PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO Vida individual

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1 Nº. DA PROPOSTA INFORMAÇÕES PESSOAIS NOME COMPLETO CPF DOCUMENTO DE IDENTIF. ORGÃO EMISSOR DATA EXPEDIÇÃO DATA NASCIMENTO IDADE ESTADO CIVIL NACIONALIDADE SEXO M F PROFISSÃO ATIVIDADES QUE DESEMPENHA RENDA MENSAL ENDEREÇO RESIDENCIAL COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE CEP UF ENDEREÇO DE CORRESPONDÊNCIA E COBRANÇA (PREENCHER SE DIFERENTE DO RESIDENCIAL) COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE CEP UF TEL. RES. TEL. COM. TEL. CEL. INFORMAÇÕES ADICIONAIS SOBRE PESSOAS POLITICAMENTE EXPOSTAS - PEP De acordo com a Circular SUSEP nº. 445/2012, você, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo, desempenham ou desempenharam, nos 5 (cinco) anos anteriores, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes? Em caso de resposta afirmativa, solicitamos indicar detalhes pertinentes (Nome, Cargo, Local e Período em que tal função foi ou continua sendo exercida). INFORMAÇÕES SOBRE O INÍCIO DE VIGÊNCIA O início de vigência do seguro será a partir das 24 horas da data do protocolo de entrega desta Proposta de Contratação na Seguradora, desde que considerado o risco aceito. A vigência será plurianual de cinco anos. A seguradora dispõe de 15 (quinze) dias, contados do protocolo da proposta, para análise e aceitação do risco, prazo este interrompido se houver solicitação de exames e informações complementares.

2 INFORMAÇÕES SOBRE AS COBERTURAS E CAPITAIS SEGURADOS Cobertura Básica do Seguro de Vida X Morte - M Coberturas Opcionais (indicar somente as coberturas contratadas) Capital Segurado Prêmio Mensal (c/ IOF) Morte Acidental - MAC Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente - IPA Invalidez Funcional Permanente Total por Doença - IFPD Diária por Incapacidade Temporária em caso de Acidente ou Doença - DIT Doenças Graves - DG Cesta Alimentação - CA Por meses Assistência Funeral Titular Padrão Nobre - AFT Assistências (Indique até 3 Assistências/Benefícios para compor seu seguro) 1. Um sorteio mensal no valor de R$ ,00 (Cem Mil Reais) 2. Assistência Viagem Familiar Nacional e Internacional 3. Assistência Suporte e Qualidade de Vida 4. Assistência Mulher 5. Assistência Descarte Ecológico 25% da base limitada em R$400 mil R$ 5.000,00 Prêmio Mensal Total: Fatura mínima R$ 20, Assistência PET 8. Segunda Opinião Médica Internacional 9. Assistência Check up idoso 10. Assistência Help Line 11. Assistência Domiciliar 6. Assistência Cesta Natalidade Assistência e (11) (para chamada do exterior) Caso haja mais de três opções selecionadas, serão incluídas as três primeiras, segundo a ordem apresentada. INFORMAÇÕES SOBRE FORMA DE PAGAMENTO DOS PRÊMIOS PERIODICIDADE DO PAGAMENTO Mensal Bimestral Trimestral Semestral Anual FORMA DE PAGAMENTO Boleto Bancário Débito em Conta Corrente CONSIGNAÇÃO EM FOLHA DE PAGAMENTO (exclusivo para Servidores Federais mediante autorização preenchida) AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO Nº. E NOME DO BANCO AGÊNCIA (COM DÍGITO) CONTA CORRENTE (COM DÍGITO) Autorizo a Centauro Vida e Previdência S/A a efetuar débito na conta corrente de minha titularidade acima indicada, relativo ao pagamento do prêmio do Seguro constante nesta Proposta de Contratação. Declaro que fui orientado quanto aos procedimentos para débito em conta corrente junto ao Banco através do qual sou correntista, ciente de que determinadas Instituições Bancárias determinam que o próprio correntista autorize o débito. Estou ciente de que, havendo insuficiência de fundos para cobrir o valor a ser debitado, ficará caracterizado o não pagamento do prêmio. DIA DO VENCIMENTO ASSINATURA DO CORRENTISTA DESEJA RECEBER A FATURA POR ? DESEJA QUE A SEGURADORA ENVIE POR O CERTIFICADO INDIVIDUAL DO SEGURO?

3 INFORMAÇÕES SOBRE OS BENEFICIÁRIOS Indicação não obrigatória. Na falta de indicação de beneficiário (s) a indenização será paga na forma da legislação em vigor. O somatório dos percentuais de participação deverá totalizar 100%. Beneficiários C.P.F DT Nasc. Parentesco % QUESTÕES MÉDICAS (a ser respondido pelo proponente - de próprio punho) Para todas as respostas afirmativas, utilizar o espaço abaixo para justificar suas respostas. 1. Encontra-se afastado de suas atividades de trabalho? Em caso afirmativo, esclarecer o motivo. Se for aposentado, informe o motivo e a data de aposentadoria. 2. Fuma ou fumou, cigarros ou qualquer outro derivado de tabaco? Discrimine e especifique há quanto tempo e a quantidade diária. 3. Já teve Proposta de Contratação de Seguro Saúde, Vida ou Acidentes Pessoais recusada ou aprovada com agravamento no prêmio? (alteração no custo) 4. Possui outros Seguros de Vida e/ou Acidentes Pessoais vigente ou em fase de aceitação em outra seguradora? Em caso afirmativo indicar a seguradora. 5. É piloto ou membro da tripulação de qualquer aeronave? Pratica com regularidade algum esporte em nível de competição ou passatempos perigosos, tais como: automobilismo, motociclismo, balonismo, mergulho, voo livre, montanhismo, bungee jumping, paraquedismo ou algum outro esporte considerado de risco? De forma amadora ou profissional? Esclareça e especifique qualquer item afirmativo. 6. Fez ou faz uso de drogas, entorpecentes, substâncias tóxicas ou álcool? Foi aconselhado ou já realizou tratamento para dependência devido ao uso de drogas ou álcool? Em caso afirmativo, informar substância e quantidades consumidas. 7. É condutor habilitado de motocicleta? Em caso afirmativo informar frequência e periodicidade da utilização deste meio de locomoção. 8. Nos últimos cinco anos, foi condenado criminalmente ou esteve na prisão? QUESTÕES MÉDICAS (a ser respondido pelo proponente - de próprio punho) Para todas as respostas afirmativas, utilizar o espaço abaixo para justificar suas respostas. 1. Indique seu peso e altura: P: A: 2. Recebeu orientação médica ou tratamento para pressão arterial elevada, acidente vascular cerebral, anemia, dor no peito, infarto, doenças do sangue, coração, artérias ou veias?

4 3. Recebeu orientação médica ou tratamento para úlceras ou doença ou distúrbio do estômago, intestino, fígado, vesícula biliar ou do reto? 4. Recebeu orientação médica ou tratamento para diabetes, câncer, tumor, cistos, leucemia, ou transtorno do pâncreas, da tiroide, suprarrenal, da linfa ou outras glândulas? 5. Recebeu orientação médica ou tratamento para convulsões epiléticas, doença nervosa ou mental, paralisia, ou distúrbio do cérebro ou no sistema nervoso? 6. Recebeu orientação médica ou tratamento para doença nos rins, bexiga, órgãos genitais ou teve açúcar, albumina ou sangue na urina? 7. Recebeu orientação médica ou tratamento para asma, enfisema, tuberculose, bronquite crônica ou doença do pulmão, tórax ou garganta? 8. O proponente ao seguro ganhou ou perdeu mais de 5 quilos durante os últimos 12 meses? 9. Algum membro da família do proponente ao seguro faleceu de doença antes de completar 60 anos? 10. Nos últimos cinco anos, consultou um prestador de cuidados de saúde, ou foi internado em hospital, centro de tratamento, ou outras instalações médicas? 11. Nos últimos cinco anos, foi tratado por ter sido diagnosticado por um profissional médico como tendo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) ou Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)? 12. Nos últimos cinco anos, fez teste de raio-x, eletrocardiograma, sangue ou urina, ou outro teste de diagnóstico médico? 13. Nos últimos cinco anos, foi aconselhado a fazer uma cirurgia, hospitalização, tratamento ou teste de diagnóstico que foi concluído? 14. Necessita tomar medicação para qualquer doença ou condição não indicadas acima? 15. Tem alguma deficiência de órgão ou sentido, redução de visão, audição ou defeito físico em membros ou órgãos? Especifique. Em caso de respostas afirmativas, favor esclarecer abaixo: Nº. DA QUESTÃO INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

5 DECLARAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DO PROPONENTE DECLARAÇÃO: Declaro, para os devidos fins, ter todo conhecimento prévio das Condições Gerais e Especiais do seguro, as quais me foram entregues no momento da contratação, suas coberturas e limitações (risco excluídos e perda de direitos), com as quais concordo plena a integralmente. Declaro que todas as informações prestadas nesta proposta são verdadeiras, completas, exatas e precisas com relação às circunstâncias por mim conhecidas e que possam influir na avaliação do risco a ser feita pela Centauro Vida e Previdência S/A, sob pena de perder o direito a eventual cobertura securitária (artigo 766 do Código Civil Brasileiro). Assumo o compromisso de comunicar de forma imediata a Centauro Vida e Previdência S/A quaisquer alterações ora prestadas ou ainda quaisquer outras que possam modificar o risco ora garantido, em conformidade com as Condições Gerais e Especiais, concordando plenamente com eventuais ajustes de prêmio. Estou ciente e de acordo que não haverá cobertura para eventos ou doenças preexistentes à contratação deste seguro, conforme previsto nas Condições Gerais e Especiais. Estou ciente que a Centauro Vida e Previdência S/A poderá solicitar o envio ou a realização de exames médicos e laboratoriais e informações adicionais, e que somente após o recebimento de todos os exames e informações requeridos, a Centauro Vida e Previdência S/A decidirá quanto a aceitação integral ou parcial desta proposta. Estou ciente que a inexistência de saldo suficiente em minha conta corrente ou a impossibilidade de efetuar o débito por encerramento da conta ou transferência de agência, pelo período determinado nas Condições Gerais do seguro, implicará no cancelamento deste seguro por parte da Centauro Vida e Previdência S/A. Estou ciente de que a seguradora disporá, para aceitação ou recusa, de 15 (quinze) dias da data do recebimento desta proposta em suas filiais. AUTORIZAÇÃO: Autorizo qualquer profissional de saúde, instituições médicas e ainda, companhias de seguros a fornecer informações sobre a minha condição de saúde física e mental, se necessário, de acordo com os critérios técnicos da seguradora. Estas podem incluir registro médico sobre doença contagiosa ou sexualmente transmissível, incluindo-se, mas não se limitando a, doenças como: hepatite, sífilis, infecção por vírus HIV e síndrome da Imunodeficiência adquirida (AIDS) e, ainda, sobre qualquer histórico de tratamento para drogas/álcool. Autorizo meus sucessores e/ou representantes legais a revelar todo e qualquer fato de que tenham conhecimento, em virtude do exercício da minha profissão, ou ainda, qualquer informação sobre as circunstâncias da minha morte, além daquelas contidas no próprio atestado de óbito. Autorizo que a Seguradora possa reter ou liberar as informações para as pessoas físicas ou jurídicas envolvidas, direta ou indiretamente, conforme o caso, no respectivo contrato de seguro, tais como resseguradores. Autorizo também, quaisquer outras organizações de cadastro econômico-financeiros, como Serasa, SPC e Instituições de levantamento de dados, a fornecer informações comerciais, quando necessário com a finalidade de determinar minha elegibilidade para o Seguro de Vida. DECLARAÇÃO DO CORRETOR / PREPOSTO / AGENCIADOR DE SEGUROS ASSINATURA DO PROPONENTE Declaro que entreguei ao Proponente as Condições Gerais e Especiais do Seguro de Pessoas Individual Centauro, o qual está ciente de seu conteúdo, que a declaração de saúde e a indicação de beneficiários foram preenchidos de próprio punho pelo proponente do seguro, e que, segundo meu conhecimento, todas as informações, respostas e declarações desta proposta refletem a verdade, não contendo incorreções ou omissões. CORRETOR SUSEP AGENCIADOR CPF Processo SUSEP nº / "O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização". As Condições Gerais e Especiais deste produto encontram-se registradas na Susep de acordo com o referido número de processo e poderão ser consultadas no endereço eletrônico ASSINATURA DO CORRETOR DE SEGUROS CENTAURO VIDA E PREVIDÊNCIA S/A Rua Nilo Cairo, 171 CEP: Curitiba/PR CNPJ: / Tel:. (41) Fax: (41)