RELATÓRIO DE VISTORIA 179/2018/PE

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1 RELATÓRIO DE VISTORIA 179/2018/PE Razão Social: FUNDACAO PROFESSOR MARTINIANO FERNANDES - IMIP HOSPITALAR - FILIAL Nome Fantasia: HOSPITAL DOM MALAN CNPJ: / Registro Empresa (CRM)-PE: 3297 Endereço: AV AEROPORTO, S/N Bairro: centro Cidade: Petrolina - PE Cep: Telefone(s): (87 ) dir.medica@hdm.imip.org.br Diretor Técnico: TATIANA CERQUEIRA DA CUNHA CAVALCANTI DE CARVALHO ROZENDO - CRM-PE: Origem: MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL Data da fiscalização: 20/09/ :00 a 17:00 Fiscais: Drª Polyanna Rossana Neves da Silva CRM-PE:13881 e Dr. Silvio Sandro Rodrigues CRM-PE:10319 Acompanhante(s)/Informante(s) da instituição: TATIANA CERQUEIRA Cargo: diretora técnica 1. NATUREZA DO SERVIÇO 1.1. Natureza do Serviço: PÚBLICO - Estadual 1.2. Gestão : OS 2. ENSINO MÉDICO 2.1. Apresentou documento que comprove a legalidade do ensino médico: Sim 2.2. Estágio Curricular: Sim 2.3. Estágio Extracurricular: Não 2.4. Convênio: Sim (UPE (Serra Talhada) e Univasf) 2.5. Preceptor: Sim 2.6. O preceptor estava presente no momento da vistoria: Sim 2.7. No momento da vistoria, foi constatada a presença de acadêmico sem supervisão de preceptor e/ou médica: Não Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 1 / 52

2 3. CARACTERIZAÇÃO 3.1. Abrangência do Serviço: Interestadual/Fronteiras 3.2. Complexidade: Alta complexidade 4. COMISSÕES 4.1. A unidade dispõe de mais de 30 médicos: Sim 4.2. Dispõe de Comissão de Ética Médica: Não (Sendo implantada.) 4.3. Dispõe de Comissão de Revisão de Prontuários: Sim 4.4. Faz registro em atas: Sim 4.5. Data do último registro: 30/08/ Faz revisão de prontuários sobre até 10% das saídas a cada mês: Sim 4.7. Dispõe de Comissão de Revisão de Óbito: Sim 4.8. Faz registro em atas: Sim 4.9. Data do último registro: não informado (Agosto/2018) Dispõe de Comissão de Morbimortalidade Materno-Infantil: Sim Faz registro em atas: Sim Data do último registro: não informado (Agosto/2018) Dispõe de Comissão de Controle de Infecção em Serviço de Saúde (CCIH): Sim Faz registro em atas: Sim Data do último registro: 13/08/ Dispõe de Programa de Controle de Infecção Hospitalar - PCIH: Sim Realiza pesquisas: Sim Submete ao Comitê de Ética em Pesquisa: Sim Registrado na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep): Sim Dispõe de Residência Médica: Sim Dispõe de Comissão de Residência Médica (Coreme): Sim (Residência médica em pediatria, ginecologia e obstetrícia, R4 de ultrassonografia em obstetrícia. Serve práticas do rodízios de cardiologia geral, anestesiolgia com maternoinfantil e medicina de família e comunidade, através dos convênios da Univasf.) Dispõe de serviço de transplante de órgão: Não Dispõe de serviço de radioterapia e radiodiagnóstico: Sim (Apenas radiodiagnóstico.) Dispõe de Comitê de Proteção Radiológica: Sim Dispõe de Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional - EMTN: Sim 5. PORTE DO HOSPITAL 5.1. : Porte III 6. CORPO MÉDICO - MATERNIDADE Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 2 / 52

3 6.1. Médico obstetra nas 24 horas: 5 (Esporadicamente, alguns plantões ficam com 03 ou 04 obstetras, pois não se consegue médico, nem por plantão extra. Por exemplo, na escala de setembro/2018: há algumas sextas - dias, alguns sabados-noites e alguns dominsgos-dias com 03 obstetras e segunda-dia, terça-dia, quinta-dia com 04 obstetras.) 6.2. Médico anestesiologista nas 24 horas: Médico pediatra / neonatologista nas 24 horas: A escala proposta para o atendimento médico na unidade está completa: Não 6.5. Especificar a falta de profissionais médicos: emergência de ginecologia e obstetrícia, neonatologistas na unidade neonatal 7. CORPO MÉDICO - CENTRO CIRÚRGICO 7.1. Número total de cirurgiões gerais: Número total de cirurgiões pediátricos: Número total de cirurgiões vasculares: Número total de cirurgiões plásticos: Número total de neurocirurgiões: Número total de cirurgiões cardíacos: Número total de cirurgiões oncológicos: 0 (Os cirurgiões oncológicos operam no Dom Malan, mas são da APAMI, que possui convênio com o Dom Malan para realização de cirurgias.) 7.8. Número total de cirurgiões torácicos: Número total de cirurgiões ortopedistas: A escala proposta para o atendimento médico na unidade está completa: Não Especificar a falta de profissionais médicos: Cirurgia pediátrica. 8. CORPO MÉDICO DO AMBULATÓRIO 8.1. A escala proposta para o atendimento médico na unidade está completa: Não 8.2. Especificar a falta de profissionais médicos: um neuropediatra, um endocrinologista para obstetrícia, um alergologista, um pneumopediatra, um hematologista 9. CORPO MÉDICO DO SERVIÇO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 9.1. Número total de médicos plantonistas na sala de reanimação: Número total de médicos plantonistas na observação: Número total de médicos plantonistas para consultas (diurno): Número total de médicos plantonistas para consultas (noturno): Número total de médicos anestesiologistas: Número total de médicos ortopedistas: A escala proposta para o atendimento médico na unidade está completa: Não 9.8. Especificar a falta de profissionais médicos: Cirurgião pediátrico Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 3 / 52

4 10. RECURSOS HUMANOS Médicos: 196 (Sendo 112 CLT, 84 divididos entre PJ, PF, SES.) Enfermeiros: Engenheiros clínicos: 0 (Terceirizado pela Tec Saúde.) Farmacêuticos: Fisioterapeutas: Fonoaudiólogos: Nutricionistas: Odontólogos: Psicólogos: RECURSOS HUMANOS DE APOIO Técnicos de enfermagem: Técnicos em radiologia: Técnicos de laboratório: 0 (Laboratório é terceirizado Baby Lab) Auxiliares de serviços gerais: 0 (Terceirizado) Vigilantes: Recepcionistas: Maqueiros: Cozinheiros / copeiros: RECURSOS HUMANOS DA UNIDADE DE TERAPIA SEMI-INTENSIVA Médico responsável técnico: Sim Quantidade: Médicos horizontais por turno: Sim Quantidade: Médicos plantonistas: Sim Quantidade: Enfermeiros: Sim Quantidade: Técnicos de enfermagem: Sim Nutricionista: Sim Fisioterapeuta: Sim Auxiliares administrativos: Sim Funcionários para o serviço de limpeza: Sim A escala proposta para o atendimento médico na unidade está completa: Não Especificar a falta de profissionais médicos: Falta um diarista para o turno da tarde na UTI obstétrica Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 4 / 52

5 13. RECURSOS HUMANOS DA UTI ADULTO Médico responsável técnico: Sim Quantidade: Médicos horizontais com título de especialista em Medicina Intensiva: Não Médicos plantonistas: Sim Quantidade: Enfermeiros: Sim Técnicos de enfermagem: Sim Fisioterapeuta: Sim Auxiliares administrativos: Sim Funcionários para o serviço de limpeza: Sim Médicos residentes: Sim Estudantes de medicina: Sim Fonoaudiólogo: Sim Psicológo: Sim Nutricionista: Sim Odontólogo: Não Engenheiro clínico: Sim Terapeuta Ocupacional: Sim A escala proposta para o atendimento médico na unidade está completa: Não Especificar a falta de profissionais médicos: Falta um médico diarista para o turno da tarde 14. RECURSOS HUMANOS DA UTI NEONATAL Médico responsável técnico: Sim (A UTI é mista: pediátrica e neonatal. Conta com 10 leitos, sendo 06 de neonatologia e 04 de pediatria. Há um médico intensivista responsável pelos 10 leitos.) Quantidade: Médicos horizontais com título de especialista em Pediatria com área de atuação em Neonatologia: Sim Médicos plantonistas: Sim Quantidade: Enfermeiros: Sim Técnicos de enfermagem: Sim Fisioterapeuta: Sim Auxiliares administrativos: Sim Funcionários para o serviço de limpeza: Sim Médicos residentes: Sim Estudantes de medicina: Sim Fonoaudiólogo: Sim Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 5 / 52

6 Psicológo: Sim Nutricionista: Sim Odontólogo: Não Engenheiro clínico: Sim Terapeuta Ocupacional: Sim A escala proposta para o atendimento médico na unidade está completa: Sim 15. RECURSOS HUMANOS DA UTI PEDIÁTRICA Médico responsável técnico: Sim Médicos horizontais com título de especialista em Medicina Intensiva Pediátrica: Sim Quantidade: Médicos plantonistas: Sim Quantidade: Enfermeiros: Sim Técnicos de enfermagem: Sim Fisioterapeuta: Sim Auxiliares administrativos: Sim Funcionários para o serviço de limpeza: Sim Médicos residentes: Sim Estudantes de medicina: Sim Fonoaudiólogo: Sim Psicológo: Sim Nutricionista: Sim Odontólogo: Não Engenheiro clínico: Sim Terapeuta Ocupacional: Sim 16. DOCUMENTAÇÃO MÉDICA As principais ocorrências do plantão são assentadas em livro próprio ao término de cada jornada: Sim O livro de ocorrência médica está devidamente preenchido: Sim 17. PRONTUÁRIO Prontuário: Eletrônico Prontuário eletrônico disponível para a fiscalização: Sim AS FICHAS CLÍNICAS AVALIADAS ESTAVAM PREENCHIDAS COM Data de atendimento do ato médico: Sim Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 6 / 52

7 17.4. Horário de atendimento do ato médico: Sim Identificação do paciente: Sim Queixa principal: Sim História da doença atual: Sim História familiar: Sim História pessoal: Sim REVISÃO POR SISTEMAS COM INTERROGATÓRIO SUCINTO Pele e anexos: Não Sistema olfatório e gustativo: Não Visual: Não Auditivo: Não Tátil: Não Cardiocirculatório e linfático: Não Osteomuscular e articular: Não Gênito-urinário: Não Neuroendócrino: Não Psíquico: Não Exame físico: Sim Exame do estado mental: Não Hipóteses diagnósticas: Sim Exames complementares: Sim Diagnóstico: Sim Conduta: Sim Prognóstico: Não Sequelas: Não Em caso de óbito registro da causa da morte: Sim Letra legível: Sim Informações compreensíveis: Sim Existe a identificação do médico assistente nas evoluções / prescrições / atendimentos: Sim 18. ALOJAMENTO CONJUNTO / NEONATAL ** Enfermaria para adulto / adolescente / criança 6m² x leito: Não Quarto 7m² x leito: Não Cama regulável: Não Escada de dois degraus: Sim Grades de proteção do leito: Não Berço de acrílico para cada leito: Não Distância mínima de 60cm do outro berço: Não Área de cuidados e higienização do RN: Sim Bancada com pia em inox e fonte de água aquecida: Sim Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 7 / 52

8 Dispõe de mecanismo de proteção nas janelas: Não Suporte para fluido endovenoso: Sim Biombos / Cortinas: Não Fornece enxoval de cama para paciente internado: Sim Foi constatado algum leito ocupado sem roupas de cama: Não Acomodação para acompanhantes: Não Dispõe de sanitário com chuveiro e lavatório: Sim Dispõe de sanitário com chuveiro adaptado para PNE: Sim As portas do sanitário abrem para fora: Sim Dispõe de chamada de enfermagem: Não Dispõe de depósito de material de limpeza (DML): Sim Dispõe de sala para guarda de equipamentos: Sim Dispõe de rede de gases ou cilindro de oxigênio: Não No momento da vistoria, foi constatado número de pacientes acima da capacidade prevista: Não Dispõe de leitos de isolamento: Não MOBÍLIA Leito hospitalar com grades: Não (Apenas algumas possuem.) Mesa de refeição: Não (Apenas alguns possuem) Poltrona para acompanhante: Não Dispõe de chamada de enfermagem: Não Dispõe de rede de gases ou cilindro de oxigênio: Não Sanitário contíguo com chuveiro adaptado para PNE: Sim Lavatório com conjunto completo para as lavagens das mãos: Sim 19. ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO ** ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO Na sala de parto: Sim 20. EQUIPAMENTOS, MATERIAIS E MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS NA ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO ** Berço aquecido: Sim Aspirador de secreções: Sim Dispositivo para aspiração de mecônio na traqueia: Sim Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara de 500ml e 750 ml: Sim Sondas gástrica para aspiração nº 6 e 8: Sim Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 8 / 52

9 20.6. Sondas traqueais sem válvula 4,6,8,10,12, 14: Sim Máscaras para RN a termo e pré- termo: Sim Rede de gases: Sim Balança para recém-nascido: Sim Termômetro: Sim Estetoscópio clínico: Sim Bomba de infusão: Sim Adrenalina diluída: Sim Bicarbonato de sódio: Sim Hidrocloreto de naloxona: Sim Vitamina K: Sim Esfigmomanômetro: Sim Cânulas traqueais sem balonete 2,5; 3,0; 3,5; 4,0: Sim Capacete para administração de gases (Hood): Sim Clampeador de cordão umbilical: Sim Fio guia estéril: Sim Fonte de oxigênio umidificado: Sim Laringoscópio com lâmpadas, pilhas e lâminas nº 0 e 1: Sim Material para cateterismo umbilical: Sim Material para identificação da mãe e do recém-nascido: Sim Oxímetro de pulso: Sim 21. ATENDIMENTO OBSTETRICO / MATERNIDADE ** Alto risco: Sim (No entanto atende também gestante de baixo risco, pois não existe nenhum maternidade de baixo risco em Petrolina.) 22. SALA DE EXAMES E ADMISSÃO (TRIAGEM) ** Realiza a classificação de risco: Sim A admissão da gestante é realizada por médico obstetra: Sim A privacidade e a confidencialidade estão garantidas: Sim Os exames físicos são acompanhados por auxiliar de sala: Não cadeiras ou poltronas- uma para o paciente e outra para o acompanhante: Sim cadeira ou poltrona para o médico: Sim mesa/birô: Sim mesa para exames ginecológicos: Sim escada de dois degraus: Sim Lençóis para as macas: Sim banqueta giratória ou mocho: Não Batas com abertura frontal para uso das pacientes: Não detector ultrassônico fetal (Sonar): Sim biombo ou outro meio de divisória: Sim Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 9 / 52

10 estetoscópio de Pinard: Não foco luminoso: Sim balança antropométrica adequada à faixa etária: Sim balde cilíndrico porta detritos: Sim cestos de lixo: Sim esfigmomanômetro: Sim estetoscópio clínico: Sim negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem: Não pia ou lavabo: Sim Toalhas de papel: Sim Sabonete líquido: Sim Espéculos Collins tamanhos P, M, G: Sim Espátulas de Ayre: Sim Pinças Cheron 25cm: Sim Pinças de dissecção 15cm: Sim Pinças de dissecção 15cm com dente: Sim Luvas estéreis: Sim Luvas de procedimento: Sim Gazes esterilizadas: Sim Banheiro: Sim 23. QUARTO DE PPP ** Dispõe de salas em sistema de PPP (pré-parto, parto e puerpério): Sim EQUIPAMENTOS DAS SALAS REVERSÍVEIS EM SISTEMA PRÉ-PARTO, PARTO E PUERPÉRIO (PPP) Amnioscópio: Não Amniótomo: Sim Assento removível para acompanhante: Sim Cardiotocógrafo fetal: Sim Barra fixa para alívio não farmacológico da dor: Sim Bola de Bobath para alívio não farmacológico da dor: Sim Cavalinho para alívio não farmacológico da dor: Sim Cilindro de oxigênio: Sim Detector fetal sonar Doppler: Sim Esfigmomanômetro: Sim Escada de Ling para alívio não farmacológico da dor: Sim Estetoscópio clínico: Sim Estetoscópio de Pinard: Não Fórceps: Sim Fita métrica: Sim Glicosímetro: Sim Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 10 / 52

11 Materiais para cateterismo vesical: Sim Luvas para exame obstétrico: Sim Rede fixa de gases: Sim As salas de PPP possuem área de reanimação para o recém-nascido: Não (No entanto há 02 espaços de reanimação para o recém-nascido) Dispõe de acesso à analgesia do parto normal: Sim O serviço permite a presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato: Sim Há condições de privacidade para a parturiente e seu acompanhante: Sim Dispõe de área para deambulação: Sim Disponibilidade de materiais de reanimação para assistência a eventuais situações de urgência/emergência da parturiente: Sim Disponibilidade de materiais de reanimação para assistência a eventuais situações de urgência/emergência do recém-nascido: Sim Dispõe de registro dos atos cirúrgicos e anestésicos: Sim Registra a evolução do parto em partograma: Sim 24. ENFERMARIA DE PRÉ-PARTO ** A unidade possui enfermaria de pré-parto: Não (Tem a estrutura do PPP que funciona como pré-parto para as gestantes de alto risco, pois a gestante assim que o parto é realizado vais para o alojamento conjunto. Hoje há 15 mulheres internadas (02 puérperas e 13 gestantes) para uma capacidade instaladas de 14 leitos.) Dispõe de fácil acesso ao carrinho de emergência / kit de reanimação: Sim Dispõe de banheiro anexo aos quartos: Não (São 02 banheiros para pacientes e 02 para acompanhantes, que servem para os 14 leitos.) Dispõe de pia com água corrente para uso da equipe de saúde: Sim Sabonete líquido: Sim Toalha de papel: Sim Registra a evolução do parto em partograma: Sim No momento da vistoria, foi constatado número de pacientes acima da capacidade prevista: Sim 25. EQUIPAMENTOS DISPONÍVEIS NA ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO ** Amnioscópio: Não Amniótomo: Sim Assento removível para acompanhante: Sim Cardiotocógrafo fetal: Sim Barra fixa para alívio não farmacológico da dor: Sim Banheira para alívio não farmacológico da dor: Sim Bola de Bobath para alívio não farmacológico da dor: Sim Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 11 / 52

12 25.8. Cavalinho para alívio não farmacológico da dor: Sim Cilindro de oxigênio: Sim Detector fetal sonar Doppler: Sim Esfigmomanômetro: Sim Escada de Ling para alívio não farmacológico da dor: Sim Estetoscópio clínico: Sim Estetoscópio de Pinard: Não Fórceps: Sim Fita métrica: Sim Glicosímetro: Sim Materiais para cateterismo vesical: Sim Luvas para exame obstétrico: Sim Rede fixa de gases: Sim 26. PROGRAMAS EXECUTADOS NA MATERNIDADE ** A UNIDADE DISPÕE DO(S) SEGUINTE(S) PROGRAMA(S) ESPECÍFICO(S) NO ATENDIMENTO DE OBSTETRÍCIA Aleitamento Materno: Sim Alojamento Conjunto: Sim Analgesia Peridural para Partos Normais: Não Atendimento à Mulher Violentada: Sim Planejamento Familiar Pós-parto: Sim Programa de Acompanhante à gestante durante trabalho de parto / parto e pós-parto imediato.: Sim Programa de Atenção pós-aborto: Não Mãe canguru: Sim 27. INFRAESTRUTURA PARA SALA DE PARTO NORMAL ** Possui sala de parto normal.: Não (Tem apenas o PPP.) 28. SALA DE PARTO NORMAL ** Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara: Sim Berço aquecido: Sim Cânulas para intubação endotraqueal: Sim Cânulas tipo Guedel: Sim Monitor cardíaco: Sim Cilindro de ar comprimido: Sim Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 12 / 52

13 28.7. Cilindro de oxigênio: Sim Detector fetal Sonar Doppler: Sim Esfigmomanômetro: Sim Estetoscópio clínico: Sim Estetoscópio de Pinard: Não Foco cirúrgico: Sim Laringoscópio com lâmpadas, lâminas e pilhas: Sim Mesa ginecológica: Não Mesa PPP: Sim Oxímetro de pulso: Sim Pressão não invasiva automática (P.N.I.): Sim Rede fixa de gases: Sim Relógio: Sim Ventilador à pressão / volume: Não 29. CARRINHO DE EMERGÊNCIA ** Dispõe de carrinho, maleta ou kit contendo medicamentos e materiais para atendimento às emergências: Sim O CARRINHO É COMPOSTO POR Desfibrilador com monitor: Sim Oxímetro de pulso: Sim Aspirador de secreções: Sim Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara: Sim Cânulas / tubos endotraqueais: Sim Cânulas naso ou orofaríngeas: Sim Laringoscópio com lâminas adequadas: Sim Máscara laríngea: Não Guia para tubo traqueal e pinça condutora: Sim Sondas para aspiração: Sim As sondas estão dentro do prazo de validade de esterilização: Sim MEDICAMENTOS PARA ATENDIMENTO DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA E ANAFILAXIA Adrenalina (Epinefrina): Sim Água destilada: Sim Aminofilina: Sim Amiodarona: Sim Atropina: Sim Brometo de Ipratrópio: Sim Cloreto de potássio: Sim Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 13 / 52

14 Cloreto de sódio: Sim Deslanosídeo: Sim Dexametasona: Sim Diazepam: Sim Diclofenaco de Sódio: Sim Dipirona: Sim Dobutamina: Sim Dopamina: Sim Escopolamina (hioscina): Sim Fenitoína: Sim Fenobarbital: Sim Furosemida: Sim Glicose: Sim Haloperidol: Sim Hidantoína: Sim Hidrocortisona: Sim Insulina: Sim Isossorbida: Sim Lidocaína: Sim Meperidina: Sim Midazolan: Sim Ringer Lactato: Sim Soro Glico-Fisiologico: Sim Solução glicosada: Sim Os medicamentos estão dentro do prazo de validade: Sim Seringas, agulhas e equipo para aplicação endovenosa: Sim Fonte de oxigênio com máscara aplicadora e umidificador: Sim EPI (equipamentos de proteção individual) para atendimento das intercorrências: Sim 30. CENTRO CIRÚRGICO OBSTÉTRICO ** Dispõe de centro cirúrgico obstétrico: Sim Dispõe de agência transfusional na maternidade: Não 31. EXIGÊNCIAS PARA CENTRO CIRÚRGICO OBSTÉTRICO ** Presença de vestiário com barreira: Sim Local adequado para higienização das mãos: Sim Torneiras com abertura sem contato manual: Sim Registro dos atos cirúrgicos e anestésicos: Sim Realiza consulta pré-anestésica: Não Nº de salas cirúrgicas planejadas: Nº de salas cirúrgicas operacionais: 4 Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 14 / 52

15 31.8. Nº de leitos recuperação pós-anestésica planejadas: Nº de leitos recuperação pós-anestésica operacionais: Escala de anestesiologistas da sala de recuperação pós-anestésica: Não Dispõe de material e equipamentos de retaguarda: Sim 32. EXIGÊNCIAS PARA A SALA CIRÚRGICA OBSTÉTRICA ** Mesa obstétrica: Sim Foco cirúrgico: Sim Estetoscópio de Pinard: Não Estetoscópio clínico: Sim Esfigmomanômetro: Sim Cardioscópio: Sim Oxímetro de pulso: Sim Ventilador à pressão / volume: Sim Pressão arterial não invasiva: Sim Cânulas tipo guedel: Sim Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara: Sim Laringoscópio: Sim Lâminas: Sim Pilhas: Sim Lâmpadas: Sim Cânulas para intubação endotraqueal: Sim Cilindro de gases medicinais: Sim Rede fixa de gases: Sim Detector sonar doppler: Sim Cardiotocógrafo: Não 33. SERVIÇO DE ANESTESIA ** Registra os procedimentos anestésicos / ocorrências: Sim Realiza consulta pré-anestésica: Não No momento da vistoria, foi observado o mesmo anestesista assistindo simultaneamente mais de uma cirurgia: Não No momento da vistoria, foi observado o mesmo médico realizando cirurgia e anestesia simultaneamente: Não As anestesias são realizadas por médico anestesiologista: Sim Dispõe de fichas de avaliação pré-anestésica: Não Dispõe de ficha de anestesia: Sim Dispõe de ficha de recuperação pós-anestésica: Sim Existe um responsável pelo controle dos medicamentos disponibilizados no centro cirúrgico: Sim Utiliza check list de segurança cirúrgica: Sim (Em anexo) Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 15 / 52

16 34. FICHAS DE ANESTESIA - SERVIÇO DE ANESTESIA ** AS FICHAS DE ANESTESIA POSSUEM OS SEGUINTES DADOS Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento: Sim Identificação do paciente: Sim Início do procedimento: Sim Término do procedimento: Sim Técnica de anestesia empregada: Sim Recursos de monitoração adotados: Sim Registro da oxigenação: Sim Registro de gás carbônico expirado final: Sim Registro da pressão arterial a intervalos não superiores a 10 minutos: Sim Registro da frequência cardíaca a intervalos não superiores a 10 minutos: Sim Soluções e fármacos administrados: Sim Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia: Sim 35. FICHAS DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA - SERVIÇO DE ANESTESIA ** AS FICHAS DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA POSSUEM OS SEGUINTES DADOS Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento de transferência de responsabilidade durante o internamento na sala de recuperação pós-anestésica: Sim Identificação do paciente: Sim Horário da admissão: Sim Horário da alta: Sim Recursos de monitoração adotados: Sim Registro da consciência: Sim Registro da pressão arterial: Sim Registro da frequência cardíaca: Sim Registro da oxigenação: Sim Registro da atividade motora: Sim Registro da intensidade da dor: Sim Soluções e fármacos administrados: Sim Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia: Sim 36. AMBIENTES DE APOIO DA UTI ** Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 16 / 52

17 36.1. Posto de enfermagem com visualização dos leitos: Não Farmácia satélite: Sim Sala de utilidades: Não Sala de espera para acompanhantes e visitantes: Não Repouso médico: Sim Banheiro para repouso médico: Sim Área de estar para equipe de saúde: Sim Sanitário com vestiários para funcionários: Sim Rouparia: Sim Depósito de material de limpeza (DML): Sim Depósito de equipamentos e materiais: Sim Copa: Não Dispõe de sinalização de acessos: Sim Ambiente com conforto térmico: Sim A iluminação é suficiente para a realização das atividades com segurança: Sim O ambiente oferece boas condições de higiene e limpeza: Sim Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente: Sim 37. RECURSOS ASSISTENCIAIS DA UTI ** Assistência nutricional: Sim Terapia nutricional: Sim Assistência farmacêutica: Sim Assistência fonoaudiológica: Sim Assistência psicológica: Sim Assistência odontológica: Não Assistência social: Sim Assistência clínica vascular: Sim Assistência de terapia ocupacional para UTI adulto: Não Assistência clínica cardiovascular: Sim Assistência clínica neurológica: Sim Assistência clínica ortopédica: Não Assistência clínica urológica: Sim Assistência clínica gastroenterológica: Sim Assistência clínica nefrológica, incluindo hemodiálise: Sim Assistência clínica hematológica: Não Assistência clínica hemoterápica: Sim Assistência oftalmológica: Sim Assistência de otorrinolaringologia: Sim Assistência clínica de infectologia: Sim Assistência clínica ginecológica: Sim Assistência cirúrgica geral: Sim Serviço de laboratório de análises clínicas, microbiologia e hemogasometria: Sim Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 17 / 52

18 Serviço de radiografia móvel: Sim Serviço de ultrassonografia portátil: Sim Serviço de endoscopia digestiva alta e baixa: Não Serviço de fibrobroncoscopia: Não Serviço de diagnóstico clínico e notificação compulsória de morte encefálica: Sim Grupo de cuidados paliativos e controle de sintomas (dor): Não Dificuldade para acesso aos recursos descritos: Não 38. RECURSOS MATERIAIS DA UTI ADULTO ** Cama hospitalar com ajuste de posição, grades laterais e rodízios: Sim Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara adulto: Sim Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara com reserva operacional: Sim Estetoscópio clínico: Sim Conjunto para nebulização: Sim Bomba de infusão: Sim Bomba de infusão com reserva operacional: Sim Fita métrica: Sim EQUIPAMENTOS E MATERIAIS QUE PERMITAM MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA Frequência respiratória: Sim Oximetria de pulso: Sim Frequência cardíaca: Sim Cardioscopia: Sim Temperatura: Sim Pressão artéria não-invasiva: Sim Material para punção lombar: Sim Materiais para procedimentos de drenagem liquórica em sistema fechado: Não Oftalmoscópio: Não Otoscópio: Não Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem: Sim Máscara de oxigênio adulto: Sim Materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado: Sim Aspirador a vácuo portátil: Sim Cuffômetro: Sim Ventilômetro portátil: Sim Capnógrafo: Não Ventilador pulmonar mecânico microprocessado: Sim Ventilador pulmonar mecânico microprocessado para reserva operacional: Sim Materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva: Sim Materiais para procedimentos de drenagem torácica em sistema fechado: Sim Materiais para procedimentos de traqueostomia.: Sim Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 18 / 52

19 Foco cirúrgico portátil: Sim Materiais para procedimentos de flebotomia: Sim Materiais para monitorização de pressão venosa central: Sim Materiais e equipamentos para monitorização de pressão arterial invasiva: Sim Materiais e equipamentos para monitorização Monitor de pressão arterial invasiva para reserva operacional: Sim Materiais para punção pericárdica: Não Monitor de débito cardíaco: Não Eletrocardiógrafo: Sim Kit / carrinho de emergência contendo no mínimo: ressuscitador manual com reservatório, cabos e lâminas de laringoscópio, tubos/cânulas endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal, cânulas de Guedel e fio guia estéril: Sim (Apenas 01 carrinho de parada, mas conta com 02 desfibriladores.) Realiza averiguação periódica dos componentes do carrinho de emergência: Sim Desfibrilador e cardioversor com bateria: Sim Marcapasso cardíaco externo transtorácico temporário com eletrodos e gerador: Sim Equipamento para aferição de glicemia capilar: Sim Materiais para curativos: Sim Materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado: Sim Dispositivo para elevar, transpor e pesar o paciente: Não Poltrona com revestimento impermeável: Sim Maca para transporte com grades laterais, suporte para soluções parenterais e suporte para cilindro de oxigênio: Sim Monitor cardíaco multiparamétrico para transporte com bateria: Sim Ventilador mecânico específico para transporte, com bateria: Sim Kit / maleta de emergência para acompanhar o transporte de pacientes graves: Sim Cilindro transportável de oxigênio: Sim Relógios e calendários posicionados de forma a permitir visualização em todos os leitos: Sim Refrigerador com temperatura interna de 2 a 8 exclusivo para guarda de medicamentos, com monitorização e registro de temperatura: Sim Disponibilidade de aparelho móvel de Raios X: Sim Monitor de pressão intracraniana - PIC: Não Materiais para procedimentos de sondagem vesical: Sim Materiais para procedimentos de diálise peritoneal: Sim 39. SERVIÇOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA UTI (NA PRÓPRIA ESTRUTURA HOSPITALAR) ** Centro cirúrgico: Sim Serviço radiológico convencional: Sim Serviço de ecodopplercardiografia: Sim Dificuldade para acesso aos serviços descritos: Não Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 19 / 52

20 40. SERVIÇOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA UTI (NO HOSPITAL OU OUTRO ESTABELECIMENTO) ** Assistência cirúrgica cardiovascular: Não Assistência cirúrgica vascular: Sim Assistência cirúrgica neurológica: Sim Assistência cirúrgica ortopédica: Não Assistência cirúrgica urológica: Sim Cirurgia buco-maxilo-facial: Não Ressonância magnética: Sim Tomografia computadorizada: Sim Anatomia patológica: Sim Exame comprobatório de fluxo sanguíneo encefálico: Sim Dificuldade para acesso aos serviços descritos: Não 41. UTI NEONATAL ** AMBIENTES DE APOIO DA UTI (NEONATAL) Posto de enfermagem com visualização dos leitos: Sim Farmácia satélite: Não Sala de utilidades: Sim Sala de espera para acompanhantes e visitantes: Não Repouso médico: Sim Banheiro para repouso médico: Sim Área de estar para equipe de saúde: Não Sanitário com vestiários para funcionários: Sim Rouparia: Sim Depósito de material de limpeza (DML): Sim Depósito de equipamentos e materiais: Sim Copa: Sim Dispõe de sinalização de acessos: Sim Ambiente com conforto térmico: Sim A iluminação é suficiente para a realização das atividades com segurança: Não O ambiente oferece boas condições de higiene e limpeza: Sim Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente: Sim RECURSOS ASSISTENCIAIS NA UTI NEONATAL Assistência nutricional: Sim Terapia nutricional: Sim Assistência farmacêutica: Sim Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 20 / 52

21 Assistência fonoaudiológica: Sim Assistência psicológica: Sim Assistência odontológica: Não Assistência social: Sim Assistência clínica vascular: Sim Assistência clínica cardiovascular, com especialidade pediátrica: Sim Assistência clínica neurológica: Sim Assistência clínica ortopédica: Não Assistência clínica urológica: Sim Assistência clínica gastroenterológica: Sim Assistência clínica nefrológica, incluindo método diálitico: Sim (Não realiza hemodiálise em recém-nascido.) Assistência clínica hematológica: Não Assistência clínica hemoterápica: Sim Assistência oftalmológica: Sim Assistência de otorrinolaringologia: Sim Assistência clínica de infectologia: Sim Assistência cirúrgica pediátrica: Sim Serviço de laboratório de análises clínicas, microbiologia e hemogasometria: Sim Serviço de radiografia móvel: Sim Serviço de ultrassonografia portátil: Sim Serviço de endoscopia digestiva alta e baixa: Não Serviço de fibrobroncoscopia: Não Faz tratamento para asfixia perinatal: Sim MÉTODO UTILIZADO Capacete: Sim Colchão térmico: Sim Gelo: Não Controle da temperatura com termômetro retal ou esofágico: Não Faz tratamento para hipertensão pulmonar: Sim Há disponibilidade de óxido nítrico ou disponibilidade de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO): Não RECURSOS MATERIAIS DA UTI NEONATAL Incubadora com parede dupla: Sim Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara adulto: Sim Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara com reserva operacional: Sim Estetoscópio clínico: Sim Conjunto para nebulização: Sim Bomba de infusão: Sim Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 21 / 52

22 Bomba de infusão com reserva operacional: Sim Fita métrica: Sim EQUIPAMENTOS E MATERIAIS QUE PERMITAM MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA Frequência respiratória: Sim Oximetria de pulso: Sim Frequência cardíaca: Sim Cardioscopia: Sim Temperatura: Sim Pressão artéria não-invasiva: Sim Berço aquecido de terapia intensiva para 10% dos leitos: Sim Equipamento para fototerapia: Sim Fita ou régua: Sim Balança eletrônica portátil: Sim Oftalmoscópio: Não Otoscópio: Não Material para punção lombar: Sim Materiais para drenagem liquórica em sistema fechado: Sim Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem: Sim Capacetes e tendas para oxigenoterapia: Sim Capacetes e tendas para oxigenoterapia para reserva operacional: Sim Materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado: Sim Aspirador a vácuo portátil: Sim Capnógrafo: Sim Ventilador pulmonar mecânico microprocessado: Sim Ventilador pulmonar mecânico microprocessado para reserva operacional: Sim Equipamento para ventilação pulmonar não invasiva: Sim Materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva: Sim Materiais para procedimentos de drenagem torácica em sistema fechado: Sim Materiais para procedimentos de traqueostomia: Sim Foco cirúrgico portátil: Sim Materiais para acesso venoso profundo, incluindo cateterização venosa central de inserção periférica (PICC): Sim Materiais para procedimentos de flebotomia: Sim Materiais para monitorização de pressão venosa central: Não Materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial invasiva: Não Materiais para cateterismo umbilical e exsanguíneo transfusão: Sim Materiais para punção pericárdica: Não Eletrocardiógrafo portátil disponível no hospital: Sim Monitor de débito cardíaco: Sim Kit / carrinho de emergência contendo no mínimo: ressuscitador manual com reservatório, cabos e lâminas de laringoscópio, tubos/cânulas endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal, cânulas de Guedel e fio guia estéril: Sim Desfibrilador e cardioversor com bateria na unidade: Sim Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 22 / 52

23 Equipamento para aferição de glicemia capilar com tiras específicas para neonatos: Sim Materiais para curativos: Sim Materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado: Sim Incubadora para transporte, com suporte para equipamento de infusão controlada de fluidos e suporte para cilindro de oxigênio: Sim EQUIPAMENTOS PARA MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DE MÚLTIPLOS PARÂMETROS ESPECÍFICO PARA TRANSPORTE, COM BATERIA Oximetria de pulso: Sim Cardioscopia: Sim Ventilador pulmonar específico para transporte, com bateria: Sim Kit / maleta de emergência para acompanhar o transporte de pacientes graves: Sim Cilindro transportável de oxigênio: Sim Relógios e calendários de parede: Sim Poltronas removíveis com revestimento impermeável para acompanhante: Não Refrigerador com temperatura interna de 2 a 8 exclusivo para guarda de medicamentos, com monitorização e registro de temperatura: Sim 42. UTI PEDIÁTRICA ** AMBIENTES DE APOIO DA UTI Posto de enfermagem com visualização dos leitos: Sim Farmácia satélite: Não Sala de utilidades: Sim Sala de espera para acompanhantes e visitantes: Não Repouso médico: Sim Banheiro para repouso médico: Sim Área de estar para equipe de saúde: Não Sanitário com vestiários para funcionários: Sim Rouparia: Sim Depósito de material de limpeza (DML): Sim Depósito de equipamentos e materiais: Sim Copa: Sim Dispõe de sinalização de acessos: Sim Ambiente com conforto térmico: Sim A iluminação é suficiente para a realização das atividades com segurança: Não (No dia da vistoria uma das lâmpadas estava queimada.) O ambiente oferece boas condições de higiene e limpeza: Sim Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente: Sim RECURSOS ASSISTENCIAIS NA UTI PEDIÁTRICA Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 23 / 52

24 Assistência nutricional: Sim Terapia nutricional: Sim Assistência farmacêutica: Sim Assistência fonoaudiológica: Sim Assistência psicológica: Sim Assistência odontológica: Não Assistência social: Sim Assistência clínica vascular: Sim Assistência de terapia ocupacional: Sim Assistência clínica cardiovascular, com especialidade pediátrica: Sim Assistência clínica neurológica: Sim Assistência clínica ortopédica: Não Assistência clínica urológica: Sim Assistência clínica gastroenterológica: Sim Assistência clínica nefrológica, incluindo hemodiálise: Sim Assistência clínica hematológica: Não Assistência clínica hemoterápica: Sim Assistência oftalmológica: Sim Assistência de otorrinolaringológica: Sim Assistência clínica de infectologia: Sim Assistência clínica ginecológica: Sim Assistência cirúrgica pediátrica: Sim Serviço de laboratório de análises clínicas, microbiologia e hemogasometria: Sim Serviço de radiografia móvel: Sim Serviço de ultrassonografia portátil: Sim Serviço de endoscopia digestiva alta e baixa: Não Serviço de fibrobroncoscopia: Sim Serviço de diagnóstico clínico e notificação compulsória de morte encefálica: Sim EQUIPAMENTO E MATERIAIS PARA CADA LEITO DA UTI PEDIÁTRICA Berço hospitalar com ajuste de posição, grade laterais e rodízios: Sim Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara facial: Sim Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara facial com reserva operacional: Sim Estetoscópio clínico: Sim Conjunto para nebulização: Sim Bomba de infusão contínua e controladora de fluídos: Sim Bomba de infusão contínua e controladora de fluídos com reserva operacional: Sim Fita métrica: Sim Poltrona removível com revestimento impermeável para acompanhante: Sim EQUIPAMENTOS E MATERIAIS QUE PERMITAM MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 24 / 52

25 Frequência respiratória: Sim Oximetria de pulso: Sim Frequência cardíaca: Sim Cardioscopia: Sim Temperatura: Sim Pressão arterial não-invasiva: Sim Berço aquecido de terapia intensiva: Sim Estadiômetro: Sim Balança eletrônica portátil: Sim Oftalmoscópio: Não (Trazido pelo oftalmologista quando bem dar o parecer) Otoscópio: Não (Trazido pelo otorronolaringologista quando vem dar o parecer.) Materiais para punção lombar: Sim Materiais para procedimentos de drenagem torácica em sistema fechado: Sim Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem: Sim Capacetes e tendas para oxigenoterapia: Sim Máscara facial que permite diferentes concentrações de oxigênio: Sim Materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado: Sim Aspirador a vácuo portátil: Sim Cuffômetro: Sim Capnógrafo: Sim Ventilador pulmonar mecânico microprocessado: Sim Ventilador pulmonar mecânico microprocessado para reserva operacional: Sim Equipamento para ventilação pulmonar não invasiva: Sim Materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva: Sim Materiais para drenagem torácica em sistema fechado: Sim Materiais para procedimentos de traqueostomia: Sim Foco cirúrgico portátil: Sim Materiais para acesso venoso profundo, incluindo cateterização venosa central de inserção periférica (PICC): Sim Materiais para procedimentos de flebotomia: Sim Materiais para monitorização de pressão venosa central: Não Materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial invasiva: Não Materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial invasiva para reserva operacional: Não Materiais para punção pericárdica: Não Eletrocardiógrafo portátil: Sim Kit / carrinho de emergência contendo no mínimo: ressuscitador manual com reservatório, cabos e lâminas de laringoscópio, tubos/cânulas endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal, cânulas de Guedel e fio guia estéril: Sim (Apenas 01 carrinho para os 10 leitos.) Desfibrilador e cardioversor com bateria na unidade: Sim Marcapasso cardíaco temporário, eletrodos e gerador: Não Equipamento para aferição de glicemia capilar: Sim Materiais para curativos: Sim Materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado: Sim Maca para transporte, com grades laterais, com suporte para equipamento de infusão Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 25 / 52

26 controlada de fluidos e suporte para cilindro de oxigênio: Sim EQUIPAMENTOS PARA MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DE MÚLTIPLOS PARÂMETROS ESPECÍFICO PARA TRANSPORTE, COM BATERIA Oximetria de pulso: Sim Pressão arterial não invasiva: Sim Cardioscopia: Sim Frequência respiratória: Sim Ventilador pulmonar específico para transporte, com bateria: Sim Kit / maleta de emergência para acompanhar o transporte de pacientes graves: Sim Cilindro transportável de oxigênio: Sim Relógios e calendários de parede: Sim Refrigerador com temperatura interna de 2 a 8 exclusivo para guarda de medicamentos, com monitorização e registro de temperatura: Sim 43. AMBIENTES DE APOIO DA UTI SEMI-INTENSIVA ** Posto de enfermagem com visualização dos leitos: Sim (Não visualiza todos os leitos) Sala de preparo de medicamentos: Sim Sala de suprimentos: Sim Sala de utilidades: Sim Sala de espera para acompanhantes e visitantes: Não Repouso médico: Não Sanitário para repouso médico: Não Sanitário com vestiários para funcionários: Sim Rouparia: Sim Depósito de material de limpeza (DML): Sim Depósito de equipamentos e materiais: Sim Copa: Sim Dispõe de sinalização de acessos: Sim Ambiente com conforto térmico: Sim A iluminação é suficiente para a realização das atividades com segurança: Sim O ambiente oferece boas condições de higiene e limpeza: Sim Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente: Sim 44. RECURSOS ASSISTENCIAIS DA UTI SEMI-INTENSIVA ** Assistência nutricional: Sim Terapia nutricional: Sim Assistência farmacêutica: Sim Assistência fonoaudiológica: Sim Assistência psicológica: Sim Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 26 / 52

27 44.6. Assistência odontológica: Não Assistência social: Sim Assistência clínica vascular: Sim Assistência clínica cardiovascular: Sim Assistência clínica neurológica: Sim Assistência clínica ortopédica: Não Assistência clínica urológica: Sim Assistência clínica nefrológica, incluindo hemodiálise: Sim Assistência clínica hemoterápica: Sim Assistência oftalmológica: Sim Assistência de otorrinolaringologia: Sim Assistência clínica ginecológica: Sim Assistência cirúrgica geral: Sim Serviço de laboratório de análises clínicas, microbiologia e hemogasometria: Sim Serviço de radiografia móvel: Sim Serviço de ultrassonografia portátil: Sim Serviço de endoscopia digestiva alta e baixa: Não Serviço de fibrobroncoscopia: Não Serviço de diagnóstico clínico e notificação compulsória de morte encefálica: Sim Dificuldade para acesso aos recursos descritos: Não 45. RECURSOS MATERIAIS DA UTI SEMI-INTENSIVA ** Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara para reserva operacional: Sim Estetoscópio clínico: Sim Tensiômetro: Sim Termômetro clínico: Sim Cardioscópio: Sim Oxímetro: Sim Conjunto para nebulização: Sim Bomba de infusão: Sim Bomba de infusão para reserva operacional: Sim Fita métrica: Sim Material para punção lombar: Sim Materiais para procedimentos de drenagem liquórica em sistema fechado: Sim Materiais para procedimentos de drenagem torácica em sistema fechado: Sim Materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado: Sim Materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado: Sim Materiais para procedimentos de sondagem vesical: Sim Oftalmoscópio: Não Otoscópio: Não Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem: Sim Máscara / cateter de oxigênio adulto: Sim Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 27 / 52

28 Aspirador a vácuo portátil em número suficiente: Sim Cuffômetro: Não Ventilador pulmonar mecânico microprocessado: Não Ventilômetro portátil: Não Capnógrafo: Não Ventilador pulmonar mecânico microprocessado para reserva operacional: Não Materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva: Sim Foco cirúrgico portátil: Não Materiais para procedimentos de flebotomia: Sim Materiais para monitorização de pressão venosa central: Não Materiais e equipamentos para monitorização de pressão arterial invasiva: Não Materiais e equipamentos para monitorização Monitor de pressão arterial invasiva para reserva operacional: Não Eletrocardiógrafo: Sim Kit / carrinho de emergência: Não Desfibrilador e cardioversor com bateria: Não Marcapasso cardíaco externo transtorácico temporário com eletrodos e gerador: Não Equipamento para aferição de glicemia capilar: Sim Materiais para curativos: Sim Dispositivo para elevar, transpor e pesar o paciente: Não Poltrona com revestimento impermeável: Não Maca para transporte com grades laterais, suporte para soluções parenterais e suporte para cilindro de oxigênio: Não Monitor cardíaco multiparamétrico para transporte com bateria: Sim Ventilador mecânico específico para transporte, com bateria: Não Kit / maleta de emergência p/ acompanhar o transporte de pacientes graves: Não Cilindro transportável de oxigênio: Sim Relógios e calendários posicionados de forma a permitir visualização em todos os leitos: Sim Refrigerador com temperatura interna de 2 a 8 exclusivo para guarda de medicamentos, com monitorização e registro de temperatura: Sim 46. SERVIÇOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA UTI SEMI-INTENSIVA (NA PRÓPRIA ESTRUTURA HOSPITALAR) ** Centro cirúrgico: Sim Serviço radiológico convencional: Sim Serviço de ecodopplercardiografia: Sim Tomografia computadorizada: Não (Terceirizada) Dificuldade para acesso aos serviços descritos: Não 47. SERVIÇOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA UTI SEMI-INTENSIVA (NO HOSPITAL OU OUTRO ESTABELECIMENTO) ** Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 28 / 52

29 47.1. Assistência cirúrgica cardiovascular: Sim Assistência cirúrgica vascular: Sim Assistência cirúrgica neurológica: Sim Assistência cirúrgica ortopédica: Sim Assistência cirúrgica urológica: Sim Cirurgia buco-maxilo-facial: Sim Radiologia intervencionista: Sim Ressonância magnética: Sim Anatomia patológica: Sim Exame comprobatório de fluxo sanguíneo encefálico: Sim Dificuldade para acesso aos serviços descritos: Não 48. CONSTATAÇÕES Hospita maternoinfantil. Oferece atendimento de urgência em obstetrícia, ginecologia e pediatria, internamentos nestas especialidades além de oncologia. Realiza cirurgias eletivas e de emergência. Conta também com ambulatórios nas seguintes especialidades: pediatria geral, nefropediatria, gastropediatria, ginecologia clínica e cirúrgica, pré-natal de alto risco, mastologia, neurocirurgia e neurologia pediátricas, cardiologia adulto e pediátrico, cirurgia pediátrica, endocrinologia pediátrica. Em irá começar o ambulatório de consulta pré-anestésica. Este hospital é a referência de internamento para câncer ginecológico e pediátrico, além das realizações da quimioterapia nos pacientes internamentos. Não oferece nenhum ambulatório de oncologia, estes são realizados na APAMI Conta com evolucionistas para todas as enfermarias, todos os dias da semana, inclusive finais de semanas e feriados. Conta com 218 leitos assim distribuídos: Enfermaria de alto risco: 18 UTI obstétrica: 10 Alojamento conjunto: 48 Alojamento patológico: 12 Canguru: 08 UTI pediátrica: 04 UTI neonatal: 06 Ginecologia: 12 Oncoginecologia: 06 Oncopediatria: 05 Oncocirúrgica: 04 UCI neonatal: 27 Pediatria: 30 Berçário externo: 11 Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 29 / 52

30 Cirururgia pediátrica: 05 PPP: 13 A UTI é mista: pediátrica e neonatal. A escala médica da emergência é composta por: Emergência pediátrica: 03 plantonistas nas 24h Emergência obstétrica: 05 obstetras, 02 anestesiologistas, 03 neonatologistas nas 24h As intercorrências do hospital só são de responsabilidades dos médicos plantonistas no plantão noturno, nos demais horários há o evolucionita e o médico da permanência. As escalas médicas da pediatria e da neonatologia estão completas com médicos contratados, a maioria via CLT e 04 são estatutários. A escala de anestesiologia está completa, composta por médicos da cooperativa de anestesia (através de pessoa jurídica) e por apenas um médico estatutário. A escala de obstetrícia não está completa, há alguns dias em que há necessidade de médicos por plantão extra. Não há médico ferista contratado, as férias e licenças médicas são cobertas por plantão extra Informa déficit dos seguintes profissionais: 01 neuropediatra, 03 cirurgiões pediátricos, 01 hematologista, 01 alergologista, 01 pneumologista pediatra, 01 intensivista na UTI pediátrica, 14 neonatologistas para completar a UCI neonatal com 02 plantonistas nas 24h, pois são 27 leitos na UCI neonatal. Importante salientar que a UTI neontal com apenas 06 leitos é insuficiente para uma demanda de maternidade de alto risco de uma população aproximadamente de de habitantes dos 53 municípios da rede PEBA, o que ocorre também com a UTI pediátrica, levando em consideração estes números faz necessário a ampliação dos números de leitos, bem como aumento do número de profissionais. Havendo necessidade de mais 07 neonatologistas, quando da criação destes novos leitos Em relação à ginecologia e obstetríca os déficits seriam de 01 endorinologista, 05 obstetras para compor a escala de plantão, 01 diarista na UTI obstétrica no turno da tarde. Conta com evolucionistas assim distribuídos: Enfermaria de alto risco: 02 Puérperas do alojamento conjunto: 03 obstetras Recém-nascidos do alojamentos conjunto e patológico: 03 neonatologistas Canguru: 01 Ginecologia: 02 Oncoginecologia: 01 Oncopediatria: 01 Oncocirúrgica: 01 Pediatria: 03 Berçário externo: 01 Cirúrgica pediatrica: 01 PPP: são evoluídos pelo plantonista Baseando na resolução do CFM em que o dimensionamento é de 01 médico evolucionista para 10 leitos, há necessidade de mais 03 neonatologista para os alojamentos conjuntos e patológicos e mais um obstetra para o alojamento conjunto Há ainda necessidade de mais um obstetra para a evolução do PPP. Realiza cerca de 500 cirurgias por mês, entre eletivas e urgências, tanto da maternidade, Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 30 / 52

31 quanto do pronto-socorro infantil, além das eletivas da oncologia, faz-se necessário uma sala de recuperação pós-anestésica(srpa), a na qual é imprescindível a presença de um anestesiologista exclusivo. Atualmente não há anestesiologista exclusivo na SRPA, logo faz-se necessário a contratação de 07 anestesiologistas. Refere ainda a necessidade de mais 02 ultrassonografistas, um com experiência em ginecologia e obstetrícia e outro em pediatria, bem como com ortopedista com experiência em pediatria Maternidade conta com classificação de risco realizada pelo enfermeiro com protocolo próprio da instituição, contudo uma parte das gestantes são liberadas sem avaliação médica. Conta com uma sala de observação com 10 leitos, um leito de sala vermelha e 08 poltronas, alguns bancos e cadeiras. Por falta de vagas na enfermarias de alto risco e na sala de parto, é comum pacientes ficarem internadas neste local aguardando vagas. No dia da vistoria havia 11 gestantes aguardando leitos na enfermaria. A média de espera por um leito na enfermaria é 5 a 6 dias. A evolução das gestantes internadas na emergência obstétrica são realizadas pelo médico plantonista Bloco cirúrgico único, tanto para a maternidade, quanto para as cirurgias obstétricas, ginecológicas, neurológicas, oncológicas, pediátricas e neonatais. Não conta com anestesiologista exclusivo para SRPA. UCI Neonatal conta com capacidade instalada de 27 leitos, hoje com 31 internados. Conta com 02 evolucionista. Não há médico plantonista exclusivo para UCI, as intercorrências são de responsabilidade dos neonatologistas de plantão da sala de parto. Na UCI só ficam recém-nascidos em suporte de oxigênio, no máximo em cpap UTI obstétrica com 10 leitos, sendo um de isolamento. Conta com 01 plantonista, alguns são intensivistas e outros são obstetras. Há apenas um gasímetro que fica na UTI pediátrica. Conta com evolucionista apenas no turno da manhã. A UTI obstétrica admite, também, pacientes oncológicas e ginecológicas que necessitem de terapia intensiva. Em anexo: relatório mensal dos recursos humanos de agosto/2018, escala dos médicos plantonista de setembro/2018, ficha de anestesia, check-list de cirurgia segura. Solicitado: lista de todos os médicos do hospital, com respectivo registro no Cremepe; produção e característica da demanda do último trimestre. Este relatório deve ser avaliado em conjunto com a fiscalizaçãio realizada na emergência pediátrica deste hospital, realizada no mesmo dia. 49. RECOMENDAÇÕES ALOJAMENTO CONJUNTO / NEONATAL - ** Grades de proteção do leito item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa nº 36/2013 Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 31 / 52

32 49.2. PRONTUÁRIO Exame do estado mental item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, art. 51, item 3 e Resolução CFM nº 2057/13, anexo II, Da anamnese das prescrições e evoluções médica Prognóstico item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, art. 51, item Sequelas item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, art. 51, item SALA DE EXAMES E ADMISSÃO (TRIAGEM) - ** Os exames físicos são acompanhados por auxiliar de sala item recomendatório conforme RDC Anvisa Nº 50/2002, RDC Anvisa nº 36/2008, Resolução CFM Nº 2056/2013 e Parecer CFM nº 08/ estetoscópio de Pinard item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/2002 e RDC Anvisa nº 36/ UTI PEDIÁTRICA - ** Assistência odontológica item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/ Assistência clínica ortopédica item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/ Assistência clínica hematológica item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/ Serviço de endoscopia digestiva alta e baixa item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/ UTI NEONATAL - ** Assistência odontológica item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/ Assistência clínica ortopédica item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 32 / 52

33 Assistência clínica hematológica item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/ Serviço de endoscopia digestiva alta e baixa item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/ Serviço de fibrobroncoscopia item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/ RECURSOS ASSISTENCIAIS DA UTI SEMI-INTENSIVA - ** Assistência odontológica item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 07/ Assistência clínica ortopédica item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 07/ Serviço de endoscopia digestiva alta e baixa item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 07/ Serviço de fibrobroncoscopia item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 07/ Dificuldade para acesso aos recursos descritos item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 07/ RECURSOS ASSISTENCIAIS DA UTI - ** Assistência odontológica item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 07/ Assistência de terapia ocupacional para UTI adulto item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 07/ Assistência clínica ortopédica item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 07/ Assistência clínica hematológica item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 07/ Serviço de endoscopia digestiva alta e baixa item recomendatório conforme Resolução Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 33 / 52

34 CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 07/ Serviço de fibrobroncoscopia item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 07/ Grupo de cuidados paliativos e controle de sintomas (dor) item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 07/ SERVIÇOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA UTI (NO HOSPITAL OU OUTRO ESTABELECIMENTO) - ** Assistência cirúrgica cardiovascular item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 07/ Assistência cirúrgica ortopédica item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 07/ Cirurgia buco-maxilo-facial item recomendatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 07/ IRREGULARIDADES COMISSÕES Dispõe de Comissão de Ética Médica: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, Resolução CFM nº 2152/16 e Regulamento das Comissões de Ética, Cap. II, art. 3º, alínea a: Nas instituições com até 30 médicos não haverá a obrigatoriedade de constituição de Comissão de Ética Médica, cabendo ao diretor clínico se houver, ou ao diretor técnico, encaminhar as demandas éticas ao Conselho Regional de Medicina RECURSOS HUMANOS DA UTI ADULTO Médicos horizontais com título de especialista em Medicina Intensiva: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa nº 07/ COMISSÕES Data do último registro: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, Portaria MS nº 170 de 17 de dezembro de 1993, que estabelece a obrigatoriedade da Comissão de Revisão de Óbito para o credenciamento em alta complexidade em oncologia, a Portaria Interministerial MS/MEC nº 1000 de 15 de abril de 2004, que estabelece a Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 34 / 52

35 obrigatoriedade da Comissão de Revisão de Óbito para os hospitais de ensino, a Portaria MS/GM nº 1405 de 29 de junho de 2006, que instituiu a rede Nacional de Serviços de Verificação de Óbito e Esclarecimentos da Causa Mortis e e a Portaria MS nº 3123 de dezembro de 2006, que estabelece a obrigatoriedade da Comissão de Revisão de Óbito para o Processo de Contratualização dos Hospitais Filantrópicos no Sistema Único de Saúde Data do último registro: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e Portaria MS n. 653/ Nome dos autorizadores: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/ ALOJAMENTO CONJUNTO / NEONATAL - ** Berço de acrílico para cada leito: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 50/ Distância mínima de 60cm do outro berço: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 50/ Dispõe de rede de gases ou cilindro de oxigênio: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 50/ Dispõe de chamada de enfermagem: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 50/ Dispõe de rede de gases ou cilindro de oxigênio: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 50/ PRONTUÁRIO Pele e anexos: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2153/2016, art. 51, item 1, alínea f Sistema olfatório e gustativo: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2153/2016, art. 51, item 1, alínea f Visual: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2153/2016, art. 51, item 1, alínea f Auditivo: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2153/2016, art. 51, item 1, alínea f Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 35 / 52

36 Tátil: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2153/2016, art. 51, item 1, alínea f Cardiocirculatório e linfático: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2153/2016, art. 51, item 1, alínea f Osteomuscular e articular: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2153/2016, art. 51, item 1, alínea f Gênito-urinário: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2153/2016, art. 51, item 1, alínea f Neuroendócrino: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2153/2016, art. 51, item 1, alínea f Psíquico: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2153/2016, art. 51, item 1, alínea f SALA DE EXAMES E ADMISSÃO (TRIAGEM) - ** banqueta giratória ou mocho: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/2002 e RDC Anvisa nº 36/ Batas com abertura frontal para uso das pacientes: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/2002 e RDC Anvisa nº 36/ negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/2002 e RDC Anvisa nº 36/ CARRINHO DE EMERGÊNCIA - ** Máscara laríngea: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/ UTI PEDIÁTRICA - ** Farmácia satélite: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/ Sala de espera para acompanhantes e visitantes: item obrigatório conforme RDC Anvisa Nº 50/2002, Resolução CFM Nº 2056/2013 Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 36 / 52

37 Área de estar para equipe de saúde: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/ A iluminação é suficiente para a realização das atividades com segurança: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/ Oftalmoscópio: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010, Portaria MS/GM nº 930/ Otoscópio: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010, Portaria MS/GM nº 930/ Materiais para monitorização de pressão venosa central: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010, Portaria MS/GM nº 930/ Materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial invasiva: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010, Portaria MS/GM nº 930/ Materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial invasiva para reserva operacional: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010, Portaria MS/GM nº 930/ Materiais para punção pericárdica: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010, Portaria MS/GM nº 930/ Marcapasso cardíaco temporário, eletrodos e gerador: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010, Portaria MS/GM nº 930/ UTI NEONATAL - ** Farmácia satélite: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/ Sala de espera para acompanhantes e visitantes: item obrigatório conforme RDC Anvisa Nº 50/2002, Resolução CFM Nº 2056/ Área de estar para equipe de saúde: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/ A iluminação é suficiente para a realização das atividades com segurança: item Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 37 / 52

38 obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/ Oftalmoscópio: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010, Portaria MS/GM nº 930/ Otoscópio: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010, Portaria MS/GM nº 930/ Materiais para monitorização de pressão venosa central: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010, Portaria MS/GM nº 930/ Materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial invasiva: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010, Portaria MS/GM nº 930/ Materiais para punção pericárdica: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010, Portaria MS/GM nº 930/ Poltronas removíveis com revestimento impermeável para acompanhante: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010, Portaria MS/GM nº 930/ QUARTO DE PPP - ** Amnioscópio: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/2002 e RDC Anvisa nº 36/ Estetoscópio de Pinard: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/2002 e RDC Anvisa nº 36/ As salas de PPP possuem área de reanimação para o recém-nascido: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e Portaria MS nº 341/14, art. 7º ENFERMARIA DE PRÉ-PARTO - ** A unidade possui enfermaria de pré-parto: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/2002 e RDC Anvisa nº 36/ Dispõe de banheiro anexo aos quartos: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/2002 e RDC Anvisa nº 36/2008 Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 38 / 52

39 No momento da vistoria, foi constatado número de pacientes acima da capacidade prevista: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/2002 e RDC Anvisa nº 36/ EQUIPAMENTOS DISPONÍVEIS NA ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO - ** Amnioscópio: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/2002 e RDC Anvisa nº 36/ Estetoscópio de Pinard: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 50/2002 e RDC Anvisa nº 36/ EXIGÊNCIAS PARA CENTRO CIRÚRGICO OBSTÉTRICO - ** Realiza consulta pré-anestésica: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e Resolução CFM nº 1802/ Escala de anestesiologistas da sala de recuperação pós-anestésica: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e Resolução CFM nº 1802/ EXIGÊNCIAS PARA A SALA CIRÚRGICA OBSTÉTRICA - ** Estetoscópio de Pinard: item obrigatório conforme Portaria MS/GM nº 11/2015 e Resolução CFM Nº 2056/ Cardiotocógrafo: item obrigatório conforme Portaria MS/GM nº 11/2015 e Resolução CFM Nº 2056/ SERVIÇO DE ANESTESIA - ** Realiza consulta pré-anestésica: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e Resolução CFM nº 1802/2006, art. 1º, I, a Dispõe de fichas de avaliação pré-anestésica: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e Resolução CFM nº 1802/2006, anexo I AMBIENTES DE APOIO DA UTI SEMI-INTENSIVA - ** Sala de espera para acompanhantes e visitantes: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 50/ Repouso médico: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 39 / 52

40 Anvisa Nº 50/ Sanitário para repouso médico: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 50/ RECURSOS MATERIAIS DA UTI SEMI-INTENSIVA - ** Oftalmoscópio: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Otoscópio: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Cuffômetro: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Ventilador pulmonar mecânico microprocessado: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Ventilômetro portátil: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Capnógrafo: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Ventilador pulmonar mecânico microprocessado para reserva operacional: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Foco cirúrgico portátil: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Materiais para monitorização de pressão venosa central: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Materiais e equipamentos para monitorização de pressão arterial invasiva: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Materiais e equipamentos para monitorização Monitor de pressão arterial invasiva para reserva operacional: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 40 / 52

41 Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Kit / carrinho de emergência: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Desfibrilador e cardioversor com bateria: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Marcapasso cardíaco externo transtorácico temporário com eletrodos e gerador: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Dispositivo para elevar, transpor e pesar o paciente: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Poltrona com revestimento impermeável: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Maca para transporte com grades laterais, suporte para soluções parenterais e suporte para cilindro de oxigênio: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Ventilador mecânico específico para transporte, com bateria: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Kit / maleta de emergência p/ acompanhar o transporte de pacientes graves: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ SERVIÇOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA UTI SEMI-INTENSIVA (NA PRÓPRIA ESTRUTURA HOSPITALAR) - ** Tomografia computadorizada: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 07/ AMBIENTES DE APOIO DA UTI - ** Posto de enfermagem com visualização dos leitos: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 50/ Sala de utilidades: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 41 / 52

42 Anvisa Nº 50/ Sala de espera para acompanhantes e visitantes: item obrigatório conforme RDC Anvisa Nº 50/2002 e Resolução CFM Nº 2056/ Copa: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013 e RDC Anvisa Nº 50/ RECURSOS MATERIAIS DA UTI ADULTO - ** Materiais para procedimentos de drenagem liquórica em sistema fechado: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Oftalmoscópio: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Otoscópio: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Capnógrafo: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Materiais para punção pericárdica: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Monitor de débito cardíaco: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Dispositivo para elevar, transpor e pesar o paciente: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Monitor de pressão intracraniana - PIC: item obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056/2013, RDC Anvisa Nº 07/2010 e Portaria MS/GM nº 930/ Recursos humanos Ausência de neonatologista de plantão exclusivo para UCI Neonatal: PORTARIA MS Nº 930, DE 10 DE MAIO DE Define as diretrizes e objetivos para a organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido grave ou potencialmente grave e os critérios de classificação e habilitação de leitos de Unidade Neonatal no âmbito do Sistema Único de Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 42 / 52

43 Saúde (SUS) que preconiza: Art. 13. Para habilitação como a UTIN tipo II, o serviço hospitalar deverá contar com a seguinte estrutura mínima: VI - equipe mínima formada nos seguintes termos: a) 1 (um) médico responsável técnico com jornada mínima de 4 horas diárias com certificado de habilitação em Neonatologia ou Título de Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica fornecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria ou Residência Médica em Neonatologia reconhecida pelo Ministério da Educação ou Residência Médica em Medicina Intensiva Pediátrica reconhecida pelo Ministério da Educação; b) 1 (um) médico com jornada horizontal diária mínima de 4 (quatro) horas, com certificado de habilitação em Neonatologia ou Título de Especialista em Pediatria (TEP) fornecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria ou Residência Médica em Neonatologia ou Residência Médica em Medicina Intensiva Pediátrica reconhecida pelo Ministério da Educação ou Residência Médica em Pediatria, reconhecida pelo Ministério da Educação, para cada 10 (dez) leitos ou fração; c) 1 (um) médico plantonista com Título de Especialista em Pediatria (TEP) e com certificado de habilitação em Neonatologia ou Título de Especialista em Pediatria (TEP) fornecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria ou Residência Médica em Medicina Intensiva Pediátrica reconhecida pelo Ministério da Educação ou Residência Médica em Neonatologia ou Residência Médica em Pediatria, reconhecida pelo Ministério da Educação, para cada 10 (dez) leitos ou fração, em cada turno Ausência de anestestiologista exclusivo na SRPA: RESOLUÇÃO CFM N 2.174/2017 Dispõe sobre a prática do ato anestésico e revoga a Resolução CFM nº 1.802/2006 Art. 5º Considerando a necessidade de implementação de medidas preventivas voltadas à redução de riscos e ao aumento da segurança sobre a prática do ato anestésico, recomenda-se que: c) os hospitais mantenham um médico anestesista nas salas de recuperação pós-anestésica para cuidado e supervisão dos pacientes; Ausência da diarista na UTI obstétrica no turno da tarde: A RDC Nº 7, de 24 de Fevereiro de Dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providências, preceitua em seu Art. 14. Além do disposto no Artigo 13 desta RDC, deve ser designada uma equipe multiprofissional, legalmente habilitada, a qual deve ser dimensionada, quantitativa e qualitativamente, de acordo com o perfil assistencial, a demanda da unidade e legislação vigente, contendo, para atuação exclusiva na unidade, no mínimo, os seguintes profissionais: I - Médico diarista/rotineiro: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, nos turnos matutino e vespertino, com título de especialista em Medicina Intensiva para atuação em UTI Adulto; habilitação em Medicina Intensiva Pediátrica Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 43 / 52

44 para atuação em UTI Pediátrica; título de especialista em Pediatria com área de atuação em Neonatologia para atuação em UTI Neonatal; Número insuficiente de médicos evolucionistas em algumas enfermarias: Resolução Cremepe nº 01/2005 de 22 de junho de 2005, modificada pela resolução Cremepe nº04/2005 (o parágrafo III do artigo 1º) que determina os parâmetros a serem obedecidos, como limites máximos de consultas ambulatoriais, de evoluções de pacientes internados em enfermaria, de atendimentos em urgências e emergências e os realizados em serviços de terapia intensiva. Art. 1º? Determinar os parâmetros a serem obedecidos, como limites máximos de consultas ambulatoriais, de evoluções de pacientes internados em enfermaria, de atendimentos em urgências e emergências e os realizados em serviços de terapia intensiva. II? Para evolução de pacientes internados em leitos de enfermaria, o limite referido no caput deste artigo é o de até 10 (dez) pacientes atendidos por médico, em 04 (quatro) horas de jornada de trabalho. 51. CONSIDERAÇÕES FINAIS A composição de uma escala de plantão através de plantão extra aponta um fragilidade importante no processo trabalho, o que pode ser observado, principalmente, na escala de obstetrícia, tendo em vista que a escala completa conta com 05 obstetras, encontram-se plantões com 04,03 e até 02 obstetras. Tal fato compromete a assistência prestada à população e submete o profissional a uma sobrecarga de trabalho, podendo comprometer a qualidade de seu trabalho. Esta fiscalização apontou déficits de profissionais em vários setores do hospital: emergência obstétrica, UTI obstétrica, UCI Neonatal, várias especialidades ambulatoriais. Além da ausência de médico exclusivo para sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e UCI neonatal; nas constatações do relatório foram informados o quantitativo de médicos a serem contratados, segundo a diretora técnica e também ajustado ao dimensionamento de recursos humanos das resoluções do Conselho Federal de Medicina e Cremepe. Algumas irregularidades quanto à insuficiência de médicos, pontuadas ao longo do relatório, merecem destaque, são elas: 1. Ausência de médico plantonista exclusivo da UCI neonatal. Tal fato está em desacordo com a PORTARIA MS Nº 930, DE 10 DE MAIO DE Define as diretrizes e objetivos para a organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido grave ou potencialmente grave e os critérios de classificação e habilitação de leitos de Unidade Neonatal no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) que preconiza: Art. 13. Para habilitação como a UTIN tipo II, o serviço hospitalar deverá contar com a seguinte estrutura mínima: VI - equipe mínima formada Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 44 / 52

45 nos seguintes termos: a) 1 (um) médico responsável técnico com jornada mínima de 4 horas diárias com certificado de habilitação em Neonatologia ou Título de Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica fornecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria ou Residência Médica em Neonatologia reconhecida pelo Ministério da Educação ou Residência Médica em Medicina Intensiva Pediátrica reconhecida pelo Ministério da Educação; b) 1 (um) médico com jornada horizontal diária mínima de 4 (quatro) horas, com certificado de habilitação em Neonatologia ou Título de Especialista em Pediatria (TEP) fornecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria ou Residência Médica em Neonatologia ou Residência Médica em Medicina Intensiva Pediátrica reconhecida pelo Ministério da Educação ou Residência Médica em Pediatria, reconhecida pelo Ministério da Educação, para cada 10 (dez) leitos ou fração; c) 1 (um) médico plantonista com Título de Especialista em Pediatria (TEP) e com certificado de habilitação em Neonatologia ou Título de Especialista em Pediatria (TEP) fornecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria ou Residência Médica em Medicina Intensiva Pediátrica reconhecida pelo Ministério da Educação ou Residência Médica em Neonatologia ou Residência Médica em Pediatria, reconhecida pelo Ministério da Educação, para cada 10 (dez) leitos ou fração, em cada turno 2. Ausência de anestesiologista exclusivo para a SRPA. Tal fato infringe a RESOLUÇÃO CFM N 2.174/2017 Dispõe sobre a prática do ato anestésico e revoga a Resolução CFM nº 1.802/2006, a qual preconiza em seu Art. 5º Considerando a necessidade de implementação de medidas preventivas voltadas à redução de riscos e ao aumento da segurança sobre a prática do ato anestésico, recomenda-se que: c) os hospitais mantenham um médico anestesista nas salas de recuperação pós-anestésica para cuidado e supervisão dos pacientes; 3. Ausência de diarista na UTI obstétrica no turno da tarde. A RDC Nº 7, de 24 de Fevereiro de Dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providências, preceitua em seu Art. 14. Além do disposto no Artigo 13 desta RDC, deve ser designada uma equipe multiprofissional, legalmente habilitada, a qual deve ser dimensionada, quantitativa e qualitativamente, de acordo com o perfil assistencial, a demanda da unidade e legislação vigente, contendo, para atuação exclusiva na unidade, no mínimo, os seguintes profissionais: I - Médico diarista/rotineiro: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, nos turnos matutino e vespertino, com título de especialista em Medicina Intensiva para atuação em UTI Adulto; habilitação em Medicina Intensiva Pediátrica para atuação em UTI Pediátrica; título de especialista em Pediatria com área de atuação em Neonatologia para atuação em UTI Neonatal; Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 45 / 52

46 4. Quantidade de evolucionistas insuficiente para algumas enfermarias como alojamento conjunto (necessário mais 02 obstetras) e mais 03 neonatologistas para as evoluções dos alojamentos conjuntos e patológicos, e ainda mais um evolucionista para o berçário externo. A Resolução Cremepe nº 01/2005 de 22 de junho de 2005, modificada pela resolução Cremepe nº04/2005 (o parágrafo III do artigo 1º) que determina os parâmetros a serem obedecidos, como limites máximos de consultas ambulatoriais, de evoluções de pacientes internados em enfermaria, de atendimentos em urgências e emergências e os realizados em serviços de terapia intensiva. Art. 1º Determinar os parâmetros a serem obedecidos, como limites máximos de consultas ambulatoriais, de evoluções de pacientes internados em enfermaria, de atendimentos em urgências e emergências e os realizados em serviços de terapia intensiva. II? Para evolução de pacientes internados em leitos de enfermaria, o limite referido no caput deste artigo é o de até 10 (dez) pacientes atendidos por médico, em 04 (quatro) horas de jornada de trabalho. 5. A ausência de neonatologista de plantão na UCI, resulta que, as intercorrências da UCI neontal são realizadas pelo plantonista escalado para a sala de parto. Outras irregularidades são as evoluções das gestantes e puérperas internadas na sala de parto e na emergência obstétricas serem realizadas pelo obstetra de plantão. Tais fatos infringem a Resolução Cremepe nº 12/2014? Resolve vedar ao médico plantonista ausentar-se de seu plantão para exercer cumulativamente a função de médico evolucionista ou qualquer atendimento de intercorrência que não no âmbito da emergência, vedando ainda exercer especialidade para a qual não esteja habilitado. Há ainda uma irregularidade que merece destaque: algumas pacientes, triadas pela classificação de risco, são liberadas do hospital sem avaliação médica. A RESOLUÇÃO CFM nº 2.077/14 - Dispõe sobre a normatização do funcionamento dos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência, bem como do dimensionamento da equipe médica e do sistema de trabalho, que preceitua em seu Art. 3º Todo paciente que tiver acesso ao Serviço Hospitalar de Urgência e Emergência deverá, obrigatoriamente, ser atendido por um médico, não podendo, sob nenhuma justificativa, ser dispensado ou encaminhado a outra unidade de saúde por outro profissional que não o médico. Importante salientar que o dimensionamento de médico foi calculado baseando-se na capacidade instalada do hospital, no entanto foi constada superlotação em setores críticos como o pré-parto e emergência, o que acarretou que médicos foram deslocados de seus setores para realizarem as evoluções. É necessária políticas de rede de saúde e ampliação de leitos para sanar estes problemas. Foi informado que até o momento, Petrolina não possui nenhuma maternidade de risco habitual, sendo estas gestantes encaminhada para a maternidade de Juazeiro, ou ficam ocupando, em menor número, os leitos destinados à Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 46 / 52

47 gestação de alto risco. Baseando-se nas demandas do hospital e no que preconizam as resoluções do CFM e do Cremepe, há necessidade de: 01 neuropediatra, 03 cirurgiões pediátricos, 01 hematologista, 01 alergologista, 01 pneumologista pediatra, 01 intensivista na UTI pediátrica, 14 neonatologistas para completar a UCI neonatal com 02 plantonistas nas 24h. Em relação à ginecologia e obstetríca os déficits seriam de 01 endorinologista, 05 obstetras para compor a escala de plantão, 01 diarista na UTI obstétrica no turno da tarde, há necessidade, também, de mais 03 neonatologista para os alojamentos conjuntos e patológicos e mais um obstetra para o alojamento conjunto. Refere ainda a necessidade de mais 02 ultrassonografistas, um com experiência em ginecologia e obstetrícia e outro em pediatria, bem como com ortopedista com experiência em pediatria. No dimensionamento das equipes médicas de plantões não foi prevista a presença de um médico ferista. Diante do exposto, torna-se necessária contratação de médicos para completar as escalas de plantões e as necessidades de ambulatórios e pareceres de especialistas, e ofererecer um serviço integral e de qualidade à população, conforme estabelecido pelos princípios do SUS. Petrolina - PE, 20 de setembro de Drª Polyanna Rossana Neves da Silva CRM - PE: MÉDICO(A) FISCAL Dr. Silvio Sandro Rodrigues CRM - PE: MÉDICO(A) FISCAL Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 47 / 52

48 52. ANEXOS Indicadores hospitalares Área de cuidados e higienização do RN Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 48 / 52

49 52.3. Censo das gestantes que estão internadas na emergência obstétrica aguardando vaga Triagem obstétrica Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 49 / 52

50 52.5. Dispõe de carrinho, maleta ou kit contendo medicamentos e materiais para atendimento às emergências (exclusivo da sala vermelha da emergência obstétrica) Sala de medicação Dispõe de fácil acesso ao carrinho de emergência / kit de reanimação do PPP Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 50 / 52

51 52.8. Local adequado para higienização das mãos Sala de recuperação pós-anestésica Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 51 / 52

52 SRPA única para adultos e crianças Sala cirúrgica sendo preparada para cirurgia pediátrica de emergência UTI obstétrica Roteiro utilizado: HOSPITAL GERAL/ESPECIALIZADO 52 / 52