BANHOS TERAPÊUTICOS EM CÃES ATÓPICOS. Victor do Espirito Santo Cunha MV, MSc, Dr.

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1 pet 02boletim volume 2018 BANHOS TERAPÊUTICOS EM CÃES ATÓPICOS Victor do Espirito Santo Cunha MV, MSc, Dr. 1

2 pet 02boletim volume 2018 Victor do Espirito Santo Cunha MV, MSc, Dr. Médico Veterinário Graduado pela UFF; Mestre e Doutor em Ciências Veterinárias pela UFRRJ; Gerente de Pesquisa e Desenvolvimento FDA ALLERGENIC Farmacêutica, Rio de Janeiro; Clínico Autônomo A\V Clínica de Alergia e Dermatologia Veterinária, Rio de Janeiro. BANHOS TERAPÊUTICOS EM CÃES ATÓPICOS INTRODUÇÃO As doenças alérgicas em animais de companhia são cada vez mais comuns e entre elas, a Dermatite Atópica Canina (DAC) merece especial atenção. Estudos epidemiológicos indicam que, dependendo da região e dos critérios clínicos utilizados, a prevalência da DAC pode atingir quase 30% na população geral de cães. 1 No Brasil, a prevalência da DAC é desconhecida, mas acredita-se que, devido ao grande número de casos atendidos na rotina clínico-dermatológica, seja uma das principais causas de consultas dermatológicas, perdendo apenas, dependendo da região, para a dermatite alérgica a picada de pulgas. Devido as descobertas recentes a respeito da patogenia da dermatite atópica, o termo dermatite alérgica por inalantes não deve ser utilizado, visto que a penetração de alérgenos no organismo ocorre principalmente pela pele. 2 A DAC é uma doença multifatorial que envolve predisposição genética, alterações imunológicas e exposição ambiental aos alérgenos (Figura 1). Alérgenos do ambiente, ao entrarem em contato com a pele do animal predisposto geneticamente a desenvolver alergias, acaba estimulando o sistema imune local, provocando inflamação cutânea e prurido. A pele do cão inflamada, por sua vez, inibe a síntese de proteínas estruturais e lipídeos importantes para a proteção da pele, que se torna cada vez mais comprometida, permitindo uma maior penetração de alérgenos e colonização microbiana. 3 Predisposição Genética Exposição Ambiental Alergia Figura 1. As doenças alérgicas são multifatoriais. O aparecimento da doença depende de uma combinação entre fatores predisponentes e desencadeadores. 3 Desregulação Imunológica 2 3

3 Considerando o exposto, faz sentido pensar que a utilização de banhos com xampus pode ser extremamente útil no tratamento da DAC. Durante os banhos, independentemente do produto utilizado, alérgenos que estariam por penetrar através da pele podem ser removidos. Além disso, dependendo do princípio ativo escolhido, é possível reduzir a carga microbiana na pele, reduzir a inflamação e restaurar a barreira cutânea. No entanto, ao tomar consciência da importância da barreira cutânea na DAC, muitos tutores, e até mesmo alguns veterinários, questionam a utilização dos banhos como parte do tratamento, alegando que tal conduta poderia prejudicar ainda mais a barreira cutânea. Afinal, a utilização de banhos durante o tratamento da DAC é indicada ou não? Qual seria a frequência ideal dos banhos nesses casos? Quais produtos podem ser indicados? As respostas a seguir foram baseadas em revisão atualizada da literatura e tem como objetivo esclarecer a importância dos banhos terapêuticos durante a condução de casos de DAC, assim como orientar a escolha do produto ideal para cada caso. BANHOS COM XAMPUS SÃO INDICADOS NO TRATAMENTO DA DAC? Estudos demonstraram os benefícios de banhos frequentes no tratamento da DAC. Banhos possuem múltiplas ações benéficas, incluindo alívio temporário do prurido, remoção de bactérias, fungos e alérgenos da pele e pelagem, e prevenção da multiplicação bacteriana na pele. 4,5 Este último efeito é extremamente importante em alguns casos. Alguns clínicos acreditam que a DAC pode se manifestar unicamente como uma piodermite bacteriana recorrente que responde completamente com o tratamento da infecção, isso é, o cão permanece sem prurido e sem lesões cutâneas enquanto a infecção está controlada. 6 Ainda, banhos com formulações adequadas podem ajudar a reestabelecer a função da barreira cutânea, dificultando a penetração de alérgenos e microrganismos através da pele. Um estudo não controlado demonstrou que cães com DAC respondem melhor aos banhos frequentes do que cães com alergia alimentar. A explicação para essa melhora seria a remoção de alérgenos da superfície da pele, pois os efeitos antimicrobiano e antipruriginoso dos banhos seriam similares para ambas as condições. 7 QUAL A FREQUÊNCIA IDEAL PARA BANHAR CÃES COM DERMATITE ATÓPICA? A frequência ideal de banhos irá variar caso a caso. De maneira geral, em casos de exacerbação dos sintomas ou de crises alérgicas, são indicados banhos pelo menos duas vezes por semana durante o primeiro mês de tratamento. 4 A frequência de banhos nos períodos fora das crises pode variar entre uma a duas vezes por semana e de preferência com produtos hidratantes e não irritantes. 4 QUAIS XAMPUS PODEM SER INDICADOS PARA CÃES COM DERMATITE ATÓPICA? A escolha dos produtos utilizados para banhar cães atópicos deve ser individualizada, dependendo do histórico clínico e dos sintomas dermatológicos. Por exemplo, cães com histórico de infecções bacterianas recorrentes devem ser banhados ao menos uma vez por semana com xampus antissépticos não irritantes, tais como aqueles contendo clorexidina e/ou um antifúngico azois, como por exemplo o miconazol; cães com tendência a produzir descamação secundária podem ser banhados com uma formulação antiseborreica contendo ingredientes como enxofre e ácido salicílico. 4 RECOMENDAÇÕES GERAIS O tempo de ação dos xampus durante os banhos irá variar de acordo com o produto escolhido, assim como a condição da pele e pelagem. Geralmente, quando o objetivo dos banhos é controlar infecções secundárias por fungos e bactérias ou controlar descamação, os xampus devem ficar em contato com a pele por 10 a 15 minutos para que ocorra o melhor efeito terapêutico. Massagear a pelagem do cão durante esse período de espera ajuda a manter o cão relaxado e aumenta a ação de limpeza do xampu. Após 10 a 15 minutos o cão deve ser enxaguado abundantemente. O enxágue abundante e prolongado ajuda a remover adequadamente sujidades e debris, além de possibilitar uma adequada hidratação da pele. A utilização de um condicionador sem enxágue, em forma de creme ou spray pós banho pode auxiliar na restauração da barreira cutânea, diminuindo a perda de água transepidermal e auxiliando na hidratação cutânea. 6 Considerando todas as evidências científicas disponíveis até o momento, devemos recordar que ainda não foi comprovado que exista um defeito primário da barreira cutânea em cães com dermatite atópica. 8,9,10,11 O que sabemos é que a inflamação alérgica inibe a produção de lipídeos e a expressão de genes responsáveis pela produção de proteínas estruturais da pele, como a filagrina e com isso, a barreira cutânea torna-se comprometida. 12 Além disso, apesar dos tratamentos para restauração de barreira cutânea em seres humanos com dermatite atópica serem altamente eficazes e frequentemente indicados, a eficácia dessa abordagem em cães ainda não foi demonstrada. 13 No entanto, alguns tratamentos podem ser utilizados na tentativa de restaurar a integridade da barreira cutânea em cães com dermatite atópica, incluindo a utilização de produtos contendo hidratantes, ácidos graxos, ceramidas e/ou fitoesfingosina. 4 A seguir serão apresentados as principais formulações encontradas em xampus utilizados no manejo de cães com dermatite atópica: 1. Clorexidina 2% a 4%: excelente antisséptico e desinfetante com ação contra fungos, vírus e a maioria das bactérias, exceto contra algumas cepas de Pseudomonas e Serratia. Não é irritante, raramente é sensibilizante, não é inativado por matéria orgânica, como sangue, crostas e debris, e possui longa ação residual. Pode ser utilizada para o controle e prevenção de infecções cutâneas secundárias a dermatite atópica provocadas por Malassezia (Figura 2 e 3) ou Staphylococcus (Figura 4). 1 5

4 Figura 4. Cão com dermatite atópica positivo para ácaro da poeira domiciliar no teste intradérmico (esquerda) e apresentando piodermite bacteriana secundária quatro semanas após o teste (direita). CN-Controle negativo; CP-Controle positivo; TP-Tyrophagus putrescentiae. Arquivo pessoal. Figura 2. Cão com dermatite atópica e malasseziose secundária (esquerda). Citologia cutânea demonstrando a presença de estruturas leveduriformes compatíveis com Malassezia sp. (direita). Arquivo pessoal. 6 Figura 3. Teste intradérmico positivo para ácaros da poeira domiciliar realizado no cão da Figura 2. CN Controle negativo; CP Controle positivo; DF Dermatophagoides farinae; BT Blomia tropicalis; DP Dermatophagoides pteronyssinus. Arquivo pessoal. 2. Miconazol 2%: imidazole antifúngico com ação antibacteriana para uma limitada quantidade de bactérias, incluindo S. aureus. É eficaz para o tratamento da malasseziose e raramente provoca ressecamento ou irritação da pele. Banhos duas vezes por semana são eficazes na maioria dos casos Associação clorexidina 2% e miconazol 2%: miconazol é um antifúngico que quando associado à clorexidina potencializa o efeito antimicrobiano dela, ou seja, existe um sinergismo entre essas duas substâncias. Com isso, a associação é altamente eficaz para o controle de infecções cutâneas causadas por Malassezia e Staphylococcus Peróxido de benzoíla 2,5% a 3%: trata-se de um potente agente antibacteriano de amplo espectro que possui propriedades queratolítica, queratoplástica, antipruriginosa, desengordurante e de flushing folicular. É um potente agente oxidante que reage com materiais biológicos, o que resulta no rompimento das paredes celulares das bactérias. Quando utilizado em xampus, é superior à clorexidina e triclosan para prevenção de infecções por S. intermedius. Pode causar ou acentuar o ressecamento da pele e provocar irritação em 10% dos casos (Figura 5), especialmente em cães com a pele seca e/ou doenças alérgicas. É metabolizado na pele em ácido benzóico, que lisa substâncias intercelulares no estrato córneo, provocando seu efeito queratolítico. 1 (Figura 5). 5. Sulfeto de selênio 1% a 2,5%: indicado quando a pele do cão está muito oleosa. Quanto mais oleosa estiver a pele, mais concentrada deverá ser a formulação, assim como maior a frequência dos banhos. Essas formulações podem ressecar muito a pele, comprometendo ainda mais a barreira cutânea e são mais propensas a causar irritação que a clorexidina ou miconazol. 6 7

5 6. Associação ácido salicílico 2% + enxofre 2%: indicada para casos de descamação e oleosidade leve a moderada. Devido ao efeito sinergístico entre ácido salicílico e enxofre, quase todos os produtos contendo enxofre disponíveis comercialmente também possuem em sua formulação o ácido salicílico. O enxofre possui ação queratoplástica e queratolítica, provavelmente devido à interação com a cisteína dos queratinócitos. Também possui ação antibacteriana, antifúngica e antiparasitária, mas não é um bom desengordurante. O ácido salicílico é um agente queratoplástico que auxilia na formação de uma nova camada córnea. Possui uma leve ação antipruriginosa e bacteriostática Hidratantes: os termos hidratantes e emolientes são utilizados frequentemente como sinônimos, embora hidratantes tipicamente contem água como ingrediente principal misturada com um umectante para hidratar o estrato córneo, enquanto emolientes classicamente contêm alguma forma de lipídeos. Os principais produtos utilizados para restaurar a barreira cutânea incluem combinações de petrolatum, óleos vegetais, glicerina e ureia Ácidos graxos: são importantes na hidratação e controle da perda de água transepidermal, além de possuírem propriedades queratolítica e fungistática. Alguns exemplos de ácidos graxos com ação queratolítica e fungistática são os ácidos undecilênico, caprílico e propiônico. 1 8 Figura 5. Irritação cutânea em paciente com dermatite atópica e infecção bacteriana secundária tratado topicamente com xampu contendo peróxido de benzoíla. 9. Hidrocortisona 1%: xampus contendo glicocorticoides são os mais utilizados para a redução da inflamação e prurido. As moléculas de hidrocortisona ou análogos sintéticos podem ser modificados por halogenação, metilação, acetilação, esterificação, e/ou indução de duplas ligações, no intuito de poder melhorar o efeito terapêutico e reduzir os efeitos indesejáveis. É importante ressaltar que produtos genéricos nem sempre são equivalentes aos produtos industrializados para uso veterinário. A utilização desses xampus em pele infectada é contraindicada, pois podem diminuir a imunidade local e favorecer a disseminação da infecção. Quando utilizado em pele íntegra, se utilizado por curtos períodos de tempo, raramente provoca efeito adverso severo. 1 Um estudo que avaliou a segurança de um condicionador a base de hidrocortisona a 1%, aplicado duas vezes por semana durante 6 semanas em cães normais e cães com dermatite pruriginosa, mostrou que nos cães normais não houve nenhuma alteração hematológica, bioquímica ou no teste de estimulação com ACTH. 14 No entanto, nos cães com dermatite alérgica foi observado uma supressão na resposta de cortisol à estimulação com ACTH, sugerindo uma maior absorção do produto através da pele inflamada. Efeitos locais dessas formulações incluem atrofia cutânea, descamação, alopecia, aparecimento de comedones e pioderma, mesmo na ausência de efeitos sistêmicos. 1 As pessoas que fazem os banhos com esses xampus devem utilizar luvas para prevenir a exposição aos corticoides. A utilização desses xampus deve-se restringir aos episódios de crises alérgicas (Figura 6), onde se deseja o alívio temporário do prurido, por curtos períodos de tempo, e sempre após descartar a presença de infecções secundárias. Figura 6. Cão com dermatite atópica apresentando inflamação cutânea na região axilar e abdominal (esquerda). Teste intradérmico positivo para fungos do ambiente (direita). CN-Controle negativo; CP- Controle positivo; AA-Alternaria alternata. Arquivo pessoal. 10. Outros princípios ativos: não existem evidências na literatura científica sobre a eficácia de xampus contendo aveia, anestésicos locais ou anti-histamínicos para o controle de prurido em cães com dermatite atópica. 4 9

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Alguns cuidados devem ser tomados quando desejamos uma associação de princípios ativos em uma formulação, pois alguns princípios ativos podem interagir com outros componentes da formulação. Os efeitos farmacológicos dos princípios ativos podem ser alterados pela interação entre uma droga e uma nova droga associada, ou mesmo com seu veículo, ou por interações entre a nova droga e o veículo da formulação original. As consequências possíveis incluem: inativação da droga por interações químicas ou precipitação; mudanças no ph, propiciando a decomposição dos princípios ativos através da alteração dos efeitos estabilizantes dos veículos; e alteração da concentração de um princípio ativo na formulação. 6 Portanto, a manipulação de xampus deve ser realizada sempre com atenção para que tais interações não prejudiquem o tratamento. Na opinião do autor, a utilização de produtos industrializados de uso veterinário, para os quais são exigidos para registro estudos de eficácia, segurança, compatibilidade de componentes da formulação e estabilidade do produto final, é sempre preferível. 10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. MILLER, H.W.; GRIFFIN, C.E.; CAMPBELL, K.L. Muller & Kirk s Small Animal Dermatology. 7a ed. St. Louis: Elsevier Mosby, SALZO PS. Dermatite Atópica. In: LARSSON CE & LUCAS R (Eds), Tratado de Medicina Externa Dermatologia Veterinária, São Paulo: Interbook, DAY MJ. Introduction: the immunological basis of allergic diseases. In: NOLI C, FOSTER A & ROSENKRANTZ W. (Eds.), Veterinary Allergy, Oxford: Wiley & Sons, DEBOER DJ. Guidelines for symptomatic medical treatment of canine atopic dermatitis. In: NOLI C, FOSTER A & ROSENKRANTZ W. (Eds.), Veterinary Allergy Oxford: Wiley & Sons, OLIVRY, T.; DEBOER, D.; FAVROT, C. et al. Treatment of canine atopic dermatitis: 2015 updated guidelines from the International Committee on Allergic Diseases of Animals (ICADA). BMC Veterinary Research, v.11, p.210, SCOTT D.W., MILLER H.W. & GRIFFIN C.E. Mueller and Kirk s Small Animal Dermatology. 6th ed. W.B. Saunders, Philadelphia, GRIFFIN CG. Diagnosis of canine atopic dermatitis. In: NOLI C, FOSTER A & ROSENKRANTZ W. (Eds.), Veterinary Allergy Oxford: Wiley & Sons, BARROS ROQUE J, O LEARY CA, KYAW-TANNER M et al. Haplotype sharing excludes canine orthologous Filaggrin locus in atopy in West Highland White Terriers. Animal Genetics, v.40, p , MARSELLA R, OLIVRY T, CARLOTTI DN. Current evidence of skin barrier dysfunction in human and canine atopic dermatitis. Veterinary Dermatology, v.22, p , OLIVRY T. Is the skin barrier abnormal in dogs with atopic dermatitis? Veterinary Immunology and Immunopathology, v.144, p.11-16, NISHIFUJI K. Skin barrier and its role in the pathophysiology of atopic dermatitis. In: NOLI C, FOSTER A & ROSENKRANTZ W. (Eds.), Veterinary Allergy Oxford: Wiley & Sons, STAHL, J.; PAPS, J.; BAUMER W. et al. Dermatophagoides farinae house dust mite allergen challenges reduce stratum corneum ceramides in a experimental dog model of acute atopic dermatitis. Veterinary Dermatology, v.23, p.497-e92, MARSELLA, R. Fixing the skin barrier: past, present and future man and dog compared. Veterinary Dermatology, v.24, p.73, THOMAS RC, LOGAS D, RADOSTA L, et al. Effects of a 1% hydrocortisone conditioner on haematological and biochemical parameters, adrenal function testing and cutaneous reactivity to histamine in normal and pruritic dogs. Veterinary Dermatology, v.10, p ,

7 SUGESTÕES AGENER PARA O TRATAMENTO DAS DERMATOPATIAS ALERGIAS Dermogen Xampu com Ácido Lático, Glicerina, Germe de Trigo, Queratina Hidrolisada e Lipossomas (microcápsulas com ômegas 3 e 6, Vitaminas A, C e E) Banhos 1 a 2 vezes / semana.* Hidrapet Creme pós-banho com Óleo de Macadâmia, Ceramidas e Silicones Após o banho, remover o excesso de água. Aplique o produto em todo o corpo do animal. Não é necessário enxaguar.* Vitaminas Ômegas 3 Cortishamp Xampu com Hidrocortisona a 1% e Lipossomas (microcápsulas com ômegas 3 e 6, Vitaminas A, C e E) Banhos 1 vez / dia ou em dias alternados.* A 6 C E Vitta 3.6 Nutrientes para pele e pelos. Vitaminas A e E, Zinco, Ômegas 3 e 6, Biotina, Selênio 1 cápsula / 10 kg / VO / a cada 24 horas / 4 a 8 semanas.* *ou a critério do Medico Veterinário

8 SUGESTÕES AGENER PARA O TRATAMENTO DAS DERMATOPATIAS SUGESTÕES AGENER PARA O TRATAMENTO DAS DERMATOPATIAS INFECÇÕES DISQUERATINIZAÇÃO Cloresten Xampu com Clorexidine a 2% / Miconazol a 2,5% Banhos 2 vezes / semana.* Vitta 3.6 Sept Clean Nutrientes para pele e pelos. Vitaminas A e E, Zinco, Ômegas 3 e 6, Biotina, Selênio 1 cápsula / 10 kg / VO / a cada 24 horas / 4 a 8 semanas.* Xampu com Clorexidine a 1% Banhos terapêuticos, banhos pré-cirúrgicos e limpeza de feridas e regiões contaminadas.* Sebotrat S Xampu com Ácido Salicílico a 2,3% / Enxofre a 2% e Lipossomas (microcápsulas com ômegas 3 e 6, Vitaminas A, C e E) Banhos 2 vezes / semana.* Hidrapet Creme pós-banho com Óleo de Macadâmia, Ceramidas e Silicones Após o banho, remover o excesso de água. Aplique o produto em todo o corpo do animal. Não é necessário enxaguar.* Sebotrat 0 Xampu com Ácido Salicílico a 2% / Enxofre a 2% / Alcatrão a 4,5% e Lipossomas (microcápsulas com ômegas 3 e 6, Vitaminas A, C e E) Cães: Banhos 2 a 3 vezes / semana.* Vitta 3.6 Nutrientes para pele e pelos. Vitaminas A e E, Zinco, Ômegas 3 e 6, Biotina, Selênio 1 cápsula / 10 kg / VO / a cada 24 horas / 4 a 8 semanas.* *ou a critério do Medico Veterinário

9 Material dirigido direto e unicamente a profissionais médicos veterinários e equipe de vendas.