Más-oclusões e seu impacto na qualidade de vida de

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1 Trabalho original Trabalho vencedor do Prêmio Nacional SPO lugar Más-oclusões e seu impacto na qualidade de vida de adolescentes que buscam tratamento ortodôntico Oral health-related quality of life and orthodontic treatment seeking Daniela Feu* Branca Heloísa de Oliveira** Helena Xavier Sales*** José Augusto Mendes Miguel**** Resumo Os objetivos desse estudo foram avaliar a gravidade da má-oclusão e a qualidade de vida relacionada à saúde bucal de adolescentes brasileiros de 12 a 15 anos de idade que buscaram tratamento. A amostra foi constituída de 325 jovens, sendo 201 que procuraram tratamento em uma clínica de ensino de Ortodontia (grupo ortodôntico) e 124 que nunca procuraram tratamento ortodôntico (grupo de comparação). A qualidade de vida foi mensurada utilizando o Oral Health Impact Profile, em sua versão reduzida (OHIP-14), traduzido e validado para o português, e a necessidade normativa e estética de tratamento ortodôntico foi avaliada com o Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN). As regressões logísticas múltiplas e simples mostraram que os adolescentes que buscaram tratamento apresentaram pior qualidade de vida do que os do grupo de comparação (p<0,001). Os indivíduos do grupo ortodôntico também apresentaram más-oclusões mais graves (p=0,003) e estética mais comprometida, quando graduada pelo avaliador (ortodontista) (p=0,008) e também quando auto-avaliada pelos adolescentes (p<0,0001). Não foram observadas diferenças significativas no impacto na qualidade de vida entre os gêneros (p=0,22). Entretanto, quando apenas o grupo ortodôntico foi analisado, o gênero feminino demonstrou impactos significativamente mais negativos (p=0,005). Quando os fatores de confusão (experiência de cárie, nível socioeconômico, gravidade da má-oclusão e impacto estético) foram controlados, os adolescentes que buscaram tratamento tiveram 3,1 vezes mais chances de ter escores altos (impacto negativo) no OHIP-14 do que os que nunca buscaram tratamento. A gravidade da má- oclusão teve influência inferior à procura por tratamento, por outro lado, os adolescentes com auto-avaliação estética ruim tiveram 11,7 vezes mais chances de ter impacto negativo no OHIP-14. Sendo assim, foi possível concluir que os indivíduos que procuraram tratamento ortodôntico apresentaram más-oclusões mais graves, pior impacto estético e impacto mais negativo em sua qualidade de vida. Unitermos - Má-oclusão; IOTN; Qualidade de vida. Abstract The aim of this study was to assess malocclusion severity and oral health-related quality of life (OHQOL) in year old Brazilian adolescents who sought orthodontic treatment in the Department of Orthodontics of a Brazilian University. The sample consisted of 325 subjects, 12 to 15 years of age; 201 of these had sought orthodontic treatment (orthodontic group), and 124 were selected from a public school and had never undergone or sought orthodontic treatment (comparison group). Oral health-related quality of life (OHQOL) was assessed with the Brazilian version of the short form of the Oral Health Impact Profile (OHIP-14) and malocclusion severity with the Index for Orthodontic Treatment Need (IOTN). Simple and multiple logistic regression analysis revealed that individuals who sought orthodontic treatment reported worse OHQOL than did adolescents in the comparison group (p<0.001). They also had more severe malocclusion as revealed by the IOTN (p=0.003), and greater aesthetic impairment, both when analyzed professionally (p=0.008) or by self-perception (p<0.0001). No gender differences were observed in quality of life impacts (p=0.22). However, when the orthodontic group was separately evaluated, females reported significantly worse impacts (p=0.05). After controlling for confounding (decay experience, socioeconomic status, malocclusion severity and aesthetic impairment), individuals who had sought orthodontic treatment were 3.1 times more likely to have high OHIP-14 scores than individuals in the comparison group. Malocclusion severity influenced less than orthodontic treatment seeking on OHQOL, but, on the other hand, individuals with worse self-perceived aesthetics were 11.7 times more likely to have high OHIP-14 scores. In conclusion, adolescents who sought orthodontic treatment showed more severe malocclusions and esthetic impairment, and had worse OHQOL than those who did not seek orthodontic treatment. Key Words - Malocclusion; IOTN; Quality of life. * Especialista e mestranda em Ortodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Uerj. ** Professora adjunta do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária da Uerj. *** Aluna do curso de Especialização em Ortodontia da Universidade Veiga de Almeida. **** Professor adjunto do Departamento de Ortodontia da Uerj. OrtodontiaSPO 2008;41(4):

2 Introdução Tradicionalmente, a determinação da necessidade de tratamento ortodôntico é feita com base em medidas normativas que não consideram as expectativas do paciente, e nem sua percepção em relação ao que o fez procurar tratamento 1-2, não informando, por exemplo, o quanto a má-oclusão que ele possui influência negativamente a seu dia-a-dia em termos de limitações funcionais e bem-estar psicossocial 3. Para tal, devemos diagnosticar como está a qualidade de vida do paciente que nos procura, em relação à presença de sua má-oclusão, que rotineiramente mensuramos com excelência. A utilização de indicadores sociodentais, que medem a qualidade de vida, na Ortodontia, permite avaliar o impacto que a má-oclusão e as conseqüentes alterações estéticas, funcionais e sociais vão gerar na rotina do paciente, já que para um mesmo tipo de má-oclusão existem diferentes impactos psicossociais. Isso significa que uma determinada má-oclusão pode ser percebida de diferentes maneiras pelas pessoas 1-2,4 e que, ao que se pressupõe, essa percepção individual é o gatilho para a busca do tratamento ortodôntico 5-6, relacionando-se ou não com a gravidade da má-oclusão 1,7. Para muitos autores 5-6,8 não há dúvidas sobre a existência de um significativo impacto negativo na qualidade de vida de adolescentes que tenham más-oclusões, todavia, ainda não é possível distinguir o papel das conseqüências psicológicas, físicas e sociais nesse impacto, provavelmente pela grande variação individual com a qual ele se manifesta. Os autores consideram ainda que a avaliação do impacto negativo da má-oclusão do paciente seja, hoje, um dos mais importantes aspectos no diagnóstico ortodôntico, que deverá guiar e individualizar os objetivos e o plano de tratamento. Certamente a medição clínica da má-oclusão se mantém muitíssimo importante, porém, a medição de seu impacto na qualidade de vida, permitindo a real compreensão da queixa principal do paciente é igualmente importante para o diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico devendo, portanto, ser agregada à rotina diária de todo o especialista 2,9. A Ortodontia é, especialmente, a área da Odontologia em que o uso de indicadores sociodentais é mais recomendado, uma vez que o tratamento ortodôntico gera uma profunda influência psicológica e social nos pacientes, em todas as fases do tratamento 2. Existem muitos instrumentos para a mensuração de impactos na qualidade de vida relacionada à saúde oral. Dentre eles, o Oral Health Impact Profile (OHIP) 10 e a sua versão reduzida, o OHIP-14 11, são os mais utilizados na atualidade, em diferentes culturas, e envolvendo populações com perfis sociodemográficos distintos O questionário original e sua versão reduzida possuem sete domínios de impacto: limitação funcional, dor física, desconforto psicológico, desabilidade física, desabilidade psicológica, desabilidade social e desvantagem 10-11, permitindo sua aplicabilidade no diagnóstico do impacto de diversas condições orais. O OHIP e o OHIP-14 foram originalmente desenvolvidos para populações idosas, entretanto, esses instrumentos vêm sendo utilizados com sucesso para mensurar o impacto de problemas orais em adolescentes americanos 12, brasileiros 2,13,16, chilenos 15 e de Myanmar 17. A versão brasileira do OHIP-14 17, traduzida e validada para o português do Brasil, demonstrou excelentes propriedades psicométricas, similares às do instrumento original, quando testada em mulheres jovens 18 e em adolescentes de 12 anos de idade 13. Os objetivos desse estudo foram conhecer a qualidade de vida relacionada à saúde oral e a gravidade das más-oclusões de adolescentes brasileiros de 12 a 15 anos de idade que buscaram tratamento ortodôntico, investigando a relação entre o diagnóstico subjetivo e normativo desses jovens, e mensurar a influência da auto-percepção estética, do gênero, da idade e da condição socioeconômica na qualidade de vida desses pacientes. Material e Métodos A permissão para o desenvolvimento do estudo foi obtida no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Hupe, onde ele foi realizado. Todos os responsáveis receberam um consentimento livre e esclarecido e apenas os que deram respostas positivas foram incluídos na pesquisa. A amostra foi constituída de 325 adolescentes de 12 a 15 anos de idade, distribuídos em dois grupos: o grupo ortodôntico e o grupo de comparação. O grupo ortodôntico foi constituído dos 201 adolescentes, que não estavam em tratamento ativo, e se submeteram a uma avaliação inicial para tratamento ortodôntico numa instituição de ensino de Ortodontia durante o ano Nove responsáveis não consentiram a participação de seus filhos na pesquisa, portanto, o grupo ortodôntico teve a participação de 192 adolescentes (4,6% de perda; 77,7% meninas e 22,3% meninos). O grupo de comparação foi constituído dos 124 alunos de 12 a OrtodontiaSPO 2008;41(4):355-65

3 Os objetivos desse estudo foram conhecer a qualidade de vida relacionada à saúde oral e a gravidade das másoclusões de adolescentes brasileiros de 12 a 15 anos de idade que buscaram tratamento ortodôntico, investigando a relação entre o diagnóstico subjetivo e normativo desses jovens, e mensurar a influência da auto-percepção estética, do gênero, da idade e da condição socioeconômica na qualidade de vida desses pacientes. clínico dos pacientes: a gravidade da má-oclusão e o comprometimento estético foram avaliados respectivamente pelo Componente de Saúde Dental (DHC) e pelo Componente Estético (AC) do IOTN 21. O comprometimento estético foi graduado pelo examinador e posteriormente auto-avaliado pelo adolescente, utilizando a escala do AC. A saúde dental foi avaliada com o CPO-D 22. Os alunos do grupo de comparação foram examinados no consultório odontológico da escola, que possui condição similar ao utilizado na avaliação do grupo ortodôntico. Quando um dente permanente não estava presente, passado seu período previsto de erupção 23, era solicitada radiografia panorâmica para confirmar se o dente estava ausente ou impactado. O examinador foi calibrado para o uso do IOTN, do CPO- D e do OHIP-14. O examinador e o calibrador (padrão-ouro) examinaram 20 modelos de gesso e 20 fotografias de sorriso para a calibração do IOTN. Para a avaliação intra-examinador, 26 adolescentes (15 do grupo de comparação e 11 do grupo ortodôntico) foram reavaliados dez dias após o primeiro exame, para o IOTN e o CPO-D. anos de uma escola municipal vizinha à universidade, que nunca buscaram tratamento ortodôntico e não estavam em tratamento ativo. Foi enviado aos responsáveis desses alunos o consentimento livre e esclarecido e um questionário, perguntando se o aluno já havia buscado ou sido submetido a tratamento ortodôntico. Foram excluídos 22 alunos desse grupo por não terem retornado o consentimento ou por já terem recebido ou buscado tratamento de acordo com a resposta de seus pais. O grupo de comparação foi, portanto, constituído de 102 alunos (17,7% de perda, 63,4% meninas e 36,6% meninos). Essa amostra foi suficiente para estimar a prevalência de 25% de impactos orais 19 no grupo de comparação e uma diferença entre esse grupo e o grupo ortodôntico com poder de 80% e nível de significância de 0,05. Os dados foram coletados por um ortodontista calibrado, em entrevistas cegas e exames clínicos. Na entrevista, foram usados o OHIP-14 em sua versão validada para o português 18 (Anexo A) e o Critério de Classificação Econômica Brasil 20 para avaliação socioeconômica, que classifica os indivíduos em cinco categorias de acordo com o nível educacional e bens de consumo. Para a análise estatística, as categorias foram divididas em: alta (A e B) e baixa (C, D e E). Após cada entrevista, o avaliador iniciou o exame Análise estatística A análise dos dados foi realizada com o programa Stata 7.0 (Stata Corporation, EUA, 2002). Regressões simples e análises multivariadas, bem como o teste qui-quadrado e o teste t foram utilizados no tratamento dos dados. Os níveis de significância foram estabelecidos em 0,05. Para a análise do OHIP-14, as respostas ordinais foram graduadas como zero para nunca até 4 para sempre, e todas as respostas ordinais foram somadas para produzir um escore total do OHIP-14, que poderia variar de zero a 56, com maiores escores significando impacto mais negativo na saúde oral. Os escores IOTN-AC variam de 1 a 10, mas por objetivos estatísticos, o IOTN-AC foi dicotomizado em 5: valores iguais ou inferiores à cinco sendo considerados com pouca/sem necessidade estética de tratamento ortodôntico e acima de 5 com necessidade estética de tratamento ortodôntico. Do mesmo modo, o IOTN-DHC, que varia de 1 a 5, foi dicotomizado em 3, com valores inferiores ou iguais a 3 considerados com pouca/sem necessidade normativa de tratamento ortodôntico e acima de 3 com necessidade normativa de tratamento ortodôntico. Essas determinações foram baseadas nos pontos de corte para dicotomização utilizados no Reino Unido 7, e utilizados em diversos estudos 7, OrtodontiaSPO 2008;41(4):

4 TABELA 1 - Distribuição percentual da população de estudo para variáveis sociodemográficas, nos grupos comparação e ortodôntico Posição Socioeconômica Gênero IOTN AC exam IOTN AC auto-avaliação IOTN - DHC A ou B Grupo Comparação Grupo Ortodôntico Total P* n (%) n (%) n (%) 19 (18,6) 99 (51,6) 118 (100) C (64,7) 89 (46,3) 155 (100) D 17 (16,6) 4 (2,1) 21 (100) Masculino 60 (30,9) 96 (23,7) 156 (100) Feminino 42 (21,6) 96 (23,71) 138 (100) Escore (68,6) 94 (48,9) 164 (100) Escore 5-7 0, (23,5) 71 (36,9) 95 (100) Escore (7,9) 27 (14,2) 35 (100) Escore (97,0) 121 (63,1) 220 (100) Escore 5-7 0,000 3 (2,9) 51 (26,5) 54 (100) Escore (10,4) 20 (100) Escore (74,5) 81 (42,2) 157 (100) 0,000 Escore (25,5) 111 (57,8) 137 (100) CPO-D** 0,793 1,2 (0,1) 1,7 (0,2) 1,4 (0,1) Idade** (anos) 0,320 13,5 (0,1) 13,2 (0,1) 13,6 (0,1) Total 102 (34,7) 192 (65,3) 294 (100) * Para comparação de proporções foi usado o teste do qui-quadrado, para comparar médias foi usado teste t. ** Os valores das linhas se referem a médias e erros padrões. Resultados A concordância entre o examinador e o padrão-ouro para DHC foi Kappa=0,81 (IC95% 0,8-1,0) e para AC foi Kappa= 0,79 (IC95% 0,78-1,0). A reprodutibilidade intra-examinador para o AC foi Kappa= 0,98 (IC 95% 0,96 1,0), para o DHC foi Kappa= 0,96 (IC95% 0,90-1,0) e 100% de concordância para o CPO-D. Foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos ortodôntico e o de comparação. Os indivíduos do grupo ortodôntico apresentaram más-oclusões mais graves, impacto estético mais negativo em sua autopercepção e também na avaliação do examinador e ainda tinham um nível socioeconômico mais elevado. Entretanto, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos em relação à idade, gênero e CPO-D (Tabela 1). De acordo com o levantamento realizado, 57,2% dos indivíduos que buscaram tratamento tinham necessidade normativa de tratamento ortodôntico (DHC 4-5), e 26,5% dos que nunca buscaram tinham necessidade normativa de tratamento. Em ambos os grupos, as alterações oclusais responsáveis pelo escore do DHC mais freqüentemente observadas foram apinhamento e overjet acentuado. Oclusão normal (IOTN- DHC=1) foi observada em 6,8% dos adolescentes do grupo de comparação e em 3,6% dos pacientes do grupo ortodôntico. Apinhamento e overjet aumentado foram observados em 32,3% e 29,4% dos adolescentes do grupo de comparação, respectivamente, e em 35,9% e em 32,3% dos pacientes do grupo ortodôntico, respectivamente. As demais alterações oclusais foram significativamente menos freqüentes. A alteração mais comumente relacionada com a caracterização do escore 5 do DHC foi a presença de dentes não erupcionados (impactados). Os valores do OHIP-14 tiveram uma distribuição assimétrica para a esquerda (favorável, com maior freqüência de escores menores do OHIP-14), com escores variando de zero a 31. Para a análise estatística, os escores do OHIP-14 foram transformados em um dado dicotômico, usando como ponto de corte a mediana da amostra total (n=294), que foi nove. Portanto, escores superiores a nove foram considerados com 358 OrtodontiaSPO 2008;41(4):355-65

5 impacto negativo na qualidade de vida, e escores inferiores ou iguais a nove, sem impacto negativo na qualidade de vida. Os escores totais de OHIP-14 foram significativamente maiores no grupo ortodôntico (Tabela 2) e, dentro do grupo ortodôntico, indivíduos do gênero feminino tiveram também valores significativamente superiores aos dos indivíduos do gênero masculino (p=0.05). Os adolescentes que buscaram tratamento tiveram impacto mais negativo em todas as dimensões do OHIP-14. Nos dois grupos, as dimensões mais negativamente afetadas foram desconforto psicológico (35,8%) e desabilidade psicológica (38,0%). A presença de más-oclusões graves (DHC= 4 ou 5), de impacto estético negativo autopercebido (AC > 5) e graduado pelo examinador, e saúde dental geral pobre (CPO-D > 5) também foram estatisticamente relacionadas com impacto negativo na qualidade de vida (OHIP-14 > 9). Não foram observadas relações significativas entre idade, gênero, condição socioeconômica e impactos na qualidade de vida (Tabela 2). De acordo com a dicotomização do AC (AC > 5, significando necessidade de tratamento), 45,3% dos indivíduos do grupo ortodôntico apresentaram necessidade estética de tratamento ortodôntico, de acordo com o examinador, e apenas 27,4% do grupo de comparação apresentaram tal necessidade. Com relação à auto-avaliação, 36,9% dos indivíduos do grupo ortodôntico consideraram-se com necessidade estética de tratamento ortodôntico, e apenas 2,9% do grupo de comparação o fizeram (p<0,001). Na análise bivariada para AC-auto-avaliação foi observada diferença significativa entre os gêneros (p=0,0358), havendo significativamente mais indivíduos do gênero feminino com auto-avaliação estética negativa. Do mesmo modo, indivíduos com má-oclusão grave (escores de DHC de 4-5) tiveram AC-auto-avaliação significativamente mais elevada (p<0,0001). TABELA 2 - Distribuição da população estudada para variáveis socioeconômicas, necessidade de tratamento ortodôntico e experiência de cárie segundo o valor de dicotomização do OHIP-14 OHIP= < 9 OHIP > 9 Total P* OR bruto (IC95%) n (%) n (%) n (%) Posição Socioeconômica A ou B 1 50 (65,8) 26 (34,2) 76 (100) C 0,99 1,05 (0,47-2,33) 126 (66,6) 63 (33,4) 189 (100) D 1,77 (0,46-6,73) 21 (67,8) 10 (32,2) 31 (100) Gênero Grupos IOTN AC-auto-avaliação IOTN AC-examinador IOTN - DHC Masculino 0,22 1,65 (0,55-2,26) 112 (71,8) 44 (28,2) 156 (100) Feminino 55 (62,5) 33 (37,5) 138 (100) Comparação 84 (82,3) 18 (17,7) 102 (100) 0,00 4,66 (1,35-5,70) Orto 90 (46,9) 102 (53,1) 192 (100) Escore (74,4) 56 (25,6) 219 (100) Escore 5-7 0,00 4,0 (1,7-9,5) 26 (42,6) 35 (57,4) 61 (100) Escore ,6 (6,2-216,1) 1 (6,25) 15 (93,7) 16 (100) Escore (77,5) 43 (22,5) 191 (100) Escore 5-7 0,00 2,6 (1,8-6,8) 30 (37,9) 49 (62,1) 79 (100) Escore ,11(3,3-8,7) 13 (54,1) 11 (45,9) 24 (100) Escore (77,6) 42 (22,4) 187 (100) 0,00 3,28 (1,76-3,12) Escore (51,3) 69 (48,7) 107 (100) CPO-D** 0,05 1,24 (1,0-1,5) 1,2 (0,1) 1,7 (0,2) 1,4 (0,1) Idade** (anos) 0,08 0,84 (0,62-1,14) 13,7 (0,1) 13,4 (0,1) 13,6 (0,1) Total 197 (67,0) 97 (33,0) 294 (100) * Para comparação de proporções foi usado o teste do qui-quadrado, para comparar médias foi usado teste t. ** Os valores das linhas se referem a médias e erros padrões. OrtodontiaSPO 2008;41(4):

6 Figura 1 Proporção dos escores do IOTN-AC auto-avaliação acima de 5 pelos escores de DHC. A Figura 1 ilustra a proporção elevada de indivíduos com má-oclusão grave, que têm uma auto-avaliação estética negativa (AC > 5) em relação aos indivíduos com más-oclusões leves a moderadas (DHC = 1-3). A análise multivariada foi utilizada para elucidar a relação entre a presença de impacto negativo na qualidade de vida (OHIP-14 > 9) e as variáveis de interesse (que demonstraram relação significativa nas análises bivariadas), como a gravidade das más-oclusões, e a busca por tratamento ortodôntico. Quando se avalia a relação do fator de exposição (impacto negativo na qualidade de vida) e a variável de interesse, as demais variáveis incluídas no modelo de análise multivariada tornam-se fatores de confusão e são estatisticamente controladas. Assim, é possível obter um resultado exclusivo para a variável, controlando os fatores de confusão 27. Inicialmente, os indivíduos do grupo ortodôntico tinham 4,6 vezes mais chances de ter impacto negativo na qualidade de vida do que os indivíduos do grupo de comparação. Ao controlar os fatores de confusão (CPO-D, DHC, AC auto-avaliação e AC graduado pelo examinador), os adolescentes ainda possuíam 3,1 vezes mais chances de ter impacto negativo. A autopercepção negativa da necessidade estética de tratamento ortodôntico (AC) foi o mais forte preditor de impacto negativo na qualidade de vida (Tabela 3). A Tabela 3 demonstra os valores não ajustados e os valores ajustados para gravidade da má-oclusão, autopercepção estética, percepção estética do avaliador e do CPO-D, demonstrando seus efeitos em influenciar negativamente a qualidade de vida, independentemente das demais variáveis. Figura 2 Distribuição dos escores do IOTN-AC auto-avaliação nos grupos ortodôntico e de comparação em relação aos escores do OHIP-14. Tabela 3 - Valores brutos e ajustados de razão de chances (OR) com intervalos de confiança (IC 95%) para estar com OHIP acima de 9 pontos OR bruto (IC95%) OR ajustado* (IC 95%) Grupos Comparação Orto 4,6 (2,4 8,9) 3,1 (1,5 6,3) CPO-D 1,2 (1,0-1,5) 1,2 (0,9-1,5) IOTN-AC-auto-avaliação Escore Escore 5-7 4,0 (1,7-9,5) 2,5 (1,0-6,5) Escore ,6 (6,2-76,1) 11,7 (1,3 68,23) IOTN-AC-exam Escore Escore 5-7 2,6 (1,8-6,8) 1,7 (1,2-4,1) Escore ,1 (3,3-8,7) 3,9 (2,6 7,2) IOTN DHC Escore Escore 4-5 3,28 (1,76-3,12) 1,95 (0,95-3,97) Teste de ajuste do modelo de regressão logística utilizado foi goodness-of-fit de Hosmer-Lemeshow com p=0,35, mostrando assim bom ajuste. 360 OrtodontiaSPO 2008;41(4):355-65

7 A Figura 2 ilustra a distribuição do AC-auto-avaliação nos grupos ortodôntico e de comparação estratificado nas três categorias (sem necessidade (1-4), necessidade moderada (5-7) e necessidade grande (8-10)), e sua relação com os escores negativos no OHIP-14. Discussão A amostra desse estudo não representa toda a população brasileira de adolescentes de 12 a 15 anos de idade, mas se propõe a oferecer um panorama dos adolescentes dessa faixa etária que buscam tratamento ortodôntico em clínicas de instituições de ensino nos grandes centros urbanos do Brasil. De acordo com a literatura, a proporção de indivíduos do gênero feminino que buscam tratamento dentário, inclusive ortodôntico, é superior em relação ao gênero masculino 1,12,28-29, entretanto, no presente estudo, a proporção entre meninos e meninas no grupo ortodôntico foi igual. Esse fato provavelmente ocorreu devido a maior quantidade de meninas que, apesar de terem procurado tratamento, não obtiveram consentimento dos responsáveis para participar da pesquisa, alterando a proporção original. Fato similar é relatado em um estudo 4, no qual, devido ao fato do consentimento ter sido significativamente negado por responsáveis de meninas, a proporção de meninos buscando tratamento ortodôntico foi significativamente superior. De acordo com a literatura, a proporção de indivíduos do gênero feminino que buscam tratamento dentário, inclusive ortodôntico, é superior em relação ao gênero masculino 1,12,28-29, entretanto, no presente estudo, a proporção entre meninos e meninas no grupo ortodôntico foi igual. Esse fato provavelmente ocorreu devido a maior quantidade de meninas que, apesar de terem procurado tratamento, não obtiveram consentimento dos responsáveis para participar da pesquisa, alterando a proporção original. Fato similar é relatado em um estudo 4, no qual, devido ao fato do consentimento ter sido significativamente negado por responsáveis de meninas, a proporção de meninos buscando tratamento ortodôntico foi significativamente superior. De acordo com o DHC, 26,5% dos indivíduos que não buscaram tratamento tinham necessidade normativa de tratamento ortodôntico, percentual similar ao encontrado em um estudo 30 que avaliou 1250 adolescentes de 12 anos de idade de uma amostra significativa da rede pública de ensino da região metropolitana da cidade do Rio de Janeiro, que identificou 26,7%. Isso demonstra que os achados relatados são contundentes com o panorama da microrregião estudada. Resultados similares também foram observados para crianças francesas 31, tanzanianas 32, árabes 33 e inglesas 34. Para o grupo que buscou tratamento ortodôntico, 57,2% dos adolescentes foram identificados com necessidade normativa de tratamento. Todavia, em um estudo com crianças jordanianas 35, com idade média de 15,3 anos foi observado um percentual de 71,0%. A provável razão dessa diferença foi o local onde a amostra foi selecionada: as crianças jordanianas que participaram do estudo buscaram tratamento em um hospital de referência para tratamento ortocirúrgico, e as crianças brasileiras do presente estudo se apresentaram em uma clínica de especialização em Ortodontia. Obviamente, a população de um hospital apresenta um perfil de más-oclusões mais severas, como foi relatado em um estudo no hospital de referência, vizinho à clínica ortodôntica estudada, que encontrou resultados similares aos das crianças jordanianas 36. Em relação à avaliação estética do examinador, foi observado no presente estudo um percentual muito superior ao normalmente encontrado na literatura 28, Essa diferença ocorreu devido à dicotomização do AC, que considerou o escore acima de 5 como com necessidade de tratamento. Quando se define como necessidade real de tratamento apenas os escores 8-10 do AC, como fizeram os estudos consultados, 14,2% do grupo ortodôntico e 7,9% do grupo de comparação teriam necessidade estética de tratamento ortodôntico. Esses resultados OrtodontiaSPO 2008;41(4):

8 Reprodução do Perfil de Impacto na Saúde Oral (OHIP14) 26 Nos últimos seis meses, por causa de problemas com seus Nunca Raramente Às vezes Repetidamente Sempre dentes ou sua boca: 1. Você teve problemas para falar alguma palavra? 2. Você sentiu que o sabor dos alimentos tem piorado? 3. Você sentiu dores em sua boca ou nos seus dentes? 4. Você se sentiu incomodado(a) ao comer algum alimento? 5. Você ficou preocupado(a)? 6. Você se sentiu estressado(a)? 7. Sua alimentação ficou prejudicada? 8. Você teve que parar suas refeições? 9. Você encontrou dificuldade para relaxar? 10. Você se sentiu envergonhado(a)? 11. Você ficou irritado(a) com outras pessoas? 12. Você teve dificuldade para realizar suas atividades diárias? 13. Você sentiu que a vida, em geral, ficou pior? 14. Você ficou totalmente incapaz de fazer suas atividades diárias? corroboram os achados do estudo feito no Rio de Janeiro 30 e também em outros países, que tiveram um padrão muito similar 28, Para a categorização do DHC índice IOTN, apenas a alteração oclusal mais grave é utilizada no escore final, independente da presença de outras alterações com manifestações mais suaves, ou seja, ele não tem um caráter somatório. As alterações oclusais mais comumente responsáveis pelos escores do DHC foram apinhamento e overjet, resultado também observado em estudos similares com crianças francesas 31, árabes 33 e senegalesas 32. No estudo que avaliou escolares brasileiros 30, apinhamento e overjet também foram as alterações oclusais mais comuns, entretanto, a freqüência de overjet foi um pouco superior a de apinhamento. Os adolescentes do grupo ortodôntico apresentaram másclusões mais graves, pior percepção estética (autopercebida e graduada pelo examinador) e impactos mais negativos na qualidade de vida. Esses resultados não são surpreendentes, uma vez que essas condições eram hipoteticamente condizentes com os pacientes que buscariam tratamento ortodôntico. Mas o impacto negativo na qualidade de vida poderia, então, estar relacionado a qualquer uma dessas variáveis (ter máoclusão grave, estética ruim ou buscar tratamento) ou a todas elas simultaneamente. Seria necessário compreender o papel de cada um desses fatores e sua capacidade de influenciar negativamente a qualidade de vida dos indivíduos estudados. Utilizando o recurso estatístico de uma análise multivariada foi possível isolar cada um dos fatores e delinear sua influência na qualidade de vida dos adolescentes 2,27. Os pacientes que buscaram tratamento ortodôntico tiveram 3,1 vezes mais chances de ter impacto negativo, independente de seu impacto estético, da severidade de sua má- oclusão e de sua experiência de cárie (incluída no modelo por ter sido significativa nas análises bivariadas). Esse fato corrobora os achados de muitos autores de que os impactos na qualidade de vida não estão relacionados apenas com fatores de saúde/doença, mas também, e de maneira intrínseca, com experiências subjetivas individuais que se relacionam com a vivência diária da situação de saúde-doença 3-4,6,8-9,29,37. De maneira similar, um estudo com adolescentes brasileiros de 15 anos de idade, revelou que uma proporção significativa dos que tinham grande necessidade normativa de tratamento ortodôntico não apresentavam impacto negativo na qualidade de vida 5. Outro estudo com brasileiros de 11 a 15 anos de idade, que também utilizou o IOTN para avaliar a gravidade da má-oclusão, observou, do mesmo modo, que 362 OrtodontiaSPO 2008;41(4):355-65

9 uma alta percentagem dos indivíduos com más-oclusões graves (DHC4-5) não tiveram impactos negativos em sua qualidade de vida, medida pelo OHIP Isso confirma que, de fato, o impacto negativo não se relaciona apenas com a gravidade da má-oclusão, mas também com outros fatores, provavelmente concomitantes 1. A análise multivariada também mostrou que os adolescentes com estética ruim, avaliada pelo examinador, tinham 3,9 vezes mais chances de ter impacto negativo na qualidade de vida do que aqueles que tinham estética boa ou regular, independentemente das demais variáveis. Todavia, foi a maneira como o paciente viu a sua estética, que se revelou como fator preponderante em influenciar a qualidade de vida; aqueles que auto-avaliaram sua estética como ruim tiveram 11,7 vezes mais chances de ter impacto negativo. Um estudo com jovens brasileiros demonstrou que aqueles que reportaram impactos negativos na qualidade de vida, tinham 2,5 vezes mais chances de estarem satisfeitos com a estética de seu sorriso, independente dos demais fatores de confusão. Outros autores também comprovaram, em seus estudos, haver significativa correlação entre a autopercepção estética e os impactos na qualidade de vida 3-4. As dimensões do OHIP-14 foram avaliadas para identificar os domínios mais fortemente relacionados com os impactos negativos relatados. As dimensões mais freqüentemente afetadas foram o desconforto psicológico e a desabilidade psicológica, que se relacionam diretamente com questões estéticas 22. De fato, a literatura afirma que a má-oclusão pode se tornar muito limitante para o indivíduo, não por causa das questões funcionais possivelmente relacionadas, mas porque ela muitas vezes afeta negativamente as relações sociais e a autopercepção do indivíduo 1,22. Outro estudo realizado no Brasil também diagnosticou o desconforto psicológico como a dimensão mais comumente relatada por adultos jovens que buscaram tratamento dentário e tiveram impacto negativo 15. Mesmo em estudos que utilizaram instrumentos diferentes para mensurar a qualidade de vida, os autores tiveram resultados relacionados às dimensões de impacto estético e suas conseqüências 2,5. Uma autora, avaliando adolescentes americanos com idade média de 14,4 anos de idade, teve como dimensões mais afetadas o desconforto físico e a limitação funcional 12. Essa diferença deve-se primeiramente ao alto CPO-D médio de sua amostra (8,8), muito superior ao encontrado no presente estudo nos grupos ortodôntico e de comparação (1,7 e 1,2, respectivamente). É importante salientar que o grupo teste buscou tratamento por motivos ortodônticos, e não para tratar cáries e outras doenças bucais. A segunda razão para tal diferença foi o modo como a amostra do estudo americano foi coletada: foram colocados cartazes em uma faculdade de Odontologia, convocando os interessados a participar de um estudo sobre saúde e doenças bucais, o que provavelmente influenciou as características da amostra que se voluntariou. O presente estudo não encontrou diferenças entre os gêneros nos impactos na qualidade de vida dos adolescentes, corroborando achados de outros autores 5,19,24. Todavia, quando o grupo ortodôntico foi considerado isoladamente, os indivíduos do gênero feminino tiveram impacto significativamente superior no OHIP-14, concordando com outros relatos da literatura 2,11,38. Esses resultados sugerem que o gênero foi capaz de influenciar a qualidade de vida dos indivíduos que tiveram preocupações estéticas mais acentuadas, como já reportado na literatura 39. Resultado similar foi encontrado num estudo com jovens adultos brasileiros que buscam tratamento ortocirúrgico 36. A condição socioeconômica também não influenciou a qualidade de vida dos indivíduos dessa amostra, o que é consistente com outros achados da literatura 5,26,36,38,40. A influência negativa da condição socioeconômica baixa é atribuída a uma pior saúde oral, ou seja, maior experiência de cárie e doença periodontal vivida por esses pacientes 38,40. Deve ser salientado que no presente estudo, o grupo de comparação incluía 81,3% dos indivíduos com condição socioeconômica baixa (classes C, D e E), e ainda assim os escores do OHIP-14 tiveram, surpreendentemente, uma tendência mais favorável nesse grupo. Esse resultado deve-se à especial condição dos adolescentes do grupo de comparação, que receberam acompanhamento odontológico na escola a partir de seu ingresso e, conseqüentemente, apresentam um CPO-D baixo, menor, inclusive, que o dos indivíduos do grupo ortodôntico. O CPO-D teve uma influência negativa na qualidade de vida, quando foi igual ou superior a 5, mas esses escores foram raros na amostra estudada. Conclusão Foi possível concluir, a partir do levantamento epidemiológico realizado que: A metade dos indivíduos que buscaram tratamento ortodôntico apresentaram impacto negativo em sua qualidade de vida relacionada à saúde oral. OrtodontiaSPO 2008;41(4):

10 Os indivíduos que buscaram tratamento ortodôntico apresentaram chances significativamente maiores de ter impacto negativo na qualidade de vida relacionada à saúde oral em relação aos indivíduos que não procuraram tratamento, independentemente da gravidade de suas más-oclusões e de sua estética avaliada pelo examinador. Os indivíduos que buscaram tratamento ortodôntico apresentaram, em sua maioria (56,53%), más-oclusões graves, com escore entre 4 e 5 no DHC e maior necessidade estética de tratamento ortodôntico de acordo com a avaliação do examinador e sua auto-avaliação. Os indivíduos do grupo comparação apresentaram, em sua maioria (74,5%), más-oclusões leves, com escore entre 1 e 3 no DHC e menor necessidade estética de tratamento ortodôntico de acordo com a avaliação do examinador e sua auto-avaliação. A gravidade das más-oclusões, medida normativamente, influenciou negativamente o impacto na qualidade de vida, mas em razão inferior à influência da condição estética. A estética ruim, auto-avaliada e graduada pelo examinador foram preditores mais fortes para o impacto negativo na qualidade de vida do que a gravidade das más-oclusões e a busca pelo tratamento ortodôntico. O nível socioeconômico, a idade, o gênero e o CPO-D não influenciaram significativamente no impacto da qualidade de vida dos indivíduos. Endereço para correspondência: Daniela Feu Rua Moacir Ávidos, 156/ Praia do Canto Vitória - ES Tel.: (27) danifeutz@yahoo.com.br Referências 1. Kiyak HA. Cultural and psychological influences on treatment demand. Seminars in Orthodontics 2000;26: Oliveira CM, Sheiham A. Orthodontic treatment and its impact on oral health-related quality of life in Brazilian adolescents. Journal of Orthodontics 2004;31: Kok YV, Mageson P, Harradine NWT, Sprod AJ. Comparing a Quality of Life measure and the Aesthetic Component of the Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) in accessing orthodontic treatment need and concern. 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11 25. Mandall NA, McCord JF, Blinkhorn AS, Worthington HV, O Brien KD. Perceived aesthetic impact of malocclusion and oral self-perceptions in year-old Asian and Caucasian children in Great Manchester. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1999;21: Stenvik A, Espeland L, Linge BO, Linge L. Lay attitudes to dental appearance and need for orthodontic treatment. European Journal of Orthodontics 1997;19: Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression New York: John Wiley & Sons; Al Yami EA, Kuijpers-Jagman AM, Van t Hof MA. Orthodontic treatment need prior to orthodontic treatment and 5 years postretention. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1998;26: Locker D, Jokovic A, Clarke M. Assessing the responsiveness of measures of oral health-related quality of life. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2004;32: Miguel JAM. Estudo epidemiológico da severidade das másoclusões em escolares de 12 anos de idade da Rede Municipal de Ensino do Rio de Janeiro [Dissertação - Mestrado em Ortodontia]. Rio de Janeiro: Faculdade de Odontologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; p. 31. Souames M, Bassigny F, Zenati N, Riordan PJ, Boy-Lefevre ML. Orthodontic treatment need in French schoolchildren: an epidemiological study using the Index of Orthodontic Treatment Need. European Journal of Orthodontics 2006;28: Ngom PI, Diagne F, Dieye F, Diop-Ba K, Thiam F. Orthodontic treatment need and demand in senegalese school children aged years. Angle Orthodontist 2007;77: Hamdan AM. The relationship between patient, parent and clinician perceived need and normative orthodontic treatment need. European Journal of Orthodontics 2004;26: Burden DJ. Need for orthodontic treatment in Northern Ireland. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1995;23: Abu Alhaija ES, Al-Nimri KS, Al-Khateeb SN. Orthodontic treatment need and demand in year-old north Jordanian school children. European Journal of Orthodontics 2004;26: Esperão PT. Qualidade de vida associada à saúde bucal em pacientes ortocirúrgicos. [Thesis] Rio de Janeiro, RJ: Rio de Janeiro State University; Sheiham A, Spencer J. Health Needs Assessment. 1997; Oxford: Wright. 38. Shaw WC, Addy M, Ray C. Dental and social effects of malocclusion and effectiveness of orthodontic treatment: a review. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1980;8: Tulloch JFC. A comparison of attitudes toward orthodontic treatment in British and American communities. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1994;85: Locker D. Measuring oral health: a conceptual framework. Community Dent Health 1988;5: World Health Organization. Oral heath surveys - basic methods, 4th edn Geneva: WHO. OrtodontiaSPO 2008;41(4):