Josana Aparecida Dranka Horvath. A epidemia de aids no município de Cascavel - PR

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1 Josana Aparecida Dranka Horvath A epidemia de aids no município de Cascavel - PR Monografia apresentada no Curso de Especialização em Prevenção ao HIV/Aids no quadro da Vulnerabilidade e dos Direitos Humanos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Orientadora: Drª Cássia Maria Buchalla São Paulo 2011

2 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a todos os profissionais que trabalham na assistência e prevenção da aids e para as pessoas que vivem com HIV/Aids. Em especial aos profissionais que acreditam no trabalho que desenvolvem, mesmo que se sintam paralisados em alguns momentos.

3 AGRADECIMENTO A todos que colaboraram direta e indiretamente para a realização deste trabalho, especialmente a minha família, a equipe do Centro Especializado de Doenças Infecto Parasitárias e a orientadora Cássia Maria Buchalla. A troca de experiência e conhecimento adquirido neste curso, e dos dias de monografia, com certeza estarão no currículo da minha experiência de vida e certamente me tornaram uma pessoa/profissional melhor do que já fui. Desta forma agradeço todos os colegas, monitores e professores do curso que fizeram parte deste processo. Agradeço ao Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids de São Paulo (CRT), ao Departamento Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais e a Secretária de Saúde de Cascavel pela oportunidade.

4 Cada cultura constrói a sua aids própria e específica. Bem como respostas a ela. Herbert Daniel

5 LISTA DE ABREVIATURAS AIDS CD4 CDC CEDIP COAS DATASUS Hab. HIV SIM SINAN SISCEL TI TMI UDI Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Linfócito T CD4 Centers for Disease Control and Prevention Centro Especializado de Doenças Infecto Parasitárias Centro de Orientação e Aconselhamento Sorológico Departamento de Informática do SUS Habitantes Vírus da Imunodeficiência Humana Sistema de informações sobre mortalidade Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sistema de controle de exames laboratoriais Taxa de incidência Taxa de Mortalidade Infantil Usuário de Droga Injetável

6 SUMÁRIO Lista de abreviaturas Sumário Resumo 1 INTRODUÇÃO A Vigilância Epidemiológica da Aids A epidemia de aids CARACTERIZAÇÕES DO LOCAL DO ESTUDO OBJETIVOS MÉTODO RESULTADO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 41

7 RESUMO Horvath, JAD. A epidemia de aids em Cascavel Pr. [especialização]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; Este estudo foi realizado para caracterizar os casos notificados de aids no município de Cascavel no Estado do Paraná, no período de 1985 a 2009, provenientes do DATASUS. As características buscadas nos casos de aids notificados foram sexo, raça/cor, idade, escolaridade, categoria de exposição e mortalidade. Os resultados encontrados mostraram que nesse período foram notificados 810 casos de aids, sendo 59,6% do sexo masculino e 40,4% do sexo feminino. A faixa etária com maior número de casos, 47,1%, está entre 20 a 34 anos e 36,6% dos casos na faixa etária de 35 a 49 anos. Houve um aumento, nos últimos 10 anos, de mais de 100% no número de casos na faixa etária acima de 50 anos. Na faixa etária abaixo de 29 anos as mulheres estão em maior número. A maior escolaridade é identificada na categoria de exposição homossexual e bissexual, sendo que Usuários de Drogas Injetáveis (UDI) mostraram menor escolaridade que os demais. A raça/cor com maior número de casos é a branca e a raça/cor parda apresentou menor escolaridade. Das mulheres 92,8% se infectaram através relação heterossexual e 5,4% através do Uso de Drogas Injetáveis, entre os homens as categorias se dividem sendo 57,4% a heterossexual, 15,1% a UDI, 10% Bissexual e 9% homossexual. A mortalidade apresentou queda com estabilização de 5 óbitos para cada habitantes a partir de 2005, apesar da necessidade de melhor investigação dos casos. A taxa de incidência foi maior que a do Estado do Paraná. Foi encontrada uma maior proporção de casos entre mulheres do que o esperado comparado aos dados do Brasil, a associação do aumento dos casos com a maior oferta de serviços, a maior vulnerabilidade entre as pessoas com menor escolaridade especialmente mulheres e usuários de drogas injetáveis, a não diminuição do número de casos entre homossexuais e bissexuais e a diminuição dos casos de aids por transmissão vertical e UDI, foram os principais achados. Comparar os dados com estudos nacionais e a identificação de características do município que podem contribuir para o aumento da incidência, são contribuições encontradas na análise dos dados. A notificação dos casos de HIV e a qualificação do sistema de vigilância epidemiológica podem promover ainda uma melhor análise da epidemia local, com estratégias mais adequadas de prevenção. A garantia do acesso as tecnologias de prevenção e assistência ao HIV/Aids disponíveis, especialmente para populações com maior vulnerabilidade, considerando um direito a saúde, são ações necessárias para diminuir os casos de aids no município. Descritores: Aids Epidemia - Vigilância epidemiológica

8 1 1 INTRODUÇÃO Os primeiros relatos de casos da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foram publicados em 1981 após notificação ao Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e desde este período a aids é um dos grandes desafios para a saúde pública devido a sua gravidade e seu caráter pandêmico. O reconhecimento da epidemia no mundo e nos países, especificamente no Brasil, foi útil para determinar aspectos gerais de prevenção e tratamento da doença. No entanto, com a identificação e o aumento de casos de aids no interior do país, uma nova abordagem se faz necessária. Os diferentes estágios e perfis da epidemia no Brasil mostram a necessidade de estudos que contemplem aspectos e características de determinada região, bem como as características do município e os serviços de prevenção e assistência ao HIV/Aids oferecidos. No campo da Aids são raros os estudos que analisaram a epidemia com base municipal, sendo que estes devem ser feitos, pois subsidiam políticas locais, enfatizando ao município a responsabilidade na organização da rede de atenção e promoção da saúde, conforme seu contexto (Grangeiro, 2010a). Conforme é preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), citado em Vermelho et al (2002), a quantificação de variáveis epidemiológicas tem por objetivo:

9 2 1- Prover dados necessários ao planejamento e avaliação dos serviços de saúde; 2- Identificar os fatores determinantes das doenças e permitir a sua prevenção; 3- Avaliar os métodos usados no controle das doenças; 4- Descrever as histórias das doenças e classificá-las; 5- Colocar à disposição do homem conhecimento e tecnologia, que possam promover à saúde individual através de medidas de alcance do coletivo. Caracterizar os casos de AIDS notificados durante os anos, conhecer as variáveis epidemiológicas e sua relação com os contextos do município foi à proposta deste trabalho, buscando avaliar os avanços e qualificar as ações de prevenção e de assistência no município de Cascavel. 1.1 A Vigilância Epidemiológica da aids A aids foi incluída na relação de doenças e agravos de notificação compulsória no Brasil em 22 de dezembro de 1986, pela Portaria nº 542 do Ministério da Saúde, juntamente com a Sífilis Congênita (Brasil, 2003). Para definição de casos de aids com fins epidemiológicos, vários critérios foram propostos e implantados, e conforme houve aumento de conhecimento em relação à doença, como os aspectos clínicos e de avaliação complementar, os critérios foram sendo redefinidos.

10 3 Conhecer estes critérios retrata como a epidemia foi sendo registrada durante os anos e os motivos relacionados a picos isolados de notificações ou número de ignorados encontrados nas variáveis. Da mesma forma que retrata como os serviços foram sendo organizados para o atendimento desta epidemia. Em 1982 o Centers Disease Control and Prevention (CDC) 1 estabeleceu a primeira definição de casos aids nos Estados Unidos da América, justificando a notificação com exame laboratorial de infecção do HIV e na presença de doenças indicativas de imunodeficiência (Brasil, 2003). A definição de critérios de casos de Aids CDC ¹ foi referência para o Brasil a partir de 1987, restrita a pessoas acima de 15 anos (Brasil, 2003). Sucessivas modificações ocorreram para adequar às condições diagnósticas e laboratoriais disponíveis e o perfil da morbidade no Brasil. Com a necessidade de maior sensibilidade para notificação de casos e também critérios mais simplificados, em 1989 na cidade de Caracas na Venezuela em reunião da Organização Pan Americana de Saúde (OPAS), com a participação de pesquisadores do Rio de Janeiro definiu-se o critério Rio de Janeiro/Caracas, que é a soma de sinais e sintomas de doenças características observadas em doentes de aids (Boletim Epidemiológico, 2003). Esse critério foi revisado em 1992, quando foram incluídos o CD4 abaixo de 200 células/mm³, câncer cervical invasivo 2, pneumonias bacterianas de repetição e tuberculose extra pulmonar, que complementaram critérios para notificação de casos de aids (Boletim Epidemiológico, 2003). 1 Centers for Disease Control and Prevention, Classification System for Human T. Lymphotropic Virus type III/Lymphadenopathy-associated virus Infections. Morbidity and Mortality Weekly Report, 35(20): , May 23, Critério incorporado considerando o aumento de casos de aids no sexo feminino. Tendo importância clinica especifica e estratégica para assistência a saúde da mulher (Brasil, 2003).

11 4 Em 1996, buscando recuperar uma quantidade significativa de casos de doença que não se enquadravam nas definições vigentes, definiu-se dois critérios. O critério excepcional de óbito que considerava para notificação de casos as declarações de óbito com menção de aids e a investigação epidemiológica inconclusiva e o critério Excepcional Aids Related Complex (ARC) + óbito que considerava indivíduos sabidamente infectados com HIV em acompanhamento que iam a óbito pelo ARC sem terem sido notificados ( Brasil, 2003). Estes critérios refletiam a falha no sistema de vigilância epidemiológica em detectar o indivíduo em vida, tendo como conseqüência ficha de notificação incompleta, pela falta de acesso a informações. O grande avanço na definição de casos ocorreu em 1998, quando foi considerado critério para notificação o número de células de CD4 abaixo de 350/mm³ (Brasil, 2003). Este critério apresentou menos atraso na notificação especialmente a partir de 2001 quando foi considerado o uso do banco de dados do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL). Em nota técnica do Boletim Epidemiológico de 2004 foi divulgado uma revisão da base de dados do sistema de notificação de casos (SINAN Aids) por meio de um cruzamento com o banco de dados do SISCEL, constatando que 50,5% dos pacientes com CD4 abaixo de 350 céls/mm³ não estavam notificados no SINAN. Esta nota técnica, e a revisão realizada, mostram o atraso das notificações e a importância do uso do SISCEL e outros, como o Sistema de informação sobre Mortalidade (SIM), o Sistema de Internações hospitalares do SUS (SIH-SUS), e o Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), para qualificar a vigilância dos casos de aids.

12 5 Após 2004, novas revisões de definição de casos foram feitas mantendo o critério Rio de Janeiro/Caracas, CDC adaptado e o critério de óbito deixado para casos excepcionais. O critério de definição de caso de aids em crianças (menores de treze anos de idade) está sintetizado em critério CDC adaptado. Este considera caso aquele com evidência laboratorial da infecção pelo HIV e diagnóstico de pelo menos duas doenças indicativas de aids de caráter leve e/ou uma de caráter moderado ou grave e/ou linfócitos T CD4 menor do que o esperado na idade atual ou ainda, o critério excepcional de óbito (Brasil, 2003). Da mesma forma que os critérios foram modificados e adaptados, os bancos de dados de notificações também sofreram mudanças, o que trouxe problemas quanto a erros de digitação, duplicidades, ausência de dados no sistema referente a fichas notificadas, erros na data de diagnóstico e problemas de migração dos dados do sistema do SINAN DOS para o sistema SINAN Windows. Esses erros foram identificados e tentou-se corrigi-los, a partir de 2001 (Boletim Epidemiológico, 2004). A modificação dos critérios de notificações, ao longo da epidemia mostra o esforço para a identificação de todos os casos de aids. Mesmo assim, algumas notificações podem não terem sido feitas nem em vida nem em morte, o que é chamado de subnotificação. As subnotificações assim como as notificações incompletas, inviabilizam o conhecimento real da epidemia e o adequado planejamento de estratégia preventiva ou assistencial.

13 6 1.2 A epidemia de aids Apesar de estarmos iniciando a quarta década da epidemia da aids, completando 30 anos de descoberta da doença causadora da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), esta ainda é uma doença nova, sem cura, que causa medo, gera preconceito, estigma e discriminação. Na primeira década (1980 a 1990) a aids foi divulgada como sendo uma doença de homossexuais, pessoas promíscuas, usuários de drogas e hemofílicos, os famosos Grupos de risco. Este rótulo traz, até os dias de hoje, interpretações incorretas da doença e da forma de prevenção em relação ao HIV, gerando estigma e discriminação. Na segunda e terceira décadas outras tendências foram identificadas como a feminização, a transmissão vertical, a concentração do número de casos entre pessoas jovens, a heterossexualização, a pauperização e a aumento na faixa etária acima de 50 anos. Considerando os diversos fatores que envolvem a infecção pelo HIV ou a proteção deste, como as suscetibilidades populacionais e a resposta social, diversos pesquisadores, profissionais e ativistas buscaram compreender as bases sociais e implicações éticas e políticas por trás dos comportamentos de risco, dando origem às discussões sobre vulnerabilidade (Ayres, et al 2010). A saber, que o individuo não é apenas um risco biológico ou depende apenas do seu comportamento individual para se infectar (vulnerabilidade individual), uma vez que também está envolvido o seu contexto social, suas relações sociais, marcos da organização/cidadania e cenário cultural (vulnerabilidade social). Além disso,

14 7 devem ser consideradas as ações de governos e de programas públicos de saúde existentes ou não que caracterizam a vulnerabilidade programática (Ayres, et al 2010). Considerar o plano individual onde a pessoa é concebida como sujeito de direitos, identificar quais aspectos da sua vida as expõem à infecção ou a doenças e o quanto os governos regulamentam, respeitam e efetivam seus direitos, pode aumentar ou diminuir a vulnerabilidade social e programática à infecção pelo HIV e à aids (Paiva, et al 2006 e Ayres, et al 2010 ). Ou seja, a vulnerabilidade de um grupo à epidemia da Aids é definida pelo conjunto de características macro políticas, econômicas e socioculturais que podem reforçar ou diluir o risco individual do sujeito (Ayres et al 2010 e Figueiredo et al 2002). Por isso a necessidade de relacionarmos e estudarmos a epidemia com a realidade do município, ou seja, no contexto local.

15 8 2 CARACTERIZAÇÕES DO LOCAL DE ESTUDO O Município de Cascavel está localizado no extremo Oeste do Paraná, com habitantes (DATASUS, 2011). Cortada por 3 rodovias principais, com uma área de 2.091,401 km2. Distante 491 km da capital Curitiba e 150 km de Foz do Iguaçu 1, considerada rota de fronteiras (Argentina e Paraguai) rota de tráfico de drogas e de transporte de mercadorias. Denominada capital do Oeste, é um dos pólos econômicos do Paraná, com uma região de mais de 1,3 milhões de habitantes, com excepcional potencial consumidor de produção e serviços 2. Possui famílias em situação de pobreza e está classificado em 15º lugar no Estado do Paraná e em 376 lugar no Brasil, com um Índice de Desenvolvimento Humano (IDH-M) de 0,81, acompanhando o IDH da capital Curitiba. A expectativa de vida ao nascer é de 69,6 anos. A taxa de alfabetização de adultos é de 93,01% e a taxa bruta de freqüência escolar é de 95,10% 3. O Município de Cascavel apresentou em 1996 uma TMI de 23,0/1.000 nascidos vivos decrescendo para 16,3 em 1999 e em 2008 e 2009 o coeficiente de 13,7/1.000 nascidos vivos 4. A mortalidade geral manteve o coeficiente entre 4,5 a 5,4/1.000 habitantes, nos últimos 10 anos, enquanto por doenças transmissíveis foram de 12,8/100 mil 1 Informações disponíveis Consultado em 30/07/ idem. ³ Consultado em 27/07/ Consultado em 30/07/2011.

16 9 habitantes em 2009, com variações nos últimos 10 anos e apresentando entre 2001 e 2006, um coeficiente de até 20,4 óbitos por doenças infecciosas/100 mil habitantes¹ 1. Organização de alguns serviços 2 : Educação O município conta com 59 Centros Municipais de Educação Infantil - CMEI, 101 Escolas de ensino médio e fundamental, oito Faculdades e Universidades sendo sete Privadas e uma Universidade Estadual. As universidades movimentam 21 mil acadêmicos, o que reflete no aumento construção civil 3. Setor Penitenciário As unidades penitenciárias se dividem em: uma Cadeia pública com superlotação permanente, uma Penitenciária Industrial (PIC) com capacidade de 345 detentos, uma Cadeia Estadual do Paraná (PEC) com 928 detentos, uma Penitenciária de Detenção máxima na cidade de Catanduvas, que pertence à regional de Cascavel. Dois Centros de Sócio educação (CENSE I e II) 4. Todas as unidades penitenciárias utilizam o serviço do ambulatório de DST/Aids e Hepatites, na prevenção em parcerias e especialmente na assistência. Ação Social Conta com diversos serviços e projetos de atendimento a população (crianças, jovens, adultos e idosos) podendo citar o Centro de Convivência de Idosos (CCI), ¹ ¹ Consultado em 30/07/2011. ² Consultado em 30/07/2011. ³ em 27/07/ em 28 de setembro de 2011.

17 10 que atende cerca de 1010 idosos divididos em 32 grupos, cinco Centros de Referência ação social (CRAS), dois Espaço de união, recreação e educação a criança e adolescentes de 05 a 16 anos (Projetos Eureca), Programa Jovens Multiplicadores com quatro núcleos vinculados a colégios, SOS família, três Centro de Referência Especializada de Assistência Social (CREAS) e uma Reabilitação Baseada na comunidade, quatro programas atitude, um Abrigo de mulheres em situação de violência e um CREASPOP 1. Organização dos Serviços de Saúde 2 A população de Cascavel é atendida por meio de sete linhas distintas de atenção à saúde, que se definem como Atenção Básica, Atenção Especializada, Atenção às Urgências, Saúde Bucal, Saúde Mental, Assistência Farmacêutica e Apoio Diagnóstico. O Programa Municipal de DST/Aids/Hepatites Virais esta subordinada a Divisão de Atenção Especializada. O Município de Cascavel dispõem de um Centro Regional de Especialidades (CRE) que funciona em nível de Consórcio Intermunicipal de Saúde do Oeste do Paraná (CISOP), atendendo aos 25 municípios que participam do consórcio através de cotas previamente estabelecidas. Os ambulatórios de HIV/Aids, infectologia e Hepatites Virais também atendem aos 25 municípios, que totalizam mil habitantes conforme dados do DATASUS (2011). 1 Disponível em consultado em 20 de julho de Dados disponíveis em Plano Municipal de Saúde de Cascavel (2010).

18 11 O Município de Cascavel tem sua rede de Atenção Básica organizada em dois modelos de atenção a Saúde: 24 Unidades Básicas de Saúde e 11 Unidades Saúde da Família. A rede hospitalar do município conta com um hospital Universitário e seis privados. No cadastrado do SUS consta apenas 473 leitos, dos quais três são para HIV/Aids no Hospital Universitário (DATASUS, 2011). O Programa Municipal de HIV/Aids de Cascavel - Paraná Desde 1987 é realizado atendimentos para pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA), porém a implantação estruturada iniciou somente em 1995 por meio do Centro de Orientação e Aconselhamento (COAS) e em 1998 quando foi implantado a Coordenação Municipal de DST/Aids 1. Em 2002, com o aumento do número de casos e a necessidade de estruturação do serviço com outras patologias, estruturou-se o Centro Especializado de Doenças Infecto Parasitárias (CEDIP), neste funcionam os ambulatórios de HIV/Aids adulto, pediátrico e ginecológico, infectologia geral, Hospital Dia, Hepatites Virais B e C, Violência Sexual, DST e os serviços de Unidade de Dispensação de Medicamentos (UDM), Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA), Programa de Redução de Danos e todos os trabalhos relacionados à Coordenação Municipal de DST/Aids. O CEDIP é coordenado pela Coordenadora Municipal de DST/Aids e conta com uma equipe multidisciplinar de médicos gerais e especialista, psicólogo, assistente social, enfermagem, farmacêuticos, administrativo e apoio. A equipe segue 1 Informações adquiridas através de históricos informais do serviço e profissionais de saúde que participaram da criação do programa d edst/aids do município de Cascavel PR.

19 12 um organograma de divisão entre Assistência e Prevenção, mas se complementam nas atividades. Cascavel é pólo de atendimento para os 25 municípios da 10ª Regional de Saúde, e recebe a sete anos, por meio do programa de incentivo do governo federal o valor de R$ ,28 ao ano, para realização de ações de promoção, prevenção e assistência para HIV/Aids 1. A participação da sociedade civil organizada no combate a Aids se apresenta como: 1 - Lar Esperança Casa de Apoio para PVHA (pessoas vivendo com HIV/AIDS) sexo masculino -Cascavel PR, coordenado pela Igreja Católica. 2 - Expressões - Direitos Humanos, Cultura e Cidadania População LGBT e PVHA Cascavel - PR 3 - APPA Associação de Prevenção e Pacientes HIV/AIDS Quedas do Iguaçu PR, município da 10ª Regional de Saúde. 1 Informações disponíveis no site Consultado em 05/08/2011.

20 13 3 OBJETIVO GERAL Caracterizar a epidemia de casos de aids na cidade de Cascavel-PR no período de 1985 a OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1 - Descrever a epidemia segundo as características de sexo, idade, escolaridade, raça/cor, categoria de exposição e óbitos, no decorrer dos 24 anos de casos notificados de aids no município de Cascavel. 2 Reconhecer as características da epidemia local e realizar um comparativo com dados do Brasil e do Paraná. 3- Identificar os avanços ocorridos relacionados à assistência e à prevenção.

21 14 4 MÉTODO O estudo foi realizado com informações provenientes do banco de dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde, o DATASUS, consultado entre 1 a 30 de julho de A seleção de dados no sistema DATASUS e das variáveis foram realizadas considerando o ano de diagnóstico (1985 a 2009), município de residência (Cascavel) e origem dos dados (SINAN, SIM e SISCEL). O período escolhido para o estudo foi do primeiro registro de notificação de caso até o período de dados completos disponíveis no banco de dados utilizado, definindo assim o período de 1985 a Os Boletins Epidemiológicos de aids do Ministério da Saúde, Boletim Epidemiológico de Cascavel e o sistema de monitoramento do Plano de Ações e Metas também foram recursos utilizados na pesquisa. Dados do site do IPARDES, do município de Cascavel, do Departamento de justiça entre outros, foram utilizados para a categorização do Município. Considerando a utilização de dados secundários e públicos, este trabalho não necessitou passar pelo comitê de ética em pesquisa. Para caracterizar a epidemia foram selecionadas e apresentadas as seguintes variáveis: número total de casos notificados, sexo, faixa etária, escolaridade por ano de estudo, raça/cor (Branca, Preta, Parda, Indígena e Ignorado), categoria de exposição hierárquica (Heterossexual, Bissexual, Homossexual, UDI e Transmissão Vertical) e mortalidade, considerando a evolução temporal de todos os dados.

22 15 A variável escolaridade foi considerada apenas para casos com idade acima de 15 anos. A variável sexo foi pouco explorada por não estar disponível no DATASUS no período da pesquisa. Os dados utilizados foram fornecidos pelo Departamento Nacional de DST/Aids e Hepatites Virais, após solicitação especifica dessas informações para a realização deste trabalho. Os cálculos das taxas de incidência e do coeficiente de mortalidade de aids foram realizados com base na estimativa populacional do DATASUS. Algumas variáveis foram agrupadas em período, de 1985 a 1990, 1991 a 1999 e 2000 a 2009, com a finalidade de comparação entre esses três períodos e foram utilizadas freqüências absoluta e relativa. O número de exames para HIV realizados no município foi obtido do monitoramento do Plano de Ações e Metas, por meio dos indicadores semestrais preenchidos com dados fornecidos pelo laboratório municipal de Cascavel. Estes dados estão disponíveis no site tendo sido considerado o número de teste para habitantes. O acesso ao número de exames realizados no município, de acesso público, foi possível apenas para os dados da coleta laboratorial a partir do ano de 2004.

23 16 5 RESULTADOS Na cidade de Cascavel, no período de 1985 a 2009, foram notificados 810 casos de aids. Os dados sobre número de casos notificados por ano, segundo sexo, estão apresentados na Tabela 1, que permite acompanhar a evolução temporal nos 25 anos da epidemia local, com aumento dos casos a partir de No total, 40,4% dos casos de Aids são do sexo feminino e 59,6% do sexo masculino. Esta proporção tem perdido forças durante os anos, com tendência de aumento no sexo feminino, confirmado nos últimos dois anos (Tabela 1). A taxa de incidência por habitantes aumentou nos últimos 10 anos. Com destaque para o período de 2001 a 2003 e para o ano de 2008.

24 17 Tabela 1 - Número de casos de aids notificados por ano de diagnóstico, sexo, taxas de incidências total e por sexo (por/ habitantes), proporção masculino e feminino e população estimada por ano. Município de Cascavel, Estado do Paraná no período de 1985 a 2009 Ano Diagnóstico População de Cascavel Nº Casos TI¹ Geral Nº de casos Feminino TI¹ Feminino SEXO Nº de casos Masculino TI¹ Masculino Proporção M/F² , ,2 1/ , ,3 2/ , ,2 2/ ,1 1 1,0 1 1,1 1/ , ,2 3/ , ,1 4/ ,4 2 1,9 9 9,1 4,5/ ,9 4 3, ,0 2,5/ ,8 5 4, ,9 2,6/ ,7 9 8, ,6 2,1/ , , ,7 1,5/ , , ,8 1,8/ , , ,0 1,7/ , , ,4 2/ , , ,6 1,6/ , , ,0 1,8/ , , ,5 1,3/ ,3 16 9, ,9 1,3/ , , ,9 1,2/ ,3 14 9, ,2 1,5/ , , ,2 1,4/ , , ,7 0,7/ , , ,7 1,1/1 TOTAL , , ,2 1,5/1 Fonte: DATASUS, Julho 2011 Ministério da Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Vigilância, Informação e Pesquisa estatística. ¹ TI Taxa de incidência ² Masculino/Feminino As faixas etárias de 20 a 34 e de 35 a 49 anos correspondem a 83,7% dos casos, sendo 47,1% e 36,6% das notificações respectivamente. O sexo feminino predomina entre os casos da faixa etária de 20 a 34 anos, conforme apresentado no Gráfico 1.

25 Número de Casos 18 Analisando o total de casos no período, o sexo feminino predomina entre os casos da faixa etária de 20 a 29 anos, conforme apresentado no Gráfico 1. Gráfico 1- Número de casos de aids notificados por faixa etária e sexo. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1985 a Sexo Feminino Sexo Masculino 20 0 < 05 anos 05 a a a a a a a a e mais Faixa Etária Fonte: DATASUS, julho 2011/ Ministério da Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Vigilância, Informação e Pesquisa estatística. De 1991 a 2000, o número de casos na faixa etária entre 50 a 64 anos correspondia a 6,7% dos casos enquanto que no período de 2001 a 2009 subiu para 12% do total de casos no período. O mesmo aconteceu com a faixa etária de 65 a 79 anos, de 0,39% passou para 1%. Dados apresentados na Tabela 2. A faixa etária menor de 15 anos apresentou 26 casos, correspondendo à transmissão vertical.

26 19 Tabela 2 Número de casos de aids notificados por faixa etária (SINAN) e ano de diagnóstico. Município de Cascavel Estado do Paraná no Período de 1985 a 2009 Ano de 1985 a a a 2009 TOTAL diagnóstico N % N % N % N % < 1 ano 1 14,2 3 1,18 2 0,36 6 0,7 1 a 4 anos ,3 8 1, ,17 5 a 9 anos ,9 5 0,6 10 a 14 anos ,18 1 0,1 15 a 19 anos ,7 8 1, ,85 20 a 34 anos 3 42, , , ,1 35 a 49 anos 3 42, , ,6 50 a 64 anos , , ,2 65 e mais ,39 6 1,1 7 0,86 TOTAL Fonte: DATASUS, julho Os registros de raça/cor estão disponíveis a partir do ano de 2000, quando esta variável foi inserida na Ficha de Investigação Epidemiológica (FIE). De 2000 a 2009 houve 603 notificações e destas 79,1% são de pessoas de cor/raça branca, 4,3% preta, 7,4% parda, 0,33% indígena e 8,7% ignorado. As distribuições das variáveis sexo e raça/cor apresentaram semelhanças, com exceção dos único dois casos da raça indígena que são do sexo feminino. As variáveis escolaridade e raça/cor tiveram 36% das respostas ignoradas. Considerando as variáveis raça/cor e o grau de escolaridade, só houve registro de casos com escolaridade acima de 12 anos na raça/cor branca.

27 20 Tabela 3 Número de casos de aids notificados segundo escolaridade e raça/cor. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1985 a 2009 Escolaridade Raça/cor (em anos) Branca Preta Parda Indígena Ignorado TOTAL N % N % N % N % N % N % Nenhuma 7 1, , ,38 9 1,1 De 1 a ,4 5 19, , ,0 De 4 a , , , ,1 De 8 a ,6 2 7, , , ,9 12 e mais 22 4, ,6 34 4,2 Ignorado 77 16, , , ,8 Subtotal Fonte: DATASUS, julho Considerando a faixa etária acima de 15 anos, dos casos notificados entre 1985 e 1990, 57,1% possuíam de 8 a 11 anos de escolaridade e 14,2% acima de 12 anos, esta variável foi considerada ignorado em 28,5% dos casos (Tabela 4). No período de 1991 a 2000, com o aumento de casos notificados, houve uma maior distribuição da escolaridade, 37,2% dos notificados tinham escolaridade de 1 a 3 anos, 32 % de 4 a 7 anos, 20,9% de 8 a 11 anos, e 3,9% de 12 a mais, sendo esta a variável com menor proporção de ignorados no período estudado (4,7%). De 2001 a 2009, esta distribuição se manteve, tendo sido verificado aumento apenas em relação à faixa de 4 a 7 anos de estudo que passou a 36,9%, e a de 8 a 11 anos para 21,8%.

28 21 Tabela 4 Número de casos de aids notificados em indivíduos de 15 anos e mais, segundo escolaridade e faixa etária. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1985 a 2009 Escolaridade Faixa Etária 15 a a a a a 79 TOTAL N % N % N % N % N % N % Nenhuma ,7 4 1, ,1 De 1 a 3 anos 2 13, , , ,9 2 28, ,9 De 4 a 7 anos 7 46, , , ,7 2 28, De 8 a 11 anos , , ,0 1 14, ,8 12 e mais ,9 14 4,7 3 3,6 1 14,2 34 4,2 Ignorado , , ,6 1 14, ,8 Subtotal Fonte: DATASUS, julho 2011 A escolaridade não foi identificada em 14,8% das notificações. Essa proporção variou entre os anos estudados, e entre 2001 a 2009 o número de ignorados foi de 19,2%, prejudicando de forma geral a análise dessa variável. Os casos notificados de aids na categoria de exposição homossexual e bissexual registraram maior escolaridade, especialmente acima de 8 anos de estudo, enquanto que os UDI apresentaram menor escolaridade (Tabela 5).

29 22 Tabela 5 - Número de casos de aids notificados segundo escolaridade e categoria de exposição hierárquica. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1985 a 2009 Homossexual Bissexual Heterossexual UDI ¹ TOTAL Escolaridade N % N % N % N % N % Nenhuma ,2 7 1 De 1 a 3 anos 2 5, , ,6 De 4 a 7 anos 15 38, , , , ,9 De 8 a 11 anos 14 35, , , , ,1 12 e mais 6 15,3 7 15,9 17 3,2 2 2,4 32 4,6 Ignorado 2 5, ,4 1 1, Total Fonte: DATASUS, julho ¹ Usuário de Droga Injetável A distribuição dos casos segundo categoria de exposição está apresentada na Tabela 6. Não houve mudança no registro de número total nos períodos para a categoria de exposição homossexual, enquanto houve aumento das notificações de casos de aids na categoria de bissexual e de heterossexual. A categoria heterossexual apresentou números mais expressivos apenas em 1994, enquanto casos notificados de usuários de drogas injetáveis começaram a diminuir somente a partir de A transmissão vertical teve seu maior pico em 2001, com queda expressiva nos anos subsequentes. O número de casos para os quais não se conhece a variável categoria de exposição aumentou nos últimos 10 anos, especialmente no ano de No sexo feminino, 92,8% das notificações correspondem à categoria de exposição heterossexual e 5,4% a usuária de droga injetável. No sexo masculino, 57,4% corresponde à categoria heterossexual, 15,1% a usuário de drogas injetáveis, 10% a bissexual e 9% a homossexual.

30 23 Tabela 6 Número de casos de aids notificados por categoria de exposição hierárquica e ano de diagnóstico. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1985 a 2009 Ano de diagnóstico TOTAL Categoria de Exposição N % N % N % N Homossexual 4 57,1 18 7,1 17 3,1 39 4,8 Bissexual ,9 24 2,3 44 5,4 Heterossexual 1 14, , , ,4 UDI ¹ 1 14, ,9 24 4, ,2 Transmissão Vertical 1 14,2 5 1,9 9 1,6 15 1,85 Ignorado , ,2 TOTAL Fonte: DATASUS, julho 2011 ¹ Usuário de Drogas Injetáveis Independente da categoria de exposição, a faixa etária que predomina é a de 20 a 49 anos, conforme apresentado na tabela 7. Na faixa etária até 9 anos, surpreende o registro 2 notificações de transmissão heterossexual e 8 ignorados (Tabela 7).

31 24 Tabela 7 Número de casos de aids notificados segundo categoria de exposição e faixa etária. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1985 a 2009 Faixa Etária Categoria de Exposição TOTAL < 1 ano Homossexual Bissexual Heterossexual UDI Transmissão Vertical Ignorado TOTAL Fonte: DATASUS, Julho A tabela 8 destaca o período em que houve maior número de diagnóstico em menores de 14 anos. Tabela 8 Número de casos de aids notificados segundo faixa etária e ano de diagnóstico. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Periodo de 1985 a 2009 Ano de Diagnóstico Faixa Etária < 1 Ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos Subtotal Total Fonte: DATASUS, Julho Quanto à mortalidade, de 1996 a 2009, estão registrados no DATASUS o total 214 óbitos pelo agrupamento B20-B24 da CID10, referente à Doença pelo vírus

32 Total de Óbitos e Taxa/ habitantes 25 imunodeficiência humana (HIV), correspondendo a 28,4% do total de casos de aids notificados no período. A taxa de mortalidade por aids em adultos (por 100 mil habitantes) variou nos anos de 1996 a 2009, tendo picos isolados e com tendência a estabilização nos últimos 3 anos (Gráfico 3). Em 2009, a taxa de óbitos registrados por aids foi de 5,0/100 mil habitantes. Gráfico 3 Número de óbitos de casos notificados e taxa de mortalidade notificadas por aids em adultos, por ano do óbito. Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1996 a Taxa de mortalidade por aids no período Número total de óbitos por aids no período 0 Fonte: DATASUS, julho 2011 Ano do Óbito Os registros de exames de triagem para HIV, realizados no laboratório público de Cascavel estão apresentados na Tabela 9. Não consta o número de teste rápido para HIV realizados.

33 26 Tabela 9 Número de exames laboratoriais de triagem para HIV realizados na rede SUS. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 2004 a Exames realizados População Geral por período Exames realizados/1.000 habitantes ¹ 35,3 35,7 44,1 42,8 45,4 77,9 Fonte: Monitoramento do Plano de Ações e Metas - Indicadores Básicos Semestrais - Cobertura estimada de teste Anti-HIV de 2004 a consulta em 15/07/2011 População: DATASUS, julho 2011 ¹ Cálculo: Nº exames HIV no Período x / população geral do período

34 27 6 DISCUSSÃO Estima-se que 630mil pessoas estão infectadas pelo vírus HIV no Brasil. As notificações de aids acumulados desde 1980 somam mil casos, com incidência em 2009 de 20,1/100 mil habitantes (Boletim Epidemiológico, 2010). A região Sul ocupa o 2º lugar em números concentrados de casos e o primeiro lugar no país com taxa de incidência de 32,4 casos para cada 100 mil habitantes em No Paraná os casos notificados de aids somam , com taxa de incidência em 2009 de 16,5 por 100 mil habitantes (Boletim Epidemiológico, 2010). Em Cascavel as notificações de aids somam 810 casos que representam 2,8% do total de casos notificados no Estado do Paraná. Em 2009 a taxa de incidência de aids no município foi de 23,6 por 100 mil habitantes, acima da taxa verificada no Estado que teve sua maior incidência, 21,8/100 mil habitantes, no ano de 2002 (Boletim Epidemiológico, 2010). Na evolução temporal da epidemia em Cascavel alguns períodos mostraramse mais importante pela elevada incidência, sendo que o ano de 1993 se caracteriza pelo início do aumento no número de notificações, o que se repete nos anos seguintes. O período de 1992 a 1995 pode ser considerado um marco na história da aids no Município, pelo inicio da organização dos atendimentos de casos de aids, o que já acontecia, mas com limitada estrutura física e humana.

35 28 Nesse período, no Brasil, houve o inicio da oferta do AZT, primeiro antiretroviral disponibilizado no tratamento da Aids, e em instituiu-se o protocolo de tratamento da Aids com demais antiretrovirais disponíveis, sendo gratuita sua distribuição. Até o surgimento dos antiretrovirais (ARV), as pessoas que recebiam o diagnóstico de HIV/Aids recebiam também um prognóstico ruim com pouca ou nenhuma perspectiva de vida, em Cascavel e em todo Brasil. Normalmente o diagnóstico era feito devido a sintomas característicos da doença, no momento da doação de sangue ou por ser parte do famoso grupo de risco. Nessa época a única possibilidade era o tratamento das doenças oportunistas. Havia pouca oferta do teste para o diagnóstico precoce e pouca divulgação do assunto. Ou seja, não fazia diferença conhecer o diagnóstico já que não tinha tratamento e o preconceito era a principal causa de morte, a chamada morte social. Recursos federais recebidos no município a partir de 1995 possibilitaram a oferta de exames de HIV através do Centro de Orientação e Apoio Sorológico (COAS), com estruturação do laboratório municipal para a realização do exame de HIV, realização de cursos de sensibilização para profissionais da área da saúde e promoção de atividades de orientação a população sobre HIV/Aids. Com a oferta de exames para HIV, oferta de tratamento e estruturação da equipe de trabalho, justifica-se o aumento de notificações que de 1995 a 1997 aumentou mais que 100% em relação ao período anterior (Tabela 1). 1 A Lei Federal nº 9.313, de 13 de novembro de 1996, garantiu o acesso universal e gratuito ao tratamento antiretroviral no Brasil.

36 29 O ano de 2002 apresenta um pico na taxa de incidência de aids no Município e no Estado, fato que pode estar relacionado com revisão nos critérios de notificação e com as notificações através do SISCEL 1 (Boletim Epidemiológico, 2004). A partir de 1998, houve um grande avanço no critério de definição de casos de aids no Brasil. Passou a se considerar como critério de notificação de Aids o número de células CD4 menor de 350 céls/mm³. Até então considerado o critério do CDC (Centers for Disease Control) que incluía como caso de aids, valores para CD4 menor de 200 céls/mm3 (Boletim Epidemiológico, 2003). Esta mudança tornou a definição de casos mais sensível, aumentando a incidência da doença, justificando-se assim os valores encontrados nesse período. O período de 2001 a 2009, chamado de 3ª década da aids, conforme mostram as tabelas 1 e 2, representa 67,9% das notificações realizadas em todo período estudado, com incidência acima de 20,1 por habitantes, com exceção do ano de Comparado com a incidência do Estado do Paraná, que entre 2001 a 2009 esteve entre 15,4 a 21,8, com a maior taxa no ano de 2002 (21,8) e 2003 (20,9), a incidência de Cascavel ficou acima do esperado (Boletim Epidemiológico, 2010). Cascavel contempla situações que podem colaborar para aumentar a transmissão sexual do HIV entre mulheres e homens e justificar a elevada incidência encontrada. É uma cidade próxima de fronteira, rota de caminhoneiros de todo Brasil, rota de tráfico de drogas, apresenta unidades prisionais, uso abusivo do crack e outras drogas, apontados diariamente pela imprensa. Apresenta assim todas as características que contribuem para exploração sexual e o sexo comercial (Grangeiro et al. 2010b). 1 SISCEL - Sistema de Controle de Exames Laboratoriais consolida dados de exames laboratoriais específicos para indivíduos infectados pelo HIV e/ou com aids, como CD4/CD8 e Carga Viral.

37 30 Em 2003 implantou-se nas Unidades Básicas de Saúde de Cascavel o Fique Sabendo, uma mobilização nacional para o aumento da oferta de exames de HIV. A estratégia desvinculou a necessidade de consulta médica para a autorização ou realização do exame. A Portaria Municipal 001/2003 de 06 de junho de 2003, autorizou o profissional enfermeiro a realizar a solicitação do exame de HIV, o que desencadeou para este e outros profissionais da rede básica cursos de aconselhamento pré e pós teste e de prevenção ao HIV/Aids. De 2002 a 2004 a oferta de teste era feita sem grandes restrições, pois estes testes eram adquiridos também com recurso federal, vindos do incentivo fundo a fundo aos municípios pólo com programa de DST/Aids. Após 2005, foi proibida a compra do kit de exames utilizando-se deste recurso, cabendo aos municípios a compra do kit assim como a cobrança do exame por meio da atenção básica. Esta nova normativa fez surgir um controle de cotas para esse procedimento, pois o recurso pago por exames realizados não era suficiente para pagar todas as despesas, que incluía a compra dos kits e os custos com o laboratório. A mudança refletiu na diminuição de autonomia da coordenação municipal de DST/HIV/Aids em organizar campanhas de oferta a testagem junto a rede básica, nas cotas de exames para pré natal especialmente nas cidades da regional. Esta situação foi descrita no Plano de Ações e Metas de , caracterizado como um retrocesso, ainda que por pouco tempo, em todo trabalho de conscientização para a oferta, que foi recuperado com outras formas de pagamentos dos kits e com o teste rápido. 1 Disponível no site consultado em 03/08/2011.

38 31 Neste contexto podemos relatar a vulnerabilidade programática instituída. Visto que a oferta do exame depende de diversas articulações e entendimento financeiro. Caso contrário deixa de acontecer, perdendo a oportunidade da oferta de testagem, do diagnóstico precoce e do tratamento oportuno. O teste rápido para HIV foi implantado no município em outubro de 2008, junto com uma mobilização nacional, pactuada com o Estado. Como aconteceu em 2003, também nesse momento foram realizadas reuniões de sensibilização dos profissionais envolvidos e a possibilidade de cursos para essa ação. Apesar da principal proposta das mobilizações ou campanhas de testagem serem para diagnóstico precoce, nem sempre é a realidade que encontramos. Muitos exames reagentes para HIV, detectados nesses momentos, se referem a indivíduos em estágio avançado de infecção, compatível com diagnóstico da doença aids, segundo os critérios para notificação de casos. Um dos mais importantes critérios, o número de células de CD4, em geral, está abaixo de 350 céls/mm³. Esta situação baseia-se nos dados encontrados para o município. Os anos de mobilização de testagem, que foram os anos de 2003 e especialmente 2008/2009, foram períodos com maior notificação de casos. Apesar de não termos registros públicos sobre o número de testes rápidos e nem das coletas de 2003, é possível verificar, como mostrado na tabela 8, o aumento de exames laboratoriais realizados no período de 2008 e É necessário considerar que as mobilizações nacionais, além de reforçarem a importância da testagem, refletem diversos pontos positivos, observados no trabalho diário, entre eles cito:

39 32 1. O aumento da divulgação das informações sobre HIV e aids assim como da discussão desse tema em diferentes públicos. 2. A garantia dos gestores na incorporação da oferta de testes de HIV e na formação dos profissionais para a ação. 3. O acesso ao exame sem depender de um agendamento ou de consulta médica. 4. A não classificação da população, uma vez que coloca todos como sob risco para o HIV o que auxilia na diminuição do estigma e do preconceito. Em relação à proporção de casos segundo sexo, Cascavel acompanhou o que ocorreu no país com maior número de casos no sexo masculino (Tabela 1). A proporção de casos entre os sexos, no Brasil, foi de 1,5 homens para cada mulher (1,5/1) a partir 2002, conforme dados do Boletim Epidemiológico (2010). No município de Cascavel a proporção 1,5/1 foi alcançada antes, em 1997, e, em 2008/2009, já havia um caso de homem para cada mulher (1/1). Cascavel pode ser considerada como município de grande magnitude da epidemia, por apresentar mais de 50 casos de aids entre 2002 a 2006, segundo classificação de Grangeiro et al (2010a). Municípios com epidemia de grande magnitude distinguem-se por apresentarem maiores razões de sexo (1,5/1). Ou seja, o município de Cascavel tem apresentado menores razões de sexo, diferente do esperado em estudos nacionais (Brito et al. (2000), Grangeiro et al. (2010a)). O aumento das notificações de casos em mulheres corresponde também ao período de aumento geral do número de casos (Tabela 1), elevando as notificações de

40 33 casos da categoria de exposição heterossexual, que é a principal forma de infecção declarada nos casos de aids na população feminina (92,8%), seguida de uso de drogas injetáveis (5,4%). Estudo realizado por Grangeiro et al (2010a) afirma que a magnitude da epidemia em determinado território relaciona-se com as formas de transmissão e sua interação entre as categorias sexuais e uso de drogas, e sem esta interação haveria baixa capacidade para se expandir e induzir epidemias de grande magnitude. Entre as razões para o sexo feminino apresentar maior proporção de casos que o esperado no município, está a interação com o sexo masculino, que tem diferentes formas de infecção, com destaque para o Uso de Drogas Injetáveis. Dados epidemiológicos e estudos qualitativos, citados em Barbosa (2003), apontam que a maioria das mulheres atingidas pela epidemia são casadas, conheceram sexualmente poucos homens na vida, não costumam exigir e nem fazer muitas perguntas a seus parceiros e não usam camisinha. Ou seja, a baixa percepção de risco em relação ao HIV, a desigualdade entre relações de gênero e as características do município já citadas, que favorecem a exploração sexual e o sexo comercial, podem explicar a maior proporção de mulheres infectadas em Cascavel. O aumento no número de casos entre mulheres, tendência chamada de feminização da epidemia, trouxe vários desafios, entre eles a transmissão vertical ou materno infantil do HIV. Os casos notificados na faixa etária menor de 1 ano a 14 anos, no município, estão diretamente relacionados à transmissão vertical, sendo 26 casos notificados ou

41 34 3,2% do total de casos notificados no período do estudo. Esta informação difere do encontrado no banco de dados do DATASUS (Tabela 7). Ao realizar o levantamento do número de notificações de casos de aids segundo categoria de exposição e faixa etária, foi observado notificações na faixa etária de menor de 1 ano a 4 anos para a categoria de exposição heterossexual e a categoria ignorada para a faixa etária de menor de 1 ano a 14 anos. Ambos podem ser considerados erros de registro e devem ser corrigidos no banco de dados 1. Estes erros interferiram na análise da categoria de exposição e suas variáveis (Tabela 2, 6,7). Por ser um número baixo de casos, com faixa etária especifica e também por conhecer a população atendida, foi possível detectar esta imprecisão. No entanto, essas ocorrências expõem a fragilidade do sistema e a possibilidade do mesmo ocorrer em relação a outras variáveis, ainda que não identificadas nesse trabalho. As notificações de transmissão vertical se destacaram no período de 2001 a 2003 na faixa etária de 1 a 9 anos. Aconteceram principalmente em 2001, ano que teve 7 das 26 notificações, que corresponde a 26,9% do total de casos notificados (Tabela 8). É possível prevenir a transmissão vertical pelo uso de antiretrovirais após 14ª semana de gravidez, Zidovudina ou AZT no parto e no Recém Nato até os 42 dias de vida e a não amamentação 2 (Brasil, 2010a). No entanto, para que essas medidas possam ser efetuadas é necessário conhecer precocemente a sorologia da gestante. 1 Foi solicitado aos profissionais que trabalham na vigilância epidemiológica do município de Cascavel e da Regional de Saúde a correção destes registros. 2 A maior parte da transmissão do HIV da mãe para o feto (cerca de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito e os 35% restantes ocorrem ou intra-útero,principalmente nas últimas semanas de gestação, ou pela amamentação por meio do leite materno que representa risco adicional de transmissão que pode variar de 7% a 22%. (Estudo ACTG 076 apud Brasil, 2010a).