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1 Stomatos ISSN: Universidade Luterana do Brasil Brasil Hesse, Daniela; Calil Bonifácio, Clarissa; Prócida Raggio, Daniela; Pettorossi Imparato, José Carlos Avaliação do selamento de lesões de cárie comparado à restauração com resina composta em dentes decíduos Stomatos, vol. 13, núm. 25, julho-dezembro, 2007, pp Universidade Luterana do Brasil Río Grande do Sul, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Avaliação do selamento de lesões de cárie comparado à restauração com resina composta em dentes decíduos Daniela Hesse Clarissa Calil Bonifácio Daniela Prócida Raggio José Carlos Pettorossi Imparato RESUMO O objetivo do presente estudo in vivo foi verificar o efeito do selante de fóssulas e fissuras no controle de lesões cariosas oclusais comparado ao tratamento restaurador. Vinte dentes decíduos foram selecionados e divididos em: grupo I selante resinoso e grupo II restauração com resina composta, após remoção parcial de tecido cariado. Após 12 meses, 8 dentes foram excluídos da pesquisa. Os resultados demonstraram que 83% dos dentes do grupo I apresentaram retenção completa do material e em 100% dos casos observou-se ausência de progressão da lesão. 100% dos molares pertencentes ao grupo II apresentaram retenção completa do material, e em 100% dos casos houve ausência de progressão da lesão. Concluiu-se que os selantes de fóssulas e fissuras constituem uma alternativa conservadora ao tratamento restaurador, propiciando a paralisação de lesões de cárie em estágio inicial em dentina, além de preservação da estrutura dental. Palavras-chave: Dente decíduo. Selantes de fossas e fissuras. Cárie dentária. Dentística operatória. Sealing dentinal caries lesion and restoring treatment in deciduous teeth: a longitudinal evaluation ABSTRACT The aim of this in vivo study was to verify the effect of pit and fissure sealants to control the initial caries injuries compared with the restorative treatment. Twenty deciduous teeth had been selected and divided in: group I resinous sealant and group II restoration with composite resin, after the partial removal of the carious dentin. After 12 months of attendance 8 teeth were excluded of the research. The results showed that 83% of the deciduous molars Daniela Hesse é aluna do curso de Especialização em Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Clarissa Calil Bonifácio é aluna do curso de Mestrado em Dentística da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Daniela Prócida Raggio é Doutora pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. José Carlos Pettorossi Imparato é professor Doutor do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Daniela Hesse Rua Doutor Luis Barreto Filho, 142 CEP: Pirituba São Paulo/SP (11) dani_hesse@hotmail.com Stomatos Canoas Stomatos, v.13 v.13, n.25 n.25, jul./dez. p jul./dez

3 from group I presented complete material retention and in 100% of cases a non-progression of injury was observed. For group II, complete material retention was observed in 100% of the teeth and in 100% of the cases there were non-progression of the injury. We conclude that the pit and fissures sealants constitute a more conservative treatment then restoration, propitiating the stoppage of injuries of initial caries lesions and preservation of the dental structure. Key words: Deciduous tooth. Pit and fissure sealants. Dental caries. Operative dentistry. INTRODUÇÃO A presença da doença cárie em crianças e adolescentes e o seu tratamento tem sido foco de atenção para os que praticam uma Odontologia cada vez mais conservadora, priorizando a Mínima Intervenção ao invés do tratamento restaurador convencional, que preconiza uma abordagem restauradora e invasiva das lesões de cárie. A doença cárie é um processo dinâmico, no qual ocorre perda e ganho de mineral pelos tecidos duros dentais, a partir do contínuo processo de desmineralização e remineralização no meio bucal, em presença de biofilme, microrganismos, saliva e fluoretos (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 2001). O conhecimento sobre o mecanismo de formação da doença cárie e do processo de desenvolvimento e paralisação das lesões têm crescido nos últimos tempos (BEIRUTI et al., 2006). Estudos demonstraram que a cárie dental apresenta-se como doença passível de ser prevenida e controlada em todos os seus estágios (KRAMER et al., 2003; PITTS, 2004), portanto lesões diagnosticadas precocemente, em estágios iniciais no esmalte e dentina, permitem a adoção de procedimentos de paralisação e controle clínico das mesmas, enquanto que em estágios mais avançados realizam-se tratamentos minimamente invasivos, por meio de procedimentos restauradores conservadores da estrutura dental, sempre tendo como objetivo principal o tratamento da doença cárie e seus fatores etiológicos, por meio da mudança de hábitos e condutas pelo paciente (KRAMER et al., 2000). Segundo Pitts (2004), a lesão de cárie pode ser dividida em quatro regiões: D1 lesão de cárie em esmalte, sem presença de cavidade; D2 lesão de cárie em esmalte com presença de cavidade; D3 lesões de cárie acometendo dentina (com ou sem cavidade); D4 lesões de cárie que atingem a polpa dental. As lesões de cárie classificadas como D1, D2 e D3 são passíveis de tratamento não invasivo, conseguindose a paralisação e, muitas vezes, a regressão da lesão. Por outro lado, aquelas classificadas como D4 requerem intervenções invasivas. Segundo Brunelle, Carlos (1982), 80 a 90% das lesões de cárie que acometem crianças e adolescentes ocorrem na face oclusal de molares e pré-molares. Como esta alta incidência relaciona-se com retenção de microrganismos nas fóssulas e fissuras, os selantes foram desenvolvidos com o propósito de criar uma barreira mecânica nessas áreas (KRAMER et al., 2003). Os selantes resinosos são polímeros sintéticos que, após o devido condicionamento ácido da superfície dental, aderem-se de forma micromecânica a ela, obliterando, dessa forma, as fóssulas e fissuras do dente (KRAMER et al., 2000). 76

4 A preocupação com a persistência de microrganismos remanescentes sob materiais restauradores pode levar alguns profissionais a adotar técnicas radicais para a remoção de lesões cariosas, ainda que incipientes (RETHMAN, 1996). Entretanto, Handelman et al. (1972) observaram uma redução em 98% na contagem de microrganismos viáveis após um mês do selamento de lesões de cárie em fóssulas e fissuras com um composto de BIS-GMA. Handelman et al. (1976) realizaram um estudo microbiológico e de análise radiográfica de longa duração e verificaram, após dois anos de acompanhamento, que não houve progressão das lesões e os microrganismos não permaneceram viáveis, quando os dentes tinham suas faces oclusais seladas. A terapêutica envolvendo o selamento de fóssulas e fissuras cariadas mostra-se eficaz durante o tempo em que o material permanece aderido ao dente, sem a perda de sua estrutura (NUNES, 1994; THYLSTRUP; FEJERSKOV, 2001; FRENCKEN et al., 2001; MOUNT, 2003). Segundo Kidd (2004), em observações que variaram de 2 semanas a 5 anos, as lesões de cárie submetidas ao selamento oclusal apresentavam-se paralisadas clínica e radiograficamente, não havendo acometimento pulpar dos dentes selados e o número de bactérias dessas lesões caiu drasticamente ou houve eliminação total destas. Por outro lado, houve progressão das lesões de cárie em dentes não selados ou naqueles em que houve perda da estrutura do material. Handelman et al. (1985) afirmaram que o acompanhamento de lesões de cárie em fóssulas e fissuras envolve monitoramento periódico dos pacientes para análise, por meio de sondagem, da integridade do selante, bem como avaliação radiográfica da paralisação das lesões. As últimas décadas têm sido muito produtivas no desenvolvimento de novos materiais e técnicas adesivas e restauradoras. Associado ao fato das resinas serem largamente utilizadas nas técnicas restauradoras convencionais e de apresentarem sucesso clínico comprovado por décadas, a tarefa de selecioná-las para restaurar diretamente dentes posteriores vem tornando-se mais fácil a cada dia, devido à disseminação do uso de condicionamento ácido da superfície dental, evolução dos sistemas adesivos e propriedades mecânicas das mesmas (BARATIERI, 2001). O objetivo do presente estudo foi verificar o efeito do selante de fóssulas e fissuras no controle de lesões cariosas oclusais, localizadas radiograficamente em dentina, pelo acompanhamento clínico e radiográfico longitudinal (no período de 12 meses) e comparar este ao tratamento restaurador com resina composta. METODOLOGIA Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FOUSP (protocolo 204/05) foram selecionados 20 molares de crianças, sem distinção de sexo e raça, entre 5 e 8 anos de idade, tratadas na clínica de Pós-graduação da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Os pacientes foram selecionados por meio de exames clínico e radiográfico. Os critérios de inclusão envolveram a presença de um ou mais molares decíduos contendo 77

5 lesão de cárie na superfície oclusal, envolvendo dentina e com uma abertura menor ou igual a 3 mm no esmalte da superfície oclusal (Figuras 1 e 2). FIGURA 1 Aspecto clínico inicial da lesão de cárie oclusal no dente 75. FIGURA 2 Aspecto clínico inicial da lesão de cárie oclusal no dente 75. Foi utilizado o exame radiográfico interproximal padronizado pela técnica do tubo da caneta Bic, na qual a haste do posicionador intrabucal de radiografia interproximal foi colocado no interior do corpo do tubo plástico de uma caneta da marca Bic colada com cianoacrilato (Super Bonder ) no cone do aparelho de raios-x acompanhando seu longo eixo. Tal técnica foi proposta visando uma padronização do posicionador de radiografias interproximais paralelo ao longo eixo do cone do aparelho de raios-x, para que houvesse uma adequada comparação das imagens radiográficas durante o decorrer do estudo. Ao exame radiográfico a lesão cariosa do dente selecionado não deveria ultrapassar metade da espessura da dentina. Além disso, os dentes selecionados não apresentavam restaurações ou lesões de cárie em quaisquer outras superfícies (Figuras 3 e 4). 78

6 FIGURA 3 Aspecto radiográfico inicial da lesão de cárie no dente 75. FIGURA 4 Aspecto radiográfico inicial da lesão de cárie no dente 75. O processo de selamento oclusal, restauração convencional e o acompanhamento clínico e radiográfico foram realizados por apenas um operador treinado. Os pacientes foram divididos em 2 grupos: grupo I (experimental): selamento e grupo II (controle): tratamento restaurador convencional. A divisão dos grupos foi feita por sorteio, aleatório e randomizado. Neste houve uma seqüência ordenada dos procedimentos sendo primeiro o grupo experimental e segundo o grupo controle, dando continuidade à seqüência dos grupos, até obtenção de toda amostra. Os pacientes com dois dentes que se enquadrassem nos critérios de inclusão, tiveram um dente submetido ao selamento e o outro ao tratamento restaurador convencional, definido também pelo sorteio. Todos os pacientes foram radiografados no início do tratamento. Os pacientes do grupo I foram submetidos à profilaxia prévia com escova de Robinson, pedrapomes e água, seguidos de anestesia local, isolamento absoluto com dique de borracha e grampo. A face oclusal do dente foi condicionada com ácido fosfórico a 37% por 15 seg. e após lavagem pelo mesmo período de tempo e secagem com jato de ar, as superfícies de esmalte e dentina receberam aplicação do sistema adesivo Adper Single Bond 2 (3M/ESPE) seguindo as orientações do fabricante. Com auxílio de microbrush 79

7 foram aplicadas duas camadas consecutivas do sistema adesivo, aguardando-se 30 seg., realizando-se leve aplicação de um jato de ar, à distância de 5 centímetros da superfície dentária, durante 3 segundos. A polimerização do adesivo foi realizada durante 20 segundos por meio do aparelho fotopolimerizador XL 3000 (3M/ESPE). Posteriormente o selante (Fluoroshield/Dentsply) foi aplicado com o auxílio de um explorador de ponta romba. Movimentos vibratórios foram realizados com o instrumento, com o objetivo de aumentar o escoamento do material e minimizar a inclusão de bolhas de ar durante a aplicação deste. Após a polimerização durante 20 seg., o isolamento absoluto foi retirado e realizou-se o ajuste oclusal com pontas diamantadas F e FF em alta rotação sob refrigeração (Figura 5). FIGURA 5 Aspecto clínico após selamento oclusal do dente 75. Ao final do procedimento, na mesma sessão, foi realizada uma radiografia interproximal padronizada pela técnica já descrita. Os pacientes do grupo II foram submetidos ao tratamento restaurador convencional. Após anestesia local, profilaxia com escova de Robinson, pedra pomes e água, o dente recebeu isolamento absoluto, com dique de borracha e grampo. Utilizou-se broca esférica diamantada no11 em alta rotação sob refrigeração em esmalte para realização do acesso à lesão de cárie e curetas manuais foram empregadas para a remoção do tecido cariado em dentina. A dentina superficial e de aspecto escuro e amolecido, denominada infectada foi removida, enquanto a dentina mais profunda e endurecida, que forma lascas ao ser curetada, foi mantida. A seguir foram realizados condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo conforme detalhado no grupo I. A restauração foi feita com resina composta fotopolimerizável Z-250 (3M/ESPE), cor A1, pela da técnica incremental transversal, minimizando, desta forma o Fator C (BARATIERI, 2001) e cada incremento foi polimerizado por 20 seg. Terminada a restauração, foi realizada a hidratação pela sorção de água em penso de algodão molhado por 3 minutos. O isolamento absoluto foi removido e a oclusão ajustada, caso necessário, com pontas diamantadas de acabamento F e FF sob refrigeração (Figura 6). 80

8 FIGURA 6 Aspecto clínico após restauração com resina composta do dente 75. Ao final do procedimento, na mesma sessão, foi realizada uma radiografia interproximal padronizada. O acompanhamento longitudinal envolveu controle clínico dos pacientes no período de 12 meses após o tratamento. No grupo I, foi verificada clinicamente a integridade do selante, que poderia se apresentar com retenção completa, perda parcial ou total do material. O exame radiográfico sugeriu a progressão ou paralisação da lesão cariosa. A reaplicação do selante foi realizada quando falhas na integridade do mesmo foram constatadas nas consultas de acompanhamento. Porém, caso houvesse indicação radiográfica de progressão da lesão, seria realizada imediatamente a remoção do tecido cariado e a restauração com resina composta da face oclusal do dente em questão (KRAMER et al., 2003). Nos dentes do grupo II foi avaliada clinicamente a integridade da restauração, seguindo o mesmo método indicado para o grupo I. Os pacientes não avaliados por impossibilidade de contato foram contabilizados, porém não estão incluídos nos resultados. RESULTADOS Após 12 meses, dos 20 dentes tratados, 8 dentes foram excluídos da pesquisa por impossibilidade de contato com os pacientes. O total (100%) foi calculado a partir do número de dentes que foram avaliados após 12 meses. Os resultados, obtidos por meio da avaliação clínica da integridade dos selantes mostraram que 83% dos selantes de fóssulas e fissuras apresentaram retenção completa do material na superfície oclusal. Em 17% (um dente) foi verificada a perda parcial do material. Não foi observada perda total do selante durante o período de observação. 81

9 Os resultados obtidos pela avaliação radiográfica mostraram que em 100% das lesões submetidas à aplicação de selantes de fóssulas e fissuras não houve progressão da lesão cariosa (Quadro 1). Tempo de Avaliação Número de Dentes Avaliação Clínica Avaliação Radiográfica Retenção Perda Perda Total Presença Ausência Completa Parcial de Progressão de Progressão 12 meses 6 5 (83%) 1 (17%) (100%) QUADRO 1 Avaliação clínica e radiográfica dos selantes. Os resultados obtidos na avaliação clínica dos dentes submetidos à restauração com resina composta mostraram que em 100% dos casos houve retenção completa do material e radiograficamente não houve casos de progressão da lesão (Quadro 2). Tempo de Avaliação Número de Dentes Retenção Completa Avaliação Clínica Perda Parcial Perda Total Avaliação Radiográfica Presença de Progressão QUADRO 2 Avaliação clínica e radiográfica das restaurações com resina composta. Ausência de Progressão 12 meses 6 6 (100%) (100%) DISCUSSÃO O termo selante de fóssulas e fissuras é usado para descrever um material que é aplicado sobre as fóssulas e fissuras oclusais de dentes suscetíveis ao desenvolvimento de lesões de cárie, unindo-se firmemente à estrutura dentária e formando assim, uma camada protetora, adesiva e micromecânica, que impede a retenção de restos alimentares, biofilme dental, colônias bacterianas e outros resíduos em áreas anatômicas de difícil acesso, além de cortar o acesso dos microrganismos cariogênicos a nutrientes, impedindo, desta forma a evolução da lesão de cárie (WAMBIER, 1998; KRAMER et al., 2000; FRENCKEN et al., 2001). Apesar da excelente eficácia demonstrada pelos selantes, vários profissionais têm relutado em seu uso pela não convicção de seus efeitos e durabilidade, assim como pelo receio de selamento de lesões de cárie (RETHMAN, 1996). Newbrun (1988) relacionou o aparecimento e a evolução da lesão cariosa à presença de quatro fatores: substrato, tempo, hospedeiro e microbiota. Afirmou que com a eliminação do substrato, pela aplicação do selante de fóssulas e fissuras, é suprimido um dos fatores indispensáveis à instalação e evolução da doença. Com isso, as lesões cariosas já existentes tendem a se tornar inativas, ainda que bactérias permaneçam sob o selante (NUNES, 1994; FRENCKEN et al., 2001). 82

10 Os resultados aqui apresentados demonstram que após o selamento, não houve progressão das lesões, concordando com Elderton (1985) que afirma que a aplicação de selantes cria uma barreira impermeável efetiva que isola os microrganismos remanescentes da lesão de cárie dos nutrientes e previne a colonização das fóssulas e fissuras seladas por outras bactérias. Jensen, Handelman (1980) também concordam quando afirmam que a diminuição na contagem do número de microrganismos viáveis na lesão de cárie ocorre pelo isolamento da cavidade do meio oral, deixando as bactérias sem nutrientes suficientes para desenvolver a lesão de cárie. Segundo Baratieri (2001), as lesões de cárie de fóssulas e fissuras que atingem esmalte e invadem a dentina dificilmente podem ser detidas por métodos não invasivos. A evolução das lesões em dentina pode ser muito rápida e estas podem permanecer ocultas, até que o esmalte entre em colapso e um grande acometimento da estrutura dental seja observado clinicamente. Assim sendo, uma pequena cavidade em esmalte pode mascarar uma grande destruição em dentina. Além disso, as restaurações podem substituir regiões nos dentes que são naturalmente mais suscetíveis à lesão de cárie, devido à sua anatomia ou posição física. Por outro lado, Mertz-Fairhurst et al. (1987) realizaram estudo comparando o selamento de lesões de cárie com tratamentos restauradores convencionais com amálgama associado ou não ao selante oclusal e verificaram, após 2 anos, que não houve diferenças significantes na evolução da doença cárie entre os 3 grupos analisados. Os autores ainda afirmaram que o tratamento de lesões de cárie com selantes não requer qualquer remoção de tecido acometido pela cárie, preservando, desta forma, a integridade dos tecidos dentais hígidos. Kramer et al. (2003) realizaram um estudo sobre o selamento de fóssulas e fissuras em dentes decíduos com presença de lesão de cárie em terço externo de dentina. Os resultados demonstram que 90% das amostras apresentaram retenção completa do selante na superfície oclusal e em 100% dos casos não foram evidenciados sinais radiográficos de progressão da lesão cariosa selada após 24 meses de acompanhamento. No presente estudo verificou-se que tanto no grupo em que foi realizada aplicação de selante quanto no grupo em que se realizou a técnica restauradora não houve progressão das lesões de cárie após 12 meses de acompanhamento. Jensen, Handelman (1980) afirmam que enquanto o selante estiver intacto, haverá redução contínua no número de bactérias viáveis e com o tempo, a lesão de cárie poderá tornar-se inativa. Segundo Ciamponi et al. (1998), a aplicação do selante associado ao primer favorece a penetração do material na superfície dental. Feigal et al. (1993) afirmam que o selante sobreposto ao sistema adesivo diminui as falhas na integridade deste no caso de contaminação da superfície dental com saliva durante a técnica. Neste estudo, verificou-se que 83% dos dentes submetidos ao tratamento com selante associado ao adesivo dentinário tiveram retenção completa do material após 12 meses de acompanhamento, enquanto que Kramer et al. (2003) verificaram que 90% dos dentes submetidos ao selamento oclusal com selante resinoso não associado a um sistema adesivo tiveram retenção completa do material após 24 meses de avaliação. 83

11 De acordo com os resultados obtidos no presente estudo e na literatura consultada pode-se afirmar que os selantes de fóssulas e fissuras apresentam-se como uma alternativa conservadora aos tratamentos restauradores, proporcionando ao paciente preservação da estrutura dental associada à paralisação da lesão de cárie, desde que esse permaneça aderido à superfície dental. Deste modo, os selantes apresentam-se como um material eficaz no tratamento da cárie dental desde que adequadamente indicados, executados e monitorados. CONCLUSÕES Os resultados do presente trabalho permitem concluir que: 83% dos molares decíduos submetidos à aplicação de selantes de fóssulas e fissuras apresentaram retenção completa do material e em 100% dos casos não houve progressão da lesão; 100% dos molares submetidos ao tratamento restaurador com resina composta apresentaram retenção completa do material, e em 100% dos casos não houve progressão da lesão. REFERÊNCIAS BARATIERI, L. N. Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades. São Paulo: Santos, BEIRUTI, N. et al. Caries-preventive effect of resin-based and glass ionomer sealants over time: a systematic review. Community Dent Oral Epidemiol, v.34, n.6, p.403-9, BRUNELLE, J. A.; CARLOS, J. P. Changes in the prevalence of dental caries in U.S. schoolchildren In: International Conference of the Declining Prevalence of Dental Caries. J Dent Res, v.6(spec issue), p , CIAMPONI, A. L.; FEIGAL, R. J.; SANTOS, J. F. F. Avaliação in vitro da microinfiltração na interface selante/esmalte sob a influência de contaminação, emprego de primer e tipo de selante. Rev Odontol Univ São Paulo, v.12, n.2, p.93-8, ELDERTON, R. J. Management of early dental caries in fissures with fissures sealant. Br Dent J, v.158, n.7, p.254-8, FEIGAL, R. J.; HITT, J.; SPLIETH, C. Retaining sealant on salivary contaminated enamel. J Am Dent Assoc, v.124, n.3, p.88-97, FRENCKEN, J. E.; HOLMGREN C. J.; BARISON, J. P. Tratamento restaurador atraumático (ART) para a cárie dentária. 1.ed. São Paulo: Santos, HANDELMAN, S. L.; BUONOCORE, M. G.; HESECK, D. J. A preliminary report on the effect of fissure sealant on bacteria in dental caries. J Prosthet Dent, v.27, n.4, p.390-2, HANDELMAN, S. L.; LEVERETT, D. H.; IKER, H. P. Longitudinal radiographic evaluation of the progress of caries under sealants. J Pedod, v.9, n.2, p , HANDELMAN, S. L.; WASHBURN, F.; WOPPERER, P. Two year report of sealant 84

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