APLICAÇÃO DE UM PROGRAMA DE FISIOTERAPIA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

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1 APLICAÇÃO DE UM PROGRAMA DE FISIOTERAPIA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Rosenilda Luz de Souza 1 Larissa Louise Campanholi 2 Resumo: A insuficiência renal crônica (IRC) definida como a perda da função dos rins de forma lenta, progressiva e irreversível na qual o organismo não mantém o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico, é caracterizada por um curso patológico longo, onde o individuo necessita de intervenções de suporte. Sabe-se que a fisioterapia intradialítica, contribui de forma significativa na prevenção, no retardo da evolução e na melhoria de várias complicações apresentadas pelo paciente renal, podendo ser parte significativa da reabilitação física nestes pacientes. O presente estudo teve por objetivo avaliar os efeitos da aplicação de um programa de fisioterapia durante a hemodiálise em pacientes com IRC. Foram aplicados exercícios respiratórios, mobilizações, alongamentos e fortalecimento muscular até as primeiras duas horas de hemodiálise. Para caracterização da amostra foram utilizados dois questionários, no início para identificar as principais queixas dos pacientes durante a hemodiálise e ao final do programa com o objetivo de avaliar o mesmo. O resultado da pesquisa demostrou que houve redução estatisticamente significativa para dor lombar (p=0,05) citada como a queixa principal pelos pacientes e redução da dor em membros inferiores (p=0,03), segunda maior queixa citada. O programa foi avaliado como excelente por 62% dos participantes do estudo, sendo assim a aplicação de um programa de fisioterapia durante a hemodiálise é benéfica ao paciente e demostra à importância da inserção do Fisioterapeuta nos Centros de Nefrologia. Palavras-chave: Fisioterapia, insuficiência renal; hemodiálise. APPLICATION OF A PHYSICAL THERAPY PROGRAM IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE Abstract: Chronic renal failure (CRF) defined as the loss of kidney function slowly, progressive and irreversible in which the body does not maintain the metabolic and electrolyte balance, is characterized by a long disease course, where the individual requires support interventions. It is known that intradialytic physiotherapy makes a significant contribution in the prevention, delay the evolution and improvement of various complications presented by renal patients and can be a significant part of physical rehabilitation in these patients. This study aimed to evaluate the effects of the application of a physical therapy program during hemodialysis in patients with CRF. Breathing exercises were applied, mobilization, stretching and strengthening exercises to the first two hours of hemodialysis. To characterize the sample, we used two questionnaires at the beginning to identify the main complaints of patients during hemodialysis and at the end of the program with the objective of evaluating the same. The survey results demonstrated a statistically significant reduction for low back pain (p = 0.05) cited as the main complaint by patients and reducing pain in the 1 Acadêmica do curso de Fisioterapia do Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais rosebutherfly@hotmail.com 2 Fisioterapeuta, Professora do Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais. larissalcm@yahoo.com.br

2 lower limbs (p = 0.03), the second largest quoted complaint. The program was evaluated as excellent by 62% of the study participants, so the application of a program during hemodialysis therapy is beneficial to the patient and demonstrates the importance of the insertion of the physiotherapist in Nephrology Centers. Keywords: Physiotherapy; kidney failure; hemodialysis. INTRODUÇÃO A insuficiêcia renal crônica (IRC) se caracteriza por perda progressiva de néfrons diminuindo a função renal, sem reversão do quadro (GUYTON & HALL, 2006). Em sua fase mais avançada, quando os rins não conseguem manter a normalidade do meio interno, o paciente encontrase intensamente sintomático, desenvolvendo completamente a síndrome urêmica (ROMÃO, 2004). O aumento da longevidade predispõe o aparecimento de doenças crônicas como a Insuficiência Renal Crônica (ICR), que segundo Guyton e Hall (2006) está entre as causas mais importantes de óbito e de incapacidade em diversos países do mundo, desencadeada por diversos fatores e caracterizada por um curso patológico longo requerer intervenções de suporte e autocuidado, manutenção das funções, prevenção de incapacidades futuras e suporte para melhor qualidade de vida, o que tem provocado preocupação entre os profissionais de saúde (MARTINS, CESARINO, 2005). A doença renal crônica é considerada importante problema de saúde pública, uma vez que a maior parte dos tratamentos com hemodiálise realizados é vinculada com o Sistema Único de Saúde (SUS), refletindo em altos custos (COELHO, RIBEIRO, SOARES, 2008). Segundo o senso da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), o número estimado de pacientes em tratamento dialítico no ano de 2013 foi de A terapia renal substitutiva possibilita a manutenção de vida, garantindo ao portador renal crônico uma vida normal, porém não substitui como um todo e sim parcialmente a função renal. A terapia mais utilizada no mundo para portadores de insuficiência renal crônica é a hemodiálise realizada em até três vezes por semana durante sessões de em média quatro horas (RIBEIRO et al., 2008). Martins e Cesarino (2004) relatam que o sedentarismo e a limitação funcional estão presentes no cotidiano destes pacientes. O tratamento fisioterapêutico intradialítico, realizado durante a hemodiálise, apresenta algumas vantagens como: maior aderência ao tratamento, conveniência de horários, redução da monotonia durante as sessões além da facilidade de acompanhamento médico. É recomendado que os exercícios sejam realizados nas duas primeiras horas da hemodiálise, a fim de evitar o esforço físico na segunda metade da sessão, quando as condições hemodinâmicas do indivíduo são desfavoráveis, a partir da terceira hora pode ocorrer instabilidade cardiovascular e queda da pressão arterial, impossibilitando a sua prática em muitos pacientes (REBOREDO et al., 2007; HENRIQUE et al., 2010). A literatura demonstra que diferentes tipos de treinos têm sido realizados com pacientes em hemodiálise: aeróbico, de resistência, respiratório e combinado, não havendo, ainda, consenso sobre qual

3 o melhor tipo (ROCHA, MAGALHÃES, LIMA, 2010). Sabe-se que o Sistema Respiratório é tanto afetado pela Doença Renal Crônica (DRC), quanto pelo seu tratamento, sendo que alterações mecânicas e hemodinâmicas podem ocorrer nos pulmões. Essas mudanças podem surgir sem sintomas pulmonares prévios, que consequentemente refletem na diminuição da capacidade funcional cardiorrespiratória (BIANCHI et al., 2009). Conforme estudos citados por Kovelis (2008) e Yamahira (2012) cerca de 75% dos pacientes que realizam hemodiálise por um longo período de tempo apresentam alterações espirométricas de caráter restritivo, que poderia inclusive levar a uma doença pulmonar crônica. Esses pacientes ainda podem apresentar diminuição da endurance e da força muscular respiratória quando comparados a indivíduos saudáveis. As alterações na função respiratória estão entre as condições mais frequentes apresentadas pelos pacientes e as desordens pulmonares mais encontradas são as obstrutivas, diferente da citada anteriormente (SCHARDONG, LUKRAFKA, GARCIA, 2008). Existe a necessidade de mais estudos que avaliem a melhora da função pulmonar desses pacientes, utilizando técnicas de fisioterapia respiratória para melhora dos volumes e capacidades pulmonares, pois apesar das diversas repercussões pulmonares advindas da doença renal, os efeitos fisiológicos e as alterações geradas pelo seu tratamento são pouco conhecidas (SILVA et al., 2013). Bianchi et al. (2009) avaliou, em doentes renais crônicos terminais, a repercussão da HD em sua função pulmonar, as complicações apresentadas com mais frequência são: o edema pulmonar, derrame pleural, fibrose pulmonar ou pleural e hipertensão pulmonar. O autor descreve que o efeito da hemodiálise gera um aumento da ventilação nas áreas basilares do pulmão, provocando uma elevação da capacidade vital em pacientes urêmicos com edema pulmonar. Complicações como câimbras, fraqueza muscular, lombalgia, dor em membros inferiores e parestesia também são observados em pacientes com Insuficiência Renal Crônica (TERRA, 2010). Os rins reduzem a capacidade de excreção do íon potássio e concentrações elevadas deste mineral, podem estar relacionadas com a diminuição da força muscular bem como problemas cardíacos graves (GUYTON e HALL, 2006). Segundo Nascimento e Marques (2005) normalmente as câimbras estão associadas à hipotensão, ocorrendo ao mesmo tempo, porém pode não haver melhora e persistir mesmo após a normalização da pressão arterial. O processo de como ocorrem às câimbras musculares durante as sessões de hemodiálise não está totalmente elucidado, intercorrência esta que está presente em até 20% dos tratamentos dialíticos, hiponatremia, hipotensão, o fato de o paciente estar abaixo do peso seco, retirada de volume excessiva e rápida, são causas prováveis da ocorrência de câimbras (UTIDA et al., 2012). A fisioterapia também proporciona uma redução da dor em membros inferiores, câimbras e redução do uso dos medicamentos para tais sintomas, os quais são comuns em pacientes renais crônicos (VILLELA, DANAGA, 2011). Reboredo et al. (2011) descreveram a experiência de cinco anos de atuação com a fisioterapia

4 durante as sessões de hemodiálise e observaram que é uma prática bem aceita pelos pacientes, além de proporcionar uma melhora na qualidade de vida. A pesquisa levou em consideração os elevados índices de óbitos por doenças cardiovasculares, e o estímulo à prática de exercícios se justificaria com base na redução desses eventos. Os autores do presente estudo apoiam a adoção da fisioterapia por centros de nefrologia, o que é uma prática pouco observada na região dos Campos Gerais. Os exercícios aeróbicos no cicloergômetro podem ser utilizados para aumentar a resistência do paciente doente renal e melhorar a força muscular em membros inferiores (OLIVEROS et al. 2011). Para Adams (2006) apud Corrêa et al. (2009) a fisioterapia, através de suas técnicas de atuação nas disfunções osteomioarticulares e cardiorrespiratórias, contribui de forma significativa na prevenção, no retardo da evolução e na melhoria de várias complicações apresentadas pelo paciente renal. Uma nova e desafiante área para a Fisioterapia é a reabilitação física e funcional de pacientes com Doença Renal Crônica (DRC). Os exercícios realizados durante a hemodiálise, quando devidamente orientados, são indicados e seguros a esses pacientes, apesar de ainda não terem se tornado rotina nos centros de diálise (ROCHA, MAGALHÃES, LIMA, 2010). Ainda são poucos os estudos de Fisioterapia destinados aos pacientes portadores de DRC, mas já tem sido demonstrado que programas de reabilitação física são benéficos para a melhoria do estado geral e da qualidade de vida de pacientes dialíticos (COELHO et al., 2006). Assim, esta pesquisa teve como objetivo ressaltar a importância do fisioterapeuta inserido na equipe multidisciplinar nos centros de nefrologia e avaliar os efeitos da aplicação de um programa de fisioterapia durante a hemodiálise em pacientes com IRC. MATERIAL E MÉTODOS A presente pesquisa trata-se de um estudo descritivo em caráter prospectivo. Sendo que do ponto de vista de seus objetivos apresenta um cunho qualitativo e quantitativo. O trabalho foi realizado após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais, sob o número A amostra foi composta por 9 pacientes, porém houve uma exclusão de uma paciente do sexo feminino que necessitou deslocar-se até outra Cidade para realização de exames para transplante renal, ficando a amostra final com 8 participantes portadores de IRC submetidos à HD da Clínica de Terapia Renal Substitutiva do Hospital Santa Casa de Misericórdia da Cidade de Ponta Grossa/PR. A amostra obedeceu aos seguintes critérios de inclusão e exclusão inclusão: idade entre 18 a 60 anos, ambos os sexos, portador de insuficiência renal crônica, mais de três meses de tratamento de hemodiálise, capaz de responder ao questionário, pacientes com parâmetros hemodinâmicos estáveis e realização de hemodiálise três vezes por semana no período matutino. Exclusão: idade inferior a 18 anos e superior a 60 anos, menos de três meses de tratamento de hemodiálise, pacientes que não aceitem participar da pesquisa, instabilidade hemodinâmica, déficit cognitivo e fístula cervical ou membro inferior.

5 Todos os pacientes foram inicialmente convidados, em abordagem individual durante a sessão de hemodiálise, a participar do mesmo, após o aceite assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para coleta de dados dos pacientes foram aplicados dois questionários elaborados pelas próprias pesquisadoras, ao início para caracterização da amostra e identificação das principais queixas dos pacientes durante a hemodiálise e ao final do programa com o objetivo de avaliar o mesmo. Os pacientes receberam o atendimento fisioterapêutico intradialítico durante 1 mês, totalizando uma média de 15 atendimentos por paciente de aproximadamente 50 min com todo o grupo participante, aplicados até as duas primeiras horas de hemodiálise. O programa de fisioterapia proposto, apresentado no Apêndice A3, continha padrões ventilatórios como, inspiração profunda, padrões 1:2 e 2:2, já para os membros superiores e inferiores foram realizados exercícios de alongamento e fortalecimento dos grandes grupos musculares. Para análise dos resultados foi admitido o nível de significância em p 0,05 na realização dos testes estatísticos através do programa SPSS for Windows RESULTADOS E DISCUSSÃO Quanto ao gênero a amostra foi composta por 75% (n=6) de pacientes do sexo masculino e 25% (n=2) do sexo feminino, sendo que os dados da caracterização da amostra estão apresentados na Tabela 1. Os pacientes também foram questionados sobre a patologia de base, conforme ilustrado na Figura 1, onde 37% (n=3) dos pacientes apresentavam a Glomerulonefrite como causa da IRC, seguido de hipertensão arterial sistêmica com 25% (n=2), Diabetes Mellitus associada com hipertensão arterial sistêmica sendo a causa de 25% dos pacientes (n=2) e Doença Cística com 10% (n=1). DM e HAS 25% Doença Cística 13% Glomerulonefrite 25% HAS 37% Figura 1 Patologia de base da insuficiência renal crônica dos pacientes que participaram do programa de fisioterapia intradialítica.

6 Tabela1 - Características gerais dos pacientes renais crônicos que receberam o protocolo de fisioterapia durante as sessões de hemodiálise. Gênero Homens (n=6) Média Desviopadrão Mulheres (n=2) Média Desviopadrão Idade média (anos) 54 7, ,6 Tempo de tratamento médio (meses) 12 19, ,5 Duração média da HD (h/min) 3: : Segundo Ribeiro et al. (2008) e Araújo e Espírito Santo (2012) as causas da IRC vão desde as doenças primárias dos rins, às doenças sistêmicas que acometem os rins e as doenças do trato urinário, portadores de hipertensão arterial, de diabetes mellitus, ou história familiar para doença renal crônica são mais propensos a desenvolverem doença renal, a glomerulonefrite, embora também a pielonefrite repetitiva, doenças autoimunes, infecções, uso abusivo de medicamentos também são causas comuns. Em relação aos desconfortos durante a hemodiálise, os pacientes foram questionados sobre ocorrência de hipotensão acentuada, câimbras e dor lombar, os resultados estão apresentados na Tabela 2. Durante o estudo houve a exclusão de um paciente do sexo feminino, por motivos de ida a outra Cidade para realização de exames para transplante, ficando a amostra final com 8 pacientes. Tabela 2 - Desconfortos durante a hemodiálise - frequência de ocorrência, distribuição nos 8 pacientes que participaram do programa de fisioterapia durante a hemodiálise. Algumas Desconfortos Frequentemente Raramente Nunca vezes Hipotensão acentuada Câimbras Dor lombar 25% (n= 2) 37% (n= 3) 87% (n= 7) 50% (n=4) 37% (n= 3) 13% (n= 1) 12% (n=1) 13% (n= 1) 0% (n=0) 12% (n= 1) 13% (n= 1) 0% (n=0) Podemos observar que anteriormente aos atendimentos, seis pacientes relataram sentir frequentemente e algumas vezes hipotensão acentuada durante a HD, um total de 75% (n=6), e 25% (n=2) relataram sentir raramente e nunca. Os dados estão apresentados na Figura 2, onde 4 representa a frequência de frequentemente, 3 algumas vezes, 2 raramente e 1 nunca. Após a intervenção, os pacientes que sentiam frequentemente e algumas vezes tiveram um resultado positivo na diminuição da hipotensão acentuada em 67% (n=4), já em 33% (n=2) dos pacientes não foi observado um resultado favorável (Figura 3), onde o número 2 no gráfico representa

7 sim, houve redução do desconforto, e o número 1 representa que não houve redução. Paciente 8 Paciente 7 Paciente 6 Paciente 5 Paciente 4 Paciente 3 Paciente 2 Paciente 1 Dor Lombar Câimbras Hipotensão Acentuada Figura 2 - Desconfortos durante a hemodiálise, antes da intervenção O gráfico representa a incidência dos três desconfortos analisados nos 8 pacientes, dor lombar, câimbras e hipotensão acentuada; onde 4 representa a frequência de frequentemente, 3 algumas vezes, 2 raramente e 1 nunca. Paciente 8 Paciente 7 Paciente 6 Paciente 5 Paciente 4 Paciente 3 Paciente 2 Paciente 1 Dor Lombar Câimbras Hipotensão Acentuada Figura 3 - Desconfortos durante a hemodiálise, após intervenção. O gráfico representa a redução dos três desconfortos analisados nos 8 pacientes, dor lombar, câimbras e hipotensão acentuada, onde 2 representa os pacientes que apresentaram redução e 1 representa que não houve redução do desconforto no paciente. Em relação às câimbras, 75% (n=6) dos pacientes relataram sentir frequentemente e algumas vezes câimbras durante a HD e 25% (n=2) raramente e nunca, já a dor lombar ocorria frequentemente e algumas vezes em 100% (n=8) dos pacientes. Após aplicação do programa 67% (n=4) dos pacientes, que sentiam frequentemente e algumas vezes, relataram a diminuição da incidência de câimbras e 62% (n=5) da dor lombar. Não foi observado um resultado favorável em 38% (n=3) dos pacientes em relação à dor lombar, acredita-se que este fato ocorra devido estes pacientes serem de outras cidades, vizinhas a região, que viajam cerca de uma hora para chegar ao local de hemodiálise. A dor lombar pode ocorrer devido ao mal posicionamento

8 do paciente durante o período de deslocamento. Aplicando-se o teste quiquadrado (p 0,05), para a redução dos desconfortos, conforme apresentando nas Tabelas 3, 4 e 5. Podemos observar que houve um resultado estatisticamente significativo para redução da dor lombar, já para hipotensão acentuada e câimbras os resultados não foram estatisticamente significativos. Tabela 3 Hipotensão acentuada durante a hemodiálise, considerando sim a frequência de frequentemente e algumas vezes e considerando não a frequência de raramente e nunca. Após intervenção fisioterapêutica são demonstrados o número de pacientes que apresentaram ou não redução. Hipotensão sim não acentuada Valor de p n % n % Antes da intervenção ,30 Após intervenção Tabela 4 Câimbras durante a hemodiálise, considerando sim a frequência de frequentemente e algumas vezes e considerando não a frequência de raramente e nunca. Após intervenção fisioterapêutica são demonstrados o número de pacientes que apresentaram ou não redução. Câimbras sim não n % n % Valor de p Antes da intervenção ,30 Após intervenção Tabela 5 Dor lombar durante a hemodiálise - considerando sim a frequência de frequentemente e algumas vezes e considerando não a frequência de raramente e nunca. Após intervenção são apresentados o número de pacientes que apresentaram redução e não apresentaram redução. Dor lombar sim não n % n % Valor de p Antes da intervenção ,05 Após intervenção Magalhães et al. (2004) comprovou que os exercícios de alongamento muscular se mostram efetivos para esses pacientes, pois os alongamentos devolvem aos músculos seu comprimento e elasticidade normal, o que pode ser muito útil na redução da incidência de câimbras, conforme também foi observado no presente estudo, apesar dos resultados não se mostrarem estatisticamente significativos para esse desconforto. Os exercícios de fortalecimento muscular auxiliam na manutenção da tensão normal do músculo e no retorno

9 venoso, atenuando a rápida perda de líquidos devido à hemodiálise, além de promover a força necessária para que o indivíduo exerça suas AVDs com menor esforço (SOARES et al., 2011; MAGALHÃES et al., 2004). Os pacientes foram questionados sobre a ocorrência de outro local de algia, as dores em membros inferiores foram citadas por 75% dos pacientes, ombro 12% e cervical 12%. Os 75% (n=6) dos pacientes que relataram sentir algia em membros inferiores, após o término do programa 75% (n=6) relataram uma redução da mesma, resultado estatisticamente significativo (p=0,03), conforme apresentado na Tabela 6, já para dor em cervical e ombro, citada por 25% (n=2) dos pacientes, não houve resultados positivos em relação à redução da dor, após intervenção os três pacientes não relataram melhora. Tal fato pode ser relacionado a não manipulação do membro superior com a presença da fístula e difícil acesso do fisioterapeuta para realização de alongamentos cervicais devido ao posicionamento cadeira. Tabela 6 Dor em membros inferiores durante a hemodiálise - antes e após intervenção fisioterapêutica são apresentados o número de pacientes que apresentaram redução e não apresentaram redução. Dor em membros inferiores sim não Valor de p n % n % Antes da intervenção ,03 Após intervenção Porém, os dados obtidos não podem ser generalizados, por se tratar de uma amostra pequena, apenas 8 pacientes. Mas é possível visualizar nas Tabelas e Figuras apresentadas que, mesmo em um período curto, de apenas um mês, obteve-se uma melhora dos pacientes após a intervenção. Em relação à queixa principal, que também foi questionada aos pacientes, os mesmos relataram que o maior incômodo é a dor lombar, citada por 55% dos pacientes, seguida de MMII com 36% e 9% câimbras. Os resultados demostram que houve redução para os dois maiores incômodos citados pelo grupo de pacientes que participaram do programa. Reboredo et al. (2011) descreveram a experiência de cinco anos de atuação com a fisioterapia durante as sessões de hemodiálise e observaram também que é uma prática bem aceita pelos pacientes, além de proporcionar uma melhora na qualidade de vida. A pesquisa levou em consideração os elevados índices de óbitos por doenças cardiovasculares, e o estímulo à prática de exercícios se justificaria com base na redução desses eventos. Os autores do presente estudo apoiam a adoção da fisioterapia por centros de nefrologia, o que é uma prática pouco observada na região dos Campos Gerais. Ao serem questionados sobre a melhora nas atividades de vida diária, 62% (n=5) responderam que estavam mais dispostos após a HD, 25% (n=2) observaram além da melhor disposição após a HD uma melhora na

10 respiração, pois os mesmos evoluíram com o número de repetições de 10 para 15 repetições em cada serie, e 13% (n=1) dos pacientes não observaram alterações. A redução da força dos músculos respiratórios responsáveis pela dinâmica respiratória é citada como uma das principais causas da perda da capacidade respiratória. A diminuição dos volumes e capacidades pulmonares encontrados nesses pacientes resulta em dificuldade ou até mesmo incapacidade de realização de exercício (MARCHESAN et al., 2008). Técnicas de fortalecimento e reeducação muscular do diafragma, como as que foram realizadas nesse estudo, aumentam a ativação da contração muscular diafragmática, principal músculo da respiração (PRESTO e PRESTO, 2004). Por fim o programa foi avaliado pelos pacientes em excelente, bom, regular e ruim, onde 63% (n=5) avaliaram o programa como excelente e 37% (n=3) como bom. CONCLUSÃO O presente estudo demonstrou que houve redução estatisticamente significativa para dor lombar (p=0,05), desconforto citado como queixa principal pela maioria dos pacientes participantes do estudo e para dor em membros inferior (p=0,03), segunda maior queixa citada. Foi observada uma melhora da hipotensão acentuada e câimbras, porém esse resultado não é estatisticamente significativo. Entretanto, deve-se considerar que a amostra foi pequena, sugere-se, diante disto, estimular a realização de novos estudos nessa área com uma amostra maior para confirmação desses resultados. A pesquisa ressalta a importância do fisioterapeuta inserido na equipe multidisciplinar nos centros de nefrologia. A fisioterapia pode contribuir para melhora da qualidade de vida dos pacientes renais crônicos, pois dispõe de inúmeras técnicas para atuar tanto nas disfunções musculoesqueléticas quanto respiratórias. REFERÊNCIAS ADAMS, G.R.; NOSRATOLA, D.V. Skeletal muscle dysfunction in chronic renal failure: effects of exercise. Am J Physiol Renal Physiol., v. 290, p , ARAÚJO, A. C. S.; ESPÍRITO SANTO, E. A importância das intervenções do enfermeiro nas intercorrências durante a sessão de hemodiálise. Caderno Saúde e Desenvolvimento, v. 1, p , BIANCHI, A.; BARRETO, M.; THOMÉ, S.; KLEIN, A.B. Repercussão da Hemodiálise na Função Pulmonar de Pacientes com Doença Renal Crônica Terminal J Bras Nefrol., vol 31, p , COELHO, D. M.; CASTRO, A. M.; TAVARES, H. A.; ABREU, P. C. B.; GLÓRIA, R. R.; DUARTE, M. H.; OLIVEIRA, M. R. Efeito de um programa de exercício físico no condicionamento de pacientes de hemodiálise. J Bras Nefrol, v. 28, p , COELHO, D. M; RIBEIRO, J. M; SOARES, D. D. Exercícios físicos durante a hemodiálise: Uma revisão sistemática. J Bras Nefrol, p , CORRÊA, L. B.; OLIVEIRA, R. N.; CANTARELI, F.; CUNHA, L. S. Efeito do treinamento muscular periférico na capacidade e qualidade de vida nos pacientes em hemodiálise. J Bras Nefrol., v. 31, p , GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.

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