PROGRAMA DE VIGILÂNCIA DE ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS NOTA TÉCNICA Nº 01/2012 (DVVZI NT 01/2012) ACIDENTES COM LEPIDÓPTEROS LAGARTAS E MARIPOSAS

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1 SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL DIVISÃO E VIGILÂNCIA DE ZOONOSES E INTOXICAÇÕES PROGRAMA DE VIGILÂNCIA DE ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS NOTA TÉCNICA Nº 01/2012 (DVVZI NT 01/2012) ACIDENTES COM LEPIDÓPTEROS LAGARTAS E MARIPOSAS Lepidoptera é a ordem de insetos que compreende as mariposas e borboletas. Os acidentes sintomáticos atribuídos ao contato com esses insetos são bastante comuns, embora subnotificados, e dependendo da espécie envolvida, extensão do contato com a pele, estágio de desenvolvimento do inseto e sensibilidade individual do paciente, podem variar desde uma dermatite urticante passageira até quadros com repercussões sistêmicas e desfecho fatal. Os lepidópteros são insetos ovíparos que em seu desenvolvimento biológico passam por metamorfose completa, em tempo variado conforme a espécie e as condições ambientais: ovo, larva (lagarta ou também denominada popularmente como imbira, taturana, ruga, oruga), pupa (ou crisálida) e indivíduo adulto (forma alada, imago, mariposa ou borboleta), apto para o acasalamento e nova oviposição. As larvas alimentam-se de folhas e são encontradas em árvores, arbustos e outras plantas; as pupas permanecem inertes até o período de eclosão. Os lepidópteros se distinguem de acordo com o período em que voam; borboletas são diurnas, mariposas são noturnas. O corpo das lagartas é ornamentado dorsolateralmente por estruturas pontiagudas setas, espículas, cerdas ou pelos capazes de secretar toxinas como defesa contra predadores naturais. No caso de contato humano com a lagarta, exercida alguma pressão, essas estruturas se quebram e penetram a pele, causando prurido e granuloma de corpo estranho (efeito mecânico); não se conhece exatamente como agem os venenos das lagartas, atribuindo-se a ação urticante aos líquidos da hemolinfa à histamina liberada pelas espículas. Das lagartas de importância médica no Brasil, destacam-se principalmente as da família Megalopygidae (que apresentam dois tipos de cerdas: as verdadeiras, que são pontiagudas contendo as glândulas basais de veneno, e cerdas mais longas, coloridas e inofensivas), e das família Saturniidae (que apresentam espinhos ramificados e pontiagudos de aspecto arbóreo, com glândulas de veneno nos ápices). 1

2 Exemplos de lagartas da família Megalopygidae: Podalia sp (esquerda); Megalopyge urens (direita). Fotos SESA-DVVZI. Exemplos de lagartas da família Saturniidae: Dirphia curitiba (esquerda); Automeris sp (direita). Fotos SESA-DVVZI. ACIDENTES COM LAGARTAS ERUCISMO A maioria dos acidentes com lepidópteros se dá pelo contato direto com as formas larvárias ou lagartas, sendo descritos como ERUCISMO (do latim eruca = larva). Esses acidentes decorrem de atividades ocupacionais (agricultores, profissionais de limpeza urbana ou poda de árvores), podendo também ocorrer acidentalmente em atividades recreativas ao ar livre. As manifestações clínicas podem estar restritas à pele (dermatite urticante benigna), pelo contato com lagartas de diversos gêneros; o contato com lagartas do gênero Lonomia desencadeia sintomas sistêmicos gravidade variável, caracterizados como uma síndrome hemorrágica e que demandam tratamento específico soro antilonômico. DERMATITE URTICANTE BENIGNA AGENTES CAUSADORES: Lagartas de vários gêneros CLÍNICA: Imediatamente após o contato da pele com os espinhos da lagarta a pessoa apresenta dor em queimação, intensa, irradiada para a raiz do membro, eventualmente 2

3 acompanhada de prurido. São comuns eritema e edema no local do contato, bem como lesões puntiformes decorrentes da compressão das cerdas da lagarta na pele. Nas primeiras 24 horas a lesão pode evoluir com vesículas, e raramente com bolhas e necrose. Freqüentemente se observa infartamento ganglionar regional. Estes sintomas regridem num período de 24 a 48h, sem maiores complicações. TRATAMENTO: De imediato pode-se lavar o local de contato com água fria e abundante, ou utilizar compressas frias. A dor pode ser manejada com analgésicos sistêmicos eventualmente pode-se utilizar infiltração local com lidocaína sem vasoconstritor. Pode-se utilizar também corticosteróides tópicos e anti-histamínicos. SE NÃO HOUVER IDENTIFICAÇÃO DA LAGARTA CAUSADORA DO ACIDENTE, OU SE O PACIENTE APRESENTAR HEMORRAGIAS CUTÂNEAS OU MUCOSAS (EQUIMOSES OU GENGIVORRAGIA), É NECESSÁRIO FAZER DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ERUCISMO POR Lonomia sp (ver fluxograma anexo). PREVENÇÃO: Não tocar em lagartas. Utilizar mangas compridas quando for realizar serviços de poda na vegetação. Observar os troncos antes de subir em árvores ou manipular arbustos e outras plantas. ORIENTAÇÕES PARA VIGILÂNCIA EM SAÚDE A vigilância da ocorrência de acidentes com lagartas enquadra-se no Programa de Vigilância de Acidentes com Animais Peçonhentos, que de acordo com a Portaria GM-MS 104/2011, devem ser compulsoriamente notificados. Os casos devem ser notificados no SINAN Acidentes com Animais Peçonhentos. Campo 47= 4 - Lagarta. Campo 48= 2 - Outra Lagarta. Os animais deverão ser encaminhados pelas Vigilâncias em Saúde dos Municípios, após registro no SINAP - Sistema de Notificação de Animais Peçonhentos - às Regionais de Saúde, conforme protocolos próprios, para identificação ou confirmação da identificação na DVVZI. Também poderão ser encaminhadas fotografias desses animais através do SINAP para a mesma finalidade. Também poderá ser utilizado o peconhentos@sesa.pr.gov.br para solicitação de orientações ou envio de fotos de lesões de pacientes. ERUCISMO COM SÍNDROME HEMORRÁGICA AGENTE CAUSADOR: lagartas do gênero Lonomia sp. 3

4 Essas lagartas, pertencentes à família Saturniidae, costumam ser encontradas em colônias (grupos de lagartas, variando de poucas até centenas) descansando de dia em troncos de árvores, em especial da mata nativa, como aroeiras (bugreiro), pessegueiro bravo, canela, mamica de cadela, capitão do mato, ariticum, pitangueira, congonha, erva mate, caúna, como também em árvores não nativas, amoreira, pessegueiro, macieira, abacateiro, pés de manga, e algumas ornamentais, como azaléia, hortência e cheflera. À noite elas se alimentam das folhas destas plantas. Lonomia sp. Mariposa fêmea (esquerda), macho (direita), pupa. Lagartas. Observar hábito gregário (colônia). Fotos: esquerda, acima: acervo Museu de História Natural do Capão da Imbuia; esquerda abaixo e direita: fotos Venilton Kuchler, acervo SESA-DVVZI. É possível que a dispersão de Lonomia no Brasil e no Paraná esteja relacionada às questões de desmatamento e utilização de agrotóxicos. 4

5 Distribuição de Lonomia nas Regionais de Saúde do Estado do Paraná, Fonte SESA-DVVZI. Em amarelo, identificação de Lonomia apenas na forma adulta (município de Doutor Camargo, 15ª RS). CLÍNICA Embora ainda não totalmente esclarecido, o envenenamento por Lonomia caracteriza-se por um quadro semelhante ao de coagulação intravascular disseminada CIVD e intensa ação fibrinolítica; sugere-se também ação procoagulante, ativação do fator X da coagulação e protrombina, além de ativação do sistema de complemento como ações do veneno de Lonomia. Os sinais e sintomas locais são indistinguíveis daqueles causados pelo contato com outros gêneros de lagarta. Nas primeiras 24 horas podem aparecer sinais hemorrágicos como equimoses, principalmente em locais de contusões; gengivorragia, epistaxe, sangramentos em ferimentos recentes, bem como sintomas inespecíficos, como náuseas, dor de cabeça, artralgias, dor abdominal. É importante ressaltar que nem todos os pacientes apresentam sangramentos no primeiro atendimento, sendo necessária a estrita observação clínica e realização de exames complementares (testes de coagulação) para acompanhar a evolução do paciente e estabelecer diagnóstico diferencial com erucismo por outros gêneros de lagarta (ver fluxograma anexo). Também é importante atentar para os resultados de exames complementares; as alterações de coagulograma, especialmente aquelas mais discretas ou com resultados contraditórios, devem ser questionadas e interpretadas à luz da estrita observação clínica dos pacientes, para adequada tomada de decisão quanto à utilização de soroterapia específica. Podem ocorrer manifestações sistêmicas graves, com repercussão hemodinâmica: hematúria micro ou macroscópica; hematêmese, melena, hemorragias intra-articulares, abdominais (intra e extraperitoniais), pulmonares, glandulares (tireóide, glândulas salivares) e hemorragia intraparenquimatosa cerebral (rara, porém associada a complicações e ÓBITO). TRATAMENTO: O tratamento local é sintomático, como no erucismo por outras lagartas. Os casos devem ser estadiados conforme a gravidade ver quadro anexo e o tratamento específico instituído o mais precocemente possível (Soro Antolonomico), com internamento do paciente e atenção às manifestações sistêmicas e complicações, especialmente as hemorragias maciças e insuficiência renal aguda. Pode ser necessária a internação do paciente em Unidade de Terapia Intensiva. 5

6 ERUCISMO POR Lonomia sp: ESTADIAMENTO CONFORME GRAVIDADE E SOROTERAPIA Fonte: Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. 2ª Edição. Brasília Fundação Nacional de Saúde, PREVENÇÃO: Não tocar em lagartas. Utilizar mangas compridas quando for realizar serviços de poda na vegetação. Observar os troncos antes de subir em árvores ou manipular arbustos e outras plantas. ORIENTAÇÕES PARA VIGILÂNCIA EM SAÚDE Em atenção ao Art. 505 do Código de Saúde do Estado do Paraná, os serviços de saúde devem notificar imediatamente as Secretarias Municipais de Saúde, que por sua vez notificam a Regional de Saúde à DVVZI a ocorrência do acidente, pelo telefone. Doenças sujeitas a acompanhamento intensivo pela SESA/ISEP e/ou Ministério da Saúde, em que a notificação deve seguir imediatamente às instâncias superiores: a) Acidente por contato com Lonomia. A vigilância da ocorrência de acidentes com Lonomia enquadra-se no Programa de Vigilância de Acidentes com Animais Peçonhentos, que de acordo com a Portaria GM-MS 104/2011, devem ser compulsoriamente notificados. Os casos devem ser notificados no SINAN Acidentes com Animais Peçonhentos. Campo 47= 4 - Lagarta. Campo 48= 1 - Lonomia. Da notificação do acidente deve decorrer oportuna articulação entre as Vigilâncias em Saúde do Município, Regional de Saúde e DVVZI, para desencadeamento de ações de campo para coleta e identificação de animais provavelmente implicados nos acidentes; 6 Os animais deverão ser encaminhados pelas Vigilâncias em Saúde dos Municípios, após registro no SINAP - Sistema de Notificação de Animais Peçonhentos - às

7 Regionais de Saúde, conforme protocolos próprios, para identificação ou confirmação de identificação na DVVZI. Também poderão ser encaminhadas fotografias desses animais através do SINAP para a mesma finalidade. Também poderá ser utilizado o peconhentos@sesa.pr.gov.br para solicitação de orientações ou envio de fotos de lesões de pacientes. ACIDENTES COM MARIPOSAS LEPIDOPTERISMO Os acidentes descritos como LEPIDOPTERISMO ocorrem pelo contato direto ou indireto da pele humana com cerdas existentes no abdome de mariposas fêmeas do gênero Hylesia sp. Essas cerdas são utilizadas para a proteção dos ovos após a postura. Atraídas pela luz, durante revoadas ou quando manipuladas, as mariposas liberam nuvens de cerdas onde estão os espinhos urticantes. Os acidentes acontecem pelo contato com as cerdas ou espículas liberadas pelo inseto em superfícies, roupas, objetos, desencadeando um quadro de dermatite. Além da ação mecânica, o quadro inflamatório local é provocado pela presença de histamina nas espículas. Os acidentes geralmente acontecem sob a forma de surtos, acometendo grande número de pessoas. No Brasil já foram registrados surtos de acidentes com Hylesia em diversos estados. No verão de , ocorreu grande surto no litoral do Paraná, com mais de cinco mil casos registrados no SINAN. Na ocasião, foi possível implicar como causadoras do surto as mariposas Hylesia remex e Hylesia subcana. Hylesia sp. Mariposas macho (esquerda) e fêmea. Lagarta. Notar as cerdas douradas no abdome da mariposa fêmea. Fotos esquerda, acima, e direita, Lenora Rodrigo. Esquerda, abaixo, Emanuel Marques da Silva. Acervo SESA DVVZI. 7

8 As lagartas de Hylesia sp. são encontradas em grupos nos galhos de árvores e costumam aparecer em grande quantidade de indivíduos, que ao se deslocarem em busca de novas plantas para se alimentarem, movimentam-se por calçadas e paredes das casas, momento propício para que aconteçam acidentes (erucismo). CLÍNICA Nas primeiras 24 horas após a exposição, os pacientes apresentam dermatite eritematopápulo-pruriginosa em áreas expostas de pele membros superiores, inferiores, pescoço, tronco. Ocasionalmente, pode ser observado comprometimento oftalmológico, quando as pessoas levam aos olhos as mãos sujas com cerdas. Pacientes alérgicos podem ter sintomas mais intensos ou persistentes, necessitando tratamento mais prolongado. TRATAMENTO: De imediato, os pacientes podem ser orientados a tomar banho morno ou frio, ou utilizar compressas de água fria para diminuir o prurido; O tratamento é sintomático, utilizando-se anti-histamínicos por via oral e corticosteróides tópicos; em casos extremos, pode-se lançar mão de corticosteróides sistêmicos. Na suspeita de acometimento ocular, o paciente deve ser encaminhado ao oftalmologista. PREVENÇÃO: Não utilizar redes e roupas que ficaram expostas em varais. Limpar toda manhã com pano úmido, mobiliário externo cadeiras, mesas, bancos. Antes de varrer, esguichar água para evitar a formação das nuvens de cerdas, ou utilizar rodo com pano úmido. ORIENTAÇÕES PARA A VIGILÂNCIA EM SAÚDE A vigilância da ocorrência de surtos de dermatite por contato com lepidópteros se enquadra no Programa de Vigilância de Acidentes com Animais Peçonhentos, e de acordo com a Portaria GM-MS 104/2011, devem ser compulsoriamente notificados. Casos isolados deverão ser notificados na Ficha de Acidente por Animais Peçonhentos. Campo 45= 6 Outros Mariposa. Obs.: Colocar sempre no singular, sem acentos e procurar escrever sempre da mesma forma. A ocorrência de surto deve ser notificada no SINAN na FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE SURTO, com o CID L23 DERMATITES ALERGICAS DE CONTATO. 8

9 Deverá ser preenchida a PLANILHA PARA ACOMPANHAMENTO DE SURTO/SINAN, para cada notificação registrada. Os animais deverão ser encaminhados pelas Vigilâncias em Saúde dos Municípios, após registro no SINAP - Sistema de Notificação de Animais Peçonhentos - às Regionais de Saúde, conforme protocolos próprios, para identificação na DVVZI. Também poderão ser encaminhadas fotografias desses animais através do SINAP para a mesma finalidade. Também poderá ser utilizado o peconhentos@sesa.pr.gov.br para solicitação de orientações ou envio de fotos de lesões de pacientes. DÚVIDAS: CENTRO DE CONTROLE DE ENVENENAMENTOS cce@sesa.pr.gov.br peconhentos@sesa.pr.gov.br 9

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