TERAPIA FÍSICA COMPLEXA NO TRATAMENTO DO LINFEDEMA DE MULHERES MASTECTOMIZADAS: UMA REVISÃO NARRATIVA DA LITERATURA

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1 80 TERAPIA FÍSICA COMPLEXA NO TRATAMENTO DO LINFEDEMA DE MULHERES MASTECTOMIZADAS: UMA REVISÃO NARRATIVA DA LITERATURA COMPLEX PHYSICAL THERAPY IN THE TREATMENT OF LYMPHEDEMA IN MASTECTOMY PATIENTS: A REVIEW OF THE LITERATURE NARRATIVE BONFIM, Gislana 2 ; SANTOS, Mirela 2 ; RIBEIRO, Thaiany 2 ; LEAL, Mariana Robatto Dantas 1 Resumo Analisar, através de uma revisão de literatura, os efeitos da Terapia Física Complexa no tratamento do linfedema de pacientes mastectomizadas. Revisão narrativa da literatura, realizada nas bases de dados Pubmed e Scielo, com estudos publicados entre os anos de 2002 e Foram selecionados 18 artigos que abordaram os efeitos da TFC de forma isolada, associada ou comparada a outros recursos. Pôde-se observar que a terapia física complexa quando utilizada de forma isolada ou associada a outros recursos apresentou resultados positivos. Palavras-chave: Terapia física complexa; mastectomia; linfedema; câncer de mama. Abstract To analyze, through a literature review, the effects of complex physical therapy in the treatment of lymphedema in mastectomy patients. Narrative review of the literature conducted in Pubmed and Scielo databases, studies published between 2002 and We selected 18 articles that addressed the effects of TFC in isolation, with or compared to other resources. It was observed that the complex physical therapy when used alone or in combination with other features showed positive results. Keywords: complex physical therapy; mastectomy; lymphedema; breast cancer. 1 Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia Dermato-Funcional e mestre em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Docente do Centro Universitário Jorge Amado (Unijorge). marirobatto@gmail.com 2 Fisioterapeutas, graduadas pelo Centro Universitário Jorge Amado

2 81 Introdução O câncer de mama é uma neoplasia caracterizada pelo crescimento desordenado de células mamárias, sendo o segundo tipo mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres, com uma taxa mundial de 22% de novos casos a cada ano e 8,2 milhões de mortes anuais (INCA, 2014). Apesar de ser considerado um câncer de relativamente bom prognóstico, se diagnosticado e tratado precocemente, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estágios avançados (BRASIL, 2009). O tratamento envolve procedimentos cirúrgicos, que são determinados pelo tamanho e pela expansibilidade do tumor mamário. Dentre as cirurgias, existem as conservadoras e as não conservadoras. Dentre as não conservadoras, há a mastectomia radical, caracterizada pela retirada dos músculos peitorais e linfonodos axilares (ROSSI, 2003). Em decorrência dos procedimentos cirúrgicos, algumas complicações têm sido relatadas na literatura. Estas complicações ocorrem com diferenças de intensidade e incidência, tanto nas técnicas conservadoras como nas radicais. O tratamento adjuvante, seja ele radioterápico, quimioterápico ou hormonioterápico, se sobrepõem às sequelas cirúrgicas, aumentando os riscos de complicações. É comum a ocorrência de sintomas, tais como, peso nos membros, fraqueza, dor no ombro, mobilidade restrita, dores, elevação da temperatura da pele, deformidade evidente, isolamento social e linfedema de membro superior (FARIA, 2010). O linfedema de membro superior é a forma clínica do acúmulo excessivo de fluido e proteínas extravasculares nos espaços teciduais, devido a ineficiência do sistema linfático (KISNER, 2005). É a complicação mais frequente em pacientes mastectomizadas, com uma prevalência de 48,3%, podendo gerar limitação da amplitude de movimento, estiramento da pele e lesões dermatológicas no membro acometido (HELENA, MARIA, 2009). Há alguns tipos de tratamento para o linfedema, sendo a fisioterapia o recurso mais importante. É baseada na Terapia Física Complexa (TFC) ou terapia complexa descongestiva (TCD), cujo objetivo é diminuir o edema, manter a integridade da pele e restaurar a função do membro afetado. Este tratamento inclui os procedimentos de drenagem linfática manual (DLM), cuidados com a pele, enfaixamento compressivo, contenção elástica, auto-massagem e cinesioterapia (VIEIROS et, 2007) e (OLIVEIRA, 2008). Sabendo que há um número cada vez maior de mulheres acometidas pelo câncer de mama e que o linfedema é a complicação mais frequente em mulheres mastectomizadas, justifica-se a realização de um trabalho cujo objetivo seja analisar os efeitos da terapia física complexa no tratamento de pacientes com linfedema de membro superior secundário ao câncer mamário. Materiais e Métodos Foi realizada uma revisão narrativa da literatura nas bases de dados PubMed, Scielo, teses de doutorado e dissertações de mestrado, utilizando as palavras-chave: terapia Física Complexa, mastectomia, linfedema, câncer de mama e os seus correlatos da língua inglesa. Foram definidos como critérios de inclusão, artigos da língua inglesa e portuguesa, que abrangeram a intervenção da fisioterapia através da Terapia Física Complexa em pacientes com linfedema de membros superiores pós mastectomia, publicados entre os anos de 2002 a Foram excluídos estudos que avaliaram o linfedema em outras extremidades do corpo que não fossem os MMSS, estudos que apresentaram as técnicas que compõem a TFC de forma isolada e com data de publicação fora do período estipulado.

3 82 Resultados e Discussão Os resultados da busca automática indicaram 30 artigos sobre a temática abordada. Após a leitura dos resumos dos 30 artigos, 15 foram excluídos, pois não atenderam aos critérios de inclusão estabelecidos nesta pesquisa. Após a leitura integral dos artigos, 15 apresentaram relevância acerca da temática deste estudo, sendo 5 da literatura nacional e 10 da literatura internacion Dentre os 15 artigos selecionados para este estudo, 09 abordaram apenas a TFC como tratamento para linfedema de membro superior em pacientes mastectomizadas (Tabelas 1 e 2). Seis artigos compararam ou associaram a TFC a outras técnicas, como a DLM, a ingestão de triglicerídeos, compressão pneumática intermitente e outros procedimentos utilizados para o tratamento do linfedema de membro superior (Tabela 3). Tabela 1 - Terapia Física Complexa no tratamento do linfedema de membro superior Título Autor Ano publicação/periódico Fisioterapia descongestiva no Tacani, et 2013, Revista Brasileira de linfedema de membros Ciências da Saúde superiores pós-mastectomia Prospective Trial of Intensive Decongestive Physiotherapy for UpperExtremityLymphedema Intensive complete decongestive physiotherapy for cancer-related upperlimb lymphedema: 11 days achieved greater volume reduction than 4 Intensive decongestive treatment restores ability to work in patients with advanced forms of primary and secondary lower extremity lymphedema Effectiveness of the treatment-phase of two-phase complex decongestive physiotherapy for the treatment of extremity lymphedema Didem K, et 2008, Journal of Surgical Oncology S. Vignes, et 2013, Gynecologic Oncology M.G. Stanisic, et R.Yamamoto T. Yamamoto e 2011, Royal Society of Medicine Press 2007, Rhythmic Obstetrics and Gynecology Clinic A Terapia Física Complexa é uma técnica considerada padrão-ouro para o tratamento do linfedema e vários estudos utilizam e indicam a TFC como a melhor forma de tratar essa patologia. Pesquisas demonstram que a drenagem linfática, a cinesioterapia, os cuidados com a pele, a auto-massagem, a contenção elástica e o enfaixamento compressivo quando realizados separadamente trazem benefícios, porém, não são eficazes como quando feito em conjunto. Tacani et (2013), realizaram um estudo retrospectivo com 44 prontuários de pacientes diagnosticadas com linfedema pós-mastectomia cujo objetivo era avaliar os efeitos da terapia complexa descongestiva no pós-operatório tardio de câncer de mama. Observaram que houve redução do linfedema e de sintomas como dor e alteração de sensibilidade (p 0,05). Os autores justificam que houve redução do linfedema já que a drenagem linfática manual (DLM) visa desobstruir os vasos linfáticos e melhora a absorção e transporte dos fluidos, sendo complementada pelos cuidados com a pele e pela terapia compressiva que auxilia no transporte da linfa, na redução da dor e da fibrose, além dos exercícios que intensificam a ação das

4 83 bandagens compressivas impulsionando a linfa ao longo do membro para as áreas linfáticas não comprometidas. Tabela 2 - Terapia Física Complexa no tratamento do linfedema de membro superior Título Autor Ano publicação/periódico Alterações venosas e linfáticas em Valinote S.P.A., 2013, Revista Brasileira de mulheres com linfedema após et Ginecologia e Obstetrícia linfadenectomia axilar no tratamento do câncer de mama Avaliação de técnicas fisioterapêuticas no tratamento do linfedema pós-cirurgia de mama em mulheres Decongestive lymphatic therapy for patients with breast carcinoma associated lymphedema Long-Term Effects of Complex Decongestive Therapy in Breast Cancer Patients With Arm Lymphedema After Axillary Dissection MeirellesM.C.C. C.,et A.M.D. Szuba, et Hwang J.M., et 2006, Revista Brasileira de Fisioterapia 2002, American CancerSociety 2013, Annals of Physical and Rehabilitation Medicine Didem et (2005) corroboraram com os resultados do estudo de Tacani et (2013), em uma pesquisa com 53 pacientes cujo objetivo era comparar dois métodos fisioterapêuticos diferentes no tratamento do linfedema de membros superiores. As pacientes foram divididas em dois grupos: um grupo experimental com 27 mulheres onde foi aplicado a TFC e um grupo controle com 26 mulheres, que foram tratadas com a fisioterapia convencional incluindo bandagem, elevação do membro acometido, exercícios e cuidados com a pele. A ambos os grupos foram recomendados um programa de casa composto por bandagem de compressão, exercícios, cuidados com a pele, automassagem e deambulação. O estudo foi dividido em três sessões por semana totalizando quatro semanas. Foram avaliadas a amplitude de movimento, a perimetria e medição volumétrica antes e após o tratamento. Ao final, os autores relataram que no grupo experimental houve maior redução do volume dos membros acometidos, (p<0,05). Os autores justificam esse achado, relatando que a TFC é um tratamento altamente eficaz para o linfedema e que o programa de exercícios individualizados realizado em casa ajudou na diminuição do volume do membro superior, circunferência e aumento da qualidade de vida de pacientes com linfedema pós-mastectomia, potencializando o tratamento, resultando em um controle de longo prazo e promovendo a manutenção da função do membro. Oliveira J. e César T.B (2008), também concordaram com os resultados anteriores, cujo objetivo foi verificar a influência da utilização da fisioterapia complexa descongestiva associada à dietoterapia com triglicerídeos de cadeia média (TCM) como forma de intervenção no linfedema de membro superior (MS). Dez pacientes foram divididas em dois grupos, onde o primeiro grupo controle (n= 5) foi submetido à terapia complexa descongestiva três vezes na semana, durante quatro semanas e o grupo TCM (n=5) foi submetido ao mesmo protocolo fisioterapêutico somado ao tratamento dietético diário com ingestão de TCM. Após 12 sessões, concluíram que o tratamento fisioterapêutico somado à dietoterapia teve maior redução do linfedema sendo mais efetivo no grupo TCM do que no grupo controle (p 0,05). Os autores justificam que uma dieta com baixo teor de gorduras e rica em TCM deve ser usada em portadores de

5 84 linfangiectasia intestinal e consequente insuficiência linfática, a fim de diminuir seu acúmulo nos linfáticos e reduzir a pressão nestes vasos. Gurdal et (2012), realizaram uma análise que concordou com os estudos acima citados. Tiveram como objetivo avaliar a eficácia de duas combinações diferentes de modalidades de tratamento do linfedema: Terapia complexa descongestiva (TCD) e compressão pneumática intermitente (IPC). Foram divididos 30 pacientes em dois grupos, onde um grupo com 15 pacientes recebeu a TCD e o segundo grupo, também com 15 pacientes recebeu o tratamento com IPC. O tratamento teve um total de 18 sessões, três vezes na semana e em dias alternados. Como método de avalição foi utilizada a perimetria e um questionário que avaliava a qualidade de vida. O estudo concluiu que ambas as modalidades foram eficazes, porém a TCD pareceu ser ligeiramente superior, trazendo uma diminuição no volume do membro de 10% maior do que a outra técnica (p 0,001). Relatou também que o IPC pode ser a escolha do tratamento do linfedema para aplicabilidade em casa, sem interrupção de uma vida norm Tabela 3 - Terapia Física Complexa comparada/associada a outro (s) recursos (s). Título Autor Ano publicação/periódico Linfedema pós-câncer de mama: comparação de duas técnicas fisioterapêuticas The efficacy of complex decongestive physiotherapy (CDP) and predictive factors of lymphedema severity and response to CDP in breast cancer-related lymphedema (BCRL) The comparison of two different physiotherapy methods in treatment of lymphedema afterbreastsurgery Comparison of Intermittent Pneumatic Compression with Manual Lymphatic Drainage for Treatment of Breast Cancer- Related Lymphedema Influência da fisioterapia complexa descongestiva associada à ingestão de triglicerídeos de cadeia média no tratamento do linfedema de membro superior Effect of Active Resistive Exercise on Breast Cancer Related Lymphedema: A Randomized Controlled Trial N.F.B.S. Leal,et 2011, FisioterapiaemMovimento S.F.Liao, et 2013, The Breast 22 K. Didem, et 2005, Breast Cancer Research and Treatmento M. D. Gurdal, et Oliveira J; T.B. César 2012, Lymphatic research and biology 2008, Revista Brasileira de Fisioterapia Kim, et al 2010, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation Leal et (2011), discordaram dos resultados encontrados acima, cujo objetivo foi comparar os efeitos da terapia complexa descongestiva (TCD) com um protocolo que incluiu estimulação elétrica, exercícios terapêuticos e uso da braçadeira elástica na redução do linfedema secundário à mastectomia. A amostra foi composta por 12 pacientes, dividida em dois grupos. A perimetria e a volumetria foram utilizadas como formas de avaliação sendo 14 sessões para cada grupo. Ao final, os autores concluíram que tanto a FCD quanto o protocolo com estimulação elétrica de alta voltagem não foram efetivos na redução do linfedema, apenas mantiveram as medidas

6 85 avaliadas. Os autores justificam que não se observaram diferenças entre as técnicas na redução do linfedema, já que ambas foram aplicadas na fase de manutenção e não na fase de redução da doença. Além disso, acreditam que o pequeno tamanho da amostra pode ter levado a um resultado não positivo das técnicas. Conclusão A maioria dos estudos incluídos neste trabalho obteve resultados positivos utilizando a terapia física complexa no tratamento do linfedema de membro superior pós-mastectomia. Ao ser associada a outros tipos de tratamento, como a dietoterapia com triglicerídeos de cadeia média, foram encontrados resultados ainda melhores e quando comparada a outras terapias, como a compressão pneumática intermitente, mostrou-se um método eficaz. Estudos futuros são necessários para definir número de sessões semanais, frequência de aplicação da técnica e tempo da terapia, divergentes nos estudos encontrados. Referências Bibliográficas BARACHO, E. Fisioterapia em Obstetrícia: aspectos de neonatologia, uma visão multidisciplinar. 12. ed. Belo Horizonte: Health, BRASIL. Uma análise da situação de saúde e da agenda nacional e internacional de prioridades em saúde. 1. ed, Brasília (DF), Ministério da Saúde, DIDEM, K; UFUK, Y. S; SERDAR, S; ZUMRE, A. The comparison of two different physiotherapy methods in treatment of lymphedema after breast surgery. Breast Cancer Research and Treatment,v. 93, n. 1,p , setembro2005. FARIA, L. As práticas do cuidar na oncologia: a experiência da fisioterapia em pacientes com câncer de mama. Hist. cienc. saúde-manguinhos, Rio de Janeiro (RJ), vol. 17, n. 1, GURDAL, S. O; KOSTANOGLU, A; CAVDAR, I; OZBAS, A; CABIOGLU, N; OZCINAR, B; IGCI, A; MUSLUMANOGLU, M; OZMEN, V. Comparison of Intermittent Pneumatic Compression with Manual Lymphatic Drainage for Treatment of Breast Cancer-Related Lymphedema. LYMPHATIC RESEARCH AND BIOLOGY, v. 10, n. 3, HOU, C; WU, X; JIN, X. Autologous Bone Marrow Stromal Cells Transplantation for the Treatment of Secondary Arm Lymphedema: A Prospective Controlled Study in Patients with Breast Cancer Related Lymphedema. Jpn J ClinOncol, v. 38, n. 10, HWANG, J. M; HWANG, J. H; KIM, T. W; LEE, S. Y; CHANG, H. J; CHU, I. H. Long-Term Effects of Complex Decongestive Therapy in Breast Cancer Patients With Arm Lymphedema After Axillary Dissection. Ann RehabilMed v. 37, n. 5, p , out INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Estimativa Incidência do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, KIM, D. S; SIM, Y. J; JEONG, H. J; KIM, G. C. Effect of Active Resistive Exercise on Breast Cancer Related Lymphedema: A Randomized Controlled Tri ArchPhysMedRehabil. v.91, n. 12, dez KISNER C; COLBY L. A. Exercícios Terapêuticos Fundamentos e Técnicas. 5. ed. São Paulo (SP): Manole; 2005.Helena S. S.e Maria J. P. G. Diagnóstico e Prevalência de Linfedema em Mulheres Pós-tratamento Cirúrgico por Câncer de Mama. São Paulo, Arq Med. v.23, n.4,ago LEAL, N. F. B. S.Linfedema pós-câncer de mama: comparação de duas técnicas fisioterapêuticas estudo piloto. Fisioterapia Mov, Curitiba, v. 24, n. 4, p , out./dez LIAO, S. F; LI, S. H; HUANG, H. Y; CHEN, S. T; KUO, S. J; CHEN, D. R; WEI, T. S. The efficacy of complex decongestive physiotherapy (CDP) and predictive factors of lymphedema severity and response to CDP in breast cancer-related lymphedema (BCRL).The Breast, v. 2, n. 5, p , MEIRELLES, M.C.C.C;. MAMEDE, M. V; SOUZA, L; PANOBIANCO. Avaliação de técnicas fisioterapêuticas no tratamento do linfedema póscirurgia de mama em mulheres. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 10, n. 4, p , out./dez MONDRY, T. E; RIFFENBUGH, R. H; JONSTONE, P. A. Prospective Trial of Complete Decongestive Therapy for Upper Extremity Lymphedema After Breast Cancer Therapy. Jornal docâncer, v. 10, n. 1, p. 42-8, jan-fev 2004.

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