QUANTA Lite RF IgM ELISA Para utilização em diagnóstico In Vitro Complexidade CLIA: Elevada

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1 QUANTA Lite RF IgM ELISA Para utilização em diagnóstico In Vitro Complexidade CLIA: Elevada Aplicação Diagnóstica O QUANTA Lite RF IgM é um ensaio imunoenzimático (ELISA) para a detecção semi-quantitativa de anticorpos IgM de factor reumatóide (FR) no soro dos doentes. A presença destes anticorpos, quando considerada em conjunto com outros resultados laboratoriais e clínicos, é uma ajuda no diagnóstico da artrite reumatóide (AR). Resumo e Explicação do teste Os factores reumatóides (FR) são imunoglubinas de qualquer isotipo com a actividade dos anticorpos direccionada contra locais antigénicos na região Fc das IgG humanas ou animais. 1,2 O FR-IgM é o principal isotipo identificado por ensaios de diagnóstico disponíveis clinicamente, para detecção de FR. A descoberta serológica mais consistente em doentes com artrite reumatóide (AR) é um aumento na concentração de FR IgM no sangue e no líquido sinovial. 1,2 O FR IgM ocorre em aproximadamente 70-80% dos doentes com AR confirmada. 3,4,5 A concentração de FR tem tendência a ser mais elevada quando a doença está no seu auge e a diminuir durante remissão prolongada. O FR IgM encontra-se em 1 a 4% da população em geral. O FR está presente em 75% dos doentes adultos com AR, com uma maior incidência de FR em pessoas acima dos 65 anos. Títulos elevados podem acompanhar uma diversidade de respostas imunitárias agudas, principalmente infecções virais e outras doenças (mononucleose infecciosa, tuberculose, lepra, diversas doenças parasitárias, doenças hepáticas, sarcoidose e lúpus eritematoso sistémico). 6 Além de FR IgM, foram detectados níveis aumentados de FR IgG e IgA em doentes com AR. Diversos grupos afirmaram que um nível elevado de FR IgA é um prognóstico para uma evolução mais grave da doença. 7,8,9 Quando os níveis do isotipo FR são comparados com anomalias radiológicas das articulações, a correlação mais forte é com os níveis aumentados de FR IgA. Níveis elevados de FR IgA nos três anos subsequentes ao início dos sintomas foram associados com uma doença mais grave seis anos após o início. 9 Já desde 1984 que os estudos sugerem que a detecção de FR IgA no princípio da doença indica um mau prognóstico e justifica um tratamento mais agressivo. 10,11 Dois grupos diferentes demonstraram que níveis elevados de RF IgG estão virtualmente confinados ao soro de doentes com artrite reumatóide e não a outras artrites. 12,13 A associação clínica mais evidente ao FR IgG parece ser a vasculite AR. 11,12 Os métodos convencionais para a medição de FR IgM têm dependido da aglutinação de partículas (por exemplo, látex, carvão vegetal, bentonite ou eritrócitos) revestidas com IgG humanas ou animais. O teste de aglutinação em látex é sensível, mas pode resultar num elevado número de falsos positivos. 14 A aglutinação não específica de partículas de látex pelo soro de indivíduos normais não é rara. 14,15,16 Os testes serológicos quantitativos como o EIA, RIA e nefelometria têm a vantagem da medição instrumental objectiva numa diluição única da amostra. Os métodos EIA têm a vantagem acrescida de permitirem detectar simultaneamente FR das subclasses IgG e IgA, além de FR IgM e não são susceptíveis à prozona. Tornouse aparente que a especificidade e o valor preditivo do teste FR é substancialmente melhorada pela detecção dos três isotipos FR. 7 Princípio do método O QUANTA Lite RF IgM ELISA é um teste ELISA de fase sólida concebido para detectar FR. Os micropoços são revestidos com IgG de coelho, pois demonstrou-se que o material de coelho é mais específico para o diagnóstico de AR, do que a utilização de IgG humanas na fase sólida. 17 Os controlos prédiluídos e o soro diluído dos doentes são adicionados aos diferentes poços, permitindo que quaisquer anticorpos FR IgM presentes se liguem ao antigénio imobilizado. A amostra não ligada é lavada e adicionase um conjugado IgM anti-humano marcado a cada poço. Uma segunda incubação permite ao conjugado enzimático ligar-se a quaisquer anticorpos de doentes que tenham ficado agarrados aos micropoços. Depois da segunda lavagem para retirar o excesso de conjugado, a restante actividade das enzimas é medida adicionando um substrato cromogénico e medindo a intensidade da cor que se desenvolve. O ensaio pode ser avaliado por espectrometria, medindo e comparando a intensidade da cor desenvolvida nos poços do doente com a cor dos poços de uma curva padrão multi-ponto. O ensaio pode ser avaliado por comparação da cor que se desenvolve nos poços dos doentes com a cor dos poços de uma curva padrão multi-ponto calibrada com um preparado de referência internacional da OMS (64/2). Reagentes 1. Placa ELISA de micropoços de poliestireno revestidos com antigénios purificados IgG de coelho (12-1 x 8 poços), com suporte em embalagem de protecção com dessecantes 2. Controlo negativo ELISA, 1 frasco de solução tampão com conservante e soro humano sem anticorpos humanos anti FR IgM, pré-diluído, 1,2 ml 3. Calibrador A - FR IgM ELISA, 1 frasco de solução tampão com conservantes e soro humano com 4. Calibrador B - FR IgM ELISA, 1 frasco de solução tampão com conservantes e soro humano com 5. Calibrador C - FR IgM ELISA, 1 frasco de solução tampão com conservantes e soro humano com 6. Calibrador D - FR IgM ELISA, 1 frasco de solução tampão com conservantes e soro humano com 1

2 7. Calibrador E - FR IgM ELISA, 1 frasco de solução tampão com conservantes e soro humano com 8. Controlo FR IgM ELISA, 1 frasco de solução tampão com conservantes e soro humano com 9. Diluente da amostra HRP, 1 frasco cor-de-rosa, contém solução tampão salina Tris, Tween 20, estabilizadores proteicos e conservante, 50 ml 10. Solução de lavagem HRP, 1 frasco 40x concentrado, de cor vermelha com solução tampão salina Tris e Tween 20, 25 ml. As instruções de diluição encontram-se na Secção Método. 11. Conjugado HRP IgM, (de cabra), IgM anti-humana, 1 frasco de cor verde com tampão, estabilizadores proteicos e conservantes, 10 ml 12. Cromogénio TMB, 1 frasco com estabilizadores, 10 ml 13. Solução de paragem HRP, ácido sulfúrico 0,344 M, 1 frasco incolor, 10 ml Advertências 1. ADVERTÊNCIA: Este produto contém um químico (0,02% cloranfenicol) no diluente da amostra, nos controlos e no conjugado, considerado como cancerígeno no Estado da Califórnia. 2. Todo o material de origem humana utilizado na preparação dos controlos deste produto foi testado e deu resultados negativos para métodos aprovados pela FDA para anticorpos anti HIV, HBsAg e HCV. Contudo, nenhum teste pode garantir com certeza absoluta a ausência de HIV, HBV, HCV ou outros agentes infecciosos. Assim, o Controlo FR IgM ELISA, o Calibrador FR IgM ELISA e o Controlo negativo ELISA devem ser manipulados como se fossem material potencialmente infeccioso A azida de sódio é utilizada como conservante. Este produto é venenoso e pode ser tóxico se for ingerido ou absorvido pela pele ou pelos olhos. A azida de sódio pode reagir com componentes de chumbo ou cobre das canalizações formando azidas metálicas explosivas. Por esta razão, ao deitar fora os restos de reagentes é necessário deixar correr água em quantidade abundante para evitar a formação destas substâncias. 4. O conjugado HRP contém um químico diluído venenoso/corrosivo, que pode ser tóxico quando ingerido em grandes quantidades. Evitar o contacto com a pele e os olhos para prevenir a ocorrência de queimaduras químicas. 5. O cromogénio TMB contém um produto irritante, que pode ser prejudicial quando inalado, ingerido ou absorvido pela pele. Evitar inalar, ingerir ou o contacto com a pele e os olhos para evitar lesões. 6. A solução de paragem HRP consiste numa solução de ácido sulfúrico diluído. Evitar a exposição a bases, metais ou outros componentes que possam reagir com ácidos. O ácido sulfúrico é venenoso e corrosivo e pode ser tóxico se ingerido. Evitar o contacto com a pele ou os olhos para prevenir a ocorrência de queimaduras químicas. 7. Usar equipamento de protecção apropriado para trabalhar com os reagentes. 8. Os salpicos de reagentes devem ser limpos imediatamente. Observar todas as regulamentações ambientais nacionais e locais relativas à eliminação de resíduos. Precauções 1. Utilizar somente para diagnóstico In Vitro. 2. A substituição de componentes do dispositivo por outros que não pertençam a este sistema pode originar resultados inconsistentes. 3. Uma lavagem incompleta ou inadequada e a aspiração insuficiente dos líquidos dos poços ELISA pode dar origem a imprecisão e/ou a uma elevada interferência de fundo. 4. A adaptação, total ou parcial, deste teste para processadores automatizados e outros aparelhos de processamento de líquidos pode dar origem a diferenças nos resultados obtidos nos testes por técnica manual. É da responsabilidade de cada laboratório garantir que o seu procedimento automático dá origem a resultados dentro dos limites aceitáveis. 5. Uma grande variedade de factores influencia a qualidade dos resultados obtidos. Entre eles devemos considerar a temperatura inicial dos reagentes, a temperatura ambiente, a precisão e a reprodutibilidade da técnica de pipetagem, a eficácia da lavagem e aspiração dos poços ELISA, o fotómetro utilizado na leitura dos resultados e a duração das incubações dos testes durante o ensaio. Deve ser dada atenção especial à consistência, necessária para obter resultados precisos e reprodutíveis. 6. O protocolo deve ser criteriosamente respeitado. 7. Uma selagem inadequada da saqueta com tiras de micropoços e dessecantes pode provocar a degradação do antigénio e baixa precisão dos resultados. 8. Absorvâncias demasiado baixas podem ser observadas depois de duas ou mais utilizações do mesmo frasco de conjugado HRP num determinado período de tempo. É importante cumprir todas as recomendações de preparação e manipulação do conjugado HRP para evitar estas ocorrências. 9. A contaminação química do conjugado HRP pode surgir por limpeza insuficiente dos equipamentos e instrumentos utilizados. Resíduos dos agentes químicos comuns em laboratórios, tais como a formalina, lixívia, etanol ou detergentes provocam a degradação do conjugado HRP. Lavar bem todo o equipamento ou instrumentos após o uso de detergentes/desinfectantes químicos. Precauções particulares de conservação 1. Conservar todos os reagentes a 2-8º C. Não congelar. Os reagentes permanecem estáveis até à data de validade indicada, quando armazenados e manipulados conforme descrito no protocolo. 2. As tiras dos micropoços revestidas com antigénios que não forem logo utilizadas, devem ser seladas na embalagem protectora original com dessecantes e conservadas a 2-8º C. 2

3 3. O tampão de lavagem depois de diluído é estável durante uma semana a 2-8º C. Colheita da amostra Este procedimento deve ser efectuado com uma amostra de soro. A adição de azida ou de outros conservantes às amostras do teste pode interferir negativamente nos resultados. As amostras de soro com contaminação bacteriana, que sofreram tratamento térmico ou contendo partículas visíveis não devem ser utilizadas. Amostras ou soro muito hemolizados ou lipémicos devem ser evitados. Após a colheita, o soro deve ser separado do coágulo. O documento H18-A2 da CLSI recomenda as seguintes condições de armazenamento para as amostras: 1) Não armazenar as amostras à temperatura ambiente durante mais de 8 horas. 2) Se o teste não for concluído num prazo de 8 horas, guardar a amostra a 2-8º C. 3) Se o teste não for concluído num prazo de 48 horas, ou se houver transporte da amostra, congelar a 20º C ou a uma temperatura inferior. As amostras congeladas devem ser bem agitadas depois de descongelarem e antes de serem testadas. Procedimento Material fornecido 1 Placa de micropoços FR IgM ELISA (12-1 x 8 poços), com suporte 1 1,2 ml Controlo negativo ELISA, pré-diluído 1 1,2 ml Calibrador A - FR IgM ELISA, pré-diluído 1 1,2 ml Calibrador B - FR IgM ELISA, pré-diluído 1 1,2 ml Calibrador C - FR IgM ELISA, pré-diluído 1 1,2 ml Calibrador D - FR IgM ELISA, pré-diluído 1 1,2 ml Calibrador E - FR IgM ELISA, pré-diluído 1 1,2 ml Controlo FR IgM ELISA, pré-diluído 1 50 ml Diluente da amostra HRP 1 25 ml Solução de lavagem HRP, 40x concentrado 1 10ml Conjugado HRP IgM, (de cabra), IgM anti-humana 1 10 ml Cromogénio TMB 1 10 ml Solução de paragem HRP, ácido sulfúrico 0,344 M Material adicional necessário mas não fornecido Micropipetas de 5, 100, e 500 µl Pontas descartáveis para as micropipetas Tubos de teste para diluições de amostras de doentes, volume de 4 ml Água destilada ou desionizada Recipiente de 1 L para solução de lavagem HRP diluído Fotómetro para leitura da placa de micropoços, com capacidade de medição da densidade óptica de 450 nm (e 620 nm para leituras duplas de comprimento de onda) Método Antes de iniciar 1. Todos os reagentes e amostras devem encontrar-se à temperatura ambiente (20-26 ºC) e ser bem misturados. 2. Diluir a solução de lavagem HRP 1:40, adicionando o conteúdo do frasco da solução de lavagem HRP a 975 ml de água destilada ou desionizada. Se não for utilizada a placa toda durante este período, podem ser preparadas quantidades inferiores, adicionando 2,0 ml de concentrado a 78 ml de água destilada ou desionizada por cada 16 poços utilizados. A solução tampão diluída mantém-se estável durante uma semana a 2-8º C. 3. Preparação da curva de calibração: Para uma curva padrão de 5 pontos, utilize os Calibradores A a E PRÉ-DILUÍDOS FR IgM ELISA directamente do frasco. A curva padrão de 5 pontos apresenta os seguintes valores: Ponto Unidades FR IgM A Calibrador A FR IgM ELISA pré-diluído 100,0 B Calibrador B FR IgM ELISA pré-diluído 50,0 C Calibrador C FR IgM ELISA pré-diluído 25,0 D Calibrador D FR IgM ELISA pré-diluído 12,5 E Calibrador E FR IgM ELISA pré-diluído 5,0 4. Preparar uma diluição de 1:101 de cada amostra de doente, adicionando 5 µl de amostra a 500 µl de diluente de amostras HRP. As amostras diluídas devem ser usadas num prazo de 8 horas após a sua preparação. NÃO DILUIR o Controlo FR IgM ELISA, os Calibradores FR IgM ELISA e o Controlo negativo ELISA 1: A determinação da presença ou ausência de FR IgM utilizando unidades arbitrárias requer o uso de dois poços para cada um dos três controlos, e um ou dois poços para cada amostra. Recomenda-se que as amostras sejam testadas em duplicado. Técnica 1. ANTES DE INICIAR O TESTE, TODOS OS COMPONENTES DEVEM ENCONTRAR-SE À TEMPERATURA AMBIENTE (20-26º C). Coloque o número de tiras/micropoços necessários no suporte. Guarde imediatamente as tiras que não foram utilizadas na saqueta com dessecante, selando-a para minimizar a exposição ao vapor de água. 3

4 2. Adicione 100 µl de cada um dos Calibradores FR IgM ELISA diluídos, do Controlo FR IgM ELISA pré-diluído, do Controlo negativo ELISA e das amostras diluídas de soro dos doentes aos poços. Tape os poços e efectue, numa superfície nivelada, a incubação durante 30 minutos à temperatura ambiente. A incubação inicia-se após a adição da última amostra. 3. Lavagem: Aspire bem o conteúdo de cada poço. Adicione µl de solução de lavagem HRP diluída a todos os poços e, em seguida, aspire. Repita esta sequência mais duas vezes num total de três lavagens. Depois da última lavagem, inverta a placa e coloque-a sobre papel absorvente para retirar qualquer líquido residual. É imprescindível esvaziar completamente os poços após cada passo do procedimento de lavagem. Mantenha a mesma sequência para a aspiração como aplicada na adição das amostras. 4. Adicione 100 µl do conjugado HRP IgM a cada poço. O conjugado deve ser removido dos frascos, usando condições padrão assépticas e boas práticas de laboratório. Retire do frasco apenas a quantidade necessária para o ensaio. PARA EVITAR UMA POTENCIAL CONTAMINAÇÃO MICROBIANA E/OU QUÍMICA, NUNCA DEVE VOLTAR A COLOCAR O CONJUGADO NÃO USADO NO FRASCO. Faça a incubação dos poços durante 30 minutos, como descrito no passo Lavagem: Repita o passo Adicione 100 µl do cromogénio TMB a cada poço e faça a incubação durante 30 min., no escuro e à temperatura ambiente. 7. Adicione 100 µl de solução de paragem HRP a cada poço. Mantenha a mesma sequência e contagem de tempo na adição da Solução de paragem HRP, tal como efectuado para o Cromogénio TMB. Bata suavemente na placa para obter uma mistura homogénea nos poços. 8. Determine a densidade óptica (DO) de cada poço a 450 nm num prazo de 1 hora após a paragem da reacção. Se desejar uma leitura bicromática, pode usar como referência um comprimento de onda de 620 nm. Controlo de qualidade 1. O Controlo FR IgM ELISA, os Calibradores FR IgM ELISA e o Controlo Negativo ELISA devem ser processados com todos os lotes de amostras para garantir que todos os reagentes e procedimentos actuam correctamente. 2. Note que uma vez que o Controlo FR IgM ELISA, o Calibrador FR IgM ELISA e o Controlo negativo ELISA se encontram pré-diluídos, estes não controlam o procedimento associado à diluição das amostras. 3. Outros controlos podem ser testados de acordo com as directivas ou requerimentos locais e/ou nacionais ou de acordo com as disposições de organizações acreditadas. Outros controlos adequados podem ser preparados efectuando alíquotas de amostras de soro humano e conservando a < -20ºC. 4. Para que os resultados dos testes possam ser considerados válidos, devem ser cumpridos todos os critérios a seguir definidos. Se algum não for cumprido, o teste deve ser considerado inválido e o ensaio repetido. a. A absorvância do Calibrador A FR IgM ELISA pré-diluído deve ser superior à absorvância do Controlo FR IgM ELISA pré-diluído que, por sua vez, deve ser superior à absorvância do controlo negativo ELISA pré-diluído. b. O Calibrador A FR IgM ELISA pré-diluído deve ter uma absorvância superior a 1,0, enquanto o Controlo Negativo ELISA pré-diluído não pode ter um absorvância superior a 0,2. c. A absorvância do Controlo FR IgM ELISA deve ser mais do dobro da absorvância do Controlo Negativo ELISA, ou superior a 0,25. d. A concentração do Controlo RF IgM tem de se encontrar dentro dos limites defenidos no seu rótulo. e. O utilizador deve recorrer ao documento C24-A da CLSI para obter instruções suplementares sobre as práticas do Controlo de Qualidade apropriadas. Cálculo dos resultados 1. Determine um valor médio das leituras efectuadas em duplicado. 2. Coloque a absorvância média (DO) das amostras na curva padrão contra os seus valores em unidades. Utilizar uma linha de curva de regressão linear, escala log/log. As unidades dos calibradores encontram-se no frasco dos calibradores. 3. Determine as concentrações FR IgM desconhecidas das amostras no eixo do X por leitura da absorvância correspondente no eixo do Y. Interpretação dos resultados O teste ELISA é muito sensível à técnica aplicada e é capaz de detectar até pequenas diferenças nas populações de doentes. Os valores abaixo indicados são apenas valores sugeridos. Cada laboratório deve estabelecer os seus próprios valores de referência, com base nas suas técnicas, controlos, equipamentos e população de doentes e em função dos seus próprios procedimentos estabelecidos. A amostra pode então ser classificada como negativa ou positiva de acordo com a tabela abaixo. Unidades Negativa <6 Positiva >6 1. Um resultado positivo indica a presença de anticorpos FR IgM e sugere a possibilidade de artrite reumatóide. 4

5 2. Um resultado negativo indica ausência do anticorpo FR IgM ou níveis abaixo do limite do ponto de decisão do ensaio. 3. Sugere-se que os resultados apresentados pelo laboratório devem incluir a declaração: Os resultados apresentados foram obtidos com o dispositivo INOVA QUANTA Lite RF IgM ELISA. Os valores FR IgM obtidos através de métodos de ensaio de outros fabricantes não podem ser comparados. A magnitude dos níveis de IgM descritos não pode ser correlacionada com um título final. Limitações do método 1. A presença de imuno complexos ou de outros agregados de imunoglobulinas na amostra do doente pode causar um aumento do nível de ligação não-específica e produzir resultados falsos positivos neste ensaio. 2. O diagnóstico não pode ser efectuado apenas com base no valor dos FR. O resultado deve ser considerado conjuntamente com os sinais clínicos. 3. O tratamento não deve ser iniciado apenas com base no valor dos FR. Devem estar também presentes indicações clínicas de suporte. 4. Os FR podem aparecer transitoriamente durante muitas infecções. Doentes com resultados positivos de FR devem ser testados novamente após algum tempo de intervalo. 5. Os resultados deste ensaio devem ser utilizados em conjunto com as conclusões clínicas e outros testes serológicos. 6. As características de desempenho do ensaio não foram determinadas para outras matrizes além do soro. Valores esperados Intervalo de valores normais Num estudo realizado nos laboratórios de pesquisa da INOVA Diagnostics foram testadas 193 amostras normais aleatórias para FR IgM. O estudo incluía 58 homens e 135 mulheres. As idades da população estavam compreendidas entre 20 e 69 anos, com uma média de 36,3 anos. Sete (3,6%) destas amostras deram resultados positivos. Apenas 1 destas sete amostras positivas se encontrava acima das 10 unidades. Sensibilidade e Especificidade Relativa O dispositivo QUANTA Lite RF IgM ELISA foi comparado com outro dispositivo FR IgM ELISA, disponível no mercado. O desempenho foi avaliado utilizando 163 amostras submetidas a testes FR de rotina. Os resultados encontram-se resumidos em seguida: Referência Sensibilidade relativa 91,6% INOVA Especificidade relativa 91,3% Eficiência relativa 91,6% Das 163 amostras testadas, 110 foram positivas e 38 amostras negativas em ambos os testes. Houve 4 amostras positivas no teste da INOVA, embora tivessem dado resultados negativos pelo método de referência. Estas 4 amostram foram fracamente reactivas a 6, 7, 7 e 9 unidades cada, imediatamente acima do ponto de decisão de 6 unidades. Houve 11 amostras positivas com o método de referência, mas negativas com o dispositivo INOVA. Seis destas 11 amostras positivas situaram-se abaixo das 10 unidades. A amostra mais forte tinha um valor de 31 unidades. No entanto, todas as 11 amostras deram resultados negativos para FR IgM por nefelometria. Foram testadas cento e dezoito amostras positivas para anticorpos antinucelares (ANA) para FR IgM utilizando o dispositivo QUANTA Lite. Onze destas amostras (9,3%) deram resultados positivos. Os positivos situaram-se entre 6 e 17 unidades com apenas 5 das onze amostras acima das 10 unidades. Precisão e Reprodutibilidade A precisão e a reprodutibilidade do ensaio foram medidas testando seis réplicas de cada tipo de amostra, negativa, fracamente positiva e fortemente positiva em seis ensaios distintos. A média da amostra fortemente positiva foi de 52,8; da fracamente positiva foi de 11,9 e da negativa de 2,1. O desvio padrão e o coeficiente de variação para cada amostra encontram-se resumidos na tabela que se segue. Negativa Fracamente positiva Fortemente positiva DP CV DP CV DP CV Total 0,19 9,2% 0,23 1,9% 1,67 3,2% Dentro do teste 0,15 7,1% 0,24 2,0% 1,12 2,1% Entre testes 0,15 7,0% 0,24 2,0% 1,75 3,3% 5

6 Referências 1. Waaler, E. On the occurrence of a factor in human serum activating the specific agglutination of sheep blood corpuscles. Acta Pathol Microbiol Scan. 17: , Rose HM, Ragan C, Pearce E, and Lipmann MO. Differential agglutination of normal and sensitized sheep erythrocytes by sera of patients with rheumatoid arthritis. Proc Soc Exp Biol Med. 68: 1-11, Cathcart ES. Rheumatoid Factors in Laboratory Diagnostic Procedures in the Rheumatic Diseases. 2nd ed. Cohen AS (ed.). Boston, MA: Little, Brown & Co. p. 104, Freyberg RH. Differential Diagnosis of Arthritis. Postgrad Med. 51(20): 22-27, Lawrence JS, Locke GR and Ball J. Rheumatoid Serum Factor in Populations in the U.K.I. Lung Disease and Rheumatoid Serum Factor. Clin Exp Immunol. 8: 723, Linker JB III and Williams RC Jr. Tests for detection of rheumatoid factors, In: Rose NR, Freidman H, and Fahey JL (eds.). In: Man Clin Lab Immunol, 3rd Ed. Wash, DC: ASM; , Jonsson T and Valdimarsson H. Is measurement of rheumatoid factor isotypes clinically useful? Annals of the Rheumatic Diseases. 52(2): , Jonsson T and Valdimarsson H. Clinical significance of rheumatoid factor isotypes in seropositive arthritis. Rheumatology Intl. 12(3): , van Zeben D, Hazes JMV, Zwinderman AH, Cats A, van der Voort EAM and Breedveld FC. Clinical significance of rheumatoid factors in early rheumatoid arthritis: results of a follow up study. Annals of the Rheumatic Diseases. 51(9): , Teitsson I, Withrington RH, Seifert MH and Valdimarsson H. Prospective study of early rheumatoid arthritis. Prognostic value of IgA rheumatoid factor. Annals of Rheumatic Diseases. 43: , Silvestris F, Goodwin JS and Williams RC Jr. IgM, IgA and IgG rheumatoid factors in patients with rheumatoid arthritis and normal donors. Clinical Rheumatology. 4: , Allen C, Elson CJ, Scott DGI, Bacon PA and Bucknall RC. IgG antiglobulins in rheumatoid arthritis and other arthritides: relationship with clinical features and other parameters. Annals of the Rheumatic Diseases. 40: , Pope RM and McDuffy SJ. IgG rheumatoid factor relationship to seropositive rheumatoid arthritis and absence in seronegative disorders. Arthritis Rheum. 22: , Singer JM and Plotz CM. The Latex Test, I. Application to the Serological Diagnosis of Rheumatoid Arthritis. Am J Med. 21: 888, Waller M, Toone EC and Vaughn C. Study of Rheumatoid Factor in the Normal Population. Arthritis Rheum. 7: , Shimmerling RH and Belbanco TL. The Rheumatic Factor: An Analysis of Clinical Utility. The American Journal of Medicine. 91: 530, Tuomi T. Which antigen to use in the detection of rheumatoid factors? Comparison of patients with rheumatoid arthritis and subjects with "false positive" rheumatoid factor reactions. Clin Exp Immunol. 77:349, Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories. Center for Disease Control/National Institute of Health, 2007, Fifth Edition. Fabricado por: Inova Diagnostics, Inc Old Grove Road San Diego, CA United States of America Representante Autorizado: Medical Technology Promedt Consulting GmbH Altenhofstrasse 80 D St. Ingbert, Germany Tel.: Fax.: Technical Service PRT August 2014 Revision 9 6