QUALITTAS INSTITUTO DE PÓS-GRADUAÇÃO DOENÇA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR DE FELINOS

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1 QUALITTAS INSTITUTO DE PÓS-GRADUAÇÃO DOENÇA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR DE FELINOS Aluna: Milene de Oliveira Barradas RIBEIRÃO PRETO 2009

2 QUALITTAS INSTITUTO DE PÓS-GRADUAÇÃO DOENÇA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR DE FELINOS Trabalho de conclusão do curso de pósgraduação em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais do Instituto de Pós-Graduação Qualittas, tendo como orientadora a Professora Suely Beloni. Aluna: Milene de Oliveira Barradas RIBEIRÃO PRETO 2009

3 SUMÁRIO 1. RESUMO INTRODUÇÃO FATORES DE RISCO PATOGENIA Distúrbios Metabólicos Urólitos Tampões uretrais Distúrbios inflamatórios Distúrbios neurogênicos Moléstia iatrogênica Anormalidades Anatômicas Congênitas Adquiridas Neoplasias Causas idiopáticas SINAIS CLÍNICOS Gatos sem obstrução Gatos com obstrução DIAGNÓSTICO TRATAMENTO Gatos sem obstrução Gatos com obstrução Técnica cirúrgica PREVENÇÃO E CONTROLE CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...29

4 DOENÇA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR DE FELINOS (DTUIF): REVISÃO DE LITERATURA 1. RESUMO As doenças do trato urinário inferior de felinos são causas comuns que acometem os gatos apresentados para cuidados veterinários. Dentre as doenças, as cistites idiopáticas e as obstrutivas são as mais comuns, enquanto as de origem infecciosa, neoplásicas e parasitárias são mais raras. A cistite idiopática não tem predileção racial, acomete animais jovens e de ambos os sexos, enquanto as obstrutivas (principalmente os tampões uretrais) ocorrem principalmente em machos jovens e, sem predileção racial. As infecções do trato urinário são raras na rotina da clínica, porém quando ocorrem, geralmente são de origem iatrogênica (tentativas descuidadas de passagem de sonda). Essa revisão tem por objetivo descrever as diferentes doenças do trato urinário inferior de felinos, assim como seu manejo e tratamento. Palavras-chaves: doença do trato urinário inferior (DTUIF), felino, saturação urinária.

5 2. INTRODUÇÃO A doença do Trato Urinário Inferior de Felinos (DTUIF) descreve uma série de alterações do trato urinário inferior do gato doméstico com etiologias diversas caracterizadas por um ou mais sinais clínicos como disúria (dificuldade de micção), estrangúria (micção dolorosa), hematúria (presença de sangue na urina), polaquiúria (freqüência de micção aumentada), diminuição do volume miccional; acompanhados ou não de obstrução uretral parcial ou completa (NELSON et al., 2001; CASC et al., 1998; ETTINGER et al., 1997; NORSWORTHY et al., 2004; TILLEY et al., 2003). Os sinais clínicos podem estar associados à agentes infecciosos, traumas, neoplasias de bexiga e uretra, tampões uretrais (urólitos e/ou cristais) ou ainda à outros fatores não totalmente elucidados (RECHE Jr. et al., 1998). Constituindo-se em verdadeiro desafio diagnóstico e terapêutico para o clínico veterinário (RECHE Jr. et al., 1998; RECHE & HAGIWARA, 2004). Alguns fatores como idade, sexo e estado reprodutivo podem aumentar a incidência da doença (RECHE Jr. et al., 1998), que encontra-se entre as causas mais comuns de alterações em felinos apresentados para cuidados veterinários (DUNN, 2001). A DTUIF representa um problema sanitário importante e um grande desafio terapêutico para veterinários e proprietários devido à alta probabilidade de reincidência dos sintomas após o episódio inicial (CASC, 1998). Tem-se observado que de 35 a 50% dos gatos, independentemente da terapia e da recuperação, apresentam uma ou mais recidivas, principalmente nos seis primeiros meses após o episódio inicial (RECHE & HAGIWARA, 2004). Segundo um estudo, 45% dos machos acometidos pela doença obstrutiva recidivaram dentro dos seis meses seguintes e cerca de 16% vieram à óbito (CASC, 1998). Um dos fatores que podem levar a cronicidade do processo, são situações estressantes às quais o animal é submetido (RECHE & HAGIWARA, 2004).

6 3. FATORES DE RISCO Gatos entre 12 e 48 meses são os mais acometidos, sendo que nos machos os sinais clínicos são mais evidentes, pois a obstrução uretral ocorre quase que exclusivamente nesses animais, devido a uretra mais longa e estreita, e também a ocorrência de estenose súbita próxima as glândulas bulbouretrais, quando submetidos ao estresse (RECHE Jr. et al, 1998; CASC et al., 1998). Animais castrados também podem predispor a doença, pois a castração aumenta os riscos de obesidade e conseqüente diminuição da atividade física (RECHE Jr. et al., 1998; NORSWORTHI et al., 2004; ETTINGER et al., 1997). Outros fatores de risco são animais que vivem dentro de casa e que consomem basicamente ração desidratada e ingerem pouca água (ETTINGER et al., 1997; NORSWORTHI et al., 2004), e gatos que tem acesso apenas a caixas de dejetos localizadas dentro de casa. Estes animais podem ter aumento do risco de quase quatro vezes, em relação aos que urinam fora de casa (SLATTER, 1998). Mudanças bruscas no manejo ambiental, viagens, introdução de novos animais ou mesmo moradores na propriedade, participações em exposições e até mudanças climáticas podem ser consideradas situações estressantes para alguns gatos, o que predispõe a doença (RECHE & HAGIWARA, 2004). As DTUIF podem ocorrer em animais de qualquer raça, mas estudos epidemiológicos demonstraram que os gatos Siameses estão sob menor risco, e os gatos Persas sob maior risco, em comparação com os gatos domésticos de pêlos curtos (SLATTER, 1998). 4. PATOGENIA Sugere-se que DTUIF seja um distúrbio multifatorial, devido ao desconhecimento da etiologia (BIRCHARD et al., 2003). Mas algumas causas já foram confirmadas e outras suspeitas de afecção do trato urinário inferior em gatos domésticos, vem sendo estudadas (ETTINGER et al., 1997).

7 Dentre estas causas mais comuns estão os distúrbios metabólicos (inclusive nutricionais), distúrbios inflamatórios, traumatismo, distúrbios neurogênicos, doença iatrogênica, anormalidades anatômicas, neoplasias e causas idiopáticas; que podem ser isoladas, múltiplas e interativas, ou não relacionadas (ETTINGER et al., 1997) Distúrbios Metabólicos: Urólitos: A primeira etapa na formação de cristal urinário é a formação do núcleo do cristal, cuja denominação é nucleação, e depende da hipersaturação da urina com cristalóides calculogênicos. A hipersaturação urinária pode ser influenciada pela magnitude da excreção renal do cristalóide, ph urinário, e/ou fatores que inibem a formação dos cristais, ou sua agregação. Substâncias não cristalinas de matriz proteinácea em alguns casos também podem desempenhar papel na nucleação (ETTINGER et al., 1997). A evolução do núcleo cristalino depende da sua capacidade de permanecer no lúmen da via excretora do sistema urinário; do grau e duração da hipersaturação da urina com cristalóides idênticos ou diferentes (se estes forem compatíveis com outros cristalóides) dos cristalóides no núcleo; e das características físicas do núcleo do cristal (ETTINGER et al., 1997). A presença de fatores que promovem a formação de cristais e o seu crescimento na urina, na ausência de infecções do trato urinário, causadoras da produção de grandes quantidades de mucoproteína e reagentes inflamatórios, levam à formação dos urólitos que podem alojar na uretra, ocasionando a obstrução uretral (ETTINGER et al., 1997) Urólitos de Urato de Amônio: Os urólitos de urato de amônio e ácido úrico, denominados purinas, compreendem 6,5% do total. A bexiga é o local mais comum de

8 ocorrência de urólitos de purinas, enquanto a uretra; e ureter são os locais menos comuns. Os machos são afetados na mesma freqüência que as fêmeas, podendo acometer animais com idade de 5 meses até 15 anos, sendo a média de 5,8 ± 2,9 anos (ETTINGER et al., 1997). A causa dos urólitos de urato nos gatos ainda não foi determinada precisamente devido à dificuldade da obtenção de mensurações reprodutivas das concentrações sérica e urinária do ácido úrico pelos métodos geralmente utilizados nos laboratórios clínicos (ETTINGER et al., 1997). A formação de urina altamente ácida e intensamente concentrada, em associação com o consumo de dietas ricas em precursores das purinas (especialmente fígado) parecem ser fatores de risco em alguns casos. Pois os urólitos de urato de amônio podem ser observados em ph ácido a neutro (ETTINGER et al., 1997; HOUSTON, 2007). Os urólitos de urato, também podem formar-se em felinos com shunts porto-sistêmicos ou qualquer forma grave de disfunção hepática, situações por vezes, associadas a um decréscimo da conversão hepática da amônia para uréia, das quais resulta hiperamonemia. Nesta espécie, os urólitos de urato são também, observáveis em animais com infecções do trato urinário, conducentes ao aumento de amônia urinária, em felinos com acidose metabólica e urina com elevada acidez (HOUSTON, 2007). A prevenção deve envolver consumo de dietas pobres em precursores de purinas, que promovam a formação de urina menos ácida (ph ± 7), e que não seja muito concentrada (ETTINGER et al., 1997) Urólitos de Oxalato de Cálcio: Os urólitos de oxalato de cálcio compreendem aproximadamente 27% do total. Os urólitos de cálcio podem ser detectados no rim, ureteres, bexiga e uretra, isoladamente ou em mais de um local (ETTINGER et al., 1997). Os machos são os mais afetados em relação às fêmeas, com faixa etária entre 03 meses a 22 anos, sendo a média de 7,2 ± 3,5 anos (ETTINGER et al., 1997; NORSWORTHY et al., 2004; BIRCHARD et al.

9 2003). Com prevalência mais elevada nos gatos das raças Birmanesa, Himalaia e Persa (ETTINGER et al., 1997). Estudos tem mostrado que na maioria dos felinos com urólitos de oxalato de cálcio, as concentrações séricas dos minerais, inclusive do cálcio, são normais. Contudo, foi observada leve hipercalcemia que promove a excreção do cálcio urinário, e pode resultar na precipitação de cristais de oxalato de cálcio. Não foi detectada a causa subjacente da hipercalcemia na maioria dos gatos com urólitos de oxalato de cálcio, embora o hiperparatiroidismo primário tenha sido identificado como causa de hipercalcemia e de urólitos de oxalato de cálcio em gatos (ETTINGER et al., 1997). Estes gatos tipicamente apresentam urina concentrada (média da densidade específica da urina pré-tratamento de 1.040) e ácida (ph 6,3-6,7). O ph sanguíneo pré-tratamento frequentemente está reduzido (ph = 7,3) (ETTINGER et al., 1997). Há uma associação entre acidúria, acidemia, e urolitíase por oxalato de cálcio, pois a acidemia promove a mobilização de carbonato e fósforo do osso, para o tamponamento dos íons hidrogênio, associada à mobilização concomitante do cálcio ósseo que pode resultar em hipercalciúria (ETTINGER et al., 1997; HOUSTON, 2007). A mobilização simultânea de cálcio, associada à inibição de reabsorção deste mineral nos túbulos renais, provoca o aumento da excreção urinária de cálcio (hipercalciúria). O aumento da excreção renal de cálcio pode ocorrer devido a um decréscimo da reabsorção tubular renal (furosemida e corticosteróides), ou ao aumento da mobilização de cálcio das reservas do organismo (acidose, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo e excesso de vitamina D) (HOUSTON, 2007). Hiperoxalúria (outro importante componente para a formação de oxalato) foi detectada em gatos com quantidades deficientes de D-glicerato desidrogenase hepática, uma enzima necessária para o metabolismo dos precursores do ácido oxálico (ETTINGER et al., 1997). O magnésio administrado por via oral é por vezes recomendado, com o objetivo de evitar recidiva dos urólitos de oxalato de cálcio, pois este foi citado como sendo inibidor de oxalato de cálcio em outras espécies. O uso

10 de acidificantes da urina e/ou suplemento de sódio tem sido associado à hipercalciúria em algumas espécies (ETTINGER et al., 1997) Urólitos de Fosfato de Cálcio: O urólito de fosfato de cálcio representa aproximadamente 1% de todos os urólitos felinos de ocorrência natural, localizados nos rins; ureteres; bexiga; uretra e bexiga; e uretra. Ocorrem mais comumente em fêmeas na faixa etária de 5 meses até 19 anos com média de 8 ± 5 anos (ETTINGER et al., 1997). A formação de urina altamente concentrada em gatos com hematúria visível pode favorecer a formação de coágulos sanguíneos que sofrem mineralização com fosfato de cálcio (ETTINGER et al., 1997). Os urólitos puros de cálcio e fosfato podem estar associados a hiperparatiroidismo primário (ETTINGER et al., 1997; HOUSTON, 2007), a perturbações predisponentes à hipercalciúria (hipercalcemia, excesso de vitamina D, acidose sistêmica, excesso de cálcio dietético), ou à hiperfosfatúria (excesso de fósforo dietético), à diminuição do volume urinário e urina muito alcalina (HOUSTON, 2007). A diminuição de excessos alimentares de proteína e sódio pode minimizar a hipercalciúria, evitando assim a formação de urólitos de fosfato de cálcio (ETTINGER et al., 1997) Urólitos de Cistina: Ocorrem tanto em fêmeas quanto em machos com igual freqüência, a média de idade é de 4,1 anos sendo que a faixa etária é de 10 meses até 11 anos. Afeta quase que exclusivamente animais pertencentes à raça doméstica de pêlos curtos (ETTINGER et al., 1997). Parece estar relacionada com altas concentrações de arginina, lisina, e ornitina, além da cistina e a ph ácido (ETTINGER et al., 1997; HOUSTON, 2007). Animais que possuem defeito tubular na absorção de cistina, apresentam cistinúria, o que predispõe a formação de urólitos de cistina

11 (AULA ALINE ADRIANA BOLZAN, realizada dia 19/10/04; HOUSTON, 2007). A dissolução e a prevenção de urólitos de cistina pode ser realizada com a oferta de uma dieta pobre em proteínas e sódio, alcalinização da urina com citrato de potássio, para se atingir um ph urinário de 7,5, e administração de dissulfeto tiopronina, divididos em duas ou três doses diárias (DUNN, 2001) Urólitos de Estruvita: Os resultados de estudos clínicos e experimentais indicam três mecanismos etiológicos distintos para a formação de urólitos de estruvita: asséptica (talvez em associação com fatores de risco na dieta); formação de urólitos infectados ou por uréase de estruvita, como seqüela da infecção do trato urinário por bactérias produtoras de urólitos; e formação de tampões uretrais contendo grande quantidade de matriz, além de quantidades variáveis de estruvita (ETTINGER et al., 1997) Urólitos de Estruvita Asséptica: Aproximadamente 60% dos urólitos removidos contêm basicamente estruvita em sua composição (ETTINGER et al., 1997; NORSWORTHY et al., 2004; BIRCHARD et al., 2003). Estima-se que 90 a 95% dos cálculos de estruvita são assépticos nos felinos (ETTINGER et al., 1997). Os urólitos de estruvita assépticas contêm menos matriz que a induzida pela infecção, além de apresentar outros aspectos característicos (não podem ser detectadas em sua matriz por cultura, microscopia óptica, ou microscopia eletrônica) (ETTINGER et al., 1997). A média de idade dos gatos afetados é de 7,2 ± 3,5 anos com faixa etária entre três meses até 22 anos. A bexiga é o local mais comum na detecção de urólitos de estruvita, enquanto que na uretra; bexiga e uretra; na urina eliminada; rim; ureteres; rim e ureteres; ureteres e bexiga; e rim, ureteres e bexiga são menos comuns (ETTINGER et al., 1997).

12 Estudos experimentais indicam que podem ser iniciados mediante a alteração da composição da dieta. Cálcio, fósforo e outros minerais presentes na alimentação podem influenciar o potencial calculogênico de várias dietas contendo magnésio (ETTINGER et al., 1997). Fêmeas e machos são acometidos com ph urinário médio de 6,9 ± 0,4, não sendo persistentemente alcalina (ETTINGER et al., 1997). A relação entre conteúdo de água na dieta e a formação de urólitos sugere que os fatores envolvidos são: umidade, comportamento de ingestão de líquidos, digestibilidade do alimento e sua relação com a perda de água fecal, e a quantidade de cloreto de sódio na dieta (ETTINGER et al., 1997). O Himalaia, o Persa e o gato doméstico são as raças referidas com maior freqüência. Já em gatos Rex, Burmês, Abissínio, Azul da Rússia, Sagrado da Birmânia e Siamês o risco de formação de cálculos de estruvita parece ser mais baixo (HOUSTON, 2007) Urólitos Induzidos por Infecção Naturalmente Ocorrentes: A infecção com microrganismos produtores de uréase (especialmente estafilococos) pode resultar na rápida produção de urólitos de fosfato amoníaco magnesiano. A patogenia da estruvita induzida por infecção está ligada à uréase microbiana que hidrolisa a uréia (ETTINGER et al., 1997). Os urólitos de estruvita induzidos por infecção são muito menos comuns que os urólitos de estruvita assépticos, visto que os felinos são altamente resistentes à infecção bacteriana do trato urinário. Quando ocorre infecção nesta espécie, é normalmente devido a alterações nas defesas locais do hospedeiro por alterações persistentes (ex. anomalias congênitas, neoplasias), uretrostomias perineais, ou cateteres urinários de demora (ETTINGER et al., 1997). A estruvita induzida por infecção, frequentemente contem maior quantidade de matriz que a asséptica; presume-se que seja devido ao aumento da produção de reagentes inflamatórios. Estes urólitos tendem a crescer de tamanho mais rapidamente, e com freqüências maiores (ETTINGER et al., 1997).

13 Outros Urólitos: Os urólitos compostos (núcleo composto de um tipo mineral, revestido por tipo mineral diferente) ocorrem em aproximadamente 1% (ETTINGER et al., 1997). Os fatores de risco que predispõem à precipitação (nucleação) de diferentes minerais, a ocorrência de urólitos compostos significa desafio, em termos de prevenção da recidiva (ETTINGER et al., 1997). O tratamento projeta-se principalmente objetivando que seja minimizada a recidiva da nucleação dos minerais formadores de núcleo dos urólitos compostos ou não dos minerais formadores de revestimento (ETTINGER et al., 1997). Para que os protocolos preventivos tenham eficácia deve-se envolver a obtenção de urinálises completas, radiografias e, se houver possibilidade, a avaliação das concentrações urinárias dos metabólitos calculogênicos, além da análise quantitativa do urólito (ETTINGER et al., 1997) Tampões Uretrais: A ocorrência concomitante de infecção do trato urinário e cristalúria; a formação de cilindros nos lúmens tubulares renais (a mucoproteína de Tamm-Horsfall pode formar um gel nos lúmens tubulares que retêm células intactas, em processo de desintegração, ou gotículas de lipídios) podem levar à formação de tampões de matriz e cristais que promovem a obstrução de várias partes da uretra, especialmente de gatos machos (ETTINGER et al., 1997). Além dos vários tipos de cristais, a matriz também pode reter hemácias, leucócitos, células epiteliais, bactérias, e células contendo agentes virais (ETTINGER et al., 1997). Os tampões uretrais contêm grandes quantidades de matriz em comparação aos urólitos. A composição específica da matriz do tampão uretral ainda não foi respondida (ETTINGER et al., 1997). Estes tampões contêm quantidades variáveis de minerais, em proporção a grandes quantidades de matriz. Sugerindo que hajam muitos

14 fatores envolvidos em sua formação devido ao fato de que vários minerais distintos foram identificados em tampões uretrais de gatos (ETTINGER et al., 1997). Os fatores de risco associados à formação de cristais de urato de amônio, oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, e fosfato amoníaco magnesiano encontrados nos tampões uretrais são provavelmente similares aos associados à formação dos minerais nos urólitos clássicos (ETTINGER et al., 1997) Distúrbios Inflamatórios: Os distúrbios inflamatórios podem ser causados por agentes não infecciosos ou infecciosos (ETTINGER et al., 1997). Os agentes não infecciosos podem estar relacionados a agentes imunomediados, mas ainda são apenas suspeitas. Já os agentes infecciosos são causas confirmadas. Dentre eles estão os agentes virais, bacterianos, fúngicos, parasitários e outros (ETTINGER et al., 1997). Os agentes virais são implicados como agentes causais em algumas formas de Doença do Trato Urinário Inferior de Felinos (DTUIF) naturalmente ocorrente. Pois o herpesvírus associado a células (CAHV), o calicivírus felino (FCV), e o vírus formador de sincícios (SFV) foram isolados da urina e dos tecidos de gatos afetados com DTUI naturalmente ocorrentes (ETTINGER et al., 1997). Na indução da infecção do trato urinário pelo FCV em gatos convencionalmente criados, 80% apresentou obstrução uretral em seguida a exposição da bexiga, a aerossol, ou por contato (ETTINGER et al., 1997). O fracasso no re-isolamento do FCV da urina após o quarto dia da infecção, a ausência de resposta significativa de anticorpos soroneutralizadores, e o isolamento de vírus adicional (SFV) de todos os gatos experimentalmente obstruídos, levaram os pesquisadores a formular a hipótese de que FCV não era agente etiológico primário, e que estes estimulavam outros agentes virais latentes, presentes no trato urinário, a induzir a obstrução uretral (ETTINGER et al., 1997).

15 Infecções induzidas do trato urinário apenas com FCV ou em combinação com CAHV, deram sustentação ao conceito de que o FCV desempenha papel apenas secundário na patogênese da DTUIF (ETTINGER et al., 1997). A indução da obstrução uretral em gatos livres de patógeno específico (SPF) com inoculação na bexiga de apenas FCV, apenas CAHV, ou CAHV em combinação com FCV levaram à hipótese de que CAHV era agente causal primário na etiopatogênese da DTUIF naturalmente ocorrente (ETTINGER et al., 1997). Geralmente a DTUIF ocorrem na ausência de quantidades significativas de bactérias detectáveis, podendo estar relacionada aos mecanismos de defesa locais do hospedeiro, altamente efetivos nesta espécie (ETTINGER et al., 1997). Quando há quantidades significativas, o problema frequentemente ocorreu como fator secundário ou complicador, e não como fator etiológico primário. A elevada prevalência da infecção bacteriana secundária ou complicada do trato urinário está associada ao uso de cateteres transuretrais de demora e à prática de uretrostomias perineais (ETTINGER et al., 1997). Infecções fúngicas têm sido relatadas em gatos, embora sejam raras. Os fatores predisponentes à infecção do trato urinário por fungos são: administração prolongada de antibióticos e/ou glicocorticóides, acidúria (o ph ótimo para o crescimento dos fungos é 5,1 a 6,4), uso de cateteres transuretrais de demora, e/ou distúrbios sistêmicos ou locais no trato urinário que comprometam as defesas do hospedeiro ao nível do trato urinário (ETTINGER et al., 1997). O único parasito associado a sinais clínicos de DTUIF até o presente momento é o nematódeo Capillaria feliscati; embora, muitas das infecções do trato urinário por estes parasitas parecem ser assintomáticas. Refletindo, com maior probabilidade, seu baixo número e sua aderência superficial à mucosa da bexiga (ETTINGER et al., 1997).

16 4.3. Distúrbios Neurogênicos: Dentre os distúrbios neurogênicos estão o espasmo uretral, dissinergismo reflexo e bexiga hipotônica ou atônica podendo ser primária ou secundária (ETTINGER et al., 1997). A distensão grave e/ou prolongada da bexiga, causada pela obstrução à eliminação da urina, pode fazer com que o músculo se torne hipotônico (ETTINGER et al., 1997). Acredita-se que isto esteja relacionada à ruptura de partes especializadas das células da musculatura lisa da bexiga que normalmente transmitem os impulsos neurogênicos das células marcapasso da musculatura lisa (ETTINGER et al., 1997) Moléstia Iatrogênica: O rompimento do revestimento de glicosaminoglicanos (GAGs) do urotélio, em decorrência do uso de cateteres uretrais de demora (especialmente sistemas abertos), pode promover a aderência de microrganismos e a instalação de infecção do trato urinário, e ainda facilitar a aderência de cristais ao urotélio, o que promoverá seu crescimento e/ou agregação (ETTINGER et al., 1997). Sita-se ainda como moléstias iatrogênicas soluções irrigantes reversas, cateteres uretrais (irrigação reversa), cateteres uretrais pós-cirúrgicos e complicações da uretrostomia (ETTINGER et al., 1997) Anormalidades Anatômicas: Congênitas: Estudos de bexigas felinas obtidas de diversas fontes revelaram evidência microscópica de remanescentes uracais localizados no vértice da bexiga. Estes representam fator de risco para a formação de divertículos macroscópicos. Um aumento anormal e/ou prolongado da pressão intraluminal da bexiga, associado à distúrbios do trato urinário inferior num

17 gato, poderá causar crescimento e/ou laceração de divertículos microscópicos, resultando em divertículos macroscópicos (ETTINGER et al., 1997). Se sita também como anormalidades anatômicas congênitas fístula uretroretal, fimose e uterus masculinus persistente (ETTINGER et al., 1997) Adquiridas: As constrições ou estenoses uretrais ocorrem como sequelas de traumatismo de cateterização, induzido por ocasião do tratamento de tampões uretrais ou uretrólitos; uso de cateteres transuretrais de demora, especialmente os confeccionados com material que estimule respostas a corpo estranho e auto-traumatismo (ETTINGER et al., 1997) Neoplasias: Dentre as neoplasias sita-se cistadenoma (bexiga), fibroma (bexiga), leiomioma (bexiga), papiloma (bexiga), hemangioma (bexiga), carcinoma das células de transição (bexiga e uretra), carcinoma epidermóide (bexiga), adenocarcinoma (bexiga), carcinoma não classificado (bexiga), hemangiossarcoma (bexiga), linfossarcoma (primário e metastático na bexiga), mixossarcoma (bexiga), adenocarcinoma prostático (uretra), rabdomiossarcoma (bexiga) e adenocarcinoma endometrial (extra-urinário, invadindo e comprimindo a uretra) (ETTINGER et al., 1997) Causas Idiopáticas: Não pode ser detectado um agente causal em 53% dos gatos. Embora tenhamos sido incapazes de identificar agentes virais na urina dos gatos afetados, não foi feita qualquer tentativa de implantação de tecidos para o isolamento viral. O curso subseqüente dos sinais clínicos em muitos destes gatos foi consistente com etiologia viral, pois se resolveram sem qualquer tratamento (ETTINGER et al., 1997).

18 A Cistite Idiopática é, indiscutivelmente, a causa mais comum de DTUIF relatada em nível mundial, em gatos com idades entre 1 a 10 anos (HOUSTON, 2007). Afeta ambos os sexos e não possui predileção racial. Normalmente se resolve em 5 a 7 dias ou alguns meses. Os episódios recidivantes diminuem com a idade. A hematúria pode ser o único sinal clínico; mas podem apresentar também sinais de disúria e/ou polaquiúria, podendo ou não ser obstrutiva. Além de agentes virais, podem apresentar bactérias e/ou cristalúria (AULA SUELY BELONI, realizada em 05/04/2008). 5. SINAIS CLÍNICOS 5.1. Gatos sem obstrução Apresentam geralmente estrangúria, polaquiúria, hematúria e disúria, podendo urinar em locais inadequados e durante uma micção vocalizar. Os sinais clínicos podem espontaneamente aumentar e diminuir de intensidade com períodos de normalidade entre os episódios. A bexiga fica geralmente pequena e pode apresentar parede espessada. A palpação parece causar desconforto. O pênis e a área prepucial podem parecer hiperêmicos (DUNN, 2001; JONES et al., 2000) Gatos com obstrução Apresentam inicialmente disúria, estrangúria, polaquiúria e hematúria que evolui para inabilidade de urinar (MORAIS, 2004). A obstrução pode ser representada de forma súbita ou ao longo de um período de semanas (CASC et al., 1998). De 6 a 24 horas após a obstrução, a maioria dos gatos tenta frequentemente urinar, ficam inquietos miando e andando de um lado a outro, escondem-se, lambem a genitália e demonstram ansiedade. Se dentro de 36 a 48 horas a obstrução não for aliviada, podem ocorrer sinais clínicos característicos de azotemia pós-renal, incluindo anorexia, vômito, desidratação, depressão, fraqueza, colapso, torpor, hipotermia, acidose com hiperventilação, bradicardia, morte súbita ou uma combinação desses sinais

19 (NELSON et al., 2001; NORSWORTHY et al., 2004; BIRCHARD et al., 2003). Sendo o prognóstico reservado (INFORMATIVO CIENTÍFICO, Royal Canin, PIBOT). Na palpação abdominal encontra-se uma bexiga repleta e distendida, de difícil ou impossível esvaziamento por compressão (NELSON et al., 2001). A pressão retrógrada da urina pode causar isquemia renal, provocando uma lesão renal permanente (hidronefrose). Nos casos graves, a bexiga pode romper, causando alívio transitório dos sintomas, seguido rapidamente por peritonite e morte (por uroperitônio) (CASC et al., 1998). No gato macho, o pênis pode estar edemaciado com priapismo (fora do prepúcio) e ocasionalmente um tampão uretral é observado saindo do orifício uretral; em alguns casos, o gato pode lamber o pênis até escoriar e sangrar (NELSON et al., 2001). 6. DIAGNÓSTICO Geralmente é estabelecido pela história clínica, sinais clínicos e palpação abdominal (CASC et al., 1998; NELSON et al., 2001). Pode-se também empregar radiografia ou ecografia para localizar a obstrução ou detectar cálculos com no mínimo 3 milímetros de diâmetro (CASC et al., 1998). A análise radiográfica das vias urinárias de gatos com quadro clínico de hematúria, disúria, polaquiúria ou obstrução uretral, pôde demonstrar espessamento marcante da parede vesical, o que poderia comprovar a teoria de que estes animais apresentam uma inflamação crônica da bexiga (RECHE & HAGIWARA, 2004). A Ultra-sonografia, urinálise e culturas de urina (coletada por cistocentese) devem ser realizadas para poder descartar ou identificar urolitíase, cistite bacteriana e infecção do trato urinário (NELSON et al., 2001). A análise, o cultivo da urina e a determinação da composição dos cálculos, permitem confirmar o diagnóstico (CASC et al., 1998). É importante durante o exame físico a Inspeção do orifício uretral, que implica na retração do prepúcio e exposição do pênis, para visualização ou

20 não de tampão uretral ou urólito na porção distal da uretra peniana ( acesso em 05/09/05). 7. TRATAMENTO 7.1. Gatos sem obstrução O Tratamento depende dos sinais clínicos presentes. Gatos com disúria-estrangúria e hematúria idiopática sem obstrução, tornam-se muitas vezes assintomáticos dentro de 5 a 7 dias a partir do primeiro exame, independentemente do tratamento ter sido ou não instituído o que vem a confirmar a cistite idiopática (NELSON et al., 2001). Deve ser fornecida uma dieta acidificante restrita em magnésio que manterá o ph médio da urina abaixo de 6,4, se a urinálise inicial revelar urina alcalina com cristalúria por estruvita. Se for observada piúria ou bacteriúria no sedimento urinário, devem ser realizada cultura de urina e testes de sensibilidade; e antibióticos específicos devem ser administrados se as culturas forem positivas (NELSON et al., 2001). O estresse ambiental deve ser minimizado, proporcionando lugares seguros para se esconder e oferecidos alimentos úmidos em vez de secos (TILLEY et al., 2003). Várias fontes de água fresca devem estar disponíveis e as caixas ou o local onde o animal urina e defeca devem ser limpos com freqüência e estar em locais convenientes (NELSON et al., 2001). A ração dietética Hill s s/d ou Royal Canin urinary para felinos podem ser utilizadas para dissolver completamente os urólitos de estruvita, sendo que a dissolução dos urólitos estéreis de estruvita dura em media 36 dias, enquanto que os associados a infecções por bactérias produtoras de urease levam em média 79 dias e seu tratamento deve ser prescrito com base na cultura de urina e nos resultados dos testes de sensibilidade e mantido durante todo o período de dissolução do cálculo. A ração deve ser mantida por mais 30 dias após a confirmação da dissolução mediante exames radiográficos (NELSON et al., 2001).

21 Ração dietética Hill s c/d (enlatada ou seca), Science Diet Feline Maintenance (enlatada ou seca) e Royal Canin urinary para felinos podem ser utilizadas no tratamento e na prevenção de recidivas da DTUIF associada à estruvita. Se estas não mantiverem o ph da urina ácido, acidificantes (cloreto de amônio é mais eficaz; entretanto, diarréia, emese e anorexia são efeitos adversos que podem ocorrer) devem ser incluídos no regime dietético. Se houver persistência de urina alcalina, deve ser identificada ou descartada a possibilidade de infecção por bactérias produtoras de urease ou falhas na alimentação prescrita (NELSON et al., 2001) Gatos com obstrução A maior ou menor urgência na eliminação da obstrução depende da condição física do gato (NELSON et al., 2001). Os exames laboratoriais mais importantes na avaliação inicial de gatos obstruídos são dosagem de uréia e creatinina séricas, glicose, cálcio, fósforo, sódio, potássio, proteínas totais, hematócrito e se possível gasometria venosa (MORAIS, 2004). Se a obstrução for <24 a 48 horas, deve-se considerar primeiramente o alívio da obstrução uretral. Mas se a obstrução for >48 horas, deve-se corrigir a hipercalemia, o equilíbrio ácido-básico, a densidade, e a azotemia por meio de fluidoterapia apropriada, e aliviar a obstrução (SLATTER, 1998). É administrada solução cristalóide (cloreto de sódio a 0,45%, com dextrose a 2,5%) por cateter intravenoso. E a reidratação deve ser estabelecida durante as primeiras 4 a 6 horas de hospitalização, mediante uma rápida administração intravenosa de líquidos (SLATTER, 1998). Se há suspeita de hipercalemia, bicarbonato de sódio pode ser administrado por via intravenosa para diminuir os efeitos adversos do potássio no miocárdio. A dose é calculada como 0,3 x deficiência de base (miliequivalente) x peso corporal (quilogramas). Metade da dose calculada deve ser administrada por via intravenosa, e o restante por infusão ao longo de 4 a 6 horas. Mas só deve ser feito com base no eletrocardiograma e na avaliação do equilíbrio ácido-básico e da concentração sérica de potássio (SLATTER, 1998).

22 O alívio da obstrução e a administração parenteral de solução de eletrólitos balanceada normalmente são suficientes para a redução da concentração de potássio até o nível normal dentro de 24 horas (SLATTER, 1998). Depois de restaurada a hidratação normal e em seguida à resolução da hipercalemia devem ser administradas soluções balanceadas de eletrólitos, para que sejam atendidas as necessidades não perceptíveis, e mais o volume igual à excreção diária de urina. A diurese pós-obstrutiva se prolonga por 2 a 5 dias, e é auto-limitante (SLATTER, 1998). Depois de 24 a 72 horas, as concentrações de nitrogênio sanguíneo derivado da uréia (BUN) e de creatinina sérica retornam ao normal, e os líquidos são gradualmente reduzidos, para que seja evitada uma perpetuação da diurese (SLATTER, 1998). Se o volume administrado é inadequado, ocorrerá desidratação, o gato perderá peso, e a azotemia pré-renal poderá complicar a recuperação. Se a fluidoterapia intravenosa e a monitoração da excreção urinária não são possíveis após as primeiras 24 horas, podem-se administrar líquidos subcutâneos e monitorar o peso corporal (SLATTER, 1998). Acidificantes urinários e antibióticos nefrotóxicos devem ser evitados (SLATTER, 1998). O alívio da obstrução uretral em gatos com obstrução inferior a horas quase sempre necessita de anestesia, pois comumente não estão enfermos; porém gatos gravemente deprimidos ou moribundos a anestesia é perigosa, não sendo utilizada exceto em caso de necessidade (neste caso a dose deverá ser reduzida), para que seja evitado traumatismo uretral indevido (SLATTER, 1998). Vários protocolos de anestesia têm sido utilizados com sucesso. Porém, um cuidado especial deve ser tomado com uso de anestésicos dissociativos. A quetamina é eliminada na forma ativa pelos rins, e sua utilização deve ser cuidadosa. Quando administrada, a dose deve ser de 1 a 2mg/kg por via intravenosa. Se houver hipotermia, o animal deve ser aquecido até o restabelecimento da temperatura (OLIVEIRA, P.L.J., 1999). Então a parte distal do pênis é examinada, e se a obstrução estiver localizada na extremidade do pênis é feita a tentativa de desalojamento

23 manual do material que está causando a obstrução, evitando assim o traumatismo uretral causado pela cateterização e jateamento retrógrado. Mas se a obstrução não estiver localizada na extremidade do pênis, deverá ser introduzido assepticamente cateter urinário de polipropileno (são mais flexíveis, portanto menos irritantes para a mucosa uretral) bem lubrificado e feita irrigação da uretra (SLATTER, 1998). Deve-se então direcionar o pênis dorsal e caudalmente, de modo que seu eixo longitudinal fique situado paralelamente à coluna vertebral, para que seja eliminada a curvatura natural da uretra. A tração excessiva sobre o pênis deve ser evitada, pois pode ocorrer estenose do lúmen uretral. A uretra é irrigada/jateada retrogradamente com solução salina a 0,9% ou solução de Ringer lactato à temperatura ambiente. Atenção cuidadosa com a técnica asséptica e abordagem suave/cuidadosa podem evitar complicações subseqüentes (ex. infecção bacteriana do trato urinário, obstrução recurrente, em decorrência de tumefação extraluminal) (SLATTER, 1998). Avança-se o cateter até o local da obstrução, e é realizada a irrigação retrógrada e simultaneamente efetuada a tentativa de avanço do cateter até a bexiga. Se esta não for bem sucedida, a porção distal da uretra é ocluída e a irrigação tem continuidade, para que aumente a pressão hidrostática intraluminal que forçará o material causador da obstrução de volta para a bexiga, à medida que o cateter for avançado (SLATTER, 1998). Se a hidropulsão for bem sucedida, a uretra e a bexiga serão irrigadas até que o líquido em retorno esteja isento de sangue e restos cristalinos. Mas, se não for bem sucedida, deve-se fazer cistocentese (usando agulha número 22 ou 23 com 1,5cm de comprimento, acoplada por meio de tubo de extensão, a torneira de três vias), para a descompressão da bexiga; em seguida, será novamente tentada a irrigação retrógrada. Caso também venha a falhar, deverá praticar cistotomia de emergência, com a aplicação de Foley ou uretrostomia perineal (SLATTER, 1998). Quando a obstrução for aliviada por irrigação retrógrada, poderá ser aplicado cateter urinário de espera (de polivinil com pelo menos 15 cm de comprimento), para que seja evitada a recidiva, para a descompressão da bexiga, e monitoração da excreção urinária. Este cateter contribui para que ocorra continuamente o traumatismo uretral e também uma infecção

24 bacteriana ascendente do trato urinário, por isso não será aplicado caso tenha ocorrido traumatismo uretral mínimo durante a cateterização, presença de jato urinário adequado, se a hematúria é mínima, e se a bexiga retorna ao seu tamanho normal após o alívio da obstrução. E só será aplicado caso tenha ocorrido traumatismo uretral significativo durante a cateterização, se o jato urinário for insuficiente, se a hematúria é grave, ou se a bexiga não retorna as suas dimensões normais em seguida ao alívio da obstrução (SLATTER, 1998). Este dispositivo será aplicado pelo menor tempo possível, preferivelmente 24 horas ou menos, porque invariavelmente ocorre infecção bacteriana ascendente do trato urinário, e o traumatismo adicional sobre a uretra e a inflamação deste órgão podem contribuir para a recidiva da obstrução após a remoção do cateter. O cateter é inserido apenas até que seja observado o fluxo urinário, comumente 9 a 12 cm em gatos machos. É necessário o uso de colar elisabetano para que o paciente não possa remover o cateter. Somente após a retirada do cateter, a urina será cultivada e será instituída antibioticoterapia adequada caso necessário (SLATTER, 1998). Para evitar que recidivas ocorram precocemente é administrada subcutaneamente solução de eletrólitos balanceada (por ex. Ringer lactato) 1,5 a 2 vezes o valor de manutenção (SLATTER, 1998). A bexiga é palpada periodicamente, para que seja detectada a recidiva da obstrução ou a hipotonia da bexiga. Se esta retornou às suas dimensões normais após o alívio da obstrução, é improvável que esteja ocorrendo hipotonia vesical (SLATTER, 1998). Antibióticos não devem ser rotineiramente utilizados em gatos que tenham sofrido obstrução recentemente, e que estejam sofrendo acidose metabólica. O uso de anti-sépticos urinários contendo fenazopiridina ou azul de metileno está contra-indicado, porque estes agentes provocam metahemoglobinemia e anemia hemolítica por corpúsculos de Heinz em gatos. O uso de Antiinflamatórios como glicocorticóides e dimetilsulfóxido (DMSO) também são controversos (SLATTER, 1998). A Uretrostomia Perineal é indicada em casos em que há obstrução urinária extra ou intraluminal em uretra peniana, independentemente da

25 causa (plugs uretrais, urólitos, estenoses), quando não é possível elimina-la através de procedimentos não cirúrgicos (massagem peniana e/ou sondagem uretral). As recidivas de obstrução, a despeito do tratamento médico, também são indicações para tal procedimento, assim como o trauma peniano severo, a estenose uretral ou as neoplasias (OLIVEIRA, P.L.J., 1999). É um procedimento cirúrgico através do qual realiza-se uma comunicação permanente entre a uretra na região perineal e o ambiente externo, criando um novo orifício uretral, eliminando-se portanto a uretra peniana (OLIVEIRA, P.L.J., 1999). Nesta técnica o lúmen da uretra pélvica é exteriorizado, e a mucosa uretral é suturada à pele. O diâmetro interno da uretra exteriorizada é maior em relação às uretrostomias penianas, sendo, portanto as recidivas de obstrução menos freqüentes, e menores os índices de complicações (OLIVEIRA, P.L.J, 1999). Outras partes do trato urinário podem também estar acometidas, inclusive apresentando mecanismos etiológicos diferentes; embora a uretra peniana nos felinos seja o local de maior ocorrência de obstruções. Se a obstrução urinária for secundária a outra uropatia, devemos restabelecer o fluxo urinário e tratar a enfermidade de causa base. Não é infrequente encontrar animais portadores de obstrução em uretra peniana em associação a cálculos vesicais ou divertículos úraco-vesicais (OLIVEIRA, P.L.J, 1999). É necessário restabelecer o fluxo urinário antes de se iniciar o procedimento cirúrgico, uma vez que a obstrução pode levar a diferentes graus de azotemia e uremia, aumentando a morbidade e a mortalidade dos animais (OLIVEIRA, P.L.J, 1999) Técnica Cirúrgica O animal deve ser posicionado em decúbito esternal, com a região perineal levemente elevada. Sempre que possível faz-se a cateterização uretral e uma sutura em bolsa de fumo deve ser realizada ao redor do ânus (OLIVEIRA, P.L.J, 1999).

26 Faz-se uma incisão elíptica ao redor do prepúcio e escroto, tomandose o cuidado de não remover excessiva quantidade de pele. Deve-se realizar orquiectomia se o animal não for castrado. Os vasos escrotais são ligados, assim como a artéria dorsal do pênis. Então é feita uma boa hemostasia para adequada visualização das estruturas (OLIVEIRA, P.L.J, 1999). O Pênis é então refletido dorsolateralmente para cada lado, e as estruturas adjacentes dos dois lados são divulsionadas. Os músculos isquiocavernosos e isquiouretrais são a seguir incisados próximos às suas inserções (tuberosidade isquiática), minimizando-se hemorragias e lesões em ramificações do nervo pudendo (OLIVEIRA, P.L.J, 1999). A dissecção deve ser estendida ventralmente, em direção ao ligamento do pênis ao arco isquiático. O pênis é então elevado dorsalmente e o ligamento ventral incisado (OLIVEIRA, P.L.J, 1999). O músculo retrator do pênis é cuidadosamente elevado e o pênis refletido ventralmente, para a exposição da superfície dorsal e a visualização das glândulas bulbouretrais (OLIVEIRA, P.L.J, 1999). A uretra peniana é incisada longitudinalmente. A incisão sobre o cateter auxilia na prevenção de lesões acidental através da uretra. A incisão é estendida proximalmente até a uretra pélvica, aproximadamente 1 cm além da altura das glândulas bulbouretrais. E inicia-se a seguir a sutura da mucosa uretral à pele (OLIVEIRA, P.L.J, 1999). As suturas proximais são inicialmente colocadas em um ângulo de 45 com a pele. As suturas remanescentes são então colocadas incluindo-se 2/3 da uretra peniana. As suturas devem promover perfeita aposição da mucosa uretral à pele, sem excessiva tensão. Pode ser realizada na porção final do pênis uma ligadura em massa, para diminuir a hemorragia. Amputa-se posteriormente a porção distal do pênis, e sutura-se o remanescente da mucosa uretral à pele. As últimas suturas ventrais também devem ser colocadas em um ângulo de 45. A pele restante é suturada com pontos simples separados. A sutura em bolsa de fumo ao redor do ânus é então removida (OLIVEIRA, P.L.J, 1999).

27 8. PREVENÇÃO E CONTROLE Para que seja minimizada a recidiva dos urólitos e de outras doenças do trato urinário inferior de felinos, é recomendada dietas altamente digeríveis e com alto teor de umidade (ETTINGER et al., 1997). Várias fontes de água fresca devem estar disponíveis. As caixas ou o local onde o animal urina e defeca devem estar em locais convenientes e devem ser limpos frequentemente (NELSON et al., 2001). Deve-se manter o ph da urina entre 6,2 e 6,4 após 4 a 8 horas do animal ter se alimentado (NELSON et al., 2001). Urina ácida tem menor probabilidade de formar cálculos de estruvita e meios alcalinos têm menor probabilidade de formar cálculos de oxalato de cálcio (PAZAK & LAFLAMME). Alimentação ad libitum minimiza a onda alcalina pós-prandial e mantém uma urina mais ácida por um período mais prolongado; e, além disso, aumenta o volume e a freqüência de micções quando comparada ao fornecimento de alimento em refeições (PAZAK & LAFLAMME). 9. CONSIDERAÇÕES FINAIS A Doença do Trato Urinário Inferior dos Felinos encontra-se entre as causas mais comuns de gatos apresentados para cuidados veterinários. Esta pode acometer tanto os machos quanto as fêmeas, sendo que é mais preocupante nos machos, por apresentarem os sinais clínicos mais graves devido à anatomia do sistema geniturinário. A idade mais acometida é entre 2 a 7 anos, sendo mais freqüente em gatos castrados, por levar à obesidade e a conseqüente diminuição da atividade física, diminuindo com isso a ingestão de água e a procura de sua caixa de necessidades. Existem várias causas confirmadas de afecção do trato urinário inferior do gato, que podem ou não causas obstruções. Os urólitos encontrados em ordem de maior a menor incidência são urólito de estruvita, urólito de oxalato de cálcio, urólitos de urato de amônio e outros.

28 Animais com DTUIF geralmente apresentam, estrangúria, polaquiúria, hematúria e disúria, sendo que quando obstruído o animal pode apresentar iscúria (não eliminação da urina) e sinais sistêmicos de uremia. O tratamento destes animais depende dos sinais clínicos presentes. Como prevenção e controle várias fontes de água fresca devem estar disponíveis, as caixas de dejetos devem estar em locais de fácil acesso e devem ser limpas diariamente, as dietas devem ser altamente digeríveis e com alto teor de umidade, o ph da urina deve ser mantido entre 6,2 e 6,4 após 4 a 8 horas do animal ter se alimentado e a alimentação deve ser ad libitum, pois aumenta a ingestão de água e consequentemente o volume e freqüência de micções.

29 10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BIRCHARD, S.J.; SHERDING, R.G. Manual Saunders-Clínica de pequenos animais. 2 ed. São Paulo. Roca, CASC, L.P.; CAREY, D.F.; HIRAKAWA, D.A. Nutrição canina e felina- Manual para profissionais DUNN, J.K. Tratado de medicina de pequenos animais. 1 ed ETTINGER, S.T.; FELDMAN, E.C. Tratado de medicina interna veterinária. Moléstias do cão e do gato. 4 ed. Vol. 2. Manole, HOUSTON, D.M. Epidemiologia da urolitíase felina. Veterinary Focus. v.17, n.1, JONES, T.C.; HUNT, R.D.; KING, N.W. Patologia Veterinária. 6 ed. São Paulo. Manole, MORAIS, H.A. Manejo emergencial do gato obstruído. IV Conferência Sul-Americana de Medicina Veterinária. Rio de Janeiro, 26 a 29 de agosto de NELSON, R.W.; COUTO, C.G. Medicina interna de pequenos animais. 2 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, NORSWORTHY, G.D.; CRYSTAL M.A.; et al. O Paciente Felino. 2 ed. São Paulo. Manole, OLIVEIRA, P.L.J., Uretrostomia perineal em felinos. Revista Clínica Veterinária. Ano IV. N 22. p setembro/outubro, 1999.

30 PAZAK, H.E.; LAFLAMME, D.P., Papel da dieta na urolitíase felina- Informativo técnico-atualização científica da Nestlé Purina para médicos veterinários. Ano 3. N 4. PIBOT, P.; BIOURGE, V. Síndrome urológica felina-informativo científico. ROYAL CANIN. RECHE Jr., A.; HAGIWARA, M.K. Semelhanças entre a doença idiopática do trato urinário inferior dos felinos e a cistite intersticial humana. Ciência Rural, Santa Maria, v.34, n.1, p , jan-fev, RECHE Jr., A.; HAGIWARA, M.K.; MAMIZUKA, E. Estudo clínico da doença do trato urinário inferior em gatos domésticos de São Paulo. Braz. J. vet. Res. Anim. Sci., São Paulo, v.35, n.2, p.69-74, SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. São Paulo. Manole, cap. 108, SOUZA, H.J.M. Doença do trato urinário inferior em felinos. acesso em 05/09/05. TILLEY, L.P.; SMITH Jr.; FRANCIS W.K. Consulta veterinária em 5 minutos. 2 ed. São Paulo. Manole, 2003.