TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA BILATERAL DE MANDÍBULA ATRÓFICA

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1 DOI: / e TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA BILATERAL DE MANDÍBULA ATRÓFICA SURGICAL TREATMENT IN BILATERAL ATROPHIC JAW FRACTURE Matheus Silvestre Minucci 1 ; Izabella Sol 1 ; Daniela Meneses Santos 1 ; Cristóvão Marcondes de Castro Rodrigues 1 ; Lair Mambrini Furtado 1 ; Jonas Dantas Batista 1. RESUMO A melhora da expectativa de vida nas últimas décadas levou a um aumento da população de idosos no Brasil e, consequentemente, trouxe um maior número de pacientes dessa faixa etária para o atendimento em diversas áreas da saúde. A exposição dessa população aos traumas, principalmente os craniofaciais, vem exigindo do cirurgião bucomaxilofacial uma maior atenção no que se refere ao tratamento adequado e à redução de fraturas associadas a rebordos maxilares atróficos. As fraturas de mandíbula atrófica representam uma pequena porcentagem dentre as fraturas de mandíbula e são casos de difícil tratamento. O objetivo deste trabalho é relatar o caso clínico de fratura bilateral de mandíbula atrófica em um paciente de 86 anos, vítima de queda da própria altura que foi tratado com fixação interna rígida por meio da instalação de placas e parafusos de titânio. Descritores: Mandíbula. Fixação Interna de Fraturas. Arcada Edêntula. Fraturas Mandibulares. ABSTRACT With the improvement in life expectancy in the last decades, it has led to an increase in the elderly population in Brazil, and consequently brought a greater number of patients of this age group to the care in several medical areas. The exposure of this population to the trauma, especially the craniofacial ones, has been demanded of the bucomaxillofacial surgeon a greater attention with respect to the appropriate treatment and the reduction of fractures associated to atrophic maxillary borders. Atrophic mandible fractures represent a small percentage of mandible fractures and are difficult to treat cases. The objective of this work is to report a clinical case of bilateral atrophic mandible fracture in a 86 year old patient, who was a victim of a fall in height, and the choice of treatment was based on the rigid internal fixation through the installation of titanium plates and screws. Keywords: Mandible. Fracture Fixation, Internal. Jaw, Edentulous. Mandibular Fractures. INTRODUÇÃO Devido à longevidade crescente, os estilos de vida mais ativos e um crescimento na relação de idosos na porcentagem da população notam-se um aumento na frequência de pacientes geriátricos que apresentam trauma craniofacial¹. Os principais agentes etiológicos das fraturas de mandíbula, observados nessa população, são os acidentes automobilísticos seguidos dos episódios de quedas e as agressões². As fraturas em mandíbulas atróficas são mais comumente encontradas em pacientes nessa faixa etária, devido à perda precoce dos elementos dentais. As fraturas bilaterais em mandíbulas atróficas são incomuns, com 1,8% de incidência, com prevalência no sexo feminino o que torna um desafio aos cirurgiões o tratamento dessas injúrias, visto que há um número limitado de casos relatados na literatura³,4. Nestes pacientes, as alterações fisiológicas e anatômicas, inerentes da senilidade têm uma influência negativa sobre a reparação óssea. Fatores relacionados à atrofia mandibular, como a quantidade e qualidade ósseas, área reduzida de contato entre os segmentos fraturados, suprimento sanguíneo inadequado, além da alta incidência de alterações sistêmicas nestes pacientes, aumentam a complexidade do tratamento². O osso mandibular possui diversas classificações descritas na literatura, considerando mais diversas características tais como qualidade óssea, quantidade óssea remanescente, pontos anatômicos chaves e 1 Universidade Federal de Uberlândia, Faculdade de Medicina, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Implantodontia, Uberlândia, MG, Brasil.

2 linhas de fragilidade, o que permite melhor planejamento e previsibilidade do tratamento cirúrgico empregado considerando diferentes características e possíveis limitações apresentadas pelo osso mandibular. Este estudo tem por objetivo apresentar um caso de osteossíntese de fratura bilateral de mandíbula atrófica em paciente geriátrico. RELATO DO CASO Paciente J.A.O, sexo masculino, 86 anos de idade, encaminhado ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilofacial do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, queixando-se de dor ao mastigar e dormência do lábio direito. Na anamnese paciente relatou ter sido vítima de queda da própria altura durante realização de exercícios físicos, negando perda de consciência ou vômito. A história médica pregressa revelou que o mesmo era portador de carcinoma intestinal e hiperplasia prostática benigna e referiu fazer uso de Losartana 25mg para tratamento de hipertensão arterial, negou tabagismo e etilismo. Considerando dados colhidos na anamnese paciente classificado com ASA II. Ao exame clínico extraoral, observouse edema em região de corpo de mandíbula direita e limitação de abertura bucal. Ao exame intraoral notou-se edentulismo total reabilitado apenas com prótese total superior, mucosas integras e coradas, ausência de equimose sublingual. Na palpação, um degrau ósseo presente na altura crista de rebordo alveolar região de pré-molares. Como hipótese de diagnóstico foi sugerida fratura de mandíbula. Diante dos achados clínicos foram solicitados exames de imagem tomografia computadorizada onde foi constatado, na reconstrução 3D, e no corte axial solução de continuidade óssea com deslocamento na região de corpo mandibular bilateral, confirmando a hipótese diagnóstica de fratura bilateral de mandíbula atrófica com deslocamento (Figuras1 e 2). O tratamento de escolha foi à redução cruenta das fraturas. Foram solicitados exames laboratoriais pré-operatórios os quais não apresentaram nenhuma alteração que contra indicasse a intervenção cirúrgica, desta maneira o paciente foi encaminhado ao centro cirúrgico para redução aberta das fraturas sob anestesia geral. Figura 1. Reconstrução 3D de Tomografia Computadorizada. Figura 2. Corte Axial de Tomografia Computadorizada. Paciente foi submetido intubação nasotraqueal, o acesso cirúrgico de escolha foi cervicotomia alta, para acesso amplo das linhas de fratura. O tecido periosteal foi cuidadosamente descolado expondo apenas área suficiente para colocação das placas para minimiza o prejuízo da vascularização na região. Após acesso as fraturas foram reduzidas e simplificadas por meio da fixação de miniplacas de do sistema 2.0 com parafusos monocorticais na região da base da mandíbula (Figura 3). Com as linhas de fraturas estabilizadas e contorno anatômico mandibular restabelecido, uma placa do sistema 2.4 com 13 furos foi modelada e fi-

3 xada com parafusos bicorticais de 11mm (Figura 4). Procedeu-se com lavagem vigorosa com soro fisiológico 0,9% e o fechamento do acesso cirúrgico por meio de suturas por planos, com fios monocryl 4-0 no periósteo e plano muscular e o uso de fio nylon 5-0 para sutura em pele. (Figura 5). Paciente não referia queixas e o exame de imagem não apresentou nenhuma alteração, desta maneira o paciente recebeu alta ambulatorial. Figura 5. Radiografia Panorâmica de Mandíbula. Pós-Operatório de cinco meses. Figura 3. Redução e simplificação das Fraturas Mandibular com placas tipo load-sharing. Figura 4. Fixação da placa tipo load-bearing. O paciente recebeu alta após 24 horas com prescrição domiciliar de amoxicilina 500mg de 8h/8h por sete dias, dexametasona 4mg 24h/24h por três dias e dipirona sódica 500mg de 6h/6h por três dias. Também foram dadas orientações quanta a dieta e cuidados com a ferida cirúrgica. No controle clínico pós-operatório de uma semana observou-se equimose na região cervical, ausência de limitação de abertura bucal e ferida cirúrgica sem sinais de infecção ou deiscência. Após cinco meses de acompanhamento pós-operatório, foi realizada radiografia panorâmica para avaliação DISCUSSÃO O Brasil está passando por um processo de envelhecimento populacional rápido e intenso. As pessoas de 60 anos ou mais passarão de 6,3% da população total, em 1980, para 14% em Participação nas atividades cotidianas nos últimos anos, em virtude de melhorias nas condições de vida e da ampliação do acesso aos avanços da medicina, teve como consequência uma maior exposição dos idosos a agentes causadores de traumas, principalmente craniofaciais3. A fratura mandibular é, dentre todas as fraturas faciais, a mais comum. Pode ser causada por traumatismos diretos ou indiretos e, várias condições predispõem à fratura tais como a atrofia mandibular e osteoporose5. As causas mais usuais de fraturas de mandíbula na população geriátrica são: desequilíbrio causado pela fraqueza muscular, desordem visual na marcha, tontura ou vertigem, patologias e uso crônico de medicações como antidepressivos, sedativos e hipnóticos3,6. As condições de envelhecimento desses pacientes interferem diretamente no planejamento e intervenção cirúrgica nessas fraturas, visto que os pacientes idosos tendem a ter um ou mais problemas sistêmicos, tais como hipertensão, diabetes, osteoporose e neoplasias, o que consequentemente os submetem a polifarmácia pelo uso de anti-hipertensivos, bifosfonatos e moduladores imunológicos, requerendo avaliação pré-operatória cuidadosa tornan-

4 do o tratamento destes pacientes um desafio para a equipe cirúrgica, uma vez que tais condições podem limitar ação cirúrgica planejada ao paciente 7,8. Além disso, a redução do metabolismo, da capacidade de cicatrização e do fluxo sanguíneo nos idosos influencia diretamente no sucesso cirúrgico. Devido à redução da nutrição sanguínea da mandíbula atrófica fraturada, é fundamental que o periósteo seja preservado, levando em consideração que a própria fratura pode comprometer a vascularização mandibular e todo trauma ao osso irá produzir certa quantidade de dano vascular 7,9. A princípio o aporte sanguíneo para o osso mandibular é proveniente de uma fonte central no caso a artéria alveolar inferior; já nas mandíbulas atróficas o aporte sanguíneo se baseia em fontes periféricas, como o periósteo e as inserções musculares 10. Sendo então assim realizada a preservação do periósteo no presente caso, a fim de reduzir os riscos de necrose por má nutrição pós-operatória. A presença do suprimento vascular reduzido, associado a uma baixa qualidade e altura óssea presente nas mandíbulas atróficas repercutem no processo de reparo da fratura. O nível de deslocamento da fratura impossibilita adotar um tratamento conservador por meio de goteira acrílica ou cerclagem utilizando as próprias próteses totais do paciente 8. Assim, se fez necessário o uso de um sistema de placas e parafusos. Um dos passos iniciais na redução dessas fraturas é sua simplificação com auxílio de placas de compartilhamento de carga, também conhecidas como placas do tipo load-sharing, as quais permitem estabilização dos segmentos fraturados, conferindo o restabelecendo do contorno anatômico mandibular e assim permitindo a adaptação de placas de reconstrução do tipo loadbearing 5. As mandíbulas atróficas necessitam de grande resistência da fixação, mesmo em pacientes com musculatura pobre e força muscular aparentemente reduzida. A diminuição da altura mandibular gerada pela atrofia altera a disposição das zonas de tensão, neutra e compressão, as quais se desenvolvem na mandíbula em decorrência da solicitação funcional, aproximando-as, devendo assim o sistema de fixação ser capaz de suportar as forças geradas e concen- tradas nessas áreas, sendo o sistema loadbearing o mais indicado para suportar tal carga 1,3,5. Além disso, a fixação das fraturas poderia causar dano vascular, especialmente na instalação de parafusos bicorticais. Levando em consideração a condição sistêmica, qualidade óssea, condição metabólica e trauma cirúrgico ao qual paciente é submetido para tratamento desse tipo de fratura, é de fundamental importância acompanhamento ambulatorial, de longo prazo como forma de controle de possíveis complicações como deiscências, exposição e/ou infecção do material de osteossíntese 6,11. REFERÊNCIAS 1. Torriani MA, Oliveira MG. O cirurgião dentista, sua formação e sua prática no atendimento ao idoso portador de traumatismo bucomaxilofacial. Rev Odonto Ciênc. 2000;31(15): Marciani RD. Invasive management of the fractured atrophic edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg. 2001; 59(7): Caubi AF, Nogueira RVB, Fernandes TCA, Barbosa GG, Silva MCL. Fratura de mandíbula em paciente geriátrico: relato de caso clínico. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2004;4(2): Chaushu G, Manor Y, Shoshani Y, Taicher S. Risk factors contributing to symptomatic plate removal in maxillofacial trauma patients. Plast Reconstr Surg. 2000;105(2): Ehrenfeld M, Manson PN, Prein J. Principles of internal fixation of the craniomxillofacial skeleton: trauma and orthognathic surgery. Davos: AO Foundation; p Tiwana PS, Abraham MS, Kushner GM, Alpert B. Management of atrophic edentulous mandibular fractures: the case for primary reconstruction with immediate bone grafting. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(4): Emam HA, Stevens MR. Can an arch bar replace a second lag screw in management of anterior mandibular fractures? J Oral Maxillofac Surg. 2012; 70(2): Wittwer G, Adeyemo WL, Turhani D, Ploder O. Treatment of atrophic mandibular fractures based on the degree of

5 atrophy experience with different plating systems: a retrospective study. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64(2): Van Sickels JE, Cunningham LL. Management of atrophic mandible fractures: are bone grafts necessary? J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(6): Madsen MJ, Haug RH, Christensen BS, Aldridge E. Management of atrophic mandible fractures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2009;21(2): McCarthy I. The physiology of bone blood flow: a review. J Bone Joint Surg Am. 2006;88 Suppl 3:4-9. Recebido em: 25/07/2018 Aceito para publicação: 18/10/2018 Conflito de interesses: Não Fonte de financiamento: Não Endereço para correspondência: Cristóvão Marcondes de Castro Rodrigues cristovao-marcondes@hotmail.com cristovao-marcondes@gmail.com