REGRAS E CONDICIONALISMOS ESPECIAIS

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1 REGRAS E CONDICIONALISMOS ESPECIAIS TR - Atos ou serviços clínicos sujeitos a Termo de Responsabilidade da PT ACS, para efeitos de comparticipação do Plano de Saúde. Dentro da Rede Convencionada deve utilizar os formulários disponibilizados na Tabela das Regras e Condicionalismos Especiais. - Atos ou serviços clínicos sujeitos a Autorização Prévia da PT ACS, para efeitos de comparticipação do Plano de Saúde. Dentro da Rede Convencionada deve utilizar os formulários disponibilizados na Tabela das Regras e Condicionalismos Especiais. Fora da Rede Convencionada deve utilizar prescrição médica ou relatório médico. Os pedidos de Termos de Responsabilidade (TR) e Autorizações Prévias () devem ser remetidos com uma antecedência mínima de 5 dias úteis. As respostas serão enviadas dentro dos seguintes prazos: Meios Auxiliares de Diagnóstico (exames): 5 dias úteis Internamentos, cirurgias e outros procedimentos com recurso a utilização hospitalar: 5 dias úteis Tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação: 10 dias úteis Estomatologia: 10 dias úteis Outros serviços: 5 dias úteis Rede Convencionada - Centros Clínicos da PT ACS ou Prestadores convencionados com a PT ACS. Fora da Rede Convencionada - Atos clínicos realizados em entidades médicas não convencionadas com a PT ACS. Limite Temporal - Intervalo temporal dos atos clínicos. SERVIÇOS CLÍNICOS Internamento TR Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Cirurgias efetuadas quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório TR/ * 1. Necessária a apresentação de fundamentação clínica. 2. Não são comparticipáveis se tiverem finalidade estética. * As cirurgias que não impliquem a utilização de recursos hospitalares (internamento, bloco operatório) carecem exclusivamente de. Tratamentos em clínicas/hospitais privados TR 1. Necessária a apresentação de fundamentação clínica. 2. Não são comparticipáveis se tiverem finalidade estética. Quimioterapia (Todos os tratamentos) TR Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Radioterapia (Todos os tratamentos) TR Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Medicina Física e de Reabilitação Tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação 1 ano civil 45 sessões São autorizadas, no máximo, 15 sessões por tratamento e máximo de 4 atos por cada sessão diária de tratamento, bem como um máximo de 45 sessões por ano civil, salvo situações clínicas específicas. Terapia da fala Mês 8 sessões Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Ginástica/Natação corretiva 12 meses Até 6 meses Necessária a apresentação de fundamentação clínica efetuada por médico consecutivos/ em 12 Fisiatra, Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista, Cirurgião Pediátrico meses ou Reumatologista, efetuada no formulário próprio. Ginástica Pré-Parto 4 meses Comparticipação a partir do 6.º mês de gravidez, mediante prescrição médica efetuada por Ginecologista/Obstetra.

2 Termas (Inscrição, Consulta e Tratamentos) Não abrangido por comparticipação do Plano de Saúde Não abrangido por comparticipação do Plano de Saúde Estruturas dento-alveolares Restauração com amalgamas e compósitos 2 anos civis 1/dente Endodontia que necessita várias sessões de tratamento, p/sessão Serviço Único 1/dente* * Somente aceitável 1 débito Aplicação tópica de fluoretos, p/ sessão 1 ano civil* 2 aplicações* * Somente aceitável 2 aplicações p/paciente/12 meses e até à idade limite de 18 anos. Aplicação de compósitos para selagem de fissuras, p/quadrante 3 anos civis 1 ato/ quadrante Destartarização bimaxilar 6 meses 1 ato Gengivectomia (p/bloco anterior ou lateral) É sempre necessária clínica., mediante apresentação de fundamentação Próteses removíveis 3 anos civis* 1 Carece de a realização de nova prótese removível para as mesmas peças dentárias, em prazo inferior a 36 meses, mediante relatório clínico pormenorizado. *Exceto nos casos de novas extrações em que não seja possível recorrer a acrescento. Próteses fixas É sempre necessária clínica., mediante apresentação de fundamentação Implantes É sempre necessária, mediante apresentação de fundamentação clínica. Serviço processado apenas por comparticipação, mediante apresentação de recibo. Aparelhos de Ortodôncia e Oclusão TR 1 Só é comparticipável a realização deste tipo de tratamento até aos 20 anos de idade. Reposição de brackets 10* *5 por cada maxilar Cirurgia de retalho 2 anos civis 1/bloco Necessária a apresentação de fundamentação clínica.

3 Enxertos pediculados Enxertos na mucosa bucal Auto-enxerto ósseo 1/peça dentária ou bloco 1/peça dentária ou bloco 1/peça dentária ou bloco Aprofundamento de vestíbulo Desinserção e alargamento do freio labial Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Excisão de bridas gengivais Exérese de epulides, hiperplasia de rebordo alveolar Montagem de modelos articulados e análises TR Férula acrílica ou goteira oclusal TR Serviços Psiquiátricos e de Psicologia Sessão de apoio psicológico ou psicopedagógico individual ou sessão de psicoterapia individual ou familiar 1 ano civil* 24 sessões* * Até ao limite de 24 sessões por ano civil. As sessões de Psicoterapia e Reabilitação Neuropsicológica só poderão ser realizadas por terapeutas com formação específica, atestada por declaração ou diploma emitidos por entidade competente para o efeito. Os códigos são únicos, ou seja, não são acumuláveis. Sessão de Reabilitação neuropsicológica/cognitiva 1 ano civil* 24 sessões* * Até ao limite de 24 sessões por ano civil. As sessões de Psicoterapia e Reabilitação Neuropsicológica só poderão ser realizadas por terapeutas com formação específica, atestada por declaração ou diploma emitidos por entidade competente para o efeito. Os códigos são únicos, ou seja, não são acumuláveis. Serviços especiais de Otorrinolaringologia Audiometria de respostas eléctricas evocadas (ERA) * * de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. Respostas do tronco cerebral - traçado e protocolo* * * de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. V.N.G. videonistagmografia computorizada * * de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. Reabilitação em plataforma 6 atos O Plano de Saúde prevê o total de 6 sessões, durante a vigência do plano de saúde.

4 Serviços especiais de Oftalmologia Perimetria Computorizada/Campimetria Computorizada/PEC * * de Lisboa. Tomografia ocular coerente 1 ano civil 2 atos Serviços Cardiovasculares Prova de esforço máxima ou submáxima em tapete rolante ou cicloergómetro com monitorização electrocardiográfica contínua, sob supervisão médica, com interpretação e relatório * * * Para beneficiários com idade inferior a 45 anos, só são comparticipados exames devidamente justificados por relatório médico e submetidos a parecer da Consultoria Clínica. No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. Monitorização electrocardiográfica contínua prolongada pelo método de Holter c/ gravação contínua, "scanning" p/ sobreposição ou impressão total miniaturizada, e análise automática, efectuada sob supervisão médica, c/ interpretação e relatório Registo ambulatório prolongado (24h ou mais) da pressão arterial incluindo gravação, análise p / "scanning", interpretação e relatório (MA) * * Ecocardiografia em tempo real (bidimensional), c/ registo de imagem, c/ ou s/ registo em modo-m Ecocardiografia em tempo real (bidimensional), c/ registo de imagem, c/ ou s/ registo em modo-m, associada a ecografia Doppler, pulsada ou contínua, c/ análise espectral Cateterismos cardiacos TR "Pacing" cardíaco TR Cardioversores-desfibrilhadores automáticos implantáveis TR Técnicas de intervenção terapêutica valvular e em cardiopatias congénitas TR Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Electrofisiologia de intervenção terapêutica TR Técnicas terapêuticas TR

5 Serviços de Pneumologia Registo poligráfico do sono Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Mecânica ventilatória simples (estudo volumes) 1 ano civil 1 ato Mecânica ventilatória c/prova broncodilatação 1 ano civil 1 ato Mecânica ventilatória c/prova provocação inalatória inespecífica Mecânica ventilatória c/prova provocação inalatória específica 1 ano civil 1 ato 1 ano civil 1 ato Serviços especiais de Ginecologia Inseminação artificial TR* * 2 atos/ paciente *Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Plano de Saúde prevê o total de 2 atos por paciente, durante a vigência do plano de saúde. Serviços de Neurofisiologia Traçado poligráfico do sono nocturno Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Potenciais evocados auditivos * * Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. Registo prolongado EEG e vídeo (monitorização laboratório) Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Cartografia EEG Ap Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Serviços especiais de Dermatologia Laser pulsado de contraste * * * Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica, nunca sendo autorizado desde que tenha finalidade exclusivamente estética. Laserterapia cirúrgica p/ laser CO2 * * * Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica, nunca sendo autorizado desde que tenha finalidade exclusivamente estética. Crioterapia, c/ azoto líquido, de lesões malignas * * * Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica, nunca sendo autorizado desde que tenha finalidade exclusivamente estética. Serviços de Endoscopia Serviços de Endoscopia/Colonoscopia * * Endoscopias realizadas sob anestesia geral/sedação profunda, estão sujeitas a utilização hospitalar e consequentemente ao cumprimento das respectivas regras.

6 Serviços Especiais de Cirurgia Vascular Escleroterapia ambulatória de varizes dos membros inferiores. 1 ano civil 1 ato Compressão pneumática sequencial Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Drenagem linfática 1 ano civil 10 atos Laserterapia varizes 1 ano civil 1 ato Radiodiagnóstico Rx do aparelho digestivo * para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano civil. Rx do aparelho urinário * para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano civil. Rx ossos e articulações * para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano civil. Mamografia * * * 1 ato * Para beneficiárias com idade inferior a 35 anos, é sempre necessária. Para beneficiárias entre os 35 e os 50 anos, é necessária para exames a realizar com intervalo inferior a 2 anos civis. Para beneficiárias com idade superior a 50 anos apenas será necessária para exames a realizar com intervalo inferior a 1 ano civil. Para beneficiários do sexo masculino é sempre necessária. Osteodensitometria * * 2 anos civis 1 ato * Para beneficiários com idade inferior a 35 anos, é sempre necessária. Para beneficiários com idade igual ou superior a 35 anos, é necessária para exames realizados com intervalo inferior a 2 anos civis. Ecotomografias (ecografias) (Todos os exames) * para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano civil. Ecografia obstétrica * * /gravidez 3 atos * para além de 3 ecografias por gravidez. Ecografia obstétrica morfológica /gravidez 2 atos Eco Doppler dos vasos do pescoço (carotídeo e vertebral) Eco Doppler do abdomen Eco Doppler do setor arterial ou venoso dos membros superiores Eco Doppler do setor arterial ou venoso dos membros inferiores

7 TAC (Tomografia Axial Computorizada) (Todos os exames) * para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano civil. Ressonância Magnética (Todos os exames) Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Meios Auxiliares de Diagnóstico e Terapêutica Vascular MAD Terapeutica Vascular com utilização hospitalar TR Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Genética Cariótipo das células do liquido amniótico, incluindo cultura Cariótipo do sangue periférico, incluindo cultura Necessária a apresentação de fundamentação clínica.

8 Patologia Clinica Antigénio específico da próstata (PSA) complexado, s Antigénio específico da próstata (PSA) livre, s Idade mínima: 40 anos de idade. Idade inferior, só com Autorização Prévia da Direção Clínica. Antigénio específico da próstata (PSA) total, s Anticoagulante tipo lúpico, teste confirmatório, cada, s Anticorpos anti-plaquetários (citometria de fluxo) Fator II: C (protrombina), s Fator IX: C, s Fator V: C, s FVII: C, s FVIII: C, s FX: C, s FXI: C, s FXII: C, s Anticorpos anti-dsadn, doseamento Anticorpos anti-jo1 (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa Anticorpos anti-rnp (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa Anticorpos anti-scl70 (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa Anticorpos anti-sm (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa

9 Anticorpos anti-ssa/ro (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa Anticorpos anti-ssb/la (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa Anticorpos para CMV - teste de avidez Anticorpos para Rubéola teste de avidez Anticorpos para Toxoplasma gondii teste de avidez Anticorpos para vírus Hepatite Delta - anti HDV IgM Antigénio Hbe Antigénio VIH - HIV Ag (qualitativo) incluindo neutralização Não são comparticipáveis exames iguais realizados no mesmo ano civil, exceto em situações devidamente justificadas e mediante Autorização Prévia da Direção Clínica. Blotting-western; southern, northern (técnicas de) para identificação de antigénios ou anticorpos HBV (virus da hepatite B) carga viral HCV (vírus da hepatite C) carga viral VIH 1 (vírus da imunodeficiência humana 1) - carga viral VIH 1 (vírus da imunodeficiência humana 1) - RNA qualitativo VIH 2 (vírus da imunodeficiência humana 2) - RNA qualitativo Não são comparticipáveis exames iguais realizados no mesmo ano civil, exceto em situações devidamente justificadas e mediante Autorização Prévia da Direção Clínica. VIH 2 (vírus da imunodeficiência humana 2) - carga viral Última atualização 22/10/2015