FICHA CADASTRAL - PESSOA JURIDICA DADOS CADASTRAIS 2 - INFORMAÇÕES PARA ATENDIMENTO

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Raul Vieira
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1 FICHA CADASTRAL - PESSOA JURIDICA DADOS CADASTRAIS Razão Social: ALLTEC INDUSTRIA C M C I EXPORTACAO LTDA EPP Nome Fantasia: ASSECRE FM ALLTEC CNPJ: / Inscrição Estadual: Inscrição Municipal: Endereço: RUA MOXOTO 456 Bairro: CHAC REUNIDAS Cidade: SAO JOSE DOS CAMPOS Estado: SP CEP: Fone: Contato: ADRIANA rh@allteccomposites.com.br Repasse: Não CLSJ SAUDE Início do Contrato: MEMP: Não Empresário Individual: Vendedor: 2 - INFORMAÇÕES PARA ATENDIMENTO Regulamentado: Sim Tipo Plano: 082 ALFA 2 CP /16-7 Atendimento em outras cidades: Não Tipo Plano: 074 BETA 2 CP /16-9 Atendimento em outras cidades: Não Tipo Plano: 073 ALFA 2 PLUS CP - EMPRESARIAL /99-0 Atendimento em outras cidades: Sim Tipo Plano: 056 BETA 22 PLUS SJC CP PJ /10-3 Atendimento em outras cidades: Não Tipo Plano: 054 ALFA 22 PLUS SJC CP PJ /10-1 Atendimento em outras cidades: Não Tipo Plano: 051 BETA 22 PLUS CP PJ /10-5 Atendimento em outras cidades: Sim Tipo Plano: 049 ALFA 22 PLUS CP PJ /10-0 Atendimento em outras cidades: Sim Validades: Parentesco: FLO FILHO 024 anos Parentesco: FLA FILHA 024 anos Parentesco: TGR TERMO DE GUARDA 024 anos Parentesco: ENT ENTEADO 024 anos Carencia para funcionarios e seus respectivos dependentes que fizerem a opcao a contar 30 dias da data da assinatura do contrato, estarao sujeitos ao cumprimento das seguintes carencias: S Carencia para funcionarios e seus respectivos dependentes que fizerem a opcao a contar 30 dias da data de admissao, estarao sujeitos ao cumprimento das seguintes carencias: S Vencendo o prazo acima mencionado, os funcionarios e seus respectivos dependentes, estarao sujeitos ao cumprimento das seguintes carencias:

2 Carência: DIAS URGENCIA E EMERGENCIA Carência: DIAS CONSULTAS EM CLINICA MEDICA, PEDIATRIA E GINECOLOGIA Carência: DIAS CONSULTAS COM MEDICOS ESPECIALISTAS Carência: DIAS EXAMES SIMPLES DE APOIO DIAGNOSTICO Carência: DIAS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS E EXAMES (EXCETO OS SIMPLES) Carência: DIAS QUALQUER OUTRO TIPO DE INTERNACAO HOSP.CLINICA OU CIRURGICA Carência: DIAS INTERNACAO OBSTETRICA E NEONATOLOGIA Carência: DIAS TRAT.E INTERN. DOENCAS E LESOES PRE EXISTENTES E COMPLICACAO a contratante subsidiara com nos planos com a abrangencia de sjc e 52,21 nos planos com abrangencia de varios municipios,lembrando que a contr atante nao subsidiara o valor das mensalidades dos planos de dependentes 3 - INFORMAÇÕES PARA FATURAMENTO Data do vencimento da fatura: 39 DDL Pre Pagamento: Sim ALFA 2 CP 0 a 58 R$ 137,51 59 a 999 R$ 314,52 BETA 2 CP 0 a 58 R$ 179,80 59 a 999 R$ 503,43 ALFA 2 PLUS CP - EMPRESARIAL

3 0 a 58 R$ 150,63 59 a 999 R$ 357,26 BETA 22 PLUS SJC CP PJ 0 a 58 R$ 228,88 59 a 999 R$ 589,65 ALFA 22 PLUS SJC CP PJ 0 a 58 R$ 160,13 59 a 999 R$ 370,99 BETA 22 PLUS CP PJ 0 a 18 R$ 188,07 19 a 23 R$ 206,89 24 a 28 R$ 247,72 29 a 33 R$ 266,43 34 a 38 R$ 295,83 39 a 43 R$ 343,74 44 a 48 R$ 460,64 49 a 53 R$ 598,74 54 a 58 R$ 778,45

4 59 a 999 R$ 1.127,70 ALFA 22 PLUS CP PJ 0 a 18 R$ 134,33 19 a 23 R$ 147,79 24 a 28 R$ 176,91 29 a 33 R$ 190,27 34 a 38 R$ 211,32 39 a 43 R$ 245,54 44 a 48 R$ 328,98 49 a 53 R$ 427,69 54 a 58 R$ 556,04 59 a 999 R$ 805,50 TABELA DEMITIDO BETA 22 PLUS SJC CP PJ 0 a 18 R$ 134,10 19 a 23 R$ 147,55 24 a 28 R$ 165,67 29 a 33 R$ 188,19 34 a 38 R$ 210,97 39 a 43 R$ 229,97 44 a 48 R$ 328,60 49 a 53 R$ 427,19 54 a 58 R$ 555,31 59 a 999 R$ 804,59 TABELA DEMITIDO BETA 2 EMPRESARIAL Franquia: Não 0 a a a a a a a 48

5 49 a a a 999 TABELA DEMITIDO ALFA 2 CP 0 a 18 R$ 79,41 19 a 23 R$ 87,40 24 a 28 R$ 98,13 29 a 33 R$ 111,47 34 a 38 R$ 124,98 39 a 43 R$ 136,22 44 a 48 R$ 194,63 49 a 53 R$ 253,03 54 a 58 R$ 328,96 59 a 999 R$ 476,64 TABELA DEMITIDO BETA 2 PLUS CP PJ 0 a 18 R$ 111,75 19 a 23 R$ 122,91 24 a 28 R$ 138,03 29 a 33 R$ 156,81 34 a 38 R$ 175,78 39 a 43 R$ 191,60 44 a 48 R$ 273,81 49 a 53 R$ 355,96 54 a 58 R$ 462,73 59 a 999 R$ 670,46 TABELA DEMITIDO ALFA 22 PLUS CP PJ

6 0 a 18 R$ 134,35 19 a 23 R$ 147,79 24 a 28 R$ 176,89 29 a 33 R$ 190,27 34 a 38 R$ 211,32 39 a 43 R$ 245,56 44 a 48 R$ 328,98 49 a 53 R$ 427,69 54 a 58 R$ 556,04 59 a 999 R$ 805,50 TABELA DEMITIDO BETA 22 PLUS CP PJ 0 a 18 R$ 188,07 19 a 23 R$ 206,89 24 a 28 R$ 247,69 29 a 33 R$ 266,43 34 a 38 R$ 295,83 39 a 43 R$ 343,74 44 a 48 R$ 460,64 49 a 53 R$ 598,74 54 a 58 R$ 778,42 59 a 999 R$ 1.127,72 TABELA DEMITIDO ALFA 22 PLUS SJC CP PJ 0 a 18 R$ 94,30 19 a 23 R$ 103,74 24 a 28 R$ 116,50 29 a 33 R$ 132,35

7 34 a 38 R$ 148,34 39 a 43 R$ 161,70 44 a 48 R$ 231,07 49 a 53 R$ 300,38 54 a 58 R$ 390,50 59 a 999 R$ 565,81 TABELA DEMITIDO ALFA 2 PLUS PJ 0 a 18 R$ 84,42 19 a 23 R$ 92,87 24 a 28 R$ 104,29 29 a 33 R$ 118,46 34 a 38 R$ 132,81 39 a 43 R$ 144,75 44 a 48 R$ 206,84 49 a 53 R$ 268,90 54 a 58 R$ 349,57 59 a 999 R$ 506,49 TABELA DEMITIDO BETA 2 EMPRESARIAL 0 a 18 R$ 104,28 19 a 23 R$ 114,73 24 a 28 R$ 128,83 29 a 33 R$ 146,34 34 a 38 R$ 164,01 39 a 43 R$ 178,83 44 a 48 R$ 255,51 49 a 53 R$ 332,17 54 a 58 R$ 431,83 59 a 999 R$ 625,64 TABELA DEMITIDO ALFA 2 PLUS CP - EMPRESARIAL

8 0 a 18 R$ 84,42 19 a 23 R$ 92,87 24 a 28 R$ 104,29 29 a 33 R$ 118,46 34 a 38 R$ 132,81 39 a 43 R$ 144,75 44 a 48 R$ 206,84 49 a 53 R$ 268,90 54 a 58 R$ 349,57 59 a 999 R$ 506,49 TABELA DEMITIDO BETA 2 CP 0 a 18 R$ 104,28 19 a 23 R$ 114,73 24 a 28 R$ 128,83 29 a 33 R$ 146,34 34 a 38 R$ 164,01 39 a 43 R$ 178,83 44 a 48 R$ 255,51 49 a 53 R$ 332,17 54 a 58 R$ 431,83 59 a 999 R$ 625,64 TABELA DEMITIDO ALFA 2 CP 0 a 18 R$ 79,41

9 19 a 23 R$ 87,40 24 a 28 R$ 98,13 29 a 33 R$ 111,47 34 a 38 R$ 124,98 39 a 43 R$ 136,22 44 a 48 R$ 194,63 49 a 53 R$ 253,03 54 a 58 R$ 328,96 59 a 999 R$ 476,64 TOTAL DE VIDAS NA IMPLANTAÇÃO 0 CADASTRO: FATURAMENTO: GESTAO CONTRATOS: GERENCIA RE: GER.COMERCIAL: DIRETORIA ADM:

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Vencendo o prazo acima mencionado, os funcionarios e seus respectivos dependentes, estarao sujeitos ao cumprimento das seguintes carencias:

Vencendo o prazo acima mencionado, os funcionarios e seus respectivos dependentes, estarao sujeitos ao cumprimento das seguintes carencias: FICHA CADASTRAL - PESSOA JURIDICA - 2190 1 - DADOS CADASTRAIS Razão Social: LIBBERO CENTRAL DE ATENDIMENTO LTDA Nome Fantasia: LIBBERO CENTRAL CNPJ: 09.214.771/0001-56 Inscrição Estadual: 00000000 Inscrição