PROTOCOLOS E ROTINAS DE FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE BUCAL NA

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1 1 PROTOCOLOS E ROTINAS DE FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE BUCAL NA ATENÇÃO BÁSICA, MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE. Considerando: -O Programa de Saúde Bucal Carioca Rindo à Toa, em desenvolvimento na rede municipal de saúde da cidade do Rio de Janeiro desde 2001; -as novas diretrizes nacionais para reorganização da atenção em saúde bucal em todos os níveis; -a produção do cuidado como eixo norteador das ações, responsabilizando os serviços e os trabalhadores da saúde na construção com os usuários das respostas as suas demandas e necessidades; - a ampliação do acesso e extensão da cobertura, não só através do atendimento clínico, mas pelas ações preventivas e de baixa complexidade tecnológica de inclusão; - inclusão dos adultos na atenção à saúde bucal em toda a rede municipal, atendendo o princípio da universalidade; - a inclusão da saúde bucal na estratégia da saúde da família e sua expansão na cidade; -a implantação de serviços de média complexidade, como complemento a atenção básica, segundo os critérios de regionalização e hierarquização; -a importância de definir fluxos de funcionamento e protocolos de atendimento para todos os níveis de atenção a fim de garantir a integralidade da atenção. Protocolos e rotinas de funcionamento dos serviços de saúde bucal na atenção básica, média e alta complexidade. Atenção Básica em Saúde Bucal A atenção básica em saúde bucal envolve os serviços localizados nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF). Para a estratégia de saúde da família os protocolos de funcionamento para a média e alta complexidade mantém-se inalterados, enquanto para a ações básicas alguns pontos serão adequados a fim de atender os princípios e diretrizes da estratégia, conforme notas complementares. 1. População alvo: residentes da cidade do Rio de Janeiro, independente da idade. 2. Ações oferecidas: 2.1 Dentescola ações de saúde e cidadania na escola - estratégia de ampliação de cobertura aos cuidados em saúde bucal, baseada em ações de promoção, prevenção e procedimentos individuais de baixa complexidade (TRA) e articulação com as Unidades de saúde básicas e de média complexidade destinados à comunidade escolar do município (corpo docente, discente e equipe escolar). 2.2 Acolhimento e atendimentos coletivos acolhimento dos usuários com avaliação das necessidades, educação em saúde, higiene oral supervisionada, terapêutica com flúor e procedimentos individuais de baixa complexidade (terapia periodontal básica e selamento de cavidades -TRA). 2.3 Ações clínicas ambulatoriais - procedimentos individuais de dentística (restaurações), cirurgia (exodontias simples) e terapia periodontal básica (tratamento de problemas gengivais) com encaminhamento para as especialidades odontológicas quando necessário. 2.4 Ações de pronto-atendimento - com funcionamento em regime de 24 horas, destina-se ao atendimento de pequenas emergências odontológicas em nível ambulatorial, tais como: drenagem de abcesso, pulpotomias, pulpectomias, exodontias, suturas de face, tratamento de trauma ou avulsão dentária e outros relativos aos casos mais comuns de pronto atendimento; 2.5 Ações no leito procedimentos individuais de baixa complexidade (higienização mecânica e/ou química, terapia periodontal básica, selamento de cavidades-tra e exodontias simples) realizados nos pacientes internados (maternidades e hospitais gerais) ou acamados em domicílio (Equipes de Saúde da Família). 3. Unidades com serviço de odontologia: ver anexo com lista nominal e perfil de atendimento. Dentescola - ações de saúde e cidadania na escola (Decreto nº publicado no D.O.M de 30 de julho 2001) Objetivo Geral Implementar ações de saúde nos espaços de formação (creches e escolas), integrando os temas ao Projeto Político Pedagógico local, favorecendo pólos geradores de mudança a partir da consciência individual e coletiva a cerca das necessidades locais.

2 2 Objetivos Específicos a) Desenvolver ações promotoras de saúde com o objetivo de fortalecer a busca da qualidade de vida na comunidade escolar e de seu entorno; b) Formar agentes multiplicadores de saúde para a viabilidade e manutenção de uma agenda local saudável; c) Implementar ações de educação e prevenção (escovação diária, aplicação de fluoretos ), com a criação de espaços facilitadores (escovários) nas creches e escolas como medida de controle das doenças cárie e periodontal; d) Realizar diagnóstico das condições de saúde bucal com a finalidade de organizar as ações resolutivas, no ambiente escolar ou referenciado para os serviços de saúde bucal; e) Executar procedimentos de baixa complexidade (TRA- tratamento restaurador atraumático). Operacionalização a) todas as ações do programa serão, prioritariamente, desenvolvidas em regime de mutirão envolvendo profissionais e acadêmicos bolsistas a partir de planejamento integrado entre a Coordenação de Área da Saúde e a Coordenadoria Regional de Educação; b) o número de supervisores para cada Área depende do número total de alunos matriculados, na proporção de um supervisor para cada 6000 alunos, conforme quadro abaixo: CAP Alunos Supervisores CAP Alunos Supervisores III I II I I II II III c) nas áreas de adscrição de equipes de saúde da família com saúde bucal a implementação do Programa está sob a responsabilidade dos cirurgiões-dentistas destas equipes, respeitando o mesmo protocolo; d) discussão do programa na Unidade de Saúde (direção, coordenação de programas, chefias de serviço, incluindo a farmácia), articulando agenda com os profissionais da Unidade que dêem suporte ao desenvolvimento das atividades do programa; e) agendar com a direção das escolas/creches uma reunião para apresentação da proposta do programa ao corpo docente; f) realizar diagnóstico das necessidades e demandas das escolas/creches; g) apresentar o diagnóstico e elaborar um calendário de atividades forma integrada com a escola, tendo como base seu projeto político pedagógico e a avaliação das possibilidades intersetoriais de cada espaço; h) envolver pais/responsáveis dos alunos, associações de moradores e comunidade adstrita, possibilitando a integração nas ações do programa; i) formar agentes multiplicadores (escolares a partir da 3ª a 8ª séries) para o desenvolvimento da agenda saudável local de acordo protocolo específico; j) realizar encontro de agentes multiplicadores com periodicidade no mínimo trimestral, incentivando a prática de educação permanente e avaliação das estratégias, cbem como a troca de experiências entre os atores envolvidas; k) confeccionar planilhas discriminando turmas e nº de alunos com objetivo de acompanhar o desenvolvimento das ações, de forma que ao término de cada semana ou quinzena todos os alunos daquela escola tenham realizado uma escovação supervisionada e uma aplicação de flúor gel na escova (grupos de alto risco ), com recebimento de kit de higiene bucal; l) listar os alunos, professores e demais profissionais da equipe escolar que se encontram em emergência odontológica/saúde geral, para encaminhamento às Unidades de Saúde), viabilizando a resolutividade dos fluxos de referência e contra-referência; m) monitorar a realização dos procedimentos nas unidades e avaliar os resultados das intervenções a fim de garantir o acolhimento das demandas pela unidade; n) listar os alunos que tem indicação de realização de tratamento restaurador atraumático, encaminhar autorização para os responsáveis e agendar mutirões para execução; o) o tempo de permanência na fase inicial varia de acordo com o número de profissionais da equipe, o número de alunos matriculados e as demandas diagnosticadas, não devendo exceder 6 semanas; nas fases de manutenção o tempo está vinculado ao calendário de atividades a ser desenvolvido e o período de retorno não deve ser maior que três/quatro meses; p) a reposição de kit de higiene de bucal estará vinculada adoção da prática de escovação diária após a merenda;

3 3 q) no retorno às escolas já visitadas será realizada avaliação da resolutividade, das dificuldades encontradas, análise das ações implementadas e se necessário reestruturação do cronograma de atividades com manutenção de capacitações de agentes das ações para a agenda saudável. Nota: os profissionais de saúde bucal do saúde da família são responsáveis pela fase de diagnóstico e pelas ações de promoção de saúde nas escolas de sua área de adscrição, a fase de realização do tratamento restaurador atraumático será executado em regime de mutirão com os supervisores da Área. Acolhimento e atendimentos coletivos na Unidade Objetivo geral Atender a todos os usuários que procuram o Serviço de Odontologia de forma permanente, desenvolvendo o cuidado compartilhado com os demais Programas na perspectiva de garantir a integralidade da atenção em saúde. Objetivos específicos a) Extinguir as filas para entrega de senhas, sorteio de vagas ou qualquer outro mecanismo que não seja o de acolhimento humanizado e responsável. b) Propor ações resolutivas individuais e coletivas a partir da identificação das necessidades por atenção em saúde bucal de âmbito individual e coletivo com base na equação dos seguintes critérios: clínicos (condição sistêmica e bucal), sociais, das prioridades negociadas no grupo e o da capacidade de absorção do serviço. b) Compartilhar com os demais profissionais de saúde da Unidade, o planejamento e a execução das ações de promoção e prevenção com os grupos atendidos nos Programas (diabetes, hipertensão, gestantes, adolescentes, idosos e outros.) Atribuições dos dentistas responsáveis pelas ações de promoção de saúde -Realizar acolhimento a livre demanda, -Participar dos grupos já existentes na unidade, -Realizar as consultas de revisão/manutenção fora da cadeira -Realizar selamento de cavidades (TRA) -Realizar e/ou supervisionar (THD) a terapia periodontal básica -Responsabilizar-se pela atenção e cuidado do paciente internado na unidade - Realizar busca ativa de lesões na cavidade bucal Operacionalização O acolhimento da saúde bucal deve estar em consonância com a porta de entrada da Unidade, respeitando os princípios da estratégia HumanizaSUS e deve dispor de 24 horas/semana/unidade distribuídas entre os cirurgiões dentistas da equipe, a fim de garantir horários diários para o acolhimento permanente na Unidade. a) Com a demanda espontânea a.1) Prioritariamente deve ser reservado um horário diário no início de cada turno para receber os usuários que procuram atendimento, com o objetivo de: - orientar sobre a organização da atenção em saúde bucal da unidade em suas várias frentes (acolhimento, atenção clínica, especialidades, dentescola); - colher e identificar os motivos individuais da procura pelo setor; - focar as orientações do cuidado com base no perfil do grupo (quanto às doenças bucais prevalentes, a idade, ao nível de escolaridade, etc.); - realizar busca ativa de lesões da cavidade bucal; - apresentar as possibilidades da agenda para o grupo e discutir as prioridades de inclusão. a.2) Planejar uma agenda para resolução rápida de eventos prioritários dos grupos de acolhimento, visando a resolutividade dos seguintes casos: a) pronto atendimento (dor, abcesso agudo, traumas dentários e lesões) : incluir na agenda do dia; b) encaminhamento imediato de lesões suspeitas de malignidade, por guia de referência para o estomatologista de referência; c) constituir grupos para acompanhamento de casos em que ações de prevenção e procedimentos individuais de baixa complexidade (terapia periodontal básica e selamento de cavidades -TRA) sejam resolutivos. d) casos clínicos que exigem no máximo duas consultas para a alta: incluir na agenda do atendimento individual, associado ao cuidado coletivo. b) Com os Programas (ação interprogramática/ ciclos de vida) b.1) Apresentação da estratégia de acolhimento da saúde bucal na Unidade de Saúde (direção e todas as chefias de serviço) b.2) Identificar na Unidade os grupos e/ou programas em funcionamento, dias e horários, e construir uma agenda compartilhada de cuidado;

4 4 b.3) Desenvolver ações para o (re)equilíbrio dos fatores de proteção (controle de placa, fluorterapia, avaliação para detecção de lesões suspeitas de câncer bucal, ajustes de próteses mal adaptadas, criação de agenda para resolução rápida de eventos prioritários exodontias, terapia periodontal básica e selamento cavidades com ionômero). Nota: no PSF o acolhimento e a porta de entrada poderão ser realizados de duas maneiras: de acordo com as prioridades definidas pela equipe de saúde da família num trabalho conjunto para garantir a integralidade de atenção para as famílias mais vulneráveis; e da livre demanda que deverá ser acolhida num protocolo semelhante da atenção básica convencional. Ações clínicas individuais As ações clínicas individuais se destinam aos usuários oriundos do acolhimento tem prioridade de inclusão. São eles: sistemicamente comprometidos, alto risco para as doenças bucais, socialmente vulneráveis. a) Protocolo de atendimento clínico 1ª consulta: reforço da técnica de higienização, diagnóstico com preenchimento da ficha clínica e confecção do plano de tratamento com o objetivo de otimizar o tempo de permanência do paciente no serviço (a duração da hora clínica está na relação dos procedimentos planejados por hemi-arcada) - e, raspagem supragengival. Da 2ª a 5ª consulta: - adultos: reforço da técnica de higienização a cada consulta, realização da terapêutica de tratamento por hemiarcada onde serão realizadas: exodontias, selamentos de cavidades abertas (dentes posteriores: ionômero de vidro com a técnica do TRA-MODIFICADO e nos anteriores restaurações com resinas fotopolimerizáveis); - crianças e adolescentes: reforço da técnica de higienização a cada consulta, realização dos procedimentos cirúrgicos-restauradores preferencialmente por hemi-arcada com a utilização de materiais restauradores convencionais. Priorizar restaurações com ionômero de vidro nos dentes decíduos Revisão após alta: As revisões devem ser realizadas fora do equipamento odontológico, preferencialmente no escovário (exceção ao paciente com comprometimento periodontal). No momento da alta o paciente deve ser avaliado e terá duas possibilidades de retorno: revisão de baixo risco (12 meses) e de médio e alto risco (3 a 6 meses). 1) Revisão de baixo risco (12 meses) População alvo: Paciente de baixo risco à doença cárie e periodontal. Características: bom controle dos fatores de agressão (dieta, placa), ausência de lesão de Mancha Branca Ativa. Obs.: para crianças em fase de troca de dentição, mas com a saúde bucal equilibrada, pode-se flexibilizar o tempo de alta para nova revisão, marcando de acordo com a previsão de erupção dos dentes permanentes posteriores. Operacionalização: Solicitar que o paciente retorne no mês previsto para que seja feito agendamento em um grupo de revisão. Após a revisão, o paciente pode: 1.a) ter nova alta por 12 meses (com ou sem retornos para fluorterapia); 1.b) ser agendado no atendimento individual: se houver necessidade de procedimentos cirúrgicos-restauradores e/ou de periodontia. 2) Revisão de médio e alto risco (6 e 3 meses) População alvo: Paciente com risco elevado ao desenvolvimento de doenças bucais. Características: presença de fatores de agressão, pouca ou nenhuma mudança dos hábitos durante o tratamento, (e/ou) histórico de alta atividade de cárie, (e/ou) presença de lesões em fase de cicatrização (MBA), (e/ou) histórico de presença de bolsas periodontais, com tratamento cirúrgico restaurador concluído. Operacionalização: Agendar a revisão e a manutenção do tratamento em grupo, havendo flexibilidade para a data da inclusão quanto maior o risco, mais rápido deve ser o agendamento. Nota: nas Unidades de Saúde da Família, os critérios de revisão poderão se alterados face o trabalho de manutenção domiciliar realizado pelos Agentes Comunitários de Saúde. Importante: a. O paciente deverá ser informado que poderá recorrer a unidade em qualquer tempo se alguma necessidade aparecer (fratura de restauração, dor, etc); b. Os pacientes portadores de lesões estomatológicas deverão ser encaminhados imediatamente (prioridade máxima) para os estomatologistas da rede dos CEOs; c. Os pacientes com necessidade de atendimento especializado (endodontia, periodontia especializada, cirurgia-oralmenor, ortodontia preventiva e interceptativa) somente serão encaminhados para as centrais de regulação dos CEOs (Centros de Especialidades Odontológicos) após o término do tratamento na rede básica, sendo depois contra-referenciados para a unidade básica para sua alta definitiva;

5 5 d. Pacientes comprometidos sistemicamente, quando necessário, deverão ter plano de tratamento discutido interdisciplinarmente de forma a equilibrar os pacientes para realização dos procedimentos; e. O atendimento de crianças com alta atividade de doença cárie deve prever a inclusão imediata de pelo menos um responsável nas ações de controle e equilíbrio de saúde bucal. Nota: As ações de pronto-atendimento deverão ser acolhidas e realizadas nas Unidades de Saúde da Família, dentro dos limites de sua complexidade. Ações de pronto-atendimento a) destinado ao atendimento das pequenas emergências buco-maxilo-faciais, em regime de 24 horas; b) todo paciente deve ser avaliado quanto a situação de risco à saúde geral e a saúde bucal na consulta de emergência; c) não há restrição de número de atendimentos, devendo ser garantido o atendimento a todos os casos que tenham resolutividade no local e referenciados os demais; d) nos casos com indicação de encaminhamento para a alta complexidade, a internação e/ou encaminhamento deve ser articulado pelo serviço que recebeu o usuário, agilizando e garantindo o atendimento; e) após o atendimento, orientar o usuário para aderir ao programa de saúde bucal na unidade básica de saúde mais próxima de sua residência, para dar continuidade ao tratamento f) os pacientes com necessidade de atendimento de média complexidade (endodontia, periodontia, ortodontia, cirurgia oral menor, prótese, estomatologia e pacientes com necessidades especiais) devem ser encaminhados primeiramente para as unidades básicas de saúde para serem posteriormente referenciados. Ações no leito Objetivo: controlar os níveis de infecção da cavidade oral dos pacientes em situações de vulnerabilidade sistêmica e/ou parturientes. População alvo: pacientes internados (maternidades e hospitais gerais) ou acamados em domicílio. Procedimentos: individuais de baixa complexidade (higienização mecânica e/ou química, terapia periodontal básica, selamento de cavidades-tra) e exodontias simples), orientação sobre os cuidados em saúde bucal para o próprio e/ou para o acompanhante. Atenção de Média Complexidade em Saúde Bucal Todos os procedimentos odontológicos especializados são oferecidos de forma complementar aos cuidados da atenção básica, utilizados por meio do mecanismo de referência e contra-referência. São planejados respeitando os princípios da hierarquização, da regionalização da oferta e da integralidade da assistência. Compreende as seguintes especialidades: Endodontia, Periodontia Especializada, Cirurgia Oral Menor, Estomatologia, Atendimento ao Paciente Portador de Necessidades Especiais, Ortodontia Preventiva e Interceptativa e Prótese Total e Parcial em resina. Os serviços especializados estão orientados para reencaminhar os pacientes indevidamente referenciados para a Unidade de origem, com o preenchimento da Contra-Referência alegando os motivos. 1. Endodontia Protocolo para as Unidades Básicas a) as Unidades de Referência para tratamento endodôntico estão organizadas para atender em regime de complementaridade ao tratamento oferecido pelas Unidades Básicas. Somente pacientes inscritos regularmente no Programa de Odontologia Integral poderão ser encaminhados. Importante: Hospitais e/ou outros serviços de urgência/emergência não podem realizar encaminhamentos para estes serviços e sim orientar o usuário para adesão ao Programa de saúde bucal na Unidade básica mais próxima a residência ou local de trabalho; b) os encaminhamentos deverão ser feitos sempre com guia de Referência e Contra-Referência, com todos os campos preenchidos; c) os Serviços de Referência estão organizados para realizar os tratamentos endodônticos de pacientes com necessidade previamente diagnosticada; d) em caso de cárie profunda e na dúvida do tratamento a ser indicado: - remova a cárie e coloque curativo expectante; - encaminhe para Unidade de Referência para fazer RX; - acompanhe até a conclusão do diagnóstico.

6 6 e) as unidades que possuem RX, devem encaminhar os pacientes com radiografia periapical inicial; f) os pacientes devem ser encaminhados aos serviços de endodontia nas seguintes condições: - sem dor; - com remoção de cárie, acesso e curativo de demora; - com elemento dentário a ser tratado em condições de ser restaurado na Unidade de origem, com materiais existentes na rede; - com a coroa em condições de permitir a realização de isolamento absoluto; caso haja necessidade de aumento de coroa clínica, encaminhar para referência de periodontia; - com o correto preenchimento da Guia de Referência - indicação do dente(s), detalhamento dos procedimentos já realizados e assinatura do CD responsável com carimbo, constando CRO e matrícula na rede. Nome e endereço da Unidade referênciada. g) não serão realizados retratamentos endodônticos, salvo os casos tratados pelos endodontistas das Unidades de referência; g) dente jovem, com rizogênese incompleta, será realizado apicificação; h) não serão realizados tratamentos endodônticos em 3º molares, excetuando-se os casos nos quais o elemento dentário seja pilar para prótese parcial removível ou esteja mesializado e em função com o antagonista. j) ao final do tratamento o paciente retornará para sua unidade de origem com a guia de contra-referência preenchida e com a radiografia final. k) o tratamento de terapia pulpar de dentes decíduos são realizados nas Unidades básicas. A avaliação da pertinência do procedimento endodôntico deve ser feito pelo Cirurgião Dentista da Unidade Básica, sendo o usuário encaminhado com o diagnóstico descrito em Guia de Referência e Contra-Referência. Protocolo para as Unidades de Referência a) b) o tratamento será realizado preferencialmente em sessão única, com duração de 60 minutos; c) em caso de elementos tri- radiculares poderão ser utilizadas até 03 consultas; d) em caso do paciente chegar sem RX inicial, a tomada será realizada pelo endodontista; e) dentes com indicação para tratamento endodôntico com lesões periapicais extensas que necessitem de cirurgia paraendodônticas, serão tratados em conjunto com a cirurgia oral menor; f) dentes com comprometimento de furca, bolsas periodontais maiores que 6 mm e/ou com perda óssea vertical, somente poderão ser tratados após avaliação e parecer favorável da Periodontia; f) o preenchimento da Ficha de Contra-Referência é obrigatória, seja ao término do tratamento ou para exposição dos motivos pelo qual o paciente não recebeu atendimento; com assinatura e carimbo legível do profissional responsável, constando matrícula e CRO; g) em caso de tratamento completo, anexar RX final à Ficha de Contra Referência, com observações e recomendações que forem necessárias h) sempre serão realizadas 02 radiografias finais, 01 para arquivamento na Unidade de Referência e outra para encaminhar á Unidade de origem com a guia de Contra-referência. 2. Estomatologia O papel do cirurgião dentista na busca ativa de alterações na cavidade bucal é fundamental na identificação e detecção precoce de lesões bucais. Dentre as diversas alterações ou doenças consideradas como problema de saúde pública, o câncer bucal tem importância destacada, pois pode ser fatal se não diagnosticado precocemente. Assim sendo, a rede de atenção básica tem como missão o diagnóstico de lesões SUSPEITAS de malignidade, a média e a alta complexidade caberão o DIAGNÓSTICO PRECOCE e o TRATAMENTO DAS LESÕES, em parceria com os diversos profissionais de saúde. Protocolo para as Unidades Básicas a) cabe aos Cirurgiões Dentistas das Unidades de atenção básica o exame semiológico de todos os pacientes com registro no prontuário de todos os achados clínicos que fujam ao padrão de normalidade (ex. :torus, língua geográfica, anodontia, afta, tatuagem de amálgama, etc.).;quando da presença de lesões suspeitas e ou lesões benignas que necessitem de tratamento, estas deverão ser referenciadas para Centro de Especialidade Odontológica da Área de Planejamento; b) as Unidades de Referência para estomatologia estão organizadas para atender os pacientes que apresentem alterações dos tecidos bucais que necessitem de diagnóstico estomatológico; c) os encaminhamentos deverão ser feitos sempre com guia de Referência e Contra-Referência, com todos os campos preenchidos; tendo especial cuidado na descrição do histórico clínico do paciente e na descrição dos dados de aparecimento da lesão e sintomatologia, caso seja indicado anexar cópia do prontuário do paciente, assinatura do CD responsável com carimbo, constando CRO e matrícula na rede.

7 7 d) os Serviços de Referência estão organizados para realizar através de exames complementares, citopatologia, biópsias e demais manobras necessárias, o diagnóstico precoce dos pacientes, bem como orientação e acompanhamento dos casos que necessitem de intervenção; f) os pacientes com lesão suspeita de pré malignidade ou malignidade devem referenciados com orientação de dias e horários dos estomatologistas para comparecerem sem agendamento prévio. g) é de responsabilidade do clínico o acompanhamento do paciente com lesões suspeitas, devendo realizar busca ativa de todos pacientes que não retornem com a Guia de Contra-referência, num período de 60 dias. h) é de responsabilidade do serviço informar a Gerência de Programas Referências de Saúde Bucal a relação nominal com o diagnóstico, conduta e encaminhamento de todos os pacientes com lesão pré- maligna e maligna; i) o acompanhamento e monitoramento dos usuários após a alta do serviço de estomatologia e / ou da cabeça e pescoço é do dentista da atenção básica responsável pelo paciente. Protocolo para as Unidades de Referência a) todos os pacientes que buscam a Unidade para avaliação estomatológica deverão ser atendidos no mesmo dia. Em casos extremos pode ser remarcado o paciente em tratamento clínico, para próxima semana; b) excepcionalmente para a estomatologia serão atendidos pacientes de livre demanda sem guia de referência (oriundos da comunidade, mesmo de outros municípios) para diagnóstico bucal; c) na rede municipal, entre unidades, os pacientes serão sempre encaminhados com guia de referência, a partir de qualquer nível de atenção e (incluindo do Programa da Saúde da Família a rede hospitalar) no caso de referência interna sugere-se que o encaminhamento seja acompanhado por parecer com assinatura e carimbo do profissional; d) atenção: paciente com guia de referência não é computada consulta de 1ª vez mas todos os procedimentos realizados devem ser registrados, incluindo as ações preventivas individuais. e) a primeira consulta terá 40 minutos e constará de: - preenchimento de ficha específica; - exame físico - abertura de prontuário (para pacientes de demanda livre e/ou oriundos da própria Unidade); - pacientes referenciados receberão um número de cadastro da Unidade para pacientes de referência, que deverá ser anotado na ficha de estomatologia; - solicitação de exames complementares: radiografias e exames laboratoriais quando indicado; - realização de procedimentos de acordo com a lesão: citopatologia, teste do azul de toluidina, punção aspirativa por Agulha Fina (PAAF), pedido de parecer médico, agendamento de exame de biópsia; - preenchimento da contra-referência (quando houver) após diagnóstico ou conclusão do caso clínico. f) a segunda consulta: sem necessidade de intervenção cirúrgica terá duração de 40 minutos e compreende: - avaliação dos exames e fechamento de diagnóstico e conduta. com necessidade de intervenção cirúrgica terá 60 minutos e compreende: - controle clínico - avaliação de exames - preencher formulário de pedido de exame histopatológico/sus no caso de biópsia - orientações ao paciente e agendamento para 7 dias. f) a consulta subseqüente da intervenção cirúrgica terá 40 minutos e compreende: - controle clínico (entrega do laudo, remoção de sutura, etc). - em caso de malignidade ou necessidade de intervenção cirúrgica de alta complexidade,.referenciar o paciente para Hospital da Lagoa, para o serviço de cabeça e pescoço do ambulatório de pacientes externos; - encaminhar com guia de referência, com todos os campos preenchidos, assinatura e carimbo, anexar: laudo da biópsia e todos os exames complementares. - enviar a contra-referência para Unidade de origem com todos os campos preenchidos e as providências tomadas, para acompanhamento do caso. - em caso de resolução do problema: Alta e encaminhamento do paciente a Unidade de origem com a contra referência. - doença crônica: estabelecer periodicidade do controle 3. Periodontia Para as Unidades Básicas a) somente poderão ser encaminhados os seguintes casos: diagnóstico inicial de uma ou mais bolsas com profundidade de sondagem e perda de inserção acima de 6m com terapia periodontal básica concluída e alta clínica e, dentes com indicação de aumento de cora clínica sem cárie e com restauração provisória e radiografia periapical quando a Unidade tiver aparelho de RX.

8 8 b) para execução do aumento de coroa clínica o elemento dentário deve ter condições de ser restaurado na Unidade de origem, com materiais existentes na rede; c) o clínico deve escrever na guia de referência se o paciente está sendo indicado para tratamento periodontal ou para cirurgia de aumento de coroa clínica; Para as Unidades de Referência a) a duração das sessões clínicas será a seguinte: 40 minutos para exame clínico inicial, 40 minutos para raspagem subgengival por quadrante; 60 minutos para procedimentos cirúrgicos e 40 minutos para reavaliação de tratamento completado; b) o exame inicial será agendado de acordo com o fluxo definido regionalmente e as marcações necessárias para os tratamentos periodontais e cirurgias serão realizadas pelo serviço de referência c) para confecção do plano de tratamento o especialista, quando necessário, realizará as radiografias periapicais complementares na própria Unidade; d) a fim de otimizar a carga horária a composição de procedimentos por turno deve ser: um agendamento para aumento de coroa clínica; quatro para tratamento periodontal (destes dois para exame inicial) e um para reavaliação de tratamento/ revisão cirúrgica; e) após o término do tratamento, o paciente deve ser orientado a retornar à sua Unidade de origem com a Ficha de Contra-Referência devidamente preenchida, contendo informações detalhadas sobre seu estado de saúde periodontal e condutas recomendadas, com assinatura do profissional responsável, carimbo com matrícula e CRO. 4. Atendimento a pacientes portadores de necessidades especiais (neuropatas e psiquiátricos) Para as Unidades Básicas a) o paciente com necessidades especiais deve ser recebido em qualquer unidade a que tiver acesso, de onde deve ser encaminhado, quando for o caso, através de guia de referência/contra-referência, considerando a faixa etária, à unidade de referência mais próxima à sua residência; b) o profissional que recebe o paciente especial deverá fazer uma abordagem das ações de promoção e prevenção, bem como colher o maior número de informações possíveis para preenchimento da guia de referência, de forma a agilizar e racionalizar o atendimento do paciente na unidade referenciada. Sempre que possível apontar a necessidade de intervenção ambulatorial ou em centro cirúrgico; c) pacientes com necessidades especiais que não precisem de ações de maior complexidade e que permitam atendimento ambulatorial dentro dos padrões da atenção básica, devem ser incluídos na unidade básica; Para as Unidades de Referência a) a porta de entrada se fará a partir da demanda interna da própria unidade, da livre demanda e das referências, mesmo quando encaminhados por outras instituições não SUS; b) todo paciente deverá abrir prontuário na unidade de referência no qual será anexada a ficha clínica odontológica; c) as guias de referência, encaminhamentos internos e pedidos de parecer, também deverão ser anexados ao prontuário; d) o protocolo de atendimento clínico deve abranger ações educativas, preventivas e curativas, sempre envolvendo o cuidador; e) solicitar ao responsável pelo paciente que providencie junto ao médico a emissão de parecer sobre a execução de procedimentos cirúrgicos restauradores ( sempre que o mesmo não seja oriundo de demanda interna), de forma que os procedimentos odontológicos sejam liberados pela clínica médica; f) o atendimento ambulatorial é prioritário, sendo o recurso do centro cirúrgico a última opção; g) no caso de indicação para procedimento em centro cirúrgico, deverá ser feito tratamento preventivo básico para melhorar a condição da saúde bucal e contribuir para um melhor tratamento cirúrgico- restaurador; h) todo o tratamento em centro cirúrgico, sempre que possível, deve ser realizado em uma única consulta. Após serem realizados os procedimentos preventivos (RAP e limpeza com clorexidina), deve-se fazer as restaurações, tratamentos endodônticos, extrações com suturas e por último a profilaxia e flúor; i) a alta clínica do paciente submetido a anestesia geral para tratamento odontológico deverá ser dada pelo cirurgião dentista responsável e pelo médico; j) todo paciente especial, ao concluir o tratamento odontológico sob anestesia geral, deve ser encaminhado ao ambulatório para aprendizado de atitude cooperativa e acompanhamento da saúde bucal; k) os pacientes que receberem alta podem ter sua consulta de retorno realizada de dois modos: via contra-referência na unidade de origem ou mais próxima de sua residência quando o perfil do paciente permitir ou, agendado no próprio ambulatório da unidade de referência; 5. Ortodontia preventiva e interceptativa

9 9 Para as Unidades Básicas a) somente poderão ser encaminhados aos Pólos de Ortodontia Preventiva e Interceptativa (OPI) pacientes na faixa etária compreendida entre 6(seis) e 10(dez) anos de idade incompletos, em fase de dentição mista, que estejam em alta clínica na unidade básica; a) os encaminhamentos deverão ser feitos sempre com guia de Referência e Contra-Referência, com todos os campos preenchidos, devidamente assinada e carimbada pelo CD responsável, constando CRO e matrícula na rede; b) os serviços de Ortodontia Preventiva e Interceptativa estão orientados para reencaminhar os pacientes indevidamente referenciados para a Unidade de origem, com o preenchimento da Contra-Referência alegando os motivos; c) os casos de manutenção de espaço serão considerados prioridades e deverão estar identificados com a palavra PRIORIDADE na Guia de Referência onde também deverá constar a data da extração; d) unidades que possuem RX, nos casos de necessidade de confecção de mantenedores de espaço, devem encaminhar os pacientes com radiografia periapical inicial; b) a inclusão de pacientes no tratamento seguirá as seguintes critérios de eleição: manutenção de espaço por perda precoce de dente decíduo; manutenção de espaço por perda de dente permanente; mordida aberta anterior por hábito; mordida cruzada posterior; mordida cruzada anterior, não estrutural; diastema interincisal; atresia maxilar e recuperação de pequenos espaços perdidos; c) Unidade Básica receberá, via paciente, a Guia de Contra-Referência preenchida pela especialidade, independente da elegibilidade do caso; Para as Unidades de Referência e) as Unidades de Referência para tratamento Ortodôntico Preventivo e Interceptativo (OPI) estão organizadas para atender em regime de complementaridade ao tratamento oferecido pelas Unidades Básicas, logo, somente pacientes inscritos regularmente no Programa de Odontologia Integral poderão ser encaminhados - hospitais e/ou outros serviços de urgência/emergência não podem realizar encaminhamentos para estes serviços; f) serão atendidos no Pólos de OPI pacientes portadores de maloclusões referenciados segundo os critérios de eleição acima definidos; g) os pacientes serão matriculados para tratamento após avaliação de especialista, ainda que o encaminhamento já esteja de acordo com os critérios de eleição, quando será fornecido aos responsáveis pelo paciente documento pelo qual se comprometerão cumprir as recomendações do Programa de OPI; h) os casos elegíveis que não tenham prontuário na Unidade deverão proceder a abertura do mesmo, na documentação médica, no momento da primeira consulta; i) o paciente ficará sob os cuidados de um mesmo profissional, salvo em casos de consultas para resolução de casos eventuais como por exemplo: quebra do aparelho, trauma na mucosa; j) a consulta de ortodontia tem 30 minutos de tempo operatório; k) a documentação ortodôntica a ser solicitada segue o seguinte protocolo: radiografia periapical para perda precoce de dentes decíduos/ permanentes e diastema interincisal; panorâmica para mordida aberta, mordida cruzada e atresia maxilar e oclusal para os casos de atresia maxilar (expansão rápida da maxila); l) nos casos de mantenedores de espaço, após a colocação do aparelho, os pacientes ficarão em alta provisória, com consultas de controle realizadas em intervalos de 3 ou 4 meses, até a remoção do aparelho. Porém, o profissional da Unidade de origem poderá encaminhar o paciente de volta ao especialista em OPI, caso haja necessidade de remoção do aparelho antes da data prevista; m) no turno destinado ao laboratório, será feito o plano de tratamento, através do estudo dos modelos e da documentação ortodôntica, e a confecção do aparelho; n) o desligamento do paciente poderá se dar nas seguintes condições: falta na primeira consulta; falta a duas consultas subseqüentes ou três intercaladas de revisão marcadas na Unidade de Origem; perda ou danos no aparelho (no máximo duas perdas/semestre); duas faltas seguidas ou três intercaladas durante o tratamento sem justificativa num prazo de 5 (cinco) dias úteis a partir da data da falta; falta de colaboração do paciente quanto ao uso recomendado; 5. Próteses Acrílicas Total e Parcial Removível (em implantação) a) a fase clínica de execução das próteses será realizada em unidades de atenção básica e/ou de média complexidade identificadas regionalmente segundo a presença de especialista em prótese; b) somente serão confeccionadas próteses acrílicas totais e parciais; c) a fase laboratorial será realizada nos laboratórios regionais de prótese, conforme identificação na lista em anexo; d) o paciente somente deverá ser encaminhado após a alta clínica, através de guia de referência, para a unidade de referência em prótese da área; e) os ajustes após a entrega deverão ser realizados pelo especialista responsável pela execução e entrega da prótese. Atenção de Alta Complexidade em Saúde Bucal

10 a) a alta complexidade em saúde bucal esta concentrada nas ações de urgência e emergência dos hospitais de grande porte, tendo como prioridade o atendimento ao trauma buco-maxilo-facal e o atendimento as anomalias crânio faciais de pacientes fissurados, com acompanhamento multidisciplinar, o qual serve de referência regional e nacional para esta clientela; b) cabe a equipe dos hospitais de urgência e emergência, como parte integrante da rede de atenção em saúde bucal: organizar o pronto-atendimento; avaliar a situação de risco à saúde geral e a saúde bucal na consulta de emergência; realizar ambulatorialmente procedimentos resolutivos (drenagem de abcesso, pulpotomias, pulpectomias, exodontias; suturas de face e outros relativos aos casos mais comuns de pronto atendimento) que eliminem o sofrimento do usuário; orientar o usuário para aderir ao programa de saúde bucal na unidade básica de saúde mais próxima de sua residência, para dar continuidade ao tratamento e realizar os procedimentos de competência do cirurgião dentista em nível de centro cirúrgico; c) os pacientes com necessidade de atendimento de média complexidade (endodontia, periodontia, ortodontia, cirurgia oral menor, prótese, estomatologia e pacientes com necessidades especiais) devem ser encaminhados primeiramente para as unidades básicas de saúde para serem posteriormente referenciados. 10