A Minha Farmácia. Mário João Sousa Martins

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1 A Minha Farmácia Mário João Sousa Martins

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3 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante A Minha Farmácia Março de a Julho de Mário João Sousa Martins Orientador: Dra. Daniela Matos A. Faria Leite Tutor FFUP: Prof.ª Doutora Susana Casal Setembro de II

4 Declaração de Integridade Eu, Mário João Sousa Martins, abaixo assinado, nº , aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura: III

5 AGRADECIMENTOS À Dra. Daniela Leite, Diretora Técnica da farmácia A Minha Farmácia e minha orientadora de estágio, por me receber de forma acolhedora e contribuir de forma direta e importante na minha formação. Pela paciência e disponibilidade para esclarecer as minhas dúvidas, por transmitir-me conhecimentos e zelar ao longo dos quatro meses de estágio pelo meu bem-estar. À Dra. Júlia Leite pela sua simpatia contagiante e constante disponibilidade para me transmitir conhecimentos, ouvir as minhas questões e auxiliar no desenvolvimento dos trabalhos de estágio no âmbito da atividade farmacêutica. A toda a equipa da farmácia A Minha Farmácia, com quem tive o prazer de trabalhar, aprender e que desde o primeiro dia fizeram-me sentir à vontade e integrado. Um especial obrigado à Dra. Melissa e Andreia, licenciada em Farmácia, pela sua paciência, tempo despendido, compreensão e ajuda aquando da minha integração no atendimento ao público. Também ao Pedro Durães pelos seus ensinamentos na área de receção de encomendas e pela sua constante boa disposição e simpatia. À Dra. Joana e Técnicos de Farmácia Paulo e Pedro Vilas Boas por estarem sempre disponíveis para me ajudar, por se dedicarem a explicar as suas funções/tarefas na farmácia e pela sua alegria diária e hospitalidade. Ao Sr. Jorge pela sua simpatia, pelo seu respeito e por me fazer sentir parte integrante da equipa à qual já pertenceu. Não podia ter mais sorte no local de estágio, porque muito mais do que uma equipa esta farmácia foi uma família sempre pronta a acolher o seu irmão mais novo. À Professora Doutora Susana Casal pela paciência, disponibilidade e orientação na elaboração deste relatório. Aos meus pais e irmãos por me incentivarem e criarem todas as condições de estabilidade necessárias para que pudesse ter sucesso a nível académico e durante o estágio. As minhas conquistas são também vossas. Aos meus amigos de longa data Mafalda, Nelson, Luís, Paula e Luísa pelas partilhas de experiências académicas, incentivos constantes e apoio incansável nos momentos mais difíceis. Parte da minha felicidade e sucesso ao concluir esta etapa também é vosso. Aos meus amigos/colegas de curso Andry, Diana, Marta, Jéssica, Hélder, Leonor, Adriana e Joaquim. Foi um prazer estudar e divertir-me com vocês. São a família do Porto que levo para o resto da vida. A todos, um sincero obrigado! IV

6 RESUMO Os farmacêuticos apresentam-se como uma classe dotada de grande versatilidade e capaz de integrar diferentes equipas ligadas ao sector da saúde. Isto deve-se à sua completa e diversificada formação académica, o que lhes permite encontrar diversas saídas profissionais que vão desde análises clínicas, indústria farmacêutica, farmácia hospitalar, farmácia comunitária, assuntos regulamentares, distribuição farmacêutica e até o ensino [1]. É esta capacidade de realizar múltiplas tarefas na área da saúde que faz com que esta profissão seja das mais completas e fundamentais na nossa sociedade. Desta forma, o farmacêutico apresenta-se como sendo o único profissional capaz de compreender e assegurar a qualidade, segurança e eficácia dos medicamentos, por esse motivo, apresenta-se como uma peça-chave para o sucesso das terapias e aumento da qualidade de vida humana. Um dos ramos onde é mais notória a importância da atividade farmacêutica é na farmácia comunitária. Neste local, o farmacêutico contacta diretamente com os utentes, o que lhe permite promover um estilo de vida saudável à população e aconselhar relativamente ao uso racional dos medicamentos [1]. Deste modo, o farmacêutico comunitário apresenta várias funções como: esclarecer e aconselhar os utentes sobre os medicamentos, alertar sobre possíveis interações medicamentosas, reações adversas e prestar outros serviços [1]. Assim sendo, o farmacêutico comunitário tem a função crucial de garantir a qualidade e segurança dos medicamentos que são dispensados aos utentes nas farmácias em Portugal. Ao longo de 4 meses tive a possibilidade de realizar um estágio profissionalizante numa farmácia comunitária. Este estágio, que considero totalmente positivo e essencial, permitiu-me completar a minha formação dando-lhe uma vertente mais prática e realista do dia-a-dia de um farmacêutico. Nele foi possível aplicar os meus conhecimentos técnicocientíficos adquiridos até então e desenvolver aptidões fundamentais para exercer a profissão no futuro, tais como: responsabilidade, autonomia, capacidade de resposta rápida e de resolução de problemas, melhoria da comunicação com o utente. Através deste documento, relato as funções que desempenhei, atividades que executei e conhecimentos que adquiri enquanto estagiário na farmácia A Minha Farmácia. Porém, o farmacêutico, além destas tarefas do seu quotidiano profissional, também deve ter um papel ativo na sociedade e procurar sempre melhorar a qualidade de vida da mesma. Neste sentido, enquanto futuro farmacêutico, desenvolvi ao longo do estágio ações que demonstrassem o papel ativo do farmacêutico e melhorassem a proximidade das relações entre farmacêutico/utente e farmacêutico/equipa da farmácia. Essas ações, V

7 descritas na parte II deste documento, passaram pela realização de um rastreio cardiovascular, elaboração e distribuição de panfletos relativos aos riscos de doença cardiovascular, construção de auxiliares de memória para facilitar a escolha do genérico de Sinvastatina e ainda uma formação interna sobre o risco do uso prolongado de corticosteróides intranasais. VI

8 ÍNDICE Parte I: A Farmácia A Minha Farmácia... 1 Cronograma do estágio na Farmácia A Minha Farmácia A Minha Farmácia Localização, Horário de Funcionamento e Público-alvo Estrutura e Organização Exterior e Interior d` A Minha Farmácia Espaço físico exterior d` A Minha Farmácia O Interior d` A Minha Farmácia Recursos Humanos d` A Minha Farmácia Aprovisionamento e Gestão de Stocks Sistema Informático Gestão de Stocks Fornecedores e realização de encomendas Receção e conferência de encomendas Devoluções e quebras Controlo de prazos de validade e contagem física de stocks Laboratório e Medicamentos Manipulados Atendimento ao Utente Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Prescrição Médica Validação da Prescrição Médica Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Informação ao Utente Sistemas de Comparticipação Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica Outros Produtos de Saúde Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal VII

9 Produtos para Alimentação Especial, Suplementos e Multivitamínicos Produtos Homeopáticos e Fitoterapêuticos Dispositivos Médicos Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário Conferência e Faturação do Receituário Serviços Farmacêuticos Prestados pelas Farmácias Outros Serviços Aconselhamento nutricional Recolha de Radiografias Sociedade Gestora de Resíduos de Embalagens e Medicamentos Parte II: AÇÕES NO ÂMBITO DA ATIVIDADE DO FARMACÊUTICO COMUNITÁRIO DOENÇAS CARDIOVASCULARES Fatores de Risco das Doenças Cardiovasculares Rastreio Cardiovascular na farmácia A Minha Farmácia Resultados e Discussão do Rastreio Cardiovascular Principais Conclusões do Rastreio Acompanhamento da Utente FORMAÇÃO INTERNA: A RINITE E O PERIGO DOS CORTICOSTEROIDES NASAIS A Rinite Alérgica A Rinite Alérgica no Quotidiano d` A Minha Farmácia Formação Interna: Objetivos e Metodologia Corticosteróides Intranasais e Perigos do seu uso abusivo Enquadramento no tratamento da Rinite Alérgica Corticosteróides Intranasais Perigos dos corticosteróides intranasais Uso abusivo dos Corticosteróides Tópicos e sua venda sem receita médica Feedback da Formação e Principais Conclusões VIII

10 10. AUXILIARES DE MEMÓRIA: ESCOLHA DO GENÉRICO DE SINVASTATINA 20 mg Medicamentos Genéricos A Problemática dos Medicamentos Genéricos nas Farmácias Comunitárias Auxiliares de Memória: Uma Solução? A Sinvastatina na Terapia da Hipercolesterolemia Feedback e Principais Conclusões REFERÊNCIAS ANEXOS IX

11 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1- Exterior d` A Minha Farmácia..3 Figura 2- Parte do interior d` A Minha Farmácia...3 Figura 3- Gráficos obtidos com base nos resultados da medição da pressão arterial e colesterol total dos participantes no rastreio cardiovascular 27 Figura 4- Esquema de classificação da Rinite Alérgica quanto aos sintomas e à gravidade...31 Figura 5- Sinais e Sintomas típicos do Síndrome de Cushing. 35 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1- Cronograma do estágio n` A Minha Farmácia.. 2 ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1- Interior d` A Minha Farmácia.47 Anexo 2- Laboratório de medicamentos manipulados e exemplo de medicamento manipulado.. 48 Anexo 3- Formações frequentadas durante o estágio Anexo 4- Gráficos da DGS relativos à taxa de mortalidade em Portugal...50 Anexo 5- Tabelas de SCORE para cálculo do risco cardiovascular...52 Anexo 6- Fotografia do Rastreio Cardiovascular na farmácia A Minha Farmácia..53 Anexo 7- Panfleto Pense no Coração! realizado no âmbito do Mês do Coração Anexo 8- Página do Facebook d` A Minha Farmácia com cartaz de promoção do Rastreio Cardiovascular...55 Anexo 9- Tabela com dados obtidos para cada participante do rastreio Anexo 10- Auxiliar de Memória Medicamentos Genéricos de Sinvastatina 20 mg...59 X

12 LISTA DE ABREVIATURAS AIM Autorização de Introdução no Mercado AMI Assistência Médica Internacional AVC - Acidente Vascular Cerebral CI Corticosteroides Intranasais c- LDL - Low Density Lipoprotein Cholesterol CNP Código Nacional do Produto CT Colesterol Total DCI Denominação Comum Internacional DCV Doença Cardiovascular DGS Direção-Geral da Saúde DM Dispositivos Médicos EM Enfarte do Miocárdio FEFO First Expired First Out HMG-CoA Reductase - 3-Hidroxi-3-MetilGlutaril-Coenzima A Reductase HTA Hipertensão Arterial IgE Imunoglobulina E IMC Índice de Massa Corporal IVA Imposto de Valor Acrescentado MG Medicamento Genérico MM Medicamento Manipulado MNSRM Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM Medicamento Sujeito a Receita Médica PA Pressão Arterial PCHC Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal PVF- Preço de Venda à Farmácia PVP Preço de Venda ao Público RA Rinite Alérgica RM Receita Médica SC Síndrome de Cushing SCI Síndrome de Cushing Iatrogénico SCORE - Systematic Coronary Risk Evaluation SNS Serviço Nacional de Saúde VALORMED Sociedade Gestora de Resíduos de Embalagens e Medicamentos XI

13 XII

14 PARTE I A Farmácia A Minha Farmácia - 1 -

15 Cronograma do estágio na Farmácia A Minha Farmácia O meu estágio n` A Minha Farmácia realizou-se durante 4 meses, tendo início a 14 de Março de e conclusão a 14 de Julho do mesmo ano. Através da Tabela 1, apresento o cronograma no qual se encontram mencionados os períodos nos quais realizei as diferentes tarefas e ações na farmácia comunitária. Tabela 1- Cronograma do estágio n` A Minha Farmácia. Tarefas/Período de estágio Conferência de Receituário Março Abril Maio Junho Julho Receção de encomendas e aprovisionamento Atendimento ao utente com acompanhamento Atendimento ao utente de forma autónoma Verificação de prazos de validade e contagem física de existências Medicamentos Manipulados Rastreio Cardiovascular Formação Interna Auxiliares Memória de - 2 -

16 1. A Minha Farmácia 1.1- Localização, Horário de Funcionamento e Público-alvo A farmácia A Minha Farmácia (Figura 1) localiza-se na zona central da cidade de Barcelos, mais concretamente na Avenida dos Combatentes da Grande Guerra nº 210. Esta localização no coração da cidade apresenta-se como uma vantagem, porque deste modo a farmácia está próxima do Hospital Santa Maria Maior, de vários consultórios médicos privados de diversas especialidades, dos transportes públicos da cidade e das zonas de comércio e hotelaria local. Figura 1- Exterior d` A Minha Farmácia. Figura 2- Parte do interior d` A Minha Farmácia. A Minha Farmácia funciona de segunda a sexta-feira das 9h às 22h, sem encerrar na hora de almoço. Além disso, funciona aos sábados das 9h às 20h e, por vezes, encontra-se de serviço permanente das 9h até às 9h do dia seguinte. Este serviço permanente é rotativo durante o ano entre as farmácias do centro da cidade, assegurando que todos os dias existe no mínimo uma farmácia aberta durante toda a noite. Deste modo, o horário de funcionamento d` A Minha Farmácia está de acordo com a legislação, nomeadamente, com o disposto no Decreto-Lei n.º 53/2007 [2], de 8 de Março, que regula o horário de funcionamento das farmácias de oficina. Devido ao facto d` A Minha Farmácia se encontrar no centro da cidade e próxima de um hospital podemos considerar o público-alvo heterogéneo. Contudo, também podemos constatar que existe um grupo restrito que é frequentador mais assíduo da farmácia, os quais são maioritariamente idosos. Muitos desses idosos aproveitam a quintafeira, dia de feira semanal na cidade, para se dirigirem à farmácia uma vez que esta se situa muito próxima do local da feira e dos transportes públicos que os idosos utilizam

17 1.2- Estrutura e Organização Exterior e Interior d` A Minha Farmácia Espaço físico exterior d` A Minha Farmácia A Minha Farmácia está inserida num prédio junto à avenida principal de Barcelos, sendo de fácil acesso a todos os potenciais utentes, nomeadamente, a utentes com mobilidade reduzida ou portadores de deficiência [3], pois possui uma rampa amovível e um estacionamento para pessoas portadoras de deficiência em frente à farmácia (Figura 1). A identificação deste estabelecimento é feita através de uma placa identificativa na sua parte exterior e através uma cruz verde luminosa [3], a qual se encontra colocada perpendicularmente à fachada da farmácia. Esta cruz passa informações úteis para os utentes, tais como: o horário de funcionamento, temperatura ambiente e horas. Por outro lado, na fachada da farmácia encontra-se afixado o nome da Diretora Técnica, informações relativas ao horário de funcionamento da farmácia e as escalas de turnos das farmácias do município de Barcelos, tal como está legislado no Decreto-lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto, relativo ao regime jurídico das farmácias de oficina [3]. A farmácia do ponto de vista externo apresenta um aspeto moderno, possuindo duas portas automáticas em vidro (uma para a entrada e outra para a saída dos utentes) e, entre elas, uma montra que está em constante personalização, com o objetivo de publicitar as diversas promoções que a farmácia realiza para os utentes O Interior d` A Minha Farmácia A organização do espaço interno de uma farmácia é fundamental para o seu bom funcionamento. Neste sentido, A Minha Farmácia obedece aos requisitos das áreas e divisões obrigatórias, presentes na Deliberação n.º 1502/2014, de 3 de Julho [4]. Esta farmácia apresenta um espaço dedicado aos utentes com diversas áreas e um sistema de senhas com ecrã, o que permite um atendimento mais organizado e eficaz. Deste modo, o utente ao entrar na farmácia depara-se com uma área de exposição de produtos (Anexo 1). Esta área encontra-se organizada e localizada de modo a captar a atenção dos utentes, pois é nela que se encontram as campanhas promocionais, os lineares com produtos cosméticos, produtos materno-infantis, produtos de emagrecimento e ainda produtos de uso veterinário. Regra geral, estes produtos estão organizados por marca comercial e especificação, com objetivo de facilitar o aconselhamento ao utente. Nesta zona existe ainda uma balança eletrónica, na qual é possível fazer a medição do peso, altura, Índice de Massa Corporal (IMC) e pressão arterial (PA). Segue-se uma área de atendimento personalizado que se destina a quem pretende fazer a medição da pressão arterial, glicemia, colesterol total e triglicerídeos ou, simplesmente, pode funcionar como local de aconselhamento farmacêutico e rastreios. Por - 4 -

18 estes motivos, neste local existe um balcão, duas cadeiras, tensiómetros, aparelhos de medição de parâmetros bioquímicos e o material necessário para essas medições. Na zona mais próxima da saída situa-se a área de atendimento ao utente (Figura 2). Esta zona é a mais importante, porque é onde ocorre a maioria do contacto com o utente e, por isso, deve ser uma área profissional e bem organizada. Deste modo, neste local A Minha Farmácia dispõe de quatro postos individuais de atendimento, os quais estão divididos em dois balcões e afastados da zona de espera, de modo a garantir a confidencialidade e facilitar a interação entre profissional-utente. Cada posto de atendimento é constituído por um terminal de computador, um leitor de código de barras e uma impressora, no entanto, em apenas três apresentam terminal de multibanco. Nos balcões destes postos de atendimento são muitas vezes colocados, como estratégia de marketing, expositores de produtos farmacêuticos sazonais ou então produtos sujeitos a promoções. Nesta área, a farmácia contém o chamado Cash Guard que se encontra entre os balcões de atendimento, esta ferramenta é muito útil, pois melhora a gestão do dinheiro na farmácia, uma vez que ao fazer pagamentos esta máquina recolhe o dinheiro e dá o troco, evitando erros humanos e aumentando a rapidez dos atendimentos. Numa zona que não é bem visível aos utentes, a farmácia apresenta um espaço com gavetões deslizantes (Anexo 1), onde são armazenados os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), mas só os medicamentos com denominação comercial. Estes medicamentos estão divididos com base na sua forma farmacêutica e são armazenados com base no critério First Expired First Out (FEFO), sendo colocados nos gavetões por ordem alfabética, considerando as três primeiras letras do seu nome comercial. Do lado oposto aos gavetões, existem estantes onde são colocadas as pomadas, géis e cremes também por ordem alfabética. Em anexo a este local, existe um espaço no qual estão armazenados todos os medicamentos genéricos (Anexo 1), exceto xaropes, por laboratórios e ordem alfabética. A Minha Farmácia, num local mais posterior, dispõe ainda de uma área destinada à receção de encomendas (Anexo 1), na qual se faz a receção dos contentores de medicação encomendada, bem como as devoluções e quebras. Nesta mesma área, existem prateleiras onde são armazenados medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) ordenados por ordem alfabética, fraldas, leites para lactentes, produtos de higiene íntima e champôs para tratamentos específicos. Existe ainda um frigorífico para os medicamentos e produtos que requerem temperaturas inferiores à temperatura ambiente. Este estabelecimento possui ainda um escritório onde se desempenham as funções de gestão da farmácia, umas instalações sanitárias, um laboratório, uma área de recolhimento, um armazém e uma sala do utente. O laboratório (Anexo 2) destina-se à - 5 -

19 preparação de medicamentos manipulados que são solicitados na farmácia e, por esse motivo, contém toda a documentação e material necessário. A sala do utente consiste num espaço destinado para diálogos profissional-utente mais confidenciais, mas também serve para o utente ter acesso a conselhos de nutrição e a alguns serviços farmacêuticos [4], nomeadamente, a administração de vacinas que não fazem parte do Plano Nacional de Vacinação, prestação de primeiros socorros e testes de gravidez. Estes serviços farmacêuticos encontram-se descritos na Portaria nº1429/2007, de 2 de Novembro [5] Recursos Humanos d` A Minha Farmácia Os recursos humanos são uma das partes fundamentais para o sucesso de qualquer empresa, nomeadamente, para as farmácias de oficina. Deste modo, é importante possuir uma equipa com espírito de cooperação, empatia e com membros que se complementem, porque só desta forma é possível garantir uma boa gestão da farmácia, um bom ambiente e um atendimento eficiente dos utentes. No caso d` A Minha Farmácia, a sua equipa de profissionais é constituída por 8 elementos: Dra. Daniela Leite (Diretora Técnica), Dra. Júlia Leite (Farmacêutica Adjunta Substituta), Dra. Vera Melissa Cunha (Farmacêutica), Dra. Joana Brochado (Farmacêutica), Pedro Vilas Boas (Técnico de Farmácia), Jorge Araújo (Técnico de Farmácia), Andreia Novais (Licenciada em Farmácia) e Pedro Durães (Técnico Auxiliar de Farmácia). Todos estes profissionais encontram-se devidamente identificados pelo nome e título profissional. Através da constituição desta equipa, podemos constatar que a farmácia obedece ao disposto no Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto [3], o qual foi alterado pelo Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de Agosto [6] e que estabelecem a necessidade de cada farmácia dispor no mínimo de dois farmacêuticos. Além destes profissionais, ainda podemos considerar a nutricionista Dra. Antónia Ruão que presta serviços à farmácia e a auxiliar de limpeza D. Fernanda, como parte integrante dos recursos humanos d` A Minha Farmácia. 2. Aprovisionamento e Gestão de Stocks Uma das etapas iniciais do meu estágio em farmácia comunitária foi a realização de tarefas na área de gestão e receção de encomendas. Esta foi crucial para me familiarizar com todos os medicamentos e restantes produtos que chegam diariamente à farmácia, para conhecer o local de armazenamento dos medicamentos e para compreender o sistema informático SIFARMA Esta fase tornou-me mais capaz para no futuro realizar os atendimentos aos utentes de forma mais eficiente

20 2.1- Sistema Informático O sistema informático utilizado n` A Minha Farmácia é o SIFARMA 2000, o qual está instalado em 7 terminais informáticos. Este programa é prático e intuitivo, o que facilitou a minha adaptação. Cada profissional tinha acesso a este sistema através de um código pessoal de acesso, o que permite saber quem realizou uma determinada venda ou outra tarefa. Esta ferramenta informática é utilizada em quase todas as farmácias, porque permite uma gestão facilitada e diária das farmácias, permitindo realizar de forma mais rápida e comoda inúmeras tarefas. Assim, este sistema informático permite realizar tarefas como: a realização e receção de encomendas, devoluções, quebras, realizar inventários como a verificação de prazos de validade, controlo das entradas e saídas de Psicotrópicos e Estupefacientes, atendimento ao utente, emissão de documentos como faturas, executar a faturação dos diversos organismos, bem como a emissão e fecho dos respetivos lotes, definir stocks máximos e mínimos para cada produto farmacêutico, entre outras tarefas. Ao longo do meu estágio tive a oportunidade de realizar ou acompanhar a realização da maioria das tarefas acima indicadas. Deste modo, pude verificar que este sistema melhora a qualidade e eficácia dos serviços prestados na farmácia Gestão de Stocks Uma boa gestão de stocks é fundamental para o bom funcionamento de qualquer farmácia, de modo a satisfazer as necessidades [7] dos utentes e criar nos mesmos uma boa imagem da farmácia. Desta forma, tem de haver um equilíbrio entre saúde e economia no dia-a-dia da farmácia. N` A Minha Farmácia a gestão de stocks é feita com base no SIFARMA 2000, o qual fornece informações sobre o histórico de compra/venda dos medicamentos e outros produtos, dispõe a lista de fornecedores possíveis e ainda é possível definir um stock máximo e mínimo dos produtos. Esta última tarefa, regra geral, é feita pelo Diretor Técnico que avalia a sazonalidade e movimentos diários dos produtos, bem como as necessidades dos utentes, hábitos de prescrição das instituições de saúde mais próximas e prazos de validade. Durante o meu estágio, tive a oportunidade de acompanhar esta gestão de stocks, a qual se pode concluir que é essencial para evitar ruturas de stocks

21 2.3- Fornecedores e realização de encomendas Os medicamentos e outros produtos de saúde existentes na farmácia podem ser adquiridos através de armazenistas/distribuidores ou, por vezes, diretamente aos laboratórios (através dos delegados de informação médica). A seleção de um fornecedor para realizar uma encomenda tem de ser feita de forma racional, ou seja, deve-se ponderar qual oferece as melhores condições e vantagens. No entanto, deve-se optar por trabalhar com mais do que um fornecedor, para evitar situações de rutura de stocks. No caso d` A Minha Farmácia, os principais fornecedores aos quais são feitas encomendas diárias são a Alliance Healthcare, Medicanorte e Cooprofar. N` A Minha farmácia o processo de efetuar encomendas é diário, de modo a assegurar a reposição de stocks, e é maioritariamente efetuado através do SIFARMA 2000, porque quando os produtos atingem um valor de stock mínimo são colocados, de forma automática, pelo sistema numa proposta de encomenda. Esta proposta é posteriormente avaliada por quem gere as compras da farmácia e pode ser alterada conforme as necessidades, sendo posteriormente aprovada e enviada através do sistema informático para os fornecedores selecionados. Para além deste tipo de encomendas, quando existe urgência para obter um determinado medicamento ou produtos que não existem normalmente em stock, é possível realizar encomendas instantâneas (Alliance Healthcare), pelo gadget do fornecedor (Cooprofar) ou por via telefónica (Medicanorte). Estes tipos de encomenda apresentam as vantagens de sabermos a disponibilidade imediata do produto e da hora aproximada em que será feita a sua entrega. As encomendas feitas via telefone para fornecedores ou diretamente a laboratórios são exemplos das chamadas encomendas manuais. No meu estágio realizei encomendas instantâneas, pelo gadget e via telefónica. Além disso, acompanhei a validação, alteração e aprovação de encomendas geradas pelo SIFARMA Receção e conferência de encomendas As encomendas chegam à farmácia através de contentores próprios dos diferentes fornecedores e nos horários estabelecidos pelos mesmos para a entrega. Estes contentores garantem a integridade e segurança dos produtos de saúde encomendados. A primeira tarefa a efetuar após a chegada das encomendas consiste em armazenar no frigorífico os medicamentos e outros produtos de saúde que são termolábeis, de forma, a garantir a sua qualidade. Por este motivo, o frigorífico possui um termohigrómetro que capta as informações relativas à temperatura e humidade deste - 8 -

22 espaço, de modo a garantir que não existem variações bruscas destes parâmetros, que possam comprometer a qualidade dos produtos e a eficácia terapêutica. Posteriormente, os restantes produtos são retirados dos contentores e verificados durante a receção, com o intuito de detetar erros de faturação, embalagens danificadas ou validades que estejam a terminar. Cada encomenda deve ser acompanhada da respetiva fatura ou guia de remessa, uma original e um duplicado. A fatura contém informações como a identificação do fornecedor, identificação do destinatário, listagem dos produtos encomendados e enviados por ordem alfabética e respetivo código nacional do produto (CNP), o preço de venda à farmácia (PVF), a taxa do imposto de valor acrescentado (IVA), o preço de venda ao público (PVP) e, por vezes, descontos para a farmácia. A receção de encomendas é efetuada através do SIFARMA 2000, mais concretamente no menu Encomendas. Inicialmente, introduz-se o número da fatura e o valor total da encomenda, contudo no caso das encomendas manuais pode ser necessário criar a encomenda previamente. Segue-se a leitura ótica do CNP de cada produto ou a sua introdução manual, verificando os prazos de validade, o PVF e fazendo os cálculos para PVP (tendo em conta a margem de lucro da farmácia, o IVA e PVF) no caso dos produtos que não vêm marcados com o PVP. Caso existam produtos novos deve proceder à criação da sua ficha informática. No caso dos medicamentos de venda livre, após a sua receção são impressas etiquetas com o nome, código de barras, preço e IVA a que são sujeitos. No final da receção, o valor da encomenda presente no SIFARMA 2000 deverá coincidir com o valor presente na fatura. Durante o período que estive n` A Minha Farmácia realizei diariamente a receção de encomendas, o que permitiu adquirir um domínio quase total desta tarefa e contactar numa primeira fase com os medicamentos, permitindo associar marcas a substâncias ativas Devoluções e quebras Quando os medicamentos e outros produtos apresentam embalagens danificadas, prazos de validade curtos ou expirados, vêm em quantidades superiores, não são os corretos, ocorre um engano no pedido ou utente desiste da compra, então é possível realizar um processo de devolução. Regra geral, o período no qual se pode realizar uma devolução é de 72 horas após a chegada da encomenda com o produto a devolver, no entanto, existem exceções como os casos em que os produtos têm prazos de validade próximos do final, onde a devolução pode ser feita até término do prazo de validade

23 As devoluções são registadas no SIFARMA e efetuadas para o fornecedor em causa. Neste processo, através da opção Gestão de devoluções é criada uma nota de devolução, na qual se insere o nome do fornecedor, o produto devolvido, respetiva quantidade, o motivo da devolução e local de origem (número da fatura). Posteriormente, esta nota de devolução é impressa em triplicado, sendo que a nota original e o seu duplicado segue com o produto para o fornecedor e o triplicado é arquivado na farmácia. Após este processo, o fornecedor faz chegar à farmácia uma nota de crédito que tem de ser regularizada no sistema informático. Mas, caso a devolução não seja aceite procede-se ao registo do produto no sistema informático como quebra e armazena-se o produto num local específico, de modo a estar disponível para fiscalização das finanças no final do ano Controlo de prazos de validade e contagem física de stocks O controlo dos prazos de validade é realizado em duas fases distintas, uma delas aquando da receção de encomendas e a outra todos os meses. Deste modo, é possível garantir a qualidade dos produtos e evitar perdas. Todos os meses n` A Minha Farmácia é gerada uma listagem com os medicamentos e outros produtos cuja validade expira nos três meses seguintes. A partir desta lista, um dos profissionais verifica os prazos de validade e retira os produtos cujas validades terminem nos três meses seguintes, para serem devolvidos aos fornecedores. Em certas ocasiões, os stocks que aparecem no SIFARMA podem estar errados, por exemplo, devido à venda de um produto no código errado. Nestes casos, justifica-se a contagem física de stocks/existências. Para tal é gerada uma lista com os produtos a serem contados e faz-se a sua contagem, posteriormente insere-se as contagens no sistema informático e verifica-se se há diferenças em entre a quantidade real e virtual. Caso existam diferenças é impressa outra lista e a contagem é novamente feita por outro profissional. No final é feita a atualização dos stocks SIFARMA. Durante o meu estágio tive a oportunidade de realizar estas duas tarefas e verificar a sua importância para uma boa gestão económica da farmácia. 3. Laboratório e Medicamentos Manipulados Os medicamentos manipulados (MM) são preparados com base numa fórmula magistral ou oficinal [8] e utilizados quando não existem no mercado alternativas adequadas, porque apresentam a vantagem de permitir personalizar e otimizar a terapia a cada doente. A sua preparação e dispensa nas farmácias é da responsabilidade do farmacêutico e, por este motivo, este deve assegurar a sua qualidade e segurança [8]. Para

24 tal, o farmacêutico deve cumprir as boas práticas na preparação de MM, as quais estão dispostas na Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho [9]. Durante o meu estágio preparei medicamentos manipulados, nomeadamente, diversas Soluções de Minoxidil a 5% (Anexo 2) utilizadas para a queda de cabelo. Na preparação de MM é necessário proceder ao preenchimento da ficha de preparação que, posteriormente, é entregue à Diretora-técnica para ser aprovada e assinada, uma vez que só depois disto é que se pode dispensar o medicamento. Além desta ficha, é ainda necessário preencher um registo relativo ao movimento das matérias-primas utilizadas e um rótulo que acompanha o medicamento manipulado, contendo o nome da farmácia, o número de lote, o nome do MM, prazo de validade e a data em que foi preparado. Antes da dispensa e após a preparação do MM, com base no disposto na Portaria n.º 769/2004 de 1 de Julho [10], é necessário calcular o PVP do MM, o qual por vezes pode ter uma comparticipação de 30% pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS), caso o MM esteja na lista presente no Despacho n.º 18694/2010 de 18 de Novembro [11]. No caso da solução de Minoxidil 5% anteriormente referida, não se aplicava esta comparticipação. 4. Atendimento ao Utente No quotidiano de uma farmácia, podemos constatar que a população confia nas competências e recorre aos conselhos do farmacêutico para resolver problemas menores de saúde. Deste modo, o farmacêutico é muitas vezes o primeiro profissional na área da saúde com quem a população contacta, podendo muitas vezes servir para estabelecer a ligação entre os utentes e o médico. Assim, a interação entre o farmacêutico e os utentes é um ponto fulcral para o bom funcionamento das farmácias, sendo que o contacto entre estas duas entidades ocorre maioritariamente através do atendimento ao utente, tornando esta ação numa das funções mais importantes que o farmacêutico pode desempenhar. É neste tipo atendimento que o farmacêutico tem a oportunidade de promover o uso racional do medicamento, promover a saúde, bem como garantir que o utente recebe todas as informações necessárias para usar de forma segura e eficaz os medicamentos. Durante os quatro meses de estágio, tive a oportunidade de realizar vários atendimentos, os quais me permitiram adquirir experiência na área da dispensa de medicamentos, comunicação interpessoal, aconselhamento, promoção da saúde/bemestar dos utentes e constatar a importância do farmacêutico comunitário na sociedade

25 4.1- Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Com base no Estatuto do Medicamento [12], os MSRM são medicamentos que podem constituir um risco para a saúde dos doentes quando usados sem vigilância médica, em quantidades consideráveis para fins diferentes do habitual, sejam administrados por via parentérica ou cujas substâncias tenham atividades ou reações adversas pouco conhecidas. Desta forma, estes medicamentos só podem ser dispensados quando é apresentada uma prescrição médica válida Prescrição Médica A receita médica (RM) é o documento através do qual o médico faz a prescrição dos MSRM e o farmacêutico faz a dispensa dos mesmos. Assim, a RM pode ser considerada a principal forma de comunicação entre estes dois profissionais de saúde. Existem dois tipos de RM, nomeadamente, a RM eletrónica e a RM Manual. A RM eletrónica é o modelo mais utilizado e que vigora atualmente. Este tipo de receita deixou de ser em formato de papel, podendo chegar à farmácia na forma de mensagem de telemóvel ou associada ao cartão de cidadão, ou seja, de forma desmaterializada [13]. Este tipo de receita é vantajoso, porque na mesma receita podem ser prescritos medicamentos para tratamentos crónicos (Validade da prescrição é de 6 meses) e medicamentos para tratamentos com curta duração (validade de prescrição de 30 dias). Deste modo, evita-se a distinção anterior entre RM renováveis (validade de 6 meses e podiam ir até três vias) e RM não renováveis (validade de 30 dias a partir da data de emissão da receita). No caso das substâncias psicotrópicas ou estupefacientes, compreendida nas tabelas I a II anexas ao Decreto-Lei n.º 15/93 de 22 de janeiro [14], é realizada uma prescrição médica especial com uma só via e validade de 30 dias, sendo que nesta receita não podem ser prescritos outros medicamentos ou produtos de saúde [13]. Excecionalmente, os medicamentos também podem ser prescritos por via manual, ou seja, através de uma RM manual. No entanto, isto só é possível quando ocorre uma falência do sistema informático, inadaptação do prescritor ao sistema, prescrição ao domicílio ou outras situações até um máximo de 40 receitas/mês [13]. Neste caso, o prescritor deve assinalar na receita qual o motivo pelo qual a prescrição é manual [13]. Segundo a Lei n.º 11/2012 de 8 de março, numa prescrição médica é obrigatório incluir a denominação comum internacional (DCI) da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e posologia [15]. Desta forma, o utente pode optar por medicamentos bioequivalentes. Porém, existem exceções como as situações em que os medicamentos apresentem margens terapêuticas estreitas, se tenham verificado reações adversas prévias ou se pretenda assegurar a continuidade do tratamento por mais

26 de 28 dias [15]. Nestes casos, o médico pode prescrever o medicamento recorrendo à sua denominação comercial Validação da Prescrição Médica A validação da RM é da competência dos serviços de saúde, contudo aquando do atendimento ao utente, o farmacêutico deve certificar-se que a RM é válida. Assim, a RM deve conter o seu número (19 dígitos) e a sua representação em código de barras, identificação do prescritor, nome e número de utente, indicação da entidade financeira responsável, indicação do regime especial de comparticipação quando aplicável, a DCI da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem e número de embalagens, posologia, código nacional de prescrição eletrónica de medicamentos, data da prescrição e validade da receita e assinatura do médico prescritor [13]. Em situações excecionais, acima já mencionadas, a RM pode incluir ainda a denominação comercial do medicamento [13]. No caso das RM manuais, além dos requisitos acima dispostos, é necessário a vinheta do local de prescrição [16]. Além disso, este tipo de receitas não podem conter caligrafias diferentes, estarem rasuradas ou serem prescritas utilizando canetas diferentes ou lápis [17]. No caso atual das receitas eletrónicas sem papel, o utente pode chegar à farmácia com uma mensagem de telemóvel contendo o número da prescrição, o código de acesso/dispensa e o código de direito de opção ou com o guia de tratamento. Nestas situações a validação está facilitada, porque, por exemplo, o sistema informático não deixa selecionar linhas de prescrição cuja validade já tenha terminado. Logo, podemos dizer que uma das vantagens das novas receitas desmaterializadas é a facilidade de validação Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Após o farmacêutico garantir a validade da RM, o passo seguinte consiste na dispensa dos medicamentos. É nesta fase que o farmacêutico tem de colocar em prática os seus conhecimentos farmacológicos, porque são o último profissional a contactar com o utente antes da toma do medicamento. Deste modo, durante o atendimento, o farmacêutico deve questionar o utente para perceber se já é habitual a toma daquela medicação ou se o medicamento é novo para o utente. Caso o medicamento a dispensar seja uma novidade para o utente, é importante que o farmacêutico informe relativamente à posologia e possíveis efeitos adversos, de modo a garantir a segurança e eficácia da terapêutica

27 Além disto, no ato da dispensa, é da obrigação do farmacêutico informar o utente sobre a existência de medicamentos similares ao prescrito e que possuam preços mais baixos [18]. O utente deve também ser informado em relação ao seu direito de opção aquando da seleção do medicamento [18]. No entanto há exceções ao acima referido, nomeadamente, caso o medicamento de marca não tenha genérico similar ou exista uma justificação técnica do prescritor (reação adversa prévia ao medicamento, índice terapêutico estreito ou continuidade do tratamento superior a 28 dias) [18], o direito de opção do utente na dispensa do medicamento não é aplicável. Os procedimentos para a dispensa dos medicamentos variam consoante estejamos perante uma receita manual, receita eletrónica com papel ou receita eletrónica sem papel. Deste modo, no caso da receita manual é necessário introduzir o organismo de comparticipação e portaria (se aplicável), depois proceder à leitura ótica do código de barras dos medicamentos, posteriormente procede-se à impressão do documento de faturação no verso da receita, o qual é assinado pelo utente. De seguida, é impresso o recibo/fatura e no final do atendimento o profissional de saúde carimba, data e rubrica o verso da receita. No caso das receitas eletrónicas em papel, a introdução do organismo de comparticipação e portaria já é automática, aquando da leitura do número da receita. Depois faz-se a seleção dos medicamentos e realiza-se a leitura ótica dos mesmos, a qual é comparada no sistema informático com os códigos presentes na receita. As etapas seguintes são semelhantes às da receita manual. Contudo, neste caso o documento relativo à faturação pode ser impresso para o número 99 (se estiver tudo conforme) ou para o número 98 (se existirem erros). Nas receitas manuais e eletrónicas em papel, caso o utente não pretenda levar todos os medicamentos ou estes não existirem em stock, é possível deixá-las suspensas e guardá-las num local específico da farmácia. Por outro lado, no caso das receitas eletrónicas sem papel (as mais habituais na atualidade), o número da receita, o código de acesso e código de direito de opção podem ser apresentados pelo utente recorrendo ao guia de tratamento, mensagem de telemóvel ou associado ao cartão de cidadão. Utilizando esta informação a dispensa é feita de forma semelhante às receitas eletrónicas em papel, mas neste caso não é impresso o documento de faturação, nem assinado pelo utente e pelo profissional de saúde. Se tudo estiver correto o documento de faturação vai para o número 97 e caso ocorram erros vai para o número

28 Informação ao Utente Durante o atendimento, o farmacêutico deve fornecer ao utente todas as informações que achar importantes para garantir a segurança do utente e a eficácia da terapêutica. Isto pode passar por questionar o utente relativamente ao objetivo da terapêutica, aconselhar relativamente à posologia, duração do tratamento e possíveis reações adversas. Estas informações podem ser transmitidas verbalmente ou por escrito e são elas que tornam o trabalho do farmacêutico indispensável na sociedade. A informação ao utente deve ser transmitida na dispensa de MSRM, mas também no caso de MNSRM ou de outros produtos de saúde. Durante o estágio tive a oportunidade de transmitir este tipo de informações aos utentes, o que me levou a perceber que a dificuldade desta tarefa é variável de utente para utente, consoante a sua capacidade de compreensão e do tempo que podem despender na farmácia Sistemas de Comparticipação Existem dois regimes de comparticipação distintos no que diz respeito ao preço dos medicamentos. O regime geral de comparticipação do Estado abrange todos os utentes do SNS, os quais beneficiam da comparticipação quando apresentam a RM na dispensa dos medicamentos. Esta comparticipação do Estado está fixada de cordo com escalões: escalão A (90% do PVP dos medicamentos é comparticipado), escalão B (comparticipação de 69% do PVP), escalão C (37% do PVP dos medicamentos) e escalão D (comparticipação de 15% do PVP) [19]. Os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos que pertencem a cada escalão encontram-se dispostos no anexo da Portaria 195-C/2015, de 30 de Junho [19]. Por outro lado, existe o regime especial de comparticipação que abrange os utentes do SNS pensionistas (cujo rendimento anual não exceda em 14 vezes o salário mínimo nacional do ano civil anterior). Nestes casos a letra R é mencionada na receita médica e os pensionistas usufruem de mais 5% de comparticipação no escalão A e 15% nos restantes escalões [20]. Existe ainda um segundo regime especial de comparticipação para doentes crónicos, cuja dispensa dos medicamentos é exclusiva em farmácias de oficina. Neste caso, existem vários diplomas e portarias que correspondem a diferentes doenças e que estão identificados nas receitas, com o objetivo do utente usufruir da comparticipação. Por exemplo, no caso dos doentes com Paramiloidose o Estado comparticipa a 100% os medicamentos (comparticipados e não comparticipados), desde que haja menção ao Despacho n.º 4521/2001, de 31 de Janeiro [21]

29 Devido ao Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes [22], está legislado pela Portaria n.º 364/2010 de 23 de Junho [23] a comparticipação especial do Estado nos produtos de vigilância da diabetes. Deste modo, o Estado comparticipa em 85% do PVP as tiras-teste e em 100% do PVP as lancetas, seringas e agulhas [23] Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos Os medicamentos psicotrópicos ou estupefacientes atuam sobre o Sistema Nervoso Central, podendo causar dependência. Apesar de serem utilizados para uma série de doenças, este tipo de medicamentos também podem ser usados de forma ilícita para o tráfico e consumo de drogas. Desta forma, este tipo de medicamentos está sujeito a um controlo mais rigoroso nas farmácias e a sua dispensa é feita de forma especial, com o intuito de evitar ao máximo o tráfico de estupefacientes [14]. No Decreto-Lei n.º 15/93 de 22 de Janeiro [14] estão presentes as tabelas dos medicamentos considerados estupefacientes ou psicotrópicos, além disso este documento define as exigências especiais para prescrição destes medicamentos e menciona a obrigação de ser um farmacêutico ou seu substituto a proceder à sua dispensa. Este tipo de medicamento tem de ser prescrito de forma isolada [18], ou seja, é necessário uma RM para o medicamento psicotrópico ou estupefaciente, onde não podem estar prescritos outros tipos de medicamentos. Além disso, durante a sua dispensa o sistema informático obriga ao preenchimento de dados adicionais, tais como: o nome, a morada, a data de nascimento, número e data do cartão de cidadão do utente e do seu representante (se for o caso); nome do médico prescritor; número e data da RM. Aquando da sua dispensa é ainda necessário tirar uma cópia da RM (caso não seja eletrónica sem papel), à qual se vai anexar o Documento de Psicotrópicos. Todas as farmácias têm de enviar o registo trimestral da entrada de psicotrópicos e o registo mensal da saída de psicotrópicos ao Infarmed, o que demonstra o controlo rigoroso deste tipo de substâncias Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica Os MNSRM não necessitam de prescrição médica para serem dispensados e, mesmo que o utente apresente essa prescrição, este tipo de medicamentos não são comparticipados, sendo pagos na totalidade pelo utente. Como não é necessária uma prescrição médica, os MNSRM torna-se mais acessível aos utentes, podendo ser vendidos fora das farmácias [24]. Isto pode apresentarse como uma desvantagem, levando a casos de automedicação e possível

30 comprometimento da segurança destes medicamentos. Por estes motivos, mesmo nestes casos o aconselhamento farmacêutico é fundamental. Deste modo, é necessário que o farmacêutico aconselhe o medicamento que lhe pareça mais correto, na dose e períodos de tempo adequados, por forma a garantir a segurança, eficácia e um uso racional dos medicamentos [25]. Deve também, apelar para o utente ir ao médico caso os sintomas agravem ou persistam. Hoje em dia, devido ao maior conhecimento sobre os medicamentos e doenças por parte dos utentes, a automedicação é uma realidade cada vez maior. Contudo, segundo a Organização Mundial de Saúde metade da população não toma os seus medicamentos de forma correta, o que pode aumentar o risco da dispensa de MNSRM. Para combater esta situação, a Ordem dos Farmacêuticos criou uma campanha chamada Uso Responsável do Medicamento Somos Todos Responsáveis [25] Outros Produtos de Saúde Além de medicamentos, as farmácias apresentam outros produtos de venda livre, deste modo o conhecimento do farmacêutico para um correto aconselhamento do utente deve ir para além dos MSRM e MNSRM Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal Os produtos cosméticos e de higiene corporal (PCHC) obedecem a uma legislação diferente da dos medicamentos [26]. A procura destes produtos e a sua existência nas farmácias tem aumentado, devido ao facto das pessoas se preocuparem cada vez mais com seu aspeto físico e bem-estar. Deste modo, o farmacêutico deve ter conhecimento das várias linhas de cosméticos, produtos de puericultura e até perfumes existentes na farmácia, da sua composição e perigos inerentes aos componentes dos produtos, para conseguir fazer um aconselhamento correto. A Minha Farmácia apresenta um grande espaço dedicado a este tipo de produtos, trabalhando com diversas marcas, o que me fez perceber que era importante adquirir um maior conhecimento deste produtos com os quais estava menos à vontade. Nesse sentido, tive a oportunidade de participar em formações das marcas SKINCEUTICALS e VICHY (Anexo 3), onde fiquei a conhecer melhor os seus produtos e tornei-me mais capaz de os aconselhar

31 Produtos para Alimentação Especial, Suplementos e Multivitamínicos Durante o estágio n` A Minha Farmácia tive a oportunidade de contactar e adquirir um maior conhecimento sobre produtos de alimentação especial, com especial destaque para os leites e farinhas envolvidas na alimentação dos bebés. Por outro lado, tive a oportunidade conhecer suplementos alimentares e de assistir a uma formação sobre os multivitamínicos da marca FDC (Anexo 3) Produtos Homeopáticos e Fitoterapêuticos Os produtos fitoterapêuticos são produtos naturais à base de plantas [12], o que faz com que sejam visto como mais naturais, sendo procurados pelos utentes. Podem ser um bom complemento no tratamento da terapia farmacológica em inúmeros casos (ansiedade, insónia, fadiga, obstipação, ), podendo mesmo ser aconselhados pelo farmacêutico. Por este motivo, A Minha Farmácia disponha de produtos fitoterápicos. Durante o estágio, tive também a oportunidade de contactar com medicamentos homeopáticos, cuja procura era quase nula. Este tipo de medicamentos são obtidos a partir de stocks homeopáticos por métodos de diluições sucessivas [12] e devem ser usados como complemento à terapia convencional e não como alternativa Dispositivos Médicos Os Dispositivos Médicos (DM) são um conjunto de variados produtos que se destinam a prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença humana, mas sem recurso a mecanismos ação farmacológicos, metabólicos ou imunológicos [27]. A sua presença e venda é bastante comum nas farmácias. Por este motivo, no estágio verifiquei que DM como lancetas, testes de gravidez, preservativos, frascos de colheita de urina, tiras de medição da glicemia e fraldas/pensos para a incontinência são solicitados com frequência e, por isso, devem existir em stock Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário Os medicamentos e produtos veterinários encontram-se definidos e legislados no Decreto-Lei n.º 232/99 de 24 de Junho [28]. Este tipo de produtos são importantes para manter a saúde e bem-estar dos animais, mas também para assegurar a saúde pública [28]. Por este motivo, estes produtos estão à disposição dos utentes nas farmácias e o farmacêutico deve ser capaz de aconselhar em relação ao seu uso, bem como ser capaz de aviar receitas prescritas por veterinários (não comparticipadas pelo Estado)

32 No estágio tive oportunidade de dispensar medicamentos de uso veterinário e constatei, que n` A Minha Farmácia, os mais procurados eram os anticoncecionais para animais domésticos de pequeno porte e os antiparasitários de uso externo e interno. 5. Conferência e Faturação do Receituário N` A Minha Farmácia é feita diariamente a separação das receitas pelos organismos que fazem a comparticipação. Posteriormente, estas receitas são agrupadas em lotes de trinta receitas numeradas de forma sequencial e são conferidas para detetar possíveis erros durante a dispensa No último dia de cada mês, após a conferência de cada lote, o responsável da farmácia por esta tarefa procede ao fecho dos lotes no sistema informático, sendo emitidos três tipos de documentos distintos. Os chamados verbetes de identificação do lote são colocados em conjunto com cada lote de receitas. Além disso, é também emitida uma relação de resumo de lotes para cada conjunto de lotes de um determinado organismo. É ainda impresso um terceiro documento que corresponde à fatura mensal de medicamentos, que compila a informação presente em cada verbete de identificação dos lotes e da relação de resumo dos lotes. [29] Posteriormente, as receitas pertencentes ao SNS e todos estes documentos anteriormente referidos são embalados para serem enviados para o Centro de Conferência de Faturas da Administração Regional de Saúde [29], nos primeiros 5 dias de cada mês, através de uma transportadora. Por outro lado, o receituário de outros organismos é enviado para a Associação Nacional das Farmácias pelo correio. Estas entidades conferem as receitas para depois a farmácia ser reembolsada no valor da comparticipação. Caso se detete alguma irregularidade nas receitas, elas podem ser devolvidas à farmácia para proceder à correção, se possível. No caso das receitas eletrónicas sem papel (lote do tipo 96 e 97), não existe receituário em suporte físico e os dados da fatura são enviados por meio eletrónico. [29] No meu estágio tive a oportunidade de participar ativamente na conferência e faturação do receituário. 6. Serviços Farmacêuticos Prestados pelas Farmácias Com base no disposto na Portaria n.º 1429/2007 de 2 de Novembro [5], as farmácias podem prestar uma série de serviços, tendo em vista a promoção da saúde e bem-estar dos utentes. Estes serviços estão regulamentados e podem ir desde a prestação de primeiros socorros até ao apoio domiciliário [5]

33 Neste sentido, n` A Minha Farmácia o utente pode usufruir da prestação de serviços como: determinação dos níveis de colesterol total (CT), triglicerídeos, glicémia capilar e pressão arterial (PA). Além disso, ainda é possível determinar o seu peso, altura e índice de massa corporal (IMC). Durante o meu estágio, tive a oportunidade de realizar este tipo de serviços farmacêuticos e praticar o aconselhamento farmacêutico face aos resultados que as pessoas apresentavam nas determinações dos parâmetros bioquímicos. No sentido de acompanhar o utente de forma mais continua e de o fidelizar à farmácia, os resultados destas determinações eram registados em cartões disponibilizados pela farmácia para o efeito. 7. Outros Serviços 7.1- Aconselhamento nutricional A Minha Farmácia coloca à disposição dos utentes uma nutricionista, para realizar aconselhamentos de nutrição numa sala apropriada e segundo uma marcação prévia Recolha de Radiografias A Minha Farmácia colabora na campanha de reciclagem de radiografias da Assistência Médica Internacional (AMI) [30]. Neste sentido, a farmácia apela aos seus utentes para entregarem as suas radiografias com mais de 5 anos ou que já não tenham valor para diagnóstico. Posteriormente, a AMI recolhe nas farmácias as radiografias, as quais são utilizadas para obter prata que é depois trocada por dinheiro, com o intuito de ser utilizado para ajudar os mais desfavorecidos [30] Sociedade Gestora de Resíduos de Embalagens e Medicamentos A Sociedade Gestora de Resíduos de Embalagens e Medicamentos (VALORMED) é uma sociedade responsável pela gestão dos medicamentos fora de uso e dos resíduos de embalagens vazias, cuja recolha é atualmente feita em contentores próprios e devidamente identificados, os quais estão presentes nas farmácias [31]. Os contentores presentes nas farmácias vão sendo cheios pelos resíduos de embalagens e medicamentos que os utentes trazem e, quando cheios, são selados por um responsável da farmácia, de modo a garantir que chegam ao destino nas condições adequadas. Cada contentor possui uma ficha de identificação, onde o responsável pela selagem coloca os dados como: o nome da farmácia, peso do contentor e a sua rubrica

34 Posteriormente, este contentor é recolhido por um distribuidor aderente, o qual preenche o resto da ficha do contentor com o número do armazenista, data de recolha e a sua rubrica, procedendo depois à entrega do contentor na empresa que realiza a sua reciclagem/eliminação segura. [32] Este processo é vantajoso, porque contribui para menores riscos de poluição ambiental e acidentes domésticos com medicamentos

35 PARTE II AÇÕES NO ÂMBITO DA ATIVIDADE DO FARMACÊUTICO COMUNITÁRIO

36 8. DOENÇAS CARDIOVASCULARES As Doenças Cardiovasculares (DCV s) caracterizam-se por afetarem o coração ou os vasos sanguíneos, ou seja, afetam o sistema circulatório, o qual tem um papel fundamental para o funcionamento do nosso organismo [33]. Existem diversos tipos de DCV, no entanto destacam-se dois tipos: o Acidente Vascular Cerebral (AVC) e o Enfarte do Miocárdio (EM). Em ambos, a fisiopatologia das doenças está relacionada com a aterosclerose. A aterosclerose carateriza-se como um processo inflamatório no qual ocorre uma acumulação de Low Density Lipoprotein Cholesterol (c-ldl), outros lípidos, cálcio e restos celulares na camada íntima dos vasos sanguíneos [34]. Esta acumulação leva à formação de células inflamatórias e outras alterações que resultam na deposição de placas ateroscleróticas nas artérias de calibre médio [33], [34]. Estas placas podem sofrer posterior erosão com consequente formação de um trombo, que, por sua vez, pode dificultar a circulação sanguínea ou até mesmo bloqueá-la naquele local ou noutro no qual se acumule o trombo. Deste modo, há um comprometimento da irrigação sanguínea e oxigenação de órgãos vitais como o coração e o cérebro, podendo levar a lesões com sequelas irreversíveis ou em muitos casos à morte. No caso do EM, ele ocorre quando uma ou mais artérias que irrigam o coração, como é o caso das artérias coronárias, são bloqueadas pelo trombo e as células da área afetada começam a morrer. Por este motivo, é uma situação de emergência médica e que deve ser tratada o mais rápido possível. A sensação de pressão no peito, de pânico, de dor que irradia para o braço esquerdo e uma respiração irregular e rápida podem ser algumas das formas como se manifestam os EMs [35]. Por outro lado, no caso do AVC, este ocorre quando o trombo se forma nos vasos sanguíneos cerebrais ou quando chega a esses vasos proveniente de outro local (embolia). Este trombo pode levar ao bloqueio do fluxo sanguíneo, falta de oxigenação e consequente lesão cerebral (AVC Isquémico). Sinais e sintomas como: assimetria da face, fraqueza súbita num braço ou perna, perda súbita de visão ou visão dupla e alterações no discurso são comuns e devem ser motivo para ligar imediatamente para o 112 [36]. Em Portugal, as DCVs, nomeadamente o EM e o AVC são das principais causas de morte nos adultos. Isto pode ser comprovado com dados da Direção-Geral da Saúde (DGS), presentes no documento A Saúde dos Portugueses Perspetiva 2015 [37], no qual estão incluídos uma série de gráficos relativos a dados do Instituto Nacional de Estatística. Através deste documento é possível verificar que para pessoas entre os 45 e 74 anos, as doenças do aparelho circulatório são a segunda causa de morte a seguir aos tumores

37 [37].Porém, a partir dos 75 anos as DCV passam a ser a principal causa de morte [37]. (Anexo 4) Deste modo, podemos verificar que nunca é demais alertar e promover ações para prevenir as DCVs, pois apesar da mortalidade ser elevada, este tipo de doenças podem ser evitadas ou o seu impacto reduzido, através da adoção de um estilo de vida saudável aliado a um bom controlo de parâmetros (pressão arterial, colesterol, ), que pode ser feito com visitas regulares ao médico e à farmácia Fatores de Risco das Doenças Cardiovasculares: As doenças cardiovasculares apresentam fatores de risco modificáveis e não modificáveis. No caso dos fatores de risco não modificáveis incluem-se o género, idade e história familiar de DCV. Já nos fatores de risco modificáveis, que são aqueles que realmente podem ser alterados por mudanças no estilo de vida, fazem parte: a hipertensão, diabetes, excesso de peso, sedentarismo, hábitos tabágicos, consumo excessivo de bebidas alcoólicas e dislipidemias [33]. A melhor forma de prevenir as doenças cardiovasculares e, consequentemente, a mortalidade a elas associada é através do controlo dos fatores de risco modificáveis [33]. Na farmácia comunitária é possível controlar alguns dos fatores de risco e aconselhar, se necessário, para a mudança de estilos de vida. Isto é possível, porque neste local, os utentes podem fazer uma medição regular da pressão arterial (PA), colesterol total (CT), glicemia e índice de massa corporal (IMC). A PA consiste na pressão que o sangue exerce nas paredes das artérias aquando da sua circulação no organismo. Contudo, devido a fatores genéticos ou ambientais esta pressão exercida nas paredes das artérias pode ser excessiva e, nesse caso, estamos perante um caso de Hipertensão Arterial (HTA). [38] A HTA é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de DCV e parte da população portuguesa hipertensa não se encontra com os valores de PA controlados [38]. Deste modo, segundo a norma Nº 026/2011 da DGS, no tratamento da HTA um dos objetivos principais é que os valores de PA sejam controlados e inferiores a 140/90 mmhg, no entanto, isto nem sempre é possível, porque depende também da história clínica do doente e de possíveis contraindicações [39]. A medição regular da PA pode ser feita na farmácia comunitária e é fundamental para diagnosticar novos casos de hipertensão ou verificar se a terapia anti-hipertensora está a ser eficaz no controlo da PA. Assim, esta é uma das formas através da qual o farmacêutico pode intervir na prevenção de DCVs. Um outro fator de risco modificável são algumas dislipidemias, ou seja, anomalias dos lípidos na circulação sanguínea do ponto de vista quantitativo ou qualitativo. Uma das

38 dislipidemias mais comuns é a Hipercolesterolemia, que se caracteriza pelo valor de colesterol elevado a nível sanguíneo. Com base na norma da DGS nº 005/2013, a avaliação do risco cardiovascular de cada indivíduo pode ser determinado utilizando as tabelas de SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) [40] (Anexo 5). Posteriormente, tendo como base os valores do risco cardiovascular, a norma da DGS nº 019/2011 relativa à Abordagem Terapêutica das Dislipidemias no Adulto, indica que uma pessoa com risco cardiovascular baixo (SCORE <1%) a moderado (SCORE 1% e <5%) deve apresentar valores CT <190 mg/dl [41]. Caso, o risco cardiovascular seja alto (SCORE 5% a <10%) ou muito alto (SCORE 10%) os valores de c-ldl que devem ser atingidos como objetivos terapêutico são inferiores e são, respetivamente, c-ldl <100 mg/dl e c-ldl <70 mg/dl [41]. Na farmácia comunitária não é muitas vezes possível calcular o valor de c-ldl, contudo é possível determinar o valor, em jejum, do CT. Por este motivo, nas medições regulares que são feitas nestes locais define-se como objetivo um valor de CT <190 mg/dl como forma de prevenir as DCVs, porém nem sempre é condição suficiente para a eficácia desta prevenção. A Diabetes Mellitus é uma doença crónica que afetava, em 2014, mais de 1 milhão de portugueses com idades compreendidas entre os 20 e 79 anos [42]. Esta doença caracteriza-se por um défice na produção de insulina e/ou pela resistência à ação da mesma hormona, em ambas as situações ocorre uma hiperglicemia constante, a qual a longo prazo pode levar a danos em vários sistemas do organismo [43]. Apesar da diabetes ser uma patologia, ela é também considerada um dos principais fatores de risco de DCV. Deste modo, o diagnóstico e controlo desta doença são importantes. O diagnóstico oficial da diabetes não é feito na farmácia comunitária, porém através da medição da glicemia capilar em jejum ou ocasional, aliada aos sintomas clássicos da diabetes (fadiga, poliúria, polidipsia, glicosúria, polifagia, etc. [44].) é possível suspeitar de novos casos e apelar à realização de uma consulta de medicina geral e familiar, com o intuito do utente realizar análises clínicas que permitam confirmar o diagnóstico da diabetes. Segundo a norma da DGS nº 002/2011, relativa ao Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus, se a glicemia em jejum 126 mg/dl em mais do que uma análise, com intervalo de uma a duas semana entre as análises, então estamos perante um novo caso de diabetes [45]. Se a glicemia em jejum 110 e <126 mg/dl estamos perante um caso de anomalia da glicemia em jejum, ou seja, uma espécie de estado de pré-diabetes [45]. Por outro lado, se a glicemia ocasional 200 mg/dl e estiver associada a sintomas clássicos da diabetes, então estamos também perante um novo caso de diabetes [45]. É com base

39 nestes valores que o farmacêutico deve avaliar os resultados da glicemia capilar dos utentes. 8.2 Rastreio Cardiovascular na farmácia A Minha Farmácia : No âmbito do mês de Maio ser considerado o Mês do Coração pela Fundação Portuguesa de Cardiologia [46] e devido ao facto da farmácia na qual estagiei assinalar essa data com descontos na compra de tensiómetros de braço, resolvi alargar esta iniciativa na farmácia e transformá-la numa das minhas ações enquanto farmacêutico estagiário. Deste modo, ao pesquisar sobre o programa de atividades do Maio, Mês do Coração da Fundação Portuguesa de Cardiologia verifiquei que uma das atividades seria a realização de rastreios cardiovasculares abertos à população [47]. No seguimento deste plano de atividades, decidi realizar um rastreio cardiovascular n` A Minha Farmácia nos dias 30 e 31 de Maio, o qual foi prontamente aprovado pela Diretora Técnica (Anexo 6). Durante este mesmo período, elaborei um panfleto intitulado Pense no Coração! (Anexo 7), que abordava o tema dos fatores de risco da DCV, os sinais de AVC e o que fazer em caso de AVC. Os panfletos ficaram dispersos na farmácia e foram distribuídos também aos participantes do rastreio. Estas ações tiveram como principais objetivos os seguintes: Sensibilizar a população relativamente às DCV e fatores de risco associados; Apelar para um estilo de vida saudável; Funcionar como estratégia de marketing para galvanizar a venda dos tensiómetros e medicamentos de venda livre relacionados com o colesterol elevado; Analisar os resultados obtidos pelos participantes no rastreio; Intervir, se necessário, no sentido de diminuir os fatores de risco cardiovascular nos participantes. Para o sucesso desta iniciativa foi feita a promoção do rastreio na página do Facebook d` A Minha Farmácia (Anexo 8) e na própria farmácia através de um cartaz. O rastreio cardiovascular incluía a medição gratuita da glicemia, colesterol total e pressão arterial. Este rastreio foi realizado durante dois dias e teve a participação de 24 utentes. Para cada participante foi feita uma ficha com o nome, idade, resultados das medições e nas observações, se fosse o caso, fez-se o registo da toma de algum medicamento para a Hipertensão, Diabetes ou Colesterol elevado. Estas fichas ficaram arquivadas na farmácia para comparação em futuras medições, no sentido de melhorar o acompanhamento ao utente

40 Deste modo no final do rastreio, com base nessas fichas com dados de cada participante, elaborei uma tabela com as informações necessárias para analisar os resultados gerais do rastreio. (Anexo 9) Resultados e Discussão do Rastreio Cardiovascular: Após a realização do rastreio e análise dos dados da tabela do anexo 9, os resultados obtidos foram os seguintes: Dos 24 participantes no rastreio, 9 eram do sexo masculino e 15 eram do sexo feminino. A média das idades dos participantes foi de 68 anos, variando dos 40 aos 83 anos. Deste modo, podemos verificar que o sexo feminino parece preocupar-se mais com o seu estado de saúde. Por outro lado, tendo em consideração a média das idades dos participantes, podemos verificar que as pessoas cujo a faixa etária é superior ou igual aos 60 anos adere mais a este tipo de iniciativas, uma vez que apenas 5 dos participantes tinham idades inferiores aos 60 anos e nenhum inferior aos 40 anos. No entanto, esta média elevada de idades pode ser explicada pelo facto das pessoas cuja faixa etária é inferior aos 60 anos estarem a trabalhar no horário em que o rastreio se realizou, logo não posso afirmar com certeza que as pessoas com 60 ou mais anos se preocupam mais com a sua saúde. Para poder fazer esta afirmação seria necessário obter um valor de média de idades semelhante, mas num rastreio realizado ao Sábado, por exemplo. Figura 3- Gráficos obtidos com base nos resultados da medição da pressão arterial e colesterol total dos participantes no rastreio cardiovascular

41 Um dos participantes do rastreio recusou fazer todas as medições e fez apenas a determinação do CT, por este motivo apenas obtive 23 resultados da medição da PA. Ao analisar os resultados da verifiquei que 22% dos participantes (5 pessoas) apresentava valores de PA 140/90 mmhg, já os restantes 78% (18 pessoas) apresentavam valores de PA <140/90 mmhg (Figura 3). Por outro lado, ao analisar os dados verifiquei que 48% dos participantes (11 pessoas) já tomavam anti-hipertensores, enquanto os restantes 52% (12 pessoas) não tomavam medicação para a hipertensão. (Figura 3) Dos 5 participantes cuja PA era 140/90 mmhg, 4 eram medicados para Hipertensão, isto pode indicar um mau controlo da PA que se pode dever a uma terapia anti-hipertensora inadequada e pouco eficaz ou uma má adesão à terapêutica. Nestes casos, aconselhei os utentes a passarem novamente na farmácia para medições regulares e alertei para caso os valores se mantivessem altos, consultarem o médico tendo em vista a alteração da terapêutica. No caso do utente com PA 140/90 mmhg e que não era medicado foi igualmente aconselhado a realizar novas medições e, se necessário, consultar o seu médico para iniciar a terapia farmacológica. Relativamente à medição do CT, esta medição foi realizada para os 24 participantes. Quando o valor de CT 190 mg/dl era considerado que o participante tinha colesterol elevado [41]. Deste modo, verificou-se que 25% dos participantes (6 pessoas) tinham colesterol elevado, enquanto os restantes 75% (18 pessoas) tem CT inferior a 190 mg/dl (Figura 3). Dos 24 participantes, 37% (9 pessoas) tomam medicação para o colesterol elevado, os restantes 63% não (Figura 3). Assim, verifica-se que das 6 pessoas cuja medição foi igual ou superior a 190 mg/dl, apenas uma já era medicada, logo à exceção deste utente, os restantes que tomam medicação parecem ter uma terapêutica eficaz, porque têm os valores de CT controlados. Às restantes 5 pessoas que tinham colesterol elevado e não estavam medicadas foi aconselhada uma medição regular associada uma terapia não farmacológica (baseada em alterações na dieta e maior exercício físico). Caso isto não seja suficiente para baixar os valores de CT, então aconselha-se a ida ao médico. Relativamente à medição da glicemia capilar em jejum ou ocasional, foram realizadas medições em 23 participantes, alguns deles diabéticos. Porém, em todos eles a glicemia em jejum foi inferior a 126 mg/dl ou a glicemia ocasional foi inferior a 200 mg/dl, além disso não se detetou nenhuma possível anomalia da glicemia em jejum

42 Desta forma, não parece haver nenhum possível novo caso de diabetes e os participantes diabéticos parecem estar bem controlados, contudo uma só medição da glicemia sem sintomatologia associada não seria suficiente para o diagnóstico da diabetes Principais Conclusões do Rastreio: Através dos resultados do rastreio concluí que 48% dos participantes, ou seja, cerca de metade, sofre de hipertensão. No entanto, no geral, podemos afirmar que mais de metade dos participantes que sofrem de hipertensão tinham a sua PA controlada. Relativamente aos resultados da medição do colesterol apenas 6 pessoas em 24 tinham colesterol elevado, sendo que a maioria (5 pessoas) não realiza qualquer terapia para o colesterol elevado. Apesar de serem números reduzidos pela dimensão do rastreio, representam 25% da população participante no rastreio. Quanto à medição da glicemia foi possível concluir que os participantes diabéticos estavam controlados e não parece haver novos casos de diabetes entre os participantes. No geral, posso concluir que os rastreios são boas atividades para colocar em prática o aconselhamento farmacêutico e sensibilizar os utentes para estilos de vida mais saudáveis, de modo a reduzir fatores de risco cardiovascular. A realização desta atividade permitiu aumentar a minha experiência enquanto futuro profissional de saúde, porque nunca tinha participado ativamente em nenhum rastreio. Além disso, ao realizar este evento, percebi que mais do que determinar os valores dos diferentes parâmetros avaliados, o mais importante é interpretá-los e aconselhar o utente. Deste modo, o rastreio também contribuiu para adquirir experiência no contacto farmacêutico/utente. Na generalidade, os participantes mostraram-se satisfeitos com esta iniciativa e, por sua vez, os utentes cujos valores dos parâmetros determinados estavam elevados mostraram-se recetivos aos meus conselhos sobre medidas não farmacológicas, colocando dúvidas relativamente a hábitos alimentares, prática de exercício físico, entre outras questões. Durante este rastreio foi distribuído o panfleto Pense no Coração! (Anexo 7) a todos os participantes, com especial ênfase para os que apresentaram valores de CT ou PA elevados. Não existiram dúvidas relativamente ao conteúdo do panfleto, o qual também era brevemente explicado durante o rastreio ou na sua entrega ao utente

43 Acompanhamento da Utente 4: Ao longo do meu estágio tive a oportunidade de acompanhar a Utente 4 do rastreio (Anexo 9), de 64 anos, fumadora, com colesterol elevado na primeira medição (255 mg/dl), mas com níveis de glicemia (107 mg/dl) e de PA (114/88 mmhg) normais. Com base nas informações relativas à utente e na norma nº019/2011 da DGS estudada para o rastreio [41], comecei por aconselhar a utente a optar por uma dieta rica em legumes, frutos, verduras, carnes brancas e pobre em gorduras saturadas, ou seja, pobre em carnes vermelhas, laticínios, etc. Além disso, aconselhei-a cessar os seu hábitos tabágicos ou a reduzi-los, pois o facto de ser fumadora aumenta desde logo o risco cardiovascular [40]. Aliado a estas medidas, aconselhei-a a realizar caminhadas com o objetivo de aumentar a sua prática de exercício físico [41]. Como por vezes estes conselhos transmitidos verbalmente são difíceis de memorizar, entreguei à utente um dos panfletos, por mim desenvolvidos, relativo aos fatores de risco cardiovascular e formas de os prevenir. Cerca de 4 semanas após o rastreio, a utente apareceu para nova medição do CT na farmácia. Após realizar a medição, verifiquei que o valor de CT foi de 191 mg/dl. Ao ser confrontada com o valor, a utente afirmou que tinha optado por uma dieta mais variada e que tinha iniciado a realização de caminhadas 4x/semana, tendo até reduzido o seu peso. Apesar do valor de CT estar próximo do limite máximo aconselhado (190 mg/dl), isto demonstra que o recurso a uma terapia não farmacológica deve ser a primeira opção e pode ser o suficiente para reduzir os níveis de CT. Por este motivo, informei a senhora que estava num bom caminho e aconselhei-a a continuar com as medidas que optou, passando no futuro novamente na farmácia para uma nova medição, para verificar se é necessário recorrer a terapia farmacológica. Este novo resultado da medição foi colocado na folha de registo criada aquando do rastreio cardiovascular, deste modo podemos verificar que este documento permite melhorar o acompanhamento ao utente, tornando-o mais personalizado e permitindo verificar se a evolução é positiva ou negativa numa próxima medição. Este simples caso, permitiu-me verificar que os rastreios são importantes para detetar novos casos, como aconteceu com a Utente 4 na qual foi possível intervir de modo a modificar um dos fatores de risco cardiovascular. Além disso, esta situação permitiu-me adquirir prática no aconselhamento farmacêutico e concluir que esse aconselhamento é importante, podendo ser complementado com panfletos informativos

44 9. FORMAÇÃO INTERNA: A RINITE E O PERIGO DOS CORTICOSTERÓIDES NASAIS 9.1 A Rinite Alérgica Durante o período da Primavera e Verão, cerca de 20 a 30% da população portuguesa sofre de Rinite Alérgica (RA) [48]. Os adultos com idades compreendidas entre os 20 e os 50 anos são os mais afetados [48]. Apesar disto, a RA encontra-se subvalorizada pela população, contudo os sintomas desta patologia afetam com regularidade a qualidade de vida dos doentes interferindo com a sua performance laboral ou escolar. A rinite alérgica caracteriza-se por ser uma doença respiratória e inflamatória que ocorre ao nível da mucosa nasal [49]. A fisiopatologia desta doença está relacionada com a exposição a alergénios domésticos ou ambientais (ácaros, poléns, fungos), os quais num primeiro contacto com o organismo levam à produção de Imunoglobulinas E (IgE`s) que se ligam aos mastócitos, células presentes nas mucosas das vias respiratórias [50]. Aquando de uma segunda exposição ao alergénio, este último vai ser reconhecido pelas IgE dos mastócitos, levando à libertação de compostos como a histamina que despoletam um processo inflamatório, o qual vai levar à sintomatologia típica da rinite [50]. Esta patologia precede muitas vezes o desenvolvimento de Asma, sendo considerada um dos seus fatores de risco [51]. Em muitos doentes respiratórios existe, por isso, uma coexistência de Asma e RA, havendo uma necessidade de controlar a RA, para não comprometer o controlo da Asma [52]. A RA expressa-se através de sintomas como rinorreia (pingo no nariz), espirros e obstrução nasal [49], provocados pela diminuição do diâmetro das vias respiratórias e aumento da secreção de muco em resposta ao processo inflamatório. Pode ser classificada quanto à duração dos sintomas em intermitente ou persistente e, por outro lado, pode ser classificada quanto à sua gravidade em ligeira ou moderada-grave, tendo em conta a forma como a sintomatologia afeta a qualidade de vida do doente (Figura 4) [49]. Figura 4- Esquema de classificação da Rinite Alérgica quanto aos sintomas e à gravidade. [a]

45 O farmacêutico deve ter presente na sua atividade esta classificação da RA, porque numa RA a tendência é tratar a sua sintomatologia com medicamentos de venda livre, por exemplo, descongestionantes nasais. Contudo, no caso de uma RA persistente e moderada-grave, a abordagem terapêutica anterior pode não ser a melhor e ser necessário o uso de medicamentos sujeitos a receita médica. Este exemplo anterior demonstra que o aconselhamento farmacêutico relativo à rinite nem sempre é tão simples quanto parece A Rinite Alérgica no Quotidiano d` A Minha Farmácia No estágio n` A Minha Farmácia, durante a minha experiência no atendimento aos utentes, pude constatar que durante Maio e Junho muitas pessoas recorreram à farmácia com o intuito de tratar os sintomas da RA. Porém, de todos os sintomas da rinite alérgica, aquele que na maioria dos atendimentos foi mencionado como incomodativo era a obstrução nasal, porque causava dificuldade respiratória, condicionando o sono e outras atividades dos utentes, ou seja, afetava a sua qualidade de vida. Na maioria dos atendimentos que realizei relativos a casos de RA, aconselhei o tratamento com descongestionantes nasais à base de Fenilefrina ou Oximetazolina (agonistas alfa-adrenérgicos), com água do mar ou soro fisiológico. Nestas situações, alertava para caso os sintomas persistissem seria melhor o utente recorrer ao médico, pois poderia ser necessário o uso de corticosteróides intranasais sujeitos a receita médica. Contudo, duas situações despertaram a minha atenção especial para os casos de rinite alérgica. Em dois atendimentos distintos, duas senhoras com idades compreendidas entre os 40 e 50 anos solicitaram-me sem receita médica corticosteroides intranasais, nomeadamente, Furoato de Fluticasona, mais concretamente, AVAMYS (GlaxoSmithKline) [53] e Furoato de Mometasona, mais concretamente, NASOMET (MSD) [54]. Em ambos os casos, o motivo do uso destes medicamentos era a obstrução nasal e afirmavam fazer este tipo de tratamento com alguma regularidade, sem prescrição ou indicação médica. Dado que o Furoato de Fluticasona e Furoato de Mometasona são corticosteróides, a sua utilização de forma errada pode provocar os chamados efeitos sistémicos dos corticosteróides [53], [54]. Este facto alertou-me para o risco do uso abusivo deste tipo de medicamentos por parte dos utentes, nomeadamente, nas duas situações acima descritas. Estes casos também me fizeram perceber a necessidade do farmacêutico ter conhecimento dos possíveis efeitos adversos dos corticosteróides intranasais, de modo a alertar o utente para o seu uso correto e tentar demovê-los da ideia de levar estes medicamentos sem receita

46 9.3- Formação Interna: Objetivos e Metodologia Pelos motivos descritos nos dois últimos parágrafos, resolvi dar uma formação interna relembrando os restantes membros integrantes da farmácia sobre a rinite alérgica, a sua relação com o uso abusivo de corticosteróides intranasais e como isso pode levar a efeitos sistémicos como o Síndrome de Cushing. Esta formação teve essencialmente dois objetivos. O primeiro era aumentar o meu conhecimento científico e o dos profissionais d` A Minha Farmácia em relação aos riscos dos corticosteróides nasais, de modo a garantir que o aconselhamento é dado no sentido de aumentar não só a eficácia, mas também a segurança dos utentes, aquando da utilização destes medicamentos. Por outro lado, o segundo objetivo da formação era alertar para a necessidade de não facilitar a dispensa destes medicamentos sem receita ou indicação médica, demonstrando alternativas para resolver os sintomas da rinite e promover o uso racional do medicamento. A formação foi realizada com recurso a uma apresentação em powerpoint e foi ouvida em grupos de 3 pessoas, de forma rotativa, de modo a não comprometer o bom funcionamento da farmácia. 9.4 Corticosteróides Intranasais e Perigos do seu uso abusivo Enquadramento no tratamento da Rinite Alérgica O tratamento farmacológico da RA pode ser feito recorrendo a Anti-histamínicos orais ou tópicos, Corticosteróides Intranasais (CI) e Antagonistas do recetor dos leucotrienos [55]. O uso de uma classe de fármacos, em detrimento das outras, depende da classificação quanto ao tipo de RA. Deste modo, no caso de uma RA intermitente e ligeira, a primeira opção de tratamento são anti-histamínicos orais e descongestionantes nasais (caso a obstrução nasal seja o principal sintoma) [56]. Por sua vez, no caso de uma RA persistente e moderada a grave, a primeira opção de tratamento são os CI, os quais podem ser associados a descongestionantes nasais com o objetivo de reduzir a curto-prazo a congestão nasal e permitir uma maior penetração dos CI na mucosa nasal [56]. Os CI são muitas vezes considerados os fármacos de primeira linha no tratamento da RA [57], porque são mais eficazes na redução dos sintomas em comparação com os antihistamínicos e, além disso, não provocam o efeito rebound (nova congestão nasal) como outros descongestionantes nasais [56], [58]

47 9.4.2 Corticosteróides Intranasais Os corticosteróides são moléculas com forte ação anti-inflamatória e imunossupressora, sendo capazes de reduzir a libertação de citocinas inflamatórias [59], bem como reduzir a infiltração de células apresentadoras de antigénios e eosinófilos ao nível da mucosa nasal [60]. Os CI, como a Budesonida, Fuorato de Mometasona e Fuorato de Fluticasona, são fármacos cuja aplicação é tópica e, regra geral, através de pulverização nasal [53], [54], [61]. A sua segurança e eficácia no tratamento da RA encontra-se bem estabelecida [62], bem como os seus reduzidos efeitos sistémicos [63], para as doses nas quais são prescritos. Durante o tratamento da RA com CI, as reações adversas que são mais comumente descritas são: a sensação de garganta irritada, secura nasal, sensação de queimadura nasal e epistáxis [64], [65]. A terapia com CI pode ser realizada durante longos períodos [66] e até como profilaxia para quem sofre de RA, durante a época em que existem mais alergénios a circular no ar [67]. Contudo, para os corticosteróides intranasais serem seguros não devem ser administrados a crianças com idade inferior a 2 anos de idade [66]. Por outro lado, estes corticosteróides apresentam a vantagem de terem uma absorção sistémica muito limitada, o que faz com que seja mínimo o risco de originar os efeitos adversos sistémicos típicos dos corticosteróides. Por este motivo, o seu uso durante a gravidez é considerado seguro [68] Perigos dos corticosteróides intranasais: São inúmeros os artigos que mencionam o risco reduzido dos CI em causar os efeitos adversos sistémicos [62], [63], [65]. Porém, esta segurança pode ser comprometida quando se verifica um uso irracional desde tipo de medicamentos, nomeadamente, quando são administradas doses superiores às doses terapêuticas [69]. Deste modo, o perigo de ocorrerem efeitos adversos sistémicos não é tão remoto quanto parece e torna-se ainda mais provável numa venda de um CI sem receita médica, onde há uma maior probabilidade do utente fazer um uso abusivo deste tipo de terapêutica. Nestas situações, o uso excessivo de CI pode resultar em efeitos sistémicos como a supressão do eixo hipotálamo hipófise glândulas adrenais, resultando na diminuição da secreção de cortisol nas adrenais [62], [70], levando a vários efeitos no organismo, como por exemplo, o aumento da glucose plasmática [71]. Além disto, existem estudos que comprovam que os CI, quando utilizados em doses superiores às recomendadas e por longos períodos, comprometem o normal crescimento

48 das crianças através de vários mecanismos, que vão desde a diminuição da libertação da hormona de crescimento até à supressão da síntese de colagénio [62], [72]. Deste modo, podemos constatar que não são tão seguros quanto parecem. Efeitos sistémicos como alterações da densidade óssea e hipertensão ocular também foram questionados, mas não foram comprovados [62]. Apesar de todo isto, o efeito que mais é documentado é o desenvolvimento do Síndrome de Cushing (SC), que caracteriza-se pela ocorrência de um hipercortisolismo, ou seja, um excesso de cortisol ou glucocorticóides no organismo [73], [74], levando ao desenvolvimento de obesidade central [73], acumulações de gordura típicas na parte de trás do pescoço ( pescoço de búfalo ) e na face ( face de lua-cheia ) [73], redução do crescimento no caso das crianças [71], hipertensão [71], entre outras características típicas (Figura 5). Figura 5- Sinais e Sintomas típicos do Síndrome de Cushing. [b] Como nestes casos o SC tem origem numa causa exógena, mais concretamente na toma de doses elevadas de corticosteróides, então é denominado como Síndrome de Cushing Iatrogénico (SCI) [73]. O desenvolvimento do SCI depende da dose, duração e potência dos corticosteróides tópicos ou orais, no entanto, esta classe de fármacos é considerada a causa mais comum do síndrome [75]. Apesar do SCI causado por corticosteróides intranasais ser raro, existem casos de estudo descritos em crianças que faziam aplicação intranasal de Dexametasona (potente corticosteróide), durante longos períodos (3 a 6 meses) ou em doses elevadas, desenvolvendo as características típicas deste síndrome e que permitiram alertar e diagnosticar estes casos [76], [77], [78]. Em todos os casos ocorreu uma regressão das

49 características clínicas após descontinuação da terapia com CI [76], [77]. Conclui-se que é necessário uma maior atenção na prescrição de CI em doses elevadas ou períodos prolongados, porque podem levar ao desenvolvimento do SCI [76]. Através dos casos de estudo acima referidos, verificamos mais uma vez o perigo do uso abusivo e prolongado dos corticosteróides intranasais, porque apesar de mais seguros que os orais não são inócuos Uso abusivo dos Corticosteróides Tópicos e sua venda sem receita médica Muitas vezes, no quotidiano da farmácia comunitária, há uma política de facilitismo na dispensa de corticosteróides tópicos sem receita médica, quer sejam intranasais ou de aplicação cutânea, como por exemplo pomadas. No entanto, estas situações devem ser bem ponderadas pelos profissionais, porque podemos estar a comprometer a garantia de segurança dos medicamentos, uma vez que nada nos garante que o utente não esteja a fazer um uso prolongado e abusivo de corticosteróides tópicos, sem saber os riscos que corre de desenvolver efeitos sistémicos, como nos casos de Síndrome de Cushing Iatrogénico acima descritos. Por este motivo, é fundamental que o farmacêutico evite ao máximo a dispensa de corticosteróides tópicos sem receita médica, demonstrando alternativas como medicamentos de venda livre, como por exemplo, descongestionantes nasais no caso da rinite alérgica. Contudo, nos casos em que os utentes não estejam suscetíveis a alternativas, o farmacêutico deverá alertar os utentes para os perigos associados aos corticosteróides, para o cumprimento das posologias recomendadas e para não excederem as doses terapêuticas ou o período de tratamento Feedback da Formação e Principais Conclusões A formação interna que desenvolvi durante o estágio foi apresentada teve como base teórica os tópicos acima abordados, procurando demonstrar que o Técnico de Farmácia e o Farmacêutico devem estar mais atentos aos perigos associados aos CI, promovendo um uso mais racional destes medicamentos por parte da população que sofre de RA. A apresentação em formato digital à qual recorri para fazer a formação interna ficou arquivada num dos computadores da farmácia, para futuro esclarecimento de dúvidas ou para consulta por parte da equipa. No final da formação, obtive um feedback bastante positivo por parte dos profissionais d` A Minha Farmácia, os quais se mostraram interessados pelo tema,

50 agradecidos por relembrar os efeitos sistémicos dos corticosteróides e indicando como novidade a parte relativa ao risco dos CI causarem SCI. O sucesso da formação interna foi constatado na prática, porque, após a formação, observei alertas para os perigos do uso abusivo dos corticosteróides tópicos nos atendimentos aos utentes realizados pelos colegas d` A Minha Farmácia. Em alguns destes casos, foi possível substituir a dispensa de medicamentos sem receita médica, que o utente pretendia, por medicamentos de venda livre, nomeadamente, em casos de RA ligeira e intermitente. Eu próprio, durante os atendimentos, consegui por em prática os objetivos da formação interna e contribuir para o uso racional dos medicamentos. Desta forma, posso concluir que os objetivos de alertar os profissionais para os perigos do uso abusivo dos CI e promover o uso racional dos medicamentos foram atingidos com sucesso. Além disso, concluí que este tipo de iniciativas são importantes e deveriam ser repetidas, porque tornam a farmácia mais dinâmica, bem como os seus funcionários mais competentes e atualizados. 10. AUXILIARES DE MEMÓRIA: ESCOLHA DO GENÉRICO DE SINVASTATINA 20 mg Medicamentos Genéricos Na farmácia comunitária a opção do utente por um medicamento genérico é cada vez mais uma realidade, porque na maioria das vezes estes são mais baratos que o chamado medicamento de marca. Um medicamento genérico (MG) caracteriza-se por apresentar a mesma substância ativa, dosagem, forma farmacêutica e indicação terapêutica que o medicamento que lhes serviu de referência, o qual regra geral, é o medicamento original (de marca) [79]. Além, disso os medicamentos genéricos apresentam um processo de obtenção de Autorização de Introdução no Mercado (AIM) mais simplificado, porque estão dispensados de ensaios [79] clínicos. Contudo, têm de demostrar a sua bioequivalência, isto é, a sua biodisponibilidade tem de ser similar à do medicamento de referência, pois só assim é garantida a sua segurança e eficácia [80] A Problemática dos Medicamentos Genéricos nas Farmácias Comunitárias Hoje em dia, para cada substância ativa e determinada dosagem existem inúmeros MG`s. Esta situação, apesar de ser positiva porque torna os medicamentos mais acessíveis do ponto de vista económico, também apresenta desvantagens, porque grande parte da população, maioritariamente idosos, dirige-se à farmácia e não sabe qual o laboratório do

51 medicamento genérico que está a tomar ou acha que o nome da substância ativa é a marca do medicamento. De certo modo, podemos afirmar que os genéricos causam alguma confusão, pois permitem uma grande variedade de escolha, apresentando embalagens diferentes e de cores diferentes consoante o laboratório. Esta situação pode levar os utentes a pensarem que estão perante medicamentos novos ou com indicações terapêuticas diferentes, o que os leva a recusar a toma do medicamento, comprometendo a eficácia da terapêutica. Por outro lado, esta situação pode igualmente levar a casos de duplicação de medicação. Além disso, esta confusão leva a que os atendimentos na farmácia sejam mais demorados, porque o farmacêutico tem de explicar ao doente o que é um MG ou até mostrar-lhe todos os medicamentos genéricos para uma dada substância ativa ou dosagem, porque o utente não sabe qual é o laboratório que habitualmente leva Auxiliares de Memória: Uma Solução? Durante o atendimento ao utente que realizei n` A Minha Farmácia foram múltiplas as situações dos utentes não saberem o que era um MG ou, então, de não saberem qual o laboratório do genérico que habitualmente lhes era dispensado. No sentido de tentar resolver esta situação e reduzir os tempos de atendimento, criei auxiliares de memória para facilitar a seleção dos genéricos. Estes auxiliares de memória consistem em tabelas com fotografias das embalagens dos diferentes MG`s, para uma dada substância ativa e dosagem, os quais eram demonstrados aos utentes para com facilidade e rapidez identificarem qual o genérico que costumam tomar. Esta minha ação, enquanto farmacêutico estagiário, teve como principais objetivos diminuir a confusão relativa à escolha dos genéricos, facilitar o atendimento ao utente e reduzir o tempo desse mesmo atendimento. Neste sentido, durante o meu estágio, verifiquei que os medicamentos genéricos de Sinvastatina 20 mg eram dos mais dispensados diariamente na farmácia e existia uma grande diversidade de laboratórios. Por estes motivos, resolvi criar um auxiliar de memória para os genéricos de Sinvastatina 20 mg. (Anexo 10) 10.4 A Sinvastatina na Terapia da Hipercolesterolemia A Sinvastatina pertencente à classe das Estatinas, este tipo de fármacos têm como principal mecanismo de ação a inibição da enzima 3-Hidroxi-3-metilglutaril-Coenzima A reductase (HMG-CoA reductase), a qual é fundamental para a síntese do colesterol [81]. Deste modo, ocorre uma diminuição na síntese de colesterol e, consequentemente, ocorre maior expressão dos recetores de c-ldl [81]. São a primeira linha no tratamento da

52 hipercolesterolemia e ainda apresentam a vantagem de diminuir o risco de mortalidade ou morbilidade cardiovascular [82]. A Sinvastatina existe no mercado em várias dosagens (10, 20 e 40 mg), uma das dosagens mais dispensadas é a de 20 mg. Porém, existem diversos medicamentos genéricos com esta substância ativa e dosagem. Daí a necessidade do auxiliar de memória para os medicamentos genéricos de Sinvastatina 20mg (Anexo 10) Feedback e Principais Conclusões: Após a elaboração e utilização dos auxiliares de memória para os genéricos de Sinvastatina 20 mg durante o atendimento n` A Minha Farmácia, eu e os restantes profissionais verificamos que o feedback foi bastante positivo, porque os doentes identificavam o MG com mais rapidez e facilidade, fazendo com que o atendimento fosse mais simples e em menor tempo. Por outro lado, os próprios utentes mostraram-se agradados com a ideia, porque não necessitavam de decorar o laboratório do genérico ou de trazer consigo a embalagem. Deste modo, posso concluir que a implementação do auxiliar de memória teve sucesso, porque tornou os atendimentos mais eficazes, facilitando quer a tarefa do farmacêutico como do utente. No entanto, há a necessidade de ampliar esta ação a outros medicamentos genéricos, o que se torna a parte mais complicada do processo, visto que existem cada vez mais MG nas farmácias. Uma solução poderia passar pela elaboração destes auxiliares de memória por parte do próprio Infarmed à medida que os medicamentos genéricos eram introduzidos no mercado nacional

53 REFERÊNCIAS 1-Ordem dos Farmacêuticos: A Profissão Farmacêutica Áreas de Actividade. Acessível em: [Acedido a 18 de julho de ]; 2-Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 53/2007-Regula o horário de funcionamento das farmácias de oficina. Diário da República, 1ª Série, nº 48, de 8 de março; 3-Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 307/ Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da República, 1ª Série, nº 168, de 31 de agosto; 4-Ministério da Saúde. Deliberação n.º 1502/ Regulamentação das áreas mínimas das farmácias. Diário da República, 2ª Série, nº145, de 3 de julho; 5-Ministério da Saúde. Portaria n.º 1429/ Define os serviços farmacêuticos que podem ser prestados pelas farmácias. Diário da República, 1ªSérie, nº 221, de 2 de novembro; 6-Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 171/ Procede à segunda alteração ao Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, que estabelece o regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da República, 1ªSérie, nº17, de 24 de Janeiro; 7-Ordem dos Farmacêuticos: Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária. Acessível em: [Acedido a 11 de agosto de ]; 8-Infarmed: Monitorização do Mercado Medicamentos Manipulados. Acessível em: [Acedido a 12 de agosto de ]; 9-Ministério da Saúde. Portaria n.º 594/ Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Diário da República, 1ª Série, nº129, de 2 de Junho; 10-Ministérios da Economia e Saúde. Portaria nº 769/2004 Regime jurídico que estabelece o cálculo do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados por parte das farmácias. Diário da República, 1ª Série, nº 153, de 1 de Julho; 11-Ministério da Saúde. Despacho nº 18694/ Regime jurídico das condições de comparticipação de medicamentos manipulados e respetiva lista aprovada. Diário da República, 2ª Série, nº 242, de 16 de Dezembro; 12-Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 176/ Estatuto do medicamento. Diário da República, 1ª Série, nº 167, de 30 de Agosto; 13-Ministério da Saúde. Portaria n.º 224/2015 -Estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição e dispensa de medicamentos e produtos de saúde e define as obrigações de informação a prestar aos utentes. Diário da República, 1ª Série, nº 144, de 27 de Julho; 14-Ministério da Justiça. Decreto-Lei nº 15/93 - Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos. Diário da República, 1ª Série, nº 18, de 22 de Janeiro;

54 15-Ministério da Saúde. Lei n.º 11/ Estabelece as novas regras de prescrição e dispensa de medicamentos, procedendo à sexta alteração ao regime jurídico dos medicamentos de uso humano, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, e à segunda alteração à Lei n.º 14/2000, de 8 de agosto. Diário da República, 1ª Série, nº 49, de 8 de Março; 16-Ministério da Saúde. Portaria n.º 198/ Estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição electrónica de medicamentos. Diário da República, 1ª Série, nº 96, de 18 de Maio; 17-Infarmed: Normas técnicas relativas à prescrição de medicamentos e produtos de saúde. Acessível em: [Acedido a 17 de agosto de ]; 18-Infarmed: Normas de dispensa. Acessível em: [Acedido a 17 de agosto de ]; 19-Ministério da Saúde. Portaria n.º 195-D/2015 -Estabelece os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos de medicamentos que podem ser objeto de comparticipação e os respetivos escalões de comparticipação. Diário da República, 1ª Série, nº 125, de 30 de Junho; 20-Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 48-A/ Aprova o regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos, altera as regras a que obedece a avaliação prévia de medicamentos para aquisição pelos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, procedendo à primeira alteração ao Decreto-Lei n.º 195/2006, de 3 de outubro, e modifica o regime de formação do preço dos medicamentos sujeitos a receita médica e dos medicamentos não sujeitos a receita médica comparticipados, procedendo à segunda alteração ao Decreto-Lei n.º 65/2007, de 14 de março. Diário da República, 1ª Série, nº 93, de 13 de Maio; 21-Ministério da Saúde. Despacho n.º 4521/ Acesso aos medicamentos pelos doentes de polineuropatia amiloidótica familiar (paramiloidose). Diário da República, 2ª Série, nº 54, de 5 de Março; 22-Infarmed: Programa de Controlo da Diabetes Mellitus. Acessível em: [Acedido a 17 de agosto de ]; 23-Ministério da Economia. Portaria n.º 364/ Define o regime de preços e comparticipações a que ficam sujeitos os reagentes (tiras-teste) para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria e as agulhas, seringas e lancetas destinadas a pessoas com diabetes. Diário da República, 1ª Série, nº 120, de 23 de Junho; 24-Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 134/ Estabelece o regime da venda de medicamentos não sujeitos a receita médica fora das farmácias. Diário da República, 1ª Série, nº 156, de 16 de Agosto;

55 25-Ordem dos Farmacêuticos: Uso do Medicamento Somos Todos Responsáveis. Acessível em: [Acedido a 17 de agosto de ]; 26-Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 189/ Estabelece o regime jurídico dos produtos cosméticos e de higiene corporal. Diário da República, 1ª Série, nº 185, de 24 de Setembro; 27-Infarmed: Dispositivos Médicos. Acessível em: [Acedido a 17 de agosto de ]; 28-Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas. Decreto-Lei n.º 232/99 - Estabelece as normas relativas ao fabrico, autorização de introdução no mercado, armazenamento, transporte, comercialização e utilização de produtos de uso veterinário. Diário da República, 1ª Série, nº 145, de 24 de Junho; 29-Centro de Conferência de Faturas: Manual de Relacionamento de Farmácias. Acessível em: [Acedido a 18 de agosto de ]; 30-Assistência Médica Internacional: Campanha de Reciclagem de Radiografias. Acessível em: [Acedido a 18 de agosto de ]; 31-VALORMED: Quem Somos. Acessível em: [Acedido a 18 de agosto de ]; 32-VALORMED: Processo. Acessível em: [Acedido a 18 de agosto de ]; 33-Serviço Nacional de Saúde: Notícias de Saúde Dia Nacional do Doente com AVC. Acessível em: [Acedido a 25 de julho de ]; 34-Fundação Portuguesa de Cardiologia: Aterosclerose. Acessível em: [Acedido a 25 de julho de ]; 35-CUF: Enfarte do miocárdio. Acessível em: [Acedido a 25 de julho de ]; 36-CUF: AVC Acidente Vascular Cerebral. Acessível em: [Acedido a 25 de julho de ]; 37-Direção-Geral da Saúde, (2015). A Saúde dos Portugueses. Perspetiva ª ed. Direção-Geral da Saúde, Lisboa; 38-Fundação Portuguesa de Cardiologia: Saúde do Coração. Acessível em: [Acedido a 26 de julho de ]; 39-Normas DGS: Abordagem Terapêutica da Hipertensão Arterial. Acessível em: [Acedido a 26 de julho de ]; 40-Norma DGS: Avaliação do Risco Cardiovascular SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Acessível em: [Acedido a 26 de julho de ];

56 41-Norma DGS: Abordagem Terapêutica das Dislipidemias no Adulto. Acessível em: [Acedido a 26 de julho de ]; 42-Observatório Nacional da Diabetes, (2015). Diabetes: Factos e Números. 7ª ed. Letra Solúvel, Lisboa; 43-World Health Organization: Diabetes mellitus. Acessível em: [Acedido a 26 de julho de ]; 44-Sociedade Portuguesa de Diabetologia: Definição, Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus. Acessível em: [Acedido a 26 de julho de ]; 45-Norma DGS: Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus. Acessível em: [Acedido a 26 de julho de ]; 46-Serviço Nacional de Saúde: Maio Mês do Coração. Acessível em: [Acedido a 27 de julho de ]; 47- Fundação Portuguesa de Cardiologia: Atividades Maio, Mês do Coração. Acessível em: [Acedido a 27 de julho de ]; 48-Jornal de Notícias: Rinite alérgica afeta 20 a 30% dos portugueses. Acessível em: [Acedido a 1 de agosto de ]; 49-Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica: A Rinite Alérgica e o seu impacto na Asma (ARIA). Acessível em: [Acedido a 1 de agosto de ]; 50-Janeway C, Travers P, Walport M, Shlomchik M, (2001). Immunobiology: The Immune System in Health and Disease. 5th ed. Taylor & Francis, Abingdon; 51-Direção-Geral da Saúde: Boas Práticas e Orientações Estratégicas para o controlo da Asma no Adulto e na Criança. Acessível em: [Acedido a 1 de agosto de ]; 52-Norma DGS: Abordagem e controlo da Asma. Acessível em: [Acedido a 1 de agosto de ]; 53-Infarmed: AVAMYS 27,5 microgramas/pulverização, suspensão para pulverização nasal. Resumo das Características do Medicamento. Acessível em: [Acedido a 1 de agosto de ]; 54-Infarmed: NASOMET 50 microgramas/pulverização, suspensão para pulverização nasal. Resumo das Características do Medicamento. Acessível em: [Acedido a 1 de agosto de ]; 55-Neto H, Rosário C, Rosário N (2010). Corticosteroides Intranasais. Revista Brasileira de Alergologia e Imunopatologia; 33: 51-57; 56-Denby A (2008). Intranasal corticosteroids for allergic rhinitis. London New Drugs Group; 100:3-21;

57 57-Egger C, Lupinek C, Ristl R, Lemell P, Horak F, Zieglmayer P, et al. (2015). Effects of Nasal Corticosteroids on Boosts of Systemic Allergen-Specific IgE Production Induced by Nasal Allergen Exposure. PLoS ONE; 10(2): e doi: /journal.pone ; 58-Weiner J, Abramson M, Puy R (1998). Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ; 317: ; 59-Infarmed: Corticosteróides. Formulário Nacional de Medicamentos. Acessível em: [Acedido a 2 de agosto de ]; 60-Fokkens J, Godthelp T, Holm F, Blom H, Klein-Jan A (1997). Allergic rhinitis and inflammation: the effect of nasal corticosteroid therapy. Allergy; 36:29-32; 61-Infarmed: AEROMAX Nasal. Resumo das Características do Medicamento. Acessível em: [Acedido a 2 de agosto de ]; 62-Sastre J, Mosges R (2012). Local and Systemic Safety of Intranasal Corticosteroids. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology; 22: 1-12; 63-Prenner B (1996). Hypothalamic pituitary adrenal axis suppression during inhaled or intranasal corticosteroid treatment. Advances Therapy;13: ; 64-Demoly P (2008). Safety of intranasal corticosteroids in acute rhinosinusitis. American Journal of Otolaryngology; 29:403-13; 65-Zitt M, Kosoglou T, Hubbell J (2007). Mometasone furoate nasal spray: A review of safety and systemic effects. Drug Safety; 30: ; 66-Sheth K (2008). Evaluating the Safety of Intranasal Steroids in the Treatment of Allergic Rhinitis. Allergy, Asthma, and Clinical Immunology; 4: ; 67-Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica G, Durham S et al. (2000). Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy; 55: ; 68-Gilbert C, Mazzotta P, Loebstein R, Koren G (2005). Fetal safety of drugs used in the treatment of allergic rhinitis: a critical review. Drug Safety; 28: ; 69-Roland N, Bhalla R, Earis J (2004). The local side effects of inhaled corticosteroids: current understanding and review of the literature. Chest; 126: ; 70-Blaiss M (2007). Safety considerations of intranasal corticosteroids for the treatment of allergic rhinitis. Allergy and Asthma Proceedings; 28: ; 71-Ramos I (2015). Aula de Endocrinologia: Glândulas Suprarrenais ou Adrenais. Departamento de Ciências Químicas FFUP/REQUIMTE; 72-Allen D (2000). Systemic effects of intranasal steroids: na endocrinologist s perspective. Journal of Allergy and Clinical Immunology;106: ; 73-Raveendran A (2014). Inhalation Steroids and Iatrogenic Cushing`s Syndrome. The Open Respiratory Medicine Journal; 8: 74-84;

58 74-U.S. National Library of Medicine: Cushing Syndrome. PubMed Health. Acessível em: [Acedido a 3 de agosto de ]; 75-Woods D, Arun C, Corris P, Perros P (2006). Cushing's syndrome without excess cortisol. BMJ; 332: ; 76-Dursun F, Kirmizibekmez H (). Iatrogenic Cushing s syndrome caused by intranasal steroid use. North Clin Istanbul; 3: 2-4; 77-Dutta D, Shivaprasad K, Ghosh S, Mukhopadhyay S, Chowdhury S (2012). Iatrogenic Cushing`s Syndrome Following Short-Term Intranasal Steroid Use. Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology; 4: ; 78-Kimmerle R, Rolla A (1985). Iatrogenic Cushing's syndrome due to dexamethasone nasal drops. American Journal of Medicine;79: ; 79-Infarmed: Medicamentos Genéricos. Acessível em: [Acedido a 8 de agosto de ]; 80-Infarmed: Avaliação Biodisponibilidade/Bioequivalência. Acessível em: [Acedido a 8 de agosto de ]; 81-Fonseca F (2005). Farmacocinética das Estatinas. Arquivos Brasileiros de Cardiologia; 85: 9-14; 82-Infarmed: Sinvastatina Alter 20 mg comprimidos revestidos por película. Resumo das Características do Medicamento. Acessível em: [Acedido a 8 de agosto de ]. Imagens a- Adaptado de Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica: A Rinite Alérgica e o seu impacto na Asma (ARIA). Acessível em: [Acedido a 1 de agosto de ]; b- Adaptado de Nurseslabs: Cushing Syndrome - Clinical Manifestations. Acessível em: [Acedido a 3 de agosto de ]

59 ANEXOS

60 Anexo 1 Interior d` A Minha Farmácia. Área de exposição de produtos. Gavetões deslizantes onde são armazenados os MSRM com denominação comercial. Espaço de armazenamento dos medicamentos genéricos. Área de receção de encomendas

61 Anexo 2 Laboratório de medicamentos manipulados e exemplo de medicamento manipulado. Laboratório para a preparação de medicamentos manipulados. Medicamento Manipulado - Solução de Minoxidil a 5%

62 Anexo 3 Formações frequentadas durante o estágio. a) SkinCeuticals : Esta formação fazia parte do programa anual da Academia SkinCeuticals. Decorreu no Porto, mais concretamente na Academia L`Oréal, no dia 1 de Abril de, das 9h30 às 17h00. O objetivo da formação foi apresentar o novo produto (Triple Lipid Restore ) da sua linha de correção de envelhecimento acelerado. Além disso, foi feita uma revisão das diversas gamas de produtos da marca e uma sessão prática para aprender a organizar lineares para expor os produtos na farmácia. b) VICHY : Esta formação ocorreu no Porto, mais concretamente numa das salas do Estádio do Dragão, no dia 12 de Maio, durante a tarde. O objetivo da formação foi apresentar água mineralizante da marca e os produtos nos quais ela é utilizada, com especial destaque para os produtos anti-envelhecimento. c) FDC : Esta formação ocorreu n` A Minha Farmácia, no mês de Março, durante uma das tardes. O seu objetivo foi apresentar os diversos multivitamínicos e suplementos alimentares desta marca, destacando para cada um a sua posologia e casos em que são indicados

63 Anexo 4 Gráficos da DGS relativos à taxa de mortalidade em Portugal

64 - 51 -

65 Anexo 5 Tabelas de SCORE para cálculo do risco cardiovascular

66 Anexo 6 - Fotografia do Rastreio Cardiovascular na farmácia A Minha Farmácia

67 Anexo 7 Panfleto Pense no Coração! realizado no âmbito do Mês do Coração

68 Anexo 8 Página do Facebook d` A Minha Farmácia com cartaz de promoção do Rastreio Cardiovascular

69 Anexo 9 Tabela com dados obtidos para cada participante do rastreio. Pressão Colesterol Glicemia Medicação Observações Arterial mmhg Total mg/dl mg/dl Utente 1 135/ Não 74 anos Homem Utente 2 120/ Sim (Hipertensão) 59 anos Homem Hipertenso Utente 3 101/ Sim (Diabetes) 70 anos Mulher Diabética Utente 4 114/ Não 64 anos Mulher Colesterol elevado Fumadora Utente 5 144/ Sim (Hipertensão) 83 anos Mulher Colesterol elevado Utente 6 142/ Não 60 anos Mulher Utente 7 104/ Sim (Diabetes) 74 anos Mulher Diabética Utente 8 112/ Sim (Hipercolesterolemia) 73 anos Mulher Utente 9 152/ Sim (Hipertensão) 83 anos Mulher Mal controlado Utente / Sim (Hipertensão) 75 anos Homem Mal controlado

70 Utente 11 Utente 12 Utente 13 Utente 14 Utente 15 Utente 16 Utente 17 Utente 18 Utente 19 Utente 20 Utente 21 Utente / Sim (Hipertensão, Hipercolesterolemia) 77 anos Homem Mal controlado 127/ Sim 60 anos (Diabetes) Homem Diabético 108/ Sim 52 anos (Hipertensão) Mulher Hipertensa 125/ Não 40 anos Homem Histórico de Enfarte 139/ Sim 72 anos (Hipercolesterolemia) Homem 123/ Sim 68 anos (Hipertensão) Mulher Hipertensa 101/ Sim 50 anos (Hipercolesterolemia) Mulher 99/ Não 69 anos Homem 117/ Sim 78 anos (Hipertensão) Mulher Hipertensa 126/ Não 64 anos Mulher Colesterol elevado Sim 47 anos (Hipercolesterolemia) Mulher Mal controlada 136/ Sim 79 anos (Dia (ocasional) (Hipertensão, Diabetes, Mulher anterior) Hipercolesterolemia)

71 Utente 23 Utente / Sim (Hipertensão, Diabetes, Hipercolesterolemia) 104/ Sim (Hipertensão, Diabetes, Hipercolesterolemia) 82 anos Homem 83 anos Mulher

72 Anexo 10- Auxiliar de Memória Medicamentos Genéricos de Sinvastatina 20 mg

73 Hospital Santa Maria Maior, E.P.E Mário João Sousa Martins

74

75 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Hospital Santa Maria Maior, E.P.E Barcelos Janeiro de a Março de Mário João Sousa Martins Orientadora: Dra. Maria João Amaral Peixoto Setembro de II

76 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Declaração de Integridade Eu, Mário João Sousa Martins, abaixo assinado, nº , aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura: III

77 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar AGRADECIMENTOS A toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Santa Maria Maior, E.P.E Barcelos, em especial às doutoras Maria João Peixoto e Maria Alexandra Menezes, pela simpatia e disponibilidade para contribuir de forma importante para a minha formação. Pela paciência e trabalho das mesmas na correção deste relatório. A todos os funcionários do Hospital Santa Maria Maior, E.P.E Barcelos, pela forma como me acolheram e tratarem nas suas instalações, fazendo-me sentir parte integrante da sua equipa. Aos meus queridos pais, irmãos e avós pela sua paciência, esforço e por fazerem tudo o que estava ao seu alcance no sentido de eu conseguir terminar esta etapa da minha vida. Aos meus amigos pelos incentivos е pelo apoio constantes, porque sem vocês era tudo mais complicado. A todos, o meu sincero obrigado. Mário Martins IV

78 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar RESUMO A Farmácia Hospitalar tem como objetivo assegurar a realização de um conjunto de atividades farmacêuticas no âmbito de uma instituição pública ou privada, como o Hospital. [1] Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares são dotados de autonomia técnicocientífica, no entanto, estão sujeitos às orientações e respondem a um organismo superior que é a Administração do Hospital. A direção deste serviço farmacêutico é obrigatoriamente exercida por um farmacêutico, sendo por isso uma das suas possíveis saídas profissionais. [1] Deste modo, o farmacêutico desempenha várias funções no âmbito do Serviço Hospitalar, tais como: seleção e aquisição de medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos farmacêuticos; garantir um correto aprovisionamento, armazenamento e distribuição dos produtos farmacêuticos; participações em comissões técnicas; participação nos ensaios clínicos a realizar no hospital; colaborar na elaboração de protocolos terapêuticos; fornecer informação sobre os medicamentos aos outros profissionais de saúde do hospital. [1], [2] Através das funções supramencionadas, verifica-se que a atividade farmacêutica no âmbito hospitalar é crucial para a boa dinâmica e funcionamento destas instituições, daí a relevância do estágio em farmácia hospitalar, com o intuito de formar, especializar e sensibilizar futuros farmacêuticos que possam vir a trabalhar nesta área. Assim, a Farmácia Hospitalar não tem apenas como função satisfazer as necessidades da população que recorre aos serviços do hospital, mas também tem a função importante de intervir de forma direta na integração e aplicação prática de conhecimentos por parte dos farmacêuticos estagiários, garantindo dessa forma as bases para um futuro bom funcionamento do sistema de saúde em Portugal. V

79 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar ÍNDICE Parte I A) Os Serviços Farmacêuticos do Hospital Santa Maria Maior... 1 B) O Circuito do Medicamento e Outros Produtos de Saúde Receção/Armazenamento Sistemas de Distribuição de Medicamentos e Outros Produtos de Saúde Sistema de Distribuição Individual em Dose Unitária Sistema de Distribuição Clássico ou Tradicional Circuitos Especiais de Requisição/Distribuição Distribuição de Medicamentos em Regime de Ambulatório... 9 C) Comissões Técnicas Hospitalares Parte II D) Análise Comparativa do Consumo de Antibacterianos em Janeiro de 2015 e Janeiro de no Hospital Santa Maria Maior, E.P.E E) Estudo do Consumo de Carbapenemes em Janeiro de no Hospital Santa Maria Maior Referências Anexos VI

80 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar LISTA DE ABREVIATURAS DCI Denominação Comum Internacional DDD - Dose Diária Definida E.P.E Empresa Público-Estatal GLCPPCIRA - Grupo Coordenador Local do Programa de Prevenção, Controlo de Infeções e Resistências aos Antimicrobianos MRSA - Staphylococcus aureus Resistentes à Meticilina OMS Organização Mundial de Saúde PAPA - Plano de Apoio à Prescrição de Antimicrobianos VII

81 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 - Malote e respetivas gavetas utilizados no Sistema de Distribuição Individual em Dose Unitária... 5 Figura 2 - Medicamentos em dose unitária armazenados na Sala da Unidose Figura 3 - Sítio da WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology para pesquisa da DDD Figura 4 - Gráfico do consumo de antibacterianos em DDD/1000 dias de internamento no serviço de Medicina.. 13 Figura 5 - Gráfico relativo ao consumo de antimicrobianos em DDD/1000 dias de internamento no serviço de Cirurgia Figura 6 - Gráfico relativo ao consumo de antibacterianos em DDD/1000 dias de internamento no serviço de Ortopedia Figura 7- Gráfico relativo ao número de doentes com Carbapenemes prescritos em Janeiro de Figura 8 - Gráfico relativo ao género dos doentes que tomaram carbapenemes em Janeiro de Figura 9 - Gráfico representativo do número de dias de tratamento dos doentes com carbapenemes em Janeiro de ÍNDICE DE ANEXOS Anexo Anexo Anexo Anexo VIII

82 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar VIII

83 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar PARTE I A) OS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS DO HOSPITAL SANTA MARIA MAIOR Os Serviços Farmacêuticos do Hospital Santa Maria Maior, E.P.E. estão integrados no edifício central do Hospital, perto da entrada principal e dos 5 pisos destinados aos internamentos, bem como do serviço de aprovisionamento. Esta localização torna-se importante para um bom funcionamento do serviço. O espaço físico deste serviço está dividido nas seguintes unidades: [3] Gabinete da direção farmacêutica; Gabinete farmacêutico; Gabinete administrativo; Sala da unidose; Laboratório para a produção de medicamentos manipulados; Armazém; Copa; Vestiários e casas de banho. Neste serviço trabalham 8 pessoas, das quais: 2 Farmacêuticos (carreira de Técnicos Superiores de Saúde); 3 Técnicos de Farmácia (carreira de Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica); 2 Assistentes Operacionais; 1 Assistente Técnica. A Farmácia do hospital estabelece interação e comunica com os restantes serviços do hospital através de três meios: Via telefone com números internos, via computador (através de um programa da CPCHS que permite a prescrição online de medicamentos e a gestão integrada do circuito dos medicamentos) e, por fim, via comunicação pessoal e direta entre os profissionais do hospital. Por outro lado, os Serviços Farmacêuticos também comunicam com o exterior, nomeadamente, com entidades como a Direção Geral de Saúde e Infarmed via correio eletrónico, com fornecedores via telefone e com doentes de ambulatório pessoalmente. 1

84 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar B) O CIRCUITO DO MEDICAMENTO E OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE A farmácia hospitalar do Hospital Santa Maria Maior é responsável por gerir e assegurar a distribuição dos medicamentos e outros produtos de saúde. Este processo de distribuição tem de ser eficaz, porque dele depende quase toda a dinâmica do hospital, por exemplo, sem os medicamentos que são assegurados diariamente por este sistema, não seria possível tratar grande parte dos doentes. Desta forma, a distribuição de medicamentos assume uma função vital neste tipo de instituições. 1- Receção / Armazenamento: No caso do Hospital de Barcelos, os medicamentos, soros e injetáveis de grandes volumes, dispositivos médicos, dietas e alguns produtos de higiene são armazenados na unidade designada de Armazém dos Serviços Farmacêuticos, após a sua receção e introdução dos mesmos no sistema que permite a gestão de stocks. Estas etapas do circuito do medicamento no Hospital são asseguradas por um trabalho conjunto entre os assistentes operacionais, a assistente administrativa e os farmacêuticos. Assim, os assistentes operacionais são responsáveis pela receção dos medicamentos ou outros produtos que chegam através dos fornecedores. Posteriormente, os farmacêuticos validam qualitativa e quantitativamente a receção dessas mesmas encomendas. Segue-se o armazenamento dos medicamentos por DCI (Denominação Comum Internacional) e restantes produtos nos armários do armazém que, regra geral, é feita pelos assistentes operacionais, sendo que no caso dos medicamentos, estes podem solicitar muitas vezes a ajuda dos técnicos de farmácia ou do próprio farmacêutico. Quase em simultâneo, a assistente técnica é responsável por dar entrada à encomenda, ou seja, por introduzir no sistema informático os produtos recémchegados, pois só desta forma é possível uma gestão de stocks e do circuito do medicamento no hospital. Após esta série de etapas, o medicamento ou qualquer outro produto está apto para ser distribuído e, posteriormente, utilizado no hospital. 2

85 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2- Sistemas de Distribuição de Medicamentos e outros Produtos de Saúde: A distribuição dos medicamentos é vital no funcionamento de um hospital, no caso deste hospital é feita essencialmente através de dois sistemas, os quais se complementam mutuamente. Durante o estágio tive a oportunidade de aprender e efetuar os dois tipos de sistemas de distribuição de medicamentos. Desta forma, existe o chamado Sistema de Distribuição Clássico ou Tradicional e, por outro lado, o chamado Sistema de Distribuição Individual em Dose Unitária. Ambos os sistemas de distribuição são assegurados diariamente, ficando a cargo dos Serviços Farmacêuticos a satisfação dos pedidos dos dois sistemas. No entanto, além destes sistemas existem outros circuitos/sistemas de distribuição que são fundamentais para o funcionamento em pleno do hospital, os quais vão ser mencionados abaixo nas alíneas 2.3 e ) Sistema de Distribuição Individual em Dose Unitária: O Sistema de Distribuição em Dose Unitária define-se como sendo o sistema de distribuição com mais relevância e mais avançado a nível hospitalar. Este sistema caracteriza-se pela distribuição de medicamentos em unidose e, por vezes, dispositivos médicos e outros produtos de saúde, com base em prescrições clínicas individualizadas por doente e que são realizadas previamente, sendo enviadas direta e eletronicamente aos Serviços Farmacêuticos. [1], [3] A utilização da distribuição em dose unitária tem essencialmente dois objetivos. O primeiro consiste em permitir uma análise e, consequente, validação por parte do farmacêutico das prescrições médicas que são realizadas diariamente, tendo em conta o perfil farmacoterapêutico de cada doente. Isto apresenta-se como uma vantagem, uma vez que permite detetar atempadamente erros de posologia, duplicação da terapêutica medicamentosa, possíveis interações e contraindicações. [1], [3] Tornando, desta forma, a prescrição médica mais segura e com menor probabilidade de ocorrência de erros de prescrição, que poderiam ser irreversíveis ou fatais. Por outro lado, a distribuição em unidose tem a finalidade/objetivo de garantir a dispensa dos medicamentos prescritos para um período de 24 horas, de forma 3

86 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar individualizada a cada doente que se encontra nos serviços de internamento clínico. [3] Desta forma, este tipo de sistema tem a vantagem de permitir uma maior racionalização dos stocks de medicamentos presentes em todo o hospital, levando a menores gastos económicos da instituição em medicamentos que poderiam ser desnecessários. [1], [3] O processo do Sistema de Distribuição em Dose Unitária tem início após a prescrição médica, realizada eletronicamente, nos diferentes serviços clínicos do hospital. Esta prescrição normalmente é realizada até às 14h00. Em seguida, através do sistema informático, o farmacêutico receciona, analisa e valida, individualmente, as prescrições médicas dos doentes de cada serviço clínico. Este procedimento é feito com responsabilidade, tendo sempre em conta possíveis erros de posologia, interações, contraindicações e o perfil farmacoterapêutico do doente em causa. [3] Para além disso, o farmacêutico na hora da validação tem de estar atento às justificações clínicas, nomeadamente aquando do uso de medicamentos específicos de justificação clínica obrigatória (antibióticos, estupefacientes, psicotrópicos, etc.) e no caso da utilização de medicamentos que não se encontram no Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento. [3] Terminada esta fase da validação, segue-se a etapa em que são gerados e impressos os chamados mapas de distribuição unitária de medicamentos. Estes mapas encontram-se organizados por número da cama, nome do doente e serviço clínico em que se encontram. Estes mapas são posteriormente entregues aos técnicos de farmácia, que de acordo com os mapas distribuem a medicação em dose unitária para 24 horas, colocando-a em gavetas individuais, que contêm na parte exterior o número da cama que está associado a um dado processo clínico do doente. [3] As gavetas estão divididas em três secções: medicação da manhã (7h00-12h00), tarde/noite (12h00-7h00) e medicação a administrar em caso de SOS. [3] Estas gavetas são colocadas numa estrutura chamada malote por número de cama (Figura 1). 4

87 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Figura 1- Malote e respetivas gavetas utilizados no Sistema de Distribuição Individual em Dose Unitária. As novas prescrições e/ou as alterações de prescrições que surgem até às 14h00 são analisadas e validadas pelos farmacêuticos, com consequente emissão de mapas com as alterações registada (altas, mudanças de cama, novas prescrições ), sendo novamente entregues aos técnicos de farmácia, que por sua vez, procedem às alterações na Sala da Unidose, onde estão armazenados os medicamentos em dose unitária (Figura 2). [3] Figura 2- Medicamentos em dose unitária armazenados na Sala da Unidose. A etapa seguinte consiste em colocar os malotes que contêm a medicação nos carrinhos, os quais são levados pelas assistentes operacionais para os diferentes serviços do hospital. Durante esta entrega, as assistentes recolhem os malotes do dia anterior para devolver a medicação não administrada aos serviços 5

88 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar farmacêuticos. Já nos Serviços Farmacêuticos os técnicos verificam gaveta a gaveta as devoluções e registam-nas nos mapas do dia anterior e, posteriormente, o farmacêutico regista no sistema informático essas mesmas devoluções. Contudo, caso as alterações à prescrição sejam registadas após as 14h00, ou seja, após ocorrer o fecho no sistema informático dos mapas de distribuição fica em vigor o chamado regime de distribuição misto. Este último consiste no facto de que na falta da medicação prescrita no carro da distribuição individual em dose unitária, o enfermeiro recorre aos armários de recurso presentes nas enfermarias de cada serviço clínico, que contêm determinado tipo e quantidade de medicamentos com base no seu histórico de consumos. [3] Porém, se mesmo assim a medicação não existir nesses armários, ela deve ser solicitada aos serviços farmacêuticos. Após o horário de fecho dos mesmos (17h00), funciona o chamado regime de chamada de urgência, no qual um farmacêutico em casos de carácter urgente regressa ao hospital para satisfazer os pedidos de medicação urgente. [3] No caso dos fins-de-semana, a medicação é preparada para 72 horas, ou seja, na sexta-feira é preparada para três dias. Um dos farmacêuticos fica Sábado e Domingo em regime de prevenção (9h00-12h00) e de chamada de urgência (12h00-24h00). Por outro lado, no caso dos feriados (exceto à segunda - feira) no dia anterior os serviços farmacêuticos realizam a distribuição em dose unitária para 48h e não 24h. [3] 2.2) Sistema de Distribuição Clássico ou Tradicional: O Sistema de Distribuição Clássico ou Tradicional consiste num sistema de distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos de saúde que são enviados para os serviços clínicos, com o intuito de repor os stocks previamente estabelecidos e nivelados para cada serviço. [3] Este tipo de distribuição é feita com uma periodicidade previamente estabelecida com base nas necessidades e características de cada serviço, sendo que a requisição dos medicamentos e outros produtos necessários é feita eletronicamente pelo enfermeiro chefe para o Serviço Farmacêutico. Este tipo de distribuição é menos segura e eficaz que a distribuição individual em dose unitária, contudo é utilizada quando esta última não é viável, ou seja, apresenta a vantagem de complementar a distribuição em unidose. Isto é realizado 6

89 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar através da presença dos armários de recurso em cada serviço de internamento, permitindo o acesso a medicação quando o Serviço Farmacêutico está fechado. [3] Além disso, a distribuição clássica tem a grande vantagem de permite a distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos de saúde que apresentem grandes volumes de carga ou rotatividade, como é o caso das embalagens de 500 ml de Cloreto de Sódio 0,9%, sabão, creme hidratante, etc. [3] No caso dos carros de emergência e serviços clínicos de não internamento, como é o caso do Bloco Operatório, Urgência e Consulta Externa, este tipo de distribuição é a principal, o que permite assegurar a chegada dos medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos de saúde equiparados a estes locais. [3] Após uma reunião entre o enfermeiro-chefe, o diretor dos serviços farmacêuticos e o diretor médico é definido de um stock fixo para cada serviço clínico e estabelecida uma periodicidade semanal para repor esse stock (ex: duas vezes por semana). [3] Posteriormente, na periodicidade acordada, o processo do Sistema de Distribuição Clássico inicia-se com uma contagem de stocks e consequente requisição eletrónica que é feita pelo enfermeiro-chefe de cada serviço, com base numa listagem de medicamentos e outros produtos que foi gerada no sistema informático pelo farmacêutico. Caso existam variações quantitativas ou qualitativas na listagem pré-definida, estas têm de ser justificadas por escrito ou verbalmente pelo enfermeiro-chefe ao farmacêutico. [3] Em seguida, o farmacêutico faz a análise do pedido para repor o stock, tendo sempre em vista as variações de consumo em iguais períodos de tempo, para desta forma fazer uma gestão mais equilibrada e económica dos recursos hospitalares. Depois, a listagem é impressa e entregue aos técnicos de farmácia que preparam os pedidos, os quais devem ser confirmados posteriormente pelo farmacêutico. [3] Após a execução dos pedidos, estes são confirmados pelos enfermeiroschefes no Serviço Farmacêutico e, posteriormente, são transportados em sacos, cestos ou carrinhos por assistentes operacionais de cada serviço para os respetivos serviços clínicos. 7

90 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2.3) Circuitos Especiais de Requisição/Distribuição: Os circuitos especiais de distribuição foram criados com o intuito de cumprir uma série de Despachos e Decretos-Lei presentes na legislação nacional vigente. Os objetivos deste tipo de circuitos especiais de distribuição são evitar um possível uso abusivo de grupos restritos de medicamentos, tais como: estupefacientes, psicotrópicos, antineoplásicos e hemoderivados. E, ainda, permitir a sua rastreabilidade dentro da instituição de saúde. [3] Durante o estágio foi-me possível por em prática o papel do farmacêutico neste tipo de circuitos. No caso dos hemoderivados (Albumina, Imunoglobulinas, etc.), o circuito especial inicia-se com uma requisição escrita feita pelo médico num modelo oficial, indicando a identificação do doente, do médico, a dose, frequência, justificação clínica e outras informações. [4] De seguida, o enfermeiro responsável faz chegar essa requisição aos Serviços Farmacêuticos. O farmacêutico, por sua vez, faz a análise, validação da requisição e registo nos livros da requisição/distribuição de hemoderivados, os quais contêm sempre uma via farmácia que fica nos Serviços Farmacêuticos e uma via serviço que é entregue ao enfermeiro responsável. Depois do pedido dos hemoderivados ser executado, o farmacêutico faz o registo eletrónico dos hemoderivados no processo do doente. [3] Por outro lado, os estupefacientes e psicotrópicos como a morfina, benzodiazepinas e outros, também obedecem a um circuito especial de requisição e distribuição. Neste circuito, como é óbvio, o modelo oficial do papel para a requisição é diferente do modelo dos hemoderivados. Desta forma, no modelo de requisição é indicada a identificação do doente, a quantidade prescrita e tem de ser assinado pelo diretor do serviço ou o seu legal substituto. Posteriormente, a requisição é entregue pelo enfermeiro responsável aos Serviços Farmacêuticos. Por sua vez, os farmacêuticos fazem a receção, validação e processamento do pedido, mas neste caso, além da via farmácia é feito um registo no livro de entrada e saída de psicotrópicos. [3] Além destes dois circuitos especiais, existe ainda um terceiro que é o circuito especial de requisição/distribuição dos medicamentos antineoplásicos. Estes medicamentos são utilizados no serviço de Oncologia Médica, o qual também é chamado de Hospital de Dia. 8

91 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Neste serviço, o oncologista faz a prescrição indicando os dados do doente (nome, peso, altura e idade), o diagnóstico/estadio, o protocolo de quimioterapia (substâncias ativas, doses e vias de administração), a data de início e frequência do ciclo de quimioterapia. Posteriormente, o farmacêutico faz a receção, análise e validação da farmacoterapia prescrita. Em seguida, o farmacêutico regista e arquiva, nos Serviços Farmacêuticos, a farmacoterapia instituída por doente e confirma antecipadamente os stocks dos medicamentos antineoplásicos a serem usados. [3] Na véspera do doente efetuar o seu ciclo de quimioterapia, o farmacêutico prepara todos os medicamentos prescritos em cada caso (antineoplásicos, antieméticos, etc.), enviando-os de forma individual com a identificação do doente para o Hospital de Dia. Depois, o farmacêutico faz o registo manual da quantidade enviada e posterior registo eletrónico desses consumos por processo do doente e data de sessão. [3] 2.4) Distribuição de Medicamentos em Regime de Ambulatório: A distribuição de medicamentos no ambulatório dos Serviços Farmacêuticos surgiu no sentido de satisfazer as necessidades dos doentes, ou seja, face à necessidade de vigiar e controlar patologias crónicas e/ou terapias que envolvam fármacos com potencial tóxico ou com preços elevados para o Serviço Nacional de Saúde. Este tipo de distribuição permite também colmatar situações de emergência, em que os medicamentos não sejam assegurados nas farmácias comunitárias. [1], [3] É na distribuição em regime de ambulatório que o farmacêutico contacta mais diretamente com os utentes. Durante o meu estágio, também realizei este tipo de distribuição de medicamentos, na qual contactei diretamente e executei os pedidos dos utentes, que se dirigiam aos Serviços Farmacêuticos, mas sempre com a supervisão do meu orientador de estágio. Os medicamentos cedidos em ambulatório dividem-se em dois grupos. Um dos grupos é o dos medicamentos cedidos com suporte legal, ou seja, com base em legislação vigente e que se encontram legislados. Por exemplo, medicamentos para patologias crónicas como: a artrite reumatóide, fibrose quística, Vírus da Imunodeficiência Humana, insuficiências renais crónicas, etc. Por outro lado, o 9

92 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar outro grupo é o dos medicamentos cedidos sem suporte legal, ou seja, medicamentos que são autorizados pelo Conselho de Administração do Hospital a serem cedidos, com base em contratos-programa que estão também tabelados. [3] Neste caso, o utente ou o seu representante chega com a prescrição interna ou, em casos excecionais, com prescrições externas aos Serviços Farmacêuticos e entrega a mesma ao farmacêutico. Em seguida, o farmacêutico confirma a informação relativa ao prescritor, ao doente e à terapia farmacológica. Posteriormente, se for a primeira vez, o farmacêutico deve fornecer ao utente toda a informação que achar relevante para diminuir erros na terapia que ele vai iniciar e só depois dispensar a medicação em causa. [3] Aquando da dispensa, o farmacêutico deve proceder ao registo informático no perfil farmacoterapêutico do doente dos medicamentos cedidos. [3] C) COMISSÕES TÉCNICAS HOSPITALARES Além de assegurar a distribuição dos medicamentos, o farmacêutico hospitalar desempenha outras atividades, nomeadamente, fazer parte de várias comissões técnicas no hospital, as quais desempenham um papel importante para o bom funcionamento da instituição. No caso do Hospital Santa Maria Maior, o farmacêutico faz parte das seguintes comissões: Comissão de Farmácia e Terapêutica; Comissão de Ética; Comissão da Qualidade; Comissão da Gestão de Risco e ainda do Grupo Coordenador Local do Programa de Prevenção, Controlo de Infeções e Resistências aos Antimicrobianos. A Comissão de Farmácia e Terapêutica é constituída por médicos e farmacêuticos, esta comissão é uma das comissões mais importantes a nível hospitalar e na qual o farmacêutico tem um papel fulcral. [5] Entre diversas funções, tem como função principal estabelecer a política do medicamento dentro das instalações do hospital, ou seja, com base em normas da Direção Geral de Saúde esta comissão estabelece, por exemplo, quais os antibióticos a usar como profilaxia em cada protocolo cirúrgico que é validado. É através desta comissão que se estabelece uma ligação entre os serviços médicos e os serviços farmacêuticos, com intuito de garantir um bom uso do Formulário Nacional do Medicamento, daí a sua importância. [5] 10

93 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Outra comissão bastante ativa no Hospital Santa Maria Maior, E.P.E é o Grupo Coordenador Local do Programa de Prevenção, Controlo de Infeções e Resistências aos Antimicrobianos. Durante o meu estágio tive a oportunidade de desenvolver estudos comparativos, os quais foram baseados e semelhantes ao trabalho desenvolvido nesta comissão. Esses estudos encontram-se descritos na parte II deste relatório. PARTE II D) ANÁLISE COMPARATIVA DO CONSUMO DE ANTIBACTERIANOS EM JANEIRO DE 2015 E JANEIRO DE NO HOSPITAL SANTA MARIA MAIOR, E.P.E: No Hospital Santa Maria Maior, uma das funções do farmacêutico é fazer parte de uma comissão que se intitula de Grupo Coordenador Local do Programa de Prevenção, Controlo de Infeções e Resistências aos Antimicrobianos (GLCPPCIRA). Este grupo, tal como o seu próprio nome indica, tem como principais funções proceder a uma análise trimestral do consumo de antimicrobianos, cruzando essa informação com as prescrições de antibióticos, respetiva justificação clínica para essas prescrições, relatório da análise microbiológica e dias de tratamento. Isto tudo com o objetivo final de obter dados realistas, que permitam saber quais os pontos em que os profissionais do hospital podem intervir no sentido de prevenir infeções ou controlar as mesmas, mas tendo sempre em vista a temática da resistência aos antibacterianos. [6] A resistência aos antibacterianos apresenta-se como sendo um dos grandes problemas da terapêutica atual, no entanto, este tema é ainda mais relevante no contexto hospitalar, pois a maioria dos microorganismos responsáveis pelas infeções nosocomiais apresentam múltiplas resistências aos antimicrobianos, um exemplo disso são as infeções hospitalares causadas por MRSA (Staphylococcus aureus resistentes à Meticilina). Assim, no âmbito do trabalho realizado pela comissão hospitalar GLCPPCIRA, foi-me proposta a realização de um estudo relativo ao consumo de antibióticos nos serviços de Ortopedia, Cirurgia e Medicina Interna em relação ao mês de Janeiro de, com o intuito de comparar com os resultados obtidos em 11

94 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Janeiro de 2015 e, se tal fosse necessário, alertar os médicos de cada serviço para a redução da prescrição de determinados antibióticos. Inicialmente, através do software CPCHS com o qual estão equipados os computadores do hospital, gerei uma lista em formato de ficheiro Excel, para cada um dos 3 serviços em estudo, contendo os antibacterianos e as respetivas quantidades que foram consumidas em Janeiro de 2015 e Janeiro de. Após a obtenção destas listas, o passo seguinte consistia em obter a quantidade em gramas de cada antibiótico, para tal multiplica-se a dose de cada um dos antibióticos pelas quantidades consumidas nos serviços desses mesmos antibióticos. A etapa posterior foi proceder ao cálculo da DDD (Dose Diária Definida) 2015 e DDD para cada antibacteriano de cada serviço, para tal divide-se a quantidade de cada antibiótico, anteriormente calculada, pela respetiva DDD de cada antibacteriano. A Dose Diária Definida (DDD) consiste na dose de manutenção média assumida por dia para uma substância ativa de um medicamento, que seja utilizado para a sua principal indicação terapêutica em adultos. [7] Desta forma, para determinar o DDD de cada antibacteriano recorri ao sítio da internet no qual é possível inserir o nome da substância e pesquisar a DDD para essa mesma substância (Figura 3). [7]. Figura 3- Sítio da WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology para pesquisa da DDD. 12

95 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Após determinar o DDD 2015 e DDD para cada antibiótico procedi à determinação do DDD por 1000 dias de internamento para os mesmos, para tal dividi os resultados anteriormente obtidos pelo número total de dias de internamento, quer para o ano de 2015, como para o ano de. Posteriormente, multipliquei os valores obtidos por Deste modo, obtive a quantidade consumida de cada antibiótico expressa em DDD / 1000 dias de internamento. Expressando os resultados desta forma, já é possível fazer a comparação entre os consumos nos dois anos. Estes dados e resultados foram expressos em tabelas (Anexo 1). A partir desses dados obtidos para cada serviço, procedi às representações gráficas dos resultados, com o objetivo de facilitar a interpretação dos resultados do estudo. Os resultados obtidos no estudo foram os seguintes: Figura 4- Gráfico do consumo de antibacterianos em DDD/1000 dias de internamento no serviço de Medicina. Através do gráfico relativo ao consumo de antibacterianos no serviço de Medicina (Figura 4), podemos verificar que comparando o mês de Janeiro de 2015 com Janeiro de houve um aumento significativo da prescrição de Meropenem (antibiótico beta-lactâmico do grupo dos carbapenemes, cujo espectro de ação é muito alargado) e uma diminuição de Ceftriaxona (antibiótico beta-lactâmico, cefalosporina de terceira geração) [8]. Estes fenómenos apesar de parecerem independentes, na verdade estão bastante relacionados, isto porque no ano de 13

96 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015, ocorreram muitas infeções no hospital causadas por Klebsiella spp. multirresistente às cefalosporinas como a Ceftriaxona. Desta forma, após estudos realizados pelo GLCPPCIRA em conjunto com o laboratório de patologia clínica do hospital, os médicos foram informados e aconselhados a prescrever menos ceftriaxona e, como alternativa, utilizar antibióticos de maior espectro de ação como o Meropenem. Assim, esta ação pode ser uma possível explicação para estas diferenças consideráveis de consumos entre os dois anos. Figura 5- Gráfico relativo ao consumo de antimicrobianos em DDD/1000 dias de internamento no serviço de Cirurgia. Analisando o consumo de antibióticos no serviço de Cirurgia (Figura 5), podemos verificar que, comparado o mês de Janeiro de ambos os anos, ocorreu um aumento considerável do consumo da associação intravenosa de Amoxicilina com Ácido Clavulânico. Este aumento deve-se a uma alteração nos protocolos cirúrgicos, os quais passaram a considerar a Amoxicilina + Ácido Clavulânico como a primeira escolha para a profilaxia de infeções pós-operatórias. É de destacar também a redução significativa da Cefazolina, uma cefalosporina de primeira geração [8], que faz parte dos protocolos cirúrgicos do hospital e o aumento exponencial do consumo de Meropenem. 14

97 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar São este tipo de alterações que alertam para a necessidade da comissão estudar quais os motivos de se estarem a prescrever antibióticos de largo espectro, como o Meropenem, em vez de antibióticos com espectro menos abrangente, tal como a Cefazolina, pois se estas opções não forem devidamente justificadas podem estar a contribuir para o aumento das resistências aos antibacterianos de largo espectro de ação. Figura 6- Gráfico relativo ao consumo de antibacterianos em DDD/1000 dias de internamento no serviço de Ortopedia. Em relação ao serviço de Ortopedia (Figura 6), verificou-se que houve uma diminuição considerável do consumo da associação entre Amoxicilina e Ácido Clavulânico. Porém, para Janeiro de verificou-se um grande aumento do consumo de Vancomicina. Este aumento explica-se pelo facto de, nesse mesmo período, terem ocorrido infeções ósseas (osteomielites), as quais são tratadas preferencialmente com Vancomicina. E) Estudo do Consumo de Carbapenemes em Janeiro de no Hospital Santa Maria Maior: Uma das funções do farmacêutico nesta instituição é elaborar o PAPA (Plano de Apoio à Prescrição de Antimicrobianos). Este plano consiste em analisar a 15

98 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar prescrição de determinadas classes de antibacterianos, tendo em conta as justificações clínicas e os estudos do laboratório de patologia clínica, isto tudo com o intuito final de avaliar se a prescrição de antibacterianos está a ser feita de forma correta e racional, de modo a evitar possíveis resistências e controlar casos de infeções nosocomiais. Desta forma, no âmbito desta competência do farmacêutico hospitalar, elaborei um estudo do consumo de carbapenemes, mais concretamente Meropenem, Imipenem e Ertapenem, relativo ao mês de Janeiro do presente ano. Este estudo é semelhante ao elaborado no Plano de Apoio à Prescrição de Antibióticos. Os carbapenemes são antibacterianos, mais concretamente da classe dos antibióticos beta-lactâmicos, que apresentam um espectro alargado de ação relativamente a bactérias Gram-negativas e Gram-positivas. Este tipo de antibióticos atuam por inibir as beta-lactamases da parede bacteriana, nomeadamente as carbapenemases. [9] Devido ao seu espectro alargado de ação, os carbapenemes são muitas vezes considerados pelos profissionais de saúde como agentes de última linha, ou seja, como a última alternativa para tratar utentes com infeções graves e/ou que possivelmente estão infetados com bactérias resistentes aos restantes antibacterianos habitualmente usados como primeira linha. [9] Contudo, nos últimos anos, tem ocorrido uma emergência de microorganismos patogénicos que são multirresistentes, nomeadamente aos carbapenemes, comprometendo desta forma o tratamento das infeções e aumentando a taxa de mortalidade. [9] Daí a importância do estudo da prescrição deste tipo de antibacterianos, com o objetivo de evitar a emergência de resistências desnecessárias e que colocam em risco o sucesso na prestação de cuidados de saúde no hospital. Antes da prescrição de antibióticos, o médico faz o diagnóstico empírico de infeção, no entanto, isto não é suficiente para justificar a prescrição de antibióticos. Por este motivo, é feita posteriormente uma recolha de amostra biológica (por exemplo sangue ou urina) que é enviada para o laboratório do Serviço de Patologia Clínica do Hospital. Neste serviço é feito o isolamento dos microorganismos patogénicos e também o teste de sensibilidade aos diferentes antibióticos. Assim, 16

99 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar no final os resultados do isolamento e da sensibilidade aos antibacterianos são expressos em suporte informático ou de papel (Anexo 2). No caso dos resultados da sensibilidade aos antibióticos, estes são expressos como o microorganismo sendo sensível ou resistente aos diferentes fármacos testados, conforme o halo que se forma nas placas. É com base nestes resultados que o médico deve confirmar o diagnóstico e proceder à escolha do melhor antibacteriano, evitando desta forma o uso desnecessário de antibióticos de espectro de ação alargado, pois estas ações levam ao aumento de resistências. Posteriormente, os resultados obtidos são apresentados ao médico o qual prescreve o antibiótico, que em cada situação, achar mais indicado. Porém, esta prescrição tem obrigatoriamente de estar acompanhada de uma justificação clínica (Anexo 3). Por sua vez, esta justificação deve ser verificada pelo farmacêutico no sistema informático, aquando da revisão das prescrições. Desta forma, tendo como base este conjunto de etapas, através do sistema informático foi-me possível recolher informações relativas ao número de utentes, género e número de dias de tratamento em relação aos doentes cujo médico prescreveu carbapenemes em Janeiro de. Para a recolha da informação foi usada uma folha como a do anexo 4. Através dos dados recolhidos elaborei gráficos circulares para verificar em termos percentuais dos dados obtidos. Desta feita, verificou-se que, em Janeiro de, 16 doentes foram prescritos com carbapenemes, dos quais 13 (81%) tomaram Meropenem e 3 (19%) Imipenem (Figura 7). Figura 7- Gráfico relativo ao número de doentes com Carbapenemes prescritos em Janeiro de. 17

100 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Destes mesmos 16 doentes, 10 (62%) eram do sexo Feminino e 6 (38%) do sexo masculino, logo o uso de carbapenemes e a ocorrência de infeções neste período foram superiores no sexo feminino (Figura 8). Figura 8- Gráfico relativo ao género dos doentes que tomaram carbapenemes em Janeiro de. Relativamente ao número de dias de tratamento com carbapenemes, podemos verificar que metade dos doentes (8 doentes) foram tratados com os fármacos em causa por 9 ou mais dias (Figura 9). Figura 9- Gráfico representativo do número de dias de tratamento dos doentes com carbapenemes em Janeiro de. 18

101 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Segundo a norma da Direção-Geral de Saúde 006/2014 [10], uma terapia com antibióticos não deve durar mais de 7 dias, porém em caso de infeções bacterianas agudas, como por exemplo um abcesso pulmonar, a terapia com antibióticos pode prolongar-se por mais de 7 dias. [10] Desta forma, concluí que seria necessário numa fase posterior verificar qual o diagnóstico de cada um dos 8 doentes que foram tratados por mais de 7 dias com terapia antimicrobiana, pois só desta forma seria possível saber se excederam o período de terapia recomendada com justificação clínica ou por má prática clínica. Neste último caso, estes resultados seriam um assunto a debater no GLCPPCIRA. 19

102 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar REFERÊNCIAS [1]- Brou M., Feio J., Mesquita E., Ribeiro R., Brito C., Cravo C., Pinheiro E., (2005). Manual da Farmácia Hospitalar.1ª ed. Maiadouro, Maia, p.10-69; [2]- Ordem dos Farmacêuticos: Farmácia Hospitalar. Acessível em: [acedido em 24 de Fevereiro de ]; [3]- Rodrigues J., Menezes M., Peixoto M., (2010). Manual de Procedimentos Sistemas de Distribuição de Produtos Farmacêuticos. 1ª ed. Hospital Santa Maria Maior E.P.E, Serviços Farmacêuticos, Barcelos, p.1-45; [4]- Ministério da Saúde. Despacho Conjunto n.º 1051/ Registo de medicamentos derivados de plasma. Diário da República, 2ª série, nº251, de 30 de Outubro de 2000; [5]- Centro Hospitalar do Porto: Comissão de Farmácia e Terapêutica. Acessível em: [acedido em 7 de Março de ]; [6]- Direção-Geral da Saúde: Programa de Prevenção, Controlo de Infeções e de Resistências aos Antimicrobianos. Acessível em: [acedido em 12 de Março de ]; [7]- WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology: DDD Definition and General Considerations. Acessível em: [acedido em 8 de Março de ]; [8]- Infarmed: Formulário Nacional dos Medicamentos Antibacterianos. Acessível em: [acedido em 10 de Março de ]. [9]- Papp-Wallace K, Endimiani A, Taracila M, Bonomo R (2011). Carbapenems: Past, Present, and Future. Antimicrobial Agents and Chemotherapy; 55: ; [10]- Direção-Geral da Saúde: Duração de Terapêutica Antibiótica. Acessível em: [acedido em 11 de Março de ]. 20

103 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Anexos 21

104 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Anexo 1- Exemplo de tabela com os dados para o cálculo da DDD/1000 dias de internamento. 22

105 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Anexo 2- Exemplo de documento com os resultados do isolamento dos microorganismos e da sensibilidade aos antimicrobianos. 23

106 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Anexo 3- Exemplo de justificação clínica para prescrição de antibióticos. 24

107 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Anexo 4- Folha para recolha de dados relativos à prescrição de Carbapenemes. 25