ANÁLISE CRÍTICA DA PARTICIPAÇÃO DOS FATORES ODONTOLÓGICOS E PSICOLÓGICOS NA ETIOLOGIA DO BRUXISMO

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1 ANÁLISE CRÍTICA DA PARTICIPAÇÃO DOS FATORES ODONTOLÓGICOS E PSICOLÓGICOS NA ETIOLOGIA DO BRUXISMO CRITICAL ANALYSIS OF ODONTOLOGICAL AND PSYCHOLOGICAL FACTORS PARTICIPATION IN BRUXISM ETIOLOGY ISSN Artur Adolfo Rosa dos SANTOS Adilson Geraldo BERGANTIN Marcos Yasunori MAEKAWA Lilian Eiko MAEKAWA Sidnei MARCACCI RESUMO: Este trabalho teve como objetivo avaliar a participação dos fatores odontológicos e psicológicos na etiologia do bruxismo, através do protocolo de análise crítica a que foram submetidas as referências em torno deste tema, estabelecendo parâmetros para a versão atual a respeito de sua etiologia. Para tanto, foi realizada uma revisão sistemática da literatura. Concluiu-se que não existe relação causal direta entre os fatores odontológicos e a etiologia do bruxismo, e também que as interferências oclusais e o estresse, atuam predominan-temente como fatores contribuintes e agravantes na etiologia deste hábito; no entanto, as alterações do sistema nervoso central apresentaram relações causais com a sua etiologia. UNITERMOS: Bruxismo; Etiologia; Transtornos da Articulação Temporo-mandibular INTRODUÇÃO Segundo o Dicionário Médico Ilustrado de Dorland's, o termo briquismo etimologicamente origina-se do grego Brygmos (substantivo) e Ebryxan (verbo), e foi indexado na literatura em inglês como bruxismo e assim traduzido e apresentado em português como 14 bruxismo ou bruxismo do sono. Nadler, em 1957, classificou o bruxismo como uma parafunção neuromuscular manifestada sob as formas de ranger os dentes (o que lhe atribui um ruído característico, sinal patognomônico deste hábito) e como um ato de apertar os dentes. Há n e c e s s i d a d e d e e s t a b e l e c e r - s e u m a diferenciação entre o bruxismo característico apresentado como uma parafunção ou hábito parafuncional distinto e com quadro clínico característico, das chamadas situações de alerta, onde as manifestações são comuns às da parafunção, no entanto ocorrem eventualmente e de maneira esporádica, sem que esteja instituído um hábito. Segundo Thorpy 16, este hábito pode ocorrer durante o dia e/ou durante à noite, sendo tais ocorrências classificadas sob três formas de manifestação: primária ou idiopática sem causas médicas ou dentais pregressas; secundárias associadas a uma condição médica e/ou psicológica pré-existente e iatrogêniia decorrente de tratamentos prévios concluídos ou em andamento Lavigne et al., assim como Major et al., afirmaram que tais manifestações normalmente são involuntárias e ocorrem durante o sono, mais especificamente durante o estágio 2 do sono, 11 momento em que, segundo Major et al., se observa uma maior freqüência da abrasão dentária decorrente deste hábito em função da inibição do sistema de proteção ao nível de mecanoreceptores periodontais. A partir de 1990, o bruxismo relacionado ao sono foi enquadrado entre as alterações do sono no grupo das parassonias, segundo a Classificação Internacional das Desordens do Sono (ICDS). Esta mesma classificação foi revista em 1997pela Associação Americana das Desordens do Sono (ASDA). O bruxismo passou a ser definido c o m o u m a d e s o r d e m d e m o v i m e n t o estereotipada, caracterizada pelo ranger ou apertar dos dentes durante o sono. Durante décadas os fatores odontológicos foram apontados como os principais agentes na etiologia do bruxismo período em que predominavam as teorias oclusionistas. No entanto, ao longo do tempo, tais fatores passaram a ser apresentados como fatores contribuintes na sua etiologia e não necessariamente como fatores causais. Diante disto, foi realizada uma revisão da literatura a fim de melhor compreender, não somente a influência de tais fatores na etiologia deste hábito, como também para situá-los como fatores contribuintes na sua etiologia Professor Mestre Assistente do Departamento de Prótese Dentária/Curso de Odontologia da UMC. 2 - Professor Doutor Responsável pela Disciplina de Prótese Parcial Removível da Faculdade de Odontologia da UNESP São José dos Campos e da Disciplina de Prótese Dentária do Curso de Odontologia da UMC. - Estagiária da Disciplina de Prótese Parcial Removível da Faculdade de Odontologia da UNESP São José dos Campos. 20

2 REVISÃO DA LITERATURA Kydd e Daly 6 observaram durante três noites os efeitos do uso de uma placa interoclusal acompanhada de análise da atividade eletromiográfica do músculo masseter em pacientes bruxistas. Observaram que a hiperatividade muscular durante o ato de ranger nos pacientes bruxistas foi mantida, tanto nas três noites de utilização da placa quanto em outras três onde não foi utilizada. Verificaram, também, que os episódios de apertamento dos pacientes bruxistas ocorreram de maneira rítmica, cerca de 15 a 45 minutos após se deitar e antes de se levantar. Baseados no fato de que a presença do dispositivo interoclusal não modificou os padrões deste hábito, os autores concluíram que a etiologia do bruxismo está mais intimamente ligada às desarmonias de fundo psicológico do que à presença de alterações de natureza 4 mecânica. Holmgren e Sheikholeslam investigaram os efeitos do ajuste oclusal no equilíbrio postural dos músculos elevadores da mandíbula, em pacientes com bruxismo noturno e s i n a i s e s i n t o m a s d e d i s f u n ç ã o temporomandibular (DTM) crônica. Constituíram um grupo de estudo formado por 25 pacientes com bruxismo noturno. De acordo com os resultados obtidos, afirmaram que os dispositivos interoclusais mostram-se eficientes na redução da sintomatologia nos quadros de DTM, além de atuar como elementos de proteção diante de parafunções como o bruxismo. Verificaram, também, que o ajuste oclusal como maneira de se evitar a manifestação do bruxismo, assim como a hiperatividade muscular decorrente deste hábito, não é aconselhável, havendo inclusive nos seus resultados um incremento na incidência deste hábito quando da realização dos ajustes. 17 Tsolka et al., com o objetivo de investigar as possíveis associações entre o bruxismo, as desordens temporomandibulares e as variáveis oclusais, realizaram um estudo com 75 pacientes. O b s e r v a r a m q u e o b r u x i s m o f o i significativamente maior nos pacientes com DTM do que nos do grupo controle, e que os pacientes bruxistas registraram altos níveis de desgaste incisal com exposição da dentina, sugerindo uma anteriorização da posição mandibular. Concluíram, então, que existe uma grande associação entre o bruxismo e as disfunções temporomandibulares, estabelecendo-se entre ambos uma inter-relação de intensidade, freqüência e prevalência bastante íntima. Kampe et al.5 avaliaram a influência das características de personalidade sobre o bruxismo em 29 pacientes. De acordo com os resultados5 obtidos, 2 pacientes apresentavam apertamento uma ou duas vezes por semana, havendo diferenças significativas entre apertadores e não apertadores, de acordo com os níveis de ansiedade somática e psíquica; os outros 6 pacientes apresentaram maior freqüência de apertamento, no entanto, sem influência s i g n i f i c a t i v a d a s c a r a c t e r í s t i c a s d e personalidade. Concluíram, assim, que os pacientes com propensão a ansiedade, alta vulnerabilidade a desordens psicossomáticas e baixo índice de socialização, parecem estar mais propensos às manifestações do bruxismo. 9 Lavigne et al. avaliaram a participação do tabagismo como um fator de risco na exacerbação de algumas parassonias, dentre elas o bruxismo e a síndrome das pernas inquietas. Afirmaram que, embora o efeito do cigarro sobre estas parassonias seja desconhecido, é sabido que a nicotina está associada a um aumento nas taxas de acetilcolina e, assim, ao aumento na estimulação cortical. A amostra foi selecionada após a distribuição de um questionário a 2019 canadenses, do qual constavam quatro questões: duas com o propósito de estimar a prevalência da síndrome das pernas inquietas (abordando o nível de inquietude das pernas na hora de dormir e o cansaço na musculatura das pernas durante o sono), uma para comprovar a existência do bruxismo do sono (presença do som de ranger durante o sono, constante ou ocasional) e uma para comprovar a presença do hábito de fumar (se o paciente havia fumado nas últimas duas semanas). Os resultados deste trabalho revelaram que a prevalência do hábito de fumar atinge cerca de 6% da população do Canadá; a síndrome das pernas inquietas acomete 15% da população, sendo que dos 6% da população de fumantes, cerca de 16,4% apresentavam tal síndrome; já, o bruxismo, esteve presente em 8% da população, sendo que, a presença de rangido foi significativamente alta nos fumantes, cerca de 12%. Os autores concluíram que, o hábito de fumar parece não ter influência sobre a síndrome das pernas inquietas; no entanto, em relação ao bruxismo, este se apresenta como um fator de risco moderado, agindo como incremento na freqüência dos episódios de bruxismo durante o sono. 8 Lavigne et al., para avaliarem a influência da dor nos músculos da mastigação sobre o bruxismo, selecionaram 6 pacientes portadores de bruxismo e com dor nos músculos da mastigação e 7 pacientes com bruxismo, mas sem qualquer tipo de dor. Como resultados, os autores ressaltam que, os níveis de atividade eletromiográfica foram significativamente diferentes entre os dois grupos 6 de pacientes. Os pacientes bruxistas com dor apresentaram 40% menos episódios de bruxismo por hora; houve predominância do tipo fásico (rítmico) de episódio de bruxismo comum nas situações onde predomina o rangido; a duração média dos episódios de bruxismo na fase de movimentos rápidos dos olhos (REM) não apresentou diferença significativas (11.1 seg. no grupo com 21

3 dor e 10.1 seg. no grupo sem dor). Concluíram determinar se pacientes com bruxismo noturno que o número de episódios de bruxismo tende a de longa data apresentam atividades de diminuir na presença de dor nos músculos da movimentos do corpo durante o sono, diferente mastigação, o que pode estar relacionado com dos indivíduos não bruxistas. Os resultados deste um dolorimento próprio dos músculos da experimento demonstraram que os pacientes mastigação e não necessariamente à influência bruxistas apresentaram mais movimentos da dor durante o sono. Lobbezoo e Lavigne10 durante o sono do que os do grupo controle. realizaram um estudo sobre a possível relação Constataram que não houve uma relação causa-efeito entre o bruxismo e as disfunções significante entre tais movimentos e a atividade temporomandibulares (DTM). dos músculos masseteres. Concluíram que, os Afirmaram que os critérios para resultados, sugerem que os pacientes com estabelecer-se uma relação tipo causa-efeito bruxismo noturno apresentam desordens de podem ser resumidos nos seguintes parâmetros: movimento, as quais se expressam não apenas ausência de influências ou variáveis que possam nos atos de apertar ou ranger os dentes, como estar confusas; a associação deve ser também, no aumento dos movimentos corporais consistente; a causa deve preceder o efeito; o de curta duração, durante o sono. Molina et al.1 gradiente de resposta da dose deve estar avaliaram a relação entre as alterações na presente; a associação deve seguir um senso postura da mandíbula em um grupo de epidemiológico e ser o mais específica possível. pacientes com DTM e bruxismo. Constituíram um No entanto, não encontraram tais parâmetros grupo de 274 pacientes, apresentando sinais e presentes nos trabalhos que propunham este tipo sintomas de DTM, como também, graus de abordagem. moderado, médio e severo de bruxismo. Concluíram que a possibilidade de uma relação causal não está clara até o presente, Como resultados deste experimento, ainda que não seja improvável a coexistência observou-se que, 7,95% dos pacientes com entre o bruxismo e as DTM em um número DTM e bruxismo usavam goma de mascar, cerca considerável de pacientes. de 41,24% do total de pacientes falavam 12 Molina et al. desenvolveram um estudo excessivamente, 47,81% dos participantes sobre o bruxismo, com os seguintes propósitos: apresentavam mastigação unilateral, 22,26% classificar os pacientes bruxistas segundo o grau apresentavam o hábito vicioso de projetar a de gravidade deste hábito, avaliar aprevalência mandíbula lateralmente, 28,46% mordiam os de desordens articulares específicas em lábios, 1,86% apresentavam o hábito de fumar, diferentes grupos de pacientes bruxistas e testar 55,8% mordiam as bochechas, 4,18% a hipótese de que o aumento na sobrecarga mordiam a língua, 4,01% ingeriam álcool, 18,97% oclusal é muito prejudicial para as articulações. tomavam café em excesso, 2,72% mordiam Constituíram, assim, um grupo de estudo objetos estranhos, 15,2% roíam unhas, 4,7% formado por 276 pacientes, sendo todos bruxistas tinham hábito de morder doces duros e 4,7% e portadores de alguma modalidade de DTM. tocavam algum instrumento de sopro. Os autores Como resultados, os autores obtiveram que, concluíram que, os resultados deste estudo, 47,9% apresentaram grau leve de bruxismo, reforçam a necessidade de se avaliar os 1,27% apresentaram nível moderado e 21,2% pacientes portadores de DTM, em termos da apresentaram nível intenso de bruxismo. Este presença do bruxismo, sua severidade, e último grupo apresentou a menor amplitude de concomitantes hábitos posturais da mandíbula, abertura bucal (9,21mm), assim como alta uma vez que sugerem que pacientes com DTM e prevalência de capsulites (97,77%), dor na região bruxismo podem apresentar muitos outros retrodiscal (84,44%) e dor durante o hábitos posturais da mandíbula, os quais podem deslocamento do disco (48,88%). Concluíram, colaborar para o aumento na atividade dos assim, que os pacientes com nível elevado de músculos da mastigação, de modo especial nos intensidade de bruxismo apresentam maior quadros de DTM. comprometimento muscular 7 e articular, quando comparados aos pacientes de intensidade leve MATERIAL E MÉTODOS ou moderada de manifestação deste hábito. 18 Watts et al. analisaram 79 pacientes Foi realizada uma revisão sistemática da com distonia craniocervical. literatura nas bases eletrônicas de dados, Foi aplicado um questionário sobre seguida de análise crítica dos achados possíveis fatores que incrementassem o hábito. bibliográficos, no período compreendido entre De acordo com os resultados, concluíram que 1957 e Foram selecionadas pelo título e existe uma alta prevalência de bruxismo em pelo resumo 109 referências. Após a avaliação e pacientes com distonia craniocervical, análise crítica das referências selecionadas, estabelecendo-se entre ambos uma relação mais foram utilizados efetivamente artigos, por íntima do que com muitas outras alterações estarem mais diretamente ligados ao tema e por normalmente apontadas na literatura. Bader et serem mais consistentes e 12 capítulos de livro. al.1 realizaram um estudo com o objetivo de Os agentes que participam na etiologia do 22

4 bruxismo foram classificados em três grupos: exclusivo de alterações no padrão oclusal. Em Fatores odontológicos: representados 15 contrapartida, Oliveira Filho sugeriu uma pelas desarmonias oclusais, como: alterações no interação entre as desarmonias oclusais e as relacionamento interoclusal (prema-turidades e alterações neuro-fisiológicas, resultando num interferências) e alterações no posicionamento quadro designado de Neurose de Oclusão. dental (migrações, extrusões e outros tipos de Posteriormente, surgiram os conceitos que alterações ou mal-poscionamentos dentais que fundamentavam as teorias comportamentais, as pudessem modificar o plano oclusal ou a quais apontavam como essenciais ao normalidade das curvas de oclusão). aparecimento do bruxismo os fatores de natureza F a t o r e s n ã o o d o n t o l ó g i c o s : psicossomática. Tais fatores passaram a ser representados principalmente pelas alterações descritos como fatores desencadeantes da comportamentais de natureza psicossomática. instalação deste hábito, os quais passariam a Fatores associados: represen-tados pela atuar sobre os oclusais pré-existentes, ação conjunta entre os fatores odontológicos e c a r a c t e r i z a d o s, e n t ã o c o m o f a t o r e s não odontológicos, sendo ambos apontados predisponentes à instalação do bruxismo. Este conjuntamente e em condições de igualdade na tipo de relação pode ser ilustrado pelas instalação do bruxismo. Tais fatores foram então 1,4,5,8,9 informações contidas nos trabalhos de, onde qualificados seguindo-se os seguintes padrões: - concordam que a etiologia do bruxismo está Causais: fatores que atuam diretamente na mais ligada à presença de alterações de fundo etiologia do bruxismo, caracterizados como psicológico do que fatores intra-orais, embora aqueles cuja incidência está mais intimamente estes colaborem na sua instalação. ligada com a instalação deste hábito. - Atualmente, a etiologia do bruxismo está Predisponentes: fatores que, embora presentes, relacionada com alterações neuroquímicas do por si só não são capazes de iniciar o hábito do sistema nervoso central (SNC), sendo que os bruxismo, ou seja, necessitam da incidência de fatores apresentados anteriormente (oclusais e outras modalidades de alterações, para aí então comportamentais) passam a atuar de maneira desempenharem o seu papel na gênese deste secundária,10 agindo apenas como fatores hábito. - Desencadeantes: fatores que têm como contribuintes na etiologia deste hábito. O principal característica a ação sobre os fatores bruxismo passa agora a ser estudado segundo predisponentes já existentes, atuando em uma ótica multidisciplinar e sua etiologia conjunto no estabelecimento e perpetuação do particularmente observada dentro de uma bruxismo. - Agravantes: fatores que participam na concepção multifatorial. Dentre os autores que etiologia do bruxismo de maneira periódica ou compartilham este raciocínio podemos destacar sazonal, ou seja, apresentam-se como variações os trabalhos de Major et al. e Watts et al. que nos estados de normalidade 9 biológica e social afirmaram uma maior predisposição ao do indivíduo, as quais podem agir como aparecimento do bruxismo frente a uma comando incremento sobre os demais agentes etiológicos. motor ao nível de sistema nervoso e que - Contribuintes: fatores que estão relacionados ao anormalidades do sistema nervoso central bruxismo segundo o seu padrão multifatorial de elevam a incidência e a prevalência do bruxismo etiologia; são represen-tados pelas variadas na população. situações que direta ou indiretamente atuam no As desordens temporomandibula-res estabele-cimento e perpetuação deste hábito. (DTM) encontram no bruxismo um forte ïncremento para a sua instalação, uma vez que DISCUSSÃO este hábito atua intensamente na presidposição e na susceptibilidade dos pacientes no que se A etiologia do bruxismo vem sendo refere à etiologia e agravamento dos quadros de apresentada na literatura, ao longo dos anos, de DTM. Este tipo de inter-relação entre bruxismo e maneira confusa e tendenciosa, sendo DTM pode ser ilustrado pelos trabalhos de influenciada pelas teorias e concepções vigentes 12 Tsolka, Lobezzo e Lavigne, Molina, Molina na época, como à luz das teorias oclusionistas ou onde afirmaram haver uma relação direta entre a n u m a v i s ã o b a s e a d a e m p r i n c í p i o s incidência e a prevalência do bruxismo e das comportamentais. A etiologia do bruxismo, DTMs e que o bruxismo é um forte agravante na segundo as concepções das teorias DTM, podendo aumentar em até 40% a oclusionistas, era atribuída à presença de sintomatologia dolorosa nos quadros de DTM. desarmonias oclusais, como: alterações no relacionamento interoclusal e alterações no CONCLUSÃO posicionamento dental. Tais alterações eram apresentadas como imprescindíveis à instalação Concluiu-se que não existe relação deste hábito. Esta linha de pensamento pode ser causal direta entre os fatores odontológicos e a 14 ilustrada pelos trabalhos de Nadler que enfatiza etiologia do bruxismo, e também que as a predominância das alterações oclusais na interferências oclusais e o estresse, atuam 2 instalação deste hábito. Dawson afirma predominantemente como fatores contribuintes e categoricamente que o bruxismo é resultado agravantes na etiologia deste hábito; no entanto,

5 as alterações do sistema nervoso central Lobbezoo F. Motor activity in sleep bruxism apresentaram relações causais com a sua with concomitant jaw muscle pain. A etiologia. A relação bruxismo-dtm convergem retrospective pilot study. Eur J Oral Sci. para um tipo de relacionamento íntimo e direto, 1997;105(1):92-5. onde se observou que os quadros clínicos 9 - Lavigne GJ, Lobbezoo F, Rompré PH, Nielsen de ambos se assemelham, havendo um TA, Montplaisir JY. Cigarette smoking as a agravamento e um maior comprometimento de risk factor or an exacerbating factor for suas situações clínicas quando da interação entre restless legs syndrome and sleep bruxism. as duas patologias. Sleep. 1997;20(4): Lobbezoo F, Lavigne GJ. Do bruxism and ABSTRACT temporomandibular disorders have a causeand-effect relationship? J Orofac Pain. The aim of this work was to evaluate the 1997;11(1):15-2. odontological and psychological factors 11 - Major M, Rompré PH, Guitard F, Tenbokum L, participation in bruxism etiology, through the O'Connor K, Nielsen T, et al. A controlled protocol of critical analysis the one that had been daytime challenge of motor performence submitted the references in lathe of this subject, and vigilance in sleep bruxers. J Dent Res. establishing parameters for the current version 1999;78(11): regarding its etiology. It was concluded that there 12 - Molina OF, Santos Junior J, Nelson SJ, is not direct causal relationship between Nowlin T. A clinical study of specific signs odontological factors and bruxism etiology. and symptoms of CMD in bruxers Occlusal interferences and stress acts classified by the degree of severity. predominantly as contributing and aggravanting Cranio. 1999;17(4): factors in the etiology of this habit. However, 1 - Molina OF, Santos J, Mazzeto M, Nelson S, alterations of the central nervous system may Nowlin T, Mainieri ET. Oral jaw behaviors in account for causal relationship to the bruxism TMD and bruxism: a comparison study by etiology. s e v e r i t y o f b r u x i s m. C r a n i o. 2001;19(2): UNITERMS: Bruxism, Etiology, 14 - Nadler SC. Bruxism, a classification: critical Temporomandibular Joint Disorder. review. J Am Dent Assoc 1957; 54(5): REFERÊNCIAS 15 - Oliveira Filho JB. Neurose de oclusão. Rev Odonto-Estomatologia. 1982/8; 2/24: 1 - Bader G, Kampe T, Tagdae T. Body movement 20-4,. during sleep in subjects with longstanding 16 - Thorpy MJ. Classification of sleep disorder. In: bruxing behavior. Int J Prostodont. Kryger MH, Roth T, Dement WC. Abnormal 2000;1(4):27-. sleep: principles and practice of sleep 2 - Dawson PE. Problemas oclusais: avaliação, medicine. rd.ed. Philadelphia: W.B. diagnóstico e tratamento. São Paulo: Artes Saunders; Médicas; p Tsolka P, Walter JD, Wilson RF, Preiskel HW. - Dorland's. Illustrated medical dictionary. 29nd. O c c l u s a l v a r i a b l e s, b r u x i s m ed Philadelphia: W.B.Sanders; p.249. andtemporomandibular disorders: a clinical 11. and kinesiographic assessment. J Oral 4 - Holmgren K, Sheikholeslam M. Occlusal Rehabil. 1995; 22(12): adjustment and myoelectric activity of 18 - Watts MW, Tan EK, Jankovic J. Bruxism and the jaw elevator muscles in patients with cranial-cervical dystonia: Is there nocturnal bruxism and craniomandibular arelationship? Cranio.1999; 17():196- d i s o r d e r s. S c a n d J D e n t R e s ;102(4): Kampe T, Edman G, Bader G, Tagdae T, Endereço para correspondência Karlsson S. Personality traits in a group of subjects with long-standing bruxing Lilian Eiko Maekawa behaviour. J Oral Rehabil. 1997;24(8): Rua Eng Francisco José Longo, Kydd WL, Daly C. Duraction of nocturnal tooth São José dos Campos - SP contacts during bruxing. J Prosthet Dent. CEP: ;5(5): lilian.maekawa@uol.com.br 7 - Lavigne GJ, Rompré PH, Montplaisir JY. Sleep bruxism: validity of clinical research diagnostic criteria in an controlled Recebido para publicação24/09/2007 polysomnographic study. J Dent Res. 1996; Enviado para análise em 0/10/ (1): Aprovado para publicação em 0/04/ Lavigne GJ, Rompré PH, Montplaisir JY, 24