Farmácia Gavião Ana Rita de Sousa e Silva. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

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1 Farmácia Gavião Ana Rita de Sousa e Silva Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas i

2 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Gavião 22 de janeiro de 2018 a 21 de julho de 2018 Ana Rita de Sousa e Silva Orientador: Dr. Simão Pedro Gondar de Faria Tutor FFUP: Prof. Doutor(a) Maria Helena da Silva de Vasconcelos Meehan Setembro de 2018 ii

3 DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 1 de setembro de 2018 Ana Rita de Sousa e Silva iii

4 AGRADECIMENTOS Com o culminar destes cinco anos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas é momento de agradecer a todos que, de alguma forma, fizeram com que este momento fosse possível contribuindo para o meu crescimento quer como pessoa quer como profissional. Em primeiro lugar, quero agradecer a toda a equipa da Farmácia Gavião com quem interagi durante estes seis meses essenciais no meu percurso académico, particularmente ao Dr. Simão Faria, o meu orientador de estágio, ao Dr. Carlos Figueiredo, diretor técnico da Farmácia Gavião pela oportunidade que me deu de poder realizar o meu estágio profissionalizante e a todos os restantes colaboradores, que contribuíram para a minha aprendizagem constante e crescente e me ensinaram o máximo possível nesse período. Nesta fase tão importante é gratificante trabalhar com pessoas tão preocupadas com o outro e com tanta disponibilidade para ensinar alguém a ser melhor profissional. Quero agradecer à minha família, principalmente aos meus pais e irmãs, que hoje sei que sem o apoio e o sacrifício que fizeram e fazem por mim, tudo seria mais difícil de realizar. Ao Hélder, pelo companheirismo, por estar sempre presente para me ouvir, por me apoiar todos os dias incondicionalmente, por nunca me deixar desistir, por me fazer acreditar que sou capaz de tudo apesar de todos os contratempos e dificuldades. Aos meus amigos e sem diferenciar ninguém, obrigada por me acompanharem durante este tempo e por acreditarem em mim, sem vocês não seria a mesma. Gostaria, também, de deixar uma palavra especial de agradecimento para a Comissão de Estágio da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, obrigada pelo esforço e dedicação que dão a esta unidade curricular. Em especial, à Professora Dra. Helena Vasconcelos pelo acompanhamento dado no desenvolvimento deste relatório. iv

5 RESUMO O estágio profissionalizante está incluído no plano curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Universidade do Porto e permitiu aprofundar conhecimentos teóricos e estabelecer um contato direto com a realidade da Farmácia Comunitária. O meu estágio na Farmácia Gavião (FG) permitiu ter um contato mais prolongado com a área de Farmácia Comunitária e adquirir competências extremamente úteis. Através deste relatório pretendo descrever as atividades que desenvolvi no decorrer do meu estágio realizado no período de 22 de janeiro a 21 de julho de 2018, sob a orientação do Dr. Simão Faria. O relatório está dividido em duas partes. Na primeira parte, descrevo o funcionamento da Farmácia Gavião bem como as atividades que desempenhei enquanto estagiária. A segunda parte corresponde aos temas desenvolvidos ao longo do período de estágio. No primeiro tema, referente aos Cuidados com o Sol, abordei aspetos teóricos sobre o tema e concluí com a divulgação deste tema fora da farmácia, junto das crianças em idade pré-escolar. O segundo tema relacionado com Polimedicação e Medicamentos Potencialmente Inapropriados no Idoso foi um tema abordado do ponto de vista teórico e a partir daqui foi elaborado um projeto de investigação com utentes idosos de duas instituições que trabalham em parceria com a FG. v

6 ÍNDICE GERAL Declaração de Integridade... iii Agradecimentos... iv Resumo... v Índice Geral... vi Índice de Figuras... ix Índice de Tabelas... ix Lista de Abreviaturas... x Parte I Atividades desenvolvidas durante o estágio na Farmácia Gavião Introdução Farmácia Gavião Contextualização e Localização Horário de funcionamento Recursos Humanos Instalações e Equipamentos Fontes de informação científica e formação contínua Gestão dos produtos na Farmácia Sistema Informático Gestão de stocks Aquisição e armazenamento de medicamentos e produtos de saúde Fornecedores Realização, receção e verificação de encomendas Armazenamento de encomendas Controlo de PV e devoluções/regularização de devoluções ValorMed Aconselhamento e dispensa de medicamentos e produtos de saúde Medicamento sujeito a receita médica (MSRM) Receita médica Entidades de comparticipação vi

7 Estupefacientes e/ou psicotrópicos Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) Medicamentos Genéricos e preços de referência Medicamentos Manipulados (MM) Dispensa de outros produtos farmacêuticos Produtos cosméticos e de higiene corporal Produtos de puericultura e nutrição infantil Medicamentos e produtos de uso veterinário Dispositivos Médicos Suplementos Alimentares Medicamentos homeopáticos Serviços e cuidados de saúde prestados na FG Rastreios e outras ações de promoção de saúde Kaizen Redes Sociais Balanço Final Parte II Projetos desenvolvidos durante o Estágio Tema 1: Cuidados com o Sol Enquadramento Fundamento Teórico O Sol A Pele Consequências da exposição Solar O que fazer para evitar os efeitos nocivos da exposição Solar Ação na Farmácia Gavião Tema 2: Polimedicação e Medicamentos Potencialmente Inapropriados: Benefícios versus Riscos no Idoso Enquadramento Fundamento Teórico O Idoso: alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas vii

8 5.2. A problemática da polimedicação O uso de medicamentos potencialmente inapropriados: Critérios de Beers Ação na Farmácia Gavião Material e métodos Resultados Considerações finais Referências Anexos viii

9 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 - Zona exterior... 3 Figura 2 Montra... 3 Figura 3 Entrada... 3 Figura 4 - Área de atendimento ao público... 4 Figura 5 - Gabinete de atendimento personalizado... 4 Figura 6 Área de armazenamento... 5 Figura 7 Frigorifico... 5 Figura 8 - Zona de receção de encomendas... 5 Figura 9 - Laboratório... 6 Figura 10 - Gráfico representativo do número de utentes idosos e respetivo número de medicamentos que tomam diariamente Figura 11 - Gráfico representativo dos grupos farmacoterapêuticos predominantes Figura 12 - Gráfico representativo dos medicamentos inapropriados por substância ativa mais frequentes e o número de utentes em estudo que tomam esses medicamentos ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 - Cronograma das atividades desenvolvidas ao longo do estágio... 1 Tabela 2 - Formações realizadas no período de estágio curricular... 7 Tabela 3 - Principais aplicações do sistema informático Sifarma2000 (adaptada [3])... 8 Tabela 4 - Classificação da Pele de Fitzpatrick e respetivas consequências da exposição solar (adaptada [30]) Tabela 5 - Interações medicamentosas verificadas e respetivas consequências nos idosos 33 ix

10 LISTA DE ABREVIATURAS CHMA - Centro Hospitalar do Médio Ave CSL - Centro Social das Lameiras DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DT - Diretor Técnico F - Feminino FC - Farmácia Comunitária FF Forma Farmacêutica FG - Farmácia Gavião INE Instituto Nacional de Estatística IVA - Imposto de Valor Acrescentado M - Masculino MM - Medicamentos Manipulados MNSRM - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MPS Medicamentos e Produtos de Saúde MSRM - Medicamentos Sujeitos a Receita Médica PV - Prazos de Validade RE - Receitas Eletrónicas SA Substância Ativa U - Utente x

11 PARTE I ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DURANTE O ESTÁGIO NA FARMÁCIA GAVIÃO 1. INTRODUÇÃO O estágio profissionalizante está incluído no plano curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Universidade do Porto, com o objetivo de aprofundar conhecimentos teóricos, estabelecer um contacto direto com a realidade da Farmácia Comunitária (FC), permitindo aplicar os conhecimentos adquiridos durante toda a formação obtida ao longo do curso, complementando assim o plano curricular. Esta componente prática torna-se fundamental na preparação dos estudantes para o exercício da profissão de Farmacêutico uma vez que a farmácia comunitária ou de oficina representa o ramo das Ciências Farmacêuticas que mais farmacêuticos emprega. Neste relatório serão retratadas todas as atividades de aprendizagem realizadas ao longo deste estágio realizado na Farmácia Gavião (FG), sob a orientação do Dr. Simão Faria, bem como todos os projetos desenvolvidos e que se encontram apresentadas cronologicamente na Tabela 1. Tabela 1 - Cronograma das atividades desenvolvidas ao longo do estágio Atividades janeiro fevereiro março abril Maio junho Julho Receção e armazenamento de encomendas Medição de parâmetros bioquímicos X X X X X X X X X X X X X X Atendimento ao Público X X X Formações X X X X X X X Controlo de Prazos de X X Validade Gestão e Regularização de Devoluções X X X X X Organização de Receituário Visualização do Fecho e Faturação do Receituário Listagem de contagens físicas e correção de stocks Projeto I Cuidados com o sol X X X X X X X X X X X X X X X X Projeto II Critérios de Beers e Interações Medicamentosas X X X 1

12 O presente relatório estará dividido em duas partes fundamentais, sendo que na primeira parte estarão descritas todas as atividades desenvolvidas durante o estágio e na segunda parte são apresentados os temas desenvolvidos na farmácia, nomeadamente cuidados com o Sol e Critérios de Beers e Interações Medicamentosas. 2. FARMÁCIA GAVIÃO 2.1. CONTEXTUALIZAÇÃO E LOCALIZAÇÃO A FG situa-se em Vila Nova de Famalicão no nº 72 da Avenida Engenheiro Pinheiro Braga com o código postal pertencente ao distrito de Braga e tem como Diretor Técnico (DT) o Dr. Carlos Figueiredo que é também o único sócio da Farmácia Gavião Unipessoal Lda. A FG apresenta muitos clientes fidelizados, além do mais tem parcerias com 3 instituições que prestam serviços à comunidade: o Centro Hospitalar do Médio Ave (CHMA), o Centro Social das Lameiras (CSL) e o Lar 3ª Idade S. João de Deus. No entanto, por se localizar próximo do centro da cidade a população que serve revela-se muito diversificada HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO A FG dispõe de um horário de funcionamento das 08h30 às 20h30 durante os dias úteis, aos sábados das 09h00 às 20h00 e aos domingos das 09h00 às 13h00. A FG faz serviço permanente durante 24 horas, segundo um mapa semanal que indica qual a farmácia de serviço e que contempla 7 farmácias distintas, o qual tive a oportunidade de realizar, acompanhada pelo meu orientador de estágio. O horário de estágio acordado foi das 9h00 às 17h RECURSOS HUMANOS Segundo o decreto-lei (DL) nº307/2007, de 31 de agosto, uma farmácia deve dispor de um mínimo de dois farmacêuticos [1], e a FG cumpre esta regra estabelecida. A equipa da FG é composta por 4 farmacêuticos e 5 técnicos de farmácia, sendo eles: o Dr. Carlos Figueiredo (Farmacêutico e Diretor Técnico); o Dr. Simão Faria (Farmacêutico); a Dra. Filipa Pereira (Farmacêutica); a Dra. Andreia Pinto (Farmacêutica); a Dra. Daniela Cruz (Técnica de Farmácia), a Dra. Daniela Oliveira (Técnica de Farmácia), a Dra. Ana Oliveira (Técnica de Farmácia), a Dra. Margarida Sousa (Técnica de Farmácia) e a Dra. Mafalda Silva (Técnica de Farmácia). Cada um dos membros da equipa da FG tem funções e responsabilidades específicas que podem sofrer rotatividade ou que são feitas em equipa caso seja necessário, o que ajuda a que a equipa seja mais dinâmica e competente e a que o utente sinta maior confiança no serviço que lhe é prestado, uma vez que todos se encontram muito alinhados proporcionando uma ótima harmonização na farmácia que contribui para a sua organização e ambiente profissional e calmo. Todos estão devidamente identificados, mediante o uso de um cartão com o nome e o título profissional. 2

13 2.4. INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS Relativamente ao espaço físico: A farmácia comunitária, dada a sua acessibilidade à população, é uma das portas de entrada no Sistema de Saúde. É um espaço que se caracteriza pela prestação de cuidados de saúde de elevada diferenciação técnico-científica, que tenta servir a comunidade sempre com a maior qualidade. Na farmácia comunitária realizam-se atividades dirigidas para o medicamento e atividades dirigidas para o doente. Para que o farmacêutico possa realizar estas atividades, necessita de instalações, equipamentos e fontes de informação apropriadas, ou seja, necessita que a farmácia possua a estrutura adequada para o cumprimento das suas funções [2]. Para isto devem ter acessibilidade facilitada a todos os utentes, incluindo crianças, idosos e cidadãos portadores de deficiências, e conter as seguintes divisões: zona de atendimento ao público; gabinete de atendimento ao público; back office; laboratório; e instalações sanitárias. Deste modo e cumprindo o estabelecido no documento Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária (BPF), a FG encontra-se perfeitamente instalada ao nível da rua por onde se faz o acesso principal dos doentes e apresenta de forma visível, as seguintes informações: nome do DT; horário de funcionamento; as farmácias de serviço; os descontos em vigor; o modo de reembolso da comparticipação dos medicamentos pelo Estado; e a existência de livro de reclamações. O espaço exterior está devidamente assinalado com um letreiro indicando o nome da farmácia e com o símbolo cruz verde, que deve estar iluminado sempre que a farmácia estiver de serviço durante a noite. Na montra de vidro, e em constante renovação, são colocadas campanhas publicitárias/ montras profissionais desde dermocosmética a MNSRM (Figura 1, 2, 3). Figura 1 - Zona exterior Figura 2 Montra Figura 3 Entrada No espaço interior as diferentes áreas da FG encontram-se distribuídas numa área ampla constituída por 9 áreas distintas: Área de atendimento ao público: esta é a primeira área à qual os utentes têm acesso, uma vez que se trata do local onde é feita a dispensa de medicamentos e o aconselhamento farmacêutico. Nesta área pode encontrar-se uma zona de espera, com cadeiras, 6 balcões de atendimento, uma balança, um tensiómetro e vários produtos cosméticos e de higiene corporal (PCHC), dermofarmácia, puericultura, entre outros produtos de saúde e bem-estar, expostos ao alcance dos utentes. Na parte 3

14 posterior dos balcões, encontram-se os medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) e produtos de possível aconselhamento farmacêutico tais como os suplementos alimentares, por exemplo. Sobre o balcão, encontram-se vários artigos expostos, para captar a atenção do utente. Estes são maioritariamente artigos sazonais, novos ou promocionais. Encontram-se também dispostos flyers informativos sobre determinados produtos e/ou doenças, assim como de serviços prestados pela farmácia (Figura 4). Figura 4 - Área de atendimento ao público Gabinete de atendimento personalizado: área onde tive a oportunidade de realizar ações que requerem um contacto mais próximo e personalizado com cada utente como as avaliações de parâmetros bioquímicos (glicemia, triglicerídeos e colesterol) e pressão arterial (PA) e a administração de medicamentos injetáveis. Este é também utilizado para a realização das consultas de Nutrição e Podologia. Aquando da sua disponibilidade, neste gabinete são também realizadas formações aos colaboradores e outras ações informativas para utentes (Figura 5). Figura 5 - Gabinete de atendimento personalizado 4

15 Back office: apresenta 2 áreas distintas, a área de armazenamento mais próxima dos balcões de atendimento onde se podem encontrar os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) armazenados em gavetas e organizados segundo o abecedário, esta zona apresenta também um armário utilizado para o armazenamento de material consumível e tem como objetivo uma maior facilidade de acesso por parte dos colaboradores. A segunda área de armazenamento corresponde ao armazém da farmácia constituído por prateleiras que contém os MSRM não genéricos, prateleiras constituídas por MSRM genéricos, produtos de nutrição como papas e leites, alguns dispositivos médicos como material para urostomizados (algálias), material ortopédico, meias de compressão e descanso, material higiénico, entre outros. Este está também munido de prateleiras onde são armazenados produtos cosméticos e dermofarmacêuticos, produtos fitoterapêuticos e produtos dietéticos (Figura 6). É também aqui que se localiza o frigorífico, destinado ao armazenamento dos medicamentos termolábeis, armazenados a temperatura compreendida entre os 2 e os 8ºC, continuamente monitorizada por termohigrómetro (Figura 7). Do back office também faz parte a zona de receção de encomendas (Figura 8). Figura 6 Área de armazenamento Figura 7 Frigorifico Figura 8 - Zona de receção de encomendas 5

16 Laboratório: que corresponde a uma zona fisicamente separada, destinada à preparação de manipulados e de preparações extemporâneas (Figura 9). Figura 9 - Laboratório Gabinete do DT: que corresponde a uma sala destinada às atividades da direção técnica da FG, equipada de uma secretária, computador, impressora e uma sala de reuniões. Instalações sanitárias: que servem as necessidades não só da equipa técnica da FG como também dos seus utentes. Zona comum: um espaço destinado aos funcionários da farmácia para momentos de pausa. O ambiente encontra-se adequado para o armazenamento de medicamentos, dispositivos médicos e outros, sendo garantida a temperatura e humidade ideais, por um sistema de ar condicionado. É obrigatório que a temperatura e a humidade sejam controladas para garantir a integridade dos medicamentos e produtos farmacêuticos estes valores são controlados por um termohigrómetro, que deve estar sempre abaixo dos 25 C e dos 60% de humidade na zona interior da farmácia, valores estes controlados diariamente em documento próprio que, no fim do mês, é arquivado (Anexo I). Além deste controlo é também controlada a temperatura do frigorífico que por sua vez é arquivado. As condições de luminosidade e ruído são adequadas, para os utentes e colaboradores. As condições de limpeza e higiene são garantidas 2 vezes por dia havendo uma limpeza, desinfeção e recolha de resíduos. Na FG são também garantidas as Boas Práticas Ambientais sendo realizada a separação de resíduos por grupos de acordo com as suas caraterísticas físicas e químicas nos contentores adequados FONTES DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA E FORMAÇÃO CONTÍNUA Tendo em conta que a realidade científica se encontra em constante evolução é importante haver uma atualização regular quer pela participação em ações de formação quer pelo acesso a fontes de informação científica. Para que toda a equipa da FG mantenha os seus conhecimentos atualizados, de forma a prestar o melhor aconselhamento aos seus utentes, nas suas instalações encontram-se várias fontes bibliográficas disponíveis para consulta, legalmente obrigatórias, entre as quais a Farmacopeia Portuguesa, o Formulário Galénico Português e o Prontuário Terapêutico [1]. Além destas também é possível consultar online a informação necessária para o esclarecimento de 6

17 eventuais dúvidas que possam surgir, por exemplo no Infomed ou em Resumos das Características dos Medicamentos (RCM), ou usar o telefone, telemóvel ou o fax para comunicar com as entidades responsáveis. O próprio software da farmácia, o Sifarma 2000, revela-se uma fonte atualizada de informação e acessível a qualquer momento. Para além destas fontes, sempre que necessário, os colaboradores da farmácia podem consular os centros de informação e documentação, entre os quais: o Centro de Informação do Medicamento (CIM); o Centro de Informação sobre Medicamentos (CEDIME); o Centro de Informação do Medicamento e dos Produtos de Saúde (CIMI); o Centro de Estudos e Avaliação em Saúde (CEFAR); o Centro Tecnológico do Medicamento (CETMED) e o Laboratório de Estudos Farmacêuticos (LEF). Outra forma frequentemente utilizada para a constante atualização dos conhecimentos científicos da equipa da FG é através da realização de formações promovidas pelas próprias marcas, que fui frequentando ao longo do meu estágio e que se encontram descritas na Tabela 2. Tabela 2 - Formações realizadas no período de estágio curricular Formação Local Duração Data Gripe, constipação e obstipação - FG 1 hora 23/01/2018 Sanofi Dermocosmética - Caudalie Hotel The Yeatman 3 horas 30/01/2018 Acne e contracetivos Hotel Cidnay 2 horas 30/01/2018 Mitos e fatos sobre nutrição e tratamento de doenças crónicas - Pfizer Dermocosmética - Uriage Hotel Axis Porto 4 horas 22/02/2018 Hotel Open Village Sports Hotel & Spa 4 horas 01/03/2018 Dermocosmética Avène Pierre Fabre 8 horas 19/03/2018 Tratamento de feridas - Mölnlycke Dermocosmética - Uriage Parasitas Externos nos Animais de Companhia Edifício ANF, Porto 2 horas 23/05/2018 Terminal de Cruzeiros do Porto de Leixões 2 horas 06/06/2018 Cooprofar, Gondomar 2 horas 11/06/2018 Nutrição Desportiva -VIV Sport FG 20 min. 26/06/ GESTÃO DOS PRODUTOS NA FARMÁCIA 3.1. SISTEMA INFORMÁTICO Os computadores dos postos de atendimento e da zona de receção de encomendas estão equipados com o sistema informático Sifarma 2000 (Glintt ) que é reconhecido pelo INFARMED. 7

18 Este programa constitui um instrumento de suporte ao farmacêutico na medida em que permite uma prática centrada no doente, um controlo eficaz do circuito do medicamento e uma gestão diária da farmácia. Este sistema é o mais utilizado pelas farmácias de todo o país e possui diversas aplicações (Tabela 3): controlo de vendas, informação científica importante, gestão de stocks, envio e receção de encomendas, faturação do receituário, etc. Na FG, cada colaborador possui um código de utilizador e respetivo código de acesso, para que seja possível identificar o responsável que realiza determinada tarefa. Apesar de a sua utilização não ser primeiramente intuitiva, é uma ferramenta que dá um ótimo suporte ao farmacêutico e permite um correto aconselhamento ao utente. Tabela 3 - Principais aplicações do sistema informático Sifarma2000 (adaptada [3]) Principais aplicações do Sifarma2000 Vendas Atualização de Stocks Geração de Encomendas Incremento de faturação a entidades Registo de valores em caixa Encomendas Aprovar encomendas Enviar encomendas a fornecedores Processar a sua receção Gestão de Bónus de fornecedor Gestão de devoluções a fornecedores e a sua regularização nos stocks Comunicação a fornecedores Faturação Organização automática de receitas em lotes de 30 Integração de receitas devolvidas Gestão automática de sequência de lotes Faturação detalhada Emissão mensal de: Verbetes de identificação de lote; Resumo de lotes; Fatura a entidade; Documento para ANF; Guia de Proveitos; Relação mensal de produtos de protocolo Fim do dia Emissão de documentos internos contabilísticos 8

19 Documentos emitidos diariamente: Lista de produtos vendidos; Diário de gestão; Detalhe de vendas; Talão recapitulativo diário; Lista de irregularidades Regularização de movimentos diários com correção automática de movimentos relacionados. Inventários Listagem de inventário Preparação de inventário Produtos sem consumo Prazos de Validade Contagem física Recolha de quebras Gestão de produtos Estatísticas O sistema informático Sifarma 2000 revelou-se uma ferramenta imprescindível para realizar todas as atividades em farmácia comunitária permitindo uma economia de tempo e diminuição dos erros graças à sistematização de muitos dos processos que ocorrem diariamente GESTÃO DE STOCKS Os stocks de uma farmácia representam um investimento significativo sendo dos principais desafios na sua gestão. Se por um lado, e segundo as BPF, deve ser garantida uma gestão de stocks de medicamentos e outros produtos de saúde que assegure as necessidades de todos os utentes [2], por outro deve fazer-se isso de modo consciente para que não haja excesso de stock com consequente prejuízo desnecessário uma vez que, por um lado níveis elevados garantem o suprimento das necessidades do utente, permitindo cobrir situações de flutuação sazonal, procura inesperada e menor probabilidade de rutura, níveis baixos de stock estão associados a menores custos e a um maior e melhor controlo do produto, reduzindo o valor do capital imobilizado e evitar perdas financeiras. O objetivo da gestão de stocks assenta em responder a três questões essenciais: quanto encomendar; quando encomendar e que stock de segurança (stock mínimo e máximo) se deve manter para que cada artigo assegure um nível de serviço satisfatório para quem o procura. De forma a suprimir as necessidades dos diversos utentes que contactam diariamente com a farmácia é fundamental que se proceda a uma criteriosa gestão dos produtos existentes, algo que visualizei e participei ao longo do meu estágio na FG. 9

20 Desta forma o sistema informático Sifarma 2000 permite gerir atentamente esta situação, visto que cada produto existente na farmácia possui ficha onde constam, entre outras coisas, os stocks mínimo e máximo do produto e o seu histórico de vendas. As condições e as margens de lucro que os fornecedores oferecem são também importantes no que toca à gestão de stocks. No caso de o valor do stock chegar ao seu mínimo os produtos são automaticamente remetidos para uma proposta de encomenda, que, no caso da FG, é feita três vezes por dia aos armazenistas através de dois fornecedores principais: Alliance Healthcare e Cooprofar. Cabe ao funcionário responsável por efetuar a encomenda aceitar ou não a proposta de encomenda e fazer-lhe as alterações necessárias no caso de, por exemplo, haverem bonificações. Para uma boa gestão dos produtos, há um controlo rigoroso dos Prazos de Validade (PV) que nos ajuda a minimizar quebras de produtos por PV ultrapassados. Nesse sentido, todos os meses são emitidas através do Sifarma 2000, listagens de produtos cujo PV expira nos 3 meses seguintes, para que seja possível devolver ao respetivo fornecedor. Ao longo do meu estágio tentei sempre que possível colaborar na gestão de stocks de forma correta, alertando quando identificava alguma inconformidade e realizando a encomenda de determinado produto não existente quando este me era solicitado no atendimento. Além disso, participei na revisão dos stocks físicos por comparação com os stocks gerados informaticamente bem como no controlo dos PV AQUISIÇÃO E ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS DE SAÚDE FORNECEDORES A aquisição dos medicamentos e outros produtos de uma farmácia é condicionada por vários fatores sendo alguns deles a capacidade de investimento e armazenamento, o histórico de compras e vendas, a rotatividade, a sazonalidade, os níveis de stock máximo e mínimo, as condições oferecidas pelos fornecedores, sendo a sua correta seleção um contributo para a gestão eficaz da farmácia, tais como: as condições de pagamento, rapidez na entrega, bonificação de produtos, menor número de falhas e maior facilidade na devolução. A FG trabalha com distribuidores grossistas e diretamente com laboratórios de indústria farmacêutica, recorrendo aos últimos quando pretende efetuar encomendas pontuais de determinado grupo de produtos (geralmente cosmética, puericultura e produtos sazonais) ou quando um produto está sujeito a rateio. Os principais distribuidores grossistas com os quais a FG trabalha são a Alliance Healthcare e a Cooprofar. O armazenista é selecionado tendo em conta condições de pagamento, descontos e bonificações e horário de entrega REALIZAÇÃO, RECEÇÃO E VERIFICAÇÃO DE ENCOMENDAS O Sifarma 2000 permite a realização de encomendas diárias e manuais. No meu período de estágio tive a oportunidade de aprender a realizar estas encomendas. Durante o dia, são efetuadas 3 encomendas diárias na FG. Neste tipo de encomendas, é gerada, automaticamente, uma 10

21 proposta de produtos a encomendar, tendo em conta o stock mínimo e máximo presentes na ficha do produto e as vendas realizadas. A lista é analisada e ajustada tendo em consideração a média das vendas nos últimos meses e a época do ano/sazonalidade. Após aprovação, a encomenda é enviada diretamente ao fornecedor. Neste tipo de encomendas é imprescindível ter concentração e espírito crítico para avaliar os preços e considerar as campanhas promocionais que possam estar a decorrer de modo a rentabilizar a compra dos produtos. As encomendas instantâneas são realizadas em casos pontuais, quando a farmácia necessita de comprar um produto específico ou quando a quantidade de produto necessário para a venda é superior ao disponível. São geralmente feitas durante o atendimento, sendo possível visualizar a disponibilidade do produto no armazenista em tempo real e informar o utente a que horas chega o produto à farmácia, caso se trate de um pedido específico. As encomendas manuais consistem em encomendas que poderão ter sido feitas por telefone ou por gadget. Neste caso é necessário criar uma encomenda manual pois este tipo de encomendas não entra diretamente no sistema, sendo depois o pedido enviado para o papel em vez de para o fornecedor, efetuando desta forma o seu registo no Sifarma As encomendas diretas são feitas diretamente aos laboratórios e têm uma periodicidade regular de acordo com as necessidades da farmácia. Esta é geralmente feita diretamente ao laboratório ou ao delegado comercial que acompanha o trabalho da farmácia. Na FG são feitas encomendas diretas a laboratórios como Zentiva, Mylan, Aurovitas, entre outros. Os produtos de dermofarmácia e cosmética de marcas como a Caudalie, Uriage e Avène são outros exemplos em que se efetua uma encomenda direta na FG. Mais recentemente surge um tipo de encomenda que resultou de um projeto desenvolvido pelo INFARMED com o nome Via Verde do Medicamento que consiste numa via excecional de aquisição de medicamentos de quota limitada, e pode ser ativada quando a farmácia não tem stock do medicamento pretendido [4]. Nestes casos, a farmácia coloca a encomenda Via Verde ao Distribuidor aderente, com base numa receita médica válida. Os Distribuidores satisfazem o pedido mediante um stock reservado para esta via, atribuído pelo titular de autorização de introdução no mercado (AIM) do medicamento. Ao longo do meu estágio procedi à realização e visualização da realização de várias encomendas instantâneas, por via verde, gadget, via telefone e diretas. As encomendas efetuadas são entregues à FG em contentores devidamente identificados e acompanhados pelas faturas. Os produtos de frio são enviados em contentores térmicos de identificação fácil e são os primeiros produtos a serem conferidos e armazenados. A fatura permite conferir se as quantidades faturadas foram efetivamente recebidas bem como verificar se as condições de venda correspondem às acordadas. Permite também visualizar o preço de venda à farmácia, o Preço de Venda ao Público (PVP) e o Imposto de Valor Acrescentado (IVA). A receção da encomenda é efetuada entrando no menu Receção de Encomendas do Sifarma 2000, devendo para o efeito selecionar-se a encomenda pretendida. No momento da 11

22 receção faz-se a leitura ótica dos códigos de barras, ou do código nacional de produto (CNP), de todos os produtos recebidos, verificando-se simultaneamente os stocks, os preços e os PV. Caso o produto apresente um PV inferior ao produto já existente na farmácia, este deverá ser atualizado no sistema. Depois de finalizado o registo, deve comparar-se o número de embalagens que entraram e o preço total da encomenda com o descrito na fatura. Sempre que se confirma a encomenda o software imite uma nota de entrega da encomenda que se anexa ao original da fatura, sendo que os originais e duplicados são arquivados em dossiers distintos. No caso de existirem inconformidades na encomenda, como por exemplo produtos em falta ou produtos em condições inadequadas, é necessário contactar o fornecedor para proceder à reclamação e posterior resolução. Após a receção da encomenda, os produtos de venda livre que não têm preço impresso na cartonagem (PIC), são etiquetados com o preço. O cálculo do mesmo tem em consideração o preço a que a farmácia comprou o produto, acrescido da margem de comercialização e o IVA. Os medicamentos estupefacientes apresentam uma requisição própria, uma vez que exigem um controle rigoroso. Para estes fármacos são enviados, juntamente com a fatura, 2 duplicados de um documento com a sua requisição, que são momentaneamente arquivados. Ambos têm que ser assinados pelo farmacêutico e carimbados e no final de cada mês juntam-se todas as requisições e os documentos duplicados são enviados para o fornecedor, sendo os originais arquivados na farmácia durante 3 anos. Durante todo o meu estágio a receção e verificação de encomendas foram cruciais pois permitiram um contacto inicial com todos os produtos disponíveis na farmácia e a relação com nomes comerciais, associar o princípio ativo ao nome comercial tendo sido essencial para me integrar na dinâmica da gestão de stocks e, posteriormente, no atendimento ao público ARMAZENAMENTO DE ENCOMENDAS O armazenamento dos produtos após a sua receção na FG é feito seguindo determinados parâmetros que permitem facilitar o atendimento e garante uma poupança de tempo aquando o mesmo: Os medicamentos são armazenados nas gavetas deslizantes existentes próximo da zona de atendimento e o excedente é colocado no armazém; Os MNSRM são colocados nos lineares e em gavetas na zona de atendimento ao público e o excedente é colocado no armazém; No armazém os medicamentos genéricos são arrumados separadamente dos medicamentos de referência; Todos os medicamentos encontram-se armazenados por ordem alfabética; Os estupefacientes e psicotrópicos estão colocados numa gaveta separada e fechada, devidamente identificada; Todo o armazenamento é realizado tendo em consideração as regras FEFO (First expired, first out) e FIFO (First In, First Out); 12

23 Os medicamentos são armazenados por forma farmacêutica. O armazenamento de medicamentos e produtos de saúde de forma correta e organizada facilita no atendimento ao público por evitar erros no momento da dispensa e permite rentabilizar e organizar melhor o espaço. Além da receção de encomendas, o armazenamento dos produtos foi das primeiras funções que realizei no meu estágio e permitiu ter contacto com os diversos produtos existentes na farmácia, a sua localização e rotatividade CONTROLO DE PV E DEVOLUÇÕES/REGULARIZAÇÃO DE DEVOLUÇÕES O controlo dos PV é uma tarefa de extrema importância para a garantia de segurança e eficácia dos Medicamentos e Produtos de Saúde (MPS) dispensados. A verificação dos PV é realizada manualmente através da emissão mensal de uma listagem de produtos cujo PV expira nos 3 meses seguintes, tarefa essa que realizei durante o meu estágio na FG. Com essa listagem, cada produto é verificado não só quanto aos PV, mas também quanto aos stocks físicos. Um controlo apertado dos PV também garante melhor produtividade e garante não só a segurança do utente, por não haverem produtos fora de validade, mas também que se evitem danos económicos desnecessários para a farmácia. Quando os PV são curtos os produtos são postos de parte para se incentivar a sua venda ou para se fazer a devolução ao fornecedor. A devolução de um produto pode dever-se a vários motivos, nomeadamente produtos retirados do mercado, irregularidades relativamente à encomenda entregue (exemplo: troca de produtos), embalagem ou produto danificados, produtos indevidamente acondicionados e PV expirado ou prestes a terminar. Para efetuar devoluções recorre-se à opção Gestão de Devoluções. Na nota de devolução deverá constar o nome do fornecedor, a identificação dos produtos bem como o respetivo número de fatura e o motivo da devolução, sendo carimbados e assinados 2 exemplares: 1 deles acompanha os produtos a devolver e o segundo é rubricado pelo responsável pela distribuição e guardado na farmácia para que posteriormente se possa proceder à regularização. A partir daí, se a devolução for aceite, o fornecedor pode emitir uma nota de crédito no valor do produto ou enviar um novo produto nas condições apropriadas. Por fim, é necessário aceder ao sistema informático para regularizar a respetiva nota de devolução, havendo assim um acerto dos stocks no sistema informático. As quebras surgem no caso do fornecedor não aceitar a devolução. O produto é reenviado para a farmácia é feito um registo de quebras para depois se proceder à sua baixa no stock. Posto isto, envia-se uma lista às finanças, se o valor se justificar. As quebras são recolhidas por empresas especializadas. Durante o estágio tive a oportunidade de proceder à gestão e regularização de devoluções e quebras de produtos. 13

24 3.5. VALORMED O ValorMed surge da preocupação com a gestão ambiental. Trata-se de uma sociedade sem fins lucrativos que tem a responsabilidade da gestão dos resíduos de embalagens vazias e medicamentos fora de uso. Resultou da colaboração entre a indústria farmacêutica, distribuidores e farmácias em face da sua consciencialização para a especificidade do medicamento enquanto resíduo. É realizada a gestão de medicamentos fora de prazo ou que já não se utiliza/necessita e os materiais usados no acondicionamento e embalagem dos produtos adquiridos (cartonagens vazias, folhetos informativos, frascos, blisters, ampolas, bisnagas, etc.). De igual modo também devem ser entregues os acessórios utilizados para facilitar a sua administração (colheres, copos, seringas doseadoras, conta gotas, cânulas, etc.). Não contempla agulhas ou seringas, termómetros, aparelhos elétricos ou eletrónicos, gaze e material cirúrgico, produtos químicos, fraldas e radiografias. Na FG há uma gestão cuidadosa destes resíduos em contentores específicos fornecidos gratuitamente pelos armazenistas. Uma vez cheios, os contentores de recolha são selados e devidamente identificados, com o nome e código da farmácia e rubrica do colaborador. Posteriormente, o contentor é recolhido pelo armazenista que transporta os contentores para um centro de triagem. 4. ACONSELHAMENTO E DISPENSA DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS DE SAÚDE A dispensa de medicamentos e produtos de saúde, tal como previsto no regime Jurídico das Farmácias de Oficina, é uma das principais atividades da prática farmacêutica, sendo que este é um processo que deve ser sempre pautado pela ética profissional, visando sempre a eficácia e segurança do tratamento, a promoção da adesão à terapêutica e esclarecimento de dúvidas [2]. Segundo o DL n.º 307/2007, as farmácias podem fornecer variados produtos ao público, entre os quais: medicamentos e substâncias medicamentosas; medicamentos e produtos veterinários; medicamentos e produtos homeopáticos; produtos naturais; dispositivos médicos; suplementos alimentares e produtos de alimentação especial; produtos fitofarmacêuticos; produtos cosméticos e de higiene corporal; artigos de puericultura; e produtos de conforto [1] MEDICAMENTO SUJEITO A RECEITA MÉDICA (MSRM) Tal como o próprio nome indica, um MSRM é um medicamento que apenas pode ser dispensado ao utente na farmácia mediante apresentação de receita prescrita por um profissional de saúde devidamente habilitado para o efeito. Segundo o DL n.º 176/2006, estão sujeitos a receita médica os medicamentos que: possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, quando utilizados sem vigilância médica para os fins a que se destinam ou quando utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; contenham SA, ou preparações à base delas, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; ou que se destinem a ser administrados por via parentérica [5]. 14

25 RECEITA MÉDICA Atualmente existem 3 tipos de receitas: a receita eletrónica sem papel (desmaterializada), a receita eletrónica em papel (materializada) e a receita manual. Durante o meu estágio estive em contacto, maioritariamente, com o sistema de receitas eletrónicas (RE). As receitas manuais apesar da sua utilização se encontrar em declínio representam as prescrições que exigiram uma maior responsabilidade e atenção aquando da dispensa, dado que a validação e dispensa de uma receita manual irregular significa a recusa da comparticipação por parte do SNS, e consequentemente, prejuízo para a farmácia para além de exigir uma maior atenção na dispensa do medicamento para não haverem erros, nomeadamente trocas de medicamentos. A utilização da receita manual é feita apenas em situações excecionais, como nos casos de falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição ao domicílio e prescrição máxima de 40 receitas médicas por mês. Em cada receita manual podem ser prescritos até 4 medicamentos diferentes, havendo um limite de 4 embalagens no total. No máximo, podem ser prescritas 2 embalagens de cada medicamento ou 4 caso se trate de medicamentos em dose unitária. Relativamente aos dados do utente, a receita deve conter nome e número do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e, se aplicável, número de beneficiário de outra entidade financiadora. No caso do utente beneficiar de um regime especial de comparticipação de medicamentos, este deve estar devidamente representado pelas letras R (pensionistas) ou O (regime especial com devida a menção do diploma legal) [6]. As receitas eletrónicas representam a grande maioria das prescrições e permitiram agilizar e aumentar significativamente a segurança do processo de validação e dispensa de medicamentos. As receitas eletrónicas com desmaterialização da receita (sem papel) podem ser enviadas para o telemóvel ou para o do utente, contendo os seguintes dados: número da receita, código de acesso e dispensa e código de direito de opção. Este modelo de prescrição tornou-se obrigatório a partir de 1 de abril de 2016, em todo o SNS, e representou por isso a maioria das prescrições que dispensei ao longo deste estágio [7]. Apesar de serem designadas sem papel, o prescritor pode fornecer ao utente uma guia de tratamento em papel na qual constam os dados da receita garantindo um maior esclarecimento dos utentes, e que foi geralmente o que os utentes me entregaram na farmácia aquando da dispensa. Os medicamentos são prescritos pela sua DCI, seguida da dosagem, forma farmacêutica, apresentação, tamanho da embalagem e posologia. Contudo, a prescrição por nome comercial do medicamento ou do titular pode acontecer quando se trata de medicamento de marca sem similar ou que não disponha de medicamento genérico (MG) comparticipado ou por pré-justificação técnica do prescritor, sendo neste caso, o prescritor obrigado a ativar uma das seguintes exceções: a) medicamentos com margem ou índice terapêutico estreitos; b) quando há suspeita, previamente reportada ao INFARMED, de intolerância, alergia ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa (SA); sendo nestas duas exceções, o farmacêutico obrigado a dispensar o medicamento que consta na receita e c) tratamento com duração superior a 28 dias. Na exceção c) o 15

26 farmacêutico pode dispensar um medicamento diferente do prescrito, desde que seja equivalente e com preço igual ou inferior ao prescrito [7]. Nas receitas eletrónicas materializadas, tal como na guia de tratamento das receitas sem papel, deve constar o medicamento prescrito por DCI, a dosagem, a forma farmacêutica, a dimensão da embalagem, o número de unidades bem como o Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM), representado em dígitos e código de barras e cuja leitura permite visualizar todas as opções equivalentes [6]. Existem 2 tipos de RE materializada: a não renovável que contém medicamentos que se destinam a tratamentos curtos e têm uma validade de 30 dias e a renovável até 3 vias que contém medicamentos para tratamento prolongado e têm uma validade de 6 meses. A vantagem principal das RE prende-se no facto do sistema informático Sifarma 2000 exigir automaticamente uma dupla verificação. Isto é, ao introduzir a receita no sistema surge-nos uma lista apenas com os produtos existentes que coincidem com a denominação comum internacional (DCI) prescrita e, no final de cada atendimento, exige a leitura física do código nacional do produto (CNP) a dispensar. No caso do CNP do produto prescrito não coincidir com o do produto a dispensar, o sistema avisa, de forma a proceder-se à troca do produto em questão pelo correto, evitando assim a dispensa errónea de medicamentos. Durante o estágio tive a oportunidade de contactar com os três tipos de receitas. Validação e aviamento da prescrição Para que o farmacêutico possa aceitar a receita e dispensar os medicamentos nela contidos, necessita de validar a prescrição. As receitas eletrónicas e manuais são válidas apenas quando contêm o número da receita, os dados do utente (nome e número de beneficiário), a entidade financiadora responsável, a indicação do regime especial (quando aplicável), a identificação e assinatura do médico prescritor bem como a data de prescrição e validade [7]. No caso de ser uma receita manual, existem algumas especificidades que o farmacêutico tem que verificar para dispensar os medicamentos prescritos, além dos mencionados acima para a receita eletrónica deve conter: vinheta identificativa do médico prescritor, data e a assinatura manuscrita; vinheta do local de prescrição, se aplicável; no caso da prescrição se destinar a um doente pensionista abrangido pelo regime especial, a cor da vinheta deverá ser verde, o farmacêutico deve verificar se, no canto superior direito da receita, está assinalada a exceção legal para a dispensa de receita manual, para além disso as receitas não podem conter rasuras, caligrafias diferentes e não podem ser prescritas com canetas diferentes ou a lápis e não é permitida mais do que uma via da receita manual [6]. Durante o meu período de estágio na FG detetei algumas receitas consideradas não válidas uma vez que não estavam assinadas pelo médico prescritor ou se encontram com a validade da prescrição ultrapassada, explicando ao utente que aquela receita não podia ser aviada. A dispensa de medicamentos psicotrópicos sofre um controlo especial, deve-se introduzir vários dados no Sifarma 2000 para que o programa nos deixe avançar no processo, tais como o nome do médico prescritor, dados do doente (nome e morada) e dados do adquirente (nome, morada, 16

27 [11]. Dentro dos regimes especiais de comparticipação, o protocolo de diabetes foi aquele com idade e número de identificação pessoal). É também requerida a apresentação do cartão de identificação do adquirente. Após a dispensa há a impressão automática de um documento que deve ser agrafado à cópia da receita (no esta for manual) e ambos arquivados na pasta respetiva durante 3 anos. Mensalmente é necessário enviar as cópias das receitas manuais e o registo de saídas, já o mapa de balanço de entradas e saídas é necessário enviar anualmente. O utente deverá ser questionado sobre a existência de outros planos de saúde. Caso a resposta seja positiva, deve ser feita uma fotocópia da receita e do cartão de beneficiário do plano associado. Uma vez validada a prescrição médica, procede-se ao ato da dispensa propriamente dito. Após validação da receita médica, o farmacêutico deve interpretar e avaliar do ponto de vista farmacoterapêutico juntamente com o doente a necessidade do medicamento, se é adequado ao doente (contra-indicações, interações, alergias, intolerâncias, etc.), a adequação da posologia (dose, frequência e duração do tratamento) e as condições do doente/sistema para administrar o medicamento. Caso haja necessidade de um esclarecimento o farmacêutico deve contactar o médico prescritor [2]. Os utentes devem ser informados pelo farmacêutico, dos medicamentos existentes na farmácia com a mesma SA, FF, apresentação e dosagem do medicamento prescrito, ou seja, dos medicamentos similares, cujo CNPEM é o mesmo, salientando os que são comparticipados pelo SNS e o de preço mais baixo disponível no mercado ENTIDADES DE COMPARTICIPAÇÃO O Estado Português é responsável pela comparticipação de alguns medicamentos prescritos aos utentes do SNS, aos beneficiários da Direção-Geral de Proteção Social e aos Funcionários e Agentes da Administração Pública (ADSE) [8]. A comparticipação pode ser feita através de um regime geral e um regime especial. Para o regime geral de comparticipação estão estabelecidos quatro escalões: o escalão A (90 %), escalão B (69%), escalão C (37 %) e escalão D (15 %), pagando o Estado uma percentagem do PVP do medicamento, os escalões de comparticipação variam de acordo com as indicações terapêuticas do medicamento [9]. O regime especial estabelece que a comparticipação do Estado no preço dos medicamentos tem um acréscimo de 5% para o escalão A e de 15% para os escalões B, C e D no caso dos pensionistas, cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal. Estes têm também comparticipação de 100% nos medicamentos cujo PVP corresponda a um dos cinco preços mais baixos dentro do grupo homogéneo [10]. Para determinas patologias ou para grupos especiais de utentes, a comparticipação é definida por despachos, sendo possível, no Anexo II, observar o valor da comparticipação em função da patologia em causa e os medicamentos ou despachos contendo a lista de medicamentos abrangidos que mais contactei durante o meu estágio na FG, e com isto conclui que representa um grande peso nas despesas do SNS com a comparticipação de medicamentos, uma vez que as insulinas, as agulhas, 17

28 as seringas e as lancetas são comparticipados a 100% e as tiras-teste para o autocontrolo dos níveis de glicemia a 85% [6]. Quando o utente é beneficiário de um subsistema de saúde, apresenta o respetivo cartão ao farmacêutico, onde é feita a respetiva complementaridade selecionando o organismo correspondente. O cartão é então fotocopiado juntamente com a receita, sendo que a receita original é enviada para o SNS e a fotocópia enviada à entidade de comparticipação complementar. Durante o estágio tive oportunidade de contactar com várias entidades complementares de comparticipação, nomeadamente o Serviços de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários (SAMS), Serviço de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Quadros e Técnicos Bancários (SAMS QUADROS) e EDP- Savida. Os utentes podem beneficiar em simultâneo de comparticipação de um sistema e de um subsistema de saúde, sendo necessário apenas que apresente o cartão de beneficiário válido do subsistema de que beneficia ESTUPEFACIENTES E/OU PSICOTRÓPICOS Este tipo de medicação encontra-se legalmente sujeita a um controlo rigoroso e específico dado o alto risco que apresentam para o desenvolvimento de dependências. Durante a dispensa ao utente é exigindo a apresentação de documento identificativo e o preenchimento dos dados tanto do utente a quem é dirigida a prescrição, bem como do adquirente (que podiam não ser a mesma pessoa). Tratando-se de uma receita eletrónica, o preenchimento da identificação do prescritor e do número da receita é feito automaticamente. No final da dispensa é emitido um registo da saída que é arquivado na farmácia durante um período não inferior a 3 anos. Até ao dia 8 de cada mês é da responsabilidade da Dra. Filipa o envio para o endereço eletrónico mapas_subscontroladas@infarmed.pt das listagens de saída de todos os estupefacientes e/ou psicotrópicos dispensados ao longo do mês anterior, juntamente com os comprovativos de dispensa, e até ao dia 31 de janeiro de cada ano de um balanço anual dos registos de entradas e saídas [12]. Ao longo do meu estágio na FG tive a oportunidade de acompanhar a Dra. Filipa na realização destes procedimentos MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA (MNSRM) Os MNSRM são a forma mais prevalente de tratar a maioria dos problemas de saúde mais comuns das populações. O tratamento de algumas situações de saúde menos graves e autolimitadas no tempo, com recurso aos MNSRM e aos Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de dispensa Exclusiva em Farmácia (MNSRM-EF), estes últimos disponíveis apenas nas farmácias, é um serviço essencial que as farmácias devem prestar à população, remetendo para uma consulta médica os casos mais graves, permitindo, assim, otimizar recursos e obter ganhos em saúde. Os medicamentos incluídos nesta lista dos MNSRM-EF apenas podem ser dispensados em farmácias, como a própria designação indica, por embora puderem ser dispensados sem prescrição médica, a respetiva dispensa ser condicionada a intervenção do farmacêutico e aplicação de 18

29 protocolos de dispensa. Dentro desta lista encontram-se medicamentos que dispensei com alguma frequência, como por exemplo com Ulipristal (EllaOne ), Ácido acetilsalicílico 500 mg (Aspirina ), Brometo de butilescopolamina + Paracetamol (Buscopan compositum ), Ácido fusídico (Fucidine ), Ibuprofeno 400 mg (Brufen ) ou Hidrocortisona (Pandermil ) [13]. É dever do farmacêutico, aquando da dispensa de MNSRM, tentar perceber a história clínica do utente e aconselhá-lo no melhor sentido, promovendo assim a automedicação consciente e o uso racional do medicamento uma vez que o utente tende a procurar produtos que viu nos meios de comunicação social ou por recomendação de amigos, sendo o papel do farmacêutico ajustar a melhor opção. Para tal, existem protocolos de dispensa que permitem auxiliar o farmacêutico a dispensar o medicamento após análise da situação, evitar a dispensa inapropriada caso não sejam cumpridas as condições estabelecidas e detetar situações que devem ser referenciadas para a consulta médica. Durante o estágio contactei várias vezes com estes protocolos, colaborando na sua elaboração e organização para fácil acesso de toda a equipa MEDICAMENTOS GENÉRICOS E PREÇOS DE REFERÊNCIA A legislação define como medicamento genérico (MG) um medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência tenha sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados [5]. Estes medicamentos apresentam a sigla MG no exterior da caixa e o preço de referência para cada grupo homogéneo corresponde à média dos cinco PVP mais baixos praticados no mercado, tendo em consideração os medicamentos que integrem aquele grupo [14],[15]. Durante o meu estágio dispensei MG, no entanto constatei que são alvo de alguma insegurança por parte dos utentes e quando perguntava se queriam o genérico ou o medicamento marca, a grande maioria dos utentes respondia que queria o que estava na receita. Questionavam ainda se são igualmente eficazes, e mesmo após explicação alguns optavam por levar o medicamento de referência, independentemente do preço MEDICAMENTOS MANIPULADOS (MM) Apesar de não se prepararem medicamentos manipulados na FG, esta dispõe de um laboratório devidamente equipado para o efeito. A FG recorre à Farmácia Serpa Pinto para a preparação de MM quando não existe uma solução comercializada. Aquando da dispensa de um MM, o farmacêutico deverá garantir que são fornecidas todas as informações relevantes ao utente, nomeadamente no que concerne à posologia/modo de utilização, condições de conservação e prazo de validade. O PVP dos MM nas farmácias é calculado conforme os critérios estabelecidos na legislação em vigor. Estes podem ser comparticipados pelo SNS, mas só os que constam da lista publicada em anexo e aprovada pelo Governo, proposta pelo Conselho Diretivo do INFARMED [16]. 19

30 4.5. DISPENSA DE OUTROS PRODUTOS FARMACÊUTICOS A farmácia não é apenas um local onde se dispensam medicamentos, sendo que muitos outros produtos de saúde podem ser encontrados nas suas instalações PRODUTOS COSMÉTICOS E DE HIGIENE CORPORAL Existe uma procura bastante significativa pelas diferentes faixas etárias e géneros deste tipo de produtos, tanto na secção dos bebés e crianças como na zona de produtos cosméticos. A variedade de marcas existentes no mercado é extremamente vasta, revelando-se impossível e economicamente inviável ter todos os produtos em stock. A FG opta por trabalhar principalmente as marcas mais solicitadas pelos utentes e as que ofereçam melhores contrapartidas financeiras, de forma a garantir a sua rentabilidade e agilizar o aconselhamento, sendo elas: Caudalie, Uriage, Avène, ISDIN, Heliocare, La Roche-Posay e Bioderma, representam as marcas com maior destaque na FG, e por isso, as com que mais contactei. Durante um meu estágio senti algumas dificuldades no que respeita a este tema dada a falta de contacto que experienciamos com esta temática enquanto estudantes. Uma das grandes ajudas no combate a esta dificuldade foram as várias formações que tive a oportunidade de realizar, já mencionadas no ponto 2.5. Fontes de informação científica e formação contínua PRODUTOS DE PUERICULTURA E NUTRIÇÃO INFANTIL Na FG esta área tem um grande destaque, pois há uma grande procura pela população mais jovem que frequenta a farmácia. O que me apercebi relativamente ao aconselhamento deste tipo de produtos, é que acaba por estar relativamente reduzido a mamãs ou a grávidas do primeiro filho. É possível encontrar uma vasta gama de produtos, desde cremes e óleos anti estrias, protetores de mamilo e produtos de pós-parto, chupetas, biberões, tetinas, fraldas e brinquedos. Para além disto a oferta de produtos de nutrição infantil na FG é bastante variada, estando disponíveis diferentes marcas de leites para lactentes, leites de transição, leites de crescimento, cereais e farinhas lácteas de várias marcas (Chicco, Dr. Brown's,, Nutribén, Aptamil, NAN, Libero, Medela, etc ). Durante o estágio tive a oportunidade de dispensar alguns destes produtos MEDICAMENTOS E PRODUTOS DE USO VETERINÁRIO A FG não apresenta uma grande variedade de produtos veterinários, pois a procura incide, essencialmente, nos antiparasitários internos e externos, coleiras e anticoncecionais para animais de companhia, como cães e gatos. Os medicamentos e produtos veterinários e a sua utilização são regulados pelo DL n.º 148/2008 e podem ser divididos em: medicamentos não sujeitos a receita médico-veterinária; medicamentos sujeitos a receita médico-veterinária (nos termos da lei); medicamentos de uso exclusivo por médicos veterinários (só podem ser cedidos pessoalmente ao médico veterinário mediante receita médico-veterinária ou, por motivos excecionais, à pessoa indicada pelo médico veterinário na receita ou em declaração anexa) [17]. 20

31 DISPOSITIVOS MÉDICOS De acordo com o Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de Junho, dispositivo médico é qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, incluindo o software destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos e que seja necessário para o bom funcionamento do dispositivo médico, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios, destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de: i) Diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença; ii) Diagnóstico, controlo, tratamento, atenuação ou compensação de uma lesão ou de uma deficiência; iii) Estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico; iv) Controlo da conceção [18]. Durante o meu estágio, reparei que os mais procurados foram os produtos de ostomia, artigos de ortopedia, material de penso, frascos coletores de urina e testes de gravidez SUPLEMENTOS ALIMENTARES Ao longo do estágio constatei que, apesar da grande variedade de suplementos existentes no mercado, os utentes solicitam-nos principalmente com dois objetivos: combater o cansaço físico e/ou mental e aumentar a memória e concentração, ou promover a perda de peso, redução de volume e/ou combater a celulite. Tem se verificado uma procura crescente destes produtos que são uma fonte concentrada de nutrientes, vitaminas, minerais, entre outros, e que servem como complemento ou suplemento ao regime alimentar normal. É importante recordar que estes produtos não substituem a adoção de um estilo de vida saudável e apresentam efeitos adversos, quando utilizados inapropriadamente ou em excesso. Produtos dietéticos, alimentação especial e nutrição Clínica São géneros alimentícios com composição ou processo de fabrico especiais, para suplementarem a alimentação de quem não ingere ou metaboliza normalmente, como lactentes ou crianças. São fabricados com um objetivo nutricional específico que deve ser indicado no rótulo, como hiperproteicos ou hipoproteícos, hipocalóricos ou hipercalóricos, hiperglicémicos ou hipoglicémicos, hipoalergénicos ou espessantes. Destinam-se a doentes oncológicos, idosos ou crianças, desportistas, diabéticos, entre outras pessoas com necessidades de nutrição especiais [18]. Na FG este tipo de produtos é vendido com regularidade, tais como os produtos Resource, os suplementos alimentares que contribuem para reidratar e restabelecer a flora intestinal como o Bi-Oral Suero e os suplementos nutricionais orais hipercalóricos como o Fortimel MEDICAMENTOS HOMEOPÁTICOS Os medicamentos homeopáticos são obtidos de acordo com o processo de fabrico protocolado, a partir de substâncias ou matérias-primas homeopáticas. Estes diferenciam-se dos medicamentos à base de plantas, porque embora possam ser preparados a partir das mesmas matérias- 21

32 primas, os métodos de fabrico utilizados são distintos. Este método envolve a utilização mínima de SA, obtidas por diluições e dinamizações sucessivas, com base no princípio de Samuel Hahnemann de que «semelhante cura semelhante» [19], [20]. Este tipo de produtos apresenta algum destaque na FG principalmente por não possuírem efeitos secundários, podendo ser tomados por crianças ou grávidas. Sendo o xarope para tosse, Stodal, e o antigripal, Oscillococcinum, dos laboratórios Boiron, dos mais aconselhados. 5. SERVIÇOS E CUIDADOS DE SAÚDE PRESTADOS NA FG Segundo o descrito na Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novembro, as farmácias podem prestar alguns serviços farmacêuticos e de promoção da saúde e do bem-estar dos utentes, divulgando os serviços e respetivos preços de forma visível nas suas instalações [21]. O farmacêutico, enquanto agente de saúde, possui uma responsabilidade acrescida na promoção da saúde e prevenção da doença. Na FG são prestados serviços como: administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação e de outros medicamentos injetáveis, aconselhamento nutricional e aconselhamento de podologia. Realizam a medição da pressão arterial (PA), da glicemia, dos Triglicerídeos (TG) e do Colesterol Total (CT) que são os parâmetros mais frequentemente determinados e registados e por mim realizados. Para além destes serviços na FG também é possível a realização de testes de gravidez e análises de urina e água. Apresentam também o serviço de entregas ao domicílio e preparação individualizada da medicação. Através dos serviços prestados pretende-se promover a educação para a saúde do utente. Um cidadão sensibilizado e educado para as questões de saúde é um cidadão informado, dotado de meios que lhe permitem prevenir a doença e adquirir controlo sobre as ações que afetam a sua saúde. 6. RASTREIOS E OUTRAS AÇÕES DE PROMOÇÃO DE SAÚDE Durante o meu estágio participei em diversas iniciativas desenvolvidas pelos próprios, nomeadamente a realização de rastreios cardiovasculares que a FG promove regularmente como ações de promoção de saúde, bem como mini-faciais promovidos por diferentes marcas de dermocosmética, ecografias 3D, etc. Tive a oportunidade de realizar rastreios em contexto de trabalho numa empresa (Primor) e na Milha Urbana de Famalicão. A realização de rastreios teve um papel preponderante no meu desenvolvimento nomeadamente na interação farmacêutico utente, pois através destas atividades foi possível um contacto mais individualizado com a população e assim aprender a sua dinâmica. 7. KAIZEN A FG tem implementado o programa Kaizen, que surge nas farmácias que a ele aderem, com o apoio da ANF. Este plano tem como filosofia o Kaizen, como o próprio nome indica, Kai = MUDAR e Zen = MELHOR, sendo, portanto, uma melhoria contínua. Este programa é reconhecido em todo o mundo como um importante pilar da estratégia competitiva a longo prazo e é uma mais 22

33 valia para a FG o poder usufruir pois permite, por exemplo, detetar erros, desperdícios, melhorar a qualidade de atendimento ao utente e a rentabilidade da farmácia. Na FG é realizado todos os dias o chamado Kaizen diário que consiste numa reunião rápida, de pé, com toda a equipa. Este encontro permite monitorizar os objetivos definidos e estabelecer pequenos passos que fazem a diferença e se traduzem em ganhos imediatos. 8. REDES SOCIAIS A FG tem uma página de Facebook e de Instagram onde informa todos os utentes das suas ações de saúde promovendo-as com regularidade: a promoção de rastreios cardiovasculares, ou de aconselhamentos. Para além disto, também informa de todas as novidades e produtos de saúde bem como de promoções em vigor. 9. BALANÇO FINAL Os 6 meses na FG fizeram com que me tornasse uma melhor farmacêutica. Consegui crescer enquanto pessoa e enquanto profissional pois aprendi com profissionais de saúde exemplares e sempre disponíveis para ajudar e partilhar conhecimentos. A equipa de trabalho é crucial para a integração e desenvolvimento de todas as capacidades profissionais e pessoais, no meu caso a experiência de cada profissional e a disponibilidade para o esclarecimento de dúvidas foram determinantes. Todos os dias havia uma novidade o que permitiu enriquecer cada vez mais o meu conhecimento tendo sido um processo bastante desafiante. Tendo em conta que, este estágio foi o meu primeiro contacto em farmácia comunitária, estava um pouco reticente, no entanto foi uma experiência bastante gratificante. Reconheci que a atividade do farmacêutico é extremamente importante para garantir um bom uso do medicamento e, principalmente, um uso racional deste, uma vez que, na maioria das situações, é o primeiro ponto de ajuda para os utentes. 23

34 PARTE II PROJETOS DESENVOLVIDOS DURANTE O ESTÁGIO TEMA 1: CUIDADOS COM O SOL 1. ENQUADRAMENTO O primeiro tema que desenvolvi na FG decorreu durante os meses de abril e maio, dada a proximidade com os meses de Verão e a ação realizou-se no dia 17 de maio de O tema, Cuidados com o Sol, é de extrema importância uma vez que o Sol está presente ao longo de todo o ano e consequentemente a nossa exposição ao mesmo torna-se inevitável, daí a necessidade de, como profissionais de saúde, dar a conhecer os benefícios bem como os perigos associados. O aconselhamento tem como objetivo a promoção de comportamentos saudáveis por parte dos utentes. 2. FUNDAMENTO TEÓRICO 2.1. O SOL O sol é essencial para a existência de vida na Terra, no entanto apesar de proporcionar uma ação benéfica no nosso bem-estar psíquico e físico contribuindo para o crescimento e fortalecimento ósseo, pode apresentar ações negativas para a saúde do ser humano [22]. Através do sol são emitidos vários tipos de radiações que atingem a superfície terrestre: radiação visível, radiação infravermelha e a radiação ultravioleta (UV) [22]. Devo destacar a radiação ultravioleta (UV) dada a sua capacidade de penetrar na pele e desencadear distintos tipos de reações. A radiação UV faz parte do espectro da radiação solar nos comprimentos de onda compreendidos entre 100nm e os 400nm. A radiação que atinge a superfície terrestre corresponde maioritariamente a radiação UVA (315 aos 400nm), uma pequena percentagem de radiação UVB (280 e 315nm) e uma percentagem muito reduzida de radiação UVC (100 e os 280nm) [24]. À medida que a luz solar atravessa a atmosfera, particamente toda a radiação UVC e aproximadamente 90% da radiação UVB são absorvidas pela camada de ozono, vapor de água, oxigénio e dióxido de carbono [25]. A radiação UVA é a menos afetada pela atmosfera e possui maior comprimento de onda apresentando a capacidade de atingir camadas mais profundas na pele para além de apresentar intensidade constante durante o inverno e verão. É a principal radiação responsável pelo envelhecimento da pele (fotoenvelhecimento). A chamada radiação UV-B, apesar de atingir a superfície terrestre em menor grau, a sua incidência aumenta muito durante os meses de verão, sendo a principal responsável pela formação de queimaduras solares na pele, desenvolvimento de cancro da pele, cataratas e outros efeitos no organismo [26] A PELE A pele é um importante órgão do organismo humano principalmente pela proteção que faz contra possíveis agressões externas, e por esse mesmo motivo é o principal alvo da radiação solar. 24

35 É constituída por três camadas fundamentais: a epiderme, a derme e a hipoderme. A epiderme é a camada mais superficial composta por um sistema de células, os queratinócitos, destacando-se os melanócitos que são os responsáveis pela produção de melanina. Este sistema de células é o principal responsável pela proteção natural ás radiações solares. A derme, camada intermédia, é caracterizada pela maior percentagem em constituintes como o colagénio e fibras elásticas que proporcionam maior elasticidade e consistência à pele. A hipoderme, camada mais interna, para além de conter as células adiposas apresenta uma grande quantidade de vasos sanguíneos e terminações nervosas [27]. Quando a pele é exposta regularmente aos raios UV, a produção de melanina pelos melanócitos aumenta, a pele engrossa para se proteger e pode surgir hiperpigmentação, ou seja, quanto maior for a espessura da pele e o seu conteúdo em melanina, maior é a proteção aos raios UV [28]. No entanto esta proteção não é suficiente quando sujeitos a uma exposição solar continuada e intensa. É importante destacar o conceito de fototipo da pele, uma classificação orientadora do tipo de pele, consoante as suas características e reação aquando da exposição solar mais especificamente depende da sensibilidade da pele de cada indivíduo e da sua proteção natural. A classificação clínica mais comumente usada para avaliar a tolerância da pele à exposição solar é o sistema de classificação da pele de Fitzpatrick, Tabela 4, que apenas fornece uma orientação, uma vez que existem determinadas variantes que poderão condicionar a classificação [29]. A pele é classificada em 6 fototipos que variam desde o tipo I (pele muito clara) ao tipo VI (pele muito escura) [30]. Tabela 4 - Classificação da Pele de Fitzpatrick e respetivas consequências da exposição solar (adaptada [30]) Classificação da Pele de Reações à Exposição Solar Fitzpatrick (fototipos) I Pele muito clara, olhos azuis A pele nunca bronzeia e fica sempre vermelha. ou verdes, sardas e cabelos loiros ou (autoproteção de 5 a 10 minutos) ruivos II Pele clara, olhos claros, e A pele bronzeia com dificuldade e fica cabelo aloirado facilmente vermelha. (autoproteção de 10 a 20 minutos) III Pele clara, olhos castanhos e A pele bronzeia gradualmente, mas às vezes cabelo acastanhado sofre queimadura solar (autoproteção de 20 a 30 minutos) IV- Pele morena, olhos escuros e A pele bronzeia facilmente e raramente sofre cabelo escuro queimadura solar (autoproteção de 45 minutos) V- Pele muito morena, olhos A pele raramente queima (autoproteção de 60 escuros e cabelo escuro minutos) 25

36 cabelo escuro VI- Pele negra, olhos escuros e A pele nunca sofre queimadura solar (autoproteção de 90 minutos) As crianças devido à imaturidade da sua pele, por ser mais fina e possuírem um sistema de pigmentação menos desenvolvido, apresentam um risco maior que os adultos para sofrerem danos resultantes da exposição solar [25] CONSEQUÊNCIAS DA EXPOSIÇÃO SOLAR Dos efeitos da exposição solar é importante distinguir os efeitos agudos dos efeitos crónicos. Os efeitos agudos surgem principalmente a nível cutâneo e são imediatos à exposição solar, destes destacam-se as queimaduras solares, principalmente causadas pelos UVB e são caracterizadas por pele vermelha, quente ao tato, descamação e aparecimento de bolhas; hiperpigmentação da pele que é considerado um mecanismo de defesa do organismo, uma vez que ocorre o escurecimento da pele devido à formação de melanina; fotodermatoses por fotossensibilidade que podem desenvolver-se quando um medicamento que geralmente não causa sensibilidade, por interação com a luz UV sofre fotoativação causando manifestações cutâneas, algum medicamentos que podem estar envolvidos neste tipo de reações são: antibióticos, retinoides e anti-inflamatórios não esteroides; e alergias ao sol como a Erupção à Luz Polimórfica (EPL) uma alergia ao sol comum originada pelo stress oxidativo causado por radicais livres resultantes originados na pele por ação da radiação UVA [22], [28]. Como resultado de sucessivas agressões provocadas pela exposição solar surgem os efeitos cumulativos, destes destacam-se o fotoenvelhecimento causado principalmente pela exposição à radiação UVA, este efeito degenerativo é responsável pela acentuação das rugas e aparecimento de manchas hiperpigmentadas bem como pele flácida e queratoses actínicas [28]; e cancro da pele que geralmente surge da exposição excessiva à radiação UV que tem capacidade de causar danos no ADN [22]. O cancro da pele apresenta distintas designações consoante o tipo de células envolvidas, no caso do melanoma as células envolvidas são os melanócitos, existe também o cancro das células basais que surge principalmente em indivíduos caucasianos e o cancro das células escamosas principalmente em indivíduos de cor escura [31]. Estudos comprovaram que altos níveis de exposição solar durante a infância aumentam o risco de desenvolver cancro na pele mais tarde [32] O QUE FAZER PARA EVITAR OS EFEITOS NOCIVOS DA EXPOSIÇÃO SOLAR Os efeitos nocivos da exposição solar podem ser evitados através da prática de determinadas medidas de fotoproteção que previnem estes efeitos. A fotoproteção diz respeito ao uso de protetores solares, determinados acessórios adequados e uma segura exposição solar. De entre as diferentes medidas, a aplicação do protetor solar durante todo o ano nas áreas mais expostas do corpo, 30 minutos antes da exposição solar e renovado a cada 2 horas é aquela mais 26

37 frequentemente aconselhada. Esta é apenas uma das medidas mais importantes de prevenção existindo outras que não devem ser esquecidas como: evitar a exposição solar entre as 12 e as 16 horas seguindo a Regra da Sombra que refere que a hora mais apropriada para exposição solar é quando a sombra é maior que a altura; a exposição solar deve ser gradual para permitir uma melhor adaptação do organismo; a utilização de chapéu, óculos de sol e vestuário oferece uma maior proteção; devem ser evitadas idas ao solário; é recomendado o consumo de líquidos que permitam uma maior hidratação do organismo; sempre que possível é importante vigiar os sinais presentes no corpo e caso se note alguma alteração devem consultar uma médico dermatologista devido ao risco de cancro da pele associado à exposição solar [33], [34]. A exposição à radiação solar UV sem a utilização das medidas de proteção solar é o fator de risco de cancro da pele mais fácil de evitar e assim prevenir o desenvolvimento desta complicação, no entanto, infelizmente 9 em cada 10 casos de cancro da pele resultam da exposição solar [34]. É importante a adoção destas medidas durante todo o ano pois em Portugal, os níveis de UV são frequentemente elevados independentemente da temperatura [35]. 3. AÇÃO NA FARMÁCIA GAVIÃO A farmácia e os seus profissionais de saúde podem fazer a diferença principalmente no aconselhamento dos cuidados a ter com exposição solar e assim apresentar um papel preponderante na prevenção dos efeitos nocivos principalmente em relação ao cancro da pele. Desta forma através da FG consegui divulgar este tema fora da farmácia, junto das crianças em idade pré-escolar, que de facto se devem consciencializar em relação a este tema o mais cedo possível e assim adotar comportamentos adequados. Os objetivos desta ação foram principalmente sensibilizar as crianças para os cuidados a ter com o sol, apresentando as vantagens de uma exposição adequada e desvantagens da exposição errada e promover a venda de protetores solares, através da entrega de vales promocionais. A apresentação foi feita com recurso a material didático fornecido pela Avène (Anexo III), uma marca com a qual a FG trabalha, e que ofereceu alguns brinquedos para as crianças, um livro de atividades e os vales promocionais. O feedback foi positivo uma vez que a informação foi transmitida de forma clara e simples, as crianças mostraram bastante interesse e para mim também foi gratificante por fazer algo tão importante como transmitir informações que promovem a saúde, e ao mesmo tempo fazê-lo de forma diferente e divertida. 27

38 TEMA 2: POLIMEDICAÇÃO E MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPRIADOS: BENEFÍCIOS VERSUS RISCOS NO IDOSO 4. ENQUADRAMENTO O segundo tema que desenvolvi na FG consistiu num projeto onde os principais objetivos foram estudar a frequência da polimedicação em utentes idosos e avaliar o uso de medicamentos potencialmente inapropriados tendo por base eventuais interações medicamentosas e a aplicação dos Critérios de Beers. Ao longo do meu estágio na FG apercebi-me de que a ideia de aprofundar este tema seria de extrema importância, não só pela sua relevância, mas também pelo fato de a FG trabalhar com duas instituições para idosos, fornecendo a medicação necessária para os utentes. Com o aumento da esperança média de vida surge o crescimento da população idosa, que merece atenção redobrada por parte dos profissionais de saúde, uma vez que se trata de uma população geralmente polimedicada. E é neste sentido que surge a necessidade de avaliar a relação idoso/medicamento. A polimedicação somada às alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas que surgem com o avançar da idade levam ao aumento da probabilidade de ocorrerem problemas relacionados com o uso de medicamentos, tais como interações entre medicamentos que originem reações adversas e o uso de medicamentos potencialmente inapropriados. Na realização deste projeto que se pode classificar como projeto de investigação procurei realizar um estudo que me permitiu avaliar parâmetros como: a média de medicamentos que cada utente toma e quais os grupos farmacoterapêuticos predominantes; a percentagem de utentes a fazer medicamentos com interações consideradas moderadas a graves; a percentagem de idosos que utilizam medicamentos potencialmente inapropriados tendo por base a aplicação dos Critérios de Beers (operacionalização para Portugal) entre outros. 5. FUNDAMENTO TEÓRICO 5.1. O IDOSO: ALTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS E FARMACODINÂMICAS Como consequência dos progressos feitos na saúde nos últimos anos surge um aumento considerável da esperança média de vida associada a qualidade de vida superior para os idosos. Segundo dados do instituto nacional de estatística (INE) são consideradas pessoas idosas aquelas que apresentem idade igual ou superior a 65 anos. Em Portugal estima-se que entre 2015 e 2080 o número de idosos passará de 2,1 para 2,8 milhões traduzindo-se numa duplicação do índice de envelhecimento passando de 147 para 317 idosos por cada 100 jovens [36], [37]. O aumento da incidência de patologias crónicas surge como resultado desse envelhecimento levando a um maior consumo de medicamentos por parte dos idosos por comparação com a população mais jovem [39]. Os idosos, por serem mais vulneráveis, apresentam uma maior prevalência de patologias não infeciosas ou crónico-degenerativas como: as doenças cardiovasculares, doenças neurodegenerativas, DPOC, doenças osteoarticulares, neoplasias, 28

39 [39]. O complexo processo de envelhecimento envolve múltiplas alterações que influenciam a depressões e diabetes mellitus [40]. Estas situações clínicas exigem um recurso à polimedicação para curar ou quando não é possível, abrandar ou reduzir os sintomas. 41 Em Portugal estima-se que cerca de 90% da população idosa apresenta prescrições médicas para um período mínimo de duas semanas forma como o medicamento interage com o idoso sendo, principalmente a diminuição das funções fisiológicas e as alterações na composição do organismo que originam alterações nos mecanismos farmacocinéticos e farmacodinâmicos importantes para a ação do medicamento [42]. A farmacocinética descreve o movimento dos fármacos, ou seja, aquilo que acontece a partir do momento em que é administrada até ao momento em que é eliminada, sendo as etapas correspondentes a absorção, distribuição, metabolização e excreção. A farmacodinâmica descreve o modo de ação do fármaco e como este produz os seus efeitos no organismo. Ao nível da absorção, com o processo de envelhecimento surgem várias alterações na fisiologia gastrointestinal como: aumento do ph gástrico com diminuição na concentração de pepsina e ácido clorídrico que pode afetar o tempo de dissolução de alguns fármacos no estômago; o esvaziamento gástrico retardado dado que o peristaltismo encontra-se diminui, o que pode resultar num maior tempo de permanência dos fármacos no estômago e o fluxo sanguíneo reduzido no trato gastrointestinal que pode determinar a quantidade de fármaco que é distribuída para o resto do organismo podendo retardar os seus efeitos [43]. O envelhecimento está também associado a um retardamento do trânsito intestinal e a uma redução da área de superfície intestinal e do fluxo sanguíneo [44]. A distribuição dos fármacos refere-se à localização específica destes no organismo [45]. Tendo em conta que a composição corporal altera com a idade sendo que os idosos têm menor massa muscular e menor quantidade de água e, em contrapartida mais massa gorda, significa que uma quantidade maior de fármacos lipófilos podem ser armazenados no organismo aumentando o seu tempo de semi-vida e os níveis plasmáticos, já os fármacos hidrófilos sofrem uma diminuição no volume de distribuição aumentando a concentração sérica. Por outro lado, a concentração de algumas proteínas plasmáticas pode diminuir até 15 a 25% com o avançar da idade. Como muitos fármacos são transportados através destas proteínas, menos proteínas plasmáticas significa que menos quantidades de fármaco se ligam, deixando uma proporção maior livre na circulação. Tendo em conta que haverá uma maior quantidade de fármaco livre isso pode aumentar o risco de toxicidade e condicionar o efeito do medicamento [43]. Em relação ao metabolismo, no idoso ocorre uma diminuição do efeito de primeira passagem devido a alterações no principal órgão envolvido neste processo, o fígado, surgindo alterações quer do tamanho, quer da diminuição do fluxo hepático, o que significa que o metabolismo dos fármacos é geralmente reduzido. Os idosos podem apresentar o efeito de primeira passagem diminuído porque a função hepática é reduzida o que pode promover uma maior biodisponibilidade e maior concentração plasmática de alguns fármacos por sofrerem um menor metabolismo e, 29

40 consequentemente, maior biodisponibilidade e maior concentração plasmática. Os pró-fármacos que necessitam de ser convertidos pelo fígado para as suas formas ativas podem ser menos eficazes como resultado da redução da função hepática. Por outro lado, estudos revelaram uma diminuição das enzimas hepáticas comprometendo o metabolismo de fase 1 e fase 2, o que pode resultar em falha terapêutica ou aumento dos níveis séricos dos fármacos e a probabilidade de toxicidade [46]. A excreção refere-se à remoção do fármaco do organismo e esta eliminação ocorre principalmente através dos rins. À medida que envelhecemos, a função renal torna-se geralmente menos eficiente sendo os principais efeitos do envelhecimento: a redução da filtração glomerular, do número de glomérulos funcionais e do fluxo sanguíneo renal provocam uma diminuição da eliminação dos fármacos. Estas alterações dão origem a um aumento da concentração plasmática dos fármacos, e consequentemente toxicidade. O estudo da função renal nos idosos é de extrema importância principalmente para fármacos que possuem janelas terapêuticas estreitas (gentamicina e digoxina), uma vez que facilmente são atingidas concentrações consideradas tóxicas [43]. O declínio da função renal parece estar intimamente relacionado com a incidência de reações adversas [47]. Os idosos podem apresentar efeitos mais ou menos pronunciados em relação aos fármacos por comparação com os mais jovens e podem demonstrar uma maior sensibilidade a alguns tipos de medicações como benzodiazepinas, antipsicóticos, anticolinérgicos e antidepressivos tricíclicos [43]. As alterações farmacodinâmicas podem ocorrer ao nível das interações fármaco-recetor, na transdução de sinal, ou então ocorrerem alterações nos mecanismos de homeostase conduzindo a uma maior probabilidade de aparecimento de reações adversas provocadas pelos medicamentos [47] A PROBLEMÁTICA DA POLIMEDICAÇÃO O idoso é geralmente um doente polimedicado. Neste caso os medicamentos são uma parte essencial quer no tratamento quer na prevenção de doenças havendo um aumento da quantidade de fármacos prescritos nesta faixa etária [37], [48]. A polimedicação associada às alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, infelizmente, pode causar não só o aumento do risco de uso inapropriado de medicamentos pelos idosos como também interações medicamentosas consideradas graves a moderadas e efeitos adversos [38]. Esta problemática é o fator de risco mais importante associado à exposição a medicamentos potencialmente inapropriados e, portanto, aos efeitos adversos associados que condicionam a qualidade de vida dos idosos [49] O USO DE MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPRIADOS: CRITÉRIOS DE BEERS Não é surpresa que a prescrição de medicamentos inapropriados geralmente ocorra em adultos com 65 ou mais anos, uma vez que apresentam uma maior prevalência de doenças crónicas, incapacidade e dependência [42]. Existem diversas listagens de medicamentos que são considerados 30

41 desaconselhados em geriatria, sendo as mais frequentemente citadas as desenvolvidas por Beers em Os critérios de Beers foram desenvolvidos com a intenção de criar uma listagem de potenciais substâncias ativas inapropriadas para uso no idoso, uma ferramenta útil para avaliar a qualidade da prescrição, de tal forma que em 2003 foi feita uma operacionalização para Portugal destes critérios tendo por base os medicamentos com Autorização de Introdução no Mercado em Portugal permitindo a criação de um instrumento de auxilio para o médico na escolha de medicamentos e respetivas doses a prescrever ao idoso aumentando a segurança da terapêutica [50]. Estes critérios estão separados em duas tabelas: uma referente aos fármacos que devem ser evitados em idosos, independentemente da patologia que apresentem, e outra constituído pelos fármacos a evitar em determinadas situações patológicas (Anexo III). Cada substância é classificada em inadequação ligeira a elevada e respetivas considerações terapêuticas [50]. Os medicamentos considerados inapropriados são todos aqueles que deveriam ser evitados nos idosos por não serem eficazes e apresentarem riscos desnecessários existindo evidência de terapêuticas alternativas e igualmente eficazes ou de menor risco para tratar a mesma patologia [42]. 6. AÇÃO NA FARMÁCIA GAVIÃO 6.1. MATERIAL E MÉTODOS Para proceder à realização deste projeto de investigação comecei por recolher dados de utentes idosos (65 ou mais anos) em duas instituições localizadas na região norte de Portugal que colaboram com a FG. Os dados levantados foram: idade, sexo, a medicação habitual e respetiva posologia num total de 68 utentes, 49 do sexo feminino e 19 do sexo masculino. Numa segunda fase procedi ao tratamento desses dados, através de análises estatísticas descritivas realizadas no programa Microsoft Office Excel Para avaliar os uso de medicamentos inapropriados pelos idosos utilizei as Tabelas 1 e 2 (Anexo III) referentes aos Critérios de Beers. A versão utilizada foi a publicada por SOARES et al., 2008, que corresponde a uma operacionalização dos critérios de avaliação e prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para Portugal. Para avaliar as interações medicamentosas e os princípios ativos correspondentes aos nomes comerciais das medicações dos utentes recorri ao sistema informático Sifarma 2000 e à plataforma online do Prontuário Terapêutico (INFARMED) presentes na FG. Existem diversos aspetos que devem ser explorados ao analisar a relação idoso/medicamento. Com base nos dados que me foram facultados pelas instituições consegui avaliar parâmetros como: a média de medicamentos feita pelos utentes idosos diariamente, bem como as diferenças entre sexos; os grupos farmacoterapêuticos predominantes; a percentagem de utentes a fazer medicamentos com interações consideradas moderadas a graves; 31

42 Nº de utentes idosos a percentagem de idosos que utilizam medicamentos potencialmente inapropriados tendo por base a aplicação dos Critérios de Beers (operacionalização para Portugal) e quais são os princípios ativos bem como os grupos farmacoterapêuticos mais utilizados nesses casos RESULTADOS Como já referi anteriormente, os idosos são um grupo etário que requer precaução no momento da prescrição médica, quer por motivos fisiológicos, quer psicológicos e sociais. Devido à maior debilidade que este grupo apresenta verifica-se, como consequência, que o número de medicamentos que tomam é muito superior em relação a outras faixas etárias. Através do estudo que fiz e após realizar a análise dos dados constatei que em média cada utente idoso toma 6,9 medicamentos diariamente, mais precisamente: 25% dos utentes tomam 4 ou menos medicamentos, 52,9% dos utentes tomam entre 5 a 9 medicamentos e 22,1% dos utentes tomam 10 ou mais medicamentos no máximo de 12 (Figura 10), sendo importante realçar que o estudo foi realizado tendo por base uma amostra pequena de 68 utentes. N ú mero d e medicamentos Nº de medicamentos Figura 10 - Gráfico representativo do número de utentes idosos e respetivo número de medicamentos que tomam diariamente Ao comparar os diferentes sexos verifiquei que o sexo feminino toma mais medicamentos do que o sexo oposto com uma média de 7,3 medicamentos por comparação com 5,9. As substâncias ativas mais prevalentes foram: ácido acetilsalicílico (18 utentes); lorazepam (18 utentes); memantina (16 utentes); sinvastatina (15 utentes); quetiapina (14 utentes); omeprazol (13 utentes) e sertralina (12 utentes). Ao avaliar os grupos farmacoterapêuticos presentes e segundo a Figura 11, gráfico obtido através dos dados fornecidos, é possível verificar que os grupos predominantes são: os antihipertensores, os antiagregantes plaquetários, os ansiolíticos, sedativos e hipnóticos (benzodiazepinas), os antidislipidémicos e os antidepressivos. 32

43 Grupos farmacoterapêuticos Antidepressivos 6,6 % Antipsicóticos 5,1 % Anti-hipertensores 15,0 % Antidislipidémicos 7,1 % Ansiolíticos, sedativos e hipnóticos / Benzodiazepinas 8,5 % Anticoagulantes e Antitrombóticos 8,8 % Figura 11 - Gráfico representativo dos grupos farmacoterapêuticos predominantes Em relação às interações medicamentosas foram verificados, de entre os 68 utentes 25 com interações consideradas moderadas a graves, o que corresponde a uma percentagem de aproximadamente 37%. Algumas das interações encontram-se representadas na Tabela 5. Tabela 5 - Interações medicamentosas verificadas e respetivas consequências nos idosos Interação medicamentosas Hidroclorotiazida + Digoxina Tramadol + Bromazepam Fenitoína + Quetiapina Quetiapina + Escitalopram Amitriptilina + Quetiapina Escitalopram + Amitriptilina Esomeprazol + Clopidogrel Ácido acetilsalicilico + Metotrexato Consequências - A hidroclorotiazida pode originar hipocaliemia que aumenta a sensibilidade do miocárdio à digoxina, com risco de toxicidade digitálica. - O tramadol e o bromazepam podem apresentar aditividade de efeitos depressores ao nível respiratório e SNC. Risco de intensificação da euforia e da dependência psíquica. - A fenitoína pode induzir o metabolismo da quetiapina, diminuindo os seus níveis séricos e eficácia terapêutica. - A associação de quetiapina e escitalopram pode aumentar o risco de arritmia ventricular grave. - A amitriptilina e a quetiapina por aditividade de efeitos podem causar cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de poites e falha cardíaca). - O escitalopram e a amitriptilina podem ter efeitos aditivos de prolongamento do intervalo QT. A associação aumenta o risco de arritmias ventricularestorsades de pointes. - O esomeprazol diminui os níveis de metabolitos ativos de clopidogrel diminuindo a sua eficácia e aumentando o risco de trombose. - O ácido acetilsalicílico pode aumentar os níveis séricos do metotrexato com risco de toxicidade gástrica, renal ou hepática. 33

44 Ácido fólico + Metotrexato Lorazepam + Primidona Trazodona + Quetiapina Furosemida + Perindopril Quetiapina + Ciamemazina Ácido acetilsalicilico + Varfarina Nebivolol + Clonidina Ciamemazina + Haloperidol Prednisolona + Ácido acetilsalicílico Alopurinol + Lisinopril Espironolactona + Perindopril - O ácido fólico pode reduzir a resposta ao metotrexato, com potencial diminuição do seu efeito terapêutico. - O lorazepam e a primidona podem ter efeitos aditivos ao nível da depressão respiratória e do SNC. - A trazodona e a quetiapina, por aditividade de efeitos podem causar cardiotóxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de poites e falhar cardíaca). - A associação de furosemida e perindopril pode provocar hipotensão acentuada e deterioração da função renal. - A quetiapina e a ciamemazina podem ter efeitos aditivos do prolongamento do intervalo QT (possível risco de arritmias ventriculares, torsades de pointes). A associação também pode causar hipotensão. - O ácido acetilsalicílico inibe a agregação plaquetária, pode provocar irritação e ulceração gástricas e aumenta a biodisponibilidade da varfarina. A associação aumenta o risco hemorrágico. - A associação nebivolol e clonidina pode causar bradicardia. Descontinuação brusca da clonidina pode causar crise hipertensiva. A clonidina só deve ser suspensa alguns dias após a suspensão do nebivolol. - A ciamemazina tem um efeito sinérgico com o haloperidol, com potenciação dos efeitos atropínicos e aumento dos efeitos depressores do SNC, nomeadamente sedação. - A prednisolona pode induzir o metabolismo do ácido acetilsalicílico. Diminuição da dose de prednisolona pode causar intoxicação salicílica com dose alta de salicilato. A associação aumenta o risco de úlcera gástrica. - A associação de alopurinol e lisinopril aumenta o risco de reações de hipersensibilidade incluindo rash, febre, atralgias, sindroma Stevens- Johnson e anafilaxia. Função renal alterada aumenta o risco. - A associação de espironolactona e perindopril aumenta o risco de hipercaliemia, com arritmias. O risco é aumentado em idosos insuficientes renais ou diabéticos. Por aplicação dos Critérios de Beers foi possível estudar a percentagem de utentes idosos que tomavam uma determinada substância ativa potencialmente inapropriada, de acordo com a Tabela 1, Anexo IV, dos 68 utentes, 41 estavam a tomar substâncias potencialmente inapropriadas conduzindo a uma percentagem de 60,2% de utentes a fazer medicamentos que são considerados desaconselhados em geriatria e todos eles pertenciam a um grau de inapropriação elevado. Na Figura 12 que contem o gráfico onde se encontram representados os resultados obtidos em relação aos medicamentos inapropriados por SA mais frequentes e o número de utentes em estudo que tomam esses medicamentos, é de destacar que o grupo farmacoterapêutico mais prevalente 34

45 Nº utentes idosos corresponde aos ansiolíticos, sedativos e hipnóticos (benzodiazepinas) com as SA: lorazepam, bromazepam, alprazolam e diazepam a contribuir para este destaque. M e d i c a m e n t o s I n a p r o p r i a d o s p o r S u b s t â n c i a A c t i v a m a i s f r e q u e n t e s Substância activa Figura 12 - Gráfico representativo dos medicamentos inapropriados por substância ativa mais frequentes e o número de utentes em estudo que tomam esses medicamentos 6.3. CONSIDERAÇÕES FINAIS Através deste projeto tive capacidade de perceber que apesar das consequências da toma de determinados tipos de medicamentos para a população idosa, os médicos optam por prescrever este tipo de medicação, talvez devido ao facto de muitos dos profissionais de saúde não estarem alerta para este tipo de situações, ou então o benefício da toma dos mesmos supera os riscos. No entanto, no caso particular da população idosa é necessário ter em consideração os aspetos fisiológicos que se alteram com o envelhecimento. A existência de interações medicamentosas aumenta nesta população uma vez que apresentam prescrições mais extensas, aumentando o risco de surgirem problemas relacionados com os medicamentos. De salientar que foram verificadas várias interações consideradas moderadas a graves. Os farmacêuticos, como profissionais de saúde apresentam um papel importante na prestação dos cuidados de saúde aos idosos e devem estar sempre atentos a possíveis inconformidades que surjam. A utilização de medicamentos considerados inapropriados pelos Critérios de Beers revelouse bastante significativa com uma percentagem de 60,2% de idosos a fazerem pelo menos um medicamento inapropriado. Apesar dos medicamentos constituírem uma mais valia terapêutica para o tratamento e prevenção de determinadas patologias, a existência de substâncias ativas inapropriadas para os idosos não deve ser ignorada podendo justificar necessidades de ajustes para garantir a segurança necessária para os utentes bem como a seleção mais apropriada da terapêutica a ser feita pelos mesmos. 35

46 É necessária uma investigação mais aprofundada para determinar as consequências associadas ao uso de determinadas substâncias ativas. Os profissionais de saúde devem estar conscientes dos riscos associados e avaliar cada utente para evitar consequências desnecessárias. 36

47 REFERÊNCIAS [1] INFARMED: Regime jurídico das farmácias de oficina. Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto. Acessível em: [acedido em 14 de março de 2018] [2] Santos HJ, Cunha IN, Coelho PV, Cruz P, Botelho R, et al. (2009). Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária (BFP). 3ª edição. Conselho Nacional da Qualidade, Ordem dos Farmacêuticos. Acessível em: [acedido em 23 de março de 2018]. [3] Mota, P (2004). Análise da Aplicação Informática: Sifarma. Acessível em: [acedido em 23 de março de 2018] [4] Soares MA, Fernández-Llimós F, Cabrita J, Morais J (2011). CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DE PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPRIADOS. Acta médica portuguesa; 24.5 [5] INFARMED: Estatuto do Medicamento. Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Acessível em: [acedido em 23 de março de 2018] [6] INFARMED: Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Acessível em: [acedido em 23 de março de 2018] [7] Gabinete do Secretário de Estado da Saúde: Despacho n.º 2935-B/2016. Diário da República n.º 39/2016, 1º Suplemento, Série II de [8] INFARMED: Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro. Acessível em: [acedido em 23 de março de 2018] [9] INFARMED: Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de setembro. Acessível em: [acedido em 23 de março de 2018] [10] Ministério da Saúde: Decreto-lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio - Diário da República, 1.ª série - N.º 93. Acessível em: [acedido em 23 de março de 2018] [11] INFARMED: Medicamentos de uso humano. Acessível em: [acedido em 23 de março de 2018] [12] INFARMED: Circular Informativa N.º 166/CD/ Acessível em: [acedido em 23 de março de 2018] [13] INFARMED: Lista de DCI identificadas pelo Infarmed como MNSRM-EF e respetivos protocolos de dispensa. Acessível em: [acedido em 23 de março de 2018] [14] Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 97/2015, de 1 de junho. Diário da República, 1.ª série - N.º

48 [15] INFARMED: Deliberação n.º 12/CD/2017, de 9 de março. Acessível em: [acedido em 23 de março de 2018] [16] INFARMED: Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho. Acessível em: [acedido em 12 de abril de 2018] [17] Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas: Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de julho. Diário da República, 1.ª série - N.º 145 [18] Ministério da Saúde: Decreto-lei n º 145/2009, de 17 de junho. Diário da República, 1.ª série - N.º 115 [19] INFARMED: Medicamentos homeopáticos. Acessível em: [acedido em 12 de abril de 2018] [20] Associação Portuguesa de Homeopatia: O que é a Homeopatia? Acessível em: [acedido em 12 de abril de 2018] [21] Ministério da Saúde: Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novembro. Diário da República, 1.ª série - N.º 211 [22] Hoel, DG, Berwick M, Gruijl FR, Holick MF (2016). The risks and benefits of sun exposure Dermato-endocrinology; 8.1 [23] Direção-Geral da Saúde: Verão. Radiação Ultravioleta. Acessível em: [acedido em 12 de março de 2018] [24] Instituto Português do Mar e da Atmosfera: A radiação ultravioleta. Acessível em: [acedido em 12 de março de 2018] [25] World Health Organization: Ultraviolet radiation and health. Acessível em: [acedido em 12 de março de 2018] [26] Gies P, Deventer EV, Green AC, Sinclair C, Tinker R (2018). Review of the Global Solar UV Index 2015 Workshop Report. Health Physics; 114.1: [27] VanPutte CL, Regan J, Russo A, Seeley R (2017). Seeley's Anatomy & Physiology. 11th ed. McGraw-Hill Education. [28] Eucerin: Compreender a pele. Acessível em: [acedido em 12 de março de 2018] [29] Trakatelli M, Bylaite-Bucinskiene M, Correia O, Cozzio A, De Vries E, Medenica L, et al. (2017) Clinical Assessment Of Skin Phototypes: watch your words! European Journal of Dermatology; 27.6: [30] Eilers S, Bach DQ, Gaber R, Blatt H, Guevara Y, Nitsche K, et al. (2013). Accuracy of self-report in assessing Fitzpatrick skin phototypes I through VI. JAMA dermatology; :

49 [31] National Cancer Institute: Melanoma and Other Skin Cancers. Acessível em: [acedido em 12 de março de 2018] [32] Lingham G, Milne E, Cross D, English DR, Johnston RS, Lucas RM, et al. (2018). Investigating the long-term impact of a childhood sun-exposure intervention, with a focus on eye health: protocol for the Kidskin-Young Adult Myopia Study. BMJ open; 8.1 [33] Sondenheimer K, Krutmann J (2018). Novel means for photoprotection. Frontiers in medicine; 5: 162 [34] Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo: Cuidados a ter na exposição solar. Acessível em: [acedido em 12 de abril de 2018] [35] Direcção-Geral da Saúde: Plano de Contingência para as Ondas de Calor Recomendações sobre vestuário apropriado em períodos de temperaturas elevadas. Acessível em: [acedido em 12 de abril de 2018] [36] Instituto Nacional de Estatística: Mantém-se o agravamento do envelhecimento demográfico, em Portugal, que só tenderá a estabilizar daqui a cerca de 40 anos. Acessível em: [acedido em 22 de maio de 2018] [37] World Health Organization (2011). Joint FIP/WHO Guidelines on Good Pharmacy Practice: Standards for quality of pharmacy services. Geneva. Nº [38] Hajjar, ER, Cafiero AC, Hanlon JT (2007). Polypharmacy in elderly patients. The American journal of geriatric pharmacotherapy; 5.4: [39] Eurostat: Medicine use statistics. Acessível em: [acedido em 22 de maio de 2018] [40] Harbers MM, Achterberg PW (2012). Europeans of retirement age: chronic diseases and economic activity. Bilthoven. [41] Skinner, M (2015). A literature review: polypharmacy protocol for primary care. Geriatric Nursing; 36.5: [42] Page RLII, Bryant LL, Ruscin JM, (2010). Inappropriate prescribing in the hospitalized elderly patient: defining the problem, evaluation tools, and possible solutions. Clinical interventions in aging; 5: [43] Kaufman G (2013). Prescribing and medicines management in older people. Nursing older people; 25.7: [44] Klotz U (2009). Pharmacokinetics and drug metabolism in the elderly. Drug metabolism reviews; 41.2: [45] Kaufman G (2011). Polypharmacy in older adults. Nursing Standard; 25.38: 49. [46] Simonsen T, Aarbakke J, Kay I (2006). Illustrated Pharmacology For Nurses. 1th ed. Routledge. 39

50 [47] Turnheim K (2003). When drug therapy gets old: pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly. Experimental gerontology; 38.8: [48] Fried TR, Fried TR, O'leary J, Towle V, Goldstein MK, Trentalange M, et al. (2014). Health outcomes associated with polypharmacy in community dwelling older adults: A systematic review. Journal of the American Geriatrics Society; 62.12: [49] Eiras A, Teixeira MA, González-Montalvo JI, Castell MV, Queipo R, Otero Á (2016). Consumo de medicamentos en mayores de 65 años en Oporto (Portugal) y riesgo de prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados." Atención Primaria; 48.2: [50] Soares MA, Fernández-Llimós F, Lança C, Cabrita J, Morais JÁ (2008) Operacionalização para Portugal: Critérios de Beers de medicamentos inapropriados nos doentes idosos. Acta Médica Portuguesa; 21,5:

51 ANEXOS Anexo I Controlo da humidade e temperatura do back office (registos do termohigrómetro) 41

52 Anexo II Regimes Excepcionais de Comparticipação na Farmácia Comunitária Regimes Excecionais de Comparticipação na Farmácia Comunitária Patologia Organismo Âmbito Comparticipação Legislação Artrite reumatóide, Metotrexato, Portaria n.º Artrite idiopática Leflunomida, 281/2017 de juvenil, Artrite 45/49 referidos na 100% 21 de psoriática e Portaria n.º setembro Espondiloartrites 281/2017 de 21 de setembro Como Doença de Alzheimer 45/49 Donepezilo e Galantamina, etc, referidos no 37% Despacho n.º 13020/2011, de 20 de setembro Despacho n.º 13020/2011, de 20 de setembro Como a Dor crónica não Buprenorfina e Portaria n.º oncológica 45/49 Fentanilo, etc, 90% 329/2016, de moderada a forte referidos na 20 de Portaria n.º dezembro 329/2016, de 20 de dezembro Despacho n.º 90% (prescritos pelo 1234/2007, médico especialista de Como a para o tratamento da 29/12/2006, Doença Budesonida e doença inflamatória alterado pelo inflamatória Messalazina, etc, intestinal, consultas Despacho n.º intestinal 45/49 referidos no de gastrenterologia, 19734/2008, Despacho n.º cirurgia geral, de 15/07, Despacho n.º 42

53 1234/2007, de 29 medicina interna e 15442/2009, de dezembro pediatria) de 01/07, Despacho n.º 19696/2009, de 20/08, Despacho n.º 5822/2011, de 25/03 e Despacho n.º8344/2012, de 12/06 Como Fentanilo Dor oncológica e Morfina, etc, Portaria n.º moderada a forte 45/49 referidos na 90% 331/2016, de Portaria n.º 22 de 331/2016, de 22 dezembro de dezembro Como Despacho n.º formulações 5635-A/2014, tópicas contendo de 24 de Ictiose 45/49 ureia, ácido 90% abril, Portaria Salicílico, etc, nº36/2018 referidos no Despacho n.º 5635-A/2014, de 24 de abril Despacho n.º Como 10910/2009, Cetrorrelix, de 22/04 Corifolitropina alterado pela alfa, etc, Declaração referidos no de Procriação 45/49 Despacho n.º 69% Rectificação medicamente 10910/2009, de n.º assistida 22 de abril 1227/2009, 43

54 de 30/04, Despacho n.º 15443/2009, de 01/07, Despacho n.º 5643/2010, de 23/03, Despacho n.º 8905/2010, de 18/05, Despacho n.º 13796/2012, de 12/10 e Despacho n.º 56/2014, de 19/12/2013 Medicamentos Psoríase 45/49 queratolíticos e 90% antipsoriáticos Lei n.º referidos na Lei 6/2010 de 7 n.º 6/2010 de 7 de maio de maio Carbonato de Psicose maníaco- lítio (Priadel), Despacho n.º depressiva 45/49 referido no 100% 21094/99, de Despacho n.º 14 de 21094/99, de 14 setembro de setembro Hemofilia 67 Medicamentos comparticipados 100% Despacho n.º A/2003, de 23 de maio 44

55 Hemoglobinopatia 67 Medicamentos comparticipados Lúpus 67 Medicamentos comparticipados 100% 100% Despacho n.º A/2003, de 23 de maio Despacho n.º A/2003, de 23 de maio Paramiloidose 42 Todos os medicamentos 100% Despacho 4521/2001 de 31 de janeiro Ostomias DO Todos os dispositivos médicos relacionados com a ostomia 100% Portaria nº284/

56 Anexo III Material didático fornecido pela Avène e utilizado para fazer a apresentação sobre os Cuidados com o Sol 46

57 47

58 48

59 49

60 Anexo IV Operacionalização dos Critérios de Beers para Portugal [50] Tabela 1 Medicamentos Potencialmente Inapropriados Independentemente da Patologia 50

61 51

62 52

63 53

64 Tabela 2 Medicamentos Potencialmente Inapropriados Considerando a Patologia 54

65 55

66 56

67 57