Revista Saúde Física & Mental

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1 Revista Saúde Física & Mental Artigo de Revisão POLIQUIMIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA HANSENÍASE POLYCHEMOTHERAPY IN THE TREATMENT OF LEPROSY Priscila Verdam de Figueiredo 1 e Renata Correa Heinen 2 1- Graduação em Farmácia do Centro Universitário Uniabeu. 2- Docente do Centro Universitário Uniabeu Uniabeu Resumo:Conhecida também como Lepra, a Hanseníase foi o primeiro bacilo descrito como patógeno ao homem, por Amauer Hansen em O objetivo foi estudar o tratamento poliquimioterápico na Hanseníase, a fim de beneficiar tanto os pacientes frente a redução das reações adversas quanto a classe de profissionais de saúde envolvidos diretamente com a doença, com maiores informações, para favorecer um melhor entendimento e tratamento desta enfermidade. É uma doença transmissível por vias áreas superiores, seu tratamento já passou por diversas vertentes desde rituais de sacrifícios, chás, banhos até a primeira quimioterapia conhecida como Sulfona. Em 1986, foi implantado a poliquimioterapia no Brasil, que é um conjunto de fármacos bactericida e bacteriostático constituído pela Rifampicina, Clofazimina e Dapsona. Este tratamento trouxe consigo aparecimento de Recidivas, Reações Hansênicas, Efeitos colaterais, e uma nova alternativa se manifestou conhecida como Dose alternativa, composta por Rifampicina, Oflaxacino, Minociclina. Na hanseníase o farmacêutico tem papel importante na orientação, confiança e diminuição de custos para o governo. Palavras-chave: Hanseníase; Mycobacterium lepreae; Poliquimioterapia; Farmacêutico. Abstract: Also known as leprosy, Mycobacterium leprae was first described as a pathogen to man, Amauer Hansen in The objective was to study the polychemotherapy treatment in leprosy in order to benefit both patients against the

2 ISSN Uniabeu reduction of adverse reactions and the class of health professionals directly involved with the disease, with more information, to promote a better understanding and treatment of this disease. It is a communicable disease pathway higher areas, their treatment has gone through various aspects from ritual sacrifices, showers, baths until the first Sulfone known as chemotherapy. In 1986, was introduced multidrug therapy in Brazil, which is a set of bactericidal and bacteriostatic drugs made by rifampicin, clofazimine, and dapsone. This treatment brought the appearance of recurrence, leprosy reactions, side effects and a new alternative manifested known as alternative dose, consisting of Rifampin, Oflaxacin, Minocycline. In leprosy, the pharmacist plays an important role in guiding, reliability and cost savings for the government Keywords: Leprosy; Mycobacterium lepreae; Polychemotherapy; Pharmacist. 1 INTRODUÇÃO De acordo com Crespo et al. 1, a estratégia para controle da Hanseníase, a poliquimioterapia, foi adotada em 1982, pela OMS, em todo o mundo. No Brasil, somente em 1986, por determinação do Ministério da Saúde. A poliquimioterapia é um esquema terapêutico composto por medicamentos bactericidas e bacteriostáticos, os quais possibilitam a cura em menos tempo de tratamento, demonstrando efetividade em reduzir as taxas de deformidade e sendo suficiente para quebrar a cadeia de ascensão da Hanseníase. A poliquimioterapia trouxe consigo a questão dos efeitos adversos e recidivas. As drogas administradas têm basicamente a mesma maneira de se manifestar, os efeitos mais comuns são distúrbios digestivos e hepatite. Para pacientes com intolerância a medicamentos existe a possibilidade de uso de drogas alternativas. O aparecimento frequente de recidiva, após a cura clínica se deve principalmente à ingestão de fármacos de forma irregular, evidenciando uma resistência do bacilo à terapia, porém evidencia vantagens da terapêutica no sentido de economia, duração e adesão 2. Desde 1970, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda uma lista de medicamentos essenciais para que os governos adotem, a fim de garantir o acesso da população a medicamentos seguros e eficazes, voltados ao atendimento

3 Poliquimioterapia no tratamento da Hanseníase de doenças prevalentes. A assistência farmacêutica do bloco de financiamento destinada a aquisição de fármacos é subdividida e contém um parâmetro chamado Componente Estratégico, no qual a Hanseníase e outras doenças estão inclusas, e consiste em tratamentos de doenças endêmicas que tenham impacto socioeconômico 3. A fim de beneficiar com um melhor entendimento a partir de informações relevantes, tanto os pacientes quanto os profissionais de saúde envolvidos diretamente com a doença, com destaque para os farmacêuticos, o presente trabalho tem por objetivo estudar o tratamento poliquimioterápico na Hanseníase MÉTODOS Foi realizada uma pesquisa de revisão bibliográfica de caráter teórico, descritivo-discursivo sobre o tratamento da Hanseníase voltado à classe de profissionais de saúde. O levantamento de dados bibliográficos foi feito em artigos científicos publicados em períodos nacionais extraídos da base de dados PUBMED, Lilás, Scielo e Google acadêmico. Para a busca, foram utilizados os seguintes descritores: "Hanseníase/Poliquimioterapia", "Hanseníase/tratamento", "Poliquimioterapia/tratamento, Hanseníase/farmacêutico e "Hanseníase/terapêutica", no período de outubro de 2015 a maio de Foram selecionadas 43 publicações que abordaram diretamente o assunto, e os achados foram utilizados para se inferir correlação com o tema. Para a análise, foram relacionados os números totais e respectivas frequências com o uso do Excel. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 3.1 Análise Bibliográfica feita utilizando-se os seguintes descritores: "Hanseníase/Poliquimioterapia", "Hanseníase/tratamento", "Poliquimioterapia /tratamento, Hanseníase/ farmacêutico e "Hanseníase/terapêutica". A pesquisa bibliográfica referente aos recentes avanços na terapêutica da hanseníase foi feita pela busca em bancos de dados eletrônicos e biblioteca física, a partir dos descritores: Hanseníase/Poliquimioterapia, Hanseníase/Tratamento,

4 ISSN Poliquimioterapia/Hanseníase, Uniabeu Hanseníase/Farmacêutico, Hanseníase/Terapêutica, entre os meses de outubro de 2015 e maio de Os resultados obtidos nesta análise foram selecionados na Figura 1, sendo que 3 deles chamaram a atenção pela frequência de distribuição na maioria dos artigos analisados: 23,8% poliquimioterapia, 16,67% para as recidivas e 11,9% para controle e eliminação. Segundo Souza, 4 a poliquimioterapia trouxe consigo um novo ponto de vista em tese de cura para Hanseníase. Este autor cita em sua pesquisa que a demonstração de novos rumos no controle e eliminação deste mal, onde abre frente a um novo leque de alternativas à atenção para aspectos preventivos, mostrou que há novos estudos de associação e identificação laboratoriais de carga bacilar e tipagem. Figura 1. Frequência de avaliação dos descritores utilizados nas pesquisas para a análise da poliquimioterapiaa adotada para pacientes com o quadro de hanseníase. Além disso, de acordo com dados de Martelli, 5 o esquema da poliquimioterapia incorpora a combinação de drogas bactericidas e bacteriostáticas, como: Rifampicina, Dapsona e Clofazimina. Estes resultados demonstram a importância deste esquema terapêutico para combater a latentee resistência à Dapsona e diminuir o tempo de tratamento, para melhor adesão economicamente de países endêmicos. Nestee mesmo caso, evitam-se as recidivas através da combinação descrita acima.

5 Poliquimioterapia no tratamento da Hanseníase 3.2 Classificação da Hanseníase em formas Paubacilar e Multibacilar segundo dados da ONU (Organização das Nações Unidas) Apesar de dividida em dois grupos, apresentam diferentes formas clínicas. Souza 6 demonstra em sua pesquisa que os casos de Hanseníase Indeterminada, inclusa no grupo dos paubacilares, se manifestam com lesão hipoestésica definida. A manifestação clínica mais comum nestes casos são máculas de hipopigmentação; é usualmente vista em crianças que possuem esta enfermidade, por ser um estágio inicial, transitório, se a definição de resposta ao bacilo possui baciloscopia negativa. Classificação Classificação da da hanseníase hanseníase Forma Paucibacilar Forma Multibacilar Aspectos: Indeterminado Virchoviano Aspectos: Dismorfo Tuberculoide Figura 2- Classificação da Hanseníase nas formas apresentando-se de aspecto indeterminado e virchoviano, enquanto que a forma multibacilar apresenta-se com aspecto dimorfo e tuberculoide, segundo dados da OMS (Organização Mundial de Saúde). O tipo Hanseníase Tuberculoide está inserido na classificação dos paubacilares, apresenta lesões cutâneas com bordas pronunciadas, pode se apresentar com lesão eritematosa ou acobreada. Causam lesões neurais, e as cutâneas não ultrapassam 10 centímetros. Neste grupo clínico, há também casos que podem somente acometer os neurônios sem causar lesões cutâneas, denominado Hanseníase tuberculoide neural pura. A forma Hanseníase Virchoviana tem baciloscopia positiva, apresenta multiplicação e disseminação da doença de forma lenta. Inicia-se com máculas mal definidas; conforme o avanço da doença, ocorre acentuação do eritema e infiltração. Percebe-se o comprometimento da superfície dos membros superiores e inferiores, podendo causar paralisia, perda de sensibilidade, atrofia e absorção das falanges.

6 ISSN Segundo Lastória, o grupo dos Dimorfos apresenta baciloscopia inseridos na classificação de multibacilar, têm manifestações clínicas diferenciadas, podendo ser numerosas no caso de dimorfo-tuberculoide ou moderadas, quando são dimorfo-dimorfo. O acometimento neural nesses pacientes não é grave. Uniabeu positiva; estão 3.3 Análise qualitativa dos tipos de tratamento utilizados em pacientes com Hanseníase, baseando-see na poliquimioterapia e na dose alternativa conhecida como dose ROM (Rifampicina, Minociclina e Oflaxacino), preconizadas pelo Ministério da Saúde. A Figura 3 apresenta a porcentagem de utilização do tratamento poliquimioterápico na Hanseníase. O levantamento de dados mostra que 90,62% dos casos são tratados com medicamentos de primeira linha, que constituem a poliquimioterapia, e 9,38% são tratados com dose alternativa ROM por algum contratempo causado pelos medicamentos comumente utilizados Poliquimioterapia Dose ROM Figura 3- Frequência dos tipos de tratamento utilizados em pacientes com Hanseníase, baseando-see na poliquimioterapia e na dose alternativa conhecida como dose ROM (Rifampicina, Minociclina e Oflaxacino), preconizadas pelo Ministério da Saúde. A dose alternativa é composta por Rifampicina, Minociclina e Oflaxacino; é preconizada pelo Ministério da Saúde, sendo útil para pacientes intolerantes a Dapsona, principal droga causadora de efeitos. Marques 7 confirma que a hepatotoxicidade é o fator decorrente da associação de DDS e RMP, que causa intolerância. Sugere-se introduzir o Oflaxacino que é extremamente eficaz, com

7 Poliquimioterapia no tratamento da Hanseníase cerca de 98,7 % de morte bacilar. Kubota et al. 8 indicaram a incidência de recidivas com uso desse esquema de fármacos ROM, considerado alternativo, além de desenvolvimento de lesões neurais, dor nos membros inferiores e superiores, incapacidades física; sua avaliação indica a necessidade de novos estudos e maior acompanhamento clínico. O esquema da poliquimioterapia incorpora a combinação de drogas bactericidas e bacteriostáticas, Rifampicina, Dapsona e Clofazimina. Martelli et al. 5 indicam que este regime foi delineado para combater a latente resistência a Dapsona e diminuir o tempo de tratamento, para melhor adesão economicamente de países endêmicos. A poliquimioterapia trouxe consigo um novo ponto de vista em tese de cura para Hanseníase. Souza 4 enfoca na sua pesquisa que a possibilidade de controle e eliminação deste mal fez se abrir um novo leque de alternativas à atenção para aspectos preventivos, mostrou que há novos estudos de associação e identificação laboratoriais de carga vacilar e tipagem. Segundo Lastoria 9, demonstrado através da sua revisão, que a vacina BCG com bacilo Calmette-Guerin tem a capacidade de estimular a positivação do teste de Mitsuda, que consiste em injetar na derme o antígeno lepromina; o aparecimento de papula maior ou igual a 5mm indica a positividade, reduzindo assim as formas multibacilares Frequência de efeitos colaterais e reações adversas observadas e referenciadas nos artigos pesquisados causadas pelo uso da poliquimioterapia nos pacientes. De acordo com a pesquisa bibliográfica, ficam evidentes os seguintes problemas na questão de tratamento e pós-tratamento: o levantamento mostrou que 31,43% apresentaram casos de recidivas após o término do uso da poliquimioterapia; 22,86% mostraram casos de reações reacionais tipo 1 e 2; 20% mostraram a quantidade dos efeitos adversos que ocorrem frequentemente durante o tratamento; 25,71% não abordaram a questão, dando o enfoque de suas pesquisas a outros parâmetros como expansão, eliminação e adesão (Figura 4).

8 ISSN Uniabeu Recidiva - 31,43% Reações Reacionais - 22,86 % Efeitos colaterais- 20% Não descrito - 25,71 % 26% 20% 31% 23% Figura 4 Frequência de efeitos colaterais e reações adversas observadas e referenciadas nos artigos pesquisados, causadas pelo uso da poliquimioterapia nos pacientes. É frequente nos depararmos com casos de recidivas por seu alto nível. Ferreira et al. 10 mostramm que este é um indicador importante da eficácia do tratamento, mesmo que possam ser causadas também por resistência medicamentosa. Os critérios de classificação do Ministério da Saúde, quando há certeza de não ser um estado relacional, são: em casos paubacilares, apresentam comprometimento neural, lesões novas ou exacerbação das lesões antigas; nos multibacilares, não respondem ao uso de corticoide, apresenta as mesmas lesões dos paubacilares e baciloscopia compatível com lesões ativas. Diório et al. 11 indicam que fatores preponderantes as recidivas podem variar conforme tratamento inadequado ou irregular causando resistência do bacilo, e monoterapia com DDS mostra índice elevado de associação a casos de recidiva, sendo um motivo de preocupação para o controle da doença. Em sua pesquisa, Diório et al. 12 confirmam resistência a DDS, com principal fator o uso de Sulfona como monoterapia por anos, até a integralização de outros

9 Poliquimioterapia no tratamento da Hanseníase fármacos, criando a poliquimioterapia. A resistência a RMP é de baixo índice. Uma única dose é capaz de extinguir 99,9 % de bacilos, porém, se utilizado de maneira inadequada, causa resistência mais rapidamente que a Dapsona. Acredita-se que, com a irregularidade de uso dos fármacos, o bacilo resistente a Rifampicina é sensível a DDS, continuando ativo no organismo, mantendo a doença em atividade. No caso das reações reacionais, que podem ter ocorrência durante ou após o tratamento terapêutico, Foss 13 indica que o aparecimento dessas reações está associado a resposta terapêutica e resposta imunológica. Existem dois tipos de reações reacionais. O tipo I é caracterizado por sinais de inflamação, edema de lesões; alguns casos apresentam novas lesões; não há comprometimento sistêmico. Este tipo de quadro é muito preocupante. Apesar de não comprometimento sistêmico, este tipo está associado a espessamento dos nervos periféricos, podendo gerar lesões definitivas e incapacidade físicas, quadro de pé caído, paralisia facial, o que indica reação aguda, necessitando de tratamento adequado para prevenir o estabelecimento das incapacidades. No tipo II, é como uma alteração de imunidade humoral: tem predominância em ocorrer durante a poliquimioterapia, quando as lesões estão em fase de evolução. Culminam em aparecimento de nódulos ou placas, podendo evoluir para bolhas e mais tarde ulcerações, que podem formar necrose. É uma das formas mais graves desse tipo. Esse tipo de lesão pode regredir com rapidez ou permanecer durante anos dependendo da resposta imune do paciente ao tratamento que é feito à base de antibióticos, principalmente corticoides. As drogas utilizadas consideradas de primeira linha, CLZ, DDS e RMP, compõem a poliquimioterapia; são capazes de produzir diversos efeitos colaterais. A DDS e CLZ são administradas diariamente na dosagem de 100 mg/d e a RMP 600 mg/d. Em sua pesquisa, Opromolla 14, conferiu que os efeitos mais comuns apresentados são anemia hemolítica, hiperpigmentação, hepatite tóxica e distúrbios digestivos, estes, mais frequentes quando as doses de Clofazimina são aumentadas com finalidade de tratamento de reações tipo 2, por ter efeito anti-inflamatório. A RMP é a droga que causa efeitos mais sérios e frequentes, podendo até causar intolerância por agir de forma negativa na parte digestiva, respiratória e dos rins. A pesquisa bibliográfica apresentou também parâmetros em relação à aderência de tratamento, que está ligada à dificuldade de controle da doença. Bakirtzief 15 mostra o elevado índice de abandono de tratamento por problemas pessoais e contingência do tratamento, dificuldade de controle da doença por meio 56-69

10 ISSN Uniabeu do individuo contaminado como fonte de transmissão, já que a cadeia do bacilo não foi interrompida adequadamente. Albuquerque 16 mostra o aumento da expansão desta endemia no Norte nos diversos grupos etários, não focando no tratamento, mas na detecção de períodos de diagnósticos e novos casos, evidenciando a deficiência na infraestrutura da rede de saúde primária e necessitando de planejamento e execução de ações de controle. 3.5 Vantagens e desvantagens observadas no tratamento poliquimioterápico, segundo informações das pesquisas bibliográficas O Quadro 1 expõe as vantagens e desvantagens deste tipo de tratamento poliquimioterápico, com medicamentos de primeira linha, evidenciando os principais aspectos com bases em pesquisas bibliográficas. Quadro 1- Relação entre as vantagens e desvantagens da poliquimioterapia em pacientes portadores da hanseníase. Vantagens Evita resistência Economicamente Melhor adesão Desvantagens Falta de confiança dos pacientes na equipe de saúde viável Dificuldade adesão pessoas de por com idades ativas no mercado trabalho de Aumento recidivas dificuldade eliminação doença de e de da De acordo com Opromolla 2, os medicamentos são administrados nas seguintes doses Clofazimina e Dapsona, 100mg, e Rifampicina, 600mg. Esse esquema tem por intuito da OMS evitar a resistência medicamentosa, utilizando uma estrutura com fármacos, tendo assim uma resposta para subpopulações já resistentes a Sulfona, evitando a resistência primária. Outra vantagem é que os pacientes já iniciam o tratamento com uma perspectiva de término, auxiliando o paciente a ter mais cooperação para o mesmo, apesar das dificuldades aqui encontradas. Não se esquecendo do aspecto econômico, o tratamento é viável.

11 Poliquimioterapia no tratamento da Hanseníase Apesar de a Rifampicina ser um fármaco de custo elevado, pode ser administrada uma vez ao mês, tendo os mesmos efeitos de quando utilizado diariamente, fato comprovado com estudos, diminuindo assim o custeio do tratamento. Curto 17 apresenta em seu estudo uma análise de custeio do tratamento no mercado varejista e o adquirido pela rede pública, onde fica evidenciado que a diferença no custo chega a 186%, mais barato pela rede pública que no comércio. Isto reforça a questão de ser viável economicamente. De acordo com a metodologia aplicada por Bakirtzief 15, sugere-se que a falta de confiança na capacidade médica é um dos fatores para falta de aderência ao tratamento. Sua pesquisa mostra pacientes incrédulos depositando sua confiança em Deus ou na sorte. Esta questão mostra que parece estar atrelada à credibilidade do tratamento farmacêutico com o nível de confiança depositada nos profissionais de saúde na atenção básica. Ignotti 18 caracteriza um fator de dificuldade de aderência em jovens e adultos com idades ativas. Por estarem inseridos no mercado de trabalho, possuem dificuldade de se adequar aos horários de serviços de saúde, de doses do medicamento, tendo, assim, uma irregularidade até o abandono ao tratamento. Nogueira 19 evidencia em sua pesquisa fatores já descritos aqui como desvantagens. Isso explica as razões que impedem a eliminação da Hanseníase. Apesar de fármacos fornecidos pelo governo, as taxas de não aderência crescem pelo país e a cada ano o número de abandono ao tratamento se eleva, contribuindo para um aumento do nível de coeficientes de prevalência, que é o número de casos existentes na região. Apontou também que a recidiva é outro motivo de dificuldade para alcançar esta meta. Pacientes já curados, que apresentem recidivas, regressariam para o tratamento nas unidades de saúde, voltando para o registro de pacientes ativos, elucidando assim uma preocupação econômica e de aumento na intensidade desta ocorrência. Diante disso, Crawford 20 vem observando o uso da Talidomida em pacientes de lepra, que têm recebido 400mg diariamente, o que é bem mais do que duas vezes a dose diária quando usado como sedativo. No entanto, segundo a OMS, a dosagem pode ser abaixada para mg por dia, onde a principal vantagem da Talidomida é que a droga alivia a reação multidroga alérgica de erupções cutâneas, que coçam, e atua como um leve tranquilizante. Segundo a OMS, devem ser adotadas ações para impedir que mulheres férteis sejam expostas à Talidomida

12 ISSN Uniabeu 3.6 O papel do Farmacêutico na dispensação e na qualidade de vida dos portadores de hanseníase O Conselho Federal de Farmácia (CFF) rege o profissional da área apresentando suas diretrizes, indicando-o a sempre buscar melhor capacitação para efetuar um melhor atendimento ao paciente. Oliveira esclarece que a atenção farmacêutica é uma nova linha de atuação e vem se propagando nesta área. A OMS orienta que a atenção farmacêutica é a soma de conhecimento, habilidade, prestabilidade, comportamento e atitude de saúde. Isto nos leva a enxergar um futuro melhor na questão de serviço oferecido à população. Valentini e Madalozzo 21 apresentam em sua pesquisa que os farmacêuticos em situações de atenção a pacientes com doenças crônicas foram atuantes em meio a intervenções realizadas, a fim de orientação de dosagem, administração, horário. Indica também que foi aceito de forma passiva pelos pacientes que necessitavam desta orientação. Identificou as reações adversas e esclareceu dúvidas sobre interações medicamentosas, evidenciando que o farmacêutico detém o conhecimento dos fármacos, demonstrando, assim, seu importante papel na atenção básica. Pereira et al. 22 expressam em sua pesquisa que a conscientização da importância desta atividade farmacêutica diminui custos para o SUS, por evitar tratamento irregular por meio de informação correta, cria uma fidelização, uma confiança dos pacientes na equipe de saúde, e melhora a qualidade de vida da população. Porém, ainda é uma realidade distante em atendimento na atenção primária. 4. CONCLUSÃO Apesar das dificuldades encontradas ao longo do tratamento, esta pesquisa mostrou uma maior necessidade de desenvolvimento de esforços para aderência ao tratamento, em busca de controle e um avanço para a tão sonhada eliminação, tendo em vista que o tratamento poliquimioterápico ainda constitui a melhor solução para cura desta enfermidade. Estudos adicionais são necessários para esclarecer maiores dúvidas sobre o desenvolvimento do esquema alternativo.

13 Poliquimioterapia no tratamento da Hanseníase REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Crespo, M. J.; Gonçalves, A., Avaliação das possibilidades de controle da hanseniase a partir da poliquimioterapia. Rev. Port. Saúde Pública, 2014, 32(1), pp Opromolla, D. V. A., Terapêutica na hanseníase. Medicina, 1997, v. 30, pp Vieira, F. S., Assistência farmacêutica no sistema público de saúde no Brasil. Rev. Panam. Salud. Pública, 2010, 27(2), pp Souza, L. W. F., Reações hansênicas em pacientes em alta por cura pela poliquimioterapia. Revista Brasileira de Medicina Tropical, 2010, 43(6), pp Martelli, C. M. T.; Stefani, M. M. de A.; Penna, G. O.; Andrade, A. L. S. S. de, Endemias e epidemias brasileiras, desafios e perspectivas de investigação cientifica: hanseniase. Rev. Bras. Epidemiol., 2002, 5(3), pp Souza, C. S., Hanseníase formas clínicas e diagnóstico diferencial. Medicina, 1997, v. 30, pp Marques, G. F.; Baraeto, J. A.; Sousa, J. M. P.; Brandão, L. S. G., Esquema alternativo para tratamento de hanseniase multibacilar em um caso de hepatotoxicidade durante a poliquimioterapia. HansenInt., 2012, 37(2), pp Kubota, R. M. M.; Brancini, V. C. L.; Gouveia, A. S.; Nardi, S. M. T.; Paschoal, V. D.; Vendramini, S. H. F. Efeitos adversos da poliquimioterapia para hanseniase: utilização de doses alternativas e avaliação pós alta. HansenInt. 2014, 39(1), pp Lastoria, J. C.; Abreu, M. A. M. M. de. Hanseniase: diagnóstico e tratamento. Diagn. Tratamento, 2012, 17(4), pp Ferreira, S. M. B.; Ignotti, E.; Senigalia, L. M.; Silva, D. R. X.; Gamba, M. A. Recidivas de casos de hanseníase no Estado de Mato Grosso. Rev. Saúde Pública, 2010, 44(4), pp Diório, S. M.; Rosa, P. S.; Belone, A. de F. F.; Sartori, B. G. C.; Trino, L. M.; Baptista, I. M. F. D.; Marcos, E. V. C.; Barreto, J. A.; Ura, S. Recidivas associadas a resistência a drogas na hanseníase. HansenInt., 2009, 34(1), pp Diório, S. M.; Manini, M. I. P.; Trino, L. M.; Sartori, B. G. C.; Opromolla, D. V. A. Resistência a Dapsona e Rifampicina em Mycobacteriumleprae isolado de

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