DIABETES INSIPIDUS AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E LABORATORIAL.

Transcrição

1 DIABETES INSIPIDUS AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E LABORATORIAL. 80 Elvis Matheus¹ Elisangela Santana Oliveira Dantas 2 Luiz de Pádua Queiroz Júnior 3 RESUMO: A diabetes insipidus é uma doença que desencadeia um desequilíbrio hídrico desordenado ocasionado por alterações fisiopatológicas envolvendo o hormônio antidiurético (ADH), acomete ambos os sexos e seu mecanismo de enfermidade pode ser resultante de deficiência na produção do hormônio (traumatismos crânio-encefálico, complicações pós operatório, tumorações ou alterações que comprometam o eixo hipotalâmico) ou uma resistência renal (alterações nos receptores renais) que impede a ação do hormônio mesmo este estando em níveis normais. A doença ainda encontra-se pouco difundida, portanto o presente estudo visa um demonstrativo da doença, evidenciando sua disfunção, suas divisões, seu diagnóstico laboratorial e as principais diferenças entre os tipos de diabetes. Palavras-chave: Diabetes Insipidus, Diabetes Insipidus central, Diabetes Insipidus Nefrogênica. DIABETES INSIPIDUS DIAGNOSTIC AND LABORATORY ASSESSMENT. ABSTRACT: The insipid diabetes is a disease that triggers a disordered water imbalance caused by pathophysiological changes involving the antidiuretic hormone (ADH), affects both sexes and its illness mechanism may result from deficiency in hormone production (trauma brain injury, postoperative complications, tumor structure or changes that compromise the hypothalamic axis) or a kidney resistance (changes in renal recipients) that prevents the action of this hormone in normal levels. The disease still is little spread, therefore the present study aims to a statement of the illness, showing their dysfunction, its divisions, its laboratory diagnosis and the main differences between the types of diabetes. Keywords: Diabetes insipidus, diabetes insipidus central, nephrogenic diabetes insipidus. METODOLOGIA Trata-se de um artigo de revisão bibliográfica, foram utilizados para coleta de dados os artigos em português indexados às bases de dados do SCIELO e BIREME (BVS) no mês de setembro de 2014 à abril de Os descritores foram diabetes insipidus, diabetes insipidus central, diabetes insipidus nefrogênica, sendo encontrados um total de 29 artigos e elencados 13 para essa revisão. Também foram realizadas pesquisas em livros de fisiologia médica, diretrizes da sociedade

2 brasileira de diabetes e jornal brasileiro de medicina para complemento de material e embasamento para realização dos exames laboratoriais. 81 INTRODUÇÃO O primeiro relato de diabetes foi datado no ano de 70 D.C., porém foi apenas no século XVII que foi descoberto que havia dois diferentes tipos da diabetes, uma associada à glicose sanguínea e outra ao distúrbio desordenado de líquidos. A diabetes é caracterizada pela alta taxa de açúcar no sangue (hiperglicemia), podendo ser por uma deficiência na produção da insulina ou na resistência do corpo em utilizá-la. Segundo Malerbi (1992) apud Gross et al, (2002). É uma situação frequente, acometendo cerca de 7,6 % da população adulta entre 30 e 69 anos e 0,3% das gestantes. Alterações da tolerância à glicose são observadas em 12% dos indivíduos adultos e em 7% das grávidas, cerca de 50% dos portadores desconhecem o diagnóstico. Em suas divisões, a doença ganhou definições especificas, que puderam ser identificadas de acordo com suas patologias. O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença metabólica crônica caracterizada por uma deficiência de insulina, a qual é determinada pela destruição das células produtoras de insulina do pâncreas (BALDA & PACHECO-SILVA, 1999). A segunda forma foi caracterizada como diabetes mellitus do tipo 2 (DM2), esta por sua vez, é uma síndrome heterogênea que resulta de defeitos na secreção e na ação da insulina, sendo que a patogênese de ambos os mecanismos está relacionada a fatores genéticos e ambientais (LUCENA, 2007). Em sua distinção, esse tipo de diabetes é adquirido e não possui caráter insulinodependente. Uma outra apresentação mais rara da doença também foi identificada, trata-se da diabetes insipidus (DI), diferente da mellitus, esta não está ligada a distúrbios na produção ou ação da insulina, sua patologia encontra-se relacionada a outro hormônio chamado de hormônio antidiurético (ADH) que será detalhado no tópico referente e DI. Como é uma forma rara, a diabetes insipidus encontra-se ainda pouco difundida, não só sua fisiopatologia como também seu diagnostico laboratorial. Portanto o presente estudo tem por objetivo descrever a doença, evidenciando sua disfunção, suas divisões, seu diagnóstico laboratorial e as principais diferenças entre os tipos de diabetes. DIABETES INSIPIDUS (DI) Para compreender a doença, é necessário entender como funciona nosso controle hídrico corpóreo. O controle hídrico é realizado através de um hormônio chamado vasopressina ou hormônio

3 82 antidiurético (ADH), que segundo Rocha, et al. (2000) devido aos seus efeitos vasopressores, a substância ativa foi denominada vasopressina e pelos seus efeitos de reabsorção de água nos rins, recebeu o nome de hormônio antidiurético. Sua síntese ocorre nos neurônios magnocelulares dos núcleos supra-ópticos e paraventriculares do hipotálamo e armazenados na hipófise, seu tempo de meia vida plasmática é curto e seus efeitos biológicos no rim levam aproximadamente 30 segundos. Quando recebe estímulo, é secretado no sangue periférico e age de duas maneiras: Estimulando a sede, fazendo com que o indivíduo procure água e impedindo assim a desidratação; e atuando nos rins, principalmente nos túbulos renais, diminuindo a perca de água e aumentando a reabsorção nos túbulos renais. O principal efeito fisiológico do ADH consiste na conservação de água no organismo, através da formação de urina hipertônica (REEVES et al.1998 apud ROCHA, et al. 2000). Quando a conservação de água encontra-se alterada devido a sua perca excessiva, os níveis de osmolaridade plasmática (POsm) estão de igual forma alterados, uma vez que este também é indicativo de níveis de desidratação. Em geral, a osmolaridade é mantida entre 285 a 295 mosm/kg, assim ela regula a sede e a concentração do ADH. As variações da POsm são percebidas por osmorreceptores sensíveis localizados no hipotálamo anterior. Em casos de desidratação ou quando a POsm está aumentado, nosso corpo começa a liberação de ADH, aumentando a reabsorção de água e desencadeando a sede. Quando a situação é inversa e a POsm cai para valores abaixo de 280 mosm/kg, o organismo diminui a secreção de ADH, isso aumentará a excreção de água renal. A Figura 1 (ANEXO) mostra de forma de esquema esse mecanismo. A partir deste entendimento de uma doença onde pacientes apresentavam um desequilíbrio hídrico, a diabetes insipidus teve sua definição concluída, que segundo Jakoby (2003) e Figueiredo & Rabelo (2009) apud Krauser (2012) foi caracterizado pela emissão de grandes volumes de urina (poliúria) hipotônica devido a abundante ingestão de líquidos que é decorrente da sede constante (polidipsia) e insaciável. Causa sintomas como nictúria (aumento de excreção urinária à noite), ou enurese (excreção involuntária de urina durante sono). A micção se vê incrementada devido à urina não se encontrar em sua concentração normal. Consequentemente, em vez de apresentar coloração amarela, esta se apresenta de cor pálida, incolor e de aparência aquosa, e sua concentração de sódio é baixa (hiponatriurese). Dessa maneira, torna-se nítido que sua disfunção é inteiramente hídrica, e assim como a mellitus, a DI também possui alguns mecanismos de enfermidade, um desencadeado por um distúrbio no eixo hipotálamo/hipófise e outro por uma falha renal frente ao hormônio, que respectivamente são conhecidos como Diabetes insipidus central ou neurogênico e Diabetes insipidus nefrogênico.

4 83 DIABETES INSIPIDUS CENTRAL (DIC) Essa forma da DI está ligada a base produtora do hormônio, desencadeando uma deficiência na produção e secreção do hormônio. Segundo Neto (2014) a doença é causada pela síntese ou secreção inadequada do ADH, que se manifesta quando cerca de 80 a 90% dos neurônios magnocelulares dos núcleos supra-ópticos e paraventriculares são destruídos. O idiopático é bastante frequente (30%) e as causas restantes dividem-se entre tumores da região hipotálmo-hipofisária, traumatismos cranioencefálicos, complicações cirúrgicas das regiões selar e supra-selar, doenças infiltrativas como histiocitose ou processos infecciosos, além da forma hereditária. De acordo com Neves et al., (2003) apud Amaral & Bandeira (2009), nessa condição, ocorre a destruição de pelo menos 80% dos neurônios, tendo a prevalência sobre 1:25 mil habitantes com distribuição igual entre os sexos. Quando sua fonte de origem encontra-se deficiente, todo o restante do funcionamento entrará em deficiência também. Nos casos onde a DI central é decorrente de uma lesão no eixo hipotálamo/hipófise, traumatismo craniano ou sequelas de processo cirúrgico da região, o diagnostico avaliado logo no início dos sintomas, evita que a doença progrida de forma severa. De acordo com Edwards & Clark (1986) apud Oliveira et al, (1993) em seu relato de caso clinico, ele alega que o reconhecimento dessas fraturas é importante porque estão associadas com alta mortalidade e complicações significativas, entre elas injúria vascular, anormalidades endócrinas precoces (DI) e tardias (hipopituitarismo; 3 meses a 22 anos), paralisia de nervos cranianos e danos ao quiasma óptico. Quando relacionada a fatores hereditários, a herança autossômica dominante costuma ser rara e manifesta-se após o primeiro ano de vida e a herança autossômica recessiva é considerada incomum e manifesta-se logo após o nascimento. DIABETES INSIPIDUS NEFROGÊNICA (DIN) Esta forma da doença encontra-se relacionada não à produção do hormônio ADH, mas sim em uma resistência renal e/ou defeito nos túbulos renais que impedem a ligação do hormônio aos receptores específicos. Foi descrita por Rocha, et al (2000) como uma rara doença renal, caracterizada pela impossibilidade de concentrar a urina, apesar da concentração sanguínea normal ou aumentada de ADH. Em geral, a doença tem início na infância, história familiar positiva, sede persistente, poliúria e hipostenúria resistente à administração de vasopressina. A DIN pode apresentar dois mecanismos que desencadeiam a doença, um ligado a causas genéticas e outra a fatores adquiridos.

5 84 Quando falamos em causas genéticas, falamos em uma herança que foi herdada dos pais, tendo maior prevalência sobre o sexo masculino e causa mutação em um dos receptores: AVPR2 ou AQP2. Krauser (2012) explica que: As mutações do gene AVPR2 são classificadas como distúrbios recessivos ligados ao cromossomo X e como os homens possuem apenas um cromossomo X, se este vier com a mutação, terão a doença. Como as mulheres tem dois cromossomos X, é preciso que ambos tenham a mutação genética para que tenham a doença. O mesmo autor ainda argumenta sobre a autossômia de genes recessivos quando as alterações encontram-se nos receptores de aquaporinas, alegando que: Uma porcentagem menor do DIN genético é causada por mutação do gene da AQP2, que é basicamente, um gene autossômico recessivo. Isto significa que a pessoa precisa receber uma cópia do gene anormal do pai e da mãe para ter a DIN. Em casos muito raros, o gene da AQP2 é autossômico dominante, significando que a pessoa recebe apenas uma cópia do gene mutante. A DIN também pode manifestar-se por fatores adquiridos, sendo estes ocasionados por drogas, distúrbios metabólicos, insuficiência renal, nefropatias crônicas, uropatias obstrutivas e uso crônico de alguns medicamentos (KRAUSER, 2012). AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E LABORATORIAL É importante estar atento aos sintomas que pacientes com suspeita de DI apresentam, pois estes são de suma importância para direcionar o exame laboratorial correto. Dentre os sintomas podemos citar a poliúria e polidipsia, com preferência por líquidos gelados, de início habitualmente abrupto na DI central (ROBERTSON 2001 apud NAVES et al., 2003). Já a nictúria está quase sempre presente nos pacientes com DI central e nefrogênica (ROBERTSON 2001 apud NAVES et al. 2003). Dentre os exames realizados para o diagnóstico, o teste de restrição hídrica, o teste de infusão salina hipertônica e exame de ressonância magnética são os mais utilizados. TESTE DE RESTRIÇÃO HÍDRICA De acordo com Naves et al., (2003) apud Amaral & Bandeira (2009), o teste se objetiva a verificar a concentração urinária em resposta ao aumento da osmolaridade plasmática, secundaria a restrição hídrica, ou seja, o paciente será submetido a uma restrição hídrica com o intuito de causar um aumento da POsm, de forma que seja estimulado a liberação do hormônio antidiurético fazendo

6 85 com que o corpo diminua a excreção de liquido (uma vez que este já se encontra em pouca quantidade devido à restrição) e aumente a capacidade de reabsorção, intuindo diluir a concentração plasmática e aumentar a concentração urinaria. Sendo assim, o teste se divide em duas partes (MAGHINE et al, 2000 apud NASCIMENTO 2006): 1 - Coletar sangue e urina Controle do peso: Iniciar restrição hídrica Após 1 hora: Coletar todo o volume da diurese Controle do peso Após 1 hora: Coletar todo volume da diurese. Controle do peso Continuar o mesmo procedimento a cada hora até perda de 3% a 5% do peso corporal (ou intervalo de oito horas) Fim da 1ª parte 2 - (DI central X nefrogênico) DDAVP (acetato de desmopressina) intra-nasal Liberar ingestão hídrica Após 1 hora: Coletar sangue e urina Fim da prova Após a realização desta técnica laboratorial, pode-se avaliar os níveis de concentração urinaria em resposta a concentração plasmática no início da restrição, durante o decorrer do exame e em sua finalização. As análises desses dados darão direcionamento para qual tipo de DI o paciente se encontra como mostra a Figura 2 (ANEXO). TESTE DA INFUSÃO SALINA HIPERTÔNICA. Esta técnica também utilizada para identificação de DI, tem a vantagem de ser mais rápida, e sua realização mais simples, porém, está mais voltada para casos de DIC. Seu procedimento se baseia em (NEVES et al, 2003 apud AMARAL & BANDEIRA 2009): Infusão IV de NaCl 5% 0,06 ml/kg/min em 120 min; Dosa ADH e POsm antes e no final do teste; Normal é a elevação da POsm e incremento do ADH plasmático quando a POsm estiver em torno de 285 mosm/kg; DIC: aumenta POsm com ADH baixo ou indetectável; DIN e PP resposta normal da liberação do ADH em resposta a hipertonicidade.

7 86 Como podemos perceber, sua especificidade é maior em casos de DIC pois ele avalia a liberação de ADH frente ao aumento da concentração plasmática, ou seja, quando a POsm encontrarse aumentada acima do valor padrão, o organismo tende a liberar hormônio pra equilibrar a concentração circulante. Assim, se a patologia encontra-se na base produtora, o resultado do exame é um aumento da POsm e níveis de ADH baixo ou indetectável, conforme visto acima, sendo possível a conclusão de DIC. No entanto, a DIN está voltada a uma resistência renal frente ao hormônio e não a sua produção/liberação, de forma que a técnica de infusão salina hipertônica se torna pouco precisa para essa forma da doença. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA A ressonância é um exame complementar, bastante útil em casos de tumoração, traumatismos e degeneração do eixo hipotalâmico. A neurohipófise tem como função armazenar e secretar os hormônios que foram produzidos no hipotálamo, como por exemplo o ADH, tais hormônios são transportados do hipotálamo para a neurohipófise através da haste hipofisária. Quando ocorre uma obstrução, compressão ou destruição dessa haste não é realizada passagem hormonal de um eixo para outro. Amaral & Bandeira (2009) alega que o desaparecimento do ponto brilhante (hipersinal) da hipófise posterior, normalmente visualizado à RM em T1 sugere DI. O hipersinal citado pelo autor, é o acumulo de hormônio ali armazenado que apresentase na RM como um ponto brilhante, portanto a alteração na haste hipofisária não desencadeia o hipersinal, de forma que é possível o entendimento que o eixo responsável pela secreção do hormônio, encontra-se deficiente, tal entendimento associado a clínica médica, resulta no diagnóstico de DI. A Figura 3 (ANEXO) nos mostra essa estrutura citada acima. CONCLUSÃO Podemos avaliar que a diabetes insipidus tem passado despercebido, tendo seus sintomas avaliados de forma imprecisa, uma vez que o tema encontra-se pouco difundido. Por ser uma doença rara, tem sido dada pouca atenção, de forma que profissionais atuantes tanto na análise clinica como radiológica estejam não munidos de informações necessárias para a identificação e/ou auxílio médico da doença. Dessa forma, o presente estudo conclui seu objetivo, levantando informações que possam estar munindo os profissionais do ramo das Análises Clínicas Laboratoriais e da Imagenologia para o correto e rápido diagnóstico diferencial, uma vez que a doença é comumente

8 87 confundida com a diabetes melitus e a polidipsia primária, decorrente de estas apresentarem sintomas iniciais parecidos (poliúria e polidipsia), e também as informações cabíveis para o entendimento da variabilidade clínica em que ela se manifesta. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMARAL, Lívia Maria Borges; BANDEIRA, Francisco. Diabetes insipidus e SIADH. Endocrinologia Básica e Diabetes. 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, BALDA, C.A; PACHECO-SILVA, A. Aspectos imunológicos do diabetes melito tipo 1. Rev. Ass. Med. Brasil 1999; 45(2): EDWARDS OM, CLARK JDA. Post-traumatic hypopituitarism: six cases and a review of the literature. Medicine, : apud OLIVEIRA, M. A.; ARAÚJO, J. F. M.; MELRO, C. A. M.; BALBO, R. Diabetes insipidus traumático, relato de caso. Arquivo neuropsiquiatria 1993, 51(4): FIGUEIREDO, Danielly Mesquita; RABELO, Flavia Lúcia Abreu. Diabetes insipidus: principais aspectos e análise comparativa com Diabetes Mellitus. Semina: Ciências Biológicas e da Saúde, v. 30, n. 2, p apud KRAUSER, Lydia. Diabete insipido nefrogênico. 16 de julho de 2012; 1-6. < Acesso em 02 de maio de JAKOBY, M. Diabetes insipidus Disponível em:< apud KRAUSER, Lydia. Diabete insipido nefrogênico. 16 de julho de 2012; 1-6. < Acesso em 02 de maio de KRAUSER, Lydia. Diabete insipido nefrogênico. 16 de julho de 2012; 1-6. < Acesso em 02 de maio de LUCENA, Joana Bezerra da Silva. Diabetes Mellitus tipo 1 e tipo f. Monografia (Graduação em Farmácia) - Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas, São Paulo. MAGHINE M COSI G, GENOVESE E, et al. Central diabetes insipidus in children and young adults. N Engl J Med, : apud NASCIMENTO, Marilza Leal. Distúrbios dos hormônios da Neurohipófise. ENCOPE. HIJG. Florianopolis SC, MALERBI D, Franco L. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged yr. Diabetes Care 1992;15: apud GROSS, Jorge L., SILVEIRO, Sandra P., CAMARGO, Joíza L., REICHELT, Angela J., DE AZEVEDO, Mirela J. Diabetes Melito: Diagnóstico, classificação e avaliação do controle glicêmico. Arq. Bras. Endocrinologia Metabólica, vol. 46, n 1, fevereiro NASCIMENTO, Marilza Leal. Distúrbios dos hormônios da Neurohipófise. ENCOPE. HIJG. Florianopolis SC, 2006.

9 NAVES, Luciana A., VILAR, Lucio, COSTA, Augusto Cézar F., DOMINGUES, Lucília, CASULARI, Luiz Augusto. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. Arq. Bras. Endocrinologia Metabólica. 2003; 47: apud AMARAL, Lívia Maria Borges; BANDEIRA, Francisco. Diabetes insipidus e SIADH. Endocrinologia Básica e Diabetes. 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, NETO, Malebranche B. C. da cunha. IX Curso de Atualização em Endocrinologia na Prática Ambulatorial. Disciplina de endocrinologia FMUSP. 22 março de 2014, pag.67. REEVES WB, BICHET DG, ANDREOLI TE. Posterior pituitary and water metabolism. In: WILSON JD, FOSTER DW, KRONENBERG HM, LARSEN PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology, 9th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998: apud ROCHA, Juliane L., FRIEDMAN, Eitan, BOLSON, Wolfanga L., MARCO, Luiz De. Diabetes Insipidus Nefrogênico: Conceitos Atuais de Fisiopatologia e Aspectos Clínicos. Arq Bras de Endocrinol Metab, (4): ROBERTSON GL. Antidiuretic hormone. Normal and disordered function. Endocrinol Metab Clin, : apud NAVES, Luciana A., VILAR, Lucio, COSTA, Augusto Cézar F., DOMINGUES, Lucília, CASULARI, Luiz Augusto. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. Arq. Bras. Endocrinologia Metabólica vol. 47 nº 4 Agosto ROCHA, Juliane L., FRIEDMAN, Eitan, BOLSON, Wolfanga L., MARCO, Luiz De. Diabetes Insipidus Nefrogênico: Conceitos Atuais de Fisiopatologia e Aspectos Clínicos. Arq Bras de Endocrinol Metab, (4): ANEXOS Figura 1: Esquema exemplificando a secreção e ação local do Hormônio Antidiurético. Fonte extraído de: (NASCIMENTO 2006).

10 89 Figura 2: Esquema exemplificando a interpretação de resultados do teste de restrição hídrica. Fonte: (AMARAL & BANDEIRA 2009). Figura 3: exame de ressonância magnética, hipófise em tempo 1 revelando ponto brilhante na porção posterior. 1-Corpo caloso joelho; 2-Corpo caloso esplênio; 3-Neurohipófise; 4-Adenohipófise. Fonte: (AMARAL & BANDEIRA 2009).