Medicina Dentária preventiva «A saúde não é do pescoço para baixo»

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1 Medicina Dentária preventiva «A saúde não é do pescoço para baixo» Cuidar dos dentes antes que surjam os problemas parece uma filosofia simples de pôr em prática mas, por diversas razões, a maioria dos portugueses ainda se esquece dela. As falhas são muitas e o cenário parece pessimista. Resta aos médicos dentistas o esforço de mudar a mentalidade e alertar os pacientes de que mais vale prevenir do que remediar. boletim de saúde oral é, há alguns anos, obrigatório em diversos países do O norte da Europa. O documento guarda o histórico da higiene oral do cidadão até aos 18 anos. Para se inscrever numa escola, por exemplo, todos os alunos têm que apresentar este documento no acto de inscrição e, duas vezes por ano, no caso da Suécia, uma inspecção conduzida por médicos dentistas verifica o estado dos dentes. Entre 16 e 18 de Abril, um grupo de alunos da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP) esteve em Boticas, um concelho do distrito de Vila Real que recrutou os serviços da Associação Portuguesa de Saúde Oral (APSO) que, por sua vez, colabora com diversas autarquias em projectos de prevenção das doenças bucais. Contudo, nesta localidade, a equipa da APSO vai inovar e instituir, a título experimental, o mesmo boletim que já existe no estrangeiro. «Durante estes dias, reunimo-nos com os centros de saúde, agrupamentos escolares e todas as restantes forças vivas da região, com o intuito de fazer No terreno, continuam a ser os médicos dentistas que ainda promovem a saúde oral, na maioria das vezes de forma perfeitamente altruísta uma recolha do índice de saúde oral das crianças», explica Acácio Jorge da APSO. «Os dados vão agora ser analisados para elaborar um estudo epidemiológico que determinará os graus de risco da população. Com base nesse diagnóstico nascerá um programa de promoção de saúde oral para aquele concelho», sintetiza. O trabalho funcionará com a «colaboração de médicos dentistas», embora seja sempre entregue um pedido de subsídio ao Ministério da Saúde, apesar da esperança ser escassa. «O projecto avançará na mesma, porque terá sempre o apoio do voluntariado», garante o responsável.aliás, a APSO depende desse altruísmo. Mas Acácio Jorge reconhece que «não é assim que os problemas se resolvem». Passar informação Em Portugal, só existe o Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral (PNPSO). As iniciativas de medicina preventiva partem sempre dos profissionais de saúde ou de instituições que, com meios escassos, requerem os serviços, a título gratuito, em acções de prevenção. «Estamos a tapar buracos. Os portugueses já pagam impostos suficientes para garantir a prestação de serviços de saúde, em todas as áreas. O problema», critica o membro da APSO, «é que os dentes são vistos como acessórios e não como uma prioridade governamental. A saúde não é só do pescoço para baixo», critica. As dificuldades começam logo junto da própria população que «tem falta de cultura preventiva. Às vezes conseguimos praticar a prevenção em alguns pacientes, noutros não», confessa Susana Soeiro, médica dentista, em Lisboa, desde «Há pessoas que nem sabem que os dentes de trás não caem para nascer outros. Muitos estão mal informados sobre temas fulcrais, sendo que os alertas deviam começar pelos pediatras», adverte. Entre as grávidas, os mitos são ainda maiores. «Muitas mulheres pensam que não podem ir ao dentista porque ainda não deram à luz, o mesmo acontece depois SO Maio-Junho

2 «Tentar sensibilizar cada vez mais alunos, assim como os próprios docentes, para a Medicina Dentária preventiva» é um dos objectivos de Bárbara Lemos, coordenadora do pelouro de Saúde Pública do NEMD da FMDUC quando estão a amamentar». Preconceitos que só podem acabar com «uma intensa campanha de informação», defende a médica dentista, admitindo que, «actualmente, já há mais pessoas que, por exemplo, recorrem aos selantes de fissuras». Para Isabel Pires, professora de Medicina Dentária Preventiva, na FMDUP, esta lenta transformação de mentalidade acontece devido ao empenho dos profissionais do sector. No entanto, há falhas. «Os alunos saem das faculdades com um desejo enorme de tudo o que seja curativo. Mesmo que tenham vontade em aplicar os conhecimentos da disciplina, os pacientes só os procuram para resolver problemas graves e não para os prevenir.ainda há muita doença para tratar no país», desabafa. Por seu turno, Bárbara Lemos, coordenadora do pelouro de Saúde Pública do Núcleo de Nova nomenclatura Estudantes de Medicina Dentária (NEMD), da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC), afirma que «apesar de haver mais acções de Na área da Medicina Dentária preventiva, o processo passa por «educar e, muitas vezes, persuadir, desmistificar, informar e esclarecer», explica a professora Ana Luísa Costa, da FMUC. Para este trabalho, existem diferentes técnicas. Aqui fica a lista, disponível no site da Ordem dos Médicos Dentistas, já com a nova nomenclatura: - selamento de fissuras; - aplicação tópica de fluoretos; - aplicação tópica de vernizes fluoretados; - aplicação tópica de caseína; - aplicação do revelador da placa; - aplicação de agente de dessensibilizante; - profilaxia em adulto; - profilaxia em criança; - instrução e motivação de higiene oral para adulto; - instrução e motivação de higiene oral para criança; - aconselhamento nutricional para controlo de doenças da cavidade oral; - aconselhamento antitabágico para controlo e prevenção em saúde oral; - protector bucal. promoção da higiene oral, constato que muitos dos jovens médicos dentistas se esquecem do valor da prevenção». José Frias Bulhosa, regente de Medicina Dentária Preventiva e Comunitária na Faculdade das Ciências da Saúde da Universidade Fernando Pessoa (FSCUFP), reconhece a existência do problema e só acredita que «a saúde oral deixará de ser classificada como um problema quando tivermos menos técnicos de clínica pública a lidar com a saúde oral das populações e passarmos a ter mais médicos dentistas a fazer esse trabalho». Culpa do Governo De mérito reconhecido, os projectos de voluntariado acabam por não surtir maior efeito porque as iniciativas não são concertadas. «Isso não serve de desculpa para os médicos dentistas. A prevenção deve ser uma prática comum». Mas a maioria dos especialistas é unânime: a principal culpa é do Estado.«Para começar, o PNPSO começou por não incluiu médicos dentistas na elaboração do seu programa. Se o ministro precisa de gente menos qualificada, há alunos do primeiro ou segundo ano dos cursos de Medicina Dentária que conseguem assegurar o serviço», propõe Acácio Jorge. Para o responsável da APSO, o modelo desta iniciativa governamental está errado e tem uma atitude curativa e não preventiva. Assim, o correcto seria «dividir a população por faixas etárias, dando maior incidência ao público entre os zero e os três anos de idade, com especial enfoque nas grávidas». No terreno, o trabalho funcionaria através da contratualização dos médicos dentistas. «O Ministério da Saúde só teria que fornecer uma lista de consultórios e garantir que a mãe grávida fosse aconselhada por um médico dentista,à sua escolha,tal como o faz nas consultas pré-natais», explica. Na prática, para Acácio Jorge, «deveria ser mandatório a implementação do boletim de saúde oral, em todo o país, impedindo mesmo a inscrição de alunos que não seguissem os tratamentos». Contactada pela SAÚDE ORAL, a Direcção-Geral de Saúde (DGS) considera que «a proposta é feita sem qualquer referência ao impacto esperado nas populações e de qual a relação entre o custo e o benefício».mas para Ana Luísa Costa, professora assistente de Medicina Dentária Preventiva em Odontopediatria da FMUC, as vantagens económicas são o principal argumento deste tipo de SO Maio-Junho

3 medidas. «Seria lógico prevenir precocemente para depois não ter que tratar, com todas as desvantagens associadas», afirma. «O PNPSO deveria assegurar a continuidade da intervenção anualmente e não quando a criança ou adolescente apresenta problemas, sob o risco de todo o esforço ficar comprometido, pela inalteração das determinantes de saúde, que conduziram a estados debilitados», acrescenta José Frias Bulhosa. A docente da FMUC admite que «há muito a fazer, mas nem tudo está mal.o importante é começar por reorganizar devidamente os recursos humanos, reconhecidamente qualificados, a par de recursos materiais, estes últimos habitualmente escassos. A prevenção não pode estar limitada a uma área restrita de intervenção, condicionada frequentemente por orçamentos economizadores». Os recursos humanos Apesar das críticas, recordese que o PNPSO estipula que, «antes de o bebé nascer, as consultas de vigilância da gravidez são uma boa oportunidade para sensibilizar os pais para a importância da saúde oral no contexto global do ser humano. Por isso, as mensagens devem dar destaque, aos cuidados a ter com a alimentação e a higienização da boca, especialmente após a erupção do primeiro dente». No terreno «isso não está a acontecer», garante Acácio Jorge. «Nos últimos 20 anos formámos milhares de médicos dentistas de extrema qualidade. O mérito de muitos deles já é reconhecido no estrangeiro, mas cá não os utilizamos. Temos uma dúzia de médicos dentistas especializados em Saúde Oral Comunitária que o Governo está desperdiçar». Bárbara Lemos tem desenvolvido diversas acções que lhe tem permitido confirmar que «Portugal tem das piores taxas de doenças bucais da União Europeia. Uma realidade que não se justifica pela falta de médicos dentistas, mas pela quase ausência de consultas nos serviços públicos e pelo reduzido número de projectos de sensibilização da população», critica. O PNPSO prevê, por exemplo, que seja o higienista oral, nos centros de saúde, a encaminhar os pacientes quando há necessidade de tratamentos e a frequência da vigilância das crianças e dos jovens do seu ficheiro». O exemplo escandinavo Dentro da realidade dos países escandinavos, uma familiarização precoce da criança com o ambiente dentário é vista como uma medida importante e defendida pelas autoridades de saúde, não só para reduzir os factores de risco de cárie dentária como também para diminuir a ansiedade no consultório das crianças mais jovens e dos pais. Os governos recomendam que a primeira consulta ocorra durante o primeiro ano de vida. Nestes países, a primeira consulta é gratuita e é normalmente organizada como um play-meeting, onde grupos de mães, junto com os seus filhos, assistem a uma sessão de esclarecimento. Susana Soeiro defende a colocação de selantes de fissuras, ao contrário de alguns colegas que «acham que os dentes acabam sempre por cariar» Na prática, tal não se verifica, assegura Isabel Pires. «Em Vila Real é o enfermeiro que faz a selecção dos casos. Vai às escolas e indica os mais graves que seguem para o consultório. Uma última directiva do Ministério da Saúde aponta mesmo que sejam os próprios professores que façam esta selecção, o que é ridículo», diz a professora da FMDUP. A DGS refere que o problema é bem mais complexo e envolve inúmeras entidades, como as empresas «de pastas dentífricas» e, do lado oposto, «as que produzem doces». Além disso, muitos dos problemas só terminarão com um «combate à exclusão, envolvimento político nas questões da alimentação, luta contra o tabagismo, aquisição de estilos de vida saudáveis e com o contributo dos media. Existe uma grande diferença entre aquilo que gostaríamos que a realidade fosse e o que ela é», declara a DGS. Segundo o PNPSO, «em Portugal, a cárie dentária na população infantil e juvenil apresenta um índice de gravidade moderada», para, logo a seguir, indicar que «a percentagem de crianças livres de cárie dentária, aos seis anos é de 33%» quando a Organização Mundial de Saúde estabelece, para 2020, uma meta de 80%. O Ministério da Saúde reconhece que o cenário não é famoso,daí que assevere que vai «manter o investimento nesta área, para reduzir as desigualdades em saúde oral dos portugueses». O organismo explica ainda que o PNPSO alia a promoção da saúde à prestação de cuidados, numa parceria entre serviço público e privado. «Ao Estado compete assegurar a intervenção pelos profissionais dos centros de saúde, através de acções dirigidas ao indivíduo, à família e à comunidade escolar e pelos profissionais dos serviços de SO Maio-Junho

4 Estomatologia da rede hospitalar, sempre que possível. Ao sector privado, os cuidados médico-dentários não satisfeitos pelo SNS devem ser assegurados pelos profissionais de Estomatologia e Medicina Dentária, através de contratualização», prevê o documento da DGS. Atitude filosófica Apesar de todas as críticas, a DGS garante que o PNPSO está a ser implementado, progressivamente, e tem como primeira etapa o ano de 2010.«A avaliação do programa tem periodicidade anual pelo que os indicadores a utilizar terão que, necessariamente, ser fáceis de obter e fiáveis. São eles que irão permitir a monitorização do programa e os avanços alcançados em cada região de saúde e nos diversos grupos etários», estabelece o plano orientador. Bem ou mal, o PNPSO está no terreno, funcionando com a colaboração dos médicos dentistas que aceitam integrar o projecto. São eles que, «com as inúmeras possibilidades de intervenção, poderão prevenir a doença ou, pura e simplesmente, O que diz a lei «Há cerca de 20 anos, no final do curso, um professor sugeriu-me que telefonasse a colegas da minha zona [Vila Real] para saber até que ponto eles praticavam a Medicina Dentária preventiva: éramos oito, só um tinha selantes de fissuras e estava fora de validade», recorda Isabel Pires não deixar que se desenvolva para além das fases iniciais», diz Ana Luísa Costa. Para a docente da FMUC, «esta intercepção precoce, minimamente invasiva, deve constituir a filosofia de todos O Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral (PNPSO) defende que «na consulta de saúde infantil ou de vigilância da criança, efectuada pelo médico assistente e/ou pelo enfermeiro, se sensibilizem os pais para que incorporem a boca na rotina de higiene diária do bebé. Após a erupção do primeiro dente, a limpeza deve começar a ser feita pelos progenitores, duas vezes por dia, utilizando uma gaze, uma dedeira ou uma escova macia, com um dentífrico fluoretado com ppm (mg/l) de fluoreto, sendo uma das vezes, obrigatoriamente, após a última refeição». O documento dá, ainda, orientações sobre a quantidade de dentífrico a utilizar que «deve ser idêntica ao tamanho da unha do dedo mindinho da mão, do próprio bebé. Nesta fase, pode permitir-se que, progressivamente, e sob vigilância, a criança comece a iniciar-se na escovagem dos dentes», não se recomendando qualquer tipo de suplemento sistémico com fluoretos. Dos três aos seis anos «devese fomentar o início da escovagem». As orientações curriculares para a educação pré-escolar preconizam, também, «uma intervenção educativa, em que a saúde e a higiene oral fazem parte do dia-a-dia do jardim-de-infância». A criança terá, assim, «a oportunidade de cuidar da sua higiene e saúde, de compreender as razões por que não deve abusar de determinados alimentos e ter conhecimento do funcionamento dos diferentes órgãos. Desaconselha-se o consumo de guloseimas», escreve o documento orientador do PNPSO. Entretanto, o Grupo de Análise para a Saúde Oral, da DGS, prepara o seu primeiro relatório sobre o PNPSO, com sugestões para a melhoria da saúde oral em Portugal. os médicos dentistas na abordagem dos seus doentes, independentemente da área, mais ou menos específica de actuação». Aos pais das crianças, «com menos de três anos, deverá ser fornecida informação sobre alimentação, factores de cariogenicidade e a importância de prevenir as cáries precoces da infância», chamando a atenção para o uso prolongado do biberão, preconiza o PNPSO. «É também particularmente importante reforçar a absoluta contra-indicação de chupetas com açúcar ou mel», de uso ainda corrente.«nas nossas deslocações às escolas temos verificado que muitas crianças nem sequer escovam os dentes», afiança Bárbara Lemos. Durante os anos oitenta verificou-se um aumento de crianças que visitavam o médico dentista. No entanto, a maioria dos pais continua a levar os seus filhos ao médico dentista para tratamentos curativos, em vez de tratamentos preventivos. Segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP),a primeira visita ao médico dentista deve ocorrer entre o primeiro e o terceiro ano de vida, com a ressalva de que algumas crianças podem que possam necessitar de uma atenção mais precoce. No entanto, a Academia Americana de Odontopediatria (AAO) e a Associação Dentária Americana (ADA) recomendam que a criança deve ser avaliada no espaço de seis meses após a erupção do primeiro dente de leite e nunca após os 12 meses. A prática de Medicina Dentária preventiva é como que uma filosofia do médico dentista que, nos consultórios, devem mudar o SO Maio-Junho

5 «Estamos a tapar buracos», defende Acácio Jorge, em relação ao PNPSO panorama da saúde oral. «Não se pode estar constantemente à procura de culpados. Temos excelentes profissionais. Compete ao Ministério da Saúde verificar as assimetrias que existem no território e acabar com elas», sugere Acácio Jorge. Protocolos com autarquias Além do protocolo com a Câmara Municipal de Boticas, outros municípios têm celebrado parcerias com a APSO. Em Espinho, o desafio lançado há 15 anos, ainda perdura. O programa está funcionar com a colaboração da autarquia, alunos de Medicina Dentária e voluntários daquele município. A Universidade Fernando Pessoa (UFP) também já celebrou protocolos com diversas autarquias. A última com a Maia, onde foram realizados rastreios e acções de prevenção de doenças dentárias em oito escolas do concelho. «Trabalho desenvolvido num curto espaço de tempo, com a ajuda de duas unidades móveis e de 80 alunos dos terceiro e sexto anos do curso de Medicina Dentária da UFP, sob a orientação dos seus professores», explica José Frias Bulhosa. Além da Maia, as duas carrinhas já participaram em acções de Medicina Dentária preventiva no Porto, Vila do Conde, Ponte de Lima e Braga, estando também agendadas, para os próximos Ana Luísa Costa (ao centro) defende maior intervenção do Estado em acções concertadas de prevenção. «O que existe não chega», critica meses, deslocações a Baião e Amarante, ambos no distrito do Porto. A solução passa, portanto, por uma transferência de responsabilidades para as autarquias. Cada vez mais autónomas e com competências já em áreas como a Educação,«elas conhecem melhor a realidade no terreno e podem admnistrar melhor os recursos, tarefa que não devia de competir ao Ministério da Saúde», refere o responsável da APSO. «A tutela «só tem de dizer qual o orçamento que dispõe. O problema é que, logo à partida, a saúde oral nunca é vista com primazia, ficando sempre com as migalhas dos orçamentos». Ainda assim, num recente discurso, o ministro da Saúde anunciou o reforço de verbas para o PNPSO. Mas «será que já alguém calculou quais são os custos inerentes ao programa [os cerca de 5,4 milhões de euros do PNPSO são só para a contratualização e avaliação]», interroga-se, José Frias Bulhosa. «Porque escasseiam realmente medidas preventivas? Porque é que os dentífricos são taxados com IVA a 21% e os refrigerantes a 6%? Será isto promover a prevenção em saúde?», indaga. A esperança está agora depositada na próxima geração de médicos dentistas. «As experiências vividas [nas acções de prevenção] são o melhor contributo para que a Medicina Dentária passe a ser olhada como uma área indispensável no futuro da Saúde no país», explica Bárbara Lemos.Ana Luísa Costa remata:«os resultados em prevenção não são imediatistas, podem passar várias gerações até que se consigam verificar resultados. É essencial saber esperar. Mas, na minha opinião, a realização pessoal neste âmbito é, sem dúvida, absolutamente compensadora». SO Maio-Junho