PROPOSTAS PARA A INTERPRETAÇÃO E UTILIZAÇÃO, NO DIA A DIA, DA PROVA TUBERCULÍNICA. Miguel Villar

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1 PROPOSTAS PARA A INTERPRETAÇÃO E UTILIZAÇÃO, NO DIA A DIA, DA PROVA TUBERCULÍNICA Miguel Villar JULHO 2002 Baseado num trabalho de colaboração com a Drª Maria da Conceição Gomes e Dr. A. Fonseca Antunes, para a Direcção Geral da Saúde. INTRODUÇÃO A prova tuberculínica (PT) ou intradermoreacção de Mantoux é um meio auxiliar de diagnóstico utilizado, há longa data, no campo da doença tuberculosa, cuja utilidade, importância e significado têm variado ao longo dos anos, consoante a evolução dos conhecimentos sobre os mecanismos imunológicos e sobre a patologia específica.

2 2 Existem dois tipos de tuberculina: a Old Tuberculin (OT) e o derivado proteico purificado (PPD) (1,11). A OT foi produzida e utilizada por Robert Kock em 1890, na Alemanha, inicialmente com fins terapêuticos (mas sem qualquer sucesso) tendo-se, no entanto, mostrado mais útil como prova diagnóstica (1,11). É um produto bruto, não purificado, que contém substâncias contra as quais as pessoas podem reagir e é responsável por um maior número de reacções cruzadas contra as micobactérias não tuberculosas do que o PPD. É raramente utilizada (1,11). O derivado proteico purificado (PPD) foi preparado pela primeira vez em 1940, por Florence Siebert, em Philadelphia. É obtido a partir de uma cultura de bacilos da tuberculose, extraído por precipitação com ácido tricloroacético ou sulfato de amónio neutro e designado por PPD-S (1,11). É mais específico no caso de infecção pela Mycobacterium tuberculosis por ser um produto mais purificado e conter menos substâncias não essenciais para a reacção tuberculínica do que a OT (1,11). Desde 1958 que existe também a tuberculina PPD-RT23, doseada em UI, sendo a mais utilizada actualmente. Foi preparada pelo Statens Serum Institute, em Copenhaga, com a concordância da Organização Mundial de Saúde e da UNICEF (5,19). TÉCNICA DA PROVA TUBERCULÍNICA O método recomendado para a realização da prova tuberculínica é o de Mantoux, por se considerar o mais sensível (3,6,19) utilizando, para o efeito, o derivado proteico purificado RT23. Deverá ser executada da seguinte maneira: a pele deve ser lavada com água e sabão ou desinfectada com alcoól, não se devendo utilizar o éter (9) ; as seringas devem ser descartáveis, de 1 ml, graduadas em centésimos de mililitro, usando agulhas com calibre 26 e 10 mm de comprimento (13,18). Deve ser utilizada uma seringa por prova. a injecção deve ser estritamente intradérmica, na face anterior, terço médio (14) do antebraço esquerdo (5,13), de modo a formar uma pápula de bordos bem limitados, utilizando 0.1 ml de tuberculina a 2U PPD-RT23. O bisel deve estar voltado para cima, com a agulha em direcção longitudinal e no sentido proximal. Se durante o procedimento houver uma ocorrência que leve a uma técnica incorrecta conforme os pontos referidos, o teste deve ser repetido de imediato, no braço oposto, com a utilização de novo material e o facto convenientemente registado no Boletim Individual de Saúde. A reacção tuberculínica, exemplo clássico de uma reacção de hipersensibilidade retardada, celular, começa entre as 5 e as 6 horas, atingindo um máximo entre as 48 e as 72 horas, subsistindo por um período de dias. Em certos grupos (idosos ou os que efectuam o teste pela primeira vez), as reacções podem-se desenvolver mais lentamente (4) e não atingir o seu pico antes das 72 horas. Por estas razões, a sua leitura deve ser feita entre as 48 e as 96 horas, de preferência às 72 horas, num local bem iluminado, medindo o diâmetro transversal da induração, em milímetros, desprezando o eritema. Para tal deve-se utilizar uma régua transparente, graduada em milímetros, após uma demarcação prévia dos limites da induração, podendo os menos experientes fazê-lo utilizando uma caneta esferográfica (5,9). Existem, no mercado, tuberculinas a 1, 2, 5 e 10 U (1) sendo equivalentes as tuberculinas a 2U PPD- RT23, 5U PPD-S e 10U IP48 (Instituto Pasteur) (1). A PPD-RT23 é a adoptada no nosso país, nos cuidados de saúde primários e na maioria dos hospitais.

3 3 A repetição do teste tuberculínico em pessoas não infectadas não as sensibiliza à tuberculina (17). No entanto, uma vez estabelecida a hipersensibilidade à tuberculina para qualquer espécie de micobactérias, incluindo a do Bacilo de Calmette Guérin (BCG), a reacção pode gradualmente aumentar. Quando testadas, estas pessoas, apesar de sensibilizadas, poderão não evidenciar qualquer reacção cutânea. A repetição do teste pode levar a uma estimulação da hipersensibilidade retardada, conduzindo ao aparecimento ou ao aumento da induração (efeito intensificador ou efeito de booster ) (2). Embora o efeito intensificador possa ocorrer em qualquer idade, a sua importância é mais significativa acima dos 55 anos (4,17). Este fenómeno de intensificação pode levar à detecção de falsas conversões, pelo que o recurso à realização da PT em duas fases (técnica de two-steps ) nos permite ultrapassar este problema, estando indicada apenas quando se prevê uma realização sequencial de provas tuberculínicas. A técnica da PT em duas fases destina-se aos não reactivos e consiste na realização, no braço oposto, de uma prova de Mantoux ao fim de 7 a 14 dias em relacção à primeira de uma prevista sequência de provas. Por exemplo, num rastreio tuberculínico anual nos profissionais de saúde, os não reactivos na primeira prova devem repeti-la numa segunda fase. Os que nesta segunda fase se mantém negativos, consideramos os verdadeiros anérgicos. Estes, quando repetirem a PT ao fim de um ano, se positivarem, são os verdadeiros convertores ou infectados (16). DEFINIÇÃO DOS GRUPOS ALVO E CALENDÁRIO Sendo inicialmente muito utilizada para a fundamentação de doença tuberculosa, constitui actualmente um instrumento complementar, importante, no conjunto de acções levadas a cabo num Programa de Tuberculose, nomeadamente: colaborar na política de vacinação BCG (19) ; conhecer a prevalência da infecção na população e a sua incidência em grupos de risco; auxiliar no diagnóstico da tuberculose doença, particularmente nas crianças; diagnosticar a tuberculose infecção. Podemos considerar os grupos alvo, consoante o tipo de rastreio tuberculínico previsto: A Rastreio Tuberculínico Universal, que se faz sistemáticamente em calendário e grupo prédefinidos; B Rastreio Tuberculínico de Contigência, que se faz com uma orientação focalizada, baseada em elementos de ordem epidemiológica. A RASTREIO TUBERCULÍNICO UNIVERSAL PARTE I 1. PNV GRUPOS DEFINIÇÃO Crianças que no âmbito do PNV não fizeram BCG nos 3 primeiros meses de vida. Todas as crianças. 2. RASTREIO UNIVERSAL DE CRIANÇAS 3. IMIGRANTES OU RFUGIA- DOS PROVENIENTES DE PAÍSES DE ALTA PREVALÊNCIA 4. RECRUTAS Pessoas que entram para o serviço militar. Pessoas que entram no país, oriundas de um país de alta prevalência (África, Ásia, América Latina), enquadradas num esquema de vigilância sistemática de imigrantes. 5. RECLUSOS Qualquer pessoa que se encontra detida num

4 4 estabelecimento prisional, por um período previsível superior a 7 dias. 6. PROFISSIONAIS DE SAÚDE Profissionais de saúde que circulem dentro dos Serviços de Saúde (Hospitais, Centros de Saúde, Centros de Meios Auxiliares de Diagnóstico, etc ). 7. VIH / SIDA Toda a pessoa com serologia positiva para o VIH ou com critérios que a incluam no grupo SIDA. 8. TOXICODEPENDENTES Pessoas com hábitos de consumo de droga (inalada ou endovenosa). A - RASTREIO TUBERCULÍNICO UNIVERSAL PARTE II CALENDÁRIO 2ª FASE DO 1º TESTE PROPÓSITO ( TWO-STEPS ) 1. PT pré-vacinal Não Cumprimento do PNV 2. PT aos anos Não Conhecer a prevalência da infecção. Auxiliar de diagnóstico de casos de tuberculose doença (TD) na criança. 3. PT à entrada no país Não Ponderar quimioprofilaxia (QP). Auxiliar de diagnóstico no caso de Conhecer a prevalência da infecção no grupo. 4. PT no início da recruta Não Auxiliar na detecção de casos. Conhecer a prevalência da infecção. 5. PT anual para os não Sim reactivos ou cuja reacção seja desconhecida Auxiliar de diagnóstico no caso da Estudo da prevalência da infecção. Estudo do risco de infecção nas 6. PT anual para os não reactivos ou cuja reacção seja desconhecida 7. PT anual para os não reactivos ou cuja reacção seja desconhecida 8. PT anual para os não reactivos ou cuja reacção seja desconhecida. Sim Sim (15) Sim (12) prisões. Auxiliar de diagnóstico no caso da Estudo da prevalência da infecção. Estudo do risco de infecção. Auxiliar de diagnóstico no caso da Conhecer a prevalência da infecção no grupo. Auxiliar de diagnóstico no caso da Conhecer a prevalência da infecção no grupo. B - RASTREIO TUBERCULÍNICO DE CONTIGÊNCIA PARTE I

5 5 GRUPOS 1. CONTACTOS DE CRIANÇAS IN- FECTADAS OU DOENTES DEFINIÇÃO Qualquer convivente de uma criança a quem foi feito o diagnóstico de tuberculose infecção (TI) ou de Qualquer convivente de um doente com TP (BK+ ou não) (8). 2. CONTACTOS DE TUBERCULOSE PULMONAR (TP) 3. FOCO SUSPEITO Pessoas com menos de 16 anos, incluídas no agregado populacional que, por informação epidemiológica, se tornou suspeito. 4. SUSPEITOS DE TUBERCULOSE DOENÇA Toda a pessoa com suspeita de tuberculose. PARTE II CALENDÁRIO 1. PT na altura do diagnóstico do caso índice. Se não fôr reactivo e tiver menos de 16 anos, repete ao fim de cerca de 2 meses. 2. PT na altura do diagnóstico do caso índice. Se não fôr reactivo, repete ao fim de 2 meses ou aquando da negativação do caso índice. 3. PT na altura de identificação 2ª FASE DO 1º TESTE ( TWO-STEPS ) Não Sim Não PROPÓSITO Diagnóstico de TI e auxiliar no diagnóstico da Diagnóstico de TI e auxiliar no diagnóstico de Auxiliar na detecção de casos. do foco. 4. PT na altura da suspeita. Não Auxiliar de diagnóstico no caso da INTERPRETAÇÃO DAS REACÇÕES A interpretação da reacção à prova tuberculínica deve ter em conta o resultado de provas anteriores registadas e depende da finalidade com que é realizada: 1. Prova pré-vacinal no âmbito do Programa Nacional de Vacinação (PNV); 2. Ponderar a instituição de quimioprofilaxia; 3. Análise epidemiológica duma população; 4. Auxiliar de diagnóstico de tuberculose doença. 1. Prova pré-vacinal no âmbito do Programa Nacional de Vacinação (PNV) No âmbito do PNV, uma reacção à prova tuberculínica inferior a 6 mm numa criança não vacinada, implica vacinação (1,14).

6 6 2. Ponderar a instituição de quimioprofilaxia A ponderação de quimioprofilaxia tem especial indicação nos contactos de doentes infecciosos, devendo a reacção à PT ser interpretada conforme os grupos etários, a situação vacinal e o estado imunológico Pessoas até aos 15 anos Diâmetro inferior a 6 mm corresponde a uma reacção negativa (não reactivo); Diâmetro igual ou superior a 6 mm, se não houver vacinação prévia, corresponde a infecção; Diâmetro igual ou superior a 15 mm, independentemente da situação vacinal, corresponde a infecção; Conversão tuberculínica recente, documentada ( passagem de não reactivo a reactivo com acréscimo de valores iguais ou superiores a 6 mm, assim como um aumento igual ou superior a 6 mm em relacção a uma reacção anterior, nos últimos dois anos), corresponde a infecção (7) Pessoas com mais de 15 anos Diâmetro igual ou superior a 15 mm, independentemente da situação vacinal, corresponde a infecção; Conversão tuberculínica recente, documentada, corresponde a infecção (7). 2.3 Pessoas infectadas pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) ou com outros estados de imunodepressão grave Diâmetro igual ou superior a 6 mm, corresponde a infecção (10). 3. Análise epidemiológica duma população A estimativa da prevalência de infecção numa população implica a análise da distribuição dos diâmetros das reacções, com vista à identificação criteriosa dum ponto de cut-off entre o nível de reacção atribuível à infecção pelo M. tuberculosis e o nível atribuído a outros factores possíveis. Segundo recomendações internacionais aceites, assume-se que diâmetros superiores a 10 mm correspondem a infecção. É o ponto em que será menor o número de falsos infectados e será menor o número de infectados excluídos (11). Em Portugal, dada a elevada cobertura vacinal pelo BCG, estabelece-se como critério de infecção diâmetros iguais ou superiores a 15 mm nos menores de 16 anos, 10 mm nos outros grupos etários e 5 mm nos imunodeprimidos. A análise futura dos perfis tuberculínicos condicionará a manutenção ou alteração destes critérios. Chama-se a atenção que estes critérios dizem respeito à análise epidemiológica e não ao diagnóstico individual de infecção. 4. Auxiliar de diagnóstico de tuberculose doença Não há qualquer valor de referência para diâmetro de reacção à tuberculina que permita interpretar, isoladamente, como sendo indicativo de doença activa. No entanto, na criança, pode ser um auxiliar precioso.

7 7 Quando interpretamos uma reacção tuberculínica, devemos ter em atenção um conjunto de causas ou factores que conduzem à sua negativação: A - Pessoas que nunca tiveram contacto com o bacilo da tuberculose ou com outras micobactérias, incluindo o BCG. B - Pessoas cujo estado imunitário esteja deficitário, transitória ou definitivamente, devido a doenças subjacentes ou causas iatrogénicas (1) : B1 - infecções virais (rubéola, sarampo, mononucleose infecciosa, gripe ou outras); B2 - infecções bacterianas graves (tuberculose disseminada), hemopatias malignas e sepsis; B3 - infecção pelo VIH; B4 - corticoterapia de longa duração, quimioterapia citostática. C - Prova tuberculínica realizada em tempo útil inferior a 8 semanas após o contacto com o bacilo, encontrando-se ainda na fase pré-alérgica; D - Prova tuberculínica realizada em idosos (13) ; E - Vacinação anti-viral recente (1) ; F - Má técnica: injecção muito profunda, dose insuficiente, deficientes condições de conservação, leitura tardia, diâmetro de induração subestimado (13). Bibliografia 1. Alexandre Gomes, José Miguel de Carvalho, Maria Conceição Gomes Comissão de Trabalho de Tuberculose da S.P.P.. Tuberculinas. Rev.Port.Pneumol.,1995;1(3): American Thoracic Society. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis and Other Mycobacterial Diseases, (14 th edition). This official ATS Statement was adopted by the AATS Executive Committee, November American Thoracic Society. Tuberculin Skin Test. Official ATS Statement, March American Thoracic Society, Medical Section of American Lung Association. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis. Am.Rev.Resp.Dis., 1990;142(3): Arnadottir T., Rieder H.L., Trébucq A., Waaler H.T.. Guidelines for conducting tuberculin skin test surveys in high prevalence countries. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD), Paris, France. Tubercle Lung Dis. 1996,77, Suppl B.Biggs, H.Conner, B.W.Dwyer, B.R.Speed. Comparison of a multiple puncture tuberculin test, IMOTEST, and the Mantoux test in an australian population. Tubercle, 1987, 68: George W. Comstock. Tuberculine Conversions. True or False? Editorial. Am.Rev.Resp.Dis. 1978;118(2): Jeffrey R. Starke,M.D.. Provas tuberculínicas: Novas prespectivas. Pediatrics (ed.port.) 1996;vol.4, nº 7: John Crofton, Norman Horne, Fred Miller. Clinical Tuberculosis, Appendix E, Tuberculin Testing. 1992; Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations Thorax 1998;53: Lee B. Reichman. Tuberculin Skin Testing. The State of the Art. Chest 76:6,December 1979, Supplement.

8 12. Lifsone AR, Grant SM, Lorvick J, Pinto FD, He H, Thompson S, Kendell EG, Stark MJ, Booth RE, Watters JK. Two-step tuberculin skin testing of injection drug users recruited from communitybased settings. Int.J.Tuberc.LungDis., 1997;1(2): M.Flament-Saillour, Ch.Perrone. Histoire naturelle de l infection tuberculeuse et réaction cutanée tuberculinique. Rev.Mal.Resp., 1997;14,5S27 5S32. Masson, Paris. 14. Maria de Lourdes Antunes. Vacina BCG Revisão de Conceitos. Revista Portuguesa de Clínica Geral, 1991; (vol.8, nº1): Michelle T. Hecker, John L. Johnson, Christopher C. Whalen, Sam Nyole, Roy D. Mugerwa and Jerrold J. Ellner. Two-step Tuberculin Skin Testing in HIV-Infected Persons in Uganda. Am.J.Resp.Crit.Care Med. 1997;vol.155: Nancy J. Thompson, Jeffrey L. Glassroth, Dixie E. Snider Jr. and Laurence S. Farer. The Booster Phenomenon in Serial Tuberculin Testing. Am.Rev.Resp.Dis. 1979;119: Prevention and Control of Tuberculosis in Facilities Providing Long-Term Care to the Elderly. Recommendations of the Advisory Committee for Elimination of Tuberculosis. MMWR, 1990/39 (RR-10): Sameul W.Dooley,Jr. M.D., Kenneth G.Castro M.D., Mary D. Hutton B.S.N.M.Ph, Robert J. Mullan M.D., Jacquelyn A. Polder B.S.N.M.Ph, Dixie E. Snider Jr. M.D.,M.Ph.. Guidelines for Preventing the Transmission of Tuberculosis in Healht-Care Settings, with Special Focus on HIV- Related Issues. MMWR, 1990/39; (RR-17): World Health Organization. The WHO standard tuberculin test. WHO/TB/Technical Guide No.3, World Health Organization, Geneva. 8