Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Faculdade de Odontologia

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1 Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Faculdade de Odontologia CORRELAÇÃO ENTRE A PERCEPÇÃO DOS PAIS E ORTODONTISTAS QUANTO A GRAVIDADE DA MALOCLUSÃO ANDRÉ HIGINO VASCONCELOS DE CARVALHO Belo Horizonte

2 CORRELAÇÃO ENTRE A PERCEPÇÃO DOS PAIS E ORTODONTISTAS QUANTO A GRAVIDADE DA MALOCLUSÃO ANDRÉ HIGINO VASCONCELOS DE CARVALHO Dissertação apresentada ao programa de Mestrado da Faculdade de odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Ortodontia. Orientadora: Profa. Dra. Vânia Célia Vieira de Siqueira Belo Horizonte MG

3 FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais C331c Carvalho, André Higino Vasconcelos de Correlação entre a percepção dos pais e ortodontistas quanto a gravidade da maloclusão / André Higino Vasconcelos de Carvalho. Belo Horizonte, f. :il. Orientadora: Vânia Célia Vieira de Siqueira Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Programa de Pós Graduação em Odontologia Bibliografia. 1.Percepção. 2. Ortodontia. 3. Maloclusão. 4. Pais. I. Siqueira, Vânia Célia Vieira de. II. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título. CDU:

4 Folha de Aprovação 4

5 DEDICATÓRIA A toda minha família que muito me apoiou! 5

6 AGRADECIMENTOS Ao reitor da Universidade Prof. Eustáquio Araújo pela oportunidade. Ao diretor da faculdade de odontologia Prof. Tarcísio Junqueira, por me apoiar, incentivar e ter passado tantos conhecimentos desde o início do meu caminhar na ortodontia. Ao coordenador dos programas de Mestrado Prof. Roberval de Almeida Cruz pelos ensinamentos de vida. Ao coordenador do mestrado em ortodontia Prof. Dauro Douglas de Oliveira. À minha orientadora Profa. Dra. Vânia Célia Vieira Siqueira, pela paciência, dedicação, carinho e compreensão. À Profa. Dra. Maria Ilma pelas dicas e apoio nos momentos de dificuldade. Ao Prof. Ênio Tonani Mazziero. À minha mãe por ser meu exemplo de força, perseverança, lealdade e inteligência. Ao meu pai por me apoiar sempre em minhas decisões. Ao Dimas e a Beth pelo incentivo e interesse permanente. Às minhas irmãs Paula, Luciana e Mayra pelo carinho. À minha nininha linda que eu amo muito. Ao colega Marcelo Xavier e Nilson pelos momentos de descontração e amizade. Aos amigos da sétima e oitava turma, do programa de Mestrado em Ortodontia. À Prof. Marilourdes pela disponibilidade em ajudar. À todos os professores de ortodontia da PUC. À todos os funcionários da PUC. Muito obrigado. 6

7 Sumário 1- Introdução geral Proposições Objetivo geral Objetivo específico Artigo 1 A interrelação entre a ortodontia e qualidade de vida dos adolescentes Artigo 2 A percepção dos pais em relação à necessidade de tratamento ortodôntico Artigo 3 Correlação entre a percepção dos pais e ortodontistas quanto a gravidade da maloclusão Considerações finais Anexos

8 1 - Introdução Ao longo de várias décadas observa-se a busca por índices que mensurassem o grau de maloclusão e a percepção dos pacientes e de seus pais em relação à necessidade de tratamento ortodôntico. A necessidade de mensurar a percepção dos pais em relação a gravidade da maloclusão de seus filhos desperta a curiosidade de vários pesquisadores 1,6,13,21. Assim, como os pais são os principais responsáveis por conduzir seus filhos ao consultório, vários índices e questionários vêm sendo desenvolvidos para avaliar a percepção dos pais em relação à necessidade do tratamento ortodôntico de seus filhos. Existem diferentes percepções da maloclusão quando os pais conduzem seus filhos ao consultório ortodôntico. Do confronto entre a obrigação profissional e a existência de vários fatores determinantes ao sucesso do tratamento, algumas providências se mostram salutares, dentre as quais, a necessidade de se conhecer muito bem as expectativas dos pais quanto aos resultados que o tratamento poderá proporcionar. Muitos estudos investigam o relacionamento entre a necessidade de tratamento ortodôntico e a percepção da maloclusão do paciente. Entretanto, poucos estudos consideram a percepção dos pais em relação à necessidade de tratamento ortodôntico. Sabe-se, contudo, que em ortodontia, o sucesso do tratamento não depende somente da experiência do profissional, mas, sim, da interação de uma série de fatores que por vezes limitam o bom andamento do tratamento. Dentre estes fatores, podem-se destacar as limitações intrínsecas a cada caso, mas, principalmente, o grau de 8

9 colaboração do paciente em relação a diversos aspectos que englobam, desde a higienização até a freqüência ao consultório. Como a grande maioria dos pacientes ortodônticos são crianças e adolescentes o pais aparecem, então, como um dos fatores determinantes ao sucesso do tratamento. 9

10 2 Proposições 2.1- Objetivo geral 1- Obter maiores conhecimentos em relação à interação de qualidade de vida e o tratamento ortodôntico, 2- Obter maiores conhecimentos sobre índices de avaliação da necessidade de tratamento ortodôntico, 3- Obter maiores conhecimentos sobre a percepção dos pais em relação a saúde bucal de seus filhos 2.2- Objetivo específico Correlacionarmos a percepção dos pais da necessidade de tratamento ortodôntico e a real necessidade do tratamento avaliado por ortodontistas. 10

11 3 - ARTIGO 1 11

12 A interrelação entre a ortodontia e qualidade de vida dos adolescentes (Artigo de divulgação) Resumo Nesta revisão de literatura, correlacionamos ortodontia com a qualidade de vida dos adolescentes. A partir desta revisão, pudemos concluir que existem vários conceitos sobre qualidade de vida e que problemas dentários graves podem influenciar diretamente no bem estar dos jovens. Entretanto, ainda não existe na literatura nenhum índice capaz de avaliar como os problemas ortodônticos podem afetar a qualidade de vida dos adolescentes. Já existem diversos instrumentos capazes de mensurar as conseqüências funcionais e psicológicas das doenças bucais, mas todos eles foram projetados para populações adultas, não havendo trabalho algum com o foco em adolescentes. Diante desse quadro, vários autores tratam da importância de se criar um índice que avalie os aspectos psicológicos dos jovens correlacionados aos problemas ortodônticos. Palavras-chave: qualidade de vida, saúde bucal, ortodontia 12

13 Abstract The interrelation between the orthodontics and the adolescents life quality In this revision of literature, we correlate orthodontics with the quality of adolescents life. From this revision, we could conclude that there are several concepts on quality of life and that serious dental problems can influence directly the young people s well-being. However, in the specialized literature there is no index capable to evaluate how the orthodontic problems can affect the quality of the adolescents life. There are already different instruments to measure the functional and psychological consequences of the buccal diseases, but all of them had been used for adult populations, and not with the focus in adolescents. Considering this scenario, some authors defend the importance of creating an index that evaluates the psychological aspects of the adolescents correlated to the orthodontic problems. Key Words: quality of life, oral health, orthodontics 13

14 Revista da Literatura Tradicionalmente, as escolas de odontologia capacitam os profissionais para o reconhecimento e tratamento das diversas doenças bucais e, conseqüentemente, desenvolveram-se vários índices para avaliar a prevalência destas doenças 1. Entretanto, a importância destes índices refletia somente a avaliação final do processo da doença pesquisada, e não indicavam seu impacto no processo psicossocial, no bem estar e, portanto na qualidade de vida dos pacientes 3. A forma da boca e do sorriso representam um importante papel na atratividade pessoal e no desenvolvimento da auto-estima, definida como a percepção individual da habilidade em lidar com o meio ambiente 8. O conceito multidimensional de saúde, definido por Locker 11, permitiu o desenvolvimento de medidas subjetivas de saúde bucal relacionadas à qualidade de vida com indicadores sócio-odontológicos. Estes indicadores mensuravam a extensão dos distúrbios dentários que rompem a normalidade da função social e ocasionam mudanças importantes no comportamento, como por exemplo, a incapacidade de trabalhar, de freqüentar a escola, ou de realizar tarefas domésticas, incluindo também conceitos sobre comprometimento, limitação funcional, desconforto, incapacidade e deficiência causadas por alterações no quadro de saúde bucal. Atualmente, percebe-se um aumento na abordagem sobre o impacto da saúde bucal na qualidade de vida das pessoas, tanto na população de adultos quanto na de idosos. Porém, nota-se um número reduzido de estudos direcionados ás crianças e aos adolescentes, principalmente pela dificuldade na utilização de instrumentos apropriados. Para esses dois grupos etários são necessários índices que apresentem conformação condizente ao desenvolvimento cognitivo de cada faixa etária. Os questionários 14

15 direcionados às crianças devem ser adaptados às características emocionais, funcionais e comportamentais para cada idade 18. Os índices que avaliam a saúde bucal relacionada à qualidade de vida devem ser criteriosos, de fácil utilização, validados, confiáveis e passíveis de serem submetidos à análise estatística. Sheiham e Spencer comprovaram que o mal posicionamento ou perda dentária pode causar restrições na alimentação, constranger as pessoas e impedir que os mesmos se alimentem em público, e conseqüentemente interferir em seu bem estar e na sua qualidade de vida 21. Apoiados no conceito define-se qualidade de vida como o senso de bem estar que varia entre satisfação ou insatisfação em diferentes aspectos da vida. Slade 20 et al ressaltaram a inexistência de um tipo padronizado de índice de saúde bucal relacionado à qualidade de vida adaptado para a ortodontia. O tratamento ortodôntico corrige maloclusões com o objetivo de oferecer aos pacientes melhores condições de função e estética. O paciente que busca por este tratamento deseja alterações específicas em seus dentes e/ou face, ou alívio de sintomas. Conseqüentemente melhorando de forma direta a sua qualidade de vida 3. A relação estreita entre saúde e doença na maloclusão caracteriza-se como o primeiro passo para relacionar o tratamento ortodôntico à qualidade de vida 15. Normalmente, o tratamento ortodôntico centraliza-se na adequação da saúde dentária e da estética, resultando em uma melhora individual do bem estar psicossocial. Entretanto, OBrien 15 e colaboradores citaram estudos longitudinais mostrando que somente maloclusões com alterações graves provocam efeitos prejudiciais à saúde dentária. Quando se analisa os efeitos do tratamento ortodôntico sobre o bem estar psicossocial, não existem evidências científicas que a maloclusão resultaria em 15

16 desvantagens nesse âmbito. Devido a um número escasso de estudos associando a maloclusão e a qualidade de vida, a mensuração da necessidade de tratamento ortodôntico e a avaliação dos resultados baseam-se em medidas clínicas. As mensurações mais utilizadas apoiam-se em medidas cefalométricas advindas de telerradiografias e da classificação das maloclusões sugerida por Angle. Contudo, quando se realiza uma tentativa em correlacionar essas medidas com a percepção do paciente em relação a sua saúde bucal, o resultado mostra-se questionável. Existe um número reduzido de estudos que investigaram a utilidade do índice de saúde bucal relacionado à qualidade vida denominado OHrQoL, conjuntamente com índice IOTN, em relação as preocupações e questões ortodônticas 13. Portillo e Paes 19 abordaram algumas questões relacionadas a qualidade de vida. A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu o termo saúde como um estado completo de bem-estar físico, mental e social, e não só a ausência de afecções ou enfermidades. Entende-se por bem-estar, a avaliação subjetiva do estado de saúde, que relaciona-se muito mais aos sentimentos de auto-estima e a sensação de pertencer a uma comunidade mediante integração social, do que ao funcionamento biológico. Define-se auto-estima como o grau em que uma pessoa valoriza a auto-percepção da sua imagem. Lyndon Johnson empregou o conceito qualidade de vida em 1964, e declarou que os objetivos não podem ser medidos através do balanço das contas, mas, sim por meio da qualidade de vida da população. Nos dias atuais a preocupação com o conceito de qualidade de vida dentro das ciências biológicas ocorre no sentido de valorizar parâmetros mais amplos do que o controle de sintomas, a diminuição da mortalidade ou o aumento da expectativa de vida. A OMS definiu qualidade de vida como a percepção do indivíduo de sua posição na vida, em relação aos seus objetivos, expectativas e preocupações dentro do contexto cultural e dentro do sistema de valores nos quais ele 16

17 vive. Já a saúde bucal foi conceituada como o estado da boca, onde a oclusão apresentase suficiente bem para mastigar alimentos e os dentes uma aparência socialmente aceitável. Cunningham e Hunt 6 ressaltaram o aumento pelo interesse nos indicadores de qualidade de vida na odontologia. Desde 1977 encontra-se o termo qualidade de vida no medline, mas o número de publicações cresceu bastante a partir de O índice de saúde bucal relacionado à qualidade vida recebe a sigla OHrQoL. As mensurações deste índice incluem definições positivas de saúde, comparação ente os sistemas de saúde, avaliações da necessidade de tratamento e dos resultados após as intervenções. Existem diversos instrumentos capazes de mensurar as conseqüências funcionais e psicológicas das doenças bucais. Contudo, todos foram projetados para populações adultas, não existindo nenhum trabalho abrangente com foco em adolescentes, provavelmente devido às complexas questões conceituais e metodológicas envolvidas no desenvolvimento de indicadores de estado de saúde que requerem auto-relato de adolescentes. Os adolescentes estão sujeitos a diversos problemas bucais e bucofaciais que podem interferir em sua qualidade de vida. 9 Tanto na odontologia como nas diferentes especialidades médicas, os profissionais reconhecem a importância de se obter medidas objetivas sobre as doenças, permitindo uma avaliação do impacto das desordens bucais na qualidade de vida dos pacientes. Constatou-se em estudos populacionais que o fator determinante para a baixa qualidade de vida associava-se à perda de dentes. 7 Locker 12 sugeriu que os problemas de saúde afetavam a qualidade de vida, e de forma inevitável. Em contra partida, o pesquisador constatou que as pessoas com desordens crônicas freqüentemente apresentavam uma percepção de qualidade de vida 17

18 melhor do que as pessoas saudáveis. Portanto, uma pessoa doente ou que se apresenta debilitado não significa obrigatoriamente que apresente baixa qualidade de vida. Allison, Locker e Feine 2 explicaram esse fenômeno sugerindo que a qualidade de vida caracteriza-se como uma construção dinâmica e que invariavelmente pode ser mudada e alterada ao longo do tempo. As atitudes individuais não mostram-se constantes e variam com o tempo, com a experiência, com as expectativas e com as adaptações. Ao longo dos últimos vinte anos, observa-se na literatura médica uma rápida expansão de instrumentos subjetivos de auto-relato dos impactos das condições de saúde na qualidade de vida. Várias mensurações do estado de saúde geral bem como medidas específicas de certas doenças foram desenvolvidas e extensivamente testadas quanto à sua validade e confiabilidade. Embora as propriedades psicométricas das medidas de qualidade de vida relacionadas à saúde geral encontram-se bem conhecidas, estudos anteriores questionam a sua capacidade de detectar diferenças no estado clínico de saúde bucal. Muitos indicadores subjetivos de saúde bucal desenvolvidos durante a última década demonstraram padrões constantes de associação entre a qualidade de vida relacionada à saúde bucal (QVRSO) e as condições clínicas bucais tipicamente observadas em pesquisas entre populações adultas. Normalmente associa-se a reduzida QVRSO à perda de dentes, cáries não-tratadas, doença periodontal e acesso limitado à assistência odontológica. Medidas específicas da QVRSO tendem a ser mais sensíveis que as medidas de estado de saúde bucal, pois percebe-se a saúde bucal como uma dimensão distinta da qualidade de vida global. 17 Embora observa-se desproporcionalmente um estado clínico fraco de saúde em populações desamparadas, existem poucos dados disponíveis quanto ao impacto subjetivo das condições de saúde bucal sobre os adolescentes. Em síntese, pouco se sabe 18

19 quanto à relação entre a saúde clínica bucal e as questões de qualidade de vida. O exame de tais associações deve esclarecer como as condições de saúde bucal afetam as funções sociais e psicológicas e a qualidade de vida, além de identificar meios para ampliar as atividades de promoção de saúde bucal aos públicos alvo. 17 Apesar da demanda por tratamento ortodôntico relacionar-se intimamente com a preocupação pessoal quanto a aparência e a outros fatores psicossociais, as medidas de necessidade ortodôntica e de êxito do tratamento ortodôntico oferecem pouca ênfase às percepções de necessidade dos pacientes e ao impacto da assistência ortodôntica em seu cotidiano. Enquanto as medidas de qualidade de vida tornam-se uma medida de êxito relativamente comum na pesquisa médica, pesquisas similares em odontologia ainda mostram-se incipientes. Tradicionalmente, os pesquisadores do campo da odontologia focam medidas de êxito conduzidas pelo clínico à custa de medidas mais subjetivas baseadas no paciente, tais como o estado funcional percebido e o bem-estar psicológico. 17 A qualidade de vida freqüentemente abordada nas pesquisas de êxito em saúde caracteriza-se por um conceito multidimensional que inclui funções sociais, psicológicas e físicas subjetivamente percebidas, bem como uma noção de bem-estar subjetivo. A ampliação do tempo de vida das pessoas e a melhoria de sua qualidade de vida são dois objetivos centrais dos sistemas de saúde, como reflexo de políticas públicas desenvolvidas pelo governo dos Estados Unidos e pela Organização Mundial de Saúde. As pesquisas de êxito em saúde exercem um valioso papel no alcance desses objetivos na medida em que identificam tratamentos que geram os melhores resultados para os pacientes, avaliam os modos como a assistência à saúde pode ser organizada para aperfeiçoar os benefícios às comunidades e promovem o desenvolvimento instruído, em nível nacional e local, de políticas públicas voltadas à saúde. 19

20 O Instituto de Medicina dos Estados Unidos (IOM) exigiu da Odontologia uma melhora no seu conhecimento a respeito do que funciona e do que não funciona para o avanço nacional dos objetivos da saúde oral. Desde que Cohen e Jago defenderam o desenvolvimento de indicadores sócio-odontológicos, vem-se realizando considerável pesquisa metodológica, o que tem levado ao desenvolvimento de instrumentos para a medida das dimensões da qualidade vida que se relacionam com a saúde oral. Têm sido desenvolvidos modelos teóricos que combinam conceitos de doença, disfunção e incapacidade com saúde, saúde bucal e qualidade de vida. Em 1995, já se encontravam diversos instrumentos medindo a qualidade vida relacionada à saúde oral. Entretanto, esses instrumentos foram usados primordialmente em pesquisas de saúde oral e relativamente poucos têm sido aplicados para avaliação do êxito da assistência odontológica. Apresentações em conferências têm destacado a necessidade de se incorporarem conceitos de qualidade de vida aos métodos para avaliação da assistência odontológica. Na realidade, a medida do estado antes e depois do tratamento ortodôntico vem sendo amplamente utilizada com base em medidas clínicas tradicionais, tais como a mensuração cefalométrica dos aspectos oclusivos dos dentes e os índices de oclusão. Mais recentemente, vários índices de necessidade ortodôntica estão sendo desenvolvidos. Todavia, quando se examina a relação entre os índices ortodônticos e a percepção dos pacientes quanto ao seu estado de saúde oral, é questionável se essas duas variáveis estão fortemente associadas. Como a percepção do sujeito é central à avaliação da necessidade global, é muito importante que se adquira um conhecimento das percepções dos pacientes. Para apreender a percepção do sujeito, têm sido desenvolvidas entre adultos várias medidas de qualidade vida relacionada à saúde bucal, avaliando o impacto da boca no dia-a-dia e na qualidade de vida. Obviamente, a dimensão clínica é importante. Porém, as dimensões do impacto 20

21 odontológico e da função social são tão, se não mais, importantes quanto às medidas clínicas. 17 Em uma pesquisa utilizando os índices IOTN E OIDP, Oliveira 16 e Sheiham concluíram que os adolescentes que completaram o tratamento ortodôntico apresentaram menos impacto relacionado à saúde bucal comparados com os outros dois grupos, um em tratamento e outro não tratado, e também apresentaram uma melhor saúde bucal relacionada com a qualidade de vida daqueles em tratamento ou dos que nunca trataram. Kok 10 e colaboradores, salientaram sobre o recente aumento do interesse no uso de indicadores para a avaliação da necessidade do tratamento ortodôntico, como forma de medir a saúde bucal relacionada a qualidade de vida (OhrQoL). Mas enfatizaram que ainda não existia uma medida padrão específica de OhrQoL para ser utilizado na ortodontia, apenas um número pequeno de estudos investigando a aplicação do OHrQOL em conjunto com o IOTN para predizer a necessidade de tratamento ortodôntico. De acordo com Colares 5 e colaboradores, o estilo de vida moderno, principalmente nas grandes cidades, induz de modo mais intenso à reflexão sobre este assunto. Qualidade de vida é um conceito subjetivo e a transferência desse tema para o campo da saúde e da doença, aumenta sua complexidade, pois o impacto da doença na vida de uma pessoa depende de vários fatores, nem sempre controláveis. Assim como saúde não pode ser definida como ausência de doença, qualidade de vida não pode ser considerada apenas como ausência de queixas e reclamações. É um conceito que considera a percepção, refletindo as diferentes formas que uma pessoa percebe e interage com o mundo e seus objetivos pessoais. Segundo a Organização Mundial de 21

22 saúde, qualidade de vida é a percepção da pessoa sobre sua posição na vida em relação aos seus objetivos e expectativas, considerando o contexto da cultura e sistema de valores nos quais ela vive. Existe a necessidade de se instituir definições que traduzam os interesses da criança e do adolescente, e não dos adultos que os avaliam. Assim, devem-se estabelecer métodos de avaliação que captem a percepção da pessoa a ser avaliada, e quando se tratar de criança, não apenas as expectativas e percepções do cuidador, seja ele pai ou profissional de saúde. 5 A organização mundial de Saúde, no intuito de uniformizar um instrumento de avaliação, desenvolveu o WHOQOL -100 disponível em 20 idiomas. Questionário autoexplicativo e de auto-avaliação. Foi desenvolvido também numa versão abreviada, com o objetivo de apresentar-se curto, de rápida aplicação, que demanda pouco tempo para seu preenchimento, mas com características psicométricas satisfatórias. Pesquisas científicas demonstram a contribuição da saúde sobre a qualidade de vida individualmente ou em populações. Do ponto de vista individual, a interferência de uma mesma doença na vida de duas pessoas com o mesmo tipo de resposta ao tratamento será diferente, dependendo da forma como cada uma percebe as restrições nas atividades da vida diária. 5 Em uma pesquisa utilizando o índice DAI (Dental Aesthetic Index) em adultos jovens, Traebert e Peres 23 concluíram que a única condição de maloclusão que ocasionou impacto na qualidade de vida dos participantes foi o apinhamento anterior. Os autores observaram que o apinhamento dos dentes anteriores possui um grande potencial para interferir na auto-percepção da estética dentofacial, mais do que a maloclusão relacionada com problemas funcionais. 22

23 Empregando os índices OIDP e DAI em adolescentes, Marques 14 e colaboradores comprovaram que 27% dos adolescentes apresentaram um impacto estético negativo na vida diária devido à maloclusão, ou seja, relataram sentir-se constrangidos ao sorrir. Entre os tipos de maloclusão observados, o apinhamento dos incisivos superiores foi considerado a principal causa do impacto. De acordo com estes pesquisadores o gênero feminino mostrou-se o mais afetado pela aparência dentofacial e jovens com baixa auto-estima mostraram-se mais susceptíveis aos efeitos estéticos da maloclusão. Gherunpong 22 e seus colaboradores observaram que os métodos tradicionais que mediam a saúde bucal, mostraram-se incapazes de criar um quadro real de como a saúde bucal poderia afetar a rotina das pessoas. Os índices tradicionais possibilitariam somente uma visão superficial da atual necessidade de tratamento. Considera-se atualmente o índice OHQoL como o índice mais importante para se avaliar o impacto da saúde bucal na rotina das pessoas. A partir do resultado do OHQoL é possível avaliar questões subjetivas e associá-las às tradicionais medidas clínicas, sendo uma ferramenta importante no planejamento do tratamento. Essas medidas subjetivas devem ser complementares às medidas clínicas e não simplesmente substituídas. Adulyanom e seus colaboradores desenvolveram um método que integrava o índice OHRQoL às demais medidas clínicas tradicionais. Porém este tratado sóciodental tem sido utilizado somente em populações adultas. Não há nenhum estudo integrando o índice OHQoL à avaliações para os diferentes tratamentos dentários de crianças. 23

24 Discussão O assunto qualidade de vida tem sido discutido com bastante freqüência na última década. A busca por melhores condições de sobrevivência e bem estar é objetivo de toda sociedade. A ortodontia por estar diretamente associada à estética e a saúde bucal pode refletir no bem estar psicossocial, principalmente durante a puberdade onde o indivíduo está se desenvolvendo e criando diferentes percepções do mundo. É inegável a importância da estética dentária, e portanto da ortodontia na vida dos adolescentes. Conclusão A partir dos artigos revisados, é possível afirmar que a qualidade de vida dos adolescentes altera-se se o jovem possuir maloclusões graves. Entretanto, ainda não existe na literatura nenhum índice capaz de avaliar como os problemas ortodônticos podem afetar a qualidade de vida dos adolescentes. Existem diversos instrumentos capazes de mensurar as conseqüências funcionais e psicológicas das doenças bucais. Contudo, todos foram projetados para populações adultas, não existindo nenhum trabalho abrangente com foco em adolescentes. Vários autores citaram a importância de criar um índice que avalie os aspectos psicológicos dos adolescentes correlacionados com problemas ortodônticos. 24

25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS* 1 - AINAMO J; et. al. Development of the World Health Organisation (WHO) community periodontal index of treatment needs (CPITN). International Dental Journal. v. 32, n. 3,. p set ALLISON PJ, LOCKER D, FEINE JS. Quality of life: a dynamic construct. Social Science and Medicine. v.45, n.2. p jul BROOK, PH; SHAW, WC. The development of an index of orthodontic treatment priority. The European Journal of Orthodontic. v.11, n.3, p , ago COHEN, LK. The emerging field of oral health-related quality of life outcomes research. In: Slade GD. Measuring Oral Health and Quality of Life. North Carolina: Chapel Hill; University of North Carolina, Dental Ecology; p. 5- COLARES, V; et. al. Avaliação da qualidade de vida de pré-escolares. Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v.40, p , abr./jun CUNNINGHAM, SJ; HUNT, NP. Quality of life and its importance in orthodontics. J.Orthod, London: v. 28, n. 2, p , jun FINBARR,P. A. Assessment of oral health related quality of life. Trends in Biochemical Sciences. v. 31, n.5, p set., GOSNEY, M.B.E. An investigation into some of the factors influencing the desire for orthodontic treatment. British Journal of Orthodontics. v. 13, n. 2, p , abr JOKOVIC, A.; et al. Validity and reability of a questionnaire for measuring child oral-health-related quality of life. J Dent Res, Washington, v.81, n.7, p , jul.2002 *Apoiado nas normas da ABNT de

26 10 - KOK, Y. V. et al. Comparing a quality of life measure and the aesthetic Component of the Index of Orthodontic Treatment Need [IOTN] in assessing orthodontic treatment need and concern. J. Orthod., London, v.31, n.4, p , Dec LOCKER, D. Measuring oral health: a conceptual framework, Community Dental Health, London, v. 5, n. 1, p Mar LOCKER, D. Concepts of oral health, disease and the quality of life. In: Slade GD Measuring oral health and quality of life. North Carolina: Chapel Hill; University of North Carolina, Dental Ecology; 1997 p MANDALL, N; et. al.. The relationship between normative orthodontic treatment need and measures of consumer perception. Community Dental health, v. 18, n.1, p. 3-6, mar MARQUES, L. S. et al. Malocclusion: esthetic impact and quality of life among Brazilian schoolchildren. Am. J. Orthod. Dentof. Orthop., St. Louis, v.129, n.3, p , Mar O BRIEN, K; et. al. Assessing oral health outcomes for orthodontics measuring health status and quality of life. Community Dental Health. Houndsmills, v. 15, n.1, p , mar OLIVEIRA, C.M.; SHEIHAM, A. Orthodontic treatment and its impact on oral health-related quality of life in Brazilian adolescents. Journal of Orthodontics, London, v. 31. p , mar OLIVEIRA, C.M.; SHEIHAM, A. The relationship between normative orthodontic treatment need and oral health-related quality of life. Community Dentistry and Oral Epidemiology v. 31 p PAL, D. K. Quality of life assessment in children: a review of conceptual and methodological issues in multidimensional health status measures. Journal of Epidemiology and Community Health, v.50, n.4, p , ago

27 19 - PORTILLO, J. A. C.; PAES, A. M. C. Autopercepção de qualidade de vida relativa à saúde bucal. Revista Brasileira de Odontologia em Saúde Coletiva, Brasília, v.1, p , jan-jun, SLADE, GD. Measuring Oral Health and Quality of life. North Carolina: Chapel Hill; University of North Carolina, Dental Ecology; p SHEIRAM, A.; SPENCER, J. Health needs assessment. In: Pine, C.M., Community Oral Health, Oxford: Wright, p GHERUNPONG S., SHEIRAM, A., TSAKOS G. A socialdental approach to assessing children s oral health needs: integrating an oral health-related quality of life(ohrqol) measure into oral health service planning. Bulletin of World Health Organization. jan. 2006, v.84 n TRAEBERT, E. S. A.; PERES, M. A. Prevalence of malocclusions and their impact on the quality of life of 18-year-old young male adults of Florianópolis, Brazil. Oral Health Prev Dent., New Malden, v.3, n.4, p , set

28 4- ARTIGO 2 28

29 A percepção dos pais em relação à necessidade de tratamento ortodôntico (Artigo de divulgação) Resumo Os pais são os principais responsáveis por levar seus filhos ao consultório. A identificação e mensuração da percepção dos pais em relação à necessidade de tratamento ortodôntico de seus filhos mostram-se de grande importância para a indicação e sucesso do tratamento. Os pais são o principal motivo pelo início do tratamento ortodôntico, e os motivos por optar pelo tratamento são diferentes dos motivos das crianças. Desta forma os pais são o fator mais poderoso pela procura do tratamento ortodôntico. Palavras - chave: ortodontia, percepção, adolescentes, pais Abstract The parents perception regarding the orthodontic treatment necessity The parents are the main responsible ones for taking their children to the dentist's office. The identification and measurement of the parents perception in relation to the necessity of their children s orthodontic treatment are very important for its indication as well as its success. The parents are the main reason for the beginning of the orthodontic treatment, and their reasons for choosing the treatment are different from the children s ones. In this way, the parents are the main factor that explains the orthodontic treatment demand. Key-words: perceptions, parents, adolescents, orthodontics 29

30 Revista de literatura Hamdan relatou que vários pesquisadores como Sclare, 9 em 1945, Moore, 9 em 1948, e Poulton e Aaronson 9, em 1961, verificaram que a avaliação da necessidade de tratamento ortodôntico constitui-se uma das razões mais importantes pelas quais vários índices oclusais são desenvolvidos. O uso destes índices permite invidualizar cada caso, e possibilitar uma avaliação mais ampla e um diagnóstico mais preciso do paciente. Um dos índices mais utilizados para definir a severidade ou o grau de maloclusão é o IOTN. Este índice é utilizado conjuntamente com o componente de saúde dentária (DHC) e o componente estético (AC). Lewitt e Virolainem, 15 em 1968, verificaram que a capacidade de perceber a necessidade do tratamento ortodôntico centraliza-se em maior escala em pessoas do sexo feminino, leucodermas, em áreas urbanas e entre crianças de maior nível socioeconômico. Estes autores mostraram também que os pais são o fator mais poderoso para a motivação ao tratamento ortodôntico. Kreit, Burstone e Delman 12 concluíram que o relacionamento entre pais e filhos é o fator mais importante para o sucesso do tratamento. Filhos que eram extremamente controlados e constantemente cobrados pelos pais, apresentaram um índice de colaboração muito abaixo daquelas crianças que se relacionavam bem com seus pais. Este pesquisador verificou também que as meninas mostram-se mais colaboradoras ao tratamento ortodôntico quando comparadas com os meninos da mesma faixa etária. Luffinham, 14 e Campbell, realizaram uma pesquisa na Inglaterra com 621 pais de crianças de 10 a 12 anos, e concluíram que 98% dos pais consideram o tratamento ortodôntico essencial nos casos de apinhamento dentário e projeção de incisivos. Entretanto, poucos pais reconhecem a maloclusão de seus próprios filhos. A partir de 30

31 um questionário enviado aos pais, foi possível verificar que os mesmos subestimaram o tempo de tratamento proposto pelo ortodontista, quando acharam que o tempo de correção da maloclusão não atingiria mais que 1 ano. Prahl Andersen 20 e colaboradores, compararam a percepção dentofacial entre pais, cirurgiões dentistas e ortodontistas. No estudo utilizaram desenhos de 11 diferentes perfis e 11 fotos intrabucais com diferentes maloclusões. Estes desenhos e fotos foram apresentados a 1150 pais que classificaram com 1 (um) as oclusões normais, 2 (dois) maloclusões com leve desvio e com 3 (três) desvios consideráveis. A partir destes dados os pesquisadores concluíram que existem uma significativa diferença na percepção da estética dentofacial entre os pais e profissionais. Não existindo, contudo, diferenças significativas entre a percepção de cirurgiões dentistas e ortodontistas, salvo na fase do patinho feio. Baldwin, 2 sugeriu a evidência de que os pais ocasionalmente preocupam mais com a estética odontológica de suas filhas do que os filhos. Este pesquisador observou que os pais encontravam-se preocupados com o futuro dos filhos e o que a estética dentária pode influenciar nos projetos de vida dos mesmos. Todavia as crianças estão mais preocupadas sobre as vantagens imediatas que o tratamento pode lhes trazer. Nesta pesquisa foi também observado que os pais de classe social mais alta julgavam o tratamento ortodôntico mais importante. Os fatores que motivam os pais ao encaminhar seus filhos para realizar tratamento dentário são o custo do tratamento, a percepção da eficácia do tratamento e a viabilidade do tratamento. Shaw 23 observou que os principais fatores que motivam o tratamento ortodôntico incluíam o sexo, a idade, o nível intelectual, a classe social, a severidade da maloclusão, a assistência dentária, a imagem no espelho e a auto-estima. Este pesquisador concluiu 31

32 que as crianças com maloclusões mais severas, apresentavam também os sentimentos mais negativos sobre seus dentes. Estas mesmas crianças juntamente com seus pais concordaram quando julgaram os dentes como o pior traço em suas características físicas. Entretanto, descobriu que aproximadamente um terço das mães falhou completamente ao tentar identificar a fotografia bucal de seus filhos. Gosney, 8 reportou que os pais apresentam condições de noticiar problemas oclusais em seus filhos quase quanto um dentista. O pesquisador também concluiu que a percepção do paciente em relação a sua maloclusão não coincide com o diagnóstico do ortodontista. Para este pesquisador, a ordem decrescente de influência na decisão da procura por tratamento ortodôntico é: a indicação do clínico, o desejo do próprio paciente em melhorar a aparência dos dentes, por influência da mãe, por influência do pai e por último a influência de outros de colegas de escola que usam aparelho ortodôntico. O tratamento ortodôntico corrige maloclusões com o objetivo de oferecer aos pacientes melhores condições de função e estética. O paciente que busca por este tratamento deseja alterações específicas em seus dentes e/ou face, ou alívio de sintomas que nem sempre são reportados adequadamente ao profissional, dificultando a elaboração de um plano de tratamento que conjugue as metas ortodônticas e as expectativas do paciente e pais de paciente. 4 A maioria dos pacientes ortodônticos são crianças ou adolescentes. Como conseqüência os pais são os maiores responsáveis pelo início e até mesmo pelo sucesso do tratamento. Este pesquisador constatou que a média de interrupção de tratamento é de 20% nos tratamentos realizados pela rede pública inglesa

33 Existem diferentes percepções da necessidade de tratamento quando os pais conduzem seus filhos ao consultório ortodôntico. Do confronto entre a obrigação profissional e a existência de vários fatores determinantes do sucesso do tratamento, algumas providências se mostram salutares, dentre as quais a necessidade de se conhecer muito bem as expectativas do paciente e pais do paciente quanto aos resultados que o tratamento poderá lhe proporcionar. 22 Espeland, Ivarsson e Stenvik, 7 e colaboradores, em 1992, realizaram um levantamento com 93 pais, e concluíram que 54% dos pais percebiam a necessidade de tratamento ortodôntico em seus filhos. Entretanto, metade dos pais que possuíam filhos com maloclusão grave não percebeu a necessidade do tratamento ortodôntico. Os autores verificaram que são basicamente os pais que decidem por iniciar o tratamento ortodôntico, e os motivos por optar pelo tratamento são diferentes dos motivos das crianças. Desta forma os pais são o fator mais poderoso pela procura do tratamento ortodôntico. Os dentes são o quarto fator que mais provocam as crianças a receberem apelidos na escola. Antes dos dentes vem o peso, a altura e o cabelo. Esse desconforto por ser criticado na fase escolar pode perdurar até a fase adulta influenciando na qualidade de vida do adulto. As maloclusões mais observadas pelas crianças são o overjet acentuado, mordida profunda acentuada e apinhamento. As crianças portadoras destas maloclusões, juntamente com seus pais, tendem a desejar o tratamento ortodôntico com maior intensidade. Em uma pesquisa realizada por Kilpelainen 11 com 473 pais na clínica de graduação da Universidade da Carolina do Norte, 44% dos pais reportou que seus filhos receberam apelidos devido aos dentes. Foi verificado que 85% dos pais procuram o tratamento ortodôntico devido à aparência dos dentes, seguidos em 73% por encaminhamento do dentista clínico e 46% por aparência da face. Na discussão 33

34 desta pesquisa é sugerido que durante a fase escolar os pais são capazes de noticiar problemas oclusais em seus filhos quase quanto um dentista. Pietila e Pietila, 19 em uma pesquisa na Finlândia com 261 pais e seus filhos de 7 a 8 anos, concluíram que a grande maioria dos pais perceberam a necessidade de tratamento ortodôntico em seus filhos. A motivação dos pais, e principalmente das mães é pré-requisito determinante no sucesso do tratamento. Contudo, não existiu associação entre as opiniões dos pais em relação a sua própria aparência dentária e a percepção da necessidade de tratamento ortodôntico de seus filhos. A maioria dos pais acreditava que a melhor idade para se iniciar o tratamento ortodôntico abrangia os 7 ou 8 anos. Sheats 24 e colaboradores, em uma pesquisa com 54 pais e seus filhos, reportaram que 63% dos pais percebiam a necessidade de tratamento em seus filhos determinado mais pela questão da aparência do que em relação à condição clínica. A comunicação entre pacientes e ortodontista deve ser observada em todos os detalhes. Na consulta inicial o ortodontista deve explicar o diagnóstico, o planejamento e os benefícios que o mesmo pode trazer. É importante que durante todo o tratamento o profissional motive e explique a evolução do caso. Os pesquisadores sugerem também que o envolvimento dos pais é uma intervenção óbvia nos casos de inadequada cooperação das crianças. 27 Birkeland, Boe e Wisth, 3 em 1996, pesquisando 327 pais e seus filhos concluíram que a percepção dos pais em relação à necessidade de tratamento ortodôntico encontrava-se diferente dos ortodontistas. O tratamento ortodôntico deve garantir a obtenção de resultados previstos e eficazes. Sabe-se, contudo, que em ortodontia, o sucesso do tratamento não depende somente da experiência do profissional, mas, sim, da interação de uma série de fatores 34

35 que por vezes limitam o bom andamento do tratamento, inviabilizando, conseqüentemente, a obtenção dos melhores resultados. Dentre estes fatores, podem-se destacar as limitações intrínsecas a cada caso, mas, principalmente, o grau de colaboração do paciente em relação a diversos aspectos que englobam, desde a higienização até a freqüência ao consultório, envolvendo outros mais críticos como a utilização adequada dos aparelhos que podem ser removidos pelo próprio paciente. 18 Para explicar o planejamento de um tratamento ortodôntico, o uso de artifícios visuais é uma ferramenta de comunicação importante, e que apresenta vantagens quando comparado com explicações verbais, principalmente quando crianças são o alvo. Stenvik e colaboradores 25 verificaram que os adultos jovens e seus pais possuem uma percepção de estética dentária bastante compatível, diferentemente das crianças que possuem um senso crítico de estética menos exigente. Os autores reafirmaram que a percepção da necessidade do tratamento ortodôntico e a preocupação com os dentes, se alteram de acordo com a idade e com mudanças socioculturais. A estética facial é um fator determinante nas atribuições e percepções sociais. Essa percepção da estética facial influencia o desenvolvimento psicossocial do indivíduo da infância até a fase adulta. A aparência da boca e do sorriso são muito importantes nas interações sociais, particularmente nos jovens. Crianças com aparência dentária harmônica são consideradas mais atrativas, possuem mais amigos e são mais inteligentes. Os pais procuram o tratamento ortodôntico com a esperança de que seus filhos obtenham uma estética facial ideal compatível com a sociedade e cultura em que vivem. Estes pais estão mais preocupados com o fator estético do que com a maloclusão propriamente dita. Crianças do sexo feminino são mais colaboradoras do que os meninos, e de forma geral os pré-adolescentes são mais motivados ao tratamento do que os adolescentes. A capacidade de perceber a necessidade do tratamento ortodôntico 35

36 mostra-se maior no sexo feminino, leucodermas, em áreas urbanas e entre crianças de maior nível socioeconômico. 26 Existe um número pequeno de estudos que investigaram a utilidade do índice de saúde bucal relacionado à qualidade vida denominado OHrQoL, conjuntamente com índice IOTN, em relação as preocupações às questões ortodônticas. 16 Vários estudos investigaram o relacionamento entre a necessidade de tratamento ortodôntico e a percepção de maloclusão do paciente. Entretanto poucos estudos consideraram a percepção dos pais em relação à necessidade de tratamento ortodôntico. 28 Cunha 5 e colaboradores, em 2003, realizaram uma pesquisa em pacientes tratados ortodonticamente, com o intuito de analisar a presença ou ausência de maloclusões, o prejuízo estético e o grau de necessidade de tratamento ortodôntico destes pacientes, através da utilização dos índices DAI e IOTN. Os resultados mostraram que mais de 70% dos casos tratados possuíam uma severa necessidade de tratamento ortodôntico de acordo com ambos os índices. Porém, ao se avaliar a concordância quantitativa e qualitativa entre os índices, através dos coeficientes Spearman e Kappa, estas não apresentaram significância estatística em virtude das características peculiares dos mesmos. As características oclusais mais freqüentes nestes casos foram: sobressaliência maxilar superior acima de 3,5mm, apinhamento e ausência dentária. Observou-se ainda que os índices oclusais não são capazes de substituir a documentação ortodôntica já que não foram preconizados para este fim. Martins 17 e colaboradores, em 2003, efetuaram uma pesquisa, em que os alunos propuseram um questionário claro e objetivo que apresentava uma listagem de condições entre as quais os pacientes podiam identificar suas queixas. Este estudo tinha 36

37 como objetivo facilitar a comunicação entre os profissionais e os pacientes. As respostas dadas pelos pacientes foram comparadas com o diagnóstico e os planos de tratamento elaborados pelos professores e alunos do curso de Mestrado em Ortodontia, com o objetivo de avaliar se as queixas dos pacientes eram coincidentes com o diagnóstico e poderiam ser solucionadas pelo tratamento proposto. Verificou-se que em 64,5% das possíveis mudanças propostas pelo planejamento ortodôntico, existe uma excelente concordância entre a expectativa do paciente em relação ao tratamento sugerido pelo profissional. Em 29% esta concordância foi de razoável a boa, e em 6,5% foi fraca. Portanto, foi concluído que geralmente o paciente deseja alterações específicas em seus dentes, na face ou alívio de sintomas que nem sempre são reportados de forma clara e objetiva ao profissional, dificultando a elaboração de um plano de tratamento que conjugue as metas ortodônticas e as expectativas de pacientes e pais de pacientes. Em 2004, num estudo realizado por Hamdan, 9 foi comparada a percepção da necessidade de tratamento ortodôntico entre pacientes, pais e dentistas utilizando-se o índice IOTN. Um clínico pontuou os pacientes utilizando o índice IOTN e o componente estético (AC). Pais e filhos foram também submetidos ao componente estético. A maior média de percepção da necessidade de tratamento ortodôntico foi achada nos pais, seguido pelos pacientes e clínicos com pontuações de 6.6, 6.1 e 5.4 cm respectivamente. Uma diferença significativa foi encontrada entre pais e ortodontistas. 37

38 Discussão Podemos notar ao longo do artigo que existem diferentes conclusões sobre este assunto. Lewitt e Virolainem, 15 mostraram que os pais são o fator mais poderoso para a motivação ao tratamento ortodôntico. Luffinham, 14 e Campbell, concluíram que 98% dos pais consideram o tratamento ortodôntico essencial nos casos de apinhamento dentário e projeção de incisivos. Entretanto, estes mesmos pais pouco reconhecem a maloclusão de seus próprios filhos. Prahl Andersen 20 e colaboradores concluíram que existe uma significativa diferença na percepção da estética dentofacial entre os pais e profissionais. Já Gosney, 8 reportou que os pais apresentam condições de noticiar problemas oclusais em seus filhos quase quanto um dentista. Mas também concluiu que a percepção do paciente em relação a sua maloclusão não coincide com o diagnóstico do ortodontista. Birkeland, Boe e Wisth, 3 concluíram que a percepção dos pais em relação à necessidade de tratamento ortodôntico encontrava-se diferente dos ortodontistas. Portanto, pode-se verificar que não existe um senso comum sobre a percepção dos pais quanto a maloclusão de seus filhos. Conclusões Portanto, existem na literatura vários índices clínicos para se medir doenças dentárias, mas pesquisas sobre o aspecto psicológico da influência dos dentes e boca na auto-estima ainda são muito poucas. É consenso de vários pesquisadores como Cushing, 6 em 1986, Reisine, 21 em 1989, Atchison, 1 em 1990, Locker, 13 em 1988, que pesquisas devem ser conduzidas para que se desenvolvam índices que avaliem melhor os aspectos subjetivos dos impactos bucais. A identificação e mensuração da percepção dos pais em relação à necessidade de tratamento ortodôntico de seus filhos mostram-se de grande importância para a indicação e sucesso do tratamento. 38

39 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS* 1 - ATCHISON, K.A., DOLAN, T.A. Development of the Geriatric Oral Health Assesment Index. Journal of Dental Education. n. 54, p , BALDWIN DC. Appearance and aesthetics in oral health. Community Dent Oral Epidemiology. v.8, n. 5, p , BIRKELAND, K.; BOE, O. E.; WISTH, P. J. Orthodontic concern among 11-yearold children and their parents compared with orthodontic treatment need assessed by index of orthodontic treatment need. Am. J. of Orthod and Dentofac Orthop. v. 110, n.2, p , ago BROOK, PH; SHAW, WC. The development of an index of orthodontic treatment priority. Europ J. Orthod v. 11, n.3, p , ago CUNHA, Ângela Cristina Pinto de Paiva; MIGUEL, José Augusto; LIMA, Kenio Costa. Avaliação dos índices DAI e IOTN no diagnóstico de más oclusões e necessidade de tratamento ortodôntico. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá: v. 8, n.1, p.51-58, jan.-fev CUSHING A.M.; SHEIRAM A.; Maizels J. Developing socio-dental indicators-the social impact of dental disease. Community Dental Health n. 3, p.3-17, ESPELAND, L. V.; IVARSSON, K.; STENVIK, A. A new Norwegian index of orthodontic treatment need related to orthodontic concern among 11-year-olds and their parents. Community Dent Oral Epidemiol, v.20, n.5, p , out GOSNEY MB. An investigation into some of the factors influencing the desire for orthodontic treatment. British Journal of Orthodontics v.13 n. 2, p , abr HAMDAN AM. The relationship between patient, parent and clinician perceived need and normative orthodontic treatment need. Europ J. Orthod, v. 26, n. 3, p , jun *Apoiada nas normas de ABNT de

40 10 - HAYNES, S. Trends in the numbers of active and discontinued orthodontic treatments in the General Dental Service /87. British Journal of Orthodontics, v.18, n.1 p. 9 14, fev KILPELAINEN, P. V.; PHILLIPS, C. ; TULLOCH, J. F. Anterior tooth position and motivation for early treatment. Angle Orthodontist, v. 63, p , KREIT, L. H.; BURSTONE, C; DELMAN, L. Patient cooperation in orthodontic treatment. Journal of the American College of Dentists, n. 35, p , LOCKER, D. Measuring oral health: a conceptual framework. Community Dental Health, v. 5, n. 1 p. 3-18, mar LUFFINGHAM, J. K.; CAMPBELL, M. Attitudes to malocclusion amongst the parents of year old children in Glasgow. British Journal of Orthodontics, v. 3, n.2, p , abr LEWIT D.W. ; VIROLAINEN K. Conformity and independence in adolescents motivation for orthodontic treatment. Child Develop v. 39, n. 4, p , dez MANDALL, N; WRIGHT, J; CONBOY, F; O BRIEN K. The relationship between normative orthodontic treatment need and measures of consumer perception. Community Dent Health, v. 18, n.1, p. 3-6, mar MARTINS, Luciana Flaquer; et. al. Comparação entre o diagnóstico ortodôntico e a expectativa do paciente em relação ao tratamento: proposta de um questionário que facilite a comunicação entre pacientes e profissionais. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. Curitiba, v. 8, n. 43, p , PINZAN, Arnaldo; VARGAS Neto, Júlio; JANSON, Guilherme dos Reis Pereira. O paciente ortodôntico quanto ao seu grau de informação e motivação e suas expectativas acerca do tratamento. Revista de Ortodontia, São Paulo, v. 30, n. 3, p , set.-dez PIETILA, T.; PIETILA, I. Parents views on their own child s dentition compared with an orthodontist s assessment. European Journal of Orthodontics, v.16, n.4, p , ago

41 20 - PRAHL Andersen, et. al. Perceptions of dentofacial morphology by laypersons, general dentists, and orthodontists. Journal of the American Dental Association, v. 98, n. 2., p , fev REISINE, S.T.,FERTIG, J. ; LEDER, S Impact of dental conditions on patients quality of life. Community Dentistry and Oral Epidemiology. v. 17, n.1, p. 7-10, fev SHAW, WC; et. al. Quality control in orthodontics: Indices of Treatment Need and Treatment standards. British Dental Journal. v. 170, n. 3, p , fev SHAW, W. C. Factors influencing the desire for orthodontic treatment. European Journal of Orthodontics v.3, n. 3, p , SHEATS, R. D.; et. al. Pilot study comparing parents and third-grade schoolchildren s attitudes toward braces and perceived need for braces. Community Dent Oral Epidemiol, v.23, n.1, p.36 43, fev., STENVIK A, et. al. Lay attitudes to dental appearance and need for orthodontic treatment. European Journal of Orthodontics. v.19, n.3, p , jun TUNG A.W.; KIYAK H.A. Psychological influences on the timing of orthodontic treatment. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. n.113, p , jan WITT, E. and BARTSCH, A. Effects of information-giving and communication during orthodontic consultation and treatment. Part 3: optimized orthodontist -patient communication, Fortschritte der Kieferorthopadie, v. 57, n.3 p , jun YEH M., The relationship of 2 professional occlusal indexes with patients perceptions of aesthetics, function, speech, and orthodontic treatment need. European Journal of Orthodontics n. 25, p ,

42 5- ARTIGO 3 42

43 CORRELAÇÃO ENTRE A PERCEPÇÃO DOS PAIS E ORTODONTISTAS QUANTO A GRAVIDADE DA MALOCLUSÃO Introdução e revista de literatura A maioria dos pacientes ortodônticos são crianças ou adolescentes. Como conseqüência os pais são os maiores responsáveis pelo início e até mesmo pelo sucesso do tratamento. 10 Espeland, Ivarsson e Stenvik, 5 realizaram um levantamento com 93 pais, e concluíram que 54% percebiam a necessidade de tratamento ortodôntico em seus filhos. Entretanto, metade dos pais que possuíam filhos com maloclusão grave não percebeu a necessidade do tratamento ortodôntico. Estes pesquisadores também verificaram que os pais são os principais responsáveis por decidir em iniciar o tratamento ortodôntico, e os motivos pela opção do tratamento são diferentes dos motivos das crianças. Desta forma os pais são determinantes pela procura e sucesso do tratamento ortodôntico. A pesquisa das origens da percepção e do comportamento humano pode levar a uma conclusão de como as diferenças individuais podem influenciar nos sentimentos, pensamentos e comportamentos 1. A psicologia social e a ortodontia pareciam disciplinas bastante distantes, pois o ortodontista mede características físicas com precisão, como milímetros e graus, o psicólogo mede entidades menos específicas, como ações sociais e verbais. Entretanto, apesar destas duas ciências parecerem dicotômicas, existem áreas de sobreposição nas quais considerações interdisciplinares são úteis e necessárias. 6 43

44 De acordo com Graber 6, existe um campo mental e o outro dentário, considerando-se o impacto que as alterações na aparência facial podem afetar sobre o bem-estar geral de um paciente na vida, é fundamental que o ortodontista compreenda a base da psicologia social e da teoria sobre atratividade facial. Desde a infância, crianças não atraentes tendem a ser percebidas de forma mais negativa, mesmo por suas próprias mães. Elder, Nguyen e Caspi 4 examinaram as relações entre pais e adolescentes e observaram que os pais foram mais punitivos e severos com suas filhas menos atraentes que com as mais atraentes. De fato vários estudos laboratoriais verificaram a influência da atratividade sobre a severidade da punição, revelando uma propensão a infligir sanções mais punitivas a crianças menos atrativas. Desde uma idade precoce, somos advertidos a não julgar um livro por sua capa, e recebemos ensinamentos de que a beleza engloba aspectos maiores além da pele. Porém, o julgamento da personalidade e caráter baseado em qualidades superficiais de aparência facial pode influenciar nossos valores culturais. Pesquisas demonstram de maneira surpreendente que a aparência facial possui influência difundida sobre como os indivíduos são considerados e tratados em todos os principais domínios sociais da vida. Estudos sugerem que com base na aparência facial, os pais tratam os bebês de forma melhor ou pior, os professores realizam inferências elogiosas ou pejorativas sobre seus alunos, o apoio social é concebido ou negado, oportunidades de trabalho são ganhas ou perdidas, parceiros potenciais são procurados ou rejeitados, e júris até consideram réus inocentes ou culpados. Portanto a psicologia social demonstra que a aparência facial tende a ter impacto significativo na qualidade de vida

45 Sheats 14 e colaboradores, numa pesquisa com 54 pais e seus filhos, reportaram que 63% dos pais percebiam a necessidade de tratamento em seus filhos determinado mais pela questão da aparência do que em relação à condição clínica. Shaw, 13 em 1991, verificou que existem diferentes percepções da necessidade de tratamento quando os pais conduzem seus filhos ao consultório ortodôntico. Do confronto entre a obrigação profissional e a existência de vários fatores determinantes ao sucesso do tratamento, algumas providências se mostram salutares, dentre as quais a necessidade de se conhecer muito bem as expectativas do paciente e pais do paciente quanto aos resultados que o tratamento poderá lhe proporcionar. Mães de recém nascidos com faces atraentes e mostravam-se mais carinhosas e brincavam mais com seus bebês que mães de bebês menos atraentes. Além do tratamento diferencial, mães de recém-nascidos menos atraentes expressaram atitudes relativamente mais negativas sobre seus filhos, sendo uma interferência opressiva na vida dos pais. 11 A comunicação entre pacientes e ortodontista deve ser observada em todos os detalhes. Na consulta inicial o ortodontista deve explicar o diagnóstico, o planejamento e os benefícios que o mesmo pode trazer. É importante que durante todo o tratamento o profissional motive e explique a evolução do caso. O envolvimento dos pais é uma intervenção óbvia nos casos de inadequada cooperação das crianças. 16 Birkeland 2 e colaboradores, em 1996, realizaram uma pesquisa com 327 pais e seus filhos e os autores concluíram que a percepção dos pais em relação à necessidade de tratamento ortodôntico encontrava-se diferente dos ortodontistas. O tratamento ortodôntico deve garantir a obtenção de resultados previstos e eficazes. Sabe-se, contudo, que em ortodontia, o sucesso do tratamento não depende 45

46 somente da experiência do profissional, mas, sim, da interação de uma série de fatores que por vezes limitam o bom andamento do tratamento, inviabilizando, conseqüentemente, a obtenção dos melhores resultados. Dentre estes fatores, podem-se destacar as limitações intrínsecas a cada caso, mas, principalmente, o grau de colaboração do paciente em relação a diversos aspectos que englobam, desde a higienização até a freqüência ao consultório. Sendo os pais os principais responsáveis pela condução de seus filhos ao consultório, estes se mostram como fatores determinantes ao sucesso do tratamento. 12 Crianças com aparência odontológica harmônica são consideradas mais atrativas, possuem mais amigos e são mais inteligentes. Sendo assim os pais procuram o tratamento ortodôntico com a esperança de que seus filhos obtenham uma estética facial ideal compatível com a sociedade e cultura em que vivem. Estes pais estão mais preocupados com o fator estético do que com a maloclusão propriamente dita. Crianças do sexo feminino são mais colaboradoras do que os do masculino, e de forma geral os pré-adolescentes são mais motivados ao tratamento do que os adolescentes. A capacidade de perceber a necessidade do tratamento ortodôntico mostra-se maior no sexo feminino, leucodermas, em áreas urbanas e entre crianças de maior nível socioeconômico. 15 O sorriso é a segunda característica facial, depois dos olhos, que as pessoas tendem a observar ao avaliar a atratividade alheia. A aparência facial de uma pessoa e seu grau de atratividade pode influenciar significamente nos diversos aspectos da vida pessoal, profissional e social. Portanto, ortodontistas podem interferir nos aspectos psicológicos de pacientes e pais de pacientes, pois realizam procedimentos que alteram e que melhoram a aparência facial de um indivíduo. 8 46

47 Vários estudos que investigaram o relacionamento entre a necessidade de tratamento ortodôntico e a percepção de maloclusão do paciente. Entretanto, poucos estudos consideraram a percepção dos pais em relação à necessidade de tratamento ortodôntico. 17 Jokovic 10 e seus colaboradores, mensuraram as percepções dos pais em relação a saúde bucal de seus filhos, e o quanto os aspectos dentários influenciavam na qualidade de vida dos mesmos. Estes autores, com base em várias pesquisas concluíram que para se avaliar estes aspectos era necessário obter e comparar as informações tanto dos pais quanto das crianças. A partir destes dados era possível avaliar de que forma a saúde bucal influenciaria no bem estar das crianças. Portanto, a partir da construção do índice COHQOL que significa Child Oral Health Quality of Life Questionnare estes pesquisadores decidiram criar componentes análogos a este índice. Foi confeccionado, então, os índices P-CPQ que significa Parental-caregiver Perceptions Questionnare e CPQ que significa Child Perceptions Questionnare, com o objetivo de se analisar e captar as informações de pais e filhos quanto a saúde bucal. Nesta pesquisa Jokovic e seus colaboradores tiveram como objetivo descrever o P-CPQ e analisar sua fidedignidade para validação. Com base nos dados obtidos os autores concluíram que o questionário P-CPQ é valido e seguro. Em 2004, num estudo realizado por Hamdan 7 comparou a percepção da necessidade de tratamento ortodôntico entre pacientes, pais e dentistas utilizando-se o índice IOTN. Um clínico pontuou os pacientes utilizando o índice IOTN e o componente estético (AC). Pais e filhos foram também submetidos ao componente estético. A maior média de percepção da necessidade de tratamento ortodôntico foi achada nos pais, seguido pelos pacientes e clínicos com pontuações de 6,6, 6,1 e 5,4 47

48 cm respectivamente. Uma diferença significativa foi encontrada entre pais e ortodontistas. As doenças bucais são um problema mundial. Mas geralmente é dada baixa prioridade a essa questão pelos governantes porque raramente pode causar risco de vida. Entretanto, problemas dentais podem representar impactos significantes tanto nos aspectos sociais quanto nos aspectos psicológicos de um indivíduo. Problemas dentários podem afetar a qualidade individual assim como sua auto-estima. No trabalho realizado por Colares e colaboradores foi aplicado o questionário P-CPQ, idealizado por Jokovic, que tem como objetivo medir e avaliar as percepções dos pais quanto a saúde bucal de seus filhos. Utilizando este questionário os autores avaliaram os aspectos psicossociais que a cárie severa causava na qualidade de vida de crianças de 4 anos na cidade de Recife e concluíram que as cáries severas podem causar um impacto negativo na qualidade de vida das crianças. 48

49 Metodologia O presente estudo iniciou-se somente após a análise e aprovação do Comitê de ética e pesquisa da PucMinas sob número COEP = CAAE (Anexo I). Os pais que participaram da referida pesquisa, receberam previamente um termo de consentimento Livre Esclarecido (anexo II) contendo todas as informações inerentes à pesquisa, e que solicitava o consentimento por parte dos mesmos. Os termos de consentimento livre esclarecido foram assinados pelo pesquisador e pais de adolescentes envolvidos na pesquisa. Obtenção e Seleção da amostra Avaliando a percepção dos pais Inicialmente realizou-se um plano piloto no sentido de calibrar o pesquisador, em 20 pais de crianças de 11 a 17 anos de idade, de ambos os sexos. Após esta calibração, o pesquisador aplicou parte do questionário P-CPQ (anexo III) a todos os pais de crianças e adolescentes que iniciaram o tratamento ortodôntico na clínica da PUCMINAS no ano de A amostra envolveu 33 questionários. O questionário P-CPQ foi traduzido para o português por um tradutor juramentado. Sua versão original consta de 49 perguntas aos pais, que envolvem aspectos deste a higienização, dor de dente a fatores que influenciariam a qualidade de vida. Para avaliar a percepção da maloclusão de seus filhos selecionou-se 18 perguntas do questionário P-CPQ que se aplicam aos aspectos ortodônticos. Estes questionários foram lidos para os pais pessoalmente, com o objetivo de esclarecer qualquer dúvida na obtenção da resposta. As respostas dos 33 pais seguem em anexo. 49

50 Avaliando a percepção do ortodontista Para avaliarmos a maloclusão do paciente, utilizou-se os dados obtidos pelo triângulo de Tweed (Anexo IV). A partir da telerradiografia traçou-se as estruturas anatômicas de interesse, plano de Frankfurt, plano mandibular e linha ao longo eixo dos incisivos inferiores. Com estes planos obteve-se o triângulo de Tweed, formado pelos ângulos FMA, FMIA e IMPA. Após mensurar estes ângulos calculou-se a discrepância cefalométrica de cada paciente. Quanto maior a discrepância cefalométrica maior seria a maloclusão do paciente. Elaborou-se, então, uma tabela para classificar os diferentes níveis de maloclusão. (Quadro 1) Para correlacionar a visão dos pais com o diagnóstico do ortodontista, confrontou-se os dados obtidos a partir do questionário P-CPQ com a discrepância cefalométrica obtida pela medição dos ângulos do triângulo de Tweed. Tabela para pontuação da discrepância cefalométrica Discrepâncias Cefalométricas Pontuação Maloclusão Valores positivos até - 5 mm 0 normal Valores de 5,1 mm até -8mm 1 leve Valores de 8,1 mm até -15mm 2 moderado Valores de igual ou menor que -15,1 mm 3 severa Quadro 1 50

51 Métodos de Registro Os pais responderam uma entrevista semi-estruturada utilizando-se o questionário P-CPQ (Anexo II). Este questionário foi desenvolvido para avaliar a percepção dos pais em relação saúde bucal de seus filhos. Para avaliar o grau de maloclusão do adolescente foi utilizado pelo ortodontista as telerradiografias, onde verificamos a discrepância cefalométrica a partir dos dados obtidos pelo triângulo de Tweed. 51

52 Resultados Para comparar as medidas efetuadas pelo ortodontista utilizou-se o teste- t pareado e o índice de Pearson. De acordo com o teste- t os valores obtidos entre a 1 medição e a 2 medição do pesquisador verificou-se que não ocorreram diferenças significativas (t = -1,964, p = 0,081) entre as 2 medidas. A partir da correlação de Pearson encontrou-se uma correlação alta e significativa com r = 0,886 e p = 0,001. (Tabela 1). Teste t entre a primeira e segunda avaliação do ortodontista Média N Desvio padrão Erro médio padrão ORTO 1 1,500 10,8498,2687 ORTO 2 1, ,0328, % Intervalo de confiança Média Desvio Padrão Erro da média Maior Menor t df p (bilateral) ORTO 1 - ORTO 2 -,300,4830,1528 -,646,046-1,964 9,081 ORTO 1 ORTO 2 ORTO 1 Correlação de Pearson 1,886(**) p (bilateral).,001 N ORTO 2 Correlação de Pearson,886(**) 1 p (bilateral),001. N Tabela1 52

53 Na tabela 2 comparou-se o resultado obtido pelo diagnóstico do ortodontista com o resultado da primeira pergunta do questionário P-CPQ (Como seria a saúde bucal de seu filho em relação aos dentes, aos lábios, aos maxilares e a boca?). A correlação entre estes valores mostrou-se inversa e não significativa, mostrando que pais e ortodontistas apresentam percepções diferentes em relação a saúde bucal de seus filhos e pacientes respectivamente.( r = - 0,053, p = 0,771). Comparação entre a avaliação do ortodontista e a primeira pergunta do questionário Média N Desvio padrão Erro Médio Padrão Q1 3, ,180,205 ORTO 1 1,091 33,9139,1591 N Correlação p (bilateral) Q1 & ORTO ,053,771 95% Intervalo de confiança Média Desvio Padrão Erro Médio Padrão Menor Maior t df p bilateral Q1 - ORTO 1 2,182 1,5300,2663 1,639 2,724 8,192 32,000 Tabela 2 53

54 Na tabela 3 comparou-se o diagnóstico do ortodontista com a segunda pergunta do questionário (O bem estar de seu filho é afetado pelas condições de seus dentes, lábios, maxilares ou boca?). Reforçando as respostas da primeira pergunta, verificou-se que existiu uma correlação fraca e inversa, porém não-significatica entre estes dados. Portanto, pais e ortodontistas possuem percepções diferentes quantos aos diferentes graus de maloclusão. Comparação entre a avaliação do ortodontista e a segunda questão do questionário Média N Desvio Padrão Erro médio padrão Q2 2, ,185,206 ORTO 1 1,091 33,9139,1591 N Correlação p Q2 & ORTO , % Intervalo de confiança Média Desvio Padrão Erro médio padrão menor maior t df p Q2 - ORTO 1 1,606 1,6572,2885 1,018 2,194 5,567 32,000 Tabela 3 54

55 Na tabela 4 correlacionou-se as respostas das perguntas de 3 a 9 (pag. 78 e 79) com o diagnóstico do ortodontista. Estas questões abordam os sintomas e o desconforto que os filhos possam ter sofrido nos dentes, nos lábios, na boca e ou nos maxilares. Comprovou-se que não há correlação entre a avaliação do ortodontista e a visão dos pais. Os mesmos não são capazes de avaliar a saúde bucal de seus filhos, pois o grau de associação com a visão do ortodontista mostrou-se inverso e não-significativo ( r = - 0,205, p = 0,251). Aplicando o teste- t obteve-se um t = -15,753 demonstrando que existiu uma diferença significativa entre a visão dos pais e ortodontistas. Comparação entre a avaliação do ortodontista e as questões de 3 a 9 do questionário Média N Desvio Padrão Erro medio padrão ORTO 1 1,091 33,9139,1591 Total de Q3 a Q9 17, ,690,990 N Correlação p ORTO 1 & Total de Q3 a Q9 33 -,205,251 Média Desvio Padrão Erro médio padrão 95% Intervalo de confiança maior menor t df P bilateral ORTO 1 - Total de Q3 a Q9-16,303 5,9450 1, ,411-14,195-15,753 32,000 Tabela 4 55

56 Na tabela 5 correlacionou-se as respostas das questões de 10 a 18 (pag. 79 e 80) com o diagnóstico do ortodontista. Estas questões abordam os efeitos que os dentes, os lábios, a boca e os maxilares possam influenciar nos sentimentos e nas atividades diárias de seus filhos. A partir da associação dos 4 diferentes níveis de diagnóstico do ortodontista ( normal, leve, moderado e grave) com a resposta dos pais, observou-se que os diferentes níveis de maloclusão não são percebidos pelos pais e que os problemas dentários não afetam a rotina de seus filhos. Comparação entre a avaliação do ortodontista e as questões de 10 a 18 do questionário Média N Desvio Padrão Std. Error Mean ORTO 1 1,091 33,9139,1591 Total de Q10 a Q18 22, ,558 1,664 N Correlação Sig. ORTO 1 & Total de Q10 a Q18 33,011,953 Média Desvio Padrão Erro médio padrão 95% Intervalo de confiança Menor Maior t df P bilateral ORTO 1 - Total de Q10 a Q18-21,576 9,5918 1, ,977-18,175-12,922 32,000 Tabela 5 56

57 As próximas tabelas se referem às questões 3 a 18 do questionário P-CPQ. Cada uma retrata as respostas dos pais em cada uma das perguntas da entrevista. Analisando a tabela 6, verificou-se que a grande maioria das crianças nunca sentiu dor de dentes, nos maxilares ou na boca. Na quarta pergunta (tabela 7) verificou-se que 75,8% dos pais nunca perceberam se os alimentos ficavam presos no céu da boca de seus filhos. Na questão 5 do questionário (tabela 8), verificou-se que 39,4% das crianças, algumas vezes apresentavam comida presa dentro ou entre os dentes. Na tabela 9 observou-se que 57,6% dos pais nunca perceberam se seus filhos apresentavam dificuldade em se alimentar. Pergunta 3- Nos últimos 3 meses, com qual freqüência sua criança teve: dor de dente, nos lábios, nos maxilares ou na boca? Resposta f % Nunca 24 72,7 Algumas vezes 5 15,2 Freqüentemente 3 9,1 Não sei 1 3,0 Total ,0 Tabela 6 57

58 Pergunta 4- Nos últimos 3 meses, com qual freqüência sua criança teve: comida presa no céu da boca? Resposta f % Nunca 25 75,8 Uma ou duas vezes 1 3,0 Algumas vezes 3 9,1 Freqüentemente 1 3,0 Não sei 3 9,1 Total ,0 Tabela 7 Pergunta 5- Nos últimos 3 meses, com qual freqüência sua criança teve: Comida presa dentro ou entre os dentes? Resposta f % Nunca 4 12,1 Uma ou duas vezes 1 3,0 Algumas vezes 13 39,4 Freqüentemente 9 27,3 Todos os dias ou quase todos os dias 3 9,1 Não sei 3 9,1 Total ,0 Tabela 8 58

59 Pergunta 6- Nos últimos 3 meses, com qual freqüência sua criança teve: dificuldade de mastigar ou morder alimentos como uma maçã, pipoca ou carne? Resposta f % Nunca 19 57,6 Uma ou duas vezes 1 3,0 Algumas vezes 6 18,2 Freqüentemente 4 12,1 Todos os dias ou quase todos os dias 1 3,0 Não sei 2 6,1 Total ,0 Tabela 9 Analisando as respostas da questão 7 (tabela 10), verificou-se que um terço dos pais identificou a respiração bucal de seus filhos quase todos os dias. Entretanto, na pergunta seguinte (tabela 11) 30% dos pais nunca verificaram qualquer tipo de problema durante o sono de seus filhos. Nesta pergunta o entrevistador citou o bruxismo, ronco e insônia como os possíveis transtornos durante a noite. Na pergunta 9, onde pergunta-se aos pais se nos últimos 3 meses seus filhos apresentavam dificuldade em dizer alguma palavra (tabela 12), a grande maioria (69,7%) respondeu que nunca, ou seja, seus filhos apresentavam uma dicção perfeita. Entretanto, nesta mesma tabela, verificou-se que 12,1% dos pais observaram problemas na fala de seus filhos quase todos os dias. Na tabela 13, 60,1% dos pais declararam que seus filhos nunca se recusaram a ler ou falar alto em sala de aula. Ao comparar a pergunta 9 e 10 observa-se uma 59

60 correlação entre ambas. Pois se não existem problemas na fala, não ocorrem também embaraços no momento de leitura em sala de aula. Pergunta 7- Nos últimos 3 meses, com qual freqüência sua criança teve: respirado pela boca? Resposta f % Nunca 6 18,2 Uma ou duas vezes 1 3,0 Algumas vezes 10 30,3 Freqüentemente 5 15,2 Todos os dias ou quase todos os dias 11 33,3 Total ,0 Tabela 10 Pergunta 8- Nos últimos 3 meses, com qual freqüência sua criança teve: problemas quando está dormindo? Resposta f % Nunca 11 33,3 Uma ou duas vezes 2 6,1 Algumas vezes 6 18,2 Freqüentemente 4 12,1 Todos os dias ou quase todos os dias 10 30,3 Não sei Total ,0 Tabela 11 60

61 Pergunta- 9 Nos últimos 3 meses, com qual freqüência sua criança teve: dificuldade em dizer algumas palavras? Resposta f % Nunca 23 69,7 Uma ou duas vezes 1 3,0 Algumas vezes 4 12,1 Freqüentemente 1 3,0 Todos os dias ou quase todos os dias 4 12,1 Total ,0 Tabela 12 Pergunta 10- Nos últimos 3 meses, por motivo de seus dentes, lábios, boca e maxilares, com qual freqüência seu filho: tenha se recusado a falar ou ler alto em sala de aula? Resposta f % Nunca 20 60,6 Uma ou duas vezes 1 3,0 Algumas vezes 3 9,1 Todos os dias ou quase todos os dias 1 3,0 Não sei 8 24,2 Total ,0 Tabela 13 61

62 Na pergunta 11 (tabela 14), 78,8% dos pais responderam que seus filhos nunca se recusaram a conversar com outras crianças devido à presença de algum problema bucal. Na pergunta 12 (tabela 15) a grande maioria dos pais (66,7%) acreditava que seus filhos nunca deixaram de sorrir devido aos problemas dentários. Essa pergunta mostra claramente como a visão dos pais pode ser diferente da percepção dos filhos e ortodontistas. Todos os entrevistados são pais de filhos em tratamento, portanto, todos apresentavam algum tipo de maloclusão, entretanto 2/3 destes pais nunca verificaram qualquer desconforto dos filhos em sorrir. Na pergunta seguinte (tabela 16) foi questionado se os filhos se preocupavam com a aparência dos dentes. Verificou-se que 21,2% dos pais nunca observaram essa preocupação, por outra visão concluiu-se que os outros 78,8% se preocupavam com a aparência dentária. Na pergunta 14 (tabela 17), questionou-se aos pais se os filhos se mostravam tímidos devido a presença de algum problema dentário. Os pais responderam que 45,5% dos filhos nunca se sentiram envergonhados por causa de problemas bucais. Na tabela 18, verificou-se que a maioria dos pais (54,7) acreditava que seus filhos nunca receberam apelidos na escola devido a desordens bucais. E uma porcentagem ainda maior de 75,1% de pais acreditavam que seus filhos nunca foram rejeitados por causa de problemas bucais ( tabela 19). 62

63 Na pergunta 17 (tabela 20) verificou-se que a grande maioria dos pais identificava a preocupação dos filhos quanto ao que as pessoas pensavam sobre seus dentes. Os pais responderam que 27,3% se preocupavam algumas vezes e 21,2% se preocupavam freqüentemente. E na pergunta 18 ( tabela 21), os pais responderam que 42,4% de seus filhos observavam freqüentemente os dentes de outra crianças. Pergunta 11- Nos últimos 3 meses, por motivo de seus dentes, lábios, boca e maxilares, com qual freqüência seu filho: não quis conversar com outra criança? Resposta f % Nunca 26 78,8 Algumas vezes 2 6,1 Todos os dias ou quase todos os dias 1 3,0 Não sei 4 12,1 Total ,0 Tabela 14 Pergunta 12- Nos últimos 3 meses, por motivo de seus dentes, lábios, boca e maxilares, com qual freqüência seu filho: tenha evitado de sorrir próximo a outras crianças? Resposta f % Nunca 22 66,7 Algumas vezes 6 18,2 Todos os dias ou quase todos os dias 4 12,1 Não sei 1 3,0 Total ,0 Tabela 15 63

64 Pergunta 13- Nos últimos 3 meses, por motivo de seus dentes, lábios, boca e maxilares, com qual freqüência seu filho tenha: se preocupado quanto à aparência? Resposta f % Nunca 7 21,2 Uma ou duas vezes 1 3,0 Algumas vezes 8 24,2 Freqüentemente 5 15,2 Todos os dias ou quase todos os dias 11 33,3 Não sei 1 3,0 Total ,0 Tabela 16 Pergunta 14- Nos últimos 3 meses, por motivo de seus dentes, lábios, boca e maxilares, com qual freqüência seu filho tenha: se mostrado tímido? Resposta f % Nunca 15 45,5 Uma ou duas vezes 1 3,0 Algumas vezes 6 18,2 Freqüentemente 7 21,2 Todos os dias ou quase todos os dias 3 9,1 Não sei 1 3,0 Total ,0 Tabela 17 64

65 Pergunta 15- Nos últimos 3 meses, por motivo de seus dentes, lábios, boca e maxilares, com qual freqüência seu filho tenha: sido criticado ou recebido apelidos de outras crianças? Resposta f % Nunca 18 54,5 Uma ou duas vezes 1 3,0 Algumas vezes 6 18,2 Freqüentemente 3 9,1 Todos os dias ou quase todos os dias 1 3,0 Não sei 4 12,1 Total ,0 Tabela 18 Pergunta 16- Nos últimos 3 meses, por motivo de seus dentes, lábios, boca e maxilares, com qual freqüência seu filho tenha: ter sido rejeitado por outras crianças? Resposta f % Nunca 25 75,8 Algumas vezes 1 3,0 Não sei 7 21,2 Total ,0 Tabela 19 65

66 Pergunta 17- Nos últimos 3 meses, por motivo de seus dentes, lábios, boca e maxilares, com qual freqüência seu filho tenha: preocupado sobre o que as pessoas pensam sobre seus dentes, lábios, boca ou maxilares? Resposta f % Nunca 11 33,3 Uma ou duas vezes 1 3,0 Algumas vezes 9 27,3 Freqüentemente 7 21,2 Todos os dias ou quase todos os dias 3 9,1 Não sei 2 6,1 Total ,0 Tabela 20 Pergunta 18- Nos últimos 3 meses, por motivo de seus dentes, lábios, boca e maxilares, com qual freqüência seu filho tenha: perguntado sobre outras crianças em relação a seus dentes, lábios, boca ou maxilares? Resposta f % Nunca 8 24,2 Uma ou duas vezes 2 6,1 Algumas vezes 14 42,4 Freqüentemente 6 18,2 Todos os dias ou quase todos os dias 1 3,0 Não sei 2 6,1 Total ,0 Tabela 21 66

67 Discussão De acordo com Jokovic e seus colaboradores os pais são os maiores responsáveis pelo início e até mesmo pelo sucesso do tratamento. 10 Outros pesquisadores como Espeland, Ivarsson e Stenvik, 5 também verificaram que os pais são os principais responsáveis por decidir em iniciar o tratamento ortodôntico. Elder, Nguyen e Caspi 4 examinaram as relações entre pais e adolescentes e observaram que os pais foram mais punitivos e severos com suas filhas menos atraentes que com as mais atraentes. De acordo com Zebrowitz 18 pesquisas demonstram de maneira surpreendente que a aparência facial possui influência difundida sobre como os indivíduos são considerados e tratados em todos os principais domínios sociais da vida. Graber 6 observa que desde a infância, crianças não atraentes tendem a ser percebidas de forma mais negativa, mesmo por suas próprias mães. Langlois concluiu que mães de recém-nascidos menos atraentes expressaram atitudes relativamente mais negativas sobre seus filhos. 11 Tung e Kiyak afirmaram que os pais procuram o tratamento ortodôntico com a esperança de que seus filhos obtenham uma estética facial ideal compatível com a sociedade e cultura em que vivem. 15 Birkeland 2 e colaboradores concluíram que a percepção dos pais em relação à necessidade de tratamento ortodôntico encontrava-se diferente dos ortodontistas. Shaw, 13 verificou que existem diferentes percepções da necessidade de tratamento quando os pais conduzem seus filhos ao consultório ortodôntico. Sendo a maioria dos pacientes ortodônticos crianças ou adolescentes, logo os pais estarão envolvidos em todo o processo do tratamento ortodôntico. Portanto, estes pais são determinantes desde a opção por procurar um profissional, por conduzir seus filhos ao consultório com freqüência, financiar o tratamento e motivar seu filho ao uso 67

68 correto dos aparelhos ortodônticos. O sucesso do tratamento depende então de uma série de fatores, e que estão, portanto, correlacionados com os pais. É de suma importância que na primeira consulta de apresentação do plano de tratamento pais e filhos estejam presentes, e que o ortodontista explique de maneira minuciosa os benefícios que o tratamento poderá trazer. Pois os aspectos subjetivos e psicológicos entre pais, filhos e ortodontistas são diferentes. É necessário que exista um senso comum entre todos, para que durante o tratamento problemas sejam menos freqüentes. A partir da revista de literatura e da pesquisa realizada observamos que os pais desejam que os filhos tenham uma aparência facial harmônica, mas possuem uma percepção da maloclusão diferente dos ortodontistas. Conclusão De acordo com metodologia empregada concluiu-se que não ocorreram correlações estatisticamente significativas entre o diagnóstico do ortodontista e a percepção dos pais quanto a maloclusão dos seus filhos. As tabelas 1, 2, 3, 4, e 5 mostram que existe um grande diferença e discrepância de percepções entre os dois grupos. 68

69 Resumo Nesta pesquisa abordamos conceitos subjetivos que podem afetar o sucesso do tratamento ortodôntico. De um lado avaliamos como os pais percebem os problemas dentários de seus filhos, e através de uma análise cefalométrica verificamos o diagnóstico do ortodontista. Correlacionando estas duas análises é possível verificar que há uma diferença bastante acentuada entre elas. A partir desta conclusão vários aspectos podem ser discutidos. Sendo a maioria dos pacientes ortodônticos crianças ou adolescentes, logo os pais estarão envolvidos em todo o processo do tratamento ortodôntico. Todavia estes pais são determinantes desde a opção por procurar um profissional, por levar seus filhos ao consultório com freqüência, pagar o tratamento e motivar seu filho ao uso correto dos aparelhos ortodônticos. O sucesso do tratamento depende então de uma série de fatores, e que estão, portanto, correlacionados com os pais. É de suma importância que na primeira consulta de apresentação do plano de tratamento pais e filhos estejam presentes, e que o ortodontista explique de maneira minuciosa os benefícios que o tratamento poderá trazer. Pois os aspectos subjetivos e psicológicos entre pais, filhos e ortodontistas são diferentes. É necessário que haja um senso comum entre todos, para que durante o tratamento problemas sejam menos freqüentes. Palavras - chave: ortodontia, percepção, adolescentes, pais 69

70 Summary In this research we discuss subjective concepts that can affect the orthodontic treatment success. We evaluate how the parents perceive their children s dental problems and, through a cephalometric analysis, we verify the orthodontist diagnosis. Correlating these two analyses - the parents and the orthodontist ones - it is possible to verify the large difference between them. From this conclusion several aspects can be discussed. Considering the majority of the orthodontic patients are children or adolescents, the parents will be involved in the whole orthodontic treatment process. Then, these parents are important determinatives once they are responsible for choosing the orthodontist, for taking their children to the dentist's office, for paying for the treatment as well as for motivating their son or daughter to use the orthodontic braces correctly. Therefore, the treatment success depends on a series of factors which are correlated with the parents. It is of the utmost importance the parents and their children s presences on the first appointment with the orthodontist, when he shows the orthodontic treatment plan. At this moment, the orthodontist has to explain thoroughly the benefits the treatment will bring, once the subjective and psychological aspects among parents, children and orthodontists are different. In this way, it is necessary a common sense among them in order to avoid problems during the treatment. Key-words: perceptions, parents, adolescents, orthodontics 70

71 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS* 1 ARONSON E, WILSON TD, AKERT RM. Social Psychology. 3. ed. New York: Longman, BIRKELAND, K.; BOE, O. E.; WISTH, P. J. Orthodontic concern among 11-yearold children and their parents compared with orthodontic treatment need assessed by index of orthodontic treatment need. Am. J. of Orthod and Dentofac Orthop. v. 110, n.2, p , ago COLARES, V.; FEITOSA, S.; PINKHAM, J. The psychosocial effects of severe caries in 4-year-old children in Recife, Pernambuco, Brazil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.21, n.5, p set-out ELDER GH, VAN NGUYEN T, CASPI A. Linking family hardship to childrens lives. Child Dev; n. 56, p ESPELAND, L. V.; IVARSSON, K.; STENVIK, A. A new Norwegian index of orthodontic treatment need related to orthodontic concern among 11-year-olds and their parents. Community Dent Oral Epidemiol, v.20, n.5, p , out GRABER T. In: Lucker GW, Ribbens KA, McNamara JA, eds. Psychological aspects of facial form. Craniofacial Growth Series. Michigan: Ann Arbor, HAMDAN AM. The relationship between patient, parent and clinician perceived need and normative orthodontic treatment need. Europ J. Orthod, v. 26, n. 3, p , jun HASSEUBRAUK M. The visual process method: A new method to study physical attractiveness. Evolution Hum Behav. n.19, p HAYNES, S. Trends in the numbers of active and discontinued orthodontic treatments in the General Dental Service /87. British Journal of Orthodontics, v.18, n.1 p. 9 14, fev *De acordo com a Associação Brasileira de Normas Técnicas NBR Informação e documentação. Referências. Elaboração.Rio de Janeiro ABNT, agosto 2000, 22p. 71

72 10 JOKOVIC A., LOCKER D., STEPHENS M., KENNY D., TOMPSON B., GUYATT G. Measuring Parental Perceptions of Child Oral Health-related Quality of Life. Journal of Public Health Dentistry. V.63, n.2, p.67-72, Spring LANGLOIS JH, Ritter JM, Casey RJ, Sawin DB. Infant attractiveness predicts maternal behaviours and attitudes. Dev Psychol n.31, p PINZAN, Arnaldo; et. al. O paciente ortodôntico quanto ao seu grau de informação e motivação e suas expectativas acerca do tratamento. Revista de Ortodontia, São Paulo, v. 30, n. 3, p , set.-dez SHAW, WC; et. al. Quality control in orthodontics: Indices of Treatment Need and Treatment standards. British Dental Journal. v. 170, n. 3, p , fev SHEATS, R. D.; et. al. Pilot study comparing parents and third-grade schoolchildren s attitudes toward braces and perceived need for braces. Community Dent Oral Epidemiol, v.23, n.1, p.36 43, fev., TUNG A.W., KIYAK H.A. Psychological influences on the timing of orthodontic treatment. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics n.113, p , jan WITT, E.; BARTSCH, A. Effects of information-giving and communication during orthodontic consultation and treatment. Part 3: optimized orthodontist -patient communication, Fortschritte der Kieferorthopadie, v. 57, n.3 p , jun YEH M., The relationship of 2 professional occlusal indexes with patients perceptions of aesthetics, function, speech, and orthodontic treatment need. European Journal of Orthodontics n. 25, p , ZEBROWITZ, L.A. Reading faces: Window to the soul? Boulder: Westview Press, p. 72

73 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 73

74 Nesta pesquisa abordou-se conceitos subjetivos que podem afetar o sucesso do tratamento ortodôntico. De um lado avaliou-se como os pais perceberam os problemas dentários de seus filhos, e através de uma análise cefalométrica verificou-se o diagnóstico do ortodontista. Correlacionando estas duas análises foi possível verificar que ocorreu uma diferença bastante acentuada entre elas. É salutar que o diálogo entre estes dois grupos seja feito com bastante atenção. Sendo o tratamento ortodôntico de longa duração, é importante que os pais saibam o que será realizado, para que problemas de entendimento e relacionamento não afetem o resultado final. Portanto, uma sintonia de percepções e expectativas sobre o tratamento é muito importante para sucesso do tratamento. A pesquisa mostra que os pais não conseguem visualizar problemas dentários quando comparados com o diagnóstico do ortodontista. A pergunta que deveria ser feita é: será que se os pais não vêem o problema, eles estariam dispostos a resolvê-lo? Tendo o ortodontista o cuidado de explicar a maloclusão aos pais, uma parcela de sucesso estaria parcialmente garantida, pois todos estariam cientes do objetivo e problema a ser resolvido. 74

75 7-ANEXOS 75

76 Anexo I Certificado do Comitê de Ética e Pesquisa Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Pró-Reitoria de Pesquisa e de Pós-Graduação Comitê de Ética em Pesquisa Belo Horizonte, 07 de fevereiro de De: Profa. Maria Beatriz Rios Ricci Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa/PROPPg Para: André Higino Vasconcelos de Carvalho Faculdade de Odontologia Prezado(a) pesquisador(a), O Projeto de Pesquisa CAAE Correlação entre a perspectiva dos pais e a real necessidade de tratamento ortodôntico de seus filhos foi aprovado com recomendação no Comitê de Ética em Pesquisa da PUC Minas. O CEP PUC Minas solicita acrescentar no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido o nome do coordenador do CEP e respectivo endereço e telefone para que o sujeito da pesquisa possa esclarecer dúvidas no que diz respeito aos aspectos éticos da pesquisa. Atenciosamente, Profa. Maria Beatriz Rios Ricci Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa/PROPPg Coordenadora: Profa. Maria Beatriz Rios Ricci Endereço: R. Dom José Gaspar, 500 Prédio 43 sala 107-A B. Horizonte Telefone: (31)

77 Anexo II Pró-reitoria de Pesquisa e de Pós-graduação Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Título do Projeto: FACULDADE DE ODONTOLOGIA Centro de Odontologia e Pesquisa Coordenação dos Programas de Mestrado em Odontologia Correlação entre a perspectiva dos pais e a real necessidade de tratamento ortodôntico de seus filhos Você está sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa sobre a saúde bucal de seu (sua) filho(a). Caso aceite participar leia estas informações sobre o estudo a fim de entender a importância de sua participação e dar o seu consentimento livre e esclarecido por escrito. A decisão em participar é totalmente voluntária e será de grande valia para o estudo proposto. Objetivo: O objetivo deste estudo é avaliar a sua percepção em relação a saúde bucal de seu filho. Procedimentos do Estudo: Caso aceite participar, o cirurgião dentista Dr. André Carvalho solicitará que o senhor (a) responda um questionário para obter informações de como a saúde bucal de seu (sua) filho (a) influencia nas atividades diárias deles. Riscos e desconfortos: Não há qualquer risco ou desconforto para a realização da pesquisa. Benefícios para os examinados: O desenvolvimento dessa pesquisa não acarretará despesas para o senhor (a). Inclusive, as suas respostas poderão auxiliar na melhora do atendimento odontológico oferecido atualmente no município de Belo Horizonte. É importante que você seja consciente de que a participação nesta pesquisa não é obrigatória e que você pode recusar-se a participar ou sair do estudo a qualquer momento. Em caso de desistência você deverá comunicar ao Dr. André Carvalho. O senhor (a) poderá fazer perguntas a qualquer momento sobre o estudo. Caso ocorra alguma dúvida ou tenha mais perguntas, por favor ligar para Dr. André Carvalho, CRO 26986, aluno do mestrado em Ortodontia, Departamento de Odontologia da PUC-Minas, Av. Dom José Gaspar n Coração Eucarístico, fone: Declaração de Consentimento: Declaro que li as informações contidas neste termo de consentimento antes de assiná-lo. Declaro ainda que fui informado(a) sobre os métodos de realização do estudo. Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade e sem reservas para a participação neste estudo. Assinatura do pai Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo deste estudo, os possíveis riscos e benefícios da participação no mesmo, junto ao participante e/ou seu representante autorizado. Acredito que o participante recebeu todas as informações necessárias, que foram fornecidas em uma linguagem adequada e compreensível e que ele/ela compreendeu essa explicação. Assinatura do pesquisador Data 77

78 Anexo III Pró-reitoria de Pesquisa e de Pós-graduação Questionário P-CPQ Questionário de saúde oral de crianças e adolescentes Entrevista aos pais Instrução aos pais 1-Este questionário avalia as condições bucais de seu filho em relação ao bem estar na rotina de vida, e seus efeitos nos familiares. Estamos interessados em todas as condições que envolvam os dentes, os lábios, a boca e os maxilares. Por favor, responda cada pergunta. 2-Para responder a pergunta, por favor, marque com X na alternativa escolhida. 3-Por favor, responda o que melhor descreve a experiência de seu filho. Se a pergunta não se aplica a seu filho, por favor, responda com nunca. 4-Por favor, não discuta as questões com seu filho, estamos interessados somente na perspectiva dos pais. -Dados da criança ou adolescente Nome: Sexo: ( ) Masculino ( )Feminino -Parentesco 1-Qual o seu parentesco com a criança? Mãe ( ) Pai ( ) Avó ( ) Outro: 2-Qual o grau de instrução educacional? FACULDADE DE ODONTOLOGIA Centro de Odontologia e Pesquisa Coordenação dos Programas de Mestrado em Odontologia ( )analfabeto ( )1 grau ( )2 grau ( )ensino superior 78

79 -Características sócio-econômicas 3- Quantas pessoas moram na sua casa? 4- Qual a renda de sua família? SESSÃO 1 Saúde bucal e bem estar das crianças 1-Como seria a saúde bucal de seu filho em relação aos dentes, aos lábios, aos maxilares e a boca? Excelente Muito boa Boa Regular Pobre 2-O bem estar de seu filho é afetado pelas condições de seus dentes, lábios, maxilares ou boca? Não Muito pouco Um pouco Bastante Demais SESSÃO 2- As questões a seguir são sobre os sintomas e o desconforto que seus filhos possam ter sofrido nos dentes, nos lábios, na boca e ou nos maxilares. Nos últimos 3 meses, com qual frequência sua criança teve: 3-Dor de dente, nos lábios, nos maxilares ou na boca? Nunca Uma ou duas vezes Algumas vezes Freqüentemente Todos os dias ou quase todos os dias Não sei 4-Comida presa no céu da boca? Nunca Uma ou duas vezes Algumas vezes Freqüentemente Todos os dias ou quase todos os dias Não sei 5-Comida presa dentro ou entre os dentes? Nunca Uma ou duas vezes Algumas vezes Freqüentemente Todos os dias ou quase todos os dias Não sei 6-Dificuldade de mastigar ou morder alimentos como uma maçã, pipoca ou carne? Nunca Uma ou duas vezes Algumas vezes Freqüentemente Todos os dias ou quase todos os dias Não sei 79

80 Nos últimos 3 meses, com qual frequência sua criança teve: 7-Respiração pela boca? Nunca Uma ou duas vezes Algumas vezes Freqüentemente Todos os dias ou quase todos os dias Não sei 8-Problemas quando seu filho(a) está dormindo? Nunca Uma ou duas vezes Algumas vezes Freqüentemente Todos os dias ou quase todos os dias Não sei 9-Dificuldade em dizer algumas palavras? Nunca Uma ou duas vezes Algumas vezes Freqüentemente Todos os dias ou quase todos os dias Não sei SESSÃO 3- As questões a seguir abordam os efeitos que os dentes, os lábios, a boca e os maxilares possam ter tido nos sentimentos e nas atividades diárias de seus filhos. Nos últimos 3 meses, por motivo de seus dentes, lábios, boca e maxilares, com qual freqüência seu filho apresentou: 10-Se recusado a falar ou ler alto em sala de aula? Nunca Uma ou duas vezes Algumas vezes Freqüentemente Todos os dias ou quase todos os dias Não sei 11-Não querer conversar com outra criança? Nunca Uma ou duas vezes Algumas vezes Freqüentemente Todos os dias ou quase todos os dias Não sei 12-Evitado sorrir próximo a outras crianças? Nunca Uma ou duas vezes Algumas vezes Freqüentemente Todos os dias ou quase todos os dias Não sei 80

81 Nos últimos 3 meses, por motivo de seus dentes, lábios, boca e maxilares, com qual frequência seu filho tenha: 13-Se preocupado quanto à aparência? Nunca Uma ou duas vezes Algumas vezes Freqüentemente Todos os dias ou quase todos os dias Não sei 14-Se mostrou tímido? Nunca Uma ou duas vezes Algumas vezes Freqüentemente Todos os dias ou quase todos os dias Não sei 15-Tenha sido criticado ou recebido apelidos de outras crianças? Nunca Uma ou duas vezes Algumas vezes Freqüentemente Todos os dias ou quase todos os dias Não sei 16-Ter sido rejeitado por outras crianças? Nunca Uma ou duas vezes Algumas vezes Freqüentemente Todos os dias ou quase todos os dias Não sei 17-Preocupado sobre o que as pessoas pensam sobre seus dentes, lábios, boca ou maxilares? Nunca Uma ou duas vezes Algumas vezes Freqüentemente Todos os dias ou quase todos os dias Não sei 18-Perguntado sobre outras crianças em relação a seus dentes, lábios, boca ou maxilares? Nunca Uma ou duas vezes Algumas vezes Freqüentemente Todos os dias ou quase todos os dias Não sei Muito obrigado por sua colaboração 81

82 Anexo IV TABELA COM DADOS CEFALOMÉTRICOS 1ª MEDIÇÃO 2ª MEDIÇÃO IMPA FMIA FMA D. CEF 1 ANG. Z 1 TWEED 1 IMPA FMIA FMA D. CEF 2 ANG. Z 2 TWEED 2 IDADE , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

83 Anexo V Modelo do Triângulo de Tweed 83