INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE

Transcrição

1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE Curso de Pós-Graduação em Análises Clínicas SIMONÍ GLÁUCIA BALBINOT ESTUDO SOBRE CASOS SUSPEITOS E CONFIRMADOS DE MENINGITES BACTERIANAS PARA IDENTIFICAR OS CASOS DE MENINGITES POR Neisseria meningitidis Cacoal 2013

2 SIMONÍ GLÁUCIA BALBINOT RA ESTUDO SOBRE CASOS SUSPEITOS E CONFIRMADOS DE MENINGITES BACTERIANAS PARA IDENTIFICAR OS CASOS DE MENINGITES POR Neisseria meningitidis Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Análises Clínicas do ICS FUNORTE NÚCLEO CACOAL, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Prof. Esp. Paulo Henrique Muzetti Valente Cacoal 2013

3 SIMONÍ GLÁUCIA BALBINOT ESTUDO SOBRE CASOS SUSPEITOS E CONFIRMADOS DE MENINGITES BACTERIANAS PARA IDENTIFICAR OS CASOS DE MENINGITES POR Neisseria meningitidis Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Análises Clínicas do ICS FUNORTE NÚCLEO CACOAL, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Banca examinadora: Data de aprovação: / / (Presidente) CIAP - Funorte (Examinador) CIAP - Funorte (Examinadora) CIAP - Funorte

4 Aos professores deste país pelo idealismo, confiança e coragem.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, agradeço ao Universo que me acolhe e que conspira ao meu favor me dando oportunidades de viver, crescer e realizar meus sonhos...

6 EPÍGRAFE Ninguém nasce feito, é experimentandonos no mundo que nós nos fazemos. Paulo Freire

7 RESUMO Introdução: As meningites bacterianas representam um importante desafio em saúde pública, tendo em vista sua expressiva morbi-mortalidade e sequelas, principalmente nos países em desenvolvimento. Objetivo: Evidenciar os casos suspeitos e confirmados de meningites bacterianas para identificar os casos de meningites por neisseria meningitidis em crianças e adultos internados em um hospital universitário do Estado de São Paulo. Método: Trata-se de uma pesquisa de campo, exploratória descritiva com abordagem quantitativa. O estudo foi realizado em um Hospital Universitário São Francisco (HUSF) localizado na cidade de Bragança Paulista São Paulo, referência em tratamento de pacientes com doenças transmissíveis na região bragantina. A população foi composta por crianças a partir de 0 anos e adultos com suspeita de meningite bacteriana internados no HUSF no período de 1 de abril de 2009 a 1 de abril de 2010.Resultados: Foram analisados 185 casos de suspeita de meningite pelo Laboratório Universitário de Analises Clínicas (LUAC) do HUSF. Quanto à faixa etária, nota-se que a maioria dos casos suspeitos (50 casos) estão inclusos na faixa etária de 0 a 1 ano de idade, seguidos pela faixa etária de 2 a 10 anos (42 casos), totalizando 92 casos nos pacientes mais jovens. Não houve diferenças significativas entre os gêneros, sendo que 48,6% (90 casos) eram do sexo masculino e 51,4% (95 casos) eram do sexo feminino. Os casos diagnosticados e confirmados no estudo como meningite foram nos seguintes pacientes: 01 criança de 7 anos com raros bacilos Gram negativos (enterobacteria), 01 homem de 27 anos com raros coco-bacilos Gram negativos (Haemophilus influenzae) e raros bacilos Gram positivos aos pares (Streptococcus pneumoniae), 01 homem de 40 anos com freqüentes bacilos Gram positivos (Listeria monocytogenes), freqüentes bacilos Gram negativos (Enterobacteria), 01 homem de 56 anos com freqüentes cocos Gram positivos agrupados (Streptococcus pneumoniae) e 01 mulher de 34 anos apresentando raras leveduras gemulantes. Conclusão: No estudo não houve evidencias nos achados da bactéria Neisseiria meningitidis (meningococo) agente causador da doença meningocócica. Este fato pode ter sido pela implantação da vacina meningocócica C conjugada, além das medidas de prevenção que foram trabalhadas pelos profissionais de saúde de maneira que colaborou com a conscientização e a educação da população favorecendo estes resultados. Palavras chaves: Meningite bacteriana, Meningite meningocóccia,incidência

8 ABSTRACT Introduction: Bacterial meningitis represent a major challenge to public health in view of its significant morbidity and mortality and sequelae, especially in developing countries. Objective: To demonstrate the suspected and confirmed cases of bacterial meningitis to identify cases of meningitis due to Neisseria meningitidis in children and adults admitted to a university hospital in São Paulo State. Method: This is a field research, exploratory descriptive quantitative approach. The study was conducted at the University Hospital San Francisco (HUSF) located in the city of Bragança Paulista - Sao Paulo, reference treatment of patients with diseases in the region bragantina. The population was composed of children from 0 years and adults with suspected bacterial meningitis admitted to HUSF the period 1st April 2009 to 1st April 2010.Results: We analyzed 185 cases of suspected meningitis by Laboratory University Clinical Analyses (Luac) of HUSF. As to age, it is noted that the majority of suspected cases (50 cases) are included in the age group 0-1 year old, followed by the age group 2-10 years (42 cases), totaling 92 cases in patients younger. There were no significant differences between genders, with 48.6% (90 cases) were male and 51.4% (95 cases) were female. Cases diagnosed and confirmed in the study as meningitis patients were as follows: 01 7 year old with rare Gram-negative bacteria (enterobacteria), year old man with rare coco-gram negative bacilli (Haemophilus influenzae) and rare Grampositive to pairs (Streptococcus pneumoniae), year old man with frequent Grampositive (Listeria monocytogenes), frequent Gram-negative bacilli (Enterobacteriaceae), 01 man of 56 years with frequent clustered Gram-positive cocci (Streptococcus pneumoniae) and 01 women aged 34 featuring rare yeast gemulantes. Conclusion: In this study we found no evidence of bacteria Neisseiria meningitidis (meningococcus) causative agent of meningococcal disease. This might have been the implementation of the meningococcal C conjugate vaccine in addition to the prevention measures that have been worked by health professionals so that collaborated with the awareness and education of the population favoring these results. Descriptors: Bacterial Meningitis, Meningitis Meningocóccia, Incidence.

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES TABELA 1 Distribuição dos resultados quanto aos casos suspeitos de meningite conforme a faixa etária. 20 TABELA 2 Distribuição dos casos suspeitos de meningite conforme o gênero. 22 TABELA 3 Distribuição dos casos confirmados de meningite de acordo com a faixa etária 22 QUADRO 1 Achados liquóricos relacionados à meningite bacteriana 23 GRÁFICO 1 Resultados dos casos confirmados de Meningite Bacteriana 23 GRÁFICO 2 Distribuição dos agentes etiológicos identificados nas amostras de LCR, confirmando a Meningite. 24

10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CIE SCIELO LUAC LCR PCR HUSF - Contra-imunoeletroforese cruzada - Scientific Eletronic Library Online - Laboratório universitário de Análises Clinicas - Liquido cefalorraquidiano - Reação cadeia polimerase - Hospital Universitário de São Francisco

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Meningite Meningocócica Propriedades Microbiológicas METODOLOGIA Casuística Tipo de Pesquisa Local do Estudo População e Coleta de Dados Questões Éticas Análises dos Dados RESULTADOS E DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 26

12 12 1 INTRODUÇÃO Qualquer agente que vença as barreiras hemato-encefálicas e hematoliquórica e penetra no espaço sub-aracnóideo e meninges pode causar uma meningite: vírus, bactérias, fungos, parasitas intestinais e outros (HINRICHSEN, 2005). Entende-se por meningites a inflamação das meninges (pia-máter, dura-máter e aracnóide), cujas membranas envolvem o cérebro e medula espinhal, ou, mais precisamente, indica infecções das leptomeninges (pia-máter e aracnóide) e do espaço subaracnóideo delimitado por ambas (CARVALHANAS, 2005). As meningites bacterianas representam um importante desafio em saúde pública, tendo em vista sua expressiva morbi-mortalidade e sequelas, principalmente nos países em desenvolvimento. No Brasil, Neisseria meningitidis é o principal agente etiológico das meningites bacterianas (GORLA, 2008). Para Golvêa; Nobre, (1991) a doença meningocócica é uma moléstia de distribuição universal, que se transmite através do contágio de gotículas de muco e saliva infectadas pela bactéria Neisseria meningitidis (meningococo). Neisseria meningitidis é uma espécie de bactéria aeróbica, Gram-negativa. É patogênica somente em humanos, podendo ocorrer assintomaticamente na nasofaringe. Quando encontrada no líquido cerebroespinhal, é o agente causador da meningite cerebroespinhal (meningite meningocócica) (LOPES, 2006). Há pelo menos 13 grupos sorológicos, classificados com base nas diferenças antigênicas dos polissacarídeos capsulares, causam a maioria das meningites infecciosas como A, B, C, Y e W-135. Cada sorogrupo pode ser ainda classificado por sorotipo, soro-subtipo e imunotipo (HINRICHSEN, 2005). A meningite pode deixar seqüelas neurológicas graves como cegueira, paralisias, lesões cerebrais e medulares e morte, ocorrendo principalmente em indivíduos mais jovens e pode manifestar-se de duas formas: meningococemia e meningite meningocócica (GOLVEA, NOBRE, 1991). Quando há suspeita clínica, o início do tratamento deve ser imediato e não deve aguardar resultados confirmatórios de exames. Cerca de 5 a 10% dos indivíduos evoluem para óbito apesar do tratamento. Das pessoas que sobrevivem,

13 13 9 a 11% ficam com algum tipo de sequela permanente (surdez, paralisias, convulsões, amputação de extremidades). (CASTIÑEIRAS, 2006). As medidas de prevenção de doenças infecciosas são higiene geral, boa alimentação, ventilação e insolação dos ambientes, saneamento básico ideal, e a vacinação. A transmissibilidade persiste até que o meningococo desapareça da nasofaringe, o que geralmente ocorre após 24 horas de antibioticoterapia (CASTIÑEIRAS, 2006). Os principais agentes bacterianos causadores da meningite Neisseria meningitidis (meningococo) Bactéria Gram-negativa em forma de coco. Possui diversos sorogrupos, de acordo com o antígeno polissacarídeo da cápsula. Os mais frequentes são os sorogrupos A, B, C, Y e W135. Podem também ser classificados em sorotipos e subtipos, de acordo com os antígenos protéicos da parede externa do meningococo (BARROS et al, 2006). Mycobacterium tuberculosis Bacilo não formador de esporos, sem flagelos e que não produz toxinas. É uma espécie aeróbica estrita, necessitando de oxigênio para crescer e se multiplicar. Tem a forma de bastonete, medindo de 1 a 4 micra. Quando corado pelo método de Zielh -Neelsen, fixa a fucsina, não se descorando depois de tratado pelos álcoois (álcool-ácido resistente) (BARROS et al, 2006). Haemophilus influenzae Bactéria Gram-negativa que pode ser classificada, atualmente, em 6 sorotipos (a, b, c, d, e, f), a partir da diferença antigênica da cápsula polissacarídica. Haemophilus influenzae, desprovido de cápsula, se encontra nas vias respiratórias de forma saprófita, podendo causar infecções assintomáticas ou doenças nãoinvasivas tais como bronquite, sinusites e otites, tanto em crianças como em adultos. A forma capsulada do Haemophilus influenzae do tipo b, antes da introdução da vacina Hib, era responsável por 95% das doenças invasivas (meningite, septicemia, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite séptica, osteomielite e pericardite) (BARROS et al, 2006).

14 14 Streptococcus pneumoniae Bactéria Gram-positiva com característica morfológica esférica (cocos), disposta aos pares. É alfa-hemolítico e não-agrupável, possuindo mais de 90 sorotipos capsulares. (BARROS et al, 2006). O presente estudo foi realizado em um Hospital Universitário no Estado de São Paulo, referência em tratamento de pacientes com doenças transmissíveis e evidencia casos suspeitos e confirmados sobre pacientes com meningite.

15 15 2 OBJETIVO 2.1 OBJETIVOS GERAIS Evidenciar os casos suspeitos e confirmados de meningites bacterianas para identificar os casos de meningites por Neisseria meningitidis em crianças e adultos internados em um hospital universitário do Estado de São Paulo.

16 16 3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 3.1 Meningite Meningocócica Conforme Vranjac (2007) a doença meningocócica pode-se manifestar de várias formas, porém, para fins do sistema de vigilância epidemiológica, é classificada de acordo com o quadro clínico e os resultados dos exames laboratoriais nas seguintes formas a seguir: Meningite Meningocócica, quando há presença de meningococo entre as meninges. O paciente com sinais e sintomas de meningite sem a presença de petéquias e/ou sufusões hemorrágicas e alterações liquóricas que demonstrem a invasão do líquor pelo agente etiológico. Meningococcemia, quando o meningococo está na corrente sanguínea. Às vezes não se propaga às meninges, estando o líquor normal. Esta é a forma mais grave, é a sèpsis pelo meningococo. O paciente apresenta quadro toxiinfeccioso grave, com petéquias e/ou sufusões hemorrágicas, mas sem sinais e sintomas de meningite e sem alterações liquóricas que demonstrem a invasão do líquor pelo agente etiológico e os exames são: negativos ou não foram realizados ou bacterioscopia positiva no raspado da lesão de pele e/ou látex positivo no soro e/ou contraimunoeletroforese (CIE) positiva no soro e/ou PCR positivo no soro ou cultura positiva no soro (VRANJAC, 2007). Meningite Meningocócica + Meningococcemia, quando há presença do meningococo entre as meninges (espaço sub-aracnoideo) e também na corrente sanguínea. O paciente apresenta quadro clínico toxiinfeccioso agudo com sinais e sintomas de meningite, acompanhado de petéquias e/ou sufusões de meningite, acompanhado de petéquias e/ou sufusões hemorrágicas e exames laboratoriais: negativos ou não foram realizados ou bacterioscopia positiva no raspado da lesão de pele e/ou no líquor e/ou látex positivo no líquor e/ou no soro e/ou CIE positiva no líquor e/ou no soro e/ou PCR positivo líquor e/ou no soro ou cultura positiva no líquor e/ou no soro (VRANJAC, 2007).

17 Propriedades Microbiológicas Neisseria meningitidis (meningococo), agente causador da doença meningocócica, é uma infecção bacteriana aguda, rapidamente fatal (LOPES, 2006). Lopes (2006) comenta que, a Neisseriaceae e o gênero Neisseria é um diplococo Gram-negativo, aeróbio, que se apresentam na forma arredondada ou oval, em pares, os fatores determinantes da virulência do meningococo englobam polissacarídeos capsulares, adesinas, fatores de aquisição de nutrientes e a habilidade de liberar vesículas de membrana externa contendo endotoxinas (LPS) um dos principais fatores de virulência. Para Barros et al, (2006) a presença de alguns sinais clínicos pode sugerir a suspeita etiológica. É o caso da Neisseria meningitidis que, em alguns casos, é responsável pelos quadros de meningococcemia com ou sem meningite, caracterizada por um exantema ( rash ) principalmente nas extremidades do corpo. Este exantema apresenta-se tipicamente eritematoso e macular no início da doença, evoluindo rapidamente para exantema petequial. A vigilância da doença meningocócica é de grande importância para a saúde pública em virtude de sua magnitude e gravidade, bem como do potencial de causar epidemias (BARROS et al, 2006). O esquema antibiótico deve cobrir todas as possibilidades etiológicas: doença meningocócica invasiva, meningite meningocócica e a causada por outras bactérias (CASTIÑEIRAS, 2006). Esquema empírico que cobre todas as possibilidades, de acordo com a faixa etária: Neonatos ampicilina e cefotaxima; 1 a 3 meses - ampicilina e cefotaxima com ou sem vancomicina (quando há suspeita de Pneumococos resistente); Lactentes com > 3 meses, crianças e adultos cefotaxima ou ceftriaxone com ou sem vancomicina (CASTIÑEIRAS, 2006). Em casos comprovados de meningococcemia o antibiótico de escolha é a penicilina; em pacientes alérgicos, cefotaxima ou ceftriaxone (CASTIÑEIRAS, 2006). A despeito da eficácia dos antimicrobianos, apresenta uma alta letalidade, que tem se mantido nos últimos oito anos, em média, de 20% na sua forma clínica de meningite, chegando a 40% nas meningococcemias. O diagnóstico precoce e a

18 18 introdução imediata da antibioticoterapia são de fundamental importância para diminuir a letalidade da doença (GORLA, 2008). A penicilina G (ou ampicilina) permanece ainda o antibiótico indicado pelo Ministério da Saúde para o tratamento da doença meningocócica no País; entretanto, desde 1985 vem sendo descrito em vários países o surgimento de cepas de meningococo com sensibilidade diminuída (resistência intermediária) à penicilina, atingindo hoje porcentagens como 4% nos Estados Unidos, 23% na Suécia, 30% na França e 70% na Turquia (GORLA, 2008). Na prática clínica, tendo em vista o caráter empírico do tratamento das meningites bacterianas e os altos níveis de resistência de Streptococcus pneumoniae à penicilina (cerca de 30% no Brasil), as cefalosporinas de terceira geração, como a ceftriaxona e a cefotaxima, são os antibióticos de eleição no tratamento. Essas drogas apresentam excelente atividade contra as bactérias que causam meningite, com poucos efeitos adversos, e, assim, têm sido usadas com sucesso no tratamento dos casos pediátricos de meningite meningocócica (GORLA, 2008). Até o momento, não se tem relato de susceptibilidade diminuída do meningococo à ceftriaxona, o cloranfenicol, um substituto efetivo para os pacientes alérgicos à penicilina, deixou de ser usado em muitos países pela descrição de efeitos tóxicos, entre os quais o mais grave é a aplasia da medula óssea. Altos níveis de resistência do meningococo ao cloranfenicol têm sido descritos no Vietnã e na França (GORLA, 2008). A rifampicina para contatos íntimos dos casos, os ìndices de doença meningocócica é efetiva na prevenção de casos secundários, erradicando o meningococo da nasofaringe por até 6 a 10 semanas após o tratamento, sendo a droga de escolha na quimioprofilaxia. No Brasil, a rifampicina tem sido a droga recomendada para quimioprofilaxia mesmo em gestantes. A ceftriaxona e a ciprofloxacina (fluoroquinolona de segunda geração) também são agentes apropriados para a quimioprofilaxia, embora não recomendados como rotina, pela possibilidade de seleção de cepas resistentes (GORLA, 2008). A resistência do meningococo à rifampicina é raramente reportada, mas é preocupante pois pode levar à falência da quimioprofilaxia e, portanto, deve ser prontamente identificada. A resistência do meningococo à ciprofloxacina tem sido relatada em muitos países, incluindo casos de meningococo sorogrupo A na índia,

19 19 causando grande preocupação pelo seu potencial altamente epidêmico, e casos de meningococo sorogrupo B em Minnesota e Dakota, nos Estados Unidos, reforçando a preocupação pela falta de vacina contra o sorogrupo B (GORLA, 2008).

20 20 4 METODOLOGIA 4.1 CASUISTICA Tipo de Pesquisa Trata-se de uma pesquisa de campo, exploratória descritiva com abordagem quantitativa. Pesquisa de campo é aquela que utiliza com objetivo de conseguir informações e/ou conhecimento acerca de um problema, para qual se procura resposta (MARCONI, LAKATOS, 2005). Na pesquisa de campo o objeto/fonte e abordado em meio ambiente próprio. A coleta de dados foi feita nas condições naturais onde os fenômenos ocorrem, sendo assim diretamente observados, sem intervenção e manuseio por parte do pesquisador. Abrange desde os levantamentos (surveys), que são mais descritivos, até estudos mais analíticos (SEVERINO, 2008). 4.2 LOCAL DO ESTUDO Estudo foi realizado em um Hospital Universitário São Francisco (HUSF) localizado na cidade de Bragança Paulista São Paulo, referência em tratamento de pacientes com doenças transmissíveis na região bragantina. A maioria da população atendida é de baixa renda, beneficiária do Sistema Único de Saúde (SUS), proveniente da própria cidade de Bragança Paulista e municípios vizinhos: Vargem, Tuiti, Pedra Bela, Pinhalzinho, Socorro, Lindóia, Águas de Líndóia, Serra negra, Amparo, Monte Alegre do Sul, Atibaia, Bom Jesus dos Perdões, Nazaré Paulista, Piracaia, Joanópolis, que fazem parte da região bragantina. O Hospital conta com uma rotina terapêutica padronizada e exame laboratorial realizados no Laboratório Universitário de Análises Clínicas (LUAC).

21 POPULAÇÃO E COLETA DE DADOS Crianças a partir de 0 anos e adultos com suspeita de meningite bacteriana internados no HUSF no período de 1 de abril de 2009 a 1 de abril de Formou-se a base para o estudo de prevalência com análise caso-controle, mediante revisão dos laudos da avaliação do líquido cefalorraquidiano (LCR) realizados no LUAC. O diagnóstico de meningite bacteriana foi definido de acordo com os critérios estabelecidos pela organização Mundial da saúde e pelo Ministério da Saúde do Brasil a seguir: A presença de liquor turvo ou com pelo menos um dos seguintes achados: leucorraquia maior ou igual a 100 céls/dl ou glicorraquia menor ou igual a 40mg/dL foram definidos como critérios para determinar meningite bacteriana, quanto ao método para determinar o agente etiológico foi utilizado o método de bacterioscopia utilizando a técnica de coloração de gram. 4.4 QUESTÕES ÉTICAS: Todos os dados foram obtidos após aprovação da pesquisa pelo comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco, tendo como Nº de protocolo CAAE:

22 ANÁLISE DOS DADOS Os resultados foram analisados e demonstrados em tabelas e gráficos, fundamentados com as bibliografias selecionadas.

23 23 5 RESULTADOS e DISCUSSÃO No período de 01 de abril de 2009 a 01 de abril de 2010, foram diagnosticados um total de 286 suspeitas de meningite de origem virais e bacterianas no HUSF em Bragança Paulista. Foram analisados 185 casos de suspeita de meningite pelo Laboratório Universitário de Analises Clínicas (LUAC) do HUSF. As análises dos casos escolhidos foram realizadas no Liquido cefalorraquidiano (LCR) colhidos dos pacientes. Tabela 1. Distribuição dos resultados quanto aos casos suspeitos de meningite conforme a faixa etária- Bragança Paulista- 2010: Faixa etária Casos suspeitos De 0 a 1 ano 50 De 2 a 10 anos 42 casos De 11 a 20 anos 10 casos De 21 a 30 anos 24 casos De 31 a 40 anos 13 casos De 41 a 50 anos 18 casos De 51 a 60 anos 10 casos Mais de 60 anos 18 casos Total 186 casos Fonte: Resultados colhidos do laboratório Universitário de Analises Clínicas (LUAC) do HUSF A tabela acima evidencia os resultados quanto à faixa etária. Nota-se que a maioria dos casos suspeitos (50 casos) está inclusos na faixa etária de 0 a 1 ano de idade, seguidos pela faixa etária de 2 a 10 anos (42 casos), totalizando 92 casos nos pacientes mais jovens. Adultos jovens entre as faixas etárias de 21 a 40 anos somaram 37 casos, enquanto os pacientes entre 41 ou mais de 60 anos somaram 46 casos. Confirmando o maior numero de suspeitos em idades jovens (crianças) até 10 anos.

24 24 Os autores Barros et al (2006) relatam em seus estudos que, a susceptibilidade para se adquirir a meningite esta presente em qualquer idade, porém o risco de adoecer declina com a idade. O grupo de pacientes menores de 5 anos é o mais vulnerável a adquirir a doença. Os neonatos raramente adoecem, em virtude da proteção conferida pelos anticorpos maternos. Esta imunidade vai declinando até os 3 meses de idade, com o conseqüente aumento da susceptibilidade (BARROS et al, 2006). Para o diagnóstico de meningite é necessário a avaliação clínica adequada frente a suspeita clínica. Como complemento importante, deve-se realizar a punção lombar e coletar o líquor para exames laboratoriais para a pesquisa da Neisseria meningitidis. A punção liquórica é frequentemente realizada na região lombar, entre as vértebras L1 e S1, sendo mais indicados os espaços L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. O liquor pode ser colhido também por punção suboccipital; principalmente em crianças (LIMA et al, 2001). Uma das contra-indicações para a punção lombar é a existência de infecção no local da punção (piodermite). No caso de haver hipertensão endocraniana grave, é aconselhável solicitar um especialista para a retirada mais cuidadosa do líquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando-se a análise de outros espécimes clínicos. (BARROS et al, 2006). Milanez (2005) comenta que a coleta de líquor deve ser sempre realizada por médico especialista (em condições de severa assepsia para evitar falsos resultados) devido à possibilidade de ocorrência de sérios acidentes e á necessidade de uma reavaliação do caso no momento da coleta. No momento da coleta do LCR, o médico deverá fazer um exame clínico-neurológico no paciente. Para o autor supracitado, os pacientes submetidos à punção lombar deverão permanecer em repouso absoluto por 48 horas sem mais cuidados especiais. Após uma punção liquórica (PL), cerca de 25% dos pacientes podem apresentar cefaléia (devido à queda da pressão liquórica pelo vazamento da inserção realizada pela agulha de coleta), sendo essa a complicação mais comum, podendo permanecer entre 2 e 8 dias, melhorando após.

25 25 Tabela 2 Distribuição dos casos suspeitos de meningite conforme o gênero; Gênero N de casos suspeitos Masculino 90 Feminino 95 Fonte: Resultados colhidos do laboratório Universitário de Analises Clínicas (LUAC) do HUSF A tabela acima demonstra que não houve diferenças significativas entre os gêneros. Observa-se que a ocorrência de suspeita de casos de meningite independe do sexo do paciente, sendo que 48,6% (90 casos) de pacientes eram do sexo masculino e 51,4% (95 casos) de pacientes que eram do sexo feminino. Tabela 3. Distribuição dos casos confirmados de meningite de acordo com a faixa etária Faixa etária Casos de Meningite De 02 a 10 anos 1 caso positivo De 21 a 30 anos 1 caso positivo De 31 a 40 anos 2 casos positivos De 51 a 60 anos 1 caso positivo Fonte: Resultados colhidos do laboratório Universitário de Analises Clínicas (LUAC) do HUSF Nota-se que entre os 185 casos suspeitos do estudo, apenas 5 (cinco) casos foram confirmados como meningite. Os casos diagnosticados como meningite estão distribuídos em todas as faixas etárias. Na maioria dos casos suspeitos de meningite, somente 2,78% tiveram a confirmação. Para a confirmação de meningite, foram realizados exames de bacterioscopia utilizando-se a técnica de coloração de Gram no líquido cefalorraquidiano (LCR). A técnica de coloração de Gram é uma técnica de coloração diferencial que permite distinguir grupos de bactérias por microscopia óptica. Para Barros et al.(2006) Todo caso confirmado é todo caso suspeito confirmado através dos exames laboratoriais específicos: cultura, CIE e látex, ou todo caso suspeito de meningite com história de vínculo epidemiológico com caso confirmado laboratorialmente por um dos exames especificados acima, ou todo caso suspeito com exames laboratoriais inespecíficos (bacterioscopia, quimiocitológico ou outro) ou com evolução clínica compatível, ou todo caso suspeito de meningite

26 26 tuberculosa com história de vínculo epidemiológico com casos de tuberculose. Segundo (Blatt 1999) o método diagnóstico por bacterioscopia tem se mostrado como um dos principais exames laboratoriais de urgência, pois frequentemente uma patologia inflamatória, tumoral, vascular ou alérgica que acomete o sistema nervoso central (SNC), meninges ou membranas pio-aracnóides revela-se de um modo claro pelos exames do líquor. Neste estudo, somente 5 casos apresentaram agente etiológico que causa meningite conforme representado no gráfico 1. 1 Gráfico - Resultados dos casos confirmados de Meningite Bacteriana 5 casos confirmados 2,78% 180 casos suspeitos analisados Fonte: Resultados colhidos do Laboratório Universitário de Analises Clínicas (LUAC) do HUSF Conforme o autor Engel (2008), os achados liquóricos relacionados a meningite bacteriana estão inclusos no Quadro 1 a seguir:

27 27 Quadro 1: Achados liquóricos relacionados a meningite bacteriana Variáveis LCR Normal Meningite bacteriana Celularidade (cels/mm 3 ) 0 a 4 >500 Polimorfonucleares 0 >66 a 70% Linfomononucleares 100% <34% Proteínas (mg%) 40 >40 Glicose (mg%) >40 <40 Bacterioscopia Negativa Positiva Cultura Negativa Positiva Fonte: Resultados dos achados segundo o autor Engel ( 2008). Na presença de meningite, o liquor sofre alterações nos resultados quimiocitológicos, na bacterioscopia, na cultura, na contra-imuneletroforese cruzada (CIE), na aglutinação pelo látex e reação em cadeia pela polimerase (PCR) (BARROS et al., 2006). Os casos diagnosticados e confirmados no estudo como meningite foram nos seguintes pacientes: 01 criança de 7 anos com raros bacilos Gram negativos (enterobacteria), 01 homem de 27 anos com raros coco-bacilos Gram negativos (Haemophilus influenzae) e raros bacilos Gram positivos aos pares (Streptococcus pneumoniae), 01 homem de 40 anos com freqüentes bacilos Gram positivos (Listeria monocytogenes), freqüentes bacilos Gram negativos (Enterobacteria), 01 homem de 56 anos com freqüentes cocos Gram positivos agrupados (Streptococcus pneumoniae) e 01 mulher de 34 anos apresentando raras leveduras gemulantes.

28 28 Gráfico 2. Distribuição dos agentes etiológicos identificados nas amostras de LCR, confirmando a Meningite. Distribuição das meningites conforme o Agente Etiológico 14% 29% Enterobacterias 29% 14% Haemophilus influenzae Fungos Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes 14% Segundo o estudo realizado os agentes etiológicos causadores de meningite nos pacientes foram: Listeria monocytogenes (14%), Haemophilus influenzae (14%), fungos (14%), enquanto que Enterobacterias e Streptococcus pneumoniae (29%). No estudo não houve evidencia nos achados da bactéria Neisseiria meningitidis (meningococo) agente causador da doença meningocócica.

29 29 6 CONCLUSÃO O estudo atingiu seu objetivo à medida que evidenciou os casos suspeitos e confirmados de meningites bacterianas. As meningites, principalmente as de etiologia bacteriana, representam um importante desafio para a saúde pública, tendo em vista sua expressiva morbiletalidade, sequelas e por apresentarem alta incidência nos primeiros anos de vida. Na avaliação dos 186 casos de suspeita de meningite bacteriana constatou-se uma confirmação de meningite em apenas 05 casos. Alguns fatores importantes podem ter colaborado para esses resultados, como a campanha de vacinação e as ações de vigilância epidemiológica. A secretaria de saúde informou que no início de 2009 ocorreu a implantação da vacina meningocócica C conjugada, pretendendo com isso diminuir o risco de ocorrência da doença na faixa etária de maior incidência que são menores de dois anos (BRASIL, 2009). É importante lembrar que o meningococo tem 13 sorogrupos conhecidos e que a vacina só protege contra o sorogrupo C. A opção em implantar esta vacina é baseada na alta prevalência deste sorogrupo. Entretanto, a vacinação não invalida as medidas de prevenção das doenças de transmissão respiratória em geral como a boa nutrição, cuidados rigorosos de higiene, principalmente com crianças mantendo-as em ambientes arejados e ensolarados, evitar aglomerações, manter o calendário vacinal atualizado também com as demais vacinas, entre outros, além disso, manter as indicações de quimioprofilaxia correta. A vigilância epidemiológica tem como objetivo monitorar a situação epidemiológica das meningites no país, orientar a utilização das medidas de prevenção e controle disponíveis e avaliar a efetividade do uso dessas tecnologias, além de avaliar o desempenho operacional do Sistema de Vigilância Epidemiológica das meningites, produzir e disseminar informações epidemiológicas para o bem estar da população. Pode-se observar que no período em que o estudo foi realizado não houve casos evidentes e comprovados de meningite pela Neisseria meningitidis (meningococo), isso demonstra que a ausência de casos pela Neisseria meningitidis

30 30 pode ter sido pela implantação da vacina meningocócica C conjugada, além das medidas de prevenção que foram trabalhadas pelos profissionais de saúde de maneira que colaborou com a conscientização e a educação da população favorecendo estes resultados.

31 31 REFERÊNCIAS BARROS, F. R. et al. Guia de Vigilância Epidemiológica Secretaria de Vigilância em Saúde MS, 6º Edição, Brasília, CARVALHO, Cristina M. C. Nascimento; CARVALHO, Otávio A. Moreno, Etiologia de meningites bacterianas em uma amostra da população de Salvador Bahia, Arquivo de neuro-psiquiatria, Mar.1998, vol.56, nº 1, São Paulo. CARVALHANAS, Telma Regina Marques Pinto; BRANDILEONE, Maria Cristina de Cunto; ZANELLA, Rosemeire Cobo, Meningites bacterianas, Boletim Epidemiológico Paulista, São Paulo, Maio CASTIÑEIRAS, Terezinha Marta P.P; PEDRO, Luciana G. F; MARTINS, Fernando S. V., Centro de informação em saúde para viajantes, São Paulo, CICCONE, Flávia Helena et al. Doença Meningocócica: Investigação de Surto Comunitário no Distrito Administrativo do Grajaú, Município de São Paulo, Julho de 2006, Boletim Epidemiológico Paulista, São Paulo, Julho COURA, José Rodrigues, Dinâmica das doenças infecciosas e parasitárias, vol. II, Rio de Janeiro, editora Guanabara Koogan, 2005, pg DONALISIO, Maria Rita; ROCHA, Marilu Mendes Moscardini; RAMALHEIRA, Raquel Maria Ferreira, Critério diagnóstico da doença meningocócica na Região Metropolitana de Campinas, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública, Nov./Dec. 2004, vol.20, nº 6, Rio de Janeiro, pg ISSN X. ENGEL, Cássio; Principais infecções bacterianas, 2008, vol.3. ESCOSTEGUY, Claudia Caminha et al. Vigilância epidemiológica e avaliação da assistência ás meningites. Revista de Saúde Pública, Oct.2004, vol.38, nº 5, São Paulo. GORLA, Maria Cecília Outeiro; BRANDILEONE, Maria Cristina de Cunto, Susceptibilidade antimicrobiana de Neisseria meningitidis isoladas de casos de meningites no Brasil, 2006 a 2008, Boletim Epidemiológico Paulista, São Paulo, Abril HINRICHSEN, Sylvia Lemos, DIP Doenças Infecciosas e Parasitárias, Rio de Janeiro, editora Guanabara Koogan S.A, MEDSI Médica e Científica Ltda, 2005, pg KEMP, Brigina; Investigação e controle de surto comunitário de doenças meningocócica no Município de Campinas(SP), Julho e Agosto de 2007, Boletim Epidemiológico Paulista, São Paulo, Novembro LIMA, A. O. et al. Métodos de laboratório aplicados á clínica - Técnica e interpretação, 8º edição, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan S. A., 2001, pg LOPES, Antonio Carlos, Tratado de Clínica Médica, vol. III, São Paulo, editora Roca Ltda, 2006, pg

32 32 MARCONI MA, LAKATOS EV. Fundamentos da metodologia cientifica, editora Roca Ltda, 2006, pg MILANEZ, F. D.; MOREIRA, F. I.; HAAS, P., Desmitificando o exame laboratorial do liquor, Revista Laes&Haes, Out./Nov.2005, vol.5, nº 157, São Paulo, pg MORAES, José Cássio; BARATA, Rita Barradas, A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características epidemiológicas. Caderno de Saúde Pública, Sept./Oct.2005, vol.21, nº 5, Rio de Janeiro. MOURA, Roberto de Almeida, et al. Técnicas de laboratório, 3º edição, São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Editora Atheneu, 1999, pg PURICELLI, Rubens Carlos Bassani; KUPEK, Emil; BERTONCINI, Rita de Cássia C., Controle de surto de meningite meningocócica do sorogrupo C no Município de Corupá, Santa Catarina, Brasil, com ações rápidas e efetivas de vigilância epidemiológica e imunização, Caderno de Saúde Pública, July/Aug.2004, vol.20, nº 4,Rio de Janeiro. ROMANELLI, Roberta M. C. et al. Etiologia e evolução das meningites bacterianas em centro de pediatria, Jornal de pediatria, Jan./Feb.2002, vol.78, nº 1, Porto Alegre. SANTOS, Magda Levantezi; NETTO, Antônio Ruffino, Doenças Meningocócica: Situação Epidemiológica no Município de Manaus, amazonas, Brasil 1998/2002, Caderno de Saúde Pública, Maio/Junho. 2005, vol. 21, nº 3, Rio de Janeiro. ISSN X. SILVA, Luiz Antônio, Meningites em geral, Doença meningocócica, DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, Santa Catarina, SEVERINO AJ. Metodologia do Trabalho Cientifico. 23º Ed. São Paulo: Cortez, P.123. VRANJAC, Alexandre, Investigação e surto comunitário de doença meningocócica no Município de São Paulo, Julho de 2007, Revista de Saúde Pública, Out.2007, vol.1, nº 5, São Paulo.