REFLUXO GASTROESOFÁGICO

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2 REFLUXO GASTROESOFÁGICO 1) Definição É o retorno do conteúdo gástrico (alimentos parcialmente digeridos e secreções) para o esôfago. Os casos típicos são caracterizados por vômitos e regurgitações, entretanto, nem sempre o refluxo se faz presente por estes sintomas. Existe a possibilidade do material refluído ficar contido no esôfago, quando então é chamado oculto ou silencioso, passando despercebido, salvo os casos com manifestações indiretas ou inespecíficas que são indicativas de alguma complicação. Os refluxos quando tem uma evolução isenta de complicações são considerados fisiológicos ou normais, caso contrário, patológicos ou doentes, comumente referenciados como Doença do Refluxo Gastroesofágico. 2) Posição no ranking Os vômitos, a dor abdominal e a constipação intestinal representam os três principais motivos de consultas na especialidade da gastroenterologia infantil. Nos primeiros três meses de vida, a cólica é o sintoma que mais desperta atenção dos pais, no entanto, por se tratar de um processo reconhecidamente adaptativo, é encarada com certa naturalidade, sendo mencionada nas consultas rotineiras de puericultura, mais como um desabafo da mãe do que propriamente uma queixa. O mesmo já não acontece em relação aos vômitos que por serem mais preocupantes, muitas vezes, são os motivos das consultas. Nos primeiros quatro meses de vida, tem-se notado um número crescente de consultas motivadas por este sintoma vinculado ao refluxo, seguido pela obstipação intestinal, queixa predominante até os quatro-cinco anos de idade. A partir daí, as crianças ficam mais sujeitas às verminoses e sob influência de fatores emocionais, pois estão em uma fase marcada pelo início das atividades escolares e desportivas, que despertam o espírito de competitividade com cobranças e expectativas, às quais, muitas vezes, não correspondem às suas reais características. Os resultados podem contribuir com uma carga negativa de frustração, tudo para emergir como queixa mais freqüente a dor abdominal. (яτв). 3) Doença do Refluxo Gastroesofágico e suas implicações A complicação mais freqüente do refluxo gastroesofágico é a esofagite (esofagite de refluxo) e a complicação mais temível das esofagites é a barretização. O revestimento do estômago tem uma constituição histológica apropriada para resistir à acidez, diferente à do esôfago. Com as sucessivas esofagites, o esôfago para suportar as agressões da acidez gástrica, pode sofrer alterações no seu revestimento, assumindo uma morfologia semelhante à do estômago, referida no meio médico como metaplasia ou barretização ou esôfago de Barret. Esta alteração é considerada um estágio pré-canceroso da doença, prognóstico indesejado que pode ocorrer, principalmente nos casos negligenciados, após anos.

3 Quando o conteúdo gastroesofágico invade estruturas cincunvizinhas, a doença do refluxo pode ser responsabilizada por sintomas otorrinolaringológicos e/ou pulmonares, daí então, seu envolvimento com processos inflamatórios de repetição como faringites, rinossinusites, otites, laringites, traqueítes, Asma Brônquica (quadros de laringotraqueobronquite) e pneumonias aspirativas. Como essas doenças são decorrentes do refluxo, alguns autores contestam a distinção entre manifestações típicas, representadas pelos sintomas da esofagite e as manifestações atípicas, constituídas pelos sintomas das outras doenças. A tendência é considerar as manifestações como digestivas ou esofágicas e extra-digestivas ou extra-esofágicas. Essa classificação, além do lado acadêmico, tem suas implicações práticas importantes para demonstrar a maneira pela qual o refluxo pode causar as doenças extra-digestivas com seus respectivos sintomas. Outra complicação que pode estar associada à doença do refluxo nos primeiros meses de vida, quando os vômitos são freqüentes e intensos, é uma deficiência no desenvolvimento pôndero-estatural. 4) O Papel do Esôfago O esôfago é dividido em três regiões: terço superior ou proximal (esôfago cervical) terço médio (esôfago torácico) e terço inferior ou distal (esôfago abdominal). Existe ainda o esôfago diafragmático que corresponde à transição do esôfago torácico com o abdominal. (яτв) A função do esôfago é conduzir o bolo alimentar da faringe ao estômago sem engolir ar e evitar o refluxo. Este sincronismo só é possível graças à sua estrutura anatômica. As extremidades do esôfago são dotadas de uma musculatura mais resistente (tonificada) que fornece características de válvula, daí então a designação de esfíncteres. A porção superior do esôfago, próxima à faringe, é chamada de esfíncter esofágico superior (E.E.S.) e a porção inferior, próxima à junção com o estômago, esfíncter esofágico inferior (E.E.I.) 5) Os refluxos e o esfíncter esofágico inferior (E.E.I ) É um assunto polêmico, principalmente quando se prende a detalhes, contudo, há consenso na explicação fisiopatológica do distúrbio concentrar-se na incompetência do esfíncter esofágico inferior. Na realidade, o processo de modulação deste tônus é extremamente complexo, envolvendo fatores não somente estruturais como também neurogênicos, hormonais e, até mesmo, de atividade elétrica espontânea, independente da inervação, de difícil abordagem e entendimento. Esta atividade elétrica de origem muscular (miogênica) parece ser a principal responsável pelas contrações musculares nestas regiões. 6) Porque o refluxo é mais freqüente nos bebês (crianças de colo) Uma das razões dos vômitos e regurgitações serem mais freqüentes nas crianças é meramente estrutural. O esôfago nos recém-nascidos tem um tamanho variável de 10 a 14 cm (7,5 cm nos prematuros) à partir dos anos chega a um comprimento médio de 25 cm (23-35 cm). Nos primeiros três meses de vida, as regiões esfincterianas medem aproximadamente 1 cm, por volta de um ano atingem 1,5 cm e vão aumentando gradativamente até uma extensão máxima de 3-4 cm na idade adulta. Em suma:nas crianças de dois anos, o esôfago tem aproximadamente a metade do tamanho dos adultos. 2

4 Estas diferenças anatômicas são consideradas uma deficiência ou incompetência fisiológica transitória da barreira anti-refluxo na população infantil, que somada ao fato da criança ficar deitada a maior parte do tempo e com o agravante da alimentação ser predominantemente líquida, justificam uma incidência muito maior de refluxo nas crianças, principalmente nos primeiros quatro-seis meses de vida. Após esta idade, quando o desenvolvimento neuropsicomotor permite que a criança fique sentada por um tempo relativamente prolongado e sua alimentação tem uma consistência mais espessa (papinha), o refluxo tende a diminuir de tal maneira que aos seis meses os sintomas são quase imperceptíveis, desaparecendo em praticamente 80% dos casos dos 12 aos 24 meses (média: 18 meses) e nos 20% restantes até os quatro anos de idade. Esta evolução é a esperada no refluxo fisiológico ou normal, no entanto, se os vômitos e as regurgitações persistirem com intensidade e freqüência preocupantes após os seis meses de idade, deve-se atentar para a possibilidade do refluxo ser patológico ou doente. 3 7) O refluxo não é um privilégio das crianças O refluxo gastroesofágico incide em qualquer idade. Os casos típicos, exteriorizados com vômitos e regurgitações, são comuns nos primeiros quatro a seis meses de vida e, na grande maioria das vezes, são do tipo fisiológico. Na adolescência e idade adulta, aliás, a partir dos seis meses de idade, os refluxos costumam ser do tipo oculto. Os sintomas não são característicos de refluxo, mas sim, sugestivos de alguma complicação, tratando-se portanto de refluxos do tipo patológico - doença do refluxo. Na infância há nítida prevalência dos refluxos clássicos do tipo fisiológico. Na adolescência e idade adulta predominam os refluxos ocultos e doentes. (яτв) 8) O refluxo em gente grande O refluxo gastroesofágico ocorre em adolescentes e adultos, não obrigatoriamente que tenham tido refluxo quando criança. Na realidade, não há um levantamento retrospectivo fidedigno destes casos, pois o tempo apaga a memória, impossibilitando uma história pregressa, salvo os quadros clínicos importantes refratários ao tratamento ou com recidivas freqüentes que marcaram uma determinada época. (яτв) Nesta idade, o esôfago já atingiu sua plenitude, porém, existem outros fatores que aumentam a secreção ácida do estômago e promovem o relaxamento transitório da musculatura do esfíncter do esôfago inferior, causando refluxo. É possível conviver bem com o refluxo desde que se adote algumas medidas práticas, reconhecidamente um tanto quanto utópicas para serem cumpridas, como: comer devagar e sem exageros, evitar alimentos gordurosos, cítricos, café, chás, achocolatados, bebidas alcoólicas e gasosas, caminhar após as refeições sem grandes esforços, manter o peso ideal, não fumar, deitar somente duas horas após a ultima refeição, elevar a cabeceira da cama com um calço de 15 a 20 cm. para evitar o refluxo noturno e driblar o estresse. 9) De olho nos sintomas Conforme a idade, as manifestações clínicas dos refluxos guardam algumas particularidades. Os vômitos e as regurgitações ocorrem exclusivamente nos primeiros três/seis meses de vida e, dependendo da intensidade, uma vez negligenciados, podem causar uma deficiência ponderal. Outros sintomas descritos com frequência seguramente muito maior nos lactentes (até dois anos) são a tosse e o chiado no peito, cujas recorrências caracterizam os casos de Bebê Chiador.

5 Os demais sintomas (complicações), inclusive a barretização (esôfago de Barret), são privilégios dos adolescentes e da população adulta, sobretudo na faixa dos 40 anos. A justificativa é que nesta faixa etária ocorrem mudanças para um estilo de vida mais descontraído - leia-se indisciplinado - no âmbito social (idade do comer mais em fast-foods, beber demais, dormir pouco um sono agitado e do sedentarismo) e de maior estresse profissional. 9.1 O refluxo gastroesofágico (doença) e as manifestações digestivas ou esofágicas (sintomas típicos) A manifestação digestiva é representada pela esofagite (esofagite de refluxo). Seu quadro clínico inclui: odinofagia (deglutição dolorosa de alimentos) azia ou pirose (sensação de queimação ou calor do estômago até a garganta com arroto azedo) e dor torácica simulando problema cardíaco. Podem fazer parte das manifestações digestivas: eructações (arrotos) acompanhadas de sialorréia (salivação excessiva) e halitose (hálito forte), náuseas, regurgitações e vômitos. Na avaliação de um determinado sintoma não pode faltar o bom senso. A queimação (pirose) esporádica, após uma refeição copiosa, por exemplo, é absolutamente normal, entretanto, quando a queixa é freqüente, mais de uma vez por semana, o sintoma deve ser relevado e investigado. Em crianças pequenas, chama atenção a extrema irritabilidade na hora da comida pela dificuldade em engolir, com diminuição da aceitação e, até mesmo, recusa dos alimentos. A criança permanece chorosa e inquieta, nos intervalos das refeições, porque sente fome. (яτв) A esofagite é identificada macroscopicamente - à olho nu, sem auxílio de lentes - pela endoscopia digestiva alta em aproximadamente 60% dos eventos. Especula-se que 30% dos casos sejam diagnosticados pelo exame microscópico (anátomopatológico), em cujos achados deve constar a contagem de eosinófilos. Assim, além de ampliar a margem diagnóstica para 90%, tem-se um perfil dos casos que irão cursar com maiores riscos de complicações mais sérias, inclusive os com tendência para desenvolver o esôfago de Barret na idade adulta, uma vez negligenciados. 9.2 O refluxo gastroesofágico (doença) e as manifestações extra-digestivas ou extraesofágicas (sintomas atípicos) Os Refluxos Gastroesofágicos, a partir dos seis meses de idade, não mais se manifestam com os sintomas clássicos, que os caracterizam, já que os vômitos e as regurgitações estão praticamente ausentes e sim através de sintomas indicativos de alguma das suas complicações. Sintomas que chamam atenção não propriamente pela gravidade, mas pelas recorrências frequentes e próximas e que direcionam o diagnóstico para um problema de origem respiratória, otorrinolaringológica ou, até mesma, cardíaca. Não deixa de causar estranheza que sintomas relacionados com o aparelho respiratório, como a tosse e o chiado no peito, sejam de causa digestiva, mesmo quando associados à alimentação ou com mudanças de posição (levantar-se após muito tempo deitado e vice-versa) ou após algum esforço físico, que seja uma gargalhada ou com choro forte, quando fica muito implícito a influência dos refluxos. Isto, da mesma forma, ocorre com outros sintomas e as dificuldades se concentram em comprovar essa suspeita diagnóstica, uma vez que os exames excepcionalmente flagram os refluxos invadindo órgãos vizinhos estruturas adjacentes como a faringe, os seios da face, a laringe e muito menos, por questões anatômicas, a traquéia, os brônquios e bronquíolos. Mesmo porque, deve-se considerar que se trata do escape de microaspirações praticamente imperceptíveis. 4

6 Dessa maneira, os refluxos vêm ganhando status de grandes vilões - senão como protagonistas, então, como coadjuvantes importantes - em doenças não relacionadas com o trato digestivo, como na otorrinolaringologia (Rinossinusites, Sinusites, Otites), em doenças respiratórias (Laringites, Laringotraqueobronquites, Bronquites, Asma, Pneumonias). Seu envolvimento ainda chama atenção em pacientes que apresentam sintomas recorrentes. Sintomas otorrinolaringológicos isolados como a rouquidão, pigarro, sensação de alguma coisa entalada como bolo ou um aperto na garganta (globus faringeus), ocasionando engasgos e até sufocos. Casos de sintomas sugestivos de um comprometimento do aparelho cardiorrespiratório como a apnéia do sono (a criança para de respirar por alguns momentos), dispnéia e a dor torácica simulando infarto. Observa-se que os pacientes com refluxos importantes apresentam, também, maior suscetibilidade a cáries, sofrer acessos de soluço e a terem hálito forte (halitose). Quanto aos procedimentos, tanto a endoscopia como a nasofaringolaringofibroscopia visam detectar sinais sugestivos das complicações dos refluxos em nível de esôfago (Esofagite de Refluxo) e das vias aéreas superiores, mais especificamente na laringe( edema e eritema de aritenóides). Até mesmo a phmetria esofágica prolongada de aproximadamente 24 horas, coroada como padrão ouro (gold standard) por melhor caracterizar os refluxos, não evidencia a penetração dos refluxos em outas estruturas, mas sim estabelece uma relação com os sintomas apresentados. A phmetria é importante para determinar o potencial dos refluxos que cursam com maiores riscos de complicações e avaliar se o sintoma apresentado é ou não causado pelos refluxos. Na realidade, os exames fornecem dados, que somados, podem sugerir fortemente se o refluxo é ou não o responsável por um determinado sintoma. Estabelecem uma associação de causa e efeito importante, em termos de não se considerar uma mera coincidência, e se a relação causal não é de 100%, não há muito a conjecturar quanto ao papel secundário do refluxo como agravante destas patologias (dos sintomas extra-digestivos). Pesam também as dificuldades para avaliação da melhora do quadro clínico, depois de instituído o tratamento do refluxo. Salvo os casos de Esofagite de Refluxo, a melhora é relativa e, geralmente, não corresponde às expectativas, uma vez que os refluxos não são propriamente a causa do problema, mas sim os agravantes (coadjuvantes). (яτв) Os sintomas extra-digestivos podem ser justificados por duas teorias: Teoria do contato direto do refluxo (microaspiração) irritando as mucosas das vias aéreas mais aplicada em lactentes jovens (primeiros três meses de vida) e idosos, particularmente que apresentam distúrbios neuropsicomotores - como portadores de Paralisia Cerebral - ou que estão acamados. 5

7 A teoria que tem como base o contato direto dos refluxos (microaspirações) para atingir estruturas adjacentes e justificar estes quadros - sintomas otorrinolaringológicos e/ou respiratórios causados pelos refluxos é mais aplicada em crianças e idosos, já que está condicionada a alguma incoordenação na dinâmica da deglutição. * Dinâmica da deglutição é o estudo dos alimentos da boca ao estômago. Tem três fases: oral, faríngea e esofágica. Teoria da estimulação de terminações vagais ou mecanismo reflexo mediado pelo vago - aplicada nos demais casos. A outra teoria, para justificar as manifestações extra-digestivas ou extraesofágicas (presença dos sintomas atípicos), é a da estimulação de terminações vagais ou do mecanismo reflexo mediado pelo nervo vago. Este nervo é responsável pela inervação dos pulmões e do estômago, daí sua antiga denominação de nervo pneumogástrico. Sua inervação envolve todos os órgãos do trato digestivo- faringe e o esôfago- e do aparelho respiratório-traqueia e pulmões, assim como a do coração (coronárias). (яτв) Postula- se, nessa teoria, que o contato do ácido clorídrico do estômago com a mucosa do esôfago-decorrente dos refluxos- desencadeia indiretamente, por mecanismo reflexo(de tabela), dependendo da maior ou menor sensibilidade dos pacientes, sintomas relacionados com os órgãos que têm a mesma inervação. Os sintomas extra-digestivos Conforme descrito, o refluxo tem relação direta ou indireta com doenças cujo sintoma comum é a tosse. Atua como agente causal ou fator agravante de sinusites, faringites, laringites, laringotraqueobronquites, asma e pneumonias. O refluxo (doença do refluxo) e a tosse da asma A Asma Brônquica quando se faz presente com seu quadro clássico, representado pelo chiado (sibilância) tosse e falta de ar (dispnéia) não oferece dificuldades em ser diagnosticada, permitindo estabelecer uma diferenciação entre os agentes envolvidos. Maior entrave é demonstrar uma relação de causa ou de agravante, quando o sintoma é único: tosse ou falta de ar, como também nos casos em que não se consegue identificar a alergia aos inalantes (poeira, ácaros, fungos...). Somente a partir dos dois anos de idade é que os exames comprobatórios desse tipo de alergia podem ser solicitados e, mesmo assim, sua positividade oscila em torno de 85%. Portanto, 15 de cada 100 pacientes alérgicos ficam sem a confirmação da alergia, constituindo os resultados falso-negativos, o que impossibilita firmar o diagnóstico de Asma. (яτв) O refluxo e a asma caminham juntos e se o refluxo pode precipitar ou piorar uma crise de asma, é praticamente dado como certo que a asma causa episódios de refluxo gastroesofágico e as explicações estão centradas no relaxamento ou redução do tônus do esfincter inferior do esôfago, quer pelo uso de broncodilatadores, quer pelas alterações das funções orgânicas que ocorrem na asma (fisiopatologia da doença). 6

8 Na Asma, muitos brônquios sofrem edema (espessamento) de paredes, contrações(abalos) musculares broncoespasmo e aumento de secreções (hipersecreção brônquica), o que caracteriza a hiperreatividade brônquica. O resultado é a diminuição (constrição) do espaço intraluminal (interior dos brônquios) e a consequência é um distúrbio pulmonar ventilatório obstrutivo leve, moderado ou grave entre o ar inspirado (rico em oxigênio) e o ar expirado (rico em gás carbônico), que pode ser avaliado pela oximetria de pulso, a qual determina a saturação do oxigênio (ideal é manter os níveis de oxigênio em torno de 92% de saturação) e pela prova de função pulmonar (espirometria). A primeira como medida terapêutica imediata de resgate das condições vitais (oxigênio) e a segunda como efeito prognóstico mais tardio. Essa alteração pode ser comprovada pelo raio-x de tórax, que revela sinais de hiperinsuflação pulmonar (retenção de ar nos pulmões), traduzidos pela retificação dos arcos intercostais (costelas) e do diafragma (músculo que separa o tórax do abdome) e cuja resposta é a diminuição do tônus (pressão enfraquecida) do esfíncter esofágico inferior, predispondo aos refluxos. Outra explicação mais acadêmica, portanto, revestida de maior complexidade do ponto de vista prático, é o refluxo como conseqüência do aumento do gradiente pressórico transdiafragmático, ou como resultado do aumento da pressão negativa intratorácica e da pressão positiva intra-abdominal desencadeado pela asma (broncoespasmo) e pela tosse. O refluxo e a tosse como sintoma comum à várias doenças A tosse como sintoma isolado, com duração superior a três semanas e sem identificação de uma causa, em mais de 90% dos casos está relacionada com Asma- Brônquica e/ou Rinossinusite e/ou Refluxo Gastroesofágico. A tosse como responsável por episódios esporádicos de refluxo é um fato bem definido por encontrar apoio em uma fisiopatologia e patogênese (mecanismo pelo qual a tosse provoca refluxo)reconhecidos,enquanto a presença do refluxo (doença) não significa necessariamente que ele seja o responsável pela tosse. Como a esofagite reforça a suspeita da tosse ser induzida pelo refluxo, a endoscopia está indicada mesmo nos casos assintomáticos, uma vez que seu curso é silencioso na maioria destes casos. (яτв) 7 As justificativas O refluxo (doença) como responsável pela tosse Como a tosse freqüentemente está associada à esofagite distal e não são evidenciadas alterações sugestivas de microaspiração ao exame laringobroncoscópico, ganha força a teoria do mecanismo reflexo esôfagotraqueobrônquico. A tosse como responsável pelos refluxos Pode ser justificada pelas grandes oscilações de pressão e modificação da curvatura do diafragma durante os acessos de tosse. (Na medicina existem teorias que, apesar de fundamentadas, não tem praticabilidade importante). Do ponto de vista prático - Tosse acompanhada de febre, até prova em contrário, é causada por infecção viral ou bacteriana. - Tosse sem febre: * É pouco provável que seja infecção. * Se estiver relacionada com a alimentação, mudanças de posição (levantar-se após muito tempo deitado) ou com esforço físico (que seja um choro forte ou uma simples gargalhada), muito provavelmente é consequência do refluxo. * Se sofrer influência das alterações climáticas, da sazonalidade ou de odores irritantes, daí então, salve a alergia!!! O refluxo (doença do refluxo) e a tosse de cachorro O refluxo pode invadir a laringe, ocasionando acessos de tosse acompanhada por um estridor característico (ruído respiratório de alta tonalidade e áspero) freqüentemente induzindo à vômitos. A queixa geralmente é referida como tosse de cachorro e na grande maioria das vezes é causada por vírus, entretanto, quando se manifesta com maior periodicidade, a possibilidade de refluxo deve ser considerada. O refluxo (doença do refluxo) e a falta de ar (dispnéia) É um distúrbio que acomete mais adolescentes e adultos jovens. Como os exames, geralmente, não são conclusivos, mais uma vez é o tratamento que vai excluir ou confirmar essa suspeita diagnóstica. É prudente excluir as doenças cardiovasculares e respiratórias, dando especial atenção ao componente psicossomático (fundo nervoso), que está sempre presente.

9 O refluxo (doença do refluxo) e a dor torácica O mecanismo pelo qual a doença do refluxo causa dor torácica simulando infarto (angina) ainda não foi bem estabelecido. Como a origem embrionária das fibras nervosas (terminações nervosas) das coronárias e da mucosa do esôfago é comum, pressupõe-se que seja decorrente da estimulação de terminações vagais. Na maioria dos pacientes, os exames (endoscopia, phmetria) não revelam anormalidades, de maneira que, é a prova terapêutica que vai afastar ou confirmar o diagnóstico. No entanto, tratando-se de dor torácica, mesmo sendo evidenciada uma melhora com antiácidos transcorridas cerca de duas horas ou quando a dor surge simultaneamente com sintomas digestivos típicos como: pirose e regurgitação ácida (eructação azêda), é prudente excluir a causa cardíaca, mesmo porquê o refluxo pode agravar a dor decorrente de um problema coronariano. O coração agradece. 10) Diagnóstico X Exames A suspeita diagnóstica baseia-se na história do paciente (anamnese) e os exames, como a videonasofaringolaringofibroscopia, o videodeglutograma, a cintilografia pulmonar e a phmetria esofágica prolongada,podem aumentar a suspeita do sintoma corresponder à uma reação das vias aéreas em resposta às microaspirações do refluxo. Contudo, com algumas ressalvas à phmetria, raramente comprovam esta suposição.estes exames não são excludentes, muito pelo contrário, eles se complementam, sendo extremamente difícil chegar a um resultado decisivo com um único procedimento. O tempo dispensado para a realização de alguns destes procedimentos é questionável, podendo revelar um refluxo que não corresponde à realidade do paciente, porém, focalizando a população infantil, dificilmente este tempo poderá ser ampliado. (яτв) 8Endoscopia digestiva alta, é o método de escolha para diagnosticar a esofagite. Juntamente com a phmetria, apesar de semi-invasivos, são os exames com maior especificidade e sensibilidade. 8O raio X contrastado do esôfago é útil, mais especificamente, para detecção de algum problema anatômico, como a Hérnia de Hiato, que esteja predispondo o refluxo (casos de refluxo secundário) e impossibilitando controlar os sintomas através do tratamento clínico. 8Videonasofaringolaringofibroscopia é um procedimento otorrinolaringológico que permite avaliar sinais de comprometimento na rinofaringe e/ou laringe, causados pelo refluxo. 8Videodeglutograma ou Deglutograma visa identificar, por meio de estudo radiológico contrastado, anormalidades em alguma fase da deglutição (oral, faríngea e/ou esofágica) que estejam favorecendo a penetração (escape) do contraste na rinofaringe ou sua aspiração traqueal aspiração do que se ingere e não propriamente do material refluído do estômago ao esôfago e órgãos vizinhos (refluxo). 8A cintilografia pulmonar após ingestão de tecnésio, pode ocasionalmente evidenciar aspiração do contraste para as vias aéreas, porém, não é considerado um exame de rotina. 8A phmetria esofágica prolongada, por permitir uma monitorização durante um período de aproximadamente 24 horas, é o exame que retrata um cenário que mais se aproxima da realidade do paciente. Analisa os refluxos de maneira mais detalhada, registrando o tempo de exposição do esôfago à acidez gástrica (ph inferior a 4) assim como a intensidade, duração, localização e freqüência dos refluxos, relacionando-os com a alimentação, posição do paciente (em pé, deitado) e com os sintomas apresentados. Isto é muito importante especialmente nos casos que cursam com sintomas pulmonares e/ou otorrinolaringológicos, dor torácica não cardíaca e outras queixas vagas, entre as quais, eructações e soluços, sem uma causa evidente. Dessa maneira a phmetria possibilita traçar um perfil dos casos com maior potencial de complicações e firmar um outro conceito: os refluxos que ocorrem dentro dos parâmetros (limites, níveis) aceitáveis são considerados fisiológicos e os que estão acima, patológicos. 8

10 Não deixa de ser uma análise de fundo aritmético e, neste contexto, não há como sonegar que os refluxos mais importantes assumem riscos de complicações proporcionalmente mais elevados. É inquestionável que quanto maior o número de refluxos de longa duração (tempo que a mucosa esofágica fica sob ação da acidez gástrica) maior é o risco de esofagite. Da mesma forma, quanto mais freqüente o refluxo, maiores as chances de complicações extra-esofágicas com manifestações pulmonares e/ou otorrinolaringológicas. Contudo, esta definição é polêmica, pois não podemos desconsiderar a sensibilidade individual em que o refluxo, por mais insignificante que seja, pode evoluir com alguma complicação. Tratando-se de crianças de baixa idade, especialmente de recém-nascidos, um único episódio de vômito pode causar aspiração pulmonar maciça, e apnéia (parada da respiração) e morte súbita. Este fato vem reforçar a opinião de alguns especialistas, que nenhum refluxo deve ser negligenciado, particularmente nos primeiros três meses de vida, quando sempre existirão em condições iminentes de emergência médica. Tem-se avaliado a possibilidade de reduzir a duração deste procedimento, visando baratear os custos e principalmente amenizar o desconforto, entretanto, desde os anos 2000, ainda não houve um consenso quanto ao tempo mínimo para uma avaliação fidedigna dos refluxos. Questionam-se os registros descritos com duração de três horas, demonstrando uma paridade de valores com os de 24 horas. Antigamente havia o inconveniente da internação. Com o avanço tecnológico, em 1980, foi possível a miniaturização do aparelho e por volta de 1990, a partir dos 6-7 anos de idade o exame já pôde ser realizado em regime domiciliar com equipamento tipo Holter. Além de diminuir o custo operacional o exame permite uma avaliação em ambiente que não foge muito à rotina dos pacientes. (яτв) 9 O exame padrão ouro Considera-se refluxo quando a phmetria registrar um ph < 4 durante, pelo menos, 15 segundos. São excluídos os refluxos pós-prandiais ou alimentares, ou seja, os que ocorrem nos primeiros cinco minutos que sucedem as refeições. Os parâmetros fornecidos pela phmetria para considerar um refluxo fisiológico são: 1. número total de refluxos - normal até número de refluxos de duração prolongada (superior a cinco minutos) - normal até três 3. duração de refluxo mais longo - normal um episódio com duração até nove minutos 4. tempo de refluxo nas 24 horas expresso em % - normal < 4,2% do tempo total do exame 5. tempo de refluxo em posição ortostática (em pé) expresso em % - normal < 6,3% 6. tempo de refluxo em posição supina (deitada) expresso em % - normal < 1,2 % Em termos práticos, o refluxo fisiológico é caracterizado por episódios curtos, observados predominantemente no período pós-prandial e raramente à noite. A phmetria esofágica prolongada é um exame padrão ouro, prata ou bronze? De acordo com a phmetria, refluxo fisiológico é aquele que apresenta uma evolução com riscos de complicações significativamente inferiores em comparação com o patológico. Na prática, não é raro refluxos diagnosticados como fisiológicos pela phmetria,apresentarem uma evolução complicada e outros patológicos, monitorados por longo tempo, com uma evolução favorável. Nesses casos, é possível, embora seja muita coincidência, que o refluxo esteja em uma fase evolutiva, na qual, não houve tempo para os sintomas das complicações se manifestarem. Estes fatos vão de encontro com o que reza a definição do refluxo fisiológico ter uma evolução isenta de complicações, ao contrário do patológico.

11 A phmetria é o estudo mais abrangente do refluxo, por isso é considerada padrão ouro, porém, não deixa de estar sujeita à críticas: o que é fisiológico para uns, pode ser patológico para outros e vice-versa. Em dois aspectos os autores partilham da mesma idéia: valer-se da prova terapêutica como único meio de confirmar ou afastar o papel etiológico do refluxo, nos casos que evoluem com sintomas otorrinolaringológicos e/ou respiratórios e considerar a phmetria como exame padrão ouro. Trocando as bolas : Esta opinião é unânime, mas não deixa de ter seu lado de incoerência. A phmetria é que recebe a graduação máxima do ouro ao invés do tratamento (prova terapêutica), que fica apenas com uma menção honrosa. 11) Tratamento A finalidade de qualquer tratamento é aliviar, de imediato, os sintomas, minimizar os riscos das complicações e restabelecer as condições de saúde no mais curto prazo de tempo possível. Em se tratando de doenças crônicas, a exemplo, não somente dos refluxos, mas também da hipertensão, diabetes e da asma, entre outras, além do tratamento de resgate nas agudizações (exacerbações) das doenças, cumpre o controle das recorrências, em que pesam mudanças comportamentais e, sobretudo, dietéticas, não muito fáceis de serem levadas a termo, com o rigor merecido. Dependendo da evolução, pode haver necessidade de altas doses e/ou de associar medicamentos. Nesses casos, a duração do tratamento é mais prolongada e somamse os riscos de efeitos colaterais. Contudo, no tocante aos refluxos, deve-se obter controle do problema transcorridas até oito semanas. Quanto às recaídas, embora não haja um protocolo rígido, as expectativas são de que o paciente permaneça assintomático por, pelo menos, um ano, dependendo da disciplina assumida. Conforme já enfatizado, é possível conviver com o refluxo apenas com a adoção de algumas medidas práticas, no entanto, isto não acontece em um número relativo de casos. Uma das razões para justificar a alta taxa de recorrência dos sintomas nos adolescentes e adultos, apesar do cumprimento das medidas antirefluxo, é que os medicamentos não corrigem o problema (deficiência) anatômica, ou seja, não atuam diretamente na região epicêntrica do refluxo, aumentando a tonicidade ou reduzindo o relaxamento do esfincter do esôfago inferior. Sua ação, limita-se a combater a acidez gástrica. Nestes casos ou quando o paciente, para permanecer assintomático, necessita fazer uso contínuo de medicamentos e de se submeter a mudanças radicais em seu estilo de vida, cogita-se o tratamento cirúrgico, que tem indicação absoluta na barretização (esôfago de Barret). O refluxo é tema abrangente e controverso desde sua abordagem diagnóstica até seu tratamento, com maneiras distintas de conduzir os casos, inclusive, com certa resistência para indicar sua correção cirúrgica nas crianças. O motivo é que com o passar da idade, à medida que o esôfago vai crescendo e a região que compreende o esfíncter do esôfago inferior (E.E.I) vai atingindo sua plenitude, os refluxos tendem a diminuir em freqüência e intensidade, à ponto de ocorrerem esporadicamente, isentos de complicações. Desse modo, os refluxos rotulados como doentes na infância, podem tornar-se fisiológicos com o avançar da idade. (яτв) O refluxo é uma doença de múltiplas faces, principalmente quando se procura estabelecer uma relação com suas manifestações extra-digestivas. O posicionamento de certos especialistas é baseado em achismos, deixando transparecer uma falta de fundamentação e, consequentemente, contestações acerca da sua aceitação, impedindo que se adote uma conduta padronizada. 10

12 Tratamento da Esofagite de Refluxo A maioria dos pacientes apresenta alívio dos sintomas com resolução do processo transcorridas quatro semanas. Quando não há resposta clínica satisfatória ou cicatrização das lesões da mucosa esofágica após doze meses de tratamento, a esofagite é considerada refratária. Embora alguns especialistas contestem este prazo, por julgarem extremamente prolongado o tempo que separa uma evolução favorável dos casos resistentes ao tratamento, essa consideração não merece muita polêmica, uma vez que isto raramente ocorre. Se de um lado a esofagite refratária é rara, o mesmo não ocorre com relação às suas reincidências. Existem citações de até 80% de recidiva após seis meses da suspensão ou redução dos medicamentos. A partir da quarta recorrência, considera-se a possibilidade do tratamento cirúrgico. Tratamento das manifestações extra-digestivas Em muitos casos, há necessidade de associação medicamentosa com doses habitualmente mais elevadas e a duração do tratamento costuma ser mais prolongada. Contudo, na maioria das vezes, consegue-se controlar os sintomas em até dois meses e as perspectivas, com ressalvas, são de que os pacientes permaneçam assintomáticos por um período aproximado de um ano. (яτв) 11