Diagnóstico presuntivo de embolismo fibrocartilaginoso em 12 cães

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1 Acta Scientiae Veterinariae, (Suppl 1): 25. CASE REPORT Pub. 25 ISSN Diagnóstico presuntivo de embolismo fibrocartilaginoso em 12 cães Presumptive Diagnosis of Fibrocartilaginous Embolism in 12 Dogs Rafael Oliveira Chaves 1, Diego Vilibaldo Beckmann 1, Rosmarini Passos dos Santos 1, Amanda Oliveira Andrades 1, Matheus Macagnan 2, Graciane Aiello 1, André Vasconcelos Soares 3 & Alexandre Mazzanti 3 ABSTRACT Background: Fibrocartilaginous embolic myelopathy is a syndrome of spinal cord infarction caused by fibrocartilaginous emboli identical to the nucleus pulposus of intervertebral disk. The signals were acute and not progressive, asymmetric in 92% and neuroanatomic regions were affected C6-T2 (n = 2), L3-T3 (n = 5) and L4-S3 (n = 5). The diagnosis was based on history, findings on physical and neurological examination and exclusion of differential diagnosis. The aim of this study was to report twelve dogs treated at Hospital Veterinário Universitário (HVU), Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) with a presumptive diagnosis of fibrocartilaginous embolism. Cases: Seven males and five females dogs were referred to the Veterinary Teaching Hospital of the Federal University of Santa Maria: three rottweiler dogs, two labradors retrievers, one fila brasileiro, one chow-chow, one boxer, one schnauzer, one German shepherd, one mixed breed and one greyhound, aged between one year and three months and eleven. In all cases, the owners reported during the anamnesis partial or complete loss of movement of member(s) involved(s) acutely with no history of trauma. For anatomical localization of the lesion was performed neurological examination. As complementary exams were requested blood count, serum biochemistry, urinalysis, and radiography of the spine. Contrast radiography (myelography) and cerebrospinal fluid analysis were performed only in eight dogs. Front of the historical, clinical findings, neurological and complementary exams the presumptive diagnosis was fibrocartilaginous embolism. The dogs were subjected to passive physical therapy and showed satisfactory clinical improvement in the first month after onset of clinical signs. Discussion: The myelopathy fibrocartilaginous embolism is commonly reported in dogs of large and giant breed. In this study, 92% were of large breeds. The mean age of onset of clinical signs in this study was 4.5 years, and male dogs, the most affected, result similar to that found in other studies. Neurological signs vary depending on the location and severity of ischemic lesions of the spinal cord and asymmetric signals in 55% to 61% of the dogs. Of the twelve dogs of this study, signals were asymmetric and eleven of them were affected neuroanatomic regions C6-T2 (n = 2), L3-T3 (n = 5) L4-S3 (n = 5). In other studies, the most affected areas were T3-L3 and L4-S3. Intensive physical activity seems to be involved in about half the cases of embolism few hours. Except for two dogs of breed rottweiler and SRD in this study, all had a history of physical activity at the onset of clinical signs. There were no changes in blood count, serum biochemistry, urinalysis, and radiography of the spine in the twelve dogs. With the exception of four dogs, the other underwent contrast radiography (myelography) and cerebrospinal fluid analysis and only in German Shepherd and Labrador was observed intramedullary compression standard to myelography and mild lymphocytic pleocytosis and increased protein in the CSF, respectively. Diagnosis of fibrocartilaginous embolism cases in this study was based on history, findings on physical and neurological examination, exclusion of differential diagnosis by laboratory tests and clinical evolution. In ten dogs of this study, was performed only physical therapy and nine of them were observed clinical signs of recovery between one and five weeks. The study brings to clinical relevance, the importance of fibrocartilaginous embolism in the differential diagnosis of dogs with a history of acute loss of limb movements, with or without asymmetry, non-progressive, no pain on palpation of the spine. This may be favorable prognosis in patients with signs of recovery during the first month. Keywords: paraplegic, fibrocartilaginous embolism, spinal cord, neurology, dogs. Descritores: paraplegia, embolismo fibrocartilaginoso, medula espinhal, neurologia, cães. Received: 21 June 2013 Accepted: 14 October 2013 Published: 30 October Discente, Programa de Pós-graduação em Medicina Veterinária, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brazil. 2 Discente, graduação em Medicina Veterinária, UFSM. 3 Departamento de Clínica de Pequenos Animais, UFSM, Santa Maria. CORRESPONDENCE [alexamazza@ yahoo.com.br - Tel.: +55 (55) R. 24]. Departamento de Clínica de Pequenos Animais - Hospital Veterinário Universitário, UFSM. Avenida Roraima n. 1000, Camobi. CEP Santa Maria, RS, Brazil. 1

2 INTRODUÇÃO A mielopatia por embolismo fibrocartilaginoso é uma síndrome caracterizada por infarto agudo da medula espinhal causada por êmbolos de fibrocartilagem, histologicamente idênticos ao núcleo pulposo dos discos intervertebrais [1-3,9], cuja evolução clínica é aguda e não progressiva [1,9]. Essa afecção tem sido descrita comumente em cães de raças de grande porte [1,2,9] e esporadicamente em gatos [6,7], cavalos [10], porcos [11] e humanos [5] e as regiões neuroanatômicas frequentemente afetadas são a cervicotorácica (C6-T2) e a lombossacra (L4-S3) e menos frequentemente a cervical (C1-C5) e a toracolombar (T3-L3) [1,2,4,9]. O diagnóstico se baseia na apresentação clínica (aguda, não progressiva após 24 h, geralmente assimétrica e não dolorosa) e na exclusão de outras causas de mielopatia focal aguda/superaguda, realizada com auxílio de métodos de diagnóstico tais como: análise do líquido cefalorraquidiano [1,4] e de imagem como radiografia simples, mielografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética [3,8]. O diagnóstico definitivo, porém, só pode ser alcançado através de exame histopatológico do segmento medular envolvido [1,3,9]. Devido a importância dessa doença como diagnóstico diferencial de paraplegia aguda, não progressiva e a escassez de dados na literatura nacional sobre o assunto, o objetivo deste relato foi apresentar doze casos de diagnóstico presuntivo de embolismo fibrocartilaginoso em cães. CASOS Foram atendidos no Hospital Veterinário Universitário (HVU) da Instituição, três cães rottweiler, dois labradores, um fila brasileiro, um boxer (Figura 1A), um chow-chow (Figura 1B), um schnauzer, um pastor alemão, um sem raça definida (SRD) e um greyhound, com idades entre um ano e três meses e onze anos, sendo sete machos e cinco fêmeas. Em todos os casos, os proprietários relataram, durante a anamnese, perda parcial ou total dos movimentos do(s) membro(s) envolvido(s) de forma aguda, sem histórico de trauma. Para localização anatômica da lesão foi realizado exame neurológico que consistiu em observações gerais, postura, análise da locomoção, testes dos nervos cranianos, testes de reações posturais, reflexos segmentares espinhais e nocicepção. Como exames complementares foram solicitados hemograma, bioquímica sérica (creatinina, uréia, FA, ALT, proteína total e albumina), urinálise e radiografia simples da coluna vertebral. Radiografia contrastada (mielografia) e análise do líquido cefalorraquidiano foram realizadas somente em oito cães. Frente ao histórico, achados clínicos, neurológicos e dos exames complementares, o diagnóstico presuntivo foi de embolismo fibrocartilaginoso. Como diagnóstico diferencial, foram listados doença do disco intervertebral, neoplasma, doença inflamatória infecciosa e não infecciosa e trauma. Após o diagnóstico presuntivo da doença, 10 cães foram submetidos à fisioterapia passiva, realizada pelos proprietários em casa, já que nenhum dos animais era da cidade de Santa Maria, impossibilitando assim que essa opção terapêutica fosse feita no HVU-UFSM, com exceção do boxer e greyhound. Os pacientes apresentaram melhora clínica satisfatória no primeiro mês após início dos sinais clínicos. DISCUSSÃO O diagnóstico de embolismo fibrocartilaginoso nos cães desse estudo foi com base no histórico, achados no exame físico e neurológico, exclusão dos diagnósticos diferencias (trauma medular e extrusão do disco intervertebral), por exames complementares e evolução do quadro clínico. O diagnóstico é considerado presuntivo nos casos em que os animais se recuperam de paralisia aguda, causada por uma lesão focal, não progressiva e não traumática da medula espinal. Outros diagnósticos diferenciais incluem mielite focal infecciosa e imunomediada, neoplasia e hemorragia (intra e extramedular) [3]. O histórico, sinais clínicos, progressão da doença e achados nos exames complementares (ressonância magnética e análise líquido cefalorraquidiano) permite exclusão dessas enfermidades [1,3]. A mielopatia por embolismo fibrocartilaginoso é comumente relatada em cães de raça grandes e gigantes [1-4,9]. No presente estudo, 92% eram de raças de grande porte (Quadro 1). Já foi relatado que a maioria dos cães era de raças de pequeno e médio porte [8]. Uma hipótese para a prevalência desta doença em cães de raças grandes seria que o núcleo pulposo permanecesse macio por um período maior, tornando-o mais propenso a penetração mecânica nos vasos da medula espinhal [9]. 2

3 A Figura 1. Embolismo fibrocartilaginoso em cão. (A) Cão, boxer, macho, 5 anos de idade, apresentando deficiência proprioceptiva no membro pélvico esquerdo. (B) Cão, chow chow, macho, 8 anos de idade, com hemiparesia esquerda. Nota-se também deficiência proprioceptiva no membro torácico e pélvico esquerdos. B Quadro 1. Representação quanto à raça, sexo, idade, local de lesão, assimetria dos sinais, presença de dor e tempo de recuperação de 10 cães com diagnóstico presuntivo de embolia fibrocartilaginosa atendidos no HVU-UFSM, Santa Maria, RS, Brasil. Raça Sexo Idade (anos) Local de lesão Assimetria Dor a palpação epaxial Tempo de recuperação (dias) Labrador M 5 T3-L3 Sim Ausente 12 Labrador M 1 T3-L3 Sim Ausente 40 Rottweiler M 3 L4-S3 Sim Ausente 16 Rottweiler M 6 L4-S3 Sim Ausente * Rottweiler F 11 L4-S3 Sim Ausente 13 Chow chow M 8 C6-T2 Sim Ausente 12 Schnauzer F 3 T3-L3 Sim Ausente 7 Fila Brasileiro M 2 L4-S3 Não Ausente Eutanásia Boxer M 5 T3-L3 Sim Ausente 28 SRD F 4 L4-S3 Sim Ausente Eutanásia Pastor Alemão F 4 T3-L3 Sim Ausente 7 Greyhound F 2 C6-T2 Sim Ausente 14 M: macho; F: fêmea; SRD: Sem raça definida. *Não apresentou melhora. A idade média de início dos sinais clínicos nesse estudo foi de 4,5 anos, sendo cães machos (n = 7) os mais acometidos, resultado semelhante ao encontrado em outros estudos [2,4,8]. A prevalência de embolismo fibrocartilaginoso em cães adultos a idosos reforça a existência de fatores predisponentes, como o envelhecimento ou uma fissura do anel fibroso, facilitando a injeção do material do núcleo pulposo no meio intravascular [2,9]. Os sinais neurológicos variam dependendo da localização e da gravidade da lesão isquêmica da medula espinhal e com assimetria de sinais em 55% a 61% dos cães [2,4,8]. Dos doze cães desse estudo, os sinais foram assimétricos em onze deles e as regiões neuroanatômicas afetadas foram C6-T2 (n = 2), T3-L3 (n = 5) e L4-S3 (n = 5). Em outros estudos, as regiões mais afetadas foram T3-L3 [8] e L4-S3 [2,4]. A maior incidência dos segmentos medulares C6-T2 e L4-S3 é explicado pelo maior suprimento arterial nesses locais (intumescência cervicotorácica e lombossacra, respectivamente), o que faz com que o núcleo pulposo tenha maior probabilidade de projetar, de forma mecânica, na vascularização medular [1]. As reações posturais compreendidas por posicionamento proprioceptivo e teste do salto estavam assimétricas em onze cães. Os reflexos patelar e flexor estavam diminuídos em um dos membros pélvicos 3

4 em cinco cães (três rottweiler, um fila brasileiro e um SRD). Já no chow chow e greyhound, o reflexo flexor do membro torácico encontrava-se diminuído caracterizando uma lesão no plexo braquial (C6-T2), nos demais cães, esses mesmos reflexos realizados nos membros pélvicos estavam normais a aumentados, sinais compatíveis com lesão envolvendo neurônio motor superior. O reflexo cutâneo do tronco encontrava-se assimétrico em três cães (labrador, schnauzer e rottweiler). Atividade física intensa parece estar envolvida em aproximadamente metade dos casos poucas horas do embolismo [2,4]. Com exceção de dois cães rottweiler e um SRD nesse estudo, os demais tinham histórico de atividade física no momento do início dos sinais clínicos. Sinais de dor súbita e transitória são observados pelos proprietários no aparecimento dos sinais neurológicos em aproximadamente 50% dos cães [2], e apenas 12% dos cães em outro estudo [4]. Havia ausência de manifestação de dor a palpação epaxial da coluna vertebral em todos animais do presente estudo. Não houve alterações no hemograma, bioquímica sérica, urinálise e radiografia simples da coluna vertebral nos doze cães. Com exceção de quatro cães, os demais foram submetidos à radiografia contrastada (mielografia) e análise de líquido cefalorraquidiano e somente no pastor alemão foi observado um padrão de compressão intramedular à mielografia, com atenuação da linha de contraste ventral na projeção lateral e de ambas linhas de contraste (direita e esquerda) nas projeções oblíquas direita e esquerda no local da lesão, sendo mais acentuada de um lado, condizendo com o pior lado na avaliação clínica. A mielografia pode ser normal ou apresentar um padrão intramedular sugerindo edema focal da medula espinhal na fase aguda [2,4]. No entanto, já foi relatado que um padrão intramedular também pode ser observado na mielite focal, neoplasia intramedular, hemorragia intraparenquimatosa e doença do disco intervertebral [3]. Quanto à análise do liquor, apenas o cão labrador apresentou pleocitose linfocítica leve e aumento de proteína no líquor, nos demais cães não foram encontradas alterações. A pleocitose pode refletir uma alteração na barreira hematoencefálica e pode ser um indicador de danos mais graves a medula espinhal que pode influenciar no prognóstico quanto à recuperação funcional [4]. Como tratamento dos cães desse estudo foi empregado somente a fisioterapia que consistiu de exercícios passivos (movimentação passiva das articulações, alongamento), massagem, estimulação elétrica neuromuscular, hidroterapia e cinesioterapia (cones, plataforma de propriocepção e obstáculos). A fisioterapia estimula a neuroplasticidade neuronal e maximiza a recuperação funcional recrutando os tecidos neuronais inalterados, além de minimizar os efeitos do desuso como atrofia muscular e contraturas musculares e articular [3]. No trabalho de Gandini et al. [4] a recuperação foi definida como a capacidade do animal retornar espontaneamente o posicionamento fisiológico do membro em estação e andar. Ataxia proprioceptiva leve dos membros afetados foram consideradas aceitáveis. Em dez cães desse breve estudo, foi realizado apenas o tratamento fisioterápico e, em nove deles foram observado sinais clínicos de recuperação entre uma e cinco semanas. O cão da raça rottweiler de seis anos de idade apresentava monoplegia do membro pélvico direito, com sinais de neurônio motor inferior e ausência de dor profunda, após 10 dias do início dos sinais retornou a nocicepção, porém não recuperou os movimentos voluntários decorridos 60 dias do início da lesão. No estudo de Nakamoto et al. [8] não houve diferença significativa entre os cães que foram tratados apenas com fisioterapia e/ou associado a corticosteróides. No exame histopatológico dos segmentos afetados medulares observa-se o material fibrocartilaginoso em artérias ou veias espinhais dentro de uma área de mielomalácia focal. A distribuição da lesão reflete o local da embolia do(s) vaso(s), por isso da assimetria frequente e as margens da lesão tendem a ser bem delineada a partir de tecido normal [2,3]. O cão sem raça definida e o fila brasileiro foram submetidos à eutanásia, por opção do proprietário, no exame histopatológico foram observado mielomalacia difusa acentuada e mielomalacia hemorrágica aguda focalmente extensa, respectivamente. Embora não tenha sido observado o êmbolo de fibrocartilagem na medula espinhal em ambos casos, o diagnóstico presuntivo de embolia fibrocartilaginosa foi baseado nos sinais clínicos, exclusão de outros diagnósticos diferenciais, evolução do quadro clínico e achados histopatológicos. Traumas medulares podem causar lesões semelhantes, porém os cães não tinham histórico e não foi observada nenhuma alteração sugestiva de traumatismo durante a necropsia. O embolismo fibrocartilaginoso é considerado como tendo prognóstico desfavorável em casos que não melhoram após duas semanas do aparecimento dos sinais clínicos [1,9], sinais envolvem de neurônio motor inferior (C6-T2 ou L4-S3) [2,9], lesões 4

5 simétricas e cães com ausência de dor profunda [2,4]. Dos seis cães que apresentavam lesão de neurônio motor inferior, três apresentaram melhora satisfatória da locomoção. Um cão da raça rottweiller não apresentou melhora funcional no membro afetado e dois cães foram submetidos à eutanásia. Gandini et al. [4] citaram que a ausência de dor profunda foi o indicador de prognóstico mais importante que a localização neuroanatomica da lesão, onde os cães sem nocicepção foram submetidos a eutanásia devido ao danos severos e bilateral da substância cinzenta e branca da medula espinhal. O estudo traz como relevância clínica, a importância do embolismo fibrocartilaginoso no diagnóstico diferencial de cães com histórico de perda aguda dos movimentos nos membros, com ou sem assimetria, não progressivo e ausência de dor à palpação da coluna. O tratamento consiste no emprego da fisioterapia e o prognóstico pode ser favorável em pacientes com sinais de recuperação durante o primeiro mês. Declaration of interest. The authors report no conflicts of interest. The authors alone are responsible for the content and writing of the paper. REFERENCES 1 Cauzinille L Fibrocartilaginous embolism in dogs. The Veterinary Clinics of North America: Journal of Small Animal Practice. 30(1): Cauzinille L. & Kornegay J.N Fibrocartilaginous embolism of the spinal cord in dogs: review of 36 histologically confirmed cases and retrospective study of 26 suspected cases. Journal of Veterinary Internal Medicine. 10(4): De Risio L. & Platt S.R Fibrocartilaginous Embolic Myelopathy in Small Animals. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. 40(5): Gandini G., Cizinauskas S., Lang J., Fatzer R. & Jaggy A Fibrocartilaginous embolism in 75 dogs: clinical findings and factors influencing the recovery rate. Journal of Small Animal Practice. 44(2): Han J.J., Massagli T.L. & Jaffe KM Fibrocartilaginous embolism - an uncommon cause of spinal cord infarction: a case report and review of the literature. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 85(1): MacKay A.D., Rusbridge C., Sparkes A.H. & Platt S.R MRI characteristics of suspected acute spinal cord infarction in two cats, and a review of the literature. Journal of Feline Medicine & Surgery. 7(2): Mikszewski J.S., Van Winkle T.J. & Troxel M.T Fibrocartilaginous embolic myelopathy in five cats. Journal of the American Animal Hospital Association. 42(3): Nakamoto Y., Ozawa T., Katakabe K., Nishiya K., Yasuda N., Mashita T., Morita Y. & Nakaichi M Fibrocartilaginous Embolism of the Spinal Cord Diagnosed by Characteristic Clinical Findings and Magnetic Resonance Imaging in 26 Dogs. Journal of Veterinary Medical Science. 71(2): Neer T.M Fibrocartilaginous emboli. The Veterinary Clinics of North America. Journal of Small Animal Practice. 22(4): Taylor H.W., Vandevelde M. & Firth E.C Ischemic myelopathy by fibrocartilaginous emboli in a horse. Veterinary Pathology. 14(5): Tessaro S.V., Doige C.E. & Rhodes C.S Posterior paralysis due to fibrocartilaginous embolism in two weaner pigs. Canadian Journal of Comparative Medicine. 47(2): CR 25 5