REVISTA BRASILEIRA DE ASSUNTOS INTERDISCIPLINARES REBAI

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1 REVISTA BRASILEIRA DE ASSUNTOS INTERDISCIPLINARES REBAI ISSN: FACULDADE DE EDUCAÇÃO SÃO FRANCISCO FAESF 88 R. Bras. De Ass. Interdisc. v.1, n.1, Fev/Ago, 2018 OS EFEITOS DA TERAPIA COMPLEXA DESCONGESTIVA NO TRATAMENTO DO LINFEDEMA EM MULHERES PÓS- MASTECTOMIZADAS: REVISÃO SISTEMÁTICA THE EFFECTS OF DECONGESTIVE COMPLEX THERAPY IN LYMPHEDEMA TREATMENT IN POST MASTECTOMIZED WOMEN: SYSTEMATIC REVIEW Jucyara do Nascimento Rodrigues 1 Lara Cristina Costa Ramos 1 Layla da Costa dos Reis 1 Estanleil Pereira da Silva 2 Luciane Marta Neiva de Oliveira 3 RESUMO O linfedema é a principal complicação pós-mastectomia, definido como acúmulo excessivo e persistente de fluido e proteínas extravasculares e extracelulares nos espaços teciduais por causa da ineficiência do sistema linfático. A técnica que mostra maior eficácia no tratamento do linfedema é a terapia complexa descongestiva (TCD), que consiste em uma associação de drenagem linfática manual, enfaixamento, exercícios miolinfocinéticos, compressão elástica e orientações de cuidados e higiene dos membros. E como objetivos foi verificar por meio de uma revisão de literatura os efeitos da terapia complexa descongestiva no tratamento de pacientes com linfedema pós-mastectomia. Este estudo institui-se de uma revisão sistemática, tendo por base artigos publicados nos últimos 07 anos, referentes aos idiomas português e inglês, por meio dos quais são avaliados os efeitos da terapia complexa descongestiva em pacientes que possuem linfedema pós-mastectomia. Através dos artigos seletos, resulta-se que a terapia complexa descongestiva é uma técnica eficaz no tratamento de linfedema advindo do processo cirúrgico oncológico da mama, atuando diretamente no sistema linfático, fazendo que o mesmo direcione a linfa para os gânglios linfáticos, assim diminuindo o edema do membro superior, melhorando a funcionalidade, fadiga, cognitivo, saúde global e consequentemente a qualidade de vida dessas mulheres. Foi possível observar de acordo com a revisão feita nos artigos selecionados, que a terapia complexa descongestiva tem efeitos relevantes no tratamento de mulheres com linfedema pós-mastectomia. Palavras-chaves: Drenagem, Mastectomia, Linfedema. 1 Acadêmicos do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Santo Agostinho-UniFSA, Teresina,Piauí. 2 Acadêmico de Fisioterapia da Faculdade Estácio de Teresina- Teresina, Piauí. 3 Graduada em farmácia (1998) e Fisioterapia (2003) pela Universidade Estadual de Paraíba (UEPB); Especialista em Terapias Manuais e Posturais pela CESUMAR- Londrina-PR; Especialista em Fisioterapia Dermatofuncional pela CEUT- Teresina- PI; Especialista em Saúde da mulher (COFFITO); Mestre em Saúde Pública pela Universidade Americana- Assunção-PY; Docente da Faculdade Santo Agostinho e membro do CEP/FSA. 88

2 89 ABSTRACT Lymphedema is a major post-mastectomy complement, defined as an excessive and persistent excess of extravascular and extracellular proteins in tissue spaces because of inefficiency of the lymphatic system. The most important therapy in lymphatic therapy is Mental Disorders Therapy (TCD), which consists of a combination of manual lymphatic drainage, bandaging, myofinekinetic exercises, elastic compression and limb care and hygiene guidelines. To verify through a review of the literature on complex decongestant therapy in the treatment of patients with post-mastectomy lymphedema. This is a systematic review, based on articles published in the last seen years, concerning the Portuguese and English languages, for at least four years of complex decongestant therapy in patients with post-mastectomy lymphedema. Through the selected articles, it is shown that the complex decongestant therapy is an effective technique in the treatment of lymphedema arising from the oncologic surgical process of the breast, acting directly on the lymphatic system, causing it to direct the lymph to the lymph nodes, as well reducing edema of the upper limb, improving functionality, fatigue, cognitive, overall health and consequently the quality of life of these women. Conclusion: It was possible to observe, according to the review made in the selected articles, that complex decongestant therapy has relevant effects in the treatment of women with lymphedema after mastectomy. Keywords: Drainage, Mastectomy, Lymphedema. INTRODUÇÃO O câncer de mama é a neoplasia mais comum e de maior incidência entre as mulheres, apresentando altas taxas de mortalidade na população feminina, tornando-se um problema mundial de saúde pública. É uma doença com efeitos físicos e psicológicos importantes e está relacionado a vários fatores, dentre eles estão a hereditariedade, menopausa tardia, obesidade e menarca precoce. (ALVES, SILVA, et al., 2010) O carcinoma mamário pode ser tratado de diversas formas. O tratamento dependerá do tamanho do nódulo, localização, extensão do tumor e o quadro da paciente. Dentre os tipos de tratamento encontram-se a quimioterapia, terapia direcionada, radioterapia, terapia hormonal e mastectomia. Sendo a mastectomia caracterizada como uma cirurgia total ou parcial da mama, podendo ou não ser associada à excisão dos gânglios linfáticos axilares, dividida em radical, simples, preventiva e radical modificada. (NAZÁRIO, FACINA e FILASSI, 2015) A mastectomia é considerada um tratamento seguro e eficaz na diminuição da propagação do câncer, porém podem aparecer sequelas e complicações no período pósoperatório, que incluem alterações de sensibilidade, diminuição da amplitude de movimento, dores, linfedema do membro superior, alterações posturais, retrações cicatriciais e quelóides, 89

3 90 alterações respiratórias e fibrose tecidual (MELO, MAIA, et al., 2011) O linfedema é uma das complicações pós-mastectomia mais comum, afetando diretamente a qualidade de vida das pacientes. É o acúmulo de líquido proteico nos espaços intersticiais, que ocorre por diminuição do transporte da linfa devido a alterações do sistema linfático ou por falha da quebra dessas proteínas no meio extra linfático(pascoal, BERGMANN, et al., 2010) Dentre as técnicas de procedimentos, destaca-se, em pacientes pós-cirurgias a utilização da terapia complexa descongestiva que é um importante instrumento para o trabalho da fisioterapia em pacientes que possuem linfedema pós-mastectomia, por se tratar de um procedimento que atua diretamente no sistema linfático, estimulando-o a trabalhar de forma rápida, promovendo o necessário movimento da linfa até os gânglios linfáticos como forma de estímulo dos mesmos. (MARQUES, MARTINS, et al.,.2015) A Terapia complexa descongestiva engloba a drenagem linfática manual, cuidados com a pele, compressão e exercícios miolinfocinéticos. Dividida em duas fases: Na primeira fase, a frequência do tratamento é maior; o líquido do espaço intersticial é drenado para os centros de drenagem e as alterações teciduais fibra escleróticas são regredidas. Na segunda fase, após a inexistência de edema mobilizável, obtém-se a regressão do tecido cicatricial; o paciente deve conter o membro tratado com compressão elástica apropriada, manter continuamente os cuidados com a pele e os exercícios miolinfocinéticos. (ARMELLINI, PIRES, et al., 2016) Tratar o linfedema vai além de razões estéticas, já que de acordo com a Sociedade Internacional de Linfologia, apesar de não ser possível obter a cura, a redução do volume dos membros minimiza a sobrecarga articular e reduz a presença de dor, facilitando a realização das atividades de vida diária. (SOARES, ROCHA, et al., 2016) A fisioterapia mostra-se eficaz não só na diminuição do linfedema por meio da terapia complexa descongestiva, como também na retomada de funções prejudicadas pela cirurgia, tais quais diminuir edema, espasmos, prevenir fibroses, encurtamento, fadiga muscular, cicatriz aderida, a aderência da parede torácica e também a prevenção de alterações posturais causadas pelo comprometimento biomecânico do ombro. Estas restrições funcionais podem prejudicar a execução das atividades de vida diária. (LOH e MUSA, 2015 ) 90

4 91 METODOLOGIA Será realizada uma pesquisa exploratória, por meio de uma revisão sistemática, no período de Maio de 2018, através da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) nas bases de dados Lilacs e Medline, onde utilizará como descritores: Drenagem, Linfedema, Mastectomia. Posteriormente será aplicado os critérios de inclusão, sendo eles: estudos publicados nos últimos 07 anos ( ), artigos publicados nos idiomas inglês e português, estudos clínicos controlados e randomizados, que abordem os efeitos da Terapia Complexa Descongestiva no tratamento de linfedema pós-mastectomia, não associados a outras terapias em modelos clínicos. E os critérios de exclusão: artigos que não se encontrem no período estabelecido, artigos de revisão sistemática e de literatura, teses e dissertações, assim como artigos cujo texto completo não encontra-se disponível. RESULTADOS Inicialmente, foram encontrados 27 artigos, sendo 20 por meio da base de dado Medline e 7 na Lilacs. Desses, 1 estava duplicado nas referidas bases de dados, restando 26 artigos para a leitura, dos quais 19 foram excluídos por não serem adequados aos critérios determinados. Dos 7 artigos selecionados para análise, 1 foi excluído por não, restando apenas 6 para participar deste estudo. Após revisão das referências destes, nenhum outro 91

5 92 trabalho foi incorporado. Ao fim das buscas de dados, a revisão foi composta por seis artigos, e o fluxograma da Figura 1 detalha todos os procedimentos de busca pelas pesquisas selecionadas para a confecção desta revisão. Figura 1: Fluxograma dos estudos identificados. Número de registros identificados nas bases de dados: n = 27 Número de registros adicionais, utilizando outra base de dados: n = 0 (20 Medline e 7 Lilacs) Número de artigos excluídos após apresentarem duplicidade nas bases de dados de pesquisa: n = 01 Artigos excluídos por não estarem adequados aos critérios: n = 19 Número de artigos selecionados: n =26 Tacani; Machado; Tacani, Guardal et al Buragadda et al, 2015 Armellini et al Bozkurt;Palmer;Guo, Melam et al Artigos de textos completos avaliados excluídos: n = 1 Artigos de textos completos avaliados para elegibilidade: n = 7 Artigos de textos completos selecionados: n = 6 92

6 93 Fonte: Elaborado pelos autores, Os artigos selecionados serão expostos na forma de tabela, onde será comparado os resultados dos autores. Tabela 1: Resultados dos artigos selecionados AUTOR/AN O (TACANI, MACHADO e TACANI, 2012) TIPO DE ESTUDO Estudo clínico autocontrolado AMOSTRA UTILIZADA Foram recrutadas pacientes de ambos os sexos entre 59 a 85 anos encaminhados para a Clínica de Fisioterapia Dermatofuncional da Universidade Municipal de São Caetano do Sul METODOLOGIA Participaram do estudo 7 pacientes com linfedema bilateral nos membros inferiores, os quais foram submetidos a 4 avaliações: 1ª período sem tratamento,2ª antes do tratamento,3ª após o tratamento, 4ªFinal do período de manutenção. Os dados da perimetria foram transformados em volume do membro, por meio da fórmula do cone truncado. RESULTADOS Observou-se diferença significativa entre a 3ª e a 4ª avaliações, quando comparadas à 1ª e à 2ª (p < 0,001), para ambas as variáveis, mostrando redução significante do linfedema e sua estabilização durante o período de manutenção. 93

7 94 (GURDAL, KOSTANOG LU, et al., 2012) (BURAGAD DA, ALHUSAINI, et al., 2015) (ARMELLINI, PIRES, et al., 2016) (MELAM, BURAGADD A, et al., 2016) Ensaio Clínico Selecionou-se para a amostra 30 pacientes (mulheres) sem idade especificada, selecionadas do Departamento de cirurgia Geral da Faculdade de Medicina de Istambul, Universidade de Istambul. Estudo Clínico A amostra compunha-se de 60 pacientes (mulheres ) do departamento de Fisioterapia do hospital Maharishi Markendeshwar Estudo experimental University com idades médias, de 50 á 70 anos. Foram selecionados 10 pacientes portadores de linfedema das extremidades inferiores Ambulatório da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da UNIFESP Escola Paulista de Medicina Estudo clínico A amostra é composta por sessenta sobreviventes de câncer de mama que desenvolveram linfedema pós mastectomia. 30 pessoas foram divididas em dois grupos, onde utilizou-se técnicas de Drenagem linfática manual (mld), auto-drenagem linfática (SDL), compressão pneumática intermitente (IPC) e bandagem de compressão. Os testes EORTC-QLQ e ASES foram realizados para avaliar a qualidade de vida antes da intervenção e após 6 semanas de tratamento. Foram divididas em dois Grupos de 30, um de tratamento convencional e um de terapia descongestiva). O TC realizava mobilização do ombro e exercícios respiratórios, o CDT fazia um programa diário em casa e também o tratamento convencional durante 6 semanas. Foram submetidos a quatro semanas de tratamento com compressão pneumática intermitente sequencial, contenção inelástica e elástica e exercícios miolinfocinéticos. Para a avaliação dos membros realizou-se a análise qualitativa da linfocintilografia e também a perimetria dos membros antes e após o tratamento proposto. Os pacientes foram divididos em 2 grupos de 30; Um de Terapia Convencional (TC) e outro de terapia descongestiva (CDT). As medições foram tomadas no início do estudo, 4 e 6 semanas. Qualidade de vida relacionada à saúde foi avaliado com os questionários EORTC QLQ C30 e EORTC QLQ-BR23 e a dor pela Escala Analógica Visual. Foi observado que em ambos os grupos houve diferença significativa das características demográficas e clínicas onde houve também melhora no desempenho emocional, fadiga e escore de dor, e somente no grupo II houve melhora da saúde global, escores funcional e cognitivos. Ambos os grupos apresentaram melhoras significativas na função do braço e houve diminuição da dor e redução do linfedema. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa nos achados linfocintilográficos pré e pós-tratamento. Contudo, encontrou-se redução significativa da perimetria dos membros (p < 0,01) cuja redução máxima encontrada foi de 5,9% na perimetria do tornozelo e a mínima de 1,8% na perimetria da coxa. Ambos os grupos apresentaram melhora da qualidade de vida e diminuição da dor após 6 semanas de tratamento. No entanto, maior melhora foi observada no grupo CDT comparado ao grupo CT por conferir melhor redução do linfedema. 94

8 95 (BOZKURT, PALMER e GUO, 2017) Estudo Clínico A amostra comporta 72 pacientes com linfedema resultante do tratamento do câncer de mama, sem idade especificada. A amostra foi dividida em 2 Grupos: o grupo 1 já havia recebido tratamento para o limfedema e o grupo 2 nunca recebeu tratamento. Os pacientes sofreram avaliação com questionário, e foram submetidos a 4-12 sessões de tratamento do linfedema Durante 4-6 semanas. Interviu-se com DLT, MD e exercício. Neste estudo obeservouse que a DLT (além da MDL) efetivamente reduziu o linfedema nos dois grupos. Ambos tiveram redução do linfedema substancial, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa, o volume de pré-tratamento do linfedema no grupo 1 é menor do que no grupo 2. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Segundo os autores TACANI, MACHADO e TACANI (2012) e SOARES, ROCHA et al (2015) a Terapia Complexa Descongestiva foi eficaz do tratamento e na manutenção de linfedema por meio da DLM associada a contenção elástica de alta compressão. No entanto, o segundo autor acrescenta ainda o enfaixamento e cinesioterapia como sendo importantes para a manutenção da redução do linfedema. Em concordância com os autores supracitados, DAYES, WHELAN, et al., (2013) afirma que a utilização da drenagem linfática em associação á contenção elástica e enfaixamento mostraram efeitos positivos na redução do linfedema. 95

9 96 De acordo com os autores ARMELLINI, PIRES, et al., (2016) o uso da drenagem linfática manual, exercícios terapêuticos, compressão elástica e inelástica e compressão pneumática intermitente seqüencial, favoreceram uma redução significativa das medidas de circunferência nos achados linfocintilográficos quando comparados os momentos pré e pós tratamento. Outrossim os autores GRADALSKI, OCHALEK e KURPIEWSKA, (2015) ainda que concordem com o estudo acima citado e apresentem resultados semelhantes, não utiliza em seu protocolo de atendimento a compressão inelástica e compressão pneumática intermitente seqüencial. Assim como os autores BURAGADDA, ALHUSAINI, et al. (2015) que usaram também a técnica de terapia complexa descongestiva onde foi possível observar uma redução significante do volume do membro afetado após a realização dos procedimentos. Os autores GURDAL, KOSTANOGLU, et al. (2012) e Melan et al (2016) foram unânimes quanto a utilização da terapia complexa descongestiva, que mostrou como resultado uma queda significativa no volume total do linfedema, melhorando a qualidade de vida da população estudada. CONCLUSÃO De acordo com este estudo foi possível observar que a terapia complexa descongestiva contendo a aplicação da drenagem linfática associada com outras técnicas como roupas de compressão, terapia linfática descongestiva, exercícios miolinfocinéticos e orientações quanto aos cuidados com a pele, tem se mostrado eficiente na redução do linfedema. Apesar da gama de estudos encontrados, é importante que se façam mais pesquisas sobre essa temática pois nota-se ainda escassez na literatura. REFERÊNCIAS 96

10 97 ALVES, et al. Conhecimento e expectativas de mulheres no pré-operatório da mastectomia. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 44, ARMELLINI, P. et al. Avaliação linfocintilográfica qualitativa de pacientes com linfedema de membros inferiores tratados com compressão pneumática intermitente por quatro semanas. Fisioter Bras, São Paulo, BOZKURT, ; PALMER, ; GUO,. Effectiveness of Decongestive Lymphatic Therapy in Patients with Lymphedema Resulting from Breast Cancer Treatment Regardless of Previous Lymphedema Treatment. The Breast Journal, New York, v. 2, p , BURAGADDA, S. et al. Effect of complete decongestive therapy and a home program for patients with post mastectomy lymphedema. J. Phys. T., v. 27, GURDAL, S. et al. Comparison of Intermittent Pneumatic Compression with Manual Lymphatic Drainage for Treatment of Breast Cancer-Related Lymphedema, Istanbul, Turkey, v. 10, LOH, ; MUSA,. Methods to improve rehabilitation of patients following breast cancer surgery: a review of systematic reviews, Março MARQUES, et al. Análise dos Efeitos da Drenagem Linfática Manual notratamento do Linfedema Pós-. Revista Acadêmica do Instituto de Ciências da Saúde, v. 01, juldez MELO, M. et al. Avaliação Postural em Pacientes Submetidas à Mastectomia Radical Modificada por meio da Fotogrametria Computadorizada. Revista Brasileira de Cancerologia, Pernambuco, NAZÁRIO, ; FACINA, ; FILASSI,. Breast cancer: news in diagnosis and treatment. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 61, Nov./Dec SOARES, et al. Terapia complexa descongestiva com uso de material alternativo na redução e controle do linfedema em pacientes de área endêmica de filariose: um ensaio clínico. Fisioterapia Pesquisa, Pernambuco, TACANI, ; MACHADO, ; TACANI, R. Abordagem fisioterapêutica do linfedema. Fisioter Mov, Curitiba, p , jul/set

11 98 DAYES, et al. Randomized Trial of Decongestive Lymphatic Therapy for the Treatment of Lymphedema in Women With Breast Cancer. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, Australia, v. 31, Outubro GRADALSKI, ; OCHALEK, ; KURPIEWSKA, J. K. Complex Decongestive Lymphatic Therapy With or Without Vodder II Manual Lymph Drainage in More Severe Chronic Postmastectomy Upper Limb Lymphedema: A Randomized Noninferiority Prospective Study. Journal of Pain and Symptom Management, Poland, v. 51, dezembro MELAM, G. et al. Effect of complete decongestive therapy and home program on healthrelated quality of life in post mastectomy ymphedema patients. BIOMED CENTRAL, Arabia,