UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA LUANA DA SILVA MINATTO

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1 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA LUANA DA SILVA MINATTO QUERATOCISTO ODONTOGÊNICO: RELATO DE CASO CLÍNICO Tubarão, 2017

2 LUANA DA SILVA MINATTO QUERATOCISTO ODONTOGÊNICO: RELATO DE CASO CLÍNICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Odontologia Orientador: Prof. Esp. Marcelo Matos Rocha Tubarão 2017

3 LUANA DA SILVA MINATTO QUERATOCISTO: RELATO DE CASO CLÍNICO Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do título de bacharel em odontologia pelo curso de odontologia da universidade do sul de Santa Catarina. Tubarão, 22 de novembro de Professor e orientador Marcelo Matos Rocha, Esp. Universidade do Sul de Santa Catarina Prof. Glaucia Medeiros, MSc. Universidade do Sul de Santa Catarina Prof. Gustavo Otoboni Molina. Universidade do Sul de Santa Catarina

4 Dedico este trabalho primeiramente aos meus pais, Clésio Minatto e Terezinha Minatto, que me ensinaram o verdadeiro sentido da vida, os verdadeiros valores, e fizeram o possível e o impossível para que esse sonho se tornasse realidade. Ao meu namorado André Melo, que sempre esteve ao meu lado. E agradeço a Deus, porque sem Ele não conseguiria chegar até aqui.

5 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus por estar sempre ao meu lado, por me dar forças para aguentar dias de desânimo, dificuldades, e principalmente dias de muito conhecimento e aprendizado durante esses 05 anos. Pois tudo posso naquele que me fortalece. Agradeço imensamente aos meus, pais Clésio Minatto e Terezinha Minatto: sem eles não teria conseguido chegar até aqui, devo minha vida a vocês. Sei que foram anos de muitas lutas para que eu realizasse meu sonho, e enfim chegou o dia. Muito Obrigada! Ao meu irmão, Marcel Minatto, que mesmo do seu jeito, sempre me incentivou e buscou o melhor para mim, te amo. Ao meu namorado, André Luis Kuhn de Melo, por todo apoio, e paciência principalmente nestes últimos meses: sou imensamente grata por tudo que você fez por mim, te amo demais. Ao meu amado avô paterno, Santino Fioravante Minatto, que está junto de Deus, e tenho certeza que está olhando por mim. Infelizmente o senhor não vai estar presente na minha formatura, mas estará no meu coração. Saudades, vô, te amo. A minha amiga e dupla de clínica Karoline S. Piovesan, obrigada por todos os dias estar do meu lado, pelas risadas. Vou sentir falta do nosso companheirismo, das trocas de olhares e já saber o que uma está pensando ou fez de errado. Aos meus amigos do curso (Inês Napoli, Julia Possamai, Jéssyca Possamai, Tayane Miranda, Tayane Marcon, Ray Medeiros, Vanessa Fritzen, Vinissius Lemos), sem vocês ao meu lado, não teria conseguindo chegar até aqui. Ao professor Esp. Marcelo Matos Rocha, meu orientador, agradeço pela dedicação, paciência e contribuição especial para realização e conclusão deste trabalho. Muito obrigada! Aos demais professores Glaucia Medeiros, Gustavo Molina, Eron José Baroni, Genaldo Volpato, Osvaldo Loureiro de Mello Neto, Evandro Oening, César Hübbe, Wladimir Vinicius Pimenta e Graciela Talhetti Brum, por serem exemplos de excelentes profissionais e contribuírem para minha formação acadêmica. A todos, meu muito obrigada!

6 Não peço nada além de forças para continuar minha caminhada. Forças para enfrentar as minhas dificuldades e a presença de Deus na minha vida, porque Ele sem eu é sempre Deus, mas eu sem Deus, não Sou Nada! (Santino Minatto - In Memoriam)

7 RESUMO O queratocisto odontogênico é uma lesão cística que acomete principalmente a região mandibular, podendo estar ou não relacionada a um elemento dentário. Por não ter um consenso entre qual técnica é mais indicada para seu tratamento, tornase um grande desafio para os cirurgiões. Possui alta taxa de recidiva e comportamento agressivo. As causas dos altos índices de recidiva desta lesão dependem de fatores, como faixa etária, localização, tamanho da lesão, tipo de tratamento e variante histológica. O presente trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura, abordando aspectos relacionados ao queratocisto odontogênico, sobretudo as formas de tratamento, vantagens e limitações, bem como apresentar um relato de caso clínico de um paciente submetido à enucleação total da lesão. Palavras-chave: Cisto Odontogênico. Queratocisto. Lesão cística. Técnicas de tratamento.

8 ABSTRACT Odontogenic keratocyst is a cystic lesion which affects mainly the jaw region, and it can be related or not to a dental element. Because there is not a consensus among which technique is most appropriate for its treatment, it becomes a great challenge for surgeons. It has a high rate of relapse and aggressive behavior. The causes of the recurrence indexes of this lesion depend on factors such as age, location, lesion size, type of treatment and histological variant. The aim of this study was to perform a literature review addressed to aspects regarding to odontogenic keratocysts, especially the treatment ways, advantages and limitations, as well as presenting a clinical case report of a patient submitted to total enucleation of the lesion. Keywords: Odontogenic cyst. Keratocyst. Cystic lesion. Treatment techniques.

9 LISTA DE SIGLAS 3D Cm Mm Terceira Dimensão Centímetro Milímetro NBCCS Síndrome do carcinoma basocelular nevado OMS Organização Mundial da Saúde PTCH Patched Homologue Gene QO Queratocisto Odontogênico TC Tomografia Computadorizada TOC Tumor Odontogênico Ceratocisto WHO World Health Organization

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Radiografia panorâmica evidenciando a extensão da lesão Figura 2 - Reconstrução 3D da tomografia computadorizada Figura 3 - Tomografia computadorizada de feixe cônico Figura 4 - Canal mandibular deslocado Figura 5 - Limite anterior da lesão (distal do 45) Figura 6 - Marsupialização Figura 7 - Exame Anatomopatológico Figura 8 - Enucleação total Figura 9 - Aspecto Macroscópico da lesão Figura 10 - Radiografia panorâmica de controle (após 03 meses) Figura 11 - Tomografia computadorizada( plano transversal...29 Figura 12- Tomografia computadorizada...29

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS METODOLOGIA REVISÃO DE LITERATURA QUERATOCISTO ODONTOGÊNICO ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Aspectos clínicos e imagiológicos Aspectos histológicos Diagnóstico diferencial Tratamento e prognóstico CASO CLÍNICO TÉCNICA CIRÚRGICA CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS PÓS-OPERATÓRIO DE 03 MESES PÓS-OPERATÓRIO DE 02 ANOS SEM RECIDIVA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO A COMPROVANTE DO ENVIO DO PROJETO ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ANEXO C - CONSENTIMENTOS PARA USO DE FOTOGRAFIAS ANEXO D TERMO DEAUTORIZAÇÃO PARA USO DE PRONTUÁRIOS ANEXO E- DECLARAÇÃO DAS INSTITUIÇÕES ENVOLVIDAS... 43

12 12 1 INTRODUÇÃO Segundo a classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 2002, o queratocisto odontogênico foi considerado um cisto odontogênico. Contudo, a partir de 2005, ele passou a ser chamado de tumor odontogênico ceratocisto (TOC), devido às suas características tumorais, sua alta taxa de recorrência após o tratamento, seu comportamento agressivo local e aparência histológica distintiva (KRAMER et al., 1992; BARNES et al., 2005). Assim, existem controversas na sua classificação, pois há falta de reconhecimento da verdadeira natureza biológica (PAN; LI, 2010). Segundo a nova classificação da OMS 2017, o TOC passou novamente a ser considerado um cisto odontogênico (WRIGHT et al.,2017). O queratocisto odontogênico (QO) é definido como uma neoplasia benigna, uni ou pseudomodulado, intraóssea, e acredita-se que tenha origem da lâmina dentária, quer do epitélio odontogênico primordial, das células basais do epitélio oral, ou células do folículo dentário( ALSTAD et al., 2017). A maioria das recidivas do queratocisto odontogênico foi observada dentro de 5-7 anos do primeiro tratamento. No entanto, o QO pode se repetir até 10 anos após a enucleação, dependendo do tipo de tratamento e a localização do cisto. O possível risco de recorrência explica, portanto, a necessidade de acompanhamento de longo prazo (CUNHA et al., 2016) Várias estratégias de tratamento têm sido relatadas na literatura, incluindo o manejo cirúrgico, enucleação, curetagem, marsupialização ou ressecção e terapias adjuvantes, como a solução de Carnoy, eletrocauterização ou crioterapias.onde taxa de recidiva ocorre em tratamentos menos invasivos, o acesso limitado aos tumores é considerado um dos fatores que contribuem para a alta taxa de recorrência (AUGUST et al., 2003; CUNHA et al., 2016; MARKER et al., 1996). O QO pode ser encontrado em diferentes faixas etárias, com maior ocorrência entre 20 e 40 anos (segunda a quarta década de vida), e em ambos os sexos, mas com predileção pelo gênero masculino (KACZMARZYK et al., 2012; PITAK-ARNNOP et al., 2010). O queratocisto odontogênico envolve aproximadamente 11% de todos os cistos na região maxilofacial e localiza-se mais comumente (12-14%) no ramo mandibular e região de ângulo (KACZMARZYK et al., 2012; PITAK-ARNNOP et al., 2010). Em 25% a 40% dos casos, um dente incluso está envolvido na lesão

13 13 (GONZÁLEZ-ALVA, et al., 2008). Os QO geralmente são assintomáticos, sendo muitas vezes descobertos em exame radiográfico de rotina (SANTOS; YURGEL, 1999). Radiograficamente, os queratocistos tendem a apresentar radiolucidez bem definidas, com limites suaves e corticados (STOELINGA, 2005). Lesões uniloculares são caracterizadas por uma única e bem definida radiolucidez, enquanto as lesões pseudomoduladas apresentam radiolucidez separadas divididas por septos, mas o diagnóstico final baseia-se exclusivamente no histopatológico (DONG et al., 2010; POGREL, 2013). O diagnóstico definitivo da lesão é determinado a partir das características histopatológicas, sendo indispensável à realização do exame histopatológico (NEVILLE et al., 2009). Em Neville et al. (2009) as células da camada basal são frequentemente hipercromáticas, e podem ser observadas na cápsula fibrosa a presença de cordões ou ilhas epiteliais de epitélio odontogênico, sendo frequente o destacamento de porções do revestimento da cápsula fibrosa. O tecido conjuntivo fibroso da cápsula cística apresenta se livre de infiltrado inflamatório, além de ser fino ( REGEZI et al., 2008). O epitélio do queratocisto odontogênico apresenta um aumento da atividade mitótica, quando comparado a outros cistos, sendo semelhante ao ameloblastoma. Macroscopicamente, apresenta uma cápsula cística fina e friável, com conteúdo líquido ou material caseoso que, ao exame microscópico, consiste em remanescente de queratina. Em sua fase inicial, o QO geralmente não apresenta sintomatologia, sendo detectado por meio de exames de imagem. Em fases mais avançadas, costumam apresentar determinados sintomas, como tumefação, alterações no posicionamento dental, dor, trismo e parestesia (PITAK-ARNNOP et al., 2010; KACZMARZYK et al., 2012).

14 14 2 OBJETIVOS 2.1 GERAL É objetivo deste trabalho é revisar a literatura, abordando aspectos relacionados ao queratocisto, sobretudo as formas de tratamento, vantagens e limitações, bem como apresentar um relato de caso clinico. 2.2 ESPECÍFICOS Apresentar as características clínicas e radiográficas do cisto queratocisto odontogênico, etiologia, formas de tratamentos e aspectos etiológicos.

15 15 3 METODOLOGIA Realizado um levantamento bibliográfico para redação da revisão da literatura através de pesquisas em periódicos nacionais e internacionais nas línguas portuguesa e inglesa, em base de dado como Medline, Scielo, PubMed.O critério de seleção dos artigos foi publicações realizadas entre o ano de 2007 á 2017 e alguns trabalhos clássicos. Após a revisão de literatura foi transcrito um relato caso clínico.

16 16 4 REVISÃO DE LITERATURA 4.1 QUERATOCISTO ODONTOGÊNICO O queratocisto odontogênico foi mencionado pela primeira vez por Philipsen, para descrever um grupo de cistos odontogênicos que apresentaram uma aparência histológica diversificada, quando comparado a outros cistos (PHILIPSEN, 1956). Contudo, em 2005, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu o tumor odontogênico ceratocístico (TOC) como uma neoplasia intraóssea uni ou multicística, com um revestimento característico de epitélio escamoso estratificado e potencialmente agressivo, comportamento infiltrativo com tendência a recorrer (BARNES et al., 2005). Segundo a mais nova classificação da OMS, em 2017, o Tumor Odontogênico Queratocisto passou a ser novamente uma lesão cística cisto odontogênico queratocisto. Isto se deve ao Gene PTCH, as mutações foram documentadas em até 85% da Síndrome do carcinoma basocelular nevoide (NBCCS), e cerca de 30% de cisto odontogênico queratocisto não sindrômicos (GU et al., 2006; LI et al., 2008; OHKI et al., 2009; PAN, 2010). As Mutações em QO não se limitam a PTCH, como mutações em CDKN2A, TP53, MCC, CADMI e FHIT também foram relatadas (AGARAM et al., 2004; HENLEY et al., 2005; MALCIC et al., 2008). Os cerca de 15-20% de pacientes sindrômicos em que a mutação não pode ser demonstrada podem ser explicados pela aquisição do fenótipo através de mutação somática - hereditário (SIWACH, et al., 2017). Em alguns casos, o QO pode sofrer uma transformação maligna, isto é, a transformação em um carcinoma de células escamosas. O QO origina-se como uma extensão das células epiteliais basais ou do órgão dental devido à degeneração do retículo estrelado, ou restos epiteliais odontogênicos na mandíbula ou na maxila (PAKULSKI et al., 2014). O estudo de Antunes et al (2013) relatou que 71% dos pacientes não apresentam sintomas. O QO é geralmente descoberto em radiografias de rotina, com exceção das lesões mais extensas. Nos casos destas lesões, pode-se observar

17 17 tumefação, dor associada, aumento de volume de tecidos moles e tecido ósseo, parestesia, e mobilidade de dentes envolvidos pela lesão (CARLI et al., 2012). Radiograficamente exibem uma área radiolúcida, com margens escleróticas frequentemente bem definidas. Geralmente são analisadas radiografias panorâmicas e tomografia computadorizada, pois a radiografia panorâmica fornece a extensão da lesão e sua relação com estruturas adjacentes; no entanto, a tomografia computadorizada tem indicação indispensável para o planejamento cirúrgico de lesões extensas, apresentando detalhes sobre a extensão da lesão, a localização de dentes envolvidos e a topografia de suas margens (espessura e perfuração das corticais ósseas) (GONZÁLEZ-ALVA et al., 2008). Histologicamente possui revestimento em epitélio escamoso estratificado, uma camada de 8 a 10 células de espessura e um revestimento ondulado paraqueratinizado (GÜLER et al., 2012). A presença de ceratina no interior do QO aumenta mais a viscosidade do conteúdo (SRINIVASAN et al., 2012; GÜLER et al., 2012). Além de causas genéticas, também existem ligações histológicas de longa duração à recorrência, incluindo a presença de múltiplos cistos, forro epitelial dobrado relativamente fraco e brotação de células basais. A natureza fina e frágil do revestimento epitelial, que está ligeiramente ligada ao subjacente do tecido conjuntivo, torna-se responsável por separar da parede durante a cirurgia-remoção, deixando para trás alguns resíduos do queratocisto biologicamente viáveis, que podem levar ao retorno da doença (PINDPORG et al., 1963). O tratamento do queratocisto odontogênico inclui descompressão; ressecção marginal; resecção em bloco; e terapia adjuvante, como crioterapia, ostectomia periférica e a solução de Carnoy. As terapias adjuvantes são aplicadas para reduzir recorrencia. A taxa de recorrência do queratocisto odontogênico varia de 5% a 62% (POGREL et al., 2004). 4.2 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Os QO podem ser encontrados em pacientes que variam da criança ao adulto idoso; porém, 60% dos casos afetam a faixa etária de 10 a 40 anos (CHRYSOMALI et al., 2008).

18 18 Güler (2013) relatou que o QO pode ocorrer em ambos os sexos, com predileção para o sexo masculino e idade entre 10 a 30 anos. Antunes et al. (2007), em uma análise de 69 casos no período de 1992 a 2007, constataram, com relação ao sexo, que 56% eram masculinos e 44% femininos, e a prevalência da idade era da segunda década à quarta década. Segundo Neville et al., (2004), a mandíbula mostra-se como o local de maior frequência do queratocisto odontogênico, sendo acometida em 60% ou 80% dos casos Aspectos clínicos e imagiológicos Clinicamente, o QO é uma lesão assintomática. Ocasionalmente, em casos de lesões mais extensas, observa-se tumefação, drenagem ou dor associada, com uma tendência a estender-se pelos espaços medulares em direção ânteroposterior, no interior da cavidade medular do osso, causando expansão óssea mínima, fazendo com que a expansão clínica só seja observada tardiamente (NEVILLE et al., 2004; CARLI et al., 2013). Do ponto de vista radiográfico, a mandíbula é mais acometida do que a maxila, a maioria das lesões mostra uma radiolucência unilocular ou pseudomodulado, e em 25 a 40% dos casos, um dente incluso mostra-se envolvido na lesão, exibindo, ainda, deslocamento de dentes impactados ou erupcionados, reabsorção radicular e extrusão dos dentes, com cortical marginal bem definida, lesões grandes, particularmente na região posterior e ramo ascendente da mandíbula (HABIBI et al., 2007). A tomografia computadorizada, em estudos, demonstra melhor qualidade para interpretação do alcance da lesão e de sua relação com estruturas anatômicas adjacentes. A importância deste método complementar nos casos de QO ocorre como protocolo pré e pós-operatório, assim como seguimento de possíveis sítios de recidiva da lesão. A utilização da tomografia e da reconstrução em três dimensões configura-se como um ótimo método de análise sem, contudo, ser enfático, mas auxiliar na presunção diagnóstica (LIRA et al., 2010). O QO pode aparecer como lesões solitárias ou múltiplas, este último está geralmente associado com a síndrome de carcinoma nevo baso celular (CUNHA et al., 2016). NBCCS é classicamente causado por uma mutação no Hh Proteína

19 19 protetora, que protege o gene supressor tumoral homologado no cromossomo 9q22, levando à perda de heterozigosidade e maior probabilidade de recorrência (ZEDAN et al., 2001) Aspectos histológicos Acredita-se que o QO é originado a partir de remanescente da lâmina dentária, sendo revestido por epitélio escamoso estratificado, uma camada de 8 a 10 células de espessura e revestimento ondulado queratinizado (GÜLER et al., 2012). O QO apresenta uma cápsula fina e friável e, na luz do cisto, pode conter líquido claro ou estar preenchido com um material caseoso que consiste em remanescente de ceratina, aumentando a viscosidade do conteúdo, contribuindo, também, para disfunção restrita (SRINIVASAN et al., 2015). A junção do epitélio conjuntivo frequentemente é plana. A superfície luminal possui células epiteliais paraceratinizadas, que apresentam aparência corrugada. Ilhas, cordões ou pequenos cistos satélites podem ser vistos na cápsula fibrosa (NEVILLE et al., 2009). Histologicamente apresenta revestimento epitelial do tipo estratificado paraceratinizado, com células basais hipercromáticas (PEIXOTO et al., 2009) Segundo Varoli et al. (2010), o QO é considerado, um cisto odontogênico benignos dos maxilares, com caráter agressivo e com potencial de crescimento Diagnóstico diferencial Segundo Lopes et. al. (2016), o QO faz diagnóstico diferencial com cistos ou tumores odontogênicos, tais como ameloblastoma, cisto dentígero, tumor odontogênico adnomatóide, fibroma ameloblástico, cisto ósseo traumático, granuloma central de células gigantes, cisto periodontal lateral e cisto de Gorlin- Goltz. Já Regezi et. al. (2005) apontam como lesões odontogênicas, que fazem diagnóstico diferencial com o cisto dentígero (quando unilocular), associado a um dente incluso, o ameloblastoma (quando multilocular). Neville et.al. (2009) salientaram que a ausência de expansão óssea do QO auxilia o diagnóstico diferencial com cisto radicular e cisto dentígero.

20 20 A maioria dessas lesões causa expansão óssea, mas o QO pode ser descoberto em radiografias de rotina, conforme exposto anteriormente, sem ter causado expansão óssea (VAROLI et al. 2010). O diagnóstico do QO é baseado nos aspectos histopatológicos, que podem conter líquido no seu interior, sendo uma característica para o diagnóstico diferencial (NEVILLE et al., 2015) Tratamento e prognóstico Existem várias modalidades de tratamento para o QO, no intuito de encontrar uma terapia que seja o mais conservadora possível e, ainda assim, garanta baixos índices de recidiva (BUCKLEY et al., 2012). A taxa de recorrência varia entre 0% e 60%, com uma taxa global de 23-28%, dependendo da localização do cisto e do tipo de tratamento (MARX; STERN, 2012). Embora ainda haja controvérsias, foram consideradas: enucleação, marsupialização, crioterapia com nitrogênio líquido, osteotomia periférica, além da utilização da solução de Carnoy (WUSHOU; ZHAO, 2014). É importante salientar que não há um consenso entre as autoridades deste assunto, sobre qual técnica é a mais indicada (EBENEZER; RAMALINGAM, 2014), mas os objetivos do tratamento devem girar em torno de eliminar a possibilidade de recidiva e, ao mesmo tempo, minimizar a morbidade cirúrgica (MENON, 2015). O tratamento conservador tem, geralmente, incluído a enucleação simples, com ou sem curetagem; e para lesões extensas opta-se por prévia marsupialização e posterior enucleação com ou sem curetagem. O tratamento agressivo geralmente inclui ostectomia periférica, curetagem química com solução de Carnoy, crioterapia ou ressecção segmentar ou periférica (KACZMARZYK; MOJSA; STYPULKOWSKA, 2012). Enucleação consiste na remoção total da lesão por meio de curetagem, acrescida de remoção de 2 a 3 mm do osso periférico, com o intuito de minimizar o risco da permanência de fragmentos da lesão no leito cirúrgico (SÁNCHEZ- BURGOS, 2014). Alguns trabalhos demonstram que, quando aplicada como única forma de tratamento para o queratocisto odontogênico, a enucleação apresenta uma recorrência 20% recorrência que a marsupialização (ZECHA et al., 2010).

21 21 Em virtude da friável cápsula cística que envolve o queratocisto odontogênico, fragmentos microscópicos permanecem aderidos à loja cística, o que contribui para o processo de recidiva da lesão. Portanto, a associação da técnica de enucleação com tratamento utilizando agentes físicos e químicos tem mostrado benefícios na redução da recorrência (RAO; KUMAR, 2014). A solução de Carnoy induz a necrose química, a qual elimina restos epiteliais e microcistos presentes (SOUSA et al., 2015). A presença de estruturas vitais, como nervos e vasos predispõe estas estruturas, no entanto, aos efeitos nocivos deste fixador. Portanto, o tempo de exposição do nervo à solução é crítico. A gravidade dos danos neurológicos depende da penetração no tecido, de acordo com a taxa de difusão (LOESCHER; ROBINSON, 1998). Já a crioterapia é compreendida pelo o processo de aplicação in loco de nitrogênio líquido a -196 C, o qual promove uma necrose celular por congelamento, com manutenção do arcabouço ósseo inorgânico. Ambas as técnicas demonstram valores similares de recorrência, cerca de 11% (RAJESHKUMAR et al., 2013) e 10% (TONIETTO et al., 2011) respectivamente, e devem ser usadas com cautela, pois danificam estruturas nobres e estão fortemente associadas à deiscência de sutura na mucosa, o que poderia aumentar o risco de infecção (TERESA; CHRISTOPHER et al., 2005). Marsupialização é uma forma de tratamento para alguns cistos e tumores odontogênicos, que foi descrita por Carl Partsch em Esta técnica está indicada principalmente nos casos de cistos extensos, e consiste em estabelecer cirurgicamente uma comunicação entre a cavidade patológica e o meio bucal, eliminando a pressão hidrostática no interior do cisto, o que invariavelmente leva à redução progressiva da lesão (CASTRO, 2013). Dependendo do tamanho da comunicação, poderá ser necessária a confecção de um obturador para manutenção da patência da abertura cirúrgica (SANCHEZ-BURGOS et al., 2014). Os benefícios da marsupialização incluem: preservação de tecidos orais, evitar danos cirúrgicos a importantes estruturas anatômicas, prevenção de extrações dentárias e desenvolvimento dos dentes, diminuição gradual da cavidade cística, diminuição na incidência de fratura mandibular, e baixo risco de recorrência. Da mesma forma existem desvantagens com este procedimento, incluindo que a cavidade deve ser mantida limpa para prevenir infecção, e o paciente deve irrigar a

22 22 cavidade várias vezes por dia; o tecido é deixado in situ, sem exame patológico completo (MOLON et al.,2015) O fato de alguns QO serem recidivantes após a exérese conservadora, implica na necessidade de tratamento complementar na loja cirúrgica e de estruturas adjacentes por métodos físicos ou químicos. Métodos físicos consistem na osteotomia periférica, realizada com broca ou na aplicação de nitrogênio líquido (crioterapia); e o químico é realizado pela aplicação de solução de Carnoy (3 ml de clorofórmio, 6 ml de álcool absoluto, 1 ml de ácido glacial acético e 1gr de clorito férrico) (JUNIOR et al.,2007). Peixoto et al. (2009) relatam que existem discordâncias sobre o tratamento do QO, variando de acordo com as características individuais de cada caso, dentre eles a idade do paciente e localização da lesão. A ressecção é uma opção terapêutica menos comum, em virtude da elevada morbidade associada à técnica. O procedimento compreende a ressecção marginal ou segmentar da mandíbula ou maxila, com margem de segurança (JÚNIOR et al., 2014). Estudos recentes evidenciaram uma taxa de recorrência menor que outros procedimentos, sendo de 6,9 (EBENEZER et al., 2014) a 14% (SHARMA et al., 2013). Por ser uma lesão que pode recidir, é importante que o paciente seja acompanhado semestralmente ou anualmente. Encontrou-se que 71,4% das recorrências ocorreram dentro de 5 anos; 28,6% após 5 anos e 14,3% depois de 10 anos (CHIRAPATHOMSAKUL et al., 2006), sendo relatadas recorrências mesmo após 40 anos do tratamento inicial (CROWLEY et al., 1992).

23 23 5 CASO CLÍNICO Paciente S.M., 17 anos de idade, sexo masculino, leucoderma, natural de Braço do Norte SC, compareceu na Clínica Ônix Odontologia Especializada, na cidade de Tubarão, Santa Catarina, e foi diagnósticado com presença de lesão, observada em radiografia panorâmica de rotina (figura 1). Após anamnese completa, foi realizado o exame físico, não sendo observadas alterações dignas de nota. Ao exame de imagens, foi constatada presença de extensa imagem radiolúcida com aspecto unilocular acometendo desde a região de ramo mandibular direito até a região de parassínfise do mesmo lado (figura 1). Ao exame tomográfico, percebeu-se presença de lesão no ramo/corpo da mandíbula à direita, medindo cerca de 5,5x 2,0 cm, e observou-se descontinuidade cortical (figuras 2, 3 e 4). Inicialmente, o paciente foi submetido à biópsia incisional, e colocação de dispositivo no interior da lesão para sua marsupialização (figura 6). O resultado do exame anatomopatológico foi queratocisto (figura 7). A marsupialização foi mantida por seis meses, com acompanhamento clínico a cada 30 dias, com controle radiográfico (figura 10). Após seis meses de marsupialização, observou-se uma redução significativa da lesão, e o paciente foi submetido à enucleação total, sob anestesia geral. 5.1 TÉCNICA CIRÚRGICA O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico sob anestesia geral balanceada. Após a assepsia local e infiltração anestésica local, foi realizado um acesso cirúrgico intra-oral do lado direito para exposição de todo o ramo mandibular e osso remanescente. Em seguida, foi realizada osteotomia, enucleacao total e osteotomia periférica (figura 8). Posteriormente, realizou-se a sutura por planos.

24 CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS O paciente foi mantido no pós-operatório sob alimentação líquida e gelada nas primeiras 48 horas, mantendo dieta líquida e pastosa por 20 dias. Foram instruídas, ao paciente, as formas de alimentação correta, bem como os métodos de higienização. Também foi orientado sobre a importância de sua cooperação e adesão para o sucesso do tratamento escolhido. Foi prescrito analgésico Paracetamol 500 mg + fosfato de codeína 30 mg (01 comprimido, de 8h em 8h, por 5 dias) e antibiótico clindamicina 300 mg (1 comprimido, de 6 em 6 horas, por 10 dias). O paciente foi orientado a manter a higiene na área cirúrgica, realizando enxágue bucal duas vezes ao dia com gluconato de clorexidina (0,12%), permanecendo em dieta líquida e pastosa. Figura 1 - Radiografia panorâmica evidenciando a extensão da lesão. Figura 2 - Reconstrução 3D da tomografia computadorizada.

25 25 Figura 3 - Tomografia computadorizada de feixe cônico. Figura 4 - Canal mandibular deslocado. Figura 5 - Limite anterior da lesão (distal do 45).

26 26 Figura 6 Marsupialização. Figura 7 - Exame Anatomopatológico.

27 27 Figura 8 - Enucleação total. Figura 9 - Aspecto Macroscópico da lesão.

28 PÓS-OPERATÓRIO DE 03 MESES Figura 10 - Radiografia panorâmica de controle (após 03 meses). 5.4 PÓS-OPERATÓRIO DE 02 ANOS SEM RECIDIVA Figura 11 tomografia computadorizada Plano Transversal

29 29 Figura 12 Tomografia computadorizada.

30 30 6 DISCUSSÃO O queratocisto odontogênico é definido como uma lesão cistica benigna uni ou pseudomodulada, intraóssea e acredita-se que tenha origem da lâmina dentária ou seu remanescente, células basais do epitélio oral ou células do folículo dentário (MARX; STERN, 2012). No caso clínico apresentado, trata-se de paciente jovem, com 17 anos e do sexo masculino. Kaczmarzyk et al. (2012) e Pitak-Arnnop et al. (2010) relataram, em seus estudos, que pode ser encontrado em diferentes faixas etárias, com maior ocorrência entre 20 e 40 anos (segunda a quarta década de vida), e em ambos os sexos, mas com predileção pelo gênero masculino. Segundo Neville et al. (2009), a mandíbula mostra-se como o local de maior frequência do queratocisto odontogênico, e acomete cerca de 60% ou 80% dos casos. Já Pitak-Arnnop et al. (2010) também relataram que a região mais frequente é mandíbula posterior e ramo ascendente. Em 25% a 40% dos casos, um dente incluso está envolvido na lesão (GONZÁLEZ-ALVA et al., 2008). Da mesma forma, o caso clínico apresentado expõe que o queratocisto odontogênico acomete a região de ramo mandibular direito até a região de parassínfise do mesmo lado, e envolvendo o dente 47. Radiograficamente, o queratocisto odontogênico descrito no presente caso apresentava-se como uma extensa lesão radiolúcida unilocular, estando de acordo com Stoelinga et al. (2005), Mendes e Carvalho (2010), Titinchi e Nortje et al. (2012), e para o diagnóstico final baseia-se exclusivamente no exame histopatológico (DONG et al., 2010; POGREL, 2013). De acordo com Lopes et al (2004), QO é um diagnóstico diferencial de cistos odontogênicos ou tumores, tais como ameloblastoma, granuloma central de células gigantes, cisto dentígero, tumor odontogênico adenomatóide, fibroma ameloblástico, cisto ósseo traumático gigante central, granuloma de células, cisto periodontal lateral e cisto. Já Regezi et al. (2005) destacam como lesões odontogênicas, que são o diagnóstico diferencial da QO; cisto dentígero, Ameloblastoma, mixoma odontogênico, adenomatoide, tumor odontogênico e fibroma ameloblástico. Como clinicamente não foi constatado abaulamento das corticais vestibular e lingual, o diagnóstico definitivo esperado foi o de QO, visto que essa lesão apresenta, na maioria das vezes, crescimento ântero-posterior sem

31 31 expansão de cortical óssea, como afirmam Dib et al. (2008) e González-Alva et al. (2008). Por exibir lesões semelhantes clínica e radiologicamente, como visto anteriormente, deve-se ressaltar a importância do exame histopatológico como meio de obtenção do diagnóstico definitivo. O caso ora relatado encontra-se de acordo com os achados de Antunes et al., (2007), que realizaram uma análise de 69 casos do queratocisto odontogênico e observaram que a lesão apresentava histologicamente uma cavidade patológica revestida por epitélio pavimentoso estratificado paraqueratinizado, com superfície epitelial corrugada e camada basal disposta em paliçada, que evidenciava células com hipercromatismo nuclear. Existem várias modalidades de tratamento para o QO, no intuito de encontrar uma terapia que seja o mais conservadora possível e, ainda assim, garanta baixos índices de recidiva (BUCKLEY et al. (2012). Embora ainda haja controvérsias, foram consideradas a enucleação, marsupialização, crioterapia com nitrogênio líquido, osteotomia periférica, além da utilização da solução de Carnoy (WUSHOU; ZHAO, 2014). A marsupialização foi descrita por Carl Partsch em Esta técnica está indicada principalmente nos casos de cistos extensos e consiste em estabelecer cirurgicamente uma comunicação entre a cavidade patológica e o meio bucal, eliminando a pressão hidrostática no interior do cisto, o que invariavelmente leva à redução progressiva da lesão (CASTRO, 2013). Dependendo do tamanho da comunicação, poderá ser necessária a confecção de um obturador para manutenção da patência da abertura cirúrgica (SANCHEZ-BURGOS et al., 2014). Lopes Neto et al. (2004) e Marques et al. (2006) descreveram um tratamento baseado na enucleação total da lesão, seguida de curetagem do leito cirúrgico. Assim, optou-se pelo tratamento de marsupialização e enucleação total da lesão. Como observado, existem discordâncias no tocante ao diagnóstico desta patologia, e a presença de várias terapêuticas vêm de encontro com tal fato de recidivar (ZHAO et al., 2002; MORGAN et al., 2005; BOYNE et al., 2005; JUNG et al., 2005; CHAPELLE et al., 2004; MAURETT et al., 2006). Boyne et al. (2005) argumentaram que o tratamento agressivo de lesões primárias do queratocisto odontogênico não garante necessariamente a ausência de recorrências, umas vez que a lesão apresenta uma natureza multifocal.

32 32 7 CONCLUSÃO O queratocisto odontogênico é um cisto que acredita-se que a origem seja da lâmina dentária ou seu remanescente, células basais do epitélio oral ou células do folículo dentário (MARX; STERN, 2012). Apresenta elevado índice de recidiva, ocorrendo predominantemente no sexo masculino, em região posterior (ramos e terceiros molares de mandíbula) (KACZMARZY et al., 2012; PITAK-ARNNOP et al., 2010). Trata-se de uma lesão assintomática quando pequena, sendo descoberta através de exames radiográficos rotineiros, ou mesmo de tomografias computadorizadas tridimensionais (ARCH HEALTH et al., 2014). As lesões de maior tamanho podem causar dor, tumefação, edema e até drenagem espontânea quando reabsorvem as corticais ósseas (PITAK-ARNOOP et al., 2010). O diagnóstico definitivo somente ocorre após a confecção de exames histopatológicos (DONG et al., 2010; POGREL et al., 2013). Histologicamente mostra uma cápsula cística composta por parede epitelial e parede de tecido conjuntivo fibroso com cistos menores ou cortes transversais da cápsula cística. De acordo com o que foi descrito neste trabalho e observado na literatura revisada, o tratamento de escolha inicial para o queratocisto odontogênico é a enucleação cirúrgica, podendo previamente ser utilizada uma terapêutica coadjuvante em lesões extensas como, por exemplo, a descompressão e a marsupialização com ostectomia periférica. Estas são de simples execução e de considerável resultado, disponibilizando, para o paciente, um tratamento conservador e eficaz, minimizando a recidiva. Fazer um acompanhamento em longo prazo é obrigatório para o sucesso do tratamento.

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36 36 ANEXO A COMPROVANTE DO ENVIO DO PROJETO

37 37

38 38

39 39 ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

40 40

41 41 ANEXO C - CONSENTIMENTOS PARA USO DE FOTOGRAFIAS

42 42 ANEXO D TERMO DEAUTORIZAÇÃO PARA USO DE PRONTUÁRIOS

43 43 ANEXO E- DECLARAÇÃO DAS INSTITUIÇÕES ENVOLVIDAS