UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA UDESC CENTRO EDUCACIONAL DO OESTE CEO DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA UDESC CENTRO EDUCACIONAL DO OESTE CEO DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM ENFERMAGEM FRENTE ÀS EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS: CONDUTAS E TRATAMENTOS PALMITOS- SC 2010

2 CAROLINI SETTI SCHWINN CINTIA LOPES LEMES ENFERMAGEM FRENTE ÀS EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS: CONDUTAS E TRATAMENTOS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao departamento de enfermagem da Universidade do Estado de Santa Catarina, como requisito para obtenção do titulo de Bacharel em Enfermagem- Ênfase em Saúde Pública. Orientador: Angela M. Brustolin PALMITOS- SC 2010

3 CAROLINI SETTI SCHWINN CINTIA LOPES LEMES ENFERMAGEM FRENTE ÀS EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS: CONDUTAS E TRATAMENTOS Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel, no Curso de Graduação de Enfermagem da Universidade do Estado de Santa Catarina. Banca Examinadora: Orientadora: Enfermeira Angela M. Brustolin Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC Membro I: Enfermeira Olvani Martins S. Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC Membro II: Enfermeira Neiva Prestes Bragnolo Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC Palmitos, 24 de maio de 2010.

4 AGRADECIMENTOS Primeiramente dedico a Deus este trabalho e agradeço por estar sempre comigo. A minha família, em especial meu pai Amauri e minha mãe Maria Lucimar que me deram à vida, toda oportunidade e esforço para poder chegar até aqui. Aos meus irmãos Gustavo e Julia, meus amigos pelo apoio, carinho e incentivo por estarem ao meu lado em todos os momentos de minha vida. Especialmente à minha amiga de coração Carolini que ao longo desses anos esteve sempre ao meu lado, me incentivando, dando força, carinho e com seu verdadeiro apoio cheguei até aqui. Obrigado por ser sempre minha verdadeira amiga. Agradeço à minha orientadora professora e enfermeira Angela M. Brustolin, que com toda sua paciência, competência e dedicação ao nos conduzir na realização deste estudo. A todos que passaram por minha vida contribuindo para a realização desta pesquisa e em minha formação acadêmica meu sincero carinho. Cintia Lopes Lemes.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por mais essa vitória e por estar comigo nos momentos alegres e difíceis de minha vida. Aos meus pais Walter e Cladis, pelo apoio incondicional, amor, carinho e dedicação. Meus irmãos Winicius e Francini, que compartilharam comigo minhas conquistas. Agradeço à minha amiga Cintia, por estar sempre ao meu lado, dando ânimo nos momentos difíceis, pelas palavras sinceras, carinho e amizade durante esses anos. Minha professora e orientadora Ângela M. Brustolin que, com sua competência nos conduziu para a realização deste trabalho. Carolini Setti Schwinn.

6 RESUMO SCHWINN, Carolini Setti; LEMES, Cintia Lopes; BRUSTOLIN, Angela M. Enfermagem frente às emergências oncológicas: condutas e tratamentos f. Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Departamento de Enfermagem como requisito para obtenção de título Bacharel em Enfermagem. Universidade do Estado de Santa Catarina. Departamento de Enfermagem, Palmitos, As emergências oncológicas configuram-se como uma condição aguda causada pelo câncer ou seu tratamento, que requer rápida intervenção para evitar o óbito ou injúria permanente, nesse sentido, sendo o enfermeiro, membro da equipe de saúde que permanece lado a lado com os pacientes durante todo o processo saúdedoença, torna-se necessária à busca do conhecimento relacionados às emergências oncológicas, visto que ainda existem poucos estudos relacionados a esse tema. Neste sentido, o projeto tem como objetivo geral realizar estudo bibliográfico referente às emergências oncológicas, e como objetivos específicos realizar plano de cuidados para pacientes a fim de prevenir a ocorrência das emergências oncológicas e sugerido a equipe de enfermagem orientações para melhor conduta frente às emergências oncológicas. Solicitando o encaminhamento para uma instituição de referência de oncologia do Oeste de Santa Catarina. A metodologia a ser utilizada será uma pesquisa bibliográfica com utilização de publicações bibliográfica de artigos virtuais, literatura científica clássica dos últimos 10 anos. O presente estudo será apresentado em defesa pública, pois se trata de um trabalho de conclusão de curso visando contribuir para o conhecimento nesta área de pesquisa, visto que os pacientes com câncer necessitam de cuidados especiais que melhorem sua qualidade de vida e os protejam de possíveis complicações. Porém, nem sempre é possível fazer a prevenção de indesejáveis acometimentos, o que torna necessário o conhecimento das emergências oncológicas para rápidas intervenções, podendo salvar vidas. Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem. Enfermagem Oncológica. Neoplasia/ Complicações. Paciente Oncológico.

7 ABSTRACT SCHWINN, Carolini Setti; LEMES, Cintia Lopes; BRUSTOLIN, Angela M. Nursing to oncology emergencies: conduct and treatments f. Final Graduation research project submitted to the Nursing Department for obtaining Bachelor of Nursing title. University of the Santa Catarina State. Department of Nursing. Palmitos, Oncological emergencies configured as an acute condition caused by cancer or its treatment, which requires prompt intervention to prevent death or permanent injury, in that sense, being a nurse, a member of the healthcare team that stands side by side with the patients during all the health-disease process, it becomes necessary for the pursuit of knowledge related to oncological emergencies, since only a few studies related to this topic. In this sense, the project aims at studying the general literature regarding oncologic emergencies, and how to accomplish specific goals for patient care plan to prevent the occurrence of oncological emergencies and suggested the nursing best practice guidelines for front of oncological emergencies. And requesting this to referral oncology institute at the west region of the of Santa Catarina sate. The methodology to be used is a literature search of publications using virtual bibliography of articles, classic literature of the last 10 years. This study will be presented in public defense, because it is a work of completion in order to contribute to knowledge in this research area, because cancer patients need special care to improve their quality of life and protect them from possible complications. However, it is not always possible to prevent undesirable occurrence, which makes it necessary knowledge of oncological emergencies for rapid interventions that can save lives. Keywords: Nursing - Oncology Nursing - Neoplasia / complications - Cancer patient.

8 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Material e método utilizados para o desenvolvimento da pesquisa bibliográfica sobre satisfação do usuário. Palmitos, UDESC, Tabela 2. Resultado da pesquisa bibliográfica computadorizada sobre Emergências Oncológicas conforme autor cuidados de enfermagem, neoplasias/ complicações, enfermagem oncológica, paciente oncológico e o papel da enfermagem. Palmitos, UDESC, Tabela 3. Resultado da pesquisa bibliográfica computadorizada sobre Emergências Oncológicas conforme autor cuidados de enfermagem, neoplasias/ complicações, enfermagem oncológica, paciente oncológico e o papel da enfermagem. Palmitos, UDESC,

9 LISTA DE ABREVIATURAS INCA - Instituto Nacional do Câncer MS - Ministério da Saúde SUS - Sistema Único de Saúde OVCS - Obstrução da Veia Cava Superior TGI - Trato Gastrintestinal RNM - Ressonância Nuclear Magnética ºC Graus Celsius DNA - Ácido Desoxirribonucleico < - Menor ml/hora Mililitro por hora dl Decilitro mm³ - Milímetro cúbico > - Maior g/dl grama por decilitro

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CÂNCER EMERGÊNCIAS ONCOLOGICAS EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS RELACIONADAS AO CÂNCER Obstrução da veia cava superior (OVCS) Hipercalcemia Compressão da medula espinhal Metástases encefálicas Obstrução das grandes vias aéreas EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS RELACIONADAS AO TRATAMENTO Anemia Extravasamento de quimioterapia Sepse neutropênica Trombocitopenia OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS...36

11 4.1 TIPO DE ESTUDO RESULTADOS...38 MANUAL DE MANEJO FRENTE ÀS EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS...57 REFERÊNCIAS...78 ANEXO...80 ANEXO I Manual de Manejo frente às emergências oncológicas...80

12 12 1 INTRODUÇÃO O câncer é responsável por cerca de 13% de todas as causas de óbito no mundo, mais de sete milhões de pessoas morrem anualmente pela doença (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006). Segundo INCA, 2006, o Brasil registrou 141 mil óbitos por câncer. As principais causas de morte por câncer no sexo masculino foram de pulmão, próstata e estomago, enquanto no sexo feminino foram de mama, pulmão e intestino. O comportamento das doenças de caráter crônico é alvo de pesquisas para o compreendimento da sua evolução, e as ações em saúde mais utilizadas para o seu controle e monitoramento, visando a qualidade de vida (INCA, 2007). Em 2000, as doenças neoplasicas já correspondiam a 12,7% das causas de morte registradas no país, ocupando a segunda colocação, atrás apenas das doenças cardiovasculares(brasil, 2008). Assim, em conformidade com o envelhecimento da população bem como a redução das taxas de mortalidade pelas doenças cardiovasculares e infecciosas, a expectativa é que as doenças neoplasicas ocupem espaço cada vez maior como causa de morte entre brasileiros (GIGLIO & KALIKS, 2007). As emergências oncológicas são caracterizadas como situação que ocorre no paciente com câncer. Na qual é necessário um diagnóstico precoce e tratamento adequado para evitar grande mortalidade e morbidade (SPENCE E JOHNSTON, 2003). Sendo caracterizada como uma condição, no que requer rápida intervenção pelos profissionais da área da saúde, assim como pelo enfermeiro tendo papel fundamental no acompanhamento e suporte no processo de saúde-doença do paciente oncológico. Para se estabelecer medidas de controle eficazes das emergências oncológicas, torna-se indispensável o desenvolvimento de pesquisas que forneçam informações sobre a atual situação ( INCA, 2007). Diante disso, fica clara a necessidade de investimentos e ações que abrangem o câncer e suas complicações como as emergências oncológicas, nos diferentes níveis de atuação, como: na promoção da saúde, detecção precoce, assistência aos pacientes, vigilância, na formação de recursos humanos, como

13 13 enfermeiros qualificados para atuação com pacientes oncológicos, comunicação e mobilização social (INCA, 2008). Nesse contexto, o presente estudo teve com objetivo geral realizar estudo bibliográfico referente às emergências oncológicas, bem como objetivos específicos realizar plano de cuidados para pacientes a fim de prevenir a ocorrência das emergências oncológicas e sugerido a equipe de enfermagem orientações para melhor conduta frente a esse evento. Tratando-se de uma pesquisa bibliográfica de caráter descritivo, relacionado às emergências oncológicas bem como os cuidados de enfermagem para com esse assunto. Evidenciando a importância do desenvolvimento de pesquisas de revisão bibliográfica sobre este tema tendo em vista a contribuição teórica, e ações de enfermagem para com esses pacientes, contribuindo para a prevenção da ocorrência de emergências oncológicas. Portanto é de extrema importância analisar e discutir os fatores que interferem nas condições de saúde dos pacientes oncológicos, para a enfermagem poder programar ações mais direcionadas, com a finalidade de melhorar a qualidade de vida destes pacientes.

14 14 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 CÂNCER Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos (INCA,2010). Câncer é causado, em todos ou quase todos os casos, por mutação, ou por alguma outra forma de ativação anormal de genes celulares controladores do crescimento e das mitoses celulares( GUYNTON & HALL, 2002). Segundo Brunner e Suddarth, 2009 a célula anormal forma um clone e começa a se proliferar de modo anormal, ignorando os sinais de regulação do crescimento no ambiente próximo à célula. Com isso as células adquirem as características invasivas, ocorrendo alterações nos tecidos adjacentes. Segundo Guynton & Hall, 2002 genes anormais são chamados oncogenes. Até o presente momento já foram identificados cerca de 100 oncogenes distintos. Também estando presentes nas células os antioncogenes, responsáveis pela ativação de oncogenes específicos. Assim, a pressão ou a inativação dos antioncogenes permite a ativação de oncogenes, levando ao desenvolvimento do câncer. Apenas uma fração diminuta das células do corpo onde ocorreu mutação produz câncer. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores, que podem espalhar-se para outras regiões do corpo. As causas de câncer são variadas, podendo ser externas ou internas ao organismo, estando inter-relacionadas. As causas externas referemse ao meio ambiente e aos hábitos ou costumes próprios da sociedade. As causas internas são na maioria das vezes, geneticamente pré-determinadas, e estão ligadas à capacidade do organismo de se defender de agressões externas (INCA, 2010). Segundo INCA, 2006 risco de câncer em uma determinada população depende diretamente de suas características biológicas e comportamentais desta população, bem como as condições ambientais, econômicas que os rodeiam. Estudos apontam que a maioria dos cânceres ocorre devido à exposição a agentes ou fatores ambientais. Os fatores ambientais incluem tabagismo,

15 15 alimentação, comportamento cultural e sexual, radiação. E os relacionados à exposição a agentes ou substâncias, podem estar presentes no ar, água e solo (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006). Segundo Spence e Johnston, 2003 o câncer tem múltiplas origens, acreditase que 80 a 90% dos casos de câncer podem ser causados por ou pelo estilo de vida. O tabagismo é a principal causa fatores ambientais de câncer, sendo responsável por 30 a 40% das mortes provocadas por esta enfermidade. Nos Estados Unidos mais de 1,3 milhões de pessoas são diagnosticados com câncer a cada ano, afetando sítios corporais. Ficando em segundo lugar de causa de morte principal perdendo apenas para as doenças cardiovasculares (BRUNNER&SUDDARTH, 2009). Estima-se que no Brasil até o ano de 2008 estudos apontam que ocorrerão cerca de novos casos de câncer de todos os tipos, com exceção do câncer de pele. E os demais como cânceres de próstata e de pulmão, no sexo masculino, e os de mama e de colo de útero no sexo feminino que continuaram com o mesmo perfil observado no mundo (BRASIL, 2008). Segundo INCA, 2010 a importante causa de doença e morte no Brasil, desde 2003, as neoplasias malignas constituem-se na segunda causa de morte na população, representando quase 17% dos óbitos de causa conhecida, notificados em 2007 no Sistema de Informações sobre Mortalidade. Segundo Fonseca et al, 2000 os dados de pesquisas demonstram que o envelhecimento da população brasileira aponta uma melhor expectativa de vida no Brasil, e juntamente um maior número de doenças crônico-degenerativas, e dentre essas o câncer aparece como a segunda causa de morte nessa população pesquisada. Com recente envelhecimento da população, que projeta o crescimento exponencial de idosos, é possível identificar o aumento expressivo na prevalência de câncer, que requer, dos gestores do Sistema Único de Saúde, imenso esforço para a oferta de atenção adequada aos doentes (BRASIL, 2008). Visando a enfermagem maiores investimentos em pesquisas e estudos com relação ao câncer e mesmo seus agravos, bem como os cuidados de enfermagem. Visto que o câncer propriamente dito e seus agravos são vistos como um dos grandes problemas da saúde pública (INCA, 2008).

16 16 Segundo Guerra et al, 2005 o câncer é um importante problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo responsável por mais de 6 milhões de óbitos por ano, onde representa cerca de 12% de todas as causas de morte no mundo. Estima-se que em 2020 o número de casos novos anuais seja da ordem de 15 milhões. Cerca de 60% desses novos casos ocorrerão em países em desenvolvimento. É também reconhecido que pelo menos um terço dos casos novos de câncer que ocorrem no mundo poderiam ser prevenidos ( INCA, 2008). A utilização das informações sobre mortalidade, em função de sua abrangência e disponibilidade, tem sido utilizada para descrever a magnitude e impacto do câncer. No entanto, essa estratégia, não expressa a real compreensão da magnitude do problema, uma vez que existem diferenças importantes, entre vários tipos de câncer, em função da letalidade e da sobrevida (BRASIL, 2010). A região sul encontra-se na segunda posição com casos, região nordeste em terceira colocação, com casos novos, região centro-oeste apresenta-se em quarto lugar, com novos casos e a região norte ocupando o quinto lugar, apresentando casos novos (INCA, 2008). Para o ano de 2010, as estimativas que também são válidas para o ano de 2011, apontam que ocorrerão cerca de novos casos de câncer. Os tipos mais incidentes, à exceção do câncer de pele do tipo não melanoma, serão os cânceres de próstata e de pulmão no sexo masculino e os cânceres de mama e do colo do útero no sexo feminino (BRASIL, 2010). Em 2010, são esperados casos novos para o sexo masculino e para o sexo feminino. Estima-se que o câncer de pele do tipo não melanoma (114 mil novos casos), será o mais incidente na população brasileira, seguido pelos tumores de próstata (52 mil), mama feminina (49 mil), cólon e reto (28 mil), pulmão (28 mil), estômago (21mil) e colo de útero (18 mil), (INCA, 2010). 2.2 EMERGÊNCIAS ONCOLOGICAS As emergências oncológicas podem ser definidas como uma condição aguda na qual necessita de intervenções rápidas evitando a morte ou lesão permanente (INCA, 2007).

17 17 Emergência oncológica é definida como uma situação que ocorre no paciente com câncer, relacionada ao próprio câncer ou ao seu tratamento, na qual é necessário diagnóstico precoce e tratamento para evitar grande morbidade ou mortalidade (SPENCE E JOHNSTON, 2003 ). Caracterizando-se como uma condição aguda causada pelo câncer ou seu tratamento, que requer rápida intervenção para evitar o óbito ou injúria permanente, nesse sentido, sendo o enfermeiro, membro da equipe de saúde que permanecendo lado a lado com os pacientes durante todo o processo saúde-doença (TEIXEIRA et al, 2003). Com o crescimento contínuo nos diagnósticos de câncer e das opções de tratamento, todos médicos e enfermeiros devem ser capazes de reconhecer e tratar emergências oncológicas de forma adequada (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006). Segundo União Internacional contra o Câncer, 2006 as equipes de enfermagem de pronto-socorro precisam estar especialmente atentas, já que essas situações muitas vezes precedem o diagnóstico de câncer. Os pacientes oncológicos necessitam de cuidados especiais que melhorem sua qualidade de vida e os protejam de possíveis complicações. Porém, nem sempre é possível fazer a prevenção de indesejáveis acometimentos, o que torna necessário o conhecimento das emergências oncológicas para rápidas intervenções podendo salvar vidas(pignatari; SILVEIRA; CARVALHO, 2007). Ótimos resultados são obtidos no reconhecimento precoce de sinais e sintomas e mesmo na instituição do tratamento apropriado. O afastamento de morbidade e mortalidade indevidas é particularmente importante para pacientes no qual o tratamento adicional pode prolongar significadamente a vida ou melhorar sua qualidade ( SPENCE E JOHNSTON, 2003 ). As complicações oncológicas são conseqüências dos processos subjacentes à doença além de serem secundárias às intervenções terapêuticas. Podendo ser divididas em grupos: as emergências relacionadas ao câncer e as relacionadas ao tratamento oncológico (INCA, 2007). Existem muitos métodos de lidar com determinadas emergências oncológicas mais comuns, a seguir será apresentada uma abordagem geral sobre as emergências oncológicas relacionadas ao câncer e posteriormente as emergências

18 18 oncológicas relacionadas ao próprio tratamento do paciente (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006). 2.3 EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS RELACIONADAS AO CÂNCER Obstrução da veia cava superior (OVCS) Dentre as emergências relacionadas ao câncer podem-se observar as obstruções da veia cava superior na qual se apresenta do lado direito do mediastino superior e está diretamente relacionada à aorta (SPENCE E JOHNSTON,2003). A veia cava superior é um vaso com baixa pressão em seu interior e circundado por estruturas rígidas no tórax, tornando particularmente vulnerável a compressão. Na idade adulta, a maioria dos casos de OVCS está associada a neoplasias malignas como o câncer de pulmão e o linfoma (GIGLIO & KALIKS, 2007). A obstrução causa ingurgitamento das veias jugular interna e subclávia, caso ocorra obstrução durante um período longo, particularmente o sistema ázigo, vasos mamários internos, vasos subcutâneos sobre o tórax e vasos superiores do abdômen podem redirecionar o sangue obstruído (SPENCE E JOHNSTON,2003). Segundo Spence e Johnston, 2003 esta síndrome possui sinais e sintomas típicos, muitos pacientes relatam dispneia, edema facial, dor no peito, tosse, disfagia e congestão nasal geralmente pela manhã devido ao decúbito dorsal que aumenta a pressão na veia cava superior. Mais raramente, observam-se alterações do comportamento e uma maior ocorrência de pesadelos. A presença de rouquidão pode sinalizar edema de laringe e/ou comprometimento do nervo laríngeo recorrente(giglio & KALIKS, 2007). O exame físico realizado pelo enfermeiro usualmente revela edema e pletora na face, assim como na parte superior do tronco e em membros superiores. Edema conjuntival, proptose do globo ocular e papiledema podem ser vistos em casos mais severos. Inspeção cuidadosa do tórax pode revelar circulação colateral superficial (GIGLIO & KALIKS, 2007). Atualmente, mais de 95% dos casos de OVCS são decorrentes de neoplasias, sendo 75% de origem pulmonar. Isso significa, obviamente, que nem

19 19 todos os casos de OVCS são de origem maligna, e por isso é importantíssimo estabelecer o diagnóstico (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006). Segundo a União Internacional Contra o Câncer, 2006 pode-se adotar uma abordagem mais detida no sentido de estabelecer o diagnóstico em instituir a terapia apropriada (a menos que o paciente tenha um comprometimento respiratório significativo ou disfunção no sistema nervoso central). O tratamento mais empregado na conduta inicial do paciente com OVCS é a radioterapia. O uso de corticosteróides sistêmicos pode ser considerado antes do inicio da radioterapia para reduzir o edema induzido pelo tratamento, podendo causar piora temporária dos sintomas (GIGLIO & KALIKS, 2007). Segundo Spence e Johnston, 2003 medidas gerais que devem ser adotas em pacientes levemente afetados apenas e naqueles em condições mais graves, as seguintes medidas podem melhorar os sintomas: - repouso no leito; -oxigênio; -esteróides em altas doses, isto é, dexametazona na dose de 4 mg três vezes ao dia, em pacientes com diagnóstico de câncer; -evitar desidratação, visto que esta aumenta o risco de um trombo como complicação. Segundo a UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006 o tratamento da OVCS consiste em quimioterapia, radioterapia, trombolíticos ou anticoagulantes, stents expansíveis, angioplastia com balão, derivação cirúrgica, esteróides ou diuréticos. A maioria dos pacientes apresenta melhora dos sintomas nas primeiras 72 horas do tratamento, sendo que mais de 90% dos pacientes reportam melhora dos sintomas após sete dias do tratamento. A falta de resposta após uma semana de tratamento pode sugerir uma trombose de veia cava superior associada à compressão (GIGLIO & KALIKS, 2007) Hipercalcemia

20 20 Hipercalcemia é uma das complicações mais comuns em pacientes oncológicos. Os tumores geralmente associados a essa complicação é o câncer de pulmão, rim, mamas e mieloma múltiplos (GIGLIO & KALIKS, 2007). A elevação do cálcio sérico é um distúrbio potencialmente fatal e uma das complicações metabólicas mais comuns em oncologia. Incidência global da hipercalcemia está entre 10-20% da população oncológica, sendo mais comum na presença de doença avançada (BONASSA, 2005). Com a elevação do cálcio sérico ocorre o comprometimento da função de reabsorção dos túbulos proximais no rim, produzindo assim sintomas de poliúria e polidipsia e uma diurese com perda de sal (SPENCE E JOHNSTON, 2003). A hipercalcemia está frequentemente relacionada à presença de metástases ósseas. As células tumorais infiltradas no tecido ósseo têm atividade osteolítica, que resulta na liberação de cálcio para o fluido extracelular (BONASSA, 2005). O quadro clínico da hipercalcemia consiste em sintomas inespecíficos, requerendo um elevado índice de suspeição para se estabelecer o diagnóstico. Os sintomas do trato gastrintestinal (TGI) são relativamente comuns podendo incluir náuseas, vômitos, anorexia e constipação (GIGLIO & KALIKS, 2007). Alguns pacientes podem apresentar elevação gradativa no nível de cálcio podendo permanecer assintomáticos durante algum tempo. Porém quando a hipercalcemia ocorre subitamente, o risco de morte por coma, insuficiência renal e parada cardíaca pode ocorrer (BONASSA, 2005). Conforme descreve Bonassa, 2005 os valores normais de cálcio sérico é de 8,5 a 10,5 mg/dl, para diagnóstico de alteração laboratorial o nível sérico de cálcio deve estar acima de 10,5 mg/dl. Os principais sintomas que acometem os pacientes com hipercalcemia são fraqueza, letargia e fadiga. Os pacientes podem apresentar náusea, vômitos, constipação, poliúria, anorexia e desidratação. O exame físico realizado pelo enfermeiro pode revelar alterações no estado mental, mucosas secas e fraqueza muscular (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006). O eletrocardiograma pode revelar a diminuição do intervalo Q T, alargamento da onda T e aumento do intervalo P R (BONASSA, 2005). Também podem ocorrer alterações neuropsiquiátricas como confusão mental, convulsões, depressão do nível de consciência e mesmo coma. Como frequentemente mais de uma destas anormalidades está presente no momento do

21 21 diagnóstico, a desidratação é um achado muito comum em pacientes com hipercalcemia (GIGLIO & KALIKS, 2007). Segundo Giglio & Kaliks, 2007 a severidade na hipercalcemia deve ser considerada para guiar a conduta terapêutica inicial. A manobra inicial mais importante em caso de hipercalcemia é a infusão endovenosa de solução salina a 0,9% em quantidade suficiente para restabelecer o estado de volemia. O tratamento com bisfosfonatos é bastante eficaz no controle da hipercalcemia com taxas de sucesso aproximadamente de 90%, atualmente são escolhidos como medicações para pacientes em tratamento da hipercalcemia. Comumente, eles são utilizados no tratamento inicial e mensalmente para prevenir episódios futuros de hipercalcemia (GIGLIO & KALIKS, 2007). Pacientes com hipercalcemia severa e com risco iminente de morte podem requerem tratamento dialítico. É importante monitorar o nível sérico de potássio e de magnésio nas fases inicias do tratamento, já que hipopotassemia e hipomagnesemia graves podem ocorrer, podendo levar a arritmias cardíacas (GIGLIO & KALIKS, 2007). Segundo Giglio & Kaliks, 2007 o prognóstico de hipercalcemia é geralmente bom, já que na maioria dos casos os valores do cálcio são trazidos de volta para os limites normais com uma ou mais opções terapêuticas disponíveis. Entretanto, quando ocorre no contexto de neoplasia maligna, a hipercalcemia geralmente implica um prognóstico sombrio, com mediana de sobravida inferior a seis meses Compressão da medula espinhal Segundo Spencer e Johnston, 2003 compressão medular espinhal pode ocorrer quando a pressão sobre a medula causa disfunção neurológica. O início é gradual e supõe-se que a lesão seja relacionada à ruptura da microvascularização da medula. Porém quando o início é abrupto está relacionado à oclusão de grandes vasos sanguíneos como a artéria espinhal. A compressão da medula espinhal é considerada uma emergência oncológica real, visto que a demora pelo tratamento pode gerar uma alta morbidade, com déficits neurológicos significativos (UNIÃO INTERNACIONAL DO CÂNCER, 2006).

22 22 Compressão da medula espinhal que afeta cerca de 5% dos pacientes oncológicos e até 40 % dos pacientes subitamente portadores de metástases ósseas, é uma das emergências oncológicas mais temidas (GIGLIO & KALIKS, 2007). A compressão decorre de extensão direta da metástase óssea invadindo o canal vertebral, de metástases ou tumores primários acometendo os tecidos paravertebrais ou de fragmentos ósseos resultantes de fratura do osso acometido pela lesão metastática (GIGLIO & KALIKS, 2007). Geralmente 3-7,4% de pacientes oncológicos apresentam compressão medular metastática. Em 90% dos pacientes os sintomas mais comuns são dores nas costas, fraqueza nas pernas, distúrbio urinários e sensoriais nos pés (UNIÃO INTERNACIONAL DO CÂNCER, 2006). O sintoma mais frequente relatado pelos pacientes com compressão da medula espinhal é a dor nas costas. A dor geralmente é descrita com constante, mas eventualmente piorada por movimentos tais como espirros, tosse, mudança de posição ou em posição supina, podendo ter duração de poucos dias a poucas semanas (GIGLIO & KALIKS, 2007). A dor é descrita como gradativa no início, e pode estar presente por semanas e até meses antes que haja evidências de comprometimento neurológico. Entre outros sintomas podem estar à dor radicular ou a dor referida (UNIÃO INTERNACIONAL DO CÂNCER, 2006). Em alguns casos, os pacientes apresentam-se com fraqueza, perda sensorial ou dormência ascendente, pois a dor pode estar sendo mascarada por analgésicos usados de forma concomitante por outros motivos. Os achados tardios podem incluir retenção urinária e disfunção do esfíncter ano-retal. A paraplegia é uma complicação tardia que pode não ser solucionada mesmo com a terapia mais apropriada (UNIÃO INTERNACIONAL DO CÂNCER, 2006). O diagnóstico precoce da compressão da medula espinhal é extremamente importante para diminuir as chances de sequelas neurológicas. A ressonância nuclear magnética (RNM) da coluna é o exame para avaliação inicial de pacientes com suspeita de compressão da medula espinhal. É recomendado que toda coluna vertebral seja analisada com RNM, uma vez que frequentemente mais de um nível de compressão é encontrado(giglio & KALIKS, 2007).

23 23 Devido ao custo elevado e da indisponibilidade de RNM em alguns centros a realização de radiografia simples de coluna vertebral, seguida de tomografia computadorizada da região suspeita é uma alternativa razoável (GIGLIO & KALIKS, 2007). As medidas gerais do tratamento são o uso de esteróides que reduzem a inflamação associada com lesão compressiva e melhora dos sintomas em curto prazo (SPENCE E JOHNSTON, 2003). O tratamento da compressão da medula espinhal deve ser iniciado antes mesmo de haver confirmação do diagnóstico, com o uso de corticosteróide sistêmico em alta dose. A dexametasona é o agente de escolha, sendo recomendado o uso de 10 mg endovenoso em bolus, seguido de 6 mg endovenoso a cada seis horas, com a devida monitoração de glicemias e níveis de pressão arterial (GIGLIO & KALIKS, 2007). Outras medidas podem ser adotadas, tais como radioterapia que demonstrou ter resultados equivalentes à cirurgia. Tem as vantagens adicionais de não exigir um período de convalescença e permite o tratamento simultâneo de vários locais de compressão. Pode ser indicada após um procedimento cirúrgico para reduzir a chance de recorrência (SPENCE E JOHNSTON, 2003). A cirurgia é usada como tratamento específico em pacientes nos quais a compressão medular recorreu após a dose radical de radioterapia ou onde foi demonstrado instabilidade óssea ou compressão da medula por osso(spence E JOHNSTON, 2003). O tratamento com quimioterapia nos tumores muito quimiosensíveis como o linfoma ou o câncer pulmonar de pequenas células a quimioterapia pode ser tão eficaz quanto à radioterapia para aliviar os sintomas (SPENCE E JOHNSTON, 2003) Metástases encefálicas Segundo Spence e Johnston, 2003 metástases encefálicas é a disseminação do câncer de localidades distantes para o encéfalo, podendo envolver o crânio e camadas durais, geralmente os tumores que se disseminam para o cérebro são os de mama, pulmão e melanoma.

24 24 A metástase encefálica pode ocorrer em 20-40% dos pacientes oncológicos, sendo a segunda causa mais frequente de alteração neurológica em pacientes com câncer, estando atrás apenas dos distúrbios metabólicos(giglio & KALIKS, 2007). Segundo a União Internacional Contra o Câncer, 2006 geralmente as metástases encefálicas possuem um prognóstico ruim, com sobrevida em média entre três e seis meses, apenas com a irradiação do cérebro inteiro. O diagnóstico precoce de metástases encefálicas é importante, pois se não tratadas podem causar disfunção neurológica progressiva ou aumento da pressão intracraniana que pode provocar coma e morte (SPENCE E JOHNSTON, 2003). Nas metástases encefálicas o diagnóstico depende do exame de imagem. A tomografia computadorizada contrastada do crânio é utilizada para esse fim, podese também utilizar a ressonância nuclear magnética, método mais sensível para detecção de metástases, particularmente quando localizadas na fossa posterior (GIGLIO & KALIKS, 2007). A presença de uma ou mais lesões cerebrais em pacientes com diagnóstico de câncer usualmente é suficiente para estabelecer o diagnóstico de doença metastática no sistema nervoso central (GIGLIO & KALIKS, 2007). Os sinais e sintomas relacionados à metástase encefálica são cefaléia, náusea, falta de coordenação, alterações mentais, distúrbios sensoriais, convulsões. Os sintomas da metástase podem surgir gradualmente e progredirem (SPENCE E JOHNSTON, 2003). O principal sintoma na metástase encefálica é a cefaléia, frequentemente descrita como contínua que piora com decúbito e algumas vezes é mais intensa nas primeiras horas da manhã. Náuseas, vômitos, fraqueza muscular localizada, redução do nível de consciência, convulsões e alterações visuais e da marcha podem fazer parte do quadro clínico de metástase encefálica (GIGLIO & KALIKS, 2007). Apresentam-se geralmente com hemiparesia, cefaléia, convulsões focais ou generalizadas, afasia, apraxia e alterações mentais ou comportamentais. Estas incluem amnésia, depressão e hipersómnia. As da fossa posterior podem manifestar-se com sinais e sintomas de disfunção cerebelar ou de tronco cerebral, como marcha insegura e anormalidades dos nervos cranianos (GONÇALVES, 2002).

25 25 As cefaléias associadas a lesões supratentoriais são muitas vezes bifrontais ou podem ocorrer só do lado da lesão. E as associadas a metástases infratentoriais causam cefaléia mais intensa referida à nuca e ao pescoço (GONÇALVES, 2002). Segundo Giglio & Kaliks, 2007 estes sintomas são insidiosos podendo evoluir de semanas ou poucos meses. Quadros súbitos fazem pensar em metástases encefálicas complicada por hemorragia intralesional ou mesmo acidente vascular cerebral não relacionado ao tumor ou a lesões metastaticas. A escolha do tratamento mais adequado para um paciente com metástase encefálica depende da consideração de alguns fatores, tais como número e localização da lesão, atividade de doença sistêmica (sem evidencia de doença versos doença em atividade em outros sítios), e condição clínica do paciente. Geralmente a combinação desses fatores sugere a radioterapia sempre com intuito paliativo (GIGLIO & KALIKS, 2007). O tratamento típico inicia com corticosteróides para diminuir o edema cerebral. Essa medida pode trazer melhoras nos sintomas em poucas horas e evitar seu agravamento quando da realização do tratamento definitivo (UNIÃO INTERNACIONAL DO CÂNCER, 2006). Atualmente, com a ressecção neurocirúrgica e a radiocirurgica esteriotáxica a sobrevida aumentou em pacientes selecionados. Com as estratégias de tratamentos atuais, a média de sobrevida aumentou de seis meses a um ano a partir do início da doença no sistema nervoso central (UNIÃO INTERNACIONAL DO CÂNCER, 2006). Na maioria dos pacientes com metástases encefálicas, não é possível obter tratamento curativo para o câncer, sendo que o objetivo do tratamento é reverter sintomas neurológicos ou limitar a deterioração neurológica durante o restante da vida do pacientes (SPENCE E JOHNSTON, 2003) Obstrução das grandes vias aéreas A obstrução das grandes vias aéreas é um problema comum e de extrema gravidade, ocorrendo em doentes sem doenças sistêmicas, mas com uma recorrência estrategicamente localizada como nos doentes com câncer da cabeça, pescoço e pulmão (GONÇALVES, 2002).

26 26 Na obstrução das grandes vias aéreas que são constituídas por laringe, traquéia e brônquios principais. A obstrução das mesmas pode originar lesões na luz dessas vias aéreas, o exemplo mais comum é o carcinoma broncogênico (SPENCE E JOHNSTON, 2003). Também pode haver obstrução devido a lesões externas que comprimem ou invadem as vias aéreas, mas isto raramente afeta a traquéia devido a sua rigidez, embora possa envolver os grandes brônquios (SPENCE E JOHNSTON, 2003). A obstrução das grandes vias aéreas causa dispnéia e estridor. Os sintomas tendem a ser mais acentuados durante os esforços. Tumores mais distais também podem causar alguma atelectasia, com exacerbação da dispnéia e predisposição à infecção (SPENCE E JOHNSTON, 2003). Segundo Gonçalves, 2002 a radioterapia tem um papel relevante no alívio da dispnéia provocada por obstrução das vias aéreas. Devendo ser tentada independentemente do tipo histológico do tumor. Muitas vezes um brônquio bloqueado pode reabrir apenas com um só tratamento. Por vezes há alívio assintomático sem grande modificação no aspecto do raio-x de tórax (GONÇALVES, 2002). 2.4 EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS RELACIONADAS AO TRATAMENTO Anemia Anemia caracterizada por uma condição em que a concentração de hemoglobina é menor que a normal, refletindo a presença de menos eritrócitos que o normal na circulação. Assim a quantidade de oxigênio liberado para os tecidos também fica diminuída (BRUNNER & SUDDARTH, 2009). Organização Mundial da Saúde preconiza que anemia consiste na redução de glóbulos vermelhos ou eritrócitos circulantes, existindo quando o nível de hemoglobina é inferior a 13g/dl nos homens e a 12g/dl nas mulheres (BONASSA, 2005). A anemia é classificada de intensidade leve à moderada (hemoglobina entre 9 e 12 g/dl), raramente o valor da hemoglobina é menor a 8 g/dl e o hematócrito varia entre 25% e 40 %. As hemácias são normocrômicas e normociticas, embora em

27 27 50% dos casos sejam hipocrômicas (concentração de hemoglobina corpuscular média varia em 26 g/dl e 32 g/dl) em 20 a 50% microcíticas (CANÇADO; CHIATTONE, 2002). Segundo União Internacional do Câncer, 2006 a anemia frequentemente é resultante de terapias antineoplásicas em pacientes oncológicos. Mas fatores como doenças crônicas, perda de sangue em consequência da deficiência de ferro e mesmo a substituição da medula pelo tumor também podem ser considerados. Os sintomas associados à anemia de grau leve ou até moderado podem não interferir na disposição, habilidade funcional, humor e a qualidade de vida. No entanto, a anemia severa está associada com déficits funcionais importantes e intensificação de alguns sintomas já existentes, tais como dispnéia, tontura, cefaléia e taquicardia (BONASSA, 2005). A anemia do paciente oncológico possui múltiplas causas que incluem a perda sanguínea (sangramento tumoral ou cirurgia extensa), deficiências nutricionais (ferro, ácido fólico e vitamina B12), infiltração tumoral em medula óssea, mielossupressão cumulativa associada a tratamentos anteriores, doença metastática, algumas neoplasias (adenocarcinoma e hemangioendotelioma), diminuição da produção de eritropoetina, radioterapia em áreas próximas da medula óssea, infecção por parvovírus B19 e o tratamento quimioterápico (BONASSA, 2005). Em geral, os pacientes devem receber transfusões de sangue se forem sintomáticos ou se o hematócrito for menor que 24%. Limites mais altos devem ser observados em pacientes com doença cardíaca e/ou pulmonar (UNIÃO INTERNACIONAL DO CÂNCER, 2006). No entanto, drogas citostáticas em doses convencionais raramente causam anemia severa a ponto de exigir transfusão sanguínea. Porém fatores como idade, tratamentos anteriores, envolvimento da medula óssea e perdas sanguíneas podem contribuir para diminuir as reservas de medula nos pacientes que recebem quimioterapia, tornando a anemia ainda mais grave e severa (BONASSA, 2005). O uso da eritropoietina pode reduzir a necessidade de transfusões de sangue em pacientes oncológicos caso desenvolvam anemia induzida pela quimioterapia. Infelizmente, outras causas de anemia em pacientes oncológicos não respondem tão bem. Considerando o custo da eritropoietina recomenda-se seu uso criterioso (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006).

28 28 A relação entre tratamentos à base de platina (cisplatina e carboplatina) e o risco de anemia é bem conhecida mais outras drogas, como a citarabina, docetaxel (especialmente em alta dosagem), o placlitaxel e o topotecan também podem ocasionar anemia (BONASSA, 2005) Extravasamento de quimioterapia Administração de quimioterápicos via intravenosa é a mais utilizada para garantir total absorção e níveis séricos das drogas. Nesta forma de administração a principal complicação aguda que pode ocorrer é o extravasamento dos quimioterápicos, causando um grande desconforto e sofrimento ao paciente (INCA, 2008). Extravasamento é a saída do líquido para os tecidos circundantes, devido a fatores intrínsecos do vaso ou por deslocamento do scalp para fora da veia. A incidência de extravasamento de quimioterápicos está em torno de 0,1 a 6 %, e a prevenção é o melhor tratamento (FONSECA et al, 2000). Os efeitos tóxicos locais variam desde um desconforto passageiro na área de aplicação da droga até quadros de necrose tissular severa, com comprometimento irreversível dos nervos e tendões. As reações cutâneas mais graves e exuberantes devem-se ao extravasamento de drogas vesicantes nos tecidos vizinhos à veia puncionada (BONASSA, 2005). As drogas vesicantes são aquelas que provocam irritação severa com formação de vesículas e destruição tecidual quando infiltradas fora do vaso sanguíeo (BONASSA, 2005). Segundo Fonseca et al, 2000 o extravasamento de fármacos vesicantes pode resultar em morbidade significativa e limitação da qualidade de vida do paciente oncológico. As lesões podem provocar ligeira irritação no local ou até necrose da região afetada. As drogas irritantes são as que provocam reação cutânea menos intensa quando extravasada, tais como dor e queimação sem necrose tecidual ou formação de vesículas. No entanto, as drogas irritantes, mesmo que adequadamente

29 29 infundidas, sem extravasamento, podem ocasionar dor e reação inflamatória no local de punção e ao longo da veia utilizada para aplicação (BONASSA, 2005). Alguns fatores aumentam o risco de extravasamento em aplicações periféricas: o uso de veias pequenas e frágeis; erro técnico em venopunção; local de venopunção inadequado; quimioterapia prévia no mesmo vaso; radioterapia prévia em área de punção; erro técnico em administração; presença de síndrome da veia cava superior; doença vascular pré-existente; alterações nutricionais; neuropatia periférica e uso concorrente de medicações que podem causar sonolência, confusão mental, agitação motora, vômito ou tosse (BONASSA, 2005). Cabe ao enfermeiro estabelecer e zelar pelo cumprimento de protocolos de punção e administração rígidos para evitar o extravasamento, especialmente de drogas vesicantes (BONASSA, 2005). Um dos principais indicadores de qualidade de um centro de oncologia é seu índice de lesões por extravasamento de drogas: centros de excelência= lesões quase zero (BONASSA, 2005). É importante notar que como a quimioterapia ou seus metabólitos permanecem no tecido por algum tempo, a lesão tecidual pode desenvolver-se durante um período de dias ou semanas. Estes pacientes devem acompanhados mesmo quando a lesão inicial parece leve (SPENCE E JOHNSTON, 2003). As orientações para a administração de quimioterapia ajudam a limitar a ocorrência de reações de extravasamento e ajudam no diagnóstico e tratamento imediatos quando estas ocorrem. A quimioterapia só deve ser administrada por equipe treinada, que esteja totalmente ciente dos possíveis problemas (SPENCE E JOHNSTON, 2003). A prevenção da ocorrência do extravasamento deve fazer parte dos cuidados de enfermagem na administração de drogas antineoplásicas e, um dos principais meios de promovê-la é a adequada técnica de punção venosa (CHANES et al ). Para tanto, o enfermeiro deve participar de programas periódicos de capacitação a fim de aprimorar sua habilidade técnica e competência clínica, tanto para administrar quimioterápicos quanto para intervir na ocorrência de extravasamento(chanes et al. 2008). Os principais sinais e sintomas de extravasamento são: dor, eritema, edema local, queimação, hiperemia, diminuição ou ausência do retorno venoso, além de

30 30 redução da velocidade da infusão ou mesmo a sua interrupção. O inicio de sinais e sintomas podem ocorrer imediatamente, alguns dias ou semanas após a aplicação (FONSECA et al, 2000). O extravasamento de drogas vesicantes, especialmente daquelas capazes de ligarem-se ao DNA celular, ocasiona alterações tardias, como: dor, edema, enduração, ulceração, vesículas, necrose, celulite e inflamação (BONASSA, 2005). Segundo CHANES et al 2008, uma vez ocorrido o extravasamento, torna-se impossível retirar toda droga do tecido, mas a intervenção consistente e rápida na vigência da ocorrência reduz o risco de desconforto do paciente e de lesões permanentes. A prevenção do extravasamento, especialmente de drogas vesicantes, é fundamental, pois mesmo em quantidades mínimas produz danos importantes nos tecidos, nervos e tendões circunjacentes (BONASSA, 2005). A suspeita ou a ocorrência de extravasamento deve ser tratada como emergência. As principais recomendações são suspensão imediata da infusão do quimioterápico, sem retirar o dispositivo venoso do local, aspiração do máximo possível de droga extravasada, retirada do dispositivo venoso e implementação da terapêutica recomendada (CHANES et al ) Sepse neutropênica Neutropenia é o principal fator de risco isolado para quadros infecciosos em indivíduos com câncer. O risco está diretamente ligado ao grau da neutropenia nesses pacientes (BONASSA, 2005). Segundo União Internacional Contra o Câncer, 2006 a neutropenia é definida como a contagem absoluta de neutrófilos abaixo de por mm³. Quando o nível de neutrófilos cai abaixo de 500 por mm³, a possibilidade de ocorrer uma infecção aumenta de modo significativo. Estima-se que 50-60% dos pacientes neutropênicos desenvolverão febre de origem conhecida ou oculta. Entre os organismos típicos estão os cocos grampositivos e bacilos gram-negativos (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006).

31 31 Em pacientes neutropênicos infecções são frequentes e severas, especialmente quando o nadir persiste por mais de dez dias. Estima-se que 80% das infecções ocorram neste período sejam decorrentes da flora bacteriana endógena do trato gastrintestinal ou respiratório (BONASSA, 2005). Segundo Spence e Johnston, 2003 a infecção ocorre em pacientes com baixo número de neutrófilos em função da ausência de resposta inflamatória, embora geralmente não haja sinais que sugiram um foco para infecção. Na ausência de sinais e sintomas deve-se realizar um diagnóstico de sepse em qualquer paciente neutropênico nas seguintes ocasiões: -temperatura acima de 38ºC em dois momentos; -uma única temperatura superior a 38ºC em um único período de 24 horas (SPENCE E JOHNSTON, 2003). Os sinais e sintomas que indicam infecção podem ser sutis no paciente neutropênico, provavelmente devido à redução na resposta inflamatória decorrente da falta de neutrófilos. É necessário cuidado especial na tomada do histórico e no exame físico para avaliar o foco de infecção (UNIÃO INTERNACIONAL DO CÂNCER, 2006). Segundo União Internacional do Câncer, 2006 geralmente os pacientes podem queixar-se de febre ou calafrios. Nas infecções são poucas as localizações anatômicas mais atingidas. As principais são o trato gastrintestinal ( secundária à infecção bacteriana de mucosas danificadas pela quimioterapia), pele ( nos locais com dispositivos de acesso vascular) e possivelmente infecções periodontais, retais ou respiratórias( principalmente quando a neutropenia é mais prolongada). Em pacientes com risco de infecção o exame físico deve focalizar especialmente a pele, em particular os locais para acesso intravenoso, em busca de eritema, sensibilidade e secreção. Na região perianal deve-se observar se há abscesso perirretal ou celulite, e a orofaringe, para avaliar a possibilidade de leuciplasia, abscessos dentários e a estomatite (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006). O tratamento de pacientes com neutropenia constitui de admissão hospitalar e início precoce de antibióticoterapia de amplo espectro, manobras estas que reduzem a mortalidade decorrente desta complicação (GIGLIO & KALIKS, 2007). Os antibióticos recomendados são: cefalosporina de terceira geração associada ou não a um aminoglicosídeo, em pacientes mais graves, ou à