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10 SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SOBRAL Hospital de Ensino Certificado pelo IM/MS/MEC Portaria Interministerial nº2576, de 10 de outubro de 2007 DEPARTAMENTO DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO DEPE Programa de Apoio à Pesquisa ANEXO A: TERMO DE SUBSTITUIÇÃO DO BOLSISTA Eu,, Coordenador do Projeto de Pesquisa intitulado venho comunicar à direção do Departamento de Ensino Pesquisa e Extensão a substituição do bolsista, CPF: pelo bolsista, CPF:, em virtude do(s) seguinte(s) motivo(s): Sobral,... de... de 201. De acordo: Coordenador(a) Bolsista Rua Antonio Crisóstomo de Melo 919 Centro CEP: Fone: Certificado Filantrópico /74 CNPJ / Sobral Ceará

11 SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SOBRAL FILIADA À CONFEDERAÇÃO DAS MISERICÓRDIAS DO BRASIL Hospital de Ensino - Portaria Interministerial nº de 10/10/2007 ANEXO B: FREQUÊNCIA BOLSISTA À Diretoria de Ensino, Pesquisa e Extensão DATA BOLSISTA CARGA HORÁRIA ASSINATURA COORDENADOR Sobral, de de 20 Coordenador da Pesquisa

12 ; ; SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SOBRAL FILIADA À CONFEDERAÇÃO DAS MISERICÓRDIAS DO BRASIL Processo n. o ANEXO C: FICHA DE INSCRIÇÃO DO PROJETO (PREENCHER COM LETRA DE FORMA) 1 - Identificação do Coordenador Inicial Renovação CPF Nome completo Data de nascimento Sexo M F Identidade Órgão emissor UF Data de emissão Endereço residencial (Rua, nº) Bairro Cidade UF CEP Telefone Residencial Celular FAX Instituição a qual pertence Curso de Graduação Titulação mais elevada POS-GRADUAÇÃO MESTRADO DOUTORADO POS-DOUTOR Grande área (selecionar apenas uma opção) Agrária Biológicas Exatas e da Terra Humanas Saúde Sociais Aplicadas Lingüística, Letras e Artes Engenharias Centro ou Faculdade ao qual está vinculado 2 - Identificação do pesquisador N 01 Inicial Renovação CPF Nome completo Data de nascimento Sexo M Endereço residencial (Rua, nº) F Identidade Órgão emissor UF Data de emissão Bairro Cidade UF CEP

13 ; ; Telefone Residencial Celular FAX Instituição a qual pertence Curso de Graduação Titulação mais elevada GRADUANDO GRADUADO POS-GRADUAÇÃO MESTRADO Grande área (selecionar apenas uma opção) Agrária Biológicas Exatas e da Terra Humanas Saúde Sociais Aplicadas Lingüística, Letras e Artes Engenharias Centro ou Faculdade ao qual está vinculado 3 - Identificação do pesquisador N 02 Inicial Renovação CPF Nome completo Data de nascimento Sexo M Endereço residencial (Rua, nº) F Identidade Órgão emissor UF Data de emissão Bairro Cidade UF CEP Telefone Residencial Celular FAX Instituição a qual pertence Curso de Graduação Titulação mais elevada GRADUANDO GRADUADO POS-GRADUAÇÃO MESTRADO Grande área (selecionar apenas uma opção) Agrária Biológicas Exatas e da Terra Humanas Saúde Sociais Aplicadas Lingüística, Letras e Artes Engenharias Centro ou Faculdade ao qual está vinculado 4 - Identificação do pesquisador N 03 Inicial Renovação CPF Nome completo Data de nascimento Sexo M F Identidade Órgão emissor UF Data de emissão Endereço residencial (Rua, nº) Bairro Cidade UF CEP Telefone Residencial Celular FAX Instituição a qual pertence Curso de Graduação Titulação mais elevada GRADUANDO GRADUADO POS-GRADUAÇÃO MESTRADO

14 ; ; Grande área (selecionar apenas uma opção) Agrária Biológicas Exatas e da Terra Humanas Saúde Sociais Aplicadas Lingüística, Letras e Artes Engenharias Centro ou Faculdade ao qual está vinculado 5 - Identificação do pesquisador N 04 Inicial Renovação CPF Nome completo Data de nascimento Sexo M Endereço residencial (Rua, nº) F Identidade Órgão emissor UF Data de emissão Bairro Cidade UF CEP Telefone Residencial Instituição a qual pertence Celular FAX Curso de Graduação Titulação mais elevada GRADUANDO GRADUADO POS-GRADUAÇÃO MESTRADO Grande área (selecionar apenas uma opção) Agrária Biológicas Exatas e da Terra Humanas Saúde Sociais Aplicadas Lingüística, Letras e Artes Engenharias Centro ou Faculdade ao qual está vinculado 6 - Identificação do pesquisador N 05 Inicial Renovação CPF Nome completo Data de nascimento Sexo M Endereço residencial (Rua, nº) F Identidade Órgão emissor UF Data de emissão Bairro Cidade UF CEP Telefone Residencial Instituição a qual pertence Celular FAX Curso de Graduação Titulação mais elevada GRADUANDO GRADUADO POS-GRADUAÇÃO MESTRADO Grande área (selecionar apenas uma opção) Agrária Biológicas Exatas e da Terra Humanas Saúde Sociais Aplicadas Lingüística, Letras e Artes Engenharias Centro ou Faculdade ao qual está vinculado

15 ; 7 - Identificação do Bolsista N 1(Indicado pelo Coordenador) CPF Nome Completo Universidade Curso de graduação Ano/semestre que ingressou no curso Data nascimento Endereço Residencial (Rua, N.º) Sexo M F Identidade Órgão emissor UF Data de emissão Bairro Cidade UF CEP Telefone Residencial Celular FAX 8 - Dados sobre o Projeto Título do projeto Palavra chave Palavra chave Palavra chave Linha de pesquisa Eixo Local Data Assinatura do orientador: Local Data Assinatura do pesquisador Nº1: Local Data Assinatura do pesquisador Nº2: Local Data Assinatura do pesquisador Nº3: Local Data Assinatura do pesquisador Nº4: Local Data Assinatura do pesquisador Nº5: Local Data Assinatura do Bolsista Nº1: *A pesquisa não precisa ter necessariamente 5 pesquisadores e 1 bolsista. O número dos mesmos pode variar de 0 a 5 e 0 a 1, respectivamente.

16 SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SOBRAL Hospital de Ensino Certificado pelo IM/MS/MEC Portaria Interministerial nº2576, de 10 de outubro de 2007 DEPARTAMENTO DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO DEPE Programa de Apoio à Pesquisa ANEXO D: CARTA DE ANUÊNCIA Venho por meio deste comunicar a Direção do Departamento de Ensino, Pesquisa e Extensão da SCMS que estamos cientes da participação do bolsista na pesquisa intitulada. E que a carga horária disponibilizada para esta pesquisa não irá comprometer o desempenho acadêmico no serviço que o mesmo é bolsista. Sobral,... de... de 201. De acordo: Coordenador(a) do Serviço Bolsista Coordenador(a) da pesquisa Rua Antonio Crisóstomo de Melo 919 Centro CEP: Fone: Certificado Filantrópico /74 CNPJ / Sobral Ceará