurações com excessos, devem ser feitos os novos contornos apropriados. Para isso são apropriados bisturis de uso descartável e instrumentos abrasivos. Brocas de alta rotação podem produzir microfissuras, em conseqüência do que podem destacar eventualmente pequenos pedaços da superfície. Com pequenos discos abrasivos, bastões de borracha, discos e bolas é obtida uma boa superfície, sem a perda da sua morfologia. Um jato de ar direto evita o superaquecimento da restauração durante o trabalho. Após o acabamento, a restauração de resina deverá não só ter uma anatomia completa, mas, também, uma apresentação que ofereça o máximo em estética e que se adapte otimamente aos dentes naturais. Como em qualquer técnica restauradora para resina composta, o dentista deve tentar ao máximo controlar a etapa de inserção e de escultura da restauração. Assim, diminuíra o tempo consumindo na etapa de acabamento/polimento e, o que é mais importante, minimizará eventuais efeitos prejudiciais que podem ocorrer na superfície do compósito e na interface dente/restauração durante essa etapa 9. Baratiere 2,havendo cuidado na inserção da resina composta e com a experiência adquirida com os anos, essas restaurações poderão ser executadas com o mínimo de excesso, requerendo pouco tempo de cadeira na fase de acabamento e polimento. No entanto, esta etapa do procedimento é sempre necessária. Didaticamente, o acabamento e polimento dessas restaurações poderá ser dividido em três etapas: proximais, vestibular e palatal/lingual.