Centro Universitário Herm ínio Om etto d

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1 Centro Universitário Herm ínio Om etto d UNIARARAS JULIANA MARIA QUAGLIO AVALIAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO DE PARÂMETROS CLÍNICOS COM A PRESENÇA DE LESÕES ATIVAS DE CÁRIE NA SUPERFÍCIE OCLUSAL DE PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES ARARAS MARÇO/2006

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3 Centro Universitário Herm ínio Om etto d UNIARARAS JULIANA MARIA QUAGLIO AVALIAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO DE PARÂMETROS CLÍNICOS COM A PRESENÇA DE LESÕES ATIVAS DE CÁRIE NA SUPERFÍCIE OCLUSAL DE PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES Dissertação apresentada ao Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Odontopediatria. Orientador: Profº. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro Co-orientador: Profº.Dr. Fausto Medeiro Mendes ARARAS MARÇO/2006

4 UNIARARAS CENTRO UNIVERSITÁRIO HERMÍNIO OMETTO Juliana Maria Quaglio FOLHA DE APROVAÇÃO A Dissertação intitulada: Avaliação da associação de parâmetros clínicos com a presença de lesões ativas de cárie na superfície oclusal de primeiros molares permanentes, apresentada à UNIARARAS - Centro Universitário Hermínio Ometto, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração em Odontopediatria em 31 de Março de 2006, à Comissão Examinadora abaixo nominada, foi aprovada após liberação pelo orientador. Profº. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro Orientador. Disciplina de Odontopediatria do Centro Universitário Hermínio Ometto Profº. Dr. José Carlos Pettorossi Imparato. Disciplina de Odontopediatria do Centro Universitário Hermínio Ometto Profº. Dr. Fausto Medeiro Mendes. Disciplina de Odontopediatria da FOUSP

5 DEDICATÓRIA A minha mãe Irene pelo amor, assistência, perseverança e credibilidade dispensados durante toda minha vida. A meus irmãos Osvaldo, Osmar, Odair e Osvail pelo incentivo e consideração ao quererem sempre me ver progredir. Ao meu namorado Ricardo pelas horas de ajuda, pelo carinho e dedicação que sempre mostrou partilhar em todos os momentos.

6 AGRADECIMENTOS A Deus, pelo dom da vida e por estar todos os dias me iluminando e guiando a seguir o melhor caminho, principalmente por me fazer acreditar que posso conseguir. A Profª. Dra. Miriam de Magalhães Oliveira Levada, Magnífica Reitora do Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, à minha admiração. Ao Prof. Dr. Marcelo Augusto Marreto Esquissatto, Pró-Reitor de Pós- Graduação e Pesquisa do Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, pelo seu apoio. Ao Prof. Dr. Ricardo de Oliveira Bozzo, Coordenador do Curso de Odontologia do Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, pelo exemplo de seriedade, competência e dedicação que sempre mostrou, desde a época da graduação. Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro, Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Odontopediatria do Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, pela orientação dispensada durante toda realização deste trabalho. Ao Prof. Dr. José Carlos P. Imparato, pelo redirecionamento do curso e por nos ensinar a necessidade da realização de trabalhos científicos, dando nos a oportunidade de desenvolvermos trabalhos de qualidade. Ao Prof. Dr. Fausto Medeiros Mendes, pelo tempo dispensado, além de carinho e atenção em todos os momentos da confecção deste trabalho. Ao Prof. Thiago Machado Ardenghi, por ter se mostrado disposto a me ajudar em momentos críticos e difíceis. Aos amigos do Curso de Mestrado em Odontopediatria, pela amizade e alegria sempre constantes.

7 A grande amiga Marcela Bernardes de Sousa, minha dupla desde a graduação, pelo incentivo e ajuda neste trabalho. A Marlene, Cecília e Suelina funcionárias da Clínica Odontológica do Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, pelo carinho e auxílio durante o curso. A todas as crianças que participaram deste estudo, pois sem o auxílio delas, hoje não teríamos a conclusão de mais um trabalho científico.

8 EPÍGRAFE Não importa em que ponto da vida você está, não importa o que contribuiu para criá-lo, não importa o que está acontecendo, lembre-se de que você está sempre fazendo o melhor possível com o conhecimento, percepção e sabedoria que possui no momento. Louise L. Hay

9 RESUMO Atualmente, a avaliação da atividade de cárie é muito mais importante que a simples detecção das lesões. Para essa avaliação, o cirurgião-dentista deve avaliar as características clínicas dessas lesões associado à avaliação dos fatores etiológicos presentes no paciente. Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar a reprodutibilidade do índice visual proposto por Nyvad et al. (1999) e verificar associações de parâmetros clínicos com a presença de lesões ativas na superfície oclusal de primeiros molares permanentes. Foram selecionados 48 indivíduos de 6 a 13 anos com pelo menos um primeiro molar permanente presente na cavidade bucal (151 primeiros molares permanentes no total). As crianças foram examinadas com relação ao índice de placa, ceo-d e CPO-D, presença de lesões ativas em outros dentes, presença de placa visível sobre os primeiros molares permanentes e grau de erupção dos primeiros molares permanentes. Esses dentes foram então examinados após profilaxia dos dentes por dois examinadores para avaliação da presença de lesões ativas ou inativas na superfície oclusal. Foi calculado a reprodutibilidade interexaminador para a inspeção visual nos primeiros molares permanentes. Análise univariada e multivariada para avaliação da associação de alguns parâmetros sexo da criança, idade, CPO-D e ceo-d, presença de mancha branca ativa em outros dentes, índice de placa, arcada do dente (superior ou inferior), lado do arco (direito ou esquerdo), presença de placa visível nos primeiros molares permanentes e grau de erupção dos primeiros molares permanentes com a presença de lesões ativas de cárie na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes foram realizadas. A reprodutibilidade obtida na inspeção visual, bem como na avaliação de outros

10 parâmetros clínicos foi considerada alta. A presença de manchas brancas ativas em outros dentes apresentou associação significante com a presença de lesão ativa na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes, tanto na análise univariada como na multivariada (Odds ratio = 8,8 e 1,92, respectivamente). Outro parâmetro clínico que apresentou associação significante foi a presença abundante de placa visível sobre a superfície oclusal dos primeiros molares permanentes (Odds ratio = 3,54 na análise univariada, e 3,88 na multivariada). Portanto, pôde-se concluir que a presença de placa visível na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes e a presença de manchas brancas ativas em outros dentes apresentam associação com a presença de lesões de cárie ativas na superfície oclusal de primeiros molares permanentes. Palavras-chave: cárie dentária, atividade de cárie, molares permanentes.

11 ABSTRACT Currently, the evaluation of the caries activity is more important that the detection of the caries lesions. For this purpose, dentist must evaluate the clinical characteristics of the caries lesions associated to the evaluation of the etiological factors presents in the patient. Therefore, the aim of the present study was to evaluate the reproducibility of the visual index proposed by Nyvad et al. (1999) and to verify associations among some clinical parameters with the presence of active caries lesions on the oclusal surface of first permanent molars. Forty eight children from 6 the 13 years old with at least one first permanent molar present in the mouth (a total of 151 first permanent molars) were selected. The children were assessed with relation to the general plaque index, dmf-t and DMF-T, presence of active caries lesions in other teeth, presence of visible plaque on first permanent molars and the eruption degree of the first permanent molars. These teeth were evaluated after cleaning procedures for two examiners by visual inspection in order to assess the presence of active or inactive caries lesions on the oclusal surface. The interexaminer reproducibility was calculated for the visual inspection in the first molar permanent. Univariate and multivariate analysis for evaluation of the association of some parameters child s gender, age, DMF-T and dmf-t, presence of active white spots in other teeth, general plaque index, dental arch (upper or lower), side of the tooth (right or left), presence of visible plaque on the first permanent molars and eruption degree of the first permanent molars - with the presence of active carieslesions of caries on the oclusal surface of the first permanent molars were carried out. The reproducibility values obtained with the visual inspection, as well as with other clinical parameters was

12 high. The presence of active white spots in other teeth presented significant association with the presence of active caries lesions in the occlusal surface of the first permanent molars, in both univariateand multivariate analysis (Odds ratio = 8.8 and 1.92, respectively). Another clinical parameter that presented significant association was the abundant presence of visible plaque on the occlusal surface of the first permanent molars (Odds ratio = 3,54 in the univariate analysis, and 3.88 in the multivariate one). Therefore, it was concluded that the presence of visible plaque on the occlusal surface of first permanent molars and the presence of active white spots in other teeth presents association with the presence of active caries lesions on the oclusal surfaces of first permanent molars. Key words: dental caries, caries activity, primary teeth.

13 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Valores de reprodutibilidade de diversos parâmetros clínicos calculados através do teste de Kappa...23 Tabela 2 - Análise univariada de parâmetros clínicos analisados e a associação com primeiros molares permanentes com lesões ativas na superfície oclusal...25 Tabela 3 - Resultado da análise multivariada de regressão logística backward para avaliar a associação entre parâmetros clínicos e a presença de lesões ativas de cárie na superfície oclusal de primeiros molares permanentes...26

14 SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 37

15 1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA A evolução científica obteve grandes avanços na segunda metade do século XX na área odontológica, proporcionando maior conhecimento sobre as patologias já existentes e considerando que esforços deveriam ser realizados para o controle do processo, prevenindo a doença e possibilitando grandes melhorias no processo saúde-doença da população. Atualmente, o enfoque está direcionado à promoção de saúde na população, onde a atuação profissional baseia-se principalmente em condutas que visam a construção de ambientes suportivos de saúde e estratégias que facilitem as opções saudáveis. Isto favoreceu a grande diminuição nos índices de doenças crônicas, mortalidade, e conseqüentemente, aumento na qualidade de vida da população. Essas mudanças resultaram em uma nova visão na clínica odontológica, transformando o diagnóstico e o tratamento de doenças bucais, que eram solucionados baseados em sintomas e seqüelas, para uma abordagem mais ampla, diferenciando cada caso com a devida necessidade de cada indivíduo, principalmente em se tratando da doença cárie, uma das que mais compromete a saúde da boca. Embora estes avanços tenham sido confirmados pelas diversas publicações nos últimos anos, a cárie ainda é uma doença considerada como um dos maiores problemas sociais enfrentados pela população em nível de Saúde Pública, afetando principalmente populações de baixa renda.

16 Portanto, a necessidade atual em relação à doença cárie é diagnosticar lesões ainda incipientes, para se realizar uma terapêutica preventiva, antes que o paciente chegue a ter sintomas e conseqüentes seqüelas. Por ser uma doença multifatorial que envolve os tecidos duros dos dentes, a detecção precoce da cárie dental favorece à tomada de decisões e condutas terapêuticas que visam minimizar o desenvolvimento e progressão do processo carioso (FEJERSKOV, 1997, p.5-7; MENDES et al., 2004a, p ; NYVAD, 2004, p ; ZERO, 1999, p ). Entretanto, o diagnóstico de cárie nesta situação é um processo complexo que envolve desde a avaliação do risco de cárie; diagnóstico de atividade de cárie e detecção das lesões de cárie (NYVAD, 2004, p ; ZERO, 1999, p ). Em particular, a avaliação dos fatores envolvidos no desenvolvimento das lesões nos molares em processo de erupção, torna-se importante na tomada de condutas adequadas às particularidades de cada paciente. Diversos autores afirmam que o tempo de erupção da dentição permanente também é considerado de fundamental importância, principalmente os molares, pois o período quando estes estão parcialmente erupcionados, favorece o acúmulo de biofilme oclusal (EKSTRAND et al., 2003, p ; HELM & SEIDLER, 1974, p ; CARVALHO et al., 1989, p ). Isto porque a posição deste dente na arcada durante o processo eruptivo (abaixo de seus anteriores) dificulta o livre acesso das cerdas das escovas na superfície oclusal, possibilitando assim o rápido desenvolvimento de lesões de cárie.

17 Dada à importância do tema, é crescente nos últimos anos o número de pesquisas a respeito dos fatores etiológicos que poderiam explicar o desenvolvimento de cárie. A avaliação desses fatores é feita por meio da avaliação do risco de cárie, que é a ação de predizer se um indivíduo ou um grupo populacional desenvolverá ou não lesão de cárie em um determinado período de tempo, isso se os fatores envolvidos na doença permanecerem inalterados neste período (BRATTHALL, 1996, p ; HAUSEN; KARKKAINEN; SEPPA, 2000, p ). As informações a respeito dos fatores relacionados com o desenvolvimento de cárie são advindas de estudos denominados estudos de predição. Nestes estudos, a identificação dos fatores de risco pode ser obtida comparando-se a presença ou a ausência da doença em pacientes que possuem ou não o fator de risco em questão. Os estudos de predição são realizados principalmente pelo delineamento longitudinal ou de coorte, no qual dois grupos de indivíduos ou duas populações, com diferentes níveis de exposição ou não ao fator de risco em questão, são avaliados por um período específico de tempo (DOUGLASS, 1998, p ; HAUSEN, 1997, p ). Embora o delineamento de estudos longitudinais seja o ideal para avaliar a capacidade preditiva de um fator de risco de cárie, certos empecilhos podem dificultar sua realização. Esses empecilhos recaem principalmente em problemas éticos e operacionais, pois, para que o estudo tenha validade inquestionável, seria

18 necessário que os indivíduos expostos ao fator de risco não recebessem cuidados de saúde adicionais, os quais poderiam alterar os resultados da pesquisas (BADER; SHUGARS; BONITO, 2001, p ). Do mesmo modo, estudos longitudinais requerem um maior tempo quando comparados com estudos transversais, sendo que, em muitas situações em áreas biomédicas, pode-se optar pelo segundo (BURT, 2005, p ). Nesse tipo de estudo - estudos transversais dados sobre a exposição ao fator de risco e a presença ou não de doença são coletados em um mesmo momento. Estudos transversais podem ser realizados em intuito de se obter informações a respeito de associações observacionais entre fatores de risco, os quais devem ser posteriormente analisados em delineamentos longitudinais (LEVERETT et al., 1993, p ). Nessas situações, em que a exposição a um fator é associada ao aparecimento da doença apenas em estudos transversais, esse fator deveria ser chamado de indicador de risco pois, de acordo com este delineamento de estudo, não se pode determinar uma relação temporal entre exposição e causa, ou seja, não sabemos com certeza se o aparecimento de cárie foi antes ou depois de uma criança estar exposta a um fator de risco (BURT, 2005, p ). Entretanto, muitos autores não fazem essa distinção, agrupando em um único conceito fatores de risco e indicadores de risco. Assim, ainda torna-se necessário a realização de estudos sobre a importância da realização do diagnóstico precoce na tomada de decisões a respeito da melhor conduta de tratamento (NYVAD, 2004, p ). A realização de estudos a respeito deste tema torna-se justificada pelo fato de fomentar a capacidade do profissional

19 em diagnosticar precocemente o processo carioso, proporcionando à população melhor qualidade de vida, isentando-as de sintomas e seqüelas; oferecendo maior suporte a cada indivíduo, tratando de forma diferenciada cada um conforme sua necessidade. Sendo assim, realizando avaliações quanto ao risco de cada indivíduo à doença, para se obter estratégias preventivas para pessoas com maior exposição a esses fatores.

20 2. PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho foi verificar associações de parâmetros clínicos com a presença de lesões ativas na superfície oclusal de primeiros molares permanentes.

21 3. MATERIAL E MÉTODOS O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic (protocolo n 05/110; Anexo 1). 3.1 Treinamento dos examinadores Antes da realização do estudo, dois examinadores foram treinados para utilização de um índice visual para avaliação da atividade de lesões de cárie previamente descrito na literatura (NYVAD et al., 1999, p ; 2003, p ). O treinamento foi feito inicialmente com fotografias e depois com dentes extraídos. Por fim, foi realizado o treinamento em condições clínicas em cerca de 10 crianças, após profilaxia e com iluminação proveniente de refletor odontológico. O exame foi realizado com auxílio de secagem proveniente de seringa tríplice e sonda de ponta romba, sem que os examinadores exercessem pressão excessiva. A fase de treinamento foi superada após os examinadores obterem valores de reprodutibilidade inter-examinador acima de 0,60. Os mesmos examinadores foram treinados para a realização do exame clínico inicial, para avaliar o ceo-s, a presença de lesões ativas, presença de placa visível antes e após evidenciação (EKSTRAND et al., 1998, p ), e grau de erupção do dente (EKSTRAND et al., 2003, p ).

22 3.2 Parte clínica Foram selecionados 48 indivíduos de 6 a 13 anos de idade com pelo menos um primeiro molar permanente em erupção ou erupcionados. No total, foram examinados 151 primeiros molares permanentes. Os indivíduos foram examinados em duas etapas. Na primeira etapa os responsáveis pelos pacientes receberam um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 2), para a autorização da realização do trabalho. Após autorização dos responsáveis e consentimento da criança para participar do estudo, foi realizado um exame clínico inicial na criança, em consultório dentário, para avaliação da experiência anterior de cárie (índice ceod, CPO-D), presença de lesões ativas em outros dentes avaliado pelo índice visual de Nyvad et al. (1999), presença de placa visível sobre os primeiros molares permanentes e índice de placa após evidenciação de placa, como descrito previamente na literatura (EKSTRAND et al., 1998, p ). Os primeiros molares permanentes foram também classificados de acordo com o grau de erupção (EKSTRAND et al., 2003, p ). Na segunda etapa, para o exame visual dos primeiros molares permanentes, foi realizada profilaxia com baixa rotação, escova de Robinson e pasta profilática. O exame clínico foi realizado em consultório com refletor, após secagem do dente e com auxílio de explorador de ponta romba. Dois examinadores realizaram o exame de forma independente, sem saber o resultado dos exames prévios, utilizando o índice proposto por Nyvad et al., (1999), validado posteriormente em outro estudo (NYVAD et al., 2003, p ).

23 No estudo foram excluídos dentes com cavidades extensas, restaurados ou selados. Portanto, só foram utilizados os índices 0, 1, 2, 4 e 5 propostos por Nyvad et al., (2003), ou seja, dentes hígidos ou que apresentaram lesões ativas ou inativas com microcavidade. Portanto, a descrição do índice utilizado foi a seguinte: 0: dente hígido; 1: lesão ativa sem perda de continuidade da superfície; 2: lesão ativa com descontinuidade (microcavidade) da superfície do esmalte, sem expor a dentina; 4: lesão inativa sem perda de continuidade da superfície; 5: lesão inativa com descontinuidade (microcavidade) da superfície do esmalte, sem expor a dentina. 3.3 Análise estatística Para o cálculo da reprodutibilidade, foi realizado o cálculo dos valores de Kappa, inicialmente com todos os valores considerados separadamente. Depois, o índice foi considerado como dentes hígidos (escore 0) e dentes com lesões de cárie (escore 1, 2, 4 e 5) para realização do cálculo da reprodutibilidade. Outro cálculo foi realizado separando em lesões ativas (escores 1 e 2) e dentes hígidos mais lesões inativas (escores 0, 4, 5). Para esses cálculos, foram considerados apenas os dentes que apresentaram coincidência entre o diagnóstico com dois examinadores. Dessa forma, quando havia discordância entre os dois examinadores se uma lesão era ativa ou inativa (independente do grau dessa lesão), esse dente foi excluído do cálculo. Por exemplo, se um examinador registrava o índice 1 e o outro 2, para essa primeira análise, o dente não era excluído, mas se um registrava um escore 1 com um examinador e 4 com o outro, esse dente era excluído.

24 Uma análise univariada foi realizada com diferentes parâmetros avaliados no exame clínico e a presença de lesões ativas nos molares permanentes. Novamente, só foi considerado como presença de lesão ativa quando havia coincidência entre os dois examinadores. Os parâmetros clínicos considerados foram: sexo do paciente, idade, índices ceo-d e CPO-D, presença de lesões ativas de mancha branca em outros dentes, índice de placa, arcada (superior ou inferior), lado do arco (direito ou esquerdo), presença de placa visível sobre os primeiros molares permanentes e grau de erupção do primeiro molar permanente. Foi realizado o cálculo do Odds ratio com intervalo de confiança ao nível de 95 %. Para avaliar a significância da associação entre cada parâmetro e a presença ou não de lesões ativas, foi utilizado o teste de Qui-quadrado. Um modelo de análise multivariada de regressão logística com uma abordagem backward foi também realizada para avaliar a associação entre os mesmos parâmetros clínicos e a presença de lesões ativas na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes. As variáveis eram removidas do modelo caso o p fosse maior que 0,1. As variáveis incluídas no modelo foram dadas por p < 0,05. A reprodutibilidade dos outros parâmetros clínicos foram calculados numa outra sessão realizada um mês após do primeiro exame em 20 % da amostra inicial.

25 4. RESULTADOS A concordância obtida pelos dois examinadores no exame visual foi substancial ou quase perfeita, considerando os índices separadamente e depois agrupados (Tabela 1). A reprodutibilidade intraexaminador obtida com os outros parâmetros clínicos também atingiu valores substanciais ou quase perfeitos (Tabela 1). Tabela 1: Valores de reprodutibilidade de diversos parâmetros clínicos calculados através do teste de Kappa Parâmetros clínicos Valores de Kappa Inspeção visual, escores separados 0,776 Inspeção visual: dentes hígidos X presença de lesões 0,932 Inspeção visual: dentes hígidos e lesões inativas X lesões ativas 0,755 Índice de placa 0,800 Presença de placa visível sobre 1 os molares permanentes 0,611 Grau de erupção dos 1 os molares permanentes 0,917 Presença de manchas brancas ativas em outros dentes 0,800 CPO-D e ceo-d 0,800

26 Com a análise univariada, pode-se observar a associação significante entre a presença de manchas brancas ativas em outros dentes e a presença de lesões ativas de cárie na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes. Outra associação significante foi com a presença abundante de placa visível sobre os primeiros molares permanentes e a presença de lesões ativas nos molares permanentes (Tabela 2).

27 Tabela 2: Análise univariada de parâmetros clínicos analisados e a associação com primeiros molares permanentes com lesões ativas na superfície oclusal Parâmetros clínicos Dentes hígidos e lesões inativas N (%) Lesões ativas N (%) OR (95 % IC) p * Sexo Feminino 55 (44,0) 7 (5,6) 1,00 Masculino 51 (40,8) 12 (9,6) 1,85 (0,61-5,69) ns Idade < 9 anos 59 (47,2) 11 (8,8) 1,00 > 9 anos 47 (37,6) 8 (6,4) 0,91 (0,30-2,70) ns CPO-D e ceo-d < 3 45 (36,0) 6 (4,8) 1,00 > 3 61 (48,8) 13 (10,4) 1,60 (0,51-5,15) ns Presença de MB Sem MB 66 (52,8) 3 (2,4) 1,00 Com MB 40 (32,0) 16 (12,8) 8,80 (2,21-40,74) p < 0,001 Índice de placa < 1,8 41 (32,8) 9 (7,2) 1,00 > 1,8 65 (52,0) 10 (8,0) 0,70 (0,24-2,08) ns Arcada dentária Superior 54 (43,2) 9 (7,2) 1,00 Inferior 52 (41,6) 10 (8,0) 1,15 (0,39-3,40) ns Lado do arco Direito 57 (45,6) 8 (6,4) 1,00 Esquerdo 49 (39,2) 11 (8,8) 1,60 (0,54-4,79) ns Placa visível nos 1 os molares Pouca placa 91 (72,8) 12 (9,6) 1,00 Placa abundante 15 (12,0) 7 (5,6) 3,54 (1,05-11,80) p < 0,05 Grau de erupção Parcial 44 (35,2) 9 (7,2) 1,00 Total 62 (49,6) 10 (8,0) 0,79 (0,27-2,33) ns OR = Odds Ratio. IC = intervalo de confiança * Significância avaliado pelo teste de Quiquadrado ou teste Exato de Fischer. ns = associação estatisticamente não significante (p > 0,05). MB = mancha branca ativa em outros dentes Com a análise multivariada de regressão logística com abordagem backward, as variáveis que ficaram retidas no modelo para avaliar a associação com presença de lesões ativas de cárie nos primeiros molares permanentes foram a presença de

28 manchas brancas ativas em outros dentes e a presença de placa visível abundante na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes (Tabela 3). Tabela 3: Resultado da análise multivariada de regressão logística backward para avaliar a associação entre parâmetros clínicos e a presença de lesões ativas de cárie na superfície oclusal de primeiros molares permanentes Parâmetros clínicos OR 95 % IC p Presença de Mancha Branca Presença de placa visível 1,92 1,36 2,72 0,0002 3,88 1,21 12,43 0,0228 Outras variáveis não foram retidas no modelo: Idade, sexo, CPO-D e ceo-d, índice de placa, grau de erupção do primeiro molar permanente, arcada dentária e lado do dente. OR = Odds ratio. IC = intervalo de confiança

29 5. DISCUSSÃO Apesar das dificuldades, houve grandes avanços científicos na área odontológica nos últimos anos, fazendo com que a promoção de saúde seja necessariamente parte do dia a dia do cirurgião-dentista, e que os profissionais se atualizem constantemente para proporcionar opções de saúde a população e conseqüentemente aumento na qualidade de vida. A cárie dentária é uma doença multifatorial, que acomete os tecidos duros da estrutura dentária, podendo levar à completa destruição e conseqüente perda do dente (FEJERSKOV, 1997, p. 5-12). Com a queda do ph provocada pelo metabolismo bacteriano, o ambiente bucal na interface dente/biofilme torna-se hipossaturado em relação aos minerais do dente ocorrendo perda destes para o meio. A saliva promove a neutralização dos ácidos, ocorrendo o equilíbrio da reação que se inverte, fazendo com que parte dos íons retorne ao dente, recuperando parcialmente os minerais perdidos. A realização repetida desse ciclo de perda e reprecipitação de minerais, com um desequilíbrio para a desmineralização resulta na lesão cariosa. Esse processo é lento podendo levar meses ou até anos para ser detectado clinicamente, podendo ser paralisado em qualquer estágio de seu desenvolvimento (ARENDS; CHRISTOFFERSEN, 1986, p. 2-11; FEJERSKOV, 1997, p. 5-12; RODRIGUES et al., 2003, p ; ZERO, 1999, p ). As primeiras manifestações clínicas da desmineralização são lesões esbranquiçadas, opacas e rugosas no esmalte dental. Estas características são os principais fenômenos, podendo ser visualizados através de prévia secagem (MALTZ

30 e CARVALHO, 1997, p ). A remoção da placa antes de diagnosticar a cárie deve ser um procedimento padrão, pois o profissional se depara muitas vezes em situações conflitantes, principalmente em cárie de fissuras, onde o acúmulo de biofilme é maior, não proporcionando ao cirurgião-dentista a possibilidade do diagnóstico de pequenas lesões a olho nu (VAN DORP et al., 1988, p ). Diante dessa característica da cárie dentária de ser um processo dinâmico e frente a essas características clínicas das lesões de cárie, o diagnóstico da doença deve levar em conta principalmente essa característica dinâmica e não apenas a simples presença de lesões de cárie. Portanto, o diagnóstico de cárie dentária deve ser a associação do exame clínico das lesões de cárie presentes e os fatores etiológicos atuantes no indivíduo (NYVAD, 2004, p ). O exame das lesões não deve apenas levar em conta a extensão, mas também características clínicas que indiquem se as lesões estão ativas ou inativas. Fatores etiológicos presentes também podem fornecer evidências se o paciente está ou não com atividade alta de cárie (EKSTRAND et al., 1998, p ; FERREIRA & MENDES, 2005, p ). Dessa maneira, o presente trabalho propôs-se a avaliar possíveis associações de alguns parâmetros com a presença de lesões ativas na superfície oclusal de primeiros molares permanentes. Para avaliação das lesões, optou-se pela utilização de um critério clínico proposto em um estudo anterior (NYVAD et al., 1999, p ). Esse critério, além de considerar a extensão das lesões de cárie, considera a atividade das lesões baseada nas características clínicas. Esse critério demonstrou ter validade preditiva num estudo longitudinal posterior (NYVAD et al., 2003, p ). Dessa forma, lesões ativas tiveram maior chance de evoluir do que

31 lesões inativas ou dentes hígidos. O sistema de diagnóstico também apresentou validade construtiva. Dessa forma, lesões ativas expostas ao dentifrício fluoretado tiveram maior chance de regredir do que lesões ativas não expostas ao dentifrício fluoretado, assim como lesões inativas ou dentes hígidos expostos ao dentifrício tiveram menor chance de progredir do que as não expostas ao dentifrício fluoretado (NYVAD et al., 2003, p ). Assim, o critério escolhido (NYVAD et al., 1999, p ) pareceu adequado para avaliação da atividade das lesões de cárie. No entanto, o exame através da inspeção visual apresenta uma subjetividade, o que pode ser considerado uma limitação do estudo. Para minimizar erros, foi realizado treinamento prévio entre os examinadores, e só foram consideradas para as análises as lesões coincidentes entre os examinadores. No presente estudo, os examinadores que realizaram a inspeção visual apresentaram uma boa confiabilidade, uma vez que foram obtidos valores altos de reprodutibilidade inter examinadores. A reprodutibilidade interexaminador obtida no presente estudo foi alta (0,776). Quando se agrupou os escores, em dois limiares (hígido vs. com lesão de cárie), o valor de concordância foi mais alto ainda, maior do que 0,9. Quando se separou os índices em lesões ativas e inativas, o valor foi um pouco menor, de 0,755. No entanto, esse valor é adequado para esse tipo de estudo em que se avalia lesões iniciais e quando se leva em conta a atividade das lesões de cárie (NYVAD et al., 1999, p ). Além disso, os resultados obtidos nesse estudo concordam com resultados obtidos no estudo que propôs a utilização do mesmo índice visual (NYVAD et al., 1999, p ). No entanto, os resultados devem ser interpretados com cautela, visto que as comparações foram feitas principalmente em relação a aparência clínica das lesões, que não pode ser

32 considerado um padrão ouro. A reprodutibilidade intraexaminador obtida com os outros parâmetros clínicos também atingiu valores substanciais ou quase perfeitos. No presente estudo com relação a presença de placa visível sobre os primeiros molares permanentes relacionados com presença de lesões ativas nos primeiros molares permanentes, os resultados mostram que houve associação significante, confirmando os resultados obtidos anteriormente em outro estudo (FERREIRA & MENDES, 2005, p ). Em outro estudo, entretanto, não houve associação significante entre a presença de placa visível ou evidenciada sobre os molares permanentes e a presença de lesões ativas (EKSTRAND et al., 1998, ). Nesse último trabalho, no entanto, o tipo de análise estatística foi diferente da utilizada nesse estudo, o que poderia explicar parcialmente as diferenças entre os estudos. Além disso, a avaliação da atividade das lesões foi feita utilizando um outro índice que se baseia principalmente na pigmentação das lesões (EKSTRAND et al., 1998, p ), apesar de alguns autores afirmarem que a cor não é um bom indicador de atividade de cárie das lesões quando utilizado isoladamente (NYVAD et al., 1999, p ). Com relação ao índice de placa total, não houve associação significante com a presença de lesões ativas nos dentes permanentes. Estudos associando a presença de placa ao desenvolvimento de lesões de cárie são controversos (ANDLAW, 1978, p. 1-6; KANELLIS, 2000, p ). Com a grande utilização de dentifrícios fluoretados, parece que a prevenção de cárie está mais relacionada com utilização dos dentifrícios do que propriamente com a remoção da placa bacteriana (BRATTHAL et al., 1996, p. 30-2). Isso, no entanto, é muito complicado de ser

33 demonstrado. Sabe-se que o desenvolvimento da cárie dentária ocorre logo abaixo do acúmulo de placa (FEJERSKOV, 1997, p. 5-12; ZERO, 1999, p ). Portanto, parece compreensível que o índice de placa total não tenha associação com a presença de lesões de cárie ativas nos primeiros molares permanentes, e que a presença de placa sobre essa superfície apresente associação significante. Com relação ao grau de erupção do dente, o presente estudo não demonstrou associação com a presença de lesões ativas nos molares em erupção, o que discorda de estudos prévios na literatura (EKSTRAND et al., 2003, p ; HELM & SEIDLER, 1974, p ; CARVALHO et al., 1989, p ). Num desses estudos, os autores observaram que dentes totalmente erupcionados apresentavam uma placa mais delgada do que dentes em erupção, que apresentavam uma placa mais espessa. Maior proporção de lesões paralisadas foi encontrada nos dentes totalmente erupcionados (CARVALHO et al., 1989, p ). Uma possível explicação para a não associação entre o grau de erupção do dente e a presença de lesões ativas pode ser que o acúmulo de placa bacteriana seja mais importante que simplesmente o estágio de erupção do dente. Portanto, crianças que apresentem os primeiros molares permanentes em erupção, mas não permitem que um grande acúmulo de placa bacteriana ocorra, teriam menor chance de desenvolver cárie dentária. Na verdade, o controle da placa bacteriana direcionada aos primeiros molares permanentes em erupção foi capaz de reduzir o acúmulo de placa e permitir que as lesões de cárie paralisassem mesmo sem tratamento operatório (CARVALHO et al., 1991, p. 23-8).

34 Outro fator que apresentou associação significante com a presença de lesões ativas nos primeiros molares permanentes foi a presença de lesões de cárie ativas em outros dentes, seja em superfícies oclusais ou lisas. Já o índice CPO-D e ceo-d não apresentou associação significante. Como na presente pesquisa foi considerada a atividade das lesões de cárie, esse resultado é compreensível. A atividade das lesões de cárie reflete melhor a natureza dinâmica da doença cárie, do que meramente a experiência de cárie dos pacientes (que é avaliada pelo índice CPO-D e ceo-d). Estudos que consideram a experiência passada de cárie como fator importante de risco, utilizam na sua maioria a presença de lesões de cárie, independente de serem ativas ou não (KANELLIS, 2000, p ). De fato, no presente estudo, o índice CPO-D e ceo-d apresentou associação significante com a presença de lesões de cárie nos primeiros molares permanentes, independente da atividade dessas lesões (OR = 2,09; 95 % CI = 0,95 4,64; p < 0,05) (dados não apresentados). O diagnóstico da atividade de cárie dentária, no atual contexto de baixa prevalência da doença na maioria dos países, é de importância fundamental para o planejamento e prevenção da doença. A avaliação clínica das lesões associado a análise de alguns fatores etiológicos constitui parte fundamental da avaliação da atividade de cárie em cada paciente. Os resultados do presente estudo demonstraram a importância da presença de placa visível e da presença de outras manchas brancas ativas na avaliação da atividade de lesões de cárie em primeiros molares permanentes. Portanto, o clínico deve fazer o exame de placa visívelnos molares e avaliar outros dentes para a presença de manchas brancas ativas, pois a chance de realizar o diagnóstico correto é maior. No entanto, esse é um estudo

35 transversal, que muitas vezes é limitado em demonstrar a relação causa-efeito. Portanto, novos estudos longitudinais devem ser realizados para poder avaliar a influência desses e de outros fatores. Além disso, lesões de cárie em outros dentes também devem ser consideradas em futuros estudos.

36 6. CONCLUSÃO Por meio dos resultados obtidos no presente estudo, pode-se concluir que a presença de placa visível na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes e a presença de manchas brancas ativas em outros dentes apresentam associação com a atividade de lesões de cárie avaliadas clinicamente na superfície oclusal de primeiros molares permanentes.

37 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Andlaw RJ. Oral hygiene and dental caries--a review. Int Dent J. 1978: Mar; 28(1):1-6. Arends J, Christoffersen J. The nature of early caries lesions in enamel. J Dent Res 1986;65(1):2-11. Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. A systematic review of selected caries prevention and management methods. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29(6): Bratthall D, Hansel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? Eur J Oral Sci: 1996;104(4 ( Pt 2)):416-22; discussion 23-5, Burt BA. Concepts of risk in dental public health. Community Dent Oral Epidemiol 2005;33(4): Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. Results after 1 year of non-operative occlusal caries treatment of erupting permanent first molars. Community Dent Oral Epidemiol. 1991: Feb;19(1):23-8. Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. Dental plaque and caries on occlusal surfaces of first permanent molars in relation to stage of eruption. J Dent Res. 1989: May;68(5): Douglass CW. Risk assessment in dentistry. J Dent Educ 1998;62(10): Ekstrand KR, Christiansen J, Christiansen ME. Time and duration of eruption of first and second permanent molars: a longitudinal investigation. Community Dent Oral Epidemiol 2003: Oct;31(5): Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA et al. Detection, diagnosing, monitoring and logical treatment of occlusal caries in relation to lesion activity and severity: an in vivo examination with histological validation. Caries Res 1998;32(4): Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequences for understanding the disease. Community Dent Oral Epidemiol 1997 Feb;25(1):5-12. Ferreira MÂF, Mendes NS. Factors associated with active white enamel lesions. Inter J Paediatric Dent 2005; 15: Hausen H. Caries prediction--state of the art. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25(1): Hausen H, Karkkainen S, Seppa L. Application of the high-risk strategy to control dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28(1):26-34.

38 Helm S, Seidler B. Timing of permanent tooth emergence in Danish children. Community Dent Oral Epidemiol 1974; 2: Kanellis MJ. Caries risk assessment and prevention: strategies for Head Start, Early Head Start, and WIC. J Public Health Dent Summer;60(3):210-7; discussion Leverett DH, Proskin HM, Featherstone JD, Adair SM, Eisenberg AD, Mundorff- Shrestha SA, et al. Caries risk assessment in a longitudinal discrimination study. J Dent Res 1993;72(2): Maltz M, Carvalho J. Diagnóstico de cárie dentária. Promoção de Saúde Bucal, In: Kriger L et al. editores. São Paulo: Artes Médicas, p Mendes FM, Hissadomi M, Imparato JCP. Effects of drying time and the presence of plaque on the in vitro performance of laser fluorescence in occlusal caries of primary teeth. Caries Res 2004a Mar-Apr;38(2): Nyvad B. Diagnosis versus detection of caries. Caries Res 2004 May-Jun;38(3): Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Construct and predictive validity of clinical caries diagnostic criteria assessing lesion activity. J Dent Res 2003 Feb;82(2): Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Res 1999 Jul- Aug;33(4): Rodrigues CRMD, Fernandes FRC, Guedes-Pinto AC. Cárie Dentária. In: Guedes- Pinto AC, editor. Odontopediatria. São Paulo: Santos; p Van Dorp CSE, Exterkate RAM, Ten Cate JM. The effect of dental probing o subsequent enamel desmineralization. ASDC J Dent Child 1988 Sep-Out;55(1): Zero DT. Dental caries process. Dent Clin North Am 1999 Oct;43(4):

39 ANEXOS

40 ANEXO 1

41 ANEXO 2 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO As informações contidas neste termo foram fornecidas pela cirurgiã dentista Juliana Maria Quaglio com objetivo de firmar acordo por escrito, onde o responsável do menor que participará do estudo autoriza a participação do menor, por vontade própria. 1. Título preliminar do estudo: Utilização do aparelho de fluorescência a laser com diferentes graus de hidratação do dente para detecção da atividade de lesões oclusais de cárie em primeiros molares permanentes. 2. Objetivo principal: Avaliar a utilização de um aparelho a laser na descoberta de cárie em primeiros molares permanentes (dentes do fundo) utilizando diferentes tempos de secagem do dente em crianças de 5 a 12 anos de idade. 3. Justificativa: Verificar a utilização de um aparelho a laser na detecção de cárie nos dentes. 4. Procedimento: O paciente passará por exame bucal, sendo que as anotações serão feitas pela pesquisadora. Após esse exame inicial, duas dentistas farão o exame dos dentes molares permanentes, usando apenas espelho e explorador, seguido de evidenciação de biofilme e profilaxia profissional (limpeza) com pasta profilática e escova de Robinson. Depois será utilizado um aparelho para diagnóstico de cárie a laser para ser testado. Todos os materiais utilizados estarão esterilizados, sem haver risco qualquer de contaminação. Além disso, o aparelho a laser não causa dano nenhum ao dente ou ao paciente, podendo ser utilizado sem óculos de proteção. 5. Desconfortos e riscos esperados: São esperados desconfortos mínimos ao paciente. O objetivo é apenas fazer o exame clínico, e o único desconforto ao paciente em relação ao exame é a demora um pouco maior de 15 minutos. Após o exame inicial, o paciente não terá que comparecer por causa da pesquisa, pois os demais dias que serão marcados serão para a continuidade do tratamento.

42 6. Benefícios para os doadores: Será indicado ao paciente e/ou seu responsável os lugares onde está presente a cárie, de modo que os responsáveis e as crianças saberão se há necessidade de tratamento. Os pacientes participantes receberão orientação de higiene e aplicação de flúor se preciso. 7. Informações adicionais: Os dados obtidos serão mantidos em segredo, sem que haja identificação do paciente. Além disso, o paciente será chamado apenas duas vezes para ser examinado pelo autor, mantendo a continuação normal do tratamento. 8. Negação de consentimento: Os menores ou seus responsáveis poderão recusar-se a participar desta pesquisa, sem que isto prejudique o tratamento e acompanhamento na clínica da faculdade. Eu, responsável pelo(a) menor, estou certo que após a leitura deste documento e de outras explicações dadas pela cirurgiã dentista Juliana Maria Quaglio sobre os itens acima, estou de acordo com a participação da referida criança na sua pesquisa. Estou ciente que na pesquisa será usado um aparelho a laser para medir o tamanho da cárie dentária e a sua modificação com a variação do tempo de secagem, e que causa o mínimo desconforto à criança. Araras, de de 200. (nome legível do responsável) (assinatura do responsável) (número do R.G. ou documento equivalente do responsável) Elaborado com base na resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, publicada no Diário oficial n o 201 de 16 de Outubro de 1996.

43 ANEXO 3 DIVULGAÇÃO DE TORNAR PÚBLICO OS RESULTADOS Eu, Juliana Maria Quaglio, regularmente matriculada no Curso de Mestrado em Odontologia, área de Odontopediatria no Centro Universitário Hermínio Ometto - Centro de Pós-Graduação, declaro que tornarei público pelos meios científicos, os resultados de minha dissertação de Mestrado, intitulada de Avaliação da associação de alguns parâmetros clínicos com a presença de lesões ativas de cárie na superfície oclusal de primeiros molares permanentes. Juliana Maria Quaglio

44 Milhares de Livros para Download: Livros Grátis ( ) Baixar livros de Administração Baixar livros de Agronomia Baixar livros de Arquitetura Baixar livros de Artes Baixar livros de Astronomia Baixar livros de Biologia Geral Baixar livros de Ciência da Computação Baixar livros de Ciência da Informação Baixar livros de Ciência Política Baixar livros de Ciências da Saúde Baixar livros de Comunicação Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE Baixar livros de Defesa civil Baixar livros de Direito Baixar livros de Direitos humanos Baixar livros de Economia Baixar livros de Economia Doméstica Baixar livros de Educação Baixar livros de Educação - Trânsito Baixar livros de Educação Física Baixar livros de Engenharia Aeroespacial Baixar livros de Farmácia Baixar livros de Filosofia Baixar livros de Física Baixar livros de Geociências Baixar livros de Geografia Baixar livros de História Baixar livros de Línguas

45 Baixar livros de Literatura Baixar livros de Literatura de Cordel Baixar livros de Literatura Infantil Baixar livros de Matemática Baixar livros de Medicina Baixar livros de Medicina Veterinária Baixar livros de Meio Ambiente Baixar livros de Meteorologia Baixar Monografias e TCC Baixar livros Multidisciplinar Baixar livros de Música Baixar livros de Psicologia Baixar livros de Química Baixar livros de Saúde Coletiva Baixar livros de Serviço Social Baixar livros de Sociologia Baixar livros de Teologia Baixar livros de Trabalho Baixar livros de Turismo