UNIVERSIDADE DO PLANALTO CATARINENSE INSTITUTO ORAL ESTHETIC CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA FABIANO GONÇALVES DE OLIVEIRA

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1 UNIVERSIDADE DO PLANALTO CATARINENSE INSTITUTO ORAL ESTHETIC CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA FABIANO GONÇALVES DE OLIVEIRA ESTÉTICA IMEDIATA EM IMPLANTE IMEDIATO UNITÁRIO NA REGIÃO ANTERIOR DE MAXILA LAGES 2012

2 FABIANO GONÇALVES DE OLIVEIRA ESTÉTICA IMEDIATA EM IMPLANTE IMEDIATO UNITÁRIO NA REGIÃO ANTERIOR DE MAXILA Monografia apresentada como requisito parcial à conclusão do Curso de Especialização em Implantodontia da Universidade do Planalto Catarinense UNIPLAC/Instituto Oral Esthetic. Orientador: Prof. MSc. Ronald Luis Schenkel Aquino LAGES 2012

3 FABIANO GONÇALVES DE OLIVEIRA ESTÉTICA IMEDIATA EM IMPLANTE IMEDIATO UNITÁRIO NA REGIÃO ANTERIOR DE MAXILA Monografia aprovada como requisito parcial para obtenção do grau de Especialista em Implantodontia do Curso de Pós-graduação Especialização em Implantodontia da Universidade do Planalto Catarinense UNIPLAC/Instituto Oral Esthetic. Prof. MSc. Ronald Luis Schenkel Aquino (Orientador) Prof. Dr. Fabrízio Ramos Martins (Examinador) Prof. Dr. Leonardo S. Ramos (Examinador) Lages, SC, Março de 2012

4 Dedico a meus pais Edésio e Mercedes Bernadete, que sempre serviram de inspiração na minha vida e a minha esposa Daniela, pelo apoio constante nesta empreitada.

5 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador, Prof. MSc. Ronald Luis Schenkel de Aquino, por sua amizade, apoio e dedicação para a elaboração do trabalho. Ao Prof. MSc. André Webber, por sua amizade e companheirismo. Ao Prof. Msc. Renato Valiati, por sua amizade, paciência e seu interesse em ensinar. À equipe de funcionários do Instituto Oral Esthetic, pela boa vontade que demonstraram no decorrer do curso. Ao meu amigo e dupla de pós-graduação, Maurício Mioranza, por sua disciplina, organização e companheirismo em todas as horas. Aos Amigos da 4ª turma de Especialização em Implantodontia da UNIPLAC pela amizade que formamos.

6 RESUMO Proposta: O objetivo deste trabalho foi apontar a previsibilidade e os critérios necessários para a reabilitação através da técnica de implante imediato unitário com estética imediata na região anterior de maxila. Materiais e métodos: Foi usado como fonte de dados para a pesquisa Medline, Lilacs, Google, Bireme, BBO. Resultados: Através do trabalho foi possível observar a evolução da técnica, indicação e contraindicação, vantagens e desvantagens; ter um conhecimento da importância da exodontia atraumática, da micromovimentação e da estabilidade primária para o êxito da técnica. Conclusão: A técnica é viável e com alguns critérios a serem seguidos mas ainda não há uma padronização total da técnica. Palavras-chave: Carga Imediata. Estabilidade Primária. Estética. Extração Dentária. Implante Dental. Implante Imediato. Osseointegração.

7 ABSTRACT Purpose: The purpose of this study was to identify the predictability and the criteria needed to rehabilitate through immediate implant placement with mediate esthetic unit the region of previous jaw. Materials and methods: We used as data source for search Medline, Lilacs, Google, Bireme, BBO. Results: Through the study it was possible to observe the evolution of the technique, indications and contraindications, advantages and disadvantages, and have an understanding of the importance of atraumatic extraction, and stability of micro drive primary to the success of the technique. Conclusion: The technique is feasible and some criteria to be followed but there is no full standardization of the technique. Keywords: Immediate Loading. Primary Stability. Aesthetics. Tooth Extraction. Dental Implant. Immediate Implant. Osseointegration.

8 LISTA DE ABREVIAÇÕES ABREVIAÇÕES SIGNIFICADOS ITI Mm Μm Ncm SLA TPS ROG International Team of Implantology milímetro Micrômetro Newton centímetro Sand-blasted, Large-grit and Acid-etched Titanium Plasma Spray Regeneração Óssea Guiada

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO REVISÃO DE LITERATURA HISTÓRICO INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO VANTAGENS E DESVANTAGENS PLANEJAMENTO CONDIÇÕES DO ALVÉOLO EXODONTIA ATRAUMÁTICA POSICIONAMENTO E CARACTERÍSTICAS DO IMPLANTE MICROMOVIMENTAÇÃO ESTABILIDADE PRIMÁRIA ESTÉTICA IMEDIATA SOBRE IMPLANTE IMEDIATO COROA PROVISÓRIA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 31

10 1 INTRODUÇÃO Protocolos clássicos recomendam a colocação dos implantes após total cicatrização óssea da região receptora. Além disso, tais implantes devem ser submetidos à carga funcional após seis meses de espera (ALBREKTSSON et al., 1986). Mesmo obtendo grandes índices de sucesso na reabilitação bucal, o tratamento de longa duração acaba se tornando um grande problema para os pacientes, fazendo com que eles resistam em se submeter a este tipo de procedimento, já que existe uma necessidade em utilizar próteses removíveis ou mesmo a ausência de próteses, fazendo com eles fiquem desdentados durante o período de cicatrização, o que causa uma grande insatisfação, tornando-se uma barreira para aceitação do tratamento (RIBAS; VAZ, 2000; BIANCHINI et al., 2001; GRISI; MARCANTONIO, 2002; SOUZA et al., 2003). Baseados nestas situações foram desenvolvidas técnicas com objetivo de simplificar o tratamento diminuindo o tempo de cicatrização, fazendo com que o procedimento protético seja realizado logo após a colocação do implante (VASCONCELOS et al., 2001). O princípio básico para a colocação de implantes com carga imediata é a minimização de cargas excessivas durante a osseointegração (VASCONCELOS et al., 2001; GRISI; MARCANTONIO, 2002; BERGKVIST et al., 2005). Para Ribeiro et al. (2005) existem evidências científicas demonstrando que a técnica de prótese imediata preserva a anatomia alveolar e ajuda a manter a altura das cristas ósseas, fatores fundamentais para se obter um bom resultado estético. De acordo com a Classificação SAC (simples/avançado/complexo) em Implantodontia, determinada em 2007 pela International Team for Implantology (ITI), esta técnica terapêutica deve ser considerada avançada ou complexa. A estética imediata sobre implante imediato apresenta as vantagens de eliminar alguns meses de espera para ossificação do alvéolo, possível manutenção da altura e largura

11 10 do osso alveolar, manutenção e regeneração dos tecidos moles, redução dos procedimentos cirúrgicos e resultados estéticos imediatos, pelo uso de restaurações provisórias (FARIA et al., 2008; BAIG; RAJAN, 2010).

12 2 OBJETIVO O objetivo deste trabalho foi apontar a previsibilidade da técnica, assim como citar os critérios necessários para execução da técnica.

13 3 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 HISTÓRICO Adell e Branemark et al. (1981) expuseram na conferência de Harvard resultados com implantes osseointegrados em um trabalho de pesquisa iniciado em O projeto inicial sofreu modificações e foi concluído em 1980, apresentando um índice de sucesso de 95%, confirmando a era da osseointegração. Critérios, após 12 meses de carga funcional, foram estabelecidos para poder considerar bem sucedido o tratamento com implantes osseointegráveis, como ausência de solução decontinuidade entre osso-implante (através de exames radiográficos), ausência de mobilidade do implante, ausência de infecção peri-implantar, ausência de dor, neuropatias, parestesias ou protrusão no interior do seio maxilar ou canal mandibular, e ter capacidade de suportar próteses (ALBREKTSSON et al.,1986). A osseointegração implica no contato direto entre o implante e o tecido ósseo não havendo nenhum tipo de amortecimento entre ambos. O controle de diversos fatores como grau de compatibilidade biológica do implante, sua forma geométrica, desenho e superfície; qualidade do tecido ósseo, técnica cirúrgica e o controle das forças oclusais, irão permitir a ancoragem óssea impedindo a formação de uma interface implante-tecido conjuntivo (KASEMO; LAUSMAAN, 1988). As razões pelas quais os longos períodos de espera foram protocolados são as seguintes: pacientes com baixa qualidade e quantidade óssea, implantes curtos, design implantodôntico defasado, protocolo cirúrgico falho, próteses biomecanicamente mal planejadas (SZMUKLER- MONCLER et al., 2000).

14 13 Seguindo o primeiro protocolo estabelecido por Branemark, a colocação de implantes dentários é realizada em dois procedimentos cirúrgicos, onde no primeiro instalamse os implantes no osso deixando-o em repouso por um período prolongado de cicatrização que varia aproximadamente em 3 a 4 meses para mandíbula e 5 a 6 meses para a maxila. Durante esse período nenhuma carga funcional deve ser colocada sobre o implante para que haja a formação do tecido ósseo, e após esse período de cicatrização em outro procedimento cirúrgico a prótese é instalada no implante (GRISI; MARCANTONIO, 2002; MARTINEZ et al., 2003; SOUZA et al., 2003). Schulte et al., em 1978, relataram uma técnica denominada implante imediato, na qual o implante é instalado no mesmo ato cirúrgico da extração dentária (PEÑARROCHA et al., 2004). 2.2 INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO O uso da técnica de implantes com carga imediata está indicado nos casos onde o paciente apresenta boa condição geral de saúde, ausência de hábitos parafuncionais (bruxismo), higiene bucal satisfatória, oclusão favorável, quantidade e qualidade de osso suficiente para obter melhor fixação do implante, boa estabilidade primária do implante, distribuição ideal dos implantes nos arcos e quando se tem controle de movimentos e da força (RIBAS; VAZ, 2000; VASCONCELOS et al., 2001; GRISI; MARCANTONIO, 2002; MARTINEZ et al., 2003; SOUZA et al., 2003). Souza et al. (2003) relataram que quando o osso cortical não faz cobertura total do implante prejudicando a estabilidade, deve-se optar pelo implante em duas etapas e, que o uso de carga imediata em maxila deve ser feito com cautela, já que nesta região não existe um osso de boa qualidade, dificultando o processo de osseointegração. Contra indicam o uso desta técnica pacientes com hábitos parafuncionais de moderados a severos, fumantes inveterados e aqueles com pobre higiene bucal, pacientes com diabetes e hiperparatireoidismo (WANG et al., 2006). Pacientes com periodonto fino terá recessão dos tecidos moles nos locais implantados. Neste caso é aconselhável a utilização de procedimentos ortodônticos antes da remoção do dente e a colocação do implante. Isso permite que os tecidos ósseos e moles possam mover coronariamente, assegurando uma boa quantidade de tecido da mucosa

15 14 adjacente ao implante. Onde há uma deficiência de tecidos moles do tecido conjuntivo subepitelial o enxerto pode aumentar ainda mais a altura e espessura do tecido, melhorando assim a estética (BECKER, 2006). Funato et al. (2007) classificaram os 4 tipos de alvéolos pós- extracionais possíveis de encontrar e contraindicaram o implante imediato quando houver um grande comprometimento da tábua óssea vestibular, denominado de classe 4. Segundo Schneider (2007), a presença de infecção ativa, arquitetura óssea inadequada, estabilização inadequada e impossibilidade da colocação do implante na posição adequada contraindicam a colocação de implante imediato. A presença de lesão periapical crônica não contraindica a instalação de implante imediato, desde que medidas pré, pós- operatórias e durante a cirurgia sejam tomadas, tais como a antibioticoterapia, a limpeza meticulosa e o debridamento alveolar (THOMÉ et al., 2007). Sempre que possível, a colocação de implante imediato com estética imediata após a extração dentária deve ser indicada, pois assim se estará preservando a estrutura óssea, mantendo a arquitetura gengival, devolvendo função, estética e reabilitando o paciente mais rapidamente (ZANI et al., 2011). 2.3 VANTAGENS E DESVANTAGENS A colocação da prótese logo após o ato cirúrgico, leva ao aumento dos benefícios psicológicos e sociais do paciente em relação a entrega das próteses em função e da estética facial (RIBAS; VAZ, 2000; SOUZA et al., 2003; SILVA et al., 2010). A substituição de um dente por um implante de forma imediata propicia a preservação dos tecidos moles e duros existentes ao redor do dente extraído, reduz o tempo de cicatrização, permite ao paciente a recuperação estética da região afetada imediatamente após a cirurgia (NORTON, 2004; OLIVEIRA et al., 2008). As desvantagens desta técnica, segundo Novaes Júnior et al. (2004) estão relacionados com a localização do dente (quando há posicionamento dental inadequado, este será transferido para o implante), a ancoragem inicial (em geral menor), e a dificuldade de união dos retalhos.

16 15 De acordo com Stanley e Amaral (2009), com a colocação de uma coroa provisória imediata logo após a colocação do implante é possível modelar os tecidos moles, criar o perfil de emergência, manter ou modificar a curvatura da gengiva marginal vestibular e fornecer o suporte lateral para as papilas interproximais. 2.4 PLANEJAMENTO De acordo com Tarnow et al. (1992), um dos fatores primordiais para o sucesso em implante imediato é a análise da distância entre os implantes, da existência de ponto de contato e do nível do osso interproximal. Becker et al. (1995) relataram que a investigação clínica e radiográfica de cada caso resulta em um plano de tratamento eficaz. A investigação da qualidade óssea, número de paredes do alvéolo e a identificação de processos inflamatórios são importantíssimos para o resultado final do tratamento. A chave para o sucesso da instalação do implante unitário com estética imediata em maxila anterior é avaliar o prognóstico do dente em questão, garantindo que é apenas o dente que está comprometido e não o tecido mole ou a sua arquitetura óssea (GARBER et al., 2001). De acordo com Gapski et al. (2003) os fatores que influenciam na cicatrização da carga imediata podem ser divididos em: 1. Fatores relacionados à cirurgia: estabilidade dos implantes e técnica cirúrgica não traumática. 2. Fatores relacionados ao sítio: pertinentes à quantidade e qualidade (densidade) óssea e ao próprio osso que circundará os implantes. 3. Fatores relacionados aos implantes: influência da macro (forma) e microestrutura (superfície) do implante. 4. Fatores relacionados à oclusão: importância de forças oclusais e desenho da prótese. A reabilitação estética da região anterior da maxila com implantes osseointegrados é bastante complexa e necessita de muito cuidado no planejamento, avaliar previamente o posicionamento tridimensional ideal do implante e o contorno dos tecidos moles (KINSEL;

17 16 LAMB, 2005; BECKER et al., 2009). Se o paciente tiver uma linha de sorriso alto o resultado do trabalho é ainda mais revelador devido a visibilidade da área (QAYYUM et al., 2009). Para Becker (2006) o diagnóstico e o planejamento são cruciais para o sucesso dos implantes imediatos com estética imediata, sendo crucial examinar o histórico médico e odontológico do paciente, fotografias clínicas, modelos de estudo, radiografias periapicais e panorâmicas, tomografia linear ou tomografia computadorizada e avaliar as razões para a extração do dente. A colocação de implante imediato está bem documentado na literatura e a taxa de sucesso é similar à técnica convencional (JOUDZBALYS; WANG, 2007; EVANS; CHEN, 2008; BECKER et al., 2009), porém, na região anterior da maxila, os requisitos estéticos são elevados e existem outros aspectos que devemos observar, como a integridade dos tecidos duros e moles adjacentes e a mimetização das coroas face aos dentes contíguos (KAN et al., 2003; STANLEY; AMARAL, 2009). É importante para obter o resultado estético e funcional desejado, avaliar alguns detalhes antes da intervenção cirúrgica como: tecidos moles e duros ao redor do dente a ser removido, espaço interoclusal, técnica de exodontia para preservar as papilas e as paredes do alvéolo, o tratamento da loja cirúrgica, o posicionamento espacial do implante, o controle oclusal, se o paciente sofre de bruxismo, o tipo de pilar provisório, o perfil emergente da coroa provisória, o tipo de prótese provisória a ser instalada, o torque dos componentes, o controle do excesso de cimento cirúrgico e a proservação do caso (PEREDO-PAZ et al., 2008). Segundo Baig e Rajan (2010) é preciso detectar durante o planejamento alguns sinais de advertência para a colocação do implante imediato com a estética imediata como: paciente fumante, tecido gengival fino, má higiene oral e infecções no local do futuro implante. Para Truninger et al. (2011), em alvéolos com patologias periapicais, após um cuidadoso debridamento, o implante imediato pode ser instalado. Apresentando resultado semelhante ao implante imediato colocado em alvéolos saudáveis. 2.5 CONDIÇÕES DO ALVÉOLO Após a extração do dente forma-se o coágulo sanguíneo e inicia-se a hemólise. Entre 2 e 3 dias, o coágulo é substituído pela formação de um tecido de granulação com vasos

18 17 sanguíneos e fibras colágenas. Após 3 dias há um aumento da densidade dos fibroblastos e a proliferação do epitélio para a margem da ferida. A remodelação do alvéolo começa com a presença de osteoclastos induzindo a reabsorção óssea. Uma semana após a extração, o alvéolo é caracterizado por um tecido de granulação contendo uma rede vascular, tecido conjuntivo jovem, formação de osteóide na porção apical e a cobertura epitelial. Um mês após a extração, o alvéolo está coberto por um tecido conjuntivo denso e preenchido por tecido de granulação. Uma forma de osso trabecular começa a surgir e a cobertura da ferida pelo epitélio é finalizada. O preenchimento ósseo no alvéolo leva 4 meses e não alcança o nível do dente visinho (LEKHOLM; ZARB, 1985). Misch (1990) classificou a densidade óssea, independente das regiões que ocupavam nos maxilares, como: D1, D2, D3, D4 e D5. Seu diagnóstico é essencial para o sucesso clínico e fatores como a quantidade de osso, o módulo de elasticidade óssea e a distribuição da tensão ao redor do implante são afetados pela densidade óssea. O índice de reabsorção óssea ou perda de tecido mole no rebordo diminui significativamente com a instalação de implantes imediatos, pois estes atuam sustentando e estimulando a osteogênese no alvéolo dentário (NEMCOVSKY; SERFATY, 1996; JOUDZBALYS; WANG, 2007). Um fator para obtenção de sucesso da técnica é a colocação de implantes em osso de boa estabilidade (VASCONCELOS et al., 2001; DAL MORO et al., 2003). É importante compreender que o tecido mole não é suportado pela estrutura óssea e quando o dente é removido, a forma original do tecido precisa ser apoiada por algum tipo de pilar de cicatrização ou restauração provisória para não haver necessidade de outros procedimentos periodontais. A forma deste tecido requer uma pressão suave exercida lateralmente para suportar a altura total das papilas (GARBER et al., 2001). Apesar das limitações metodológicas, trabalhos mostraram que radiográfica e clinicamente não existem diferenças nas respostas do tecido ósseo e da mucosa em torno de implantes com carga imediata quando comparados ao método convencional (RUNGCHARASSAENG et al., 2002; TESTORI et al., 2002). A colocação de implantes imediatos não é mais um ponto de controvérsia. Problemas ocorrem quando as indicações extrapolam os limites biológicos de cicatrização óssea ou as condições inflamatórias do osso alveolar não são observadas criteriosamente (OLIVEIRA et al., 2005). Substitutos ósseos implantados em cavidades de extração podem interferir com a cicatrização óssea normal e na osseointegração do implante imediato. A abordagem

19 18 minimamente invasiva oferece vantagens ao paciente, devendo ser empregada sempre que possível (BECKER, 2006). Funato et al. (2007) classificaram os 4 tipos de alvéolos pós-extracionais possíveis de encontrar e a técnica de implante imediato desta forma: classe1: o osso vestibular esta intacto e o biótipo gengival é grosso. É possível colocar o implante imediatamente. Classe 2: o osso vestibular esta intacto e o biótipo gengival é fino. Implante imediato em combinação com colocação de material de enxerto ósseo e/ou enxerto de tecido conjuntivo. Classe 3: a tábua óssea vestibular esta perdida, mas ainda existe possibilidade de colocar o implante com regeneração óssea guiada. O longo eixo do implante deverá ser colocado por lingual do bordo incisal do dente extraído. Classe 4: grande comprometimento da tábua óssea vestibular, implante imediato está contra-indicado. A perda da crista óssea alveolar e a recessão da mucosa marginal, ocorre independente do implante imediato ser instalado com ou sem elevação do retalho, sendo o resultado natural da perda dental e da sua função. O posicionamento ideal do implante é que pode impedir ou diminuir este processo (CHEN et al., 2009; BECKER et al., 2009; SANZ et al., 2010). Conforme Huynh-Ba et al. (2010), o critério para a manutenção da parede óssea vestibular é que a largura óssea seja igual ou maior que 2 mm. Porém a média de largura óssea encontrada na região de maxila anterior foi de 0,8 mm. Por tanto, procedimentos de aumento ósseo são necessários para alcançar um contorno adequado ao redor do implante. Nos defeitos horizontais presentes após a instalação do implante imediato se forem menores ou iguais a 3 mm, ocorrerá a cicatrizarão com total preenchimento ósseo. Porém, se forem maiores que 3 mm, deverá ser utilizado material de enxerto ósseo e/ou membrana (ZANI et al., 2011). 2.6 EXODONTIA ATRAUMÁTICA De acordo com Garber et al. (2001), para a colocação do implante imediato a exodontia não deve comprometer a arquitetura óssea do alvéolo. Várias formas de remoção atraumática do dente podem ser usadas, como é o caso do Periotomec, instrumento projetado especificamente para esta finalidade.

20 19 Segundo Ribeiro et al. (2008), a extração deverá ser feita com instrumentos como o periótomo, capaz de desinserir as fibras de união entre o tecido ósseo e a raiz, preservando a parede vestibular, causando o mínimo de trauma aos tecidos ósseos e gengivais remanescentes. Os cuidados para a obtenção de um resultado estético numa cirurgia de colocação de implante imediato são: a extração dentária atraumática; a colocação do implante na posição ideal; regeneração óssea guiada dos tecidos duros e/ou enxertos de tecido conjuntivo (STANLEY; AMARAL, 2009). 2.7 POSICIONAMENTO E CARACTERÍSTICAS DO IMPLANTE Segundo Garber et al. (2001), a eliminação da necessidade do uso de membrana ou da regeneração óssea guiada no momento da cirurgia, exigido no sistema de implante cilíndrico, melhora a estabilidade primária e alivia as potenciais complicações com a recessão na interface tecido mole- fino. De acordo com Belser et al. (2004), a plataforma do implante deve localizar-se de 1 a 2 mm apicalmente à borda da mucosa da futura restauração, para que não ocorra retração da mucosa ou exposição dos componentes metálicos. Balshi et al. (2005), nos dizem que o sucesso da osseointegração pode ser influenciado por vários fatores associados aos implantes, como a configuração das roscas, o número de implantes instalados, o tamanho, a distribuição e a esplintagem na carga imediata. Observaram, em seu estudo, que a interface osso-implante apresentou uma redução na estabilidade na primeira fase adaptativa, compreendida nos primeiros 30 dias, segundo as aferições obtidas pelo Osstell mentor. Essa estabilidade tornou a aumentar do trigésimo dia ao nonagésimo dia de controle pós operatório, chegando quase aos valores aferidos no dia da instalação dos implantes. O autor atribui tal fato ao remodelamento ósseo. Para a colocação de um implante imediato na região anterior de maxila deve-se ter cuidado para não colocar o implante diretamente na posição do dente extraído. O posicionamento do implante deve ser levemente para a palatal do alvéolo, evitando a perfuração da placa bucal, além disso, a cabeça do implante deve ficar no mínimo 3 mm apical à uma linha imaginária ligando as junções cemento-esmalte dos dentes adjacentes (BECKER, 2006).

21 20 Os implante cônicos apresentam uma maior estabilidade primária quando comparado aos implantes cilíndricos (SAKON et al. 2006). Segundo Thomé et al. (2007) implantes com a sua superfície porosa permitem um melhor contato entre o osso e o implante que os implantes de superfície lisa, melhorando a retenção biomecânica. O tipo de plataforma do implante e seu tratamento de superfície melhoram a estabilidade do implante e previne a perda da crista óssea. Também a colocação dos implantes e restaurações provisórias imediatamente após a extração ajuda a manter a arquitetura gengival durante o período de cicatrização (MARTEL, 2008). De acordo com Qayyum et al. (2009), a centralização do implante no sentido mésiodistal é importante e requer um mínimo de 1,5 mm de espaço entre o implante e o dente adjacente, se esta distância for violada ocorre perda de papila interdental. Sanz et al. (2010) estudaram a perda óssea nos alvéolos após a colocação de implantes unitários imediatos na maxila e concluíram que mesmo usando implantes com geometria diferente a perda do rebordo alveolar é significativa. 2.8 MICROMOVIMENTAÇÃO A micromovimentação nos implantes superior a 100 µm é suficiente para colocar em risco a cicatrização da interface osso-implante (BRUNSKI E SKALAK, 1993). Existem dois tipos de micromovimento a serem considerados: micromovimento tolerado e micromovimento deletério. Movimentos limitados até 150 µm são tolerados fisiologicamente. Acima desse valor, um tecido fibroso encapsula a superfície do implante, tenha ele superfície lisa ou rugosa e, assim, não ocorre a conexão direta entre osso e implante (SZMUKLER-MONCLER, 1998). Diversos relatos clínicos e histológicos mostraram índices de sucesso na osseointegração com o uso da técnica de carga imediata, desde que fosse usada uma carga não excessiva nos implantes. Algumas condições devem ser observadas para evitar que micromovimentações ocorram: uso de técnica cirúrgica atraumática, uso de implantes feitos de um biomaterial aceitável e uma adequada estabilização do implante (LEVINE et al., 1999) Embora já houvessem relatado que a colocação de cargas prematuras causava movimentos dos implantes, induzindo a formação de tecido fibroso entre osso e o biomaterial

22 21 (MAGINE; SCHIOCHETT, 1999; QUINLAN et al., 2005), estudos recentes indicam que ela por si só não é necessariamente responsável pela formação desse tecido fibroso. É o excesso de micromovimentos durante a cicatrização que interfere com o reparo do osso (VASCONCELOS et al., 2001; GRISI; MARCANTONIO, 2002; MEYER et al. 2003; BERGKVIST et al., 2005). 2.9 ESTABILIDADE PRIMÁRIA Para aumentar a estabilidade dos implantes evitando ou reduzindo a micromovimentação, o comprimento mínimo dos implantes para a técnica imediata deve ser de 10 mm (ALBREKTSSON et al. 1986; RIBEIRO et al., 2005). No momento da instalação do implante ocorre a estabilidade primária. Ela se refere ao nível primário de contato do osso com o implante conseguido mecanicamente. Influenciam nesta estabilidade: tamanho, forma geométrica e a superfície do implante;o tipo de osso e a técnica cirúrgica (ZIX et al., 2005). Nkenke et al. (2005) afirmaram que um dos principais pré-requisitos de carga imediata é suficiente estabilidade inicial dos implantes. Na maxila, a instalação de uma prótese imediata tem sido sugerida quando é obtida ótima estabilidade primária, com o torque de inserção maior que 32 Ncm. Segundo Degidi e Piattelli (2005), a estabilidade primária é fundamental principalmente em implantes unitários com estética imediata. É importante salientar que o tratamento de superfície no implante não influencia na estabilidade primária, ela ocorre por um processo exclusivamente mecânico. O tipo de tratamento de superfície do implante é responsável pela estabilidade secundária (THOMÉ et al., 2007) ESTÉTICA IMEDIATA SOBRE IMPLANTE IMEDIATO Wöhrle et al. (1998) estudou 14 casos onde, imediatamente após a exodontia, foram colocados implantes com provisórios na região anterior da maxila. Os implantes foram inseridos com boa estabilidade primária, torque mínimo de 32 Ncm. Foi verificado 100% de

23 22 sucesso na osseointegração dos implantes, os tecidos gengivais corresponderam favoravelmente e a maioria dos pacientes mantiveram a sua papila. Ericson et al. (2000) compararam a taxa de sucesso e a perda óssea de 14 implantes unitários do sistema Branemark, no qual 8 desses implantes receberam carga logo após 24 horas. Uma moldagem foi feita no dia da cirurgia e uma prótese provisória foi colocada após 24 horas com contatos oclusais mínimos ou nenhum permanecendo 6 meses, até a fabricação da prótese definitiva. Todos os pacientes não eram fumantes e tinham osso suficiente para acomodar implantes de 3,75 mm de diâmetro e de pelo menos 13 mm de comprimento. As taxas de sucesso foram de 86% para o grupo com carga imediata e 100% para o grupo convencional. Chaushu et al. (2001) instalaram 28 implantes sendo que 19 implantes foram colocados em lugares de alvéolos frescos e nove em região cicatrizada, todos com coroas provisórias. As cirurgias foram procedidas em único estágio cirúrgico sem defeitos ósseos, lesão periapical ou doença periodontal. Neste estudo, os autores concluíram que carga imediata para elemento unitário pode ser recomendada em arcos com estabilidade oclusal, os dentes adjacentes devem receber carga mastigatória maior que o implante unitário, o pilar intermediário deve ser encurtado para permitir espaço suficiente para coroa acrílica. A taxa de sucesso foi de 82,4% para os implantes com estética imediata e de 100% para os implantes convencionais. No trabalho apresentado por Hui et al. (2001) foram confeccionados 24 provisórios imediatos sobre implantes em área estética de maxila onde destes, 13 eram com implantes imediatos. Os implantes foram colocados com um torque mínimo de 40 Ncm de estabilidade primária. Os pacientes foram acompanhados por 15 meses e não houve perda de estabilidade dos implantes e de crista óssea, apresentando taxa de sucesso de 100%. Os pesquisadores Lorenzoni et al. (2003) instalaram 24 implantes na região de incisivo superior. Destes, 12 implantes imediatos foram instalados com carga imediata e 12 implantes imediatos não foram carregados. Os resultados foram avaliados após 12 meses obtendo êxito em 100% dos casos. Os implantes foram inseridos respeitando o torque mínimo de 45 Ncm de estabilidade primária e imediatamente restaurados com coroas de acrílico. Foram feitas placas oclusais para todos os pacientes. Além de não haver falha nos implantes, a reabsorção óssea após 12 meses foi menor nos implantes com carga imediata do que nos implantes em 2 estágios. Degidi et al. (2006) trabalharam com 111 pacientes realizando um total de 111 implantes unitários com estética imediata. Durante a colocação dos implantes foi respeitado o

24 23 torque mínimo de 25 Ncm de estabilidade primária. Após 5 anos os implantes imediatos obtiveram 92,5% de sucesso e os implantes em osso curado 100% de sucesso. Foi observado também que 95,5% de sucesso para osso tipo IV e 100% de sucesso para osso tipo I. Camargo (2007) instalou 12 implantes imediatos e com estética imediata na região de incisivo central superior, não foi mensurada o torque mínimo de inserção dos implantes, apenas relatado uma adequada estabilidade primária. Em 18 meses de estudo foi constatado 100% de sucesso. Ao todo, 40 pacientes participaram do estudo de Cannizzaro et al. (2008) foram instalados 52 implantes unitários sem retalho e com carga imediata e 56 implantes pela técnica convencional. Foi estabelecido um padrão de inserção do implante em 45 Ncm e as coroas acrílicas confeccionadas no mesmo dia. Um implante que não alcançou a estabilidade mínima e outro que teve um flap aumentado para controlar a direção da broca fizeram parte do grupo controle. Após 3 anos não foi verificado diferença estatística entre as técnicas e houve 100% de sucesso nos implantes. Notou-se significativa dor e edema pós- operatório maior no grupo controle juntamente com uma maior necessidade de prescrição de medicamentos. Crespi et al. (2008) realizaram um estudo com 40 pacientes que receberam implantes imediatos unitários em zona estética de maxila. Em 20 pacientes foram instalados implantes com estética imediata e os outros 20 pacientes receberam implantes com restauração convencional. Todos os implantes foram de 13 mm de comprimento. Após um período de 24 meses a taxa de sobrevivência foi de 100%. Em estudo de Palattella et al. (2008), 16 pacientes receberam 18 implantes unitários na zona estética da arcada superior, o grupo de teste (9 implantes) receberam estética imediata em até 48 horas após a colocação do implante imediato. No grupo controle (9 implantes) o implante foi instalado 8 semanas após a exodontia e imediatamente restaurado. Todos os implantes eram implantes cônicos da Straumann. Foram avaliados no momento da colocação da prótese provisória e durante 2 anos: a reabsorção óssea marginal, o índice de papila, a posição da margem da mucosa. O quociente de estabilidade do implante foi medido no momento da colocação do implante e no momento da entrega da prótese definitiva, apresentando maior estabilidade do grupo controle no momento da colocação do implante e sem diferença significativa no momento da colocação da prótese definitiva. Não houve diferença significativa em nenhum dos parâmetros estudados entre os grupos. Um estudo clínico randomizado de 3 anos com implantes de pequeno diâmetro foi apresentado por Degidi et al. (2009), onde 60 pacientes receberam implantes unitários

25 24 imediatos na região de incisivo lateral na maxila. Todos os implantes tinham 3,0 mm de diâmetro e foram inseridos com um torque mínimo de 25 Ncm. Em 30 destes pacientes foi utilizada a técnica de estética imediata e nos outros 30 a técnica mediata. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos com relação à sangramento, acúmulo de placa, perda de osso marginal e profundidade de sondagem. A taxa de sobrevivência dos implantes foi de 100%. Cosyn et al. (2011) avaliaram após 3 anos o resultado do tratamento com implantes imediatos unitário com estética imediata em maxila anterior de 30 pacientes maiores de 18 anos, sem doenças sistêmicas, não fumantes, sem bruxismo, sem infecção ativa e com doença periodontal tratada. Apenas um único dente faltando com espessura gengival ideal e paredes ósseas intactas antes e após a exodontia, favorecendo a estabilidade primária mínima de 35 Ncm. Foi realizada elevação mínima do retalho e colocado implantes imediatos (NobelReplace Ti Unite), inserção de enxerto e restauração provisória imediata parafusada substituída por uma coroa cimentada após 6 meses. Após 3 anos foram avaliados a sobrevida dos implantes, as complicações e as condições dos tecidos moles e duros. Um implante falhou resultando em 96% de taxa de sucesso. Foi encontrada recessão inferior a 1mm em 8% dos casos e falhas estéticas em 21%. 58% apresentaram estética aceitável e 21% apresentaram resultados estético perfeito ou muito próximo. Levin (2011) apresentou um trabalho com 23 pacientes que receberam 30 implantes unitários imediatos em região estética superior, sendo 19 implantes com restauração estética imediata. O comprimento dos implantes eram de 12 mm ou 14 mm e o torque de inserção mínima foi de 40 Ncm. Todas as próteses provisórias foram aparafusadas. O espaço residual foi preenchido com enxertos de partículas de substitutos ósseos após a fixação das restauraçõe provisórias. Uma membrana de colágeno reabsorvível foi adaptada sobre o enxerto. Todas as restaurações provisórias foram aliviados de contatos oclusais em oclusão cêntrica e movimentos excursivos. A sobrevivência dos implantes foi de 100% e o resultado foi considerado satisfatórios do ponto de vista estético e funcional COROA PROVISÓRIA O uso de implantes com coroas provisórias desenhadas para restabelecer o suporte marginal tecidual após extração, tem se mostrado como uma alternativa para minimizar as deficiências do contorno gengival (SPEAR, 1999).

26 25 De acordo com Grunder (2001), o termo correto para os casos de implantes unitários seria temporização imediata e não implantes de carga imediata, já que a coroa provisória instalada de imediato fica fora de função. O procedimento protético é realizado em até 24 horas após a cirurgia (VASCONCELOS et al., 2001). Mas Nikellis et al. (2004) relataram que até 72 horas após a colocação do implante, o procedimento protético ainda é bem sucedido. Para Loureiro et al. (2007) a coroa provisória deve ser instalada sobre o implante imediato em até 48 horas. Norton (2004) denominou a carga imediata de restauração imediata ou provisório imediato, justificando que os implantes não são submetidos a forças funcionais diretas, pois as restaurações provisórias fixas são aliviadas nos contatos cêntricos e excursivos. Em 2006, baseada no consenso obtido no Congresso de Implantodontistas Orais, realizado em Nápoles (Itália): foi definido como carga imediata a técnica na qual o implante suportará a restauração com carga oclusal dentro de no máximo 24 horas depois da cirurgia. Deste modo, pode-se afirmar que a carga imediata compreende os procedimentos clínicos que são realizados para se obter um conceito de Estética Imediata, ou também, Carga não funcional, caracterizada com a restauração provisória ou final que é instalada com a ausência de contatos oclusais (WANG et al., 2006). Componentes de performance provisória fornecem aos dentistas um adicional para melhorar os resultados do implante e atender as exigências estéticas de seus pacientes (PRIEST, 2006). Segundo Östman (2010), a carga imediata refere-se a colocação de uma restauração provisória em até 24 horas após a colocação do implante e que está em contato com a dentição oposta em oclusão cêntrica. Carga imediata não oclusal refere-se aos casos onde a restauração imediata não está em contato com a dentição antagonista em oclusão cêntrica. Quando a restauração é colocada após 24 horas e a menos de três meses da inserção do implante é denominada de carga precoce.

27 3 DISCUSSÃO A técnica de implante imediato com estética imediata, dentro dos critérios apontados anteriormente, já faz parte do arsenal terapêutico atual da Implantodontia (GRUNDER, 2001; PRIEST, 2006; CRESPI et al., 2008; PALATTELLA et al., 2008; STANLEY; AMARAL, 2009). O índice de sucesso relatado nas pesquisas clinicas realizadas apresentam diferenças estatísticas, variando entre 86% (ERICSON et al., 2000) a 100% (LORENZONI et al., 2003; CANNIZZARO et al., 2008; CRESPI et al., 2008; PALATTELA et al., 2008; TORTAMANO, 2010; LEVIN, 2011). A colocação de implante imediato está bem documentada na literatura e a taxa de sucesso é similar à técnica convencional (JOUDZBALYS; WANG, 2007; EVANS; CHEN, 2008; BECKER et al., 2009), porém, na região anterior da maxila, os requisitos estéticos são elevados e existem outros aspectos que devemos observar, como a integridade dos tecidos duros e moles adjacentes e a mimetização das coroas face aos dentes contíguos (KAN et al., 2003; STANLEY; AMARAL, 2009). A colocação de coroas provisórias ou temporárias logo após o ato cirúrgico, leva ao aumento dos benefícios psicológicos e sociais do paciente, bem como a possibilidade de condicionamento gengival para receber as coroas protéticas definitivas (RIBAS; VAZ, 2000; PRIEST, 2006; OLIVEIRA et al., 2008). Em concordância com o que foi supracitado, entre as principais vantagens desta técnica destacam-se a menor perda em volume do tecido ósseo e, consequentemente, maior estabilização do tecido gengival e melhor estética (NORTON, 2004; PRIEST, 2006; FARIA et al., 2008; MARTEL, 2008; DEGIDI, et al., 2009; BAIG; RAJAN, 2010). O uso da técnica de implantes com carga imediata está indicado nos casos onde o paciente apresenta boa condição geral de saúde, ausência de hábitos parafuncionais

28 27 (bruxismo), higiene bucal satisfatória, oclusão favorável, quantidade e qualidade de osso suficiente para obter melhor fixação do implante, boa estabilidade primária do implante, distribuição ideal dos implantes nos arcos e quando se tem controle de movimentos e da força (RIBAS; VAZ, 2000; VASCONCELOS et al., 2001; GRISI; MARCANTONIO, 2002; MARTINEZ et al., 2003). Baseado na conferência de consenso sobre carga imediata realizada em 2006 na Itália; contraindicam o uso desta técnica pacientes com hábitos parafuncionais severos, fumantes inveterados e aqueles com pobre higiene bucal, pacientes com diabetes e hiperparatireoidismo (WANG et al., 2006). O planejamento é crucial para o sucesso desta técnica terapêutica. Além de todo o histórico médico e odontológico do paciente, há concordância na literatura de que fotografias clínicas, modelos de estudo, radiografias periapicais, radiografias panorâmicas, tomografia linear ou tomografia computadorizada são imprescindíveis. Na investigação clínica e radiográfica é importante analisar a distância interimplante, a oclusão, nível ósseo (TARNOW et al., 1992), qualidade óssea, paredes do alvéolo, identificar processos inflamatórios (BECKER et al., 1995; GARBER et al., 2001), avaliar o posicionamento tridimensional ideal do implante e o contorno dos tecidos moles (KINSEL; LAMB, 2005; BECKER et al., 2006; 2009) o pilar protético, o perfil emergente e o tipo de prótese provisória (PEREDO-PAZ et al., 2008). As condições dos alvéolos frescos que receberão o implante apresentam discordâncias na literatura. Embora a maioria dos autores concordem que sítios sadios são imprescindíveis (OLIVEIRA et al., 2005; SCHNEIDER, 2007), autores como Thomé et al. (2007) e Truninger et al. (2011) afirmaram que em alvéolos com patologias periapicais, desde que haja o cuidadoso debridamento o implante imediato pode ser instalado, apresentando resultado semelhante ao implante imediato colocado em alvéolos saudáveis. A exodontia deve ser atraumática, preservando o máximo as estruturas ósseas remanescentes e permitindo um posicionamento ideal do implante (GARBER et al., 2001; RIBEIRO et al., 2008; STANLEY; AMARAL, 2009). Os fatores que influenciam na cicatrização da carga imediata estão relacionados à cirurgia, estabilidade dos implantes e técnica cirúrgica; ao sítio, quantidade e qualidade óssea, aos implantes, macro e microestrutura do implante; oclusão, forças oclusais e desenho da prótese (GAPSKI et al., 2003; CHIAPASCO, 2004). A estabilidade primária do implante é reconhecida como necessária para o sucesso desta técnica (ALBREKTSSON et al., 1986; RIBEIRO et al., 2005; ZIX et al., 2005;

29 28 NKENKE et al., 2005; DEGIDI; PIATTELLI, 2005), diferentemente com o que ocorre com relação ao torque mínimo, onde há divergências sobre o mínimo exigido, variando de 25 N/cm (DEGIDI et al., 2006), 32N/cm (NKENKE et al, 2005), 35N/cm (COSYN et al., 2011) a 45 N/cm (LORENZONI et al., 2003; CANNIZZARO et al., 2008). Implantes cônicos apresentam uma maior estabilidade primária (SAKON et al., 2006; MARTEL, 2008), com a superfície porosa aumenta o contato entre o osso e o implante porém, o tipo de tratamento de superfície do implante é responsável pela estabilidade secundária (THOMÉ et al., 2007). A eliminação da necessidade do uso de membrana ou da ROG no momento da cirurgia melhora a estabilidade primária e alivia as potenciais complicações com a recessão na interface tecido mole-fino (GARBER et al., 2001). Os substitutos ósseos em cavidades de extração podem interferir com a cicatrização e na osseointegração do implante, onde a abordagem minimamente invasiva deve ser empregada sempre que possível (BECKER, 2006). Outro fator relevante refere-se à perda da crista óssea alveolar e a recessão da mucosa marginal. Estas ocorrem independentemente do implante imediato ser instalado com ou sem elevação do retalho. O posicionamento correto do implante é que vai interferir neste processo (CHEN et al., 2009; BECKER et al., 2009; SANZ et al., 2010). Quando o defeito horizontal após a colocação do implante imediato for maior que 3 mm, deverá ser utilizado material de enxerto ósseo e ou membrana (ZANI et al., 2011). A literatura também esta bem documentada com relação ao excesso de micromovimentos durante a cicatrização, e a consequente formação de um tecido fibroso encapsulando na superfície do implante, não ocorrendo desta forma a osseointegração (LEVINE et al., 1999; VASCONCELOS et al., 2001; GRISI; MARCANTONIO, 2002; MEYER et al., 2003; BERGKVIST et al., 2005; QUINLAN et al., 2005). Para Brunski e Skalak (1993) essa micromovimentação com efeitos danosos ocorre quando é superior a 100 um. Já para Szmukler- Moncler (1998) os movimentos limitados até 150 um são tolerados fisiologicamente. Com relação ao tempo de entrega da restauração temporária após a instalação do implante também não há consenso, variando entre 24h (VASCONCELOS et al., 2001; ÖSTMAN, 2010), 48h (LOUREIRO et al., 2007) até 72h (NIKELLIS et al., 2004). Na literatura pesquisada também encontramos consenso quanto aos ajustes oclusais exigidos no momento da entrega da coroa temporária, onde não haverá função oclusal direta

30 29 no fechamento maxilo-mandibular e ausência de contato durante os movimentos excursivos da mandíbula (GRUNDER, 2001; NORTON, 2004).

31 4 CONCLUSÃO A confecção de uma coroa protética provisória sobre um implante imediato unitário na região anterior de maxila demonstra ser um tratamento viável e com taxas de sucesso similares a técnica convencional de colocação de implantes. Menor perda de crista óssea alveolar e papilas adjacentes são esperadas, com consequente benefícios psicológicos e estéticos ao paciente. A exodontia atraumática devem ser sempre empregada para preservar a tábua óssea vestibular e permitir que o implante seja inserido na posição correta. A coroa protética temporária não pode ter contatos oclusais em fechamento e durante os movimentos excursivos da mandíbula. Não existe, atualmente, um consenso com relação ao tempo permitido para a colocação da coroa temporária e quanto ao torque mínimo necessário do implante.

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