terapia OCUPACIONAL NAS desordens NEUROLÓGICAS E CRÔNICAS DA INFÂNCIA

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1 terapia OCUPACIONAL NAS desordens NEUROLÓGICAS E CRÔNICAS DA INFÂNCIA Brasília, 2011.

2 Elaboração Karina Piccin Zanni Produção Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração Todos os direitos reservados. W Educacional Editora e Cursos Ltda. Av. L2 Sul Quadra 603 Conjunto C CEP Brasília-DF Tel.: (61) Fax: (61) equipe@ceteb.com.br editora@weducacional.com.br

3 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO... 5 ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA... 6 Introdução... 8 unidade I Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas... 9 Unidade II Capítulo 1 Algumas considerações importantes Capítulo 2 Aspectos gerais do desenvolvimento do Sistema Nervoso (SN) Capítulo 3 Organização e classificação do Sistema Nervoso Aspectos clínicos das principais afecções neurológicas e crônicas infantis Capítulo 4 Paralisia cerebral Capítulo 5 Mielomeningocele Capítulo 6 Epilepsia Capítulo 7 Diabetes Capítulo 9 Aids Capítulo 9 Aspectos psicossociais das doenças crônicas e neurológicas Capítulo 10 Estigma: considerações gerais... 65

4 Unidade III Avaliação e recursos de intervenção Capítulo 11 Instrumentos de medida e avaliação Capítulo 12 Teoria da Integração Sensorial Capítulo 13 Disfunção da integração sensorial e dispraxia Capítulo 14 Tendências atuais em neurologia pediátrica e doenças crônicas na infância: o uso da reabilitação virtual na saúde PARA (NÃO) FINALIZAR referências Anexos Textos complementares

5 APRESENTAÇÃO Caro aluno A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância EaD. Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo. Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira. Conselho Editorial 5

6 ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares. A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa. Provocação Pensamentos inseridos no Caderno, para provocar a reflexão sobre a prática da disciplina. Para refletir Questões inseridas para estimulá-lo a pensar a respeito do assunto proposto. Registre sua visão sem se preocupar com o conteúdo do texto. O importante é verificar seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. É fundamental que você reflita sobre as questões propostas. Elas são o ponto de partida de nosso trabalho. Textos para leitura complementar Novos textos, trechos de textos referenciais, conceitos de dicionários, exemplos e sugestões, para lhe apresentar novas visões sobre o tema abordado no texto básico. Sintetizando e enriquecendo nossas informações abc Espaço para você fazer uma síntese dos textos e enriquecê-los com sua contribuição pessoal. 6

7 Sugestão de leituras, filmes, sites e pesquisas Aprofundamento das discussões. Praticando Atividades sugeridas, no decorrer das leituras, com o objetivo pedagógico de fortalecer o processo de aprendizagem. Para (não) finalizar Texto, ao final do Caderno, com a intenção de instigá-lo a prosseguir com a reflexão. Referências Bibliografia consultada na elaboração do Caderno. 7

8 Introdução O presente material visa a contribuir para a ampliação dos conhecimentos acerca das principais infecções neurológicas e doenças crônicas da infância, de modo que permita ao profissional de saúde realizar a correta avaliação, intervenção e consequente tratamento em Terapia Ocupacional Pediátrica. Para tanto, é necessária a compreenão dos aspectos gerais do sistema Nervoso, incluindo sua organização e classificação, como proposto na Unidade I deste Caderno. Em seguida, na Unidade II, serão apresentadas as principais desordens neurológicas e crônicas da infância, abordando-se os aspectos clínicos relacionados às causas, aos sintomas e aos tratamentos de cada uma. Serão apresentados, ainda, na Unidade III, instrumentos de medida e avaliação, além de abordagens aplicáveis no tratamento de crianças com transtornos neurológicos, com destaque à reabilitação virtual na saúde uma das tendências atuais que vem trazendo resultados positivos no tratamento, de forma dinâmica à atuação profissional. Lembre-se de que um bom profissional está em constante aperfeiçoamento, por isso, esperamos que este material seja mais uma ferramenta disponível a contribuir para sua atuação. Bons estudos! Objetivos»» Possibilitar o aprendizado dos aspectos fisiopatológicos concernentes às principais enfermidades neurológicas e crônicas infantis.»» Conhecer os principais aspectos do sistema nervoso, bem como sua estrutura e classificação.»» Compreender os instrumentos de medida e avaliação aptos a identificar as patologias abordadas.»» Reconhecer o tratamento adequado, de acordo com as características próprias de caso concreto.»» Conhecer as tendências atuais em neurologia pediátrica, mais especificamente o uso da reabilitação virtual na saúde, com o uso do video game 8

9 unidade I Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas

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11 . Capítulo 1 Algumas considerações importantes Tudo o que preciso realmente saber, sobre como viver, o que fazer e como ser, eu aprendi no jardim da infância. Estas são as coisas que aprendi lá: 1. Compartilhe tudo. 2. Jogue dentro das regras. 3. Não bata nos outros. 4. Coloque as coisas de volta onde pegou. 5. Arrume sua bagunça. 6. Não pegue as coisas dos outros. 7. Peça desculpas quando machucar alguém. 8. Lave as mãos antes de comer e reze antes de deitar. 9. Dê descarga. 10. Biscoitos quentinhos e leite fazem bem para você. 11. Respeite o outro. 12. Leve uma vida equilibrada: aprenda um pouco, pense um pouco... e desenhe... e pinte... e cante... e dance... e brinque... e trabalhe um pouco todos os dias. 13. Tire uma soneca. 14. Quando sair, cuidado com os carros. 15. Dê a mão e fique junto. 16. Repare nas maravilhas da vida. 17. O peixinho dourado, o hamster, o camundongo branco e até mesmo a sementinha no copinho plástico, todos morrem... nós também. 11

12 UNIDADE I Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas Pegue qualquer um desses itens, coloque-os em termos mais adultos e sofisticados e aplique-os à sua vida familiar, ao seu trabalho, ao seu governo ou ao seu mundo e verá como ele é verdadeiro, claro e firme. Pense como o mundo seria melhor se todos nós, no mundo todo, tivéssemos biscoitos e leite todos os dias por volta das três da tarde e pudéssemos nos deitar com um cobertorzinho para uma soneca. Ou se todos os governos tivessem como regra básica devolver as coisas ao lugar em que elas se encontravam e arrumassem a bagunça ao sair. Estas são verdades, não importa a idade. Ao sairmos para o mundo, é sempre melhor darmos as mãos e ficarmos juntos. Autor desconhecido Antes de nos aprofundarmos nas questões relativas aos aspectos fisiopatológicas das principais enfermidades neurológicas e crônicas que serão discutidas aqui, precisamos compreender alguns termos e conceitos e refletir sobre a experiência individual a partir da qual cada pessoa olha de maneira singular para seu processo saúde-doença. Assim, dois termos-chave que influenciam no tratamento das condições de saúde dos pacientes são as palavras agudo e crônico. O termo agudo se refere aos sintomas cujo início é inesperado e que se manifestam em curto prazo, além de afetar a capacidade funcional rapidamente, mas também por um curto período de tempo. Já o termo crônico se refere aos sintomas que podem permanecer por tempo indefinido e podem ou não ter suas causas identificadas. Algumas condições que se iniciam com quadros agudos podem não ser resolvidas, tornando-se, então, crônicas. Quando os problemas de saúde são crônicos, dependendo da natureza da condição e das circunstâncias, as atividades e a participação podem ser afetadas e mudanças na rotina podem ser necessárias para acomodar manifestações geradas pela doença que a criança apresenta. Adicionalmente, quando a disfunção é progressiva ou ocorrem mudanças nos fatores pessoais, ambientais e sociais, modificações podem ser necessárias para manejar o problema de saúde. O curso da doença ao longo do tempo, somado às ações do indivíduo que tem a disfunção ou deficiência e de seus familiares para manejar, gerir ou contorná-lo, é chamado de trajetória. Esse conceito é importante para profissionais que trabalham com indivíduos com doenças crônicas ou disfunções porque implica um continuum e enfatiza os efeitos sociais e ambientais da enfermidade. Por sua vez, o curso se refere à natureza ou aos estágios da disfunção. Algumas condições são classificadas como estáveis, o que significa que elas podem ser manejadas, os sintomas não são progressivos e a qualidade da saúde do indivíduo não se deteriora. Em outras circunstâncias, ou seja, nas condições em que a doença é progressiva, sabe-se que os sintomas avançam e a saúde, assim como a capacidade funcional, declina gradativamente. 12 Outras condições são classificadas como episódicas, significando que os sintomas nem sempre estão presentes e podem, portanto, aparecer ocasionalmente. O termo degenerativo se refere a situações nas quais ocorre contínua desagregação da estrutura ou função. Enfim, algumas condições têm períodos nas

13 Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas UNIDADE I quais ficam exacerbadas (períodos quando os sintomas estão piores) e períodos de remissão (períodos nos quais ocorre remissão dos sintomas ou não há progressão deles. O curso da disfunção pode sofrer influência das experiências vivenciadas por cada pessoa, bem como de sua capacidade de adaptação. Dessa forma, os indivíduos que apresentam uma doença progressiva precisam adaptar-se continuamente ao declínio de suas funções, enquanto indivíduos com enfermidades estáveis podem ter um período inicial de ajustamento, mas não perda funcional progressiva. Além dos fatores citados acima, sabe-se que o impacto das enfermidades se modifica ao longo do ciclo de vida. O desenvolvimento não é estático ou finito, mas é um processo de crescimento contínuo da infância até a velhice e a morte. Cada estágio do desenvolvimento está associado a certos comportamentos e habilidades que são esperados para a idade, além de tarefas que indicam a transição psicológica e cognitiva de um estágio desenvolvimental para outro. A idade do indivíduo e o estágio de desenvolvimento influenciam suas reações ante a disfunção, bem como os problemas e consequências decorrentes dela. Observa-se também que cada estágio de desenvolvimento tem seus acontecimentos estressores ou demandas, mesmo que o indivíduo não apresente deficiências ou disfunções. Porém, a disfunção pode influenciar a independência e o autocontrole que são esperados em cada estágio e pode também impedir o desenvolvimento de qualidades e habilidades da vida diária. As necessidades, responsabilidades e os recursos dos adultos diferem daqueles que as crianças possuem e, como consequência, o impacto da disfunção em pessoas mais velhas é diferente do que é vivenciado na infância. Os membros da família precisam ajustar seu comportamento para acomodar e interagir apropriadamente com os indivíduos quando eles passam de um estágio de desenvolvimento para outro. Porém, quando os indivíduos possuem alguma disfunção, ela pode interferir nas expectativas dos familiares quanto aos comportamentos esperados para aquele determinado estágio que passam a exigir competências menores do que as esperadas, o que pode dificultar mais tarde o enfrentamento dos desafios presentes nos futuros estádios do desenvolvimento. Portanto, todos os aspectos do desenvolvimento estão relacionados e os estágios podem ser compreendidos somente dentro do contexto de vida de cada pessoa, considerando-se as vivências passadas e as experiências correntes. As pessoas com disfunções podem ser consideradas no seu contexto particular de desenvolvimento, e a maneira como as limitações se associam à sua condição também podem influenciar atitudes, percepções, ações e características do estágio de desenvolvimento no qual se encontram. Contudo, todas as pessoas com disfunções devem ser encorajadas a progredir ao longo dos estágios do desenvolvimento, independentemente de sua condição. Pessoas que têm seu desenvolvimento emocional social, educacional ou ocupacional comprometido por alguma disfunção podem na verdade ser mais prejudicadas por sua incapacidade de lidar com os desafios subsequentes que surgem ao longo da vida do que por quaisquer limitações ocasionadas pela doença. 13

14 UNIDADE I Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas Esta Unidade trata de doenças que afetam o desenvolvimento estrutural e funcional do Sistema Nervoso (SN) e, por isso, é importante que você conheça o desenvolvimento de tais estruturas e a organização do SN, que serão apresentados nos próximos capítulos. No entanto, alguns conceitos e reflexões foram pontuados neste primeiro capítulo. Uma delas se refere ao contexto e às experiências de vida que são singulares para cada pessoa, considerando-se sua cultura e história de vida. Sugerimos que, antes de prosseguir com seus estudos, você leia o texto abaixo e reflita sobre esta questão que é central e fundamentadora da prática em saúde e, mais especificamente, em Terapia Ocupacional. O texto foi extraído do Blog Alvorecer, o qual pode ser acessado por meio do endereço < Ubuntu, o que significa? A jornalista e filósofa Lia Diskin, no Festival Mundial da Paz, em Floripa (2006), apresentou um caso de uma tribo na África onde um antropólogo estava estudando seus usos e costumes e, quando terminou seu trabalho, teve que esperar pelo transporte que o levaria até ao aeroporto de volta para casa. Sobrava ainda muito tempo, mas ele não queria catequizar os membros da tribo. Então, propôs uma brincadeira simples para as crianças, que achou ser inofensiva. Comprou uma porção de guloseimas na cidade, colocou tudo num cesto muito bonito e o escondeu atrás de uma árvore. Depois, chamou todas as crianças e combinou que, quando dissesse já!, elas deveriam ir correndo até à árvore e a que chegasse primeiro ficaria com tudo o que estava dentro do cesto. As crianças se posicionaram na linha demarcatória que ele traçou no chão e esperaram pelo sinal combinado. Quando ele disse Já!, instantaneamente, todas as crianças deram as mãos umas às outras e saíram correndo em direção à árvore. Chegando lá, começaram a distribuir os doces entre si e os comeram, felizes. O antropólogo foi ao encontro delas e perguntou por que é que tinham ido todas juntas se uma só poderia ficar com tudo e assim ganharia mais doces. Elas simplesmente responderam: Ubuntu, tio. Como poderia uma só ficar feliz, se todas as outras estivessem tristes? Ele ficou desconcertado! Meses e meses trabalhando, estudando aquela tribo, e ainda não havia compreendido a essência daquele povo. Sem se aperceber, estava introduzindo algo mau (o egoísmo), contrário à sua cultura. Ubuntu significa: Somos todos nós! 14

15 Capítulo 2 Aspectos gerais do desenvolvimento do Sistema Nervoso (SN) Os seres vivos, desde os mais primitivos, devem, constantemente, ajustar-se ao meio ambiente para sobreviver. Para tal, três propriedades são importantes: irritabilidade, condutibilidade e contratilidade. A irritabilidade é a propriedade de ser sensível a um estímulo e que permite a uma célula detectar as modificações do meio ambiente. Sabemos que uma célula é sensível a um estímulo quando reage a ele dando origem a impulso que é conduzido pelo protoplasma, determinando uma resposta em outra parte da célula, o que pode ser considerado como a condutibilidade. Essa resposta pode manifestar-se, por exemplo, por um encurtamento da célula visando fugir de um estímulo nocivo, caracterizando a contratilidade. Protoplasma definição Protoplasma é o constituinte fundamental da célula viva, que envolve o núcleo, os vacúolos, e outras organelas, ou seja, é a parte viva da célula. É um sistema físico-químico de natureza coloidal e pode passar facilmente do estado sólido ao líquido. Os principais constituintes químicos do protoplasma são as proteínas, os carboidratos, os lipídios, as substâncias minerais e a água. Reage aos excitantes mecânicos, físicos e químicos; pode emitir pseudópodes e sofre atrações e repulsões. Fonte: < A ameba é um organismo unicelular que apresenta as três propriedades mencionadas acima. Assim, quando a tocamos com uma agulha de um micromanipulador, vemos que ela se afasta lentamente do ponto onde foi tocada. Ela é sensível e conduz informações sobre o estímulo recebido a outras partes da célula, determinando retração de um lado e emissão de pseudópodes do outro. Embora tenha todas as propriedades do protoplasma, a ameba não se especializou em nenhuma delas e suas reações são muito rudimentares. 15

16 UNIDADE I Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas Em seres, digamos, um pouco mais complicados, como as esponjas, encontramos células em que uma parte do citoplasma se especializou para a contração e outra, situada superficialmente, desenvolveu mais as outras duas propriedades. Essas células podem ser consideradas como células musculares primitivas e, quando substâncias irritantes são detectadas na água, elas se contraem, fechando os orifícios que permitem a entrada de líquidos no interior das esponjas. Com o aparecimento de metazoários mais complexos, as células musculares passaram a ocupar posição mais profunda, perdendo o contato direto com o meio externo. Surgiram na superfície células que se diferenciam para receber estímulos do meio ambiente, transmitindo-os às células musculares subjacentes. Estas células especializadas em irritabilidade (ou excitabilidade) e condutibilidade foram os primeiros neurônios que provavelmente surgiram nos celenterados. Neurônio Definição A unidade funcional e estrutural do sistema nervoso é o neurônio ou célula nervosa. São os neurônios que fazem a ligação entre as células receptoras dos diversos órgãos sensoriais e as células efetoras, nomeadamente músculos e glândulas. Os neurônios são células muito especializadas que apresentam um ou mais prolongamentos, ao longo dos quais se desloca um sinal elétrico. Os neurônios são compostos basicamente por três estruturas: corpo celular, dendritos e axônio. 16 O corpo celular contém o núcleo e o citoplasma, ou pericário (termo usado como sinônimo de corpo celular), onde estão contidos ribossomas, retículo

17 Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas UNIDADE I endoplasmático granular e agranular e aparelho de Golgi. Centro metabólico do neurônio, este tem como função sintetizar todas as proteínas neuronais e realizar a maioria dos processos de degradação e renovação de constituintes celulares. Do corpo celular partem prolongamentos que são os dendritos (que, assim como o pericário, recebem estímulos) e axônios. Eles são geralmente curtos, possuem os mesmos constituintes citoplasmáticos do pericário. Traduzem os estímulos recebidos em alterações do potencial de repouso da membrana, que envolvem entrada e saída de determinados íons, causando pequenas despolarizações (excitatória) ou hiperpolarizações (inibitória). Os potenciais gerados nos dendritos se propagam em direção ao corpo e, neste, em direção ao cone de implantação do axônio. Por sua vez, o axônio é prolongamento longo e fino, que pode medir de milímetros a mais de um metro, originado do corpo ou de um dendrito principal, a partir de uma região denominada cone de implantação. Possui membrana plasmática (axolema) e citoplasma (axoplasma). O axônio é capaz de gerar alteração de potencial de membrana (despolarização de grande amplitude), denominada potencial de ação ou impulso nervoso, e conduzi-lo até a terminação axônica, local onde ocorre a comunicação com outros axônios ou células efetuadoras. O local onde é gerado o impulso é chamado zona de gatilho. Esta especialização de membrana é devido à presença de canais de sódio e potássio, que ficam fechados no potencial de repouso, mas que se abrem quando despolarizações os atingem. Os neurônios são classificados em: A) Multipolares possuem vários dendritos e um axônio; conduzem potenciais graduáveis ao pericário e este em direção à zona de gatilho, onde é gerado o potencial de ação; B) Bipolares possuem um dendrito e um axônio e C) Pseudounipolares corpos celulares localizados em gânglios sensitivos, de onde parte apenas um prolongamento que logo se divide em dois ramos, o periférico (que se dirige à periferia, formando terminações nervosas sensitivas) e o central (que se dirige ao sistema nervoso central, estabelecendo contato com outros neurônios). Fonte: MACHADO, A. N. Neuroanatomia Funcional. In:. Tecido Nervoso. 2. ed. São Paulo: Atheneu, p Assim, no tentáculo de uma anêmona do mar, existem células unipolares, ou seja, com um só prolongamento denominado axônio que faz contato com células musculares situadas mais profundamente. Na extremidade dessas células nervosas situadas na superfície, desenvolveu-se uma formação especial chamada receptor. O receptor transforma vários tipos de estímulos físicos ou químicos em impulsos nervosos que podem, em seguida, ser transmitidos ao efetuador como um músculo ou uma glândula. Ao longo da evolução dos seres, foram surgindo receptores muito mais complexos para os estímulos mais variados. A anêmona do mar possui em seus tentáculos um dispositivo neuromuscular cuja função é deslocar partículas de alimento até a boca do animal. Em outras partes do corpo dos celenterados, existe uma rede 17

18 UNIDADE I Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas de fibras nervosas formadas principalmente por ramificações dos neurônios da superfície, permitindo difusão dos impulsos nervosos em várias direções. Esse tipo de Sistema Nervoso difuso foi sendo gradativamente substituído por um sistema mais avançado nos platelmintos e anelídeos, no qual os elementos tendem a se agrupar em um Sistema Nervoso Central, ou seja, começa a ocorrer a centralização do Sistema Nervoso. Na minhoca, que é um anelídeo, o Sistema Nervoso é segmentado, sendo formado por um par de gânglios cerebroides e uma série de gânglios unidos por uma corda ventral correspondendo aos segmentos do animal. No epitélio da superfície, temos neurônios que, por meio de seu axônio, estão ligados a outros neurônios cujos corpos estão situados no gânglio. Estes, por sua vez, possuem um axônio que faz conexão com os músculos. Assim, os neurônios situados na superfície são especializados em receber os estímulos e conduzi-los ao centro. Por isso são chamados de neurônios sensitivos ou aferentes. Os neurônios situados no gânglio e especializados na condução do impulso do centro até o efetuador, no caso, o músculo, são chamados de neurônios motores ou eferentes. A conexão do neurônio sensitivo com o neurônio motor, no exemplo acima, se faz por meio de uma sinapse localizada no gânglio. Temos, assim, em um segmento da minhoca, os elementos básicos de um arco reflexo simples, ou seja, um neurônio aferente com seu receptor, um centro onde ocorre a sinapse e um neurônio eferente que se liga ao efetuador, no caso, os músculos. Isso permite que a minhoca contraia a musculatura do segmento por meio de um estímulo que foi dado nele próprio e se proteja, por exemplo, de um estímulo nocivo. Devemos considerar, entretanto, que a minhoca é um animal segmentado e que, às vezes, para que ela possa evitar um estímulo nocivo aplicado em um segmento, pode ser necessário que a resposta se faça em outros segmentos. Existe, no sistema nervoso da minhoca, um terceiro neurônio denominado neurônio de associação, que faz a associação de um segmento com outro e, assim, um estímulo aplicado em um segmento dá origem a um impulso que é conduzido pelo neurônio sensitivo ao centro. O axônio desse neurônio faz sinapse com o neurônio de associação cujo axônio, passando pela corda ventral do animal, estabelece sinapse com o neurônio motor do segmento vizinho. Temos, portanto, um arco reflexo intersegmentar que é um pouco mais complexo do que o outro, pois envolve mais de um segmento, duas sinapses e três neurônios: sensitivo, motor e de associação. Você se lembra do conceito de sinapse e como ela acontece? E se recorda de como funciona o reflexo patelar, que é um exemplo de arco reflexo simples no ser humano e do reflexo de retirada considerado como intersegmentar? Sugerimos que você pesquise sobre essas duas questões e faça uma síntese tentando aprofundar seus conhecimentos. 18

19 Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas UNIDADE I Neste capítulo, visualizamos de maneira resumida a evolução do SN, considerando-se as mudanças ocorridas no processo de evolução de diferentes espécies. Compreender tal processo nos permite conhecer o desenvolvimento e a evolução das estruturas do SN e, mais tarde, a relação entre elas e alterações ocasionadas por lesões nessa região. Dessa forma, sugerimos que, antes de estudar o próximo capítulo, você leia o Texto Complementar, que aborda duas maneiras básicas de estudar o SN: a ontogenia e a filogenia. Boa leitura! 19

20 Capítulo 3 Organização e classificação do Sistema Nervoso Dando continuidade ao estudo do SN, no presente capítulo, vamos revisar algumas das principais estruturas que o compõem. O SN é um tecido originário de um folheto embrionário denominado ectoderme, mais precisamente de uma área diferenciada desse folheto embrionário, a placa neural. A placa neural, aproximadamente na 3 a semana de gestação, se fecha, formando um tubo longitudinal, o tubo neural, que, na sua região rostral ou anterior, sofre uma dilatação que dará origem a uma parte fundamental do SN, o encéfalo. Nos pontos de encontro ou fechamento das extremidades da placa neural, no recém-formado tubo neural, forma-se a crista neural, que dá origem a componentes que a neuroanatomia nomina como elementos periféricos e componentes celulares gliais, a serem compreendidos na leitura deste texto mais adiante. O SN pode ser classificado de várias maneiras, sendo que as duas classificações mais comuns obedecem a critérios anatômicos e funcionais. A classificação de acordo com critérios anatômicos divide o SN em central, composto pelos elementos que estão contidos dentro da caixa craniana e canal vertebral, e periférico, aquele que é encontrado fora desse estojo ósseo, mas se relaciona com o esqueleto apendicular composto por nervos (axônios) e gânglios (formações de corpos neuronais ganglionares dispersas em regiões do corpo ou mesmo dispostas ao longo da coluna vertebral, como os gânglios sensitivos). A classificação funcional divide o SN em somático ou de vida de relação, que lembra o Sistema Nervoso que atua em todas as relações percebidas por nossa consciência, e em visceral ou vegetativo, que interage de forma inconsciente, no controle e na percepção do meio interno e vísceras. Tanto o somático quanto o vegetativo possuem componentes aferentes (sensitivos) e eferentes (motores). O Sistema Nervoso Somático (Vida de Relação) possui componentes eferentes como neurônios e axônios motores, contração muscular esquelética e movimento e aferentes como neurônios e axônios sensitivos, tato, dor, entre outros. Os componentes aferentes do Sistema Nervoso Visceral ou Vegetativo são aqueles que percebem as informações de paredes de vísceras, como dilatações, aumento da pressão ou relaxamentos. Já os componentes eferentes que formam o Sistema Nervoso Autônomo podem ser divididos em simpático (por exemplo, aumenta os batimentos do coração) e parassimpático (por exemplo, diminui os batimentos do coração). Vamos nos focar no estudo do SN de acordo com critérios anatômicos. Na figura a seguir, podemos visualizar suas subdivisões. 20

21 Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas UNIDADE I O Sistema Nervoso Central (SNC) recebe, analisa e integra informações. É o local onde ocorre a tomada de decisões e o envio de ordens. O Sistema Nervoso Periférico (SNP) carrega informações dos órgãos sensoriais para o sistema nervoso central e do Sistema Nervoso Central deste para os órgãos efetores (músculos e glândulas). Os órgãos do SNC são protegidos por estruturas esqueléticas (caixa craniana, protegendo o encéfalo, e coluna vertebral, protegendo a medula) e por membranas de tecido conjuntivo denominadas meninges, situadas sob a proteção esquelética: dura-máter (a mais externa e mais forte), aracnoide (a do meio, situada entre a pia e dura-máter, é provida de trabéculas que permitem a circulação do líquor) e piamáter (a interna, acolada mais intimamente ao Sistema Nervoso, é impossível de ser totalmente removida sem remover consigo o próprio tecido nervoso). Para compreensão mais aprofundada da neuroanatomia, é preciso aliar a leitura à visualização das estruturas que compõem o SN. Inserimos, ao longo do texto, as imagens dos principais componentes para facilitar o seu aprendizado, mas sugerimos que você visite o site Visible Body enquanto realiza a leitura do presente capítulo, pois ele disponibiliza uma série de ilustrações e alguns vídeos de componentes anatômicos do SN. O link para acesso é < 21

22 UNIDADE I Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas O SNC (encéfalo e medula espinal) está contido em um estojo ósseo, denominado estojo axial, constituído pelo crânio, que abriga o encéfalo, e a coluna vertebral, formada por vértebras dos segmentos cervical, torácico e lombar que contém em sua luz (o canal vertebral ou forame vertebral) a medula espinal até a primeira vértebra lombar. Por sua vez, a medula espinal é uma massa alongada, cilindroide, de tecido nervoso, situada dentro do canal vertebral, sem ocupá-lo completamente e ligeiramente achatada no sentido ântero-posterior. Tem calibre não uniforme, por possuir duas dilatações, as intumescências cervical e lombar, de onde partem maior número de nervos através dos plexos braquial e lombossacral, para inervar os membros superiores e inferiores, respectivamente. Inerva áreas motoras e sensoriais de todo o corpo, exceto as áreas inervadas pelos nervos cranianos. Você se lembra dos 12 pares de nervos cranianos? Veja abaixo: I. Olfatório II. Óptico III. Oculomotor IV. Troclear V. Trigêmeo VI. Abducente VII. Facial IX. Glossofaríngeo XI. Acessório VIII. Vestíbulococlear X. Vago XII. Hipoglosso * Os motores (puros) são os que movimentam o olho, a língua e acessoriamente os músculos látero-posteriores do pescoço. São eles o 3 (oculomotor), o 4 (troclear), o 6 (abducente), o 11 (acessório) e o 12 (hipoglosso). Os sensitivos (puros) destinam-se aos órgãos dos sentidos e por isso são chamados sensoriais e não apenas sensitivos, que não se referem à sensibilidade geral (dor, temperatura e tato). Os sensoriais são o 1 (olfatório), o 2 (óptico) e 8 (vestibulococlear). Os mistos (motores e sensitivos) são em número de quatro: 5 (trigêmeo), 7 (facial), 9 (glossofaríngeo) e o 10 (vago). Fonte: MACHADO, A. N. Neuroanatomia Funcional. In:. Nervos Cranianos. 2. ed. São Paulo: Atheneu, p

23 Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas UNIDADE I O comprimento médio da medula espinal é de 42 cm na mulher adulta e de 45 cm no homem adulto. Na sua extremidade rostral, é contínua com o tronco cerebral (bulbo) aproximadamente no nível do forame magno do osso occipital. Termina no nível do disco intervertebral entre a primeira e a segunda vértebras lombares. A medula termina afilando-se e forma o cone medular, que continua com o filamento terminal, um delgado filamento meníngeo composto da pia-máter e fibras gliais. Algumas estruturas são de extrema importância na fixação da medula, como o ligamento coccígeo que se fixa no cóccix, a própria ligação com o bulbo, os ligamentos denticulados, a emergência dos nervos espinhais e a continuidade da dura-máter com o epineuro que envolve os nervos. A medula espinal recebe impulsos sensoriais de receptores e envia impulsos motores a efetuadores tanto somáticos quanto viscerais. Ela pode atuar em reflexos dependente ou independentemente do encéfalo. Este órgão é a parte mais simples do SNC, tanto ontogenética (embriológico) quanto filogeneticamente (evolutivamente). Por esse motivo, a maioria das conexões encefálicas com o Sistema Nervoso Periférico ocorre via medula espinal. 23

24 UNIDADE I Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas Quanto ao tecido nervoso, existem as chamadas substâncias cinzenta e branca. A substância cinzenta é formada pelos corpos dos neurônios e a branca, por seus prolongamentos. Com exceção do bulbo e da medula, a substância cinzenta ocorre mais externamente e a substância branca, mais internamente. O tecido nervoso é composto basicamente por neurônios e células gliais. Conforme já vimos no capítulo anterior, os neurônios são a unidade fundamental do tecido nervoso, cuja função é receber processar e enviar informações. As células gliais ou neuróglia são as células que ocupam os espaços entre os neurônios, com função de sustentação, revestimento, modulação da atividade neuronal e defesa. São as células mais frequentes do tecido nervoso, que se relacionam com os neurônios. No SNC, a neuroglia apresenta quatro tipos celulares:»» Astrócitos têm a forma de estrela, com inúmeros prolongamentos; em grande quantidade, apresentam-se sob duas formas: astrócitos protoplasmáticos, localizados na substância cinzenta; e astrócitos fibrosos, localizados na substância branca. Têm como funções sustentação e isolamento de neurônios, controle dos níveis de potássio extraneuronal e armazenamento de glicogênio no SNC.»» Oligodendrócitos em conjunto com os astrócitos, denominam-se macróglia. São células menores que as primeiras, com poucos prolongamentos. Organizam-se em dois tipos: oligodendrócito satélite (junto ao pericário e dendritos) e oligodendrócito fascicular (junto às fibras nervosas), sendo os últimos responsáveis pela formação da bainha de mielina em axônios no SNC.»» Microgliócitos células pequenas com poucos prolongamentos, presentes tanto na substância branca como na substância cinzenta, com principal função de fagocitose. 24

25 Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas UNIDADE I»» Células ependimárias com disposição epitelial e geralmente ciliadas, revestem as paredes dos ventrículos cerebrais, do aqueducto cerebral e do canal da medula espinal. Em conjunto com os microgliócitos, formam a micróglia. No SNP, a neuroglia compreende dois tipos celulares. As células satélites, que envolvem os pericários dos neurônios dos gânglios sensitivos e do Sistema Nervoso Autônomo e as células de Schwann, que circundam os axônios formando a bainha de mielina e o neurilema e que têm importante função na regeneração das fibras nervosas. As fibras nervosas geralmente são formadas por um neurônio e seus envoltórios, onde predominam as bainhas de mielina e neste caso, são denominadas fibras nervosas mielínicas. Ao contrário, denominamse fibras nervosas amielínicas. No SNC, a bainha de mielina é formada por oligodendrócitos e, no SNP, pelas células de Schwann. No SNC, a área onde há basicamente apenas fibras nervosas mielínicas e neuroglia é denominada substância branca; e a região onde estão presentes corpos dos neurônios, fibras amielínicas e neuroglia denomina-se substância cinzenta. No SNC, as fibras reunidas formam fascículos e, no SNP, formam os nervos. No SNP, o axônio, ao longo de seu comprimento, é envolvido por células de Schwann (em axônios motores e na maioria dos sensitivos, formam-se duas bainhas, a de mielina mais interna e o neurilema mais externamente), que se interrompem em intervalos regulares chamados nódulos de Ranvier (onde se encontram os canais de sódio e potássio), e os espaços situados entre eles são denominados internódulos. Na terminação do axônio, a bainha de mielina desaparece, porém permanece o neurilema. No SNC, não há formação de neurilema. A bainha de mielina funciona como um isolante e, portanto, permite a condução mais rápida do impulso nervoso, que, em consequência dos nódulos de Ranvier, é saltitante. Relembrando o esquema da figura que visualizamos anteriormente, o cérebro é composto pelo telencéfalo e diencéfalo. O telencéfalo é dividido em dois hemisférios cerebrais bastante desenvolvidos. Observando a figura de um cérebro, você vê que ele apresenta um profundo sulco que chega até o corpo caloso e o divide nos dois hemisférios que são simétricos: um direito, outro esquerdo. Repare também nas reentrâncias e saliências que o cérebro apresenta, elas são denominadas circunvoluções cerebrais. 25

26 UNIDADE I Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas Entre os hemisférios, estão os ventrículos cerebrais, ou seja, os ventrículos laterais e terceiro ventrículo; contamos ainda com um quarto ventrículo, localizado mais abaixo, no nível do tronco encefálico. São reservatórios do líquido céfalo-raquidiano ou líquor, participando na nutrição, proteção e excreção do SN. Em seu desenvolvimento, o córtex ganha diversos sulcos para permitir que o cérebro esteja suficientemente compacto para caber na calota craniana, que não acompanha o seu crescimento. Por isso, no cérebro adulto, apenas 1/3 de sua superfície fica exposta, o restante permanece por entre os sulcos. O cérebro é o órgão onde se radicam a sensibilidade consciente, a mobilidade voluntária e a inteligência; por este motivo é considerado como o centro nervoso mais importante de todo o sistema. O córtex cerebral constitui o nível superior na organização hierárquica do SN. O córtex cerebral não é homogêneo, encontrando-se diferenças na espessura total, nas diferentes capas e na conformação celular fibrilar. 26

27 Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas UNIDADE I O cérebro contém os centros nervosos relacionados com os sentidos, a memória, o pensamento e a inteligência. O cérebro coordena também as ações voluntárias desenvolvidas pelo indivíduo, além de comandar atos inconscientes. Já o diencéfalo é composto por tálamo e hipotálamo. Todas as mensagens sensoriais, com exceção das provenientes dos receptores do olfato, passam pelo tálamo antes de atingir o córtex cerebral. Esta é uma região de substância cinzenta localizada entre o tronco encefálico e o cérebro. O tálamo atua como estação retransmissora de impulsos nervosos para o córtex cerebral. Ele é responsável pela condução dos impulsos às regiões apropriadas do cérebro onde eles devem ser processados. O tálamo também está relacionado com alterações no comportamento emocional; que decorre não só da própria atividade, mas também de conexões com outras estruturas do sistema límbico (que regula as emoções). O sistema límbico é um grupo de estruturas que inclui hipotálamo, tálamo, amígdala, hipocampo, os corpos mamilares e o giro do cíngulo. Todas essas áreas são muito importantes para a emoção e reações emocionais. O hipocampo também é importante para a memória e o aprendizado. Situado atrás do cérebro está o cerebelo, que é primariamente um centro para o controle dos movimentos iniciados pelo córtex motor (possui extensivas conexões com o cérebro e a medula espinal). Como o cérebro, também está dividido em dois hemisférios. Porém, ao contrário dos hemisférios cerebrais, o lado esquerdo do cerebelo está relacionado com os movimentos do lado esquerdo do corpo, enquanto o lado direito, com os movimentos do lado direito do corpo. O cerebelo recebe informações do córtex motor e dos gânglios basais de todos os estímulos enviados aos músculos. A partir das informações do córtex motor sobre os movimentos musculares que pretende executar e de informações proprioceptivas que recebe diretamente do corpo (articulações, músculos, áreas de pressão do corpo, aparelho vestibular e olhos), avalia o movimento realmente executado. Após a comparação entre desempenho e aquilo que se teve em vista realizar, estímulos corretivos são enviados de volta ao córtex para que o desempenho real seja igual ao pretendido. Dessa forma, o cerebelo relaciona-se com os ajustes dos movimentos, equilíbrio, postura e tônus muscular. 27

28 UNIDADE I Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas O tronco encefálico interpõe-se entre a medula e o diencéfalo, situando-se ventralmente ao cerebelo. Possui três funções gerais: 1) recebe informações sensitivas de estruturas cranianas e controla os músculos da cabeça; 2) contém circuitos nervosos que transmitem informações da medula espinal até outras regiões encefálicas e, em direção contrária, do encéfalo para a medula espinal (lado esquerdo do cérebro controla os movimentos do lado direito do corpo; lado direito do cérebro controla os movimentos do lado esquerdo do corpo); 3) regula a atenção, função esta que é mediada pela formação reticular (agregação mais ou menos difusa de neurônios de tamanhos e tipos diferentes, separados por uma rede de fibras nervosas que ocupa a parte central do tronco encefálico). Além dessas três funções gerais, as várias divisões do tronco encefálico desempenham funções motoras e sensitivas específicas. Na constituição do tronco encefálico, entram corpos de neurônios que se agrupam em núcleos e fibras nervosas, que, por sua vez, se agrupam em feixes denominados tractos, fascículos ou lemniscos. Esses elementos da estrutura interna do tronco encefálico podem estar relacionados com relevos ou depressões de sua superfície. Muitos dos núcleos do tronco encefálico recebem ou emitem fibras nervosas que entram na constituição dos nervos cranianos. Dos 12 pares de nervos cranianos, 10 fazem conexão no tronco encefálico. O tronco encefálico se divide em: bulbo, situado caudalmente; mesencéfalo, situado cranialmente e ponte, situada entre ambos. 28

29 Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas UNIDADE I O bulbo é a parte menor e mais caudal do tronco encefálico. Derivando do mielencéfalo embrionário, o bulbo é contínuo, em sua parte inferior, com a medula espinal e, na superior, com a ponte. O bulbo forma, desse modo, uma zona transicional conectando a região menos diferenciada do Sistema Nervoso Central, que é a medula espinal, com as regiões mais diferenciadas do encéfalo. Relaciona-se com a respiração. A ponte localiza-se abaixo do cérebro, diante do cerebelo e acima do bulbo. Como o próprio nome indica, serve de passagem de impulsos nervosos que vão ao cérebro. A ponte está também relacionada com reflexos associados às emoções, como o riso e as lágrimas. Derivada da parte basal do metencéfalo embrionário, a ponte fica situada entre o bulbo e o mesencéfalo. Sua característica mais marcante é uma grande massa ovoide na superfície ventral do tronco encefálico: a ponte basal. Os núcleos pontinos da ponte basal transmitem informação, oriunda do córtex cerebral, para o cerebelo e estes feixes de fibras proporcionam uma estriação transversal à ponte basal. Essas fibras convergem de cada lado para formar um volumoso feixe, o pedúnculo cerebelar médio. 29

30 UNIDADE I Introdução ao estudo das doenças crônicas e neurológicas A região do tronco encefálico compreendida entre a ponte basal e o assoalho do IV ventrículo é chamada de tegmento pontino. Este é contínuo rostralmente como tegmento mesencefálico. Embora diversos núcleos associados a vários nervos encefálicos fiquem localizados no tegmento pontino, o nervo trigêmeo (V par) é o único a emergir da ponte, e considera-se como limite entre a ponte e o braço dela (pedúnculo cerebelar médio) o ponto de emergência deste nervo. Esta emergência se faz por duas raízes, uma maior ou raiz sensitiva e outra menor ou raiz motora. Percorrendo longitudinalmente a superfície ventral da ponte existe um sulco, o sulco basilar, que geralmente aloja a artéria basilar. A parte dorsal da ponte não apresenta linha de demarcação com a parte dorsal da porção aberta do bulbo, constituindo ambas o assoalho do IV ventrículo. abc No Capítulo 3, recordamos a classificação e a organização do SN. Que tal fazer uma síntese do que foi lido agregando mais informações que você já tinha sobre o assunto? 30

31 Unidade II Aspectos clínicos das principais afecções neurológicas e crônicas infantis

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33 unidade Aspectos clínicos das principais afecções neurológicas e crônicas infantis II Na infância, diversas patologias podem acometer o desenvolvimento da criança. Algumas delas já estão presentes antes do nascimento, podendo ser diagnosticadas durante os exames pré-natais realizados pela gestante. Técnicas avançadas de imagem e sofisticados exames diagnósticos permitem identificar ainda durante a vida intrauterina alterações no desenvolvimento fetal. Algumas condições, no entanto, só são detectadas no momento do nascimento, outras se originam por traumas durante o parto ou nas fases iniciais do desenvolvimento ou mesmo na adolescência. É possível ainda identificar casos em que as alterações se instalam ao longo do desenvolvimento infantil, sendo que a criança costuma apresentar desenvolvimento típico nos primeiros anos de vida, desenvolvendo habilidades motoras e cognitivas como falar e andar, as quais são perdidas ou ficam comprometidas ao longo do tempo. Partindo desse contexto, serão apresentadas informações acerca das principais afecções neurológicas e doenças crônicas da infância considerando-se tais aspectos para a avaliação, intervenção e tratamento em Terapia Ocupacional Pediátrica. Sugerimos que você leia o Texto Complementar 2 antes de prosseguir com seus estudos. Ele foi extraído do livro Um Antropólogo em Marte escrito por Oliver Sacks, um neurologista britânico cujos livros sobre as histórias de seus pacientes se tornaram ícones da literatura.

34 Capítulo 4 Paralisia cerebral Diversas são as afecções neurológicas que acometem o desenvolvimento. Entre elas destaca-se a paralisia cerebral. Em 1843, Little identificou a encefalopatia crônica da infância caracterizando-a como uma patologia ligada a diferentes causas e caracterizada principalmente por rigidez muscular. Em 1897, Freud utilizou pela primeira vez o termo paralisia cerebral (PC), a qual é atualmente definida como encefalopatia crônica não evolutiva da infância que, constituindo um grupo heterogêneo, tanto do ponto de vista etiológico quanto em relação ao quadro clínico, tem como elo comum o fato de apresentar predominantemente sintomatologia motora, à qual se juntam, em diferentes combinações, outros sinais e sintomas (DIAMENT,1998). O comprometimento do SNC na PC está relacionado a fatores exógenos, considerando-se que o tipo de comprometimento cerebral vai depender do momento em que o agente etiológico atua, da sua duração e intensidade. Por sua vez, o agente etiológico pode incidir sobre o desenvolvimento do SNC nos períodos pré, peri e pós-natal conforme mostra o Quadro 1. Quadro 1: Agentes etiológicos da PC nos períodos pré, peri e pós-natal Período Agentes etiológicos Mecanismos de ação Infecções e parasitoses Lues Rubéola Toxoplasmose Citomegalovirose HIV Intoxicações Drogas Álcool Tabaco Pré-Natal Diagnósticas Radiações Terapêuticas Traumatismos Diretamente no abdômen Quedas da gestante Doenças crônicas Fatores maternos Anemia grave Desnutrição Idade materna Comprometimento das condições vitais do recém-nascido Perinatal Asfixia aguda medidas pelo exame de Apgar por meio de observações sucessivas Asfixia crônica Insuficiência placentária Pós-Natal Meningoencefalites Semiafogamentos

35 Cabe ressaltar que a principal forma de comprometimento cerebral do recém-nascido (RN) é ocasionada pela associação entre asfixia pré e perinatal, sendo a primeira causa de morbidade neurológica neonatal, levando à PC, além de se constituir como uma das principais causas de morte nesse período (VOLPE, 2001). No Brasil, as principais causas de paralisia cerebral são perinatais. A prevenção contra alguns fatores de risco poderia reduzir o desenvolvimento de afecções no neonato nesse período. Pensando nisso, na sua experiência pessoal e profissional, como você acha que algumas dessas complicações poderiam ser evitadas? Os eventos que levam ao comprometimento do funcionamento cerebral adequado incluem a chamada hipoxemia, ou seja, a diminuição da concentração de oxigênio (O2) no sangue, ou isquemia, diminuição da chegada lenta e contínua de sangue no tecido cerebral que se caracteriza como a forma mais importante de falta ou diminuição de O2 no cérebro. Dessa forma, a encefalopatia hipóxico-isquêmica se caracteriza pelo conjunto hipoxemia e isquemia, que, associadas a alterações metabólicas, principalmente do metabolismo da glicose, levam a alterações bioquímicas, biofísicas e fisiológicas, que se traduzem por manifestações clínicas secundárias ao comprometimento fisiológico ou estrutural (ROTTA, 2002). O exame do recém-nascido e o Teste de Apgar O recém-nascido poderá apresentar algumas contingências sem gravidade e outras, infelizmente, de consequências mais ou menos graves. Entre as primeiras estão colocadas as particularidades próprias do recém-nascido. Entre as outras estão os acidentes do parto, as doenças do recém-nascido e, por último, infelizmente, as malformações. A primeira preocupação dos pais é indagar ao pediatra, após o primeiro exame, se o bebê é normal, perfeito. Uma vez confirmado, querem saber se o bebê está em boas condições de saúde. Apesar do exame clínico, as garantias do pediatra de que o recém-nascido é 100% perfeito são relativas, porquanto são necessários testes de avaliação do funcionamento dos órgãos dos sentidos, como audição e visão, e da capacidade funcional de alguns aparelhos, como o digestivo, além do exame de sangue. [...] No que se refere às condições de saúde do recém-nascido, consequentes do inevitável trauma sofrido durante o parto, a médica americana Virgínia Apgar imaginou uma avaliação baseada em números que traduzem as condições do recém-nascido e que vem sendo usada nos berçários de todos os países. Basta observar os sinais do quadro e escrever a nota correspondente.