Resumo de Acidente Analisado Inspeção nº:
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- Branca Flor Sampaio Regueira
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1 Morte em razão de aprisionamento entre a coluna de injetora e o cilindro hidráulico durante manutenção Palavras-chave: Morte Máquina Manutenção 1. Dados do empregador Razão Social: Grendene S.A. Número de empregados: CNPJ: / CNAE: /00 Grau de Risco: 03 End. Avenida Pimentel Gomes N.º 214 Bairro: Alto da Expectativa Município: Sobral UF: CE 2. Informações sobre o Acidente do Trabalho N.º de trabalhadores acidentados: 01 Data do Acidente: 20/05/2014 Hora aproximada: 18:25 Local do Acidente: Setor de Injeção de Botas da Fábrica 3, injetora carrossel/rotativa semiautomática número 501, marca WINTECH, modelo WLX, 201 SILVER 8ST, fabricação italiana, ano Informações sobre o Acidentado Sexo: Masculino Idade: 35 anos Escolaridade: Ensino médio completo Ocupação: Eletricista de manutenção industrial CBO: Tempo na Função: 03 anos e 01 mês Horas após início da jornada de trabalho: 03 horas e 46 minutos Tipo de jornada do acidentado: Turno das 14:45 às 23:18, com intervalo intrajornada com duração de 01 hora e 24 minutos, de segunda a sábado e repouso aos domingos. 4. Resumo da Análise Segundo relatos colhidos e documentos exibidos à Auditoria Fiscal do Trabalho, no dia do infortúnio laboral, ainda no primeiro turno de trabalho, o eletromecânico e o líder técnico de manutenção trabalharam na correção de defeito nas válvulas pneumáticas de extração das botas de um dos moldes da máquina do acidente, concluindo o serviço por volta das 15h06min. A partir desse momento, o operador de injetora deu início às suas atividades de operação da Injetora 501. Cerca de uma hora mais tarde, percebeu que havia problema no sistema de extração das botas no molde 01. Comunicou, então, essa situação aos líderes técnicos de produção, sem, no entanto, obter solução para o problema. Continuou efetuando a retirada manual das botas do molde 01. Algum tempo depois, o mencionado operador de injetora viu o eletricista de manutenção industrial, acidentado, sobre a injetora do acidente em funcionamento para resolver o problema na extração das botas no molde 01. Segundo o operador de injetora, a injetora fez alguns giros com o acidentado sobre a mesma. Por volta das 18h25min, ouviu-se um grito e, imediatamente, o operador de injetora acionou o dispositivo de parada de emergência, conseguindo parar a máquina. Nesse momento, o trabalhador acidentado encontrava-se aprisionado entre a coluna da injetora e o cilindro hidráulico de um dos porta-moldes. Os operadores da injetora realizaram, manualmente, o giro inverso do carrossel/mesa rotativa liberando, assim, o trabalhador acidentado. Após a parada do equipamento, o mecânico de manutenção industrial e o eletromecânico subiram na injetora e encontraram a vítima inconsciente. Uma vez removido da máquina, o acidentado foi levado à Santa Casa de
2 Sobral, acompanhado pelo técnico de enfermagem. Quatro dias depois, em 24/05/2014, o acidentado veio a óbito, tendo como causas da morte trauma abdominal fechado e hemorragia intra-abdominal, consoante Certidão de Óbito, lavrada em 28/05/2014. Como anteriormente relatado, a supervisão dos serviços de manutenção na GRENDENE S.A deve ser desempenhada pelo supervisor de manutenção industrial ou pelo líder técnico de manutenção ou pelo técnico de manutenção industrial, nessa ordem hierárquica. Por ocasião do acidente, o supervisor de manutenção industrial já havia encerrado seu horário de trabalho e o líder técnico de manutenção estava afastado das suas atividades laborais em gozo de férias. Portanto, os serviços de manutenção deveriam ser supervisionados pelo técnico de manutenção industrial. Contudo, face à demanda simultânea de execução de serviços de manutenção corretiva, o técnico, no momento do acidente, também se encontrava realizando atividade de manutenção em outra máquina, a saber, na máquina 100 injetora horizontal GEK280/S Golden Eagle. Dessa forma, não havia empregado autorizado disponível para supervisionar a atividade em que o acidente ocorreu. 5. Fatores que Contribuíram para Ocorrência do Acidente Falta de planejamento / de preparação do trabalho. Falta ou inadequação de analise de risco da tarefa. Inexistência ou inadequação de sistema de permissão de trabalho. Falhas na coordenação entre membros de uma mesma equipe. Procedimentos de trabalho inexistentes ou inadequados. Ausência / insuficiência de supervisão. Ausência / insuficiência de treinamento. Tolerância da empresa ao descumprimento de normas de segurança. Manutenção com equipamento / maquina em movimento. Falta / insuficiência de sinalização. 6. Autos de Infração Nº AI NR Item Descrição da Ementa CLT Art. 67, caput Deixar de conceder ao empregado um descanso semanal de 24 (vinte e quatro) horas consecutivas CLT Art. 71, caput Deixar de conceder intervalo para repouso ou alimentação de, no mínimo, 1 (uma) hora e, no máximo, 2 (duas) horas, em qualquer trabalho contínuo cuja duração exceda de 6 (seis) horas NR-10 Item Deixar de manter esquemas unifilares atualizados das instalações, com as especificações do sistema de aterramento e demais equipamentos e dispositivos de proteção NR-10 Item Utilizar vestimentas de trabalho inadequadas às atividades em instalações elétricas NR-10 Item Deixar de submeter os equipamentos, ferramentas e dispositivos isolantes ou equipados com materiais isolantes, destinados ao trabalho em alta-tensão, a testes elétricos ou ensaios de laboratório periódicos NR-12 Item 12.21, Permitir a existência de partes energizadas expostas em
3 alínea "c" NR-12 Item , NR-12 Item , alínea "d" circuitos elétricos de máquinas e/ou equipamentos. Executar manutenção e/ou inspeção e/ou limpeza e/ou ajuste e/ou outras intervenções em máquina e/ou equipamento sem adotar o isolamento e/ou descarga de todas as fontes de energia e/ou sem isolamento visível ou facilmente identificável pelos dispositivos de comando. Fabricar máquinas e/ou equipamentos que não possuam em local visível informações indeléveis contendo número de registro do fabricante e/ou importador no CREA NR-12 Item Deixar de elaborar procedimento de trabalho e/ou segurança específico e/ou padronizado e/ou com descrição detalhada de cada tarefa e/ou que obedeça a análise de risco NR-12 Item Deixar de capacitar trabalhadores envolvidos na operação e/ou manutenção e/ou inspeção e/ou demais intervenções em máquina e/ou equipamento de forma compatível com suas funções e/ou com conteúdo que aborde os riscos a que estão expostos e as medidas de proteção existentes ou necessárias NR-12 Item , anexo ix Deixar de dotar o acesso aos movimentos de perigo de máquina carrossel de proteções fixas ou proteções móveis intertravadas CLT Art. 68, caput Manter empregado trabalhando aos domingos sem prévia permissão da autoridade competente em matéria de trabalho NR-4 Item 4.2 Manter serviço especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho dimensionado em desacordo com o Quadro II da NR NR-10 Item Manter estabelecimento com carga instalada superior a 75 kw sem Prontuário de Instalações Elétricas NR-10 Item Utilizar equipamentos, dispositivos ou ferramentas que possuam isolamento elétrico inadequado às tensões envolvidas ou deixar de inspecionar e testar os equipamentos, dispositivos e ferramentas que possuam isolamento elétrico, de acordo com as regulamentações existentes ou recomendações dos fabricantes NR-10 Item Deixar de realizar treinamento de reciclagem sobre os riscos decorrentes do emprego da energia elétrica e as principais medidas de prevenção de acidentes em instalações elétricas, de acordo com o estabelecido no Anexo II da NR NR-12 Item Deixar de dotar máquinas e/ou equipamentos de sistema que possibilite o bloqueio de seus dispositivos de acionamento NR-12 Item Deixar de sinalizar máquina e/ou equipamento e/ou suas instalações para advertir trabalhadores e terceiros sobre os riscos e/ou sobre as instruções de operação e/ou manutenção e/ou sobre outras informações necessárias para garantir a integridade física e a saúde dos trabalhadores NR-12 Item , Deixar de elaborar manual de máquina e/ou equipamento escrito na língua portuguesa - Brasil, com caracteres que possibilitem legibilidade e acompanhado de ilustrações explicativas NR-12 Item Planejar e/ou realizar serviços que envolvam risco em
4 máquina e/ou equipamento em desacordo aos procedimentos de trabalho e/ou segurança e/ou sem supervisão e/ou sem anuência expressa de profissional habilitado e/ou qualificado e autorizado NR-12 Item Deixar de manter inventário atualizado de máquina e/ou equipamento com identificação por tipo e/ou capacidade e/ou sistema de segurança e/ou localização em planta baixa e/ou elaborado por profissional qualificado ou legalmente habilitado NR-12 Item , anexo IX Deixar de dotar o acesso à zona do molde em máquina carrossel de proteções móveis intertravadas - portas dotadas de duas chaves de segurança eletromecânicas e/ou monitoradas por interface de segurança CLT Art. 67, caput, c/c art. 68, caput Manter empregado trabalhando aos domingos sem prévia permissão da autoridade competente em matéria de trabalho NR-4 Item 4.2 Manter serviço especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho dimensionado em desacordo com o Quadro II da NR NR-10 Item Manter estabelecimento com carga instalada superior a 75 kw sem Prontuário de Instalações Elétricas NR-10 Item Utilizar equipamentos, dispositivos ou ferramentas que possuam isolamento elétrico inadequado às tensões envolvidas ou deixar de inspecionar e testar os equipamentos, dispositivos e ferramentas que possuam isolamento elétrico, de acordo com as regulamentações existentes ou recomendações dos fabricantes NR-10 Item Deixar de realizar treinamento de reciclagem sobre os riscos decorrentes do emprego da energia elétrica e as principais medidas de prevenção de acidentes em instalações elétricas, de acordo com o estabelecido no Anexo II da NR NR-12 Item Deixar de dotar máquinas e/ou equipamentos de sistema que possibilite o bloqueio de seus dispositivos de acionamento NR-12 Item Deixar de sinalizar máquina e/ou equipamento e/ou suas instalações para advertir trabalhadores e terceiros sobre os riscos e/ou sobre as instruções de operação e/ou manutenção e/ou sobre outras informações necessárias para garantir a integridade física e a saúde dos trabalhadores NR-12 Item , Deixar de elaborar manual de máquina e/ou equipamento escrito na língua portuguesa - Brasil, com caracteres que possibilitem legibilidade e acompanhado de ilustrações explicativas NR-12 Item Planejar e/ou realizar serviços que envolvam risco em máquina e/ou equipamento em desacordo aos procedimentos de trabalho e/ou segurança e/ou sem supervisão e/ou sem anuência expressa de profissional habilitado e/ou qualificado e autorizado NR-12 Item Deixar de manter inventário atualizado de máquina e/ou equipamento com identificação por tipo e/ou capacidade e/ou sistema de segurança e/ou localização em planta baixa e/ou
5 elaborado por profissional qualificado ou legalmente habilitado NR-12 Item , anexo IX Deixar de dotar o acesso à zona do molde em máquina carrossel de proteções móveis intertravadas - portas dotadas de duas chaves de segurança eletromecânicas e/ou monitoradas por interface de segurança. Embargo / interdição: Foi realizada a interdição dos serviços junto a Injetora carrossel/rotativa de marca OTTOGALLI, número de patrimônio , por meio do Termo de Interdição nº /08/2014.
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