Instruções de preenchimento: Campos obrigatórios: todos que estiverem sinalizados com um asterisco (*)

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1 - Formulário de inscrição de candidato ELEIÇÃO DE MEMBROS DOS CONSELHOS DELIBERATIVO E FISCAL DA FORLUZ Instruções de preenchimento: Campos obrigatórios: todos que estiverem sinalizados com um asterisco (*) DENOMINAÇÃO DA CHAPA: é o nome escolhido para a chapa. PARTICIPANTE CANDIDATO: nome completo e sem abreviações. MATRÍCULA: número de identificação na patrocinadora. ASSISTIDO: aposentado em gozo de benefício Forluz. RG CIVIL: número da carteira de identidade do candidato. CELULAR: colocar também o DDD. ASSINATURA DO REPRESENTANTE: assinatura do representante escolhido para a chapa. CANDIDATO E FOTO: assinatura e foto do candidato ao qual pertencem as informações. COMISSÃO ELEITORAL: este campo é de preenchimento exclusivo da Forluz. Cada candidato deverá atentar ao preenchimento de todos os formulários e anexos, ou seja: Um formulário de inscrição de candidato e anexos (I, II e III) preenchido pelo TITULAR; Um formulário de inscrição de candidato e anexos (I, II e III) preenchido pelo SUPLENTE. Um formulário de inscrição de candidato e anexos (I, II e III) preenchido pelo SUCESSOR.

2 - Formulário de inscrição de candidato ELEIÇÃO DE MEMBROS DOS CONSELHOS DELIBERATIVO E FISCAL DA FORLUZ Denominação da Chapa (*) Participante Candidato (Nome completo) (*) Matrícula (*) Categoria (*) Nome da Patrocinadora e sigla do órgão (somente para Participante Ativo) (*) Endereço funcional do órgão (somente Ativo) (*) ( ) Assistido ( ) Ativo Telefone (*) Data de Nascimento (*) Data de Admissão na Patrocinadora (*) Data de filiação Forluz (*) RG Civil (*) CPF (*) corporativo Endereço residencial (*) Rua ou Avenida Número (*) Complemento Bairro (*) Cidade/UF (*) CEP (*) Telefone ( ) Celular (*) particular (*) Candidato a membro: (*) ( ) Titular ( ) Suplente ( ) Sucessor Nome/ Matricula do Representante da Chapa (*) Endereço eletrônico do representante da Chapa (*) Assinatura do Representante (*) Data (*) Candidato (*) Comissão Eleitoral Assinatura (Foto 3x4) (Foto 3x4) Assinatura/Carimbo Data: Data: Autorizo a divulgação da foto anexa (3x4) ( ) Sim ( ) Não

3 ANEXO I ELEIÇÃO DE MEMBROS DOS CONSELHOS DELIBERATIVO E FISCAL DA FORLUZ TERMO DE RESPONSABILIDADE FORLUZ Informações de preenchimento: Preenchimento obrigatório dos dados (cidade, dia, mês, nome completo e matricula). Após preenchimento dos dados assinar e entregar na Gerencia de Compliance e Governança da Forluz em envelope lacrado, conforme edital publicado.

4 ANEXO I ELEIÇÃO DE MEMBROS DOS CONSELHOS DELIBERATIVO E FISCAL DA FORLUZ TERMO DE RESPONSABILIDADE FORLUZ Declaro conhecer e me comprometer ao entendimento de: a) O Estatuto da Forluz, os Regulamentos dos Planos Previdenciários e o Manual de Governança Corporativa e Regulamento de Conduta Ética da Forluz; b) As Leis Complementares nºs 108 e 109, de 29 de maio de 2001, que dispõem sobre o Regime de Previdência Complementar; c) Os termos do Artigo 59 e seus parágrafos da Lei Complementar n 109, de 29 de maio de 2001, que trata da indisponibilidade de bens dos administradores e membros dos conselhos estatutários das entidades fechadas de previdência complementar sob intervenção ou em liquidação extrajudicial; d) A Resolução CMN nº de 24 de setembro de 2009, com alterações impostas pelo art. 2º da Resolução CMN nº 4.275, de 31 de outubro de 2013; e e) O Decreto nº 4942 de 30 de dezembro de 2003, que regulamenta o processo administrativo para a apuração de responsabilidade por infração à legislação no âmbito do regime de previdência complementar. (cidade), de de Nome: Matrícula: (Assinatura)

5 ANEXO II ELEIÇÃO DE MEMBROS DOS CONSELHOS DELIBERATIVO E FISCAL DA FORLUZ (EM CUMPRIMENTO AO ART. 43 DO REGULAMENTO ELEITORAL) Informações de preenchimento: FORMULÁRIO I (Requerimento para Habilitação de Membros dos Conselhos Deliberativo e Fiscal) Nos itens II - Dados do mandato e III - Dados da certificação: O preenchimento é de responsabilidade da Forluz. No item IV - Documentação e procedimentos obrigatórios: Preenchimento exclusivo da Previc e Forluz. Para preenchimento dos campos os seguintes documentos deverão ser entregues na ocasião da inscrição da chapa. a) Essa atualização dos dados pessoais será de responsabilidade da Forluz. b) Cópia autenticada da Carteira de Identidade, Carteira Nacional de Habilitação (válida) ou CIP (Carteira de Identidade de Profissional com validade legal). c) Certidões negativas de antecedentes criminais da Justiça Estadual, da Justiça Federal e do Departamento de Polícia Federal DPF; Certidão Negativa de protestos, de tributos federais, estaduais e municipais do domicílio do candidato. d) Formulário V (Previc) obrigatório. Não serão aceitos currículos em outros modelos e formatos. e) Carteira de Trabalho ou Declaração da Empresa, constando os cargos exercidos em uma das seguintes áreas: financeira, administrativa, contábil, jurídica, de fiscalização, atuarial ou de auditoria. f) Obrigatório apenas para o candidato já certificado. Preenchimento obrigatório dos dados (cidade, dia, mês). Após preenchimento dos dados assinar e entregar na Gerencia de Compliance e Governança da Forluz em envelope lacrado, conforme edital publicado. O campo nome, cargo e assinatura do dirigente máximo da EFPC será preenchido pelo Presidente da Forluz. FORMULÁRIO V (Currículo Profissional) Preenchimento do histórico profissional. Após preenchimento dos dados assinar e entregar na Gerencia de Compliance e Governança da Forluz em envelope lacrado, conforme edital publicado.

6 Última atualização em 14/07/2017 Formulário I REQUERIMENTO PARA HABILITAÇÃO DE MEMBROS DOS CONSELHOS DELIBERATIVO E FISCAL I Dados pessoais do habilitando a) Nome completo: b) RG nº: c) Órgão Emissor: d) CPF: e) Endereço Residencial: f) Cidade: g) UF: h) CEP: i) País: j) Possui formação de nível superior: ( ) Sim ( ) Não l) Área de formação superior: m) Ano de formação: II Dados do mandato a) Sigla da EFPC: b) Membro do Conselho:( ) Deliberativo ( ) Fiscal c) Recondução: ( ) Sim ( ) Não d) Prorrogação: ( ) Sim ( ) Não e) Presidente do Conselho: ( ) Sim ( )Não f) Data do ato de eleição/indicação: g) Início do mandato: h) Término do mandato: i) Cargo Remunerado: ( ) Sim (x) Não j) Representação : ( ) Participante ( ) Patrocinadora l) Membro: ( ) Titular ( ) Suplente III Dados da certificação (obrigatória para o AETQ e facultativa durante o primeiro ano de mandato dos demais diretores, vide declaração a seguir) ( ) Não foi anexada certificação do(a) habilitando(a), tendo em vista que este(a) faz parte da minoria não sujeita à certificação de que trata o 1º do artigo 3º da Instrução nº6 de 29 de maio de 2017; ou (X) Não foi anexada certificação do(a) habilitando(a), que será representada no prazo máximo de um ano a contar da posse, conforme o 2º do artigo 3º da Instrução nº6 de 29 de maio de a) Nome da entidade certificadora: b) CNPJ da certificadora: c) Código da certificação: d) Data da certificação: e) Data de validade da certificação: f) Prazo de validade da certificação: g) Área da certificação: ( ) Administração - Administradores em Geral ( ) Conselho - IBGC Conselheiros ( ) Investimentos CEA ( ) Investimentos CGA ( ) Investimentos CNPI ( ) Investimentos CFP ( ) Investimentos CPA-20 ( ) Investimentos Profissional de Investimento ( ) Outra:

7 IV - Documentação e procedimentos obrigatórios EFPC PREVIC Eu, (nome do habilitando), declaro: (assinale com X no campo EFPC se o item foi atendido e com NA caso não seja aplicável) a) inclusão/atualização dos dados pessoais do habilitando na área pessoa física do CAND; b) cópia de documento de identidade que goze de fé pública; c) certidão de regularidade no Cadastro de Pessoas Físicas; d) currículo profissional do habilitando, conforme Formulário V disponibilizado pela Previc; e) documentação comprobatória da experiência profissional de no mínimo três anos nas áreas especificadas pela legislação, nos termos do inciso I do art. 5º da IN nº 6/2017; e f) cópia do certificado emitido por instituição autônoma certificadora, observando os prazos estabelecidos pela Instrução nº6/2017. DECLARAÇÃO DO HABILITANDO a) não ter sofrido condenação criminal transitada em julgado; b) não ter sofrido penalidade administrativa por infração da legislação da seguridade social ou como servidor público; c) que possuo reputação ilibada; d) que entreguei para arquivamento na EFPC certidões negativas de antecedentes criminais da Justiça Estadual, da Justiça Federal e do Departamento de Polícia Federal DPF; e) que, na existência de processos judiciais ou inquéritos policiais que impossibilite a emissão das certidões negativas, fornecerei à Previc a identificação clara e precisa dos processos; e f) estar ciente de que a falsidade de qualquer informação deste documento pode resultar na aplicação da sanção penal prevista no art. 299 do Código Penal. Local, de de 2018 ASSINATURA DO HABILITANDO NOME, CARGO E ASSINATURA DO DIRIGENTE MÁXIMO DA EFPC

8 I - FORMAÇÃO ACADÊMICA FORMULÁRIO V CURRÍCULO PROFISSIONAL (NOME COMPLETO DO HABILITANDO) A EFPC deverá encaminhar cópia do diploma ou do certificado de conclusão do curso informado neste formulário. 1. CURSO SUPERIOR CURSO: INSTITUIÇÃO: ANO DE CONCLUSÃO: II EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL A EFPC deverá informar e comprovar, por meio de documentos hábeis, a experiência profissional de, no mínimo, 3 (três) anos, no exercício de atividades nas áreas financeira, administrativa, contábil, jurídica, de fiscalização ou de auditoria; para o AETQ, indicado dentre os membros da diretoria-executiva, deve ser comprovada experiência de pelo menos 3 (três) anos na área específica de investimentos. Éobrigatória a comprovação apenas do período de 3 (três) anos, os demais poderão ser somente informados neste formulário. 1. CARGO A SER CONSIDERADO (DEVERÁ SER COMPROVADO POR MEIO DE DOCUMENTOS HÁBEIS: carteira de trabalho ou declaração da empresa) PERÍODO: DE / / A / / CARGO(S) E FUNÇÃO(ÕES) EXERCIDA(S): EMPREGADOR: CNPJ DO EMPREGADOR: DESCRIÇÃO DAS ATRIBUIÇÕES / EXPERIÊNCIA ADQUIRIDA 2. CARGO A SER CONSIDERADO (DEVERÁ SER COMPROVADO POR MEIO DE DOCUMENTOS HÁBEIS: carteira de trabalho ou declaração da empresa) PERÍODO: DE / / A / / CARGO(S) E FUNÇÃO(ÕES) EXERCIDA(S): EMPREGADOR: CNPJ DO EMPREGADOR: DESCRIÇÃO DAS ATRIBUIÇÕES / EXPERIÊNCIA ADQUIRIDA 3. CARGO A SER CONSIDERADO (DEVERÁ SER COMPROVADO POR MEIO DE DOCUMENTOS HÁBEIS: carteira de trabalho ou declaração da empresa) PERÍODO: DE / / A / / CARGO(S) E FUNÇÃO(ÕES) EXERCIDA(S): EMPREGADOR: CNPJ DO EMPREGADOR: DESCRIÇÃO DAS ATRIBUIÇÕES / EXPERIÊNCIA ADQUIRIDA CERTIFICO QUE AS DECLARAÇÕES CONSTANTES NESTE FORMULÁRIO SÃO VERÍDICAS. LOCAL E DATA: ASSINATURA:

9 ANEXO III ELEIÇÃO DE MEMBROS DOS CONSELHOS DELIBERATIVO E FISCAL DA FORLUZ (EM CUMPRIMENTO AO ART. 43 DO REGULAMENTO ELEITORAL) FORMULÁRIO ICSS (Reconhecimento qualificação, valorizando talentos) Informações de preenchimento: Caso ocorra eventuais inconsistências no preenchimento deste anexo, não implicará na impugnação da chapa, acarretando apenas seu complemento/retificação que ficará sob responsabilidade da Gerência de Compliance e Governança No item Deseja Certificação com ênfase em são duas as ênfases/áreas para certificação: administração e investimentos, sendo a segunda indicada para profissionais do mercado financeiro. Assim, o preenchimento padrão será a administração, podendo ser modificado. No item Memorial o candidato deverá incluir uma breve descrição das suas atividades profissionais. Este memorial será utilizado para divulgação do candidato pela Forluz. No item Cargos e Funções O campo Nível entende-se como primeiro nível hierárquico: corpo diretivo executivo, cargos usualmente denominados por presidente, vice-presidente, diretor, diretor-adjunto, superintendente e assemelhados, bem como membros do Conselho de Administração das patrocinadoras ou instituidoras de planos previdenciários; e cargo de segundo nível hierárquico, cargo gerencial que deverá necessariamente possuir equipe subordinada. Para cargos em níveis não especificados acima o campo não precisará ser preenchido. O campo Área deverá ser preenchido de acordo com as áreas especificadas no Formulário V item II Experiência Profissional: financeira, administrativa, contábil, jurídica, de fiscalização ou de auditoria.

10 O campo Instituição deverá ser informado o nome e o endereço da organização em que o candidato exerceu a atividade. O item Natureza refere-se à natureza da organização em que exerceu a atividade de acordo com as especificações da certificação - Para efeitos deste requisito organizações relacionadas à seguridade social são aquelas que atuem nas áreas de previdência social, previdência privada (aberta ou fechada), saúde ou assistência social, diretamente ou como prestadores de serviços, tais como bancos, empresas gestoras de planos de previdência e saúde, de consultoria, de auditoria, de tecnologia da informação, instituições de ensino, seguradoras, resseguradoras, bem como entidades governamentais, associativas e sindicais. No item Formação Acadêmica são os cursos de graduação e pós graduação do candidato. O item Formação Complementar refere-se aos cursos de extensão, cursos profissionais, técnicos relacionados às áreas de exigência. Item Certificações em competências : outras certificações profissionais. Item Produção Autoral : livros e artigos de autoria do candidato. Item Arquivos Comprobatórios : Deverá ser apresentada em meio físico (arquivos impressos) ou eletrônico (Pen Drive, CD ou DVD) cada uma das formações, certificações e cursos. O item Histórico do Candidato será preenchido pela Forluz.

11 Identificação do Candidato: Nome: Sexo: RG: CPF: Data Nascimento: Endereço: CEP: Cidade: Estado: Telefone(s): E mail(s): Deseja Certificação com ênfase em: Autorizo divulgação do currículo, conforme Informações abaixo: (Tamanho máximo: 10 linhas fonte obrigatória Time New Romam tamanho 12) Memorial: Cargos e Funções Cargo/Função: Nível: Área(s): Natureza: Início: Fim: Cargo/Função: Nível: Área(s): Natureza: Início: Fim: Cargo/Função: Nível: Área(s): Natureza: Início: Fim:

12 Formação Acadêmica Área: Nome do Curso: Conclusão: Área: Nome do Curso: Conclusão: Área: Nome do Curso: Conclusão: Formação Complementar Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de

13 Tipo de Certificações em Competências: Produção Autoral: Premiações Profissionais: Informações Complementares: Arquivos Comprobatórios: Descrição Nome do Arquivo Histórico do Candidato (será preenchido pela Forluz):