DPOC NO BRASIL, SEU IMPACTO NACIONAL, REGIONAL E ESTADUAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: estudo transversal retrospectivo descritivo

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1 DPOC NO BRASIL, SEU IMPACTO NACIONAL, REGIONAL E ESTADUAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: estudo transversal retrospectivo descritivo Reichow Bandeira de Caldas, Ana Carina 1 Nunes Rotta, Laura 2 De Oliveira Karam, Izabel 3 Ineu Figueiredo, Arthur 4 Duarte Bettin, Lucas 5 Albuquerque de Carvalho, Rafael 6 Ruschel Karam, Octavio 7 Wathier, Luiz Henrique 8 Harter Tomaszeski, Helena 9 Oliveira de Menezes, Letícia 10 1 Universidade Católica de Pelotas, Faculdade de Medicina, Pelotas, Brasil. abcal_enf@yahoo.com.br 2 Universidade Católica de Pelotas, Faculdade de Medicina, Pelotas, Brasil. lra.rotta@gmail.com 3 Universidade Católica de Pelotas, Faculdade de Medicina, Pelotas, Brasil. bebelkaram@gmail.com 4 Universidade Católica de Pelotas, Faculdade de Medicina, Pelotas, Brasil. arthurif@hotmail.com 5 Universidade Católica de Pelotas, Faculdade de Medicina, Pelotas, Brasil. luksbettin@hotmail.com 6 Universidade Católica de Pelotas, Faculdade de Medicina, Pelotas, Brasil. ralbuquerquedecarvalho@gmail.com 7 Universidade Católica de Pelotas, Faculdade de Medicina, Pelotas, Brasil. oc_karam@hotmail.com 8 Universidade Católica de Pelotas, Faculdade de Medicina, Pelotas, Brasil. luizhw@hotmail.com 9 Universidade Católica de Pelotas, Faculdade de Medicina, Pelotas, Brasil. helena.tomaszeski@hotmail.com 10 Universidade Católica de Pelotas, Faculdade de Medicina, Pelotas, Brasil. letícia.menezes@ucpel.edu.br Resumo: Introdução: a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma condição que leva à diminuição progressiva da capacidade pulmonar, é principalmente causada pelo tabagismo, portanto com políticas públicas preventivas que visem a sua erradicação é possível reduzir gastos com hospitalizações por essa patologia no SUS. Objetivo: analisar internações por DPOC em relação a quantidade, gasto, mortalidade, ao longo de oito anos. Metodologia: estudo transversal retrospectivo descritivo baseado na análise de dados do SIH-DATASUS, sobre internações, óbitos, custos, causadas por DPOC (CID J44) no período de 2008 a 2016, nas esferas nacional, regional e estadual. Resultados: o maior número de internações é da região Sul; quantos aos Estados, o menor número fica com Roraima, enquanto o Rio Grande do Sul lidera. Em média, as internações vêm diminuindo; o custo total de hospitalizações foi maior em Sudeste e Sul, ainda que o valor médio da AIH tenha sido similar, à exceção da Sudeste significativamente maior. O valor médio nacional da internação aumentou, porém houve discrepância nessa variação entre os estados, de 30% a mais de 100% de acréscimo; a taxa de óbito por internação aumentou, com exceção de Roraima, sendo Rondônia, Amazonas, Sergipe, Alagoas e Paraíba, onde o fenômeno foi mais significativo. Conclusão: Há discrepância entre regiões do Brasil quanto aos fatores analisados, todavia, é possível supor que há resultado das campanhas públicas de prevenção ao tabagismo, pela diminuição do número de internações. Ainda assim, há muito a ser feito pela população e pelo SUS para estímulo da redução do consumo de tabaco. Palavras-chave: tabagismo, DPOC, internações por DPOC, tabagismo no SUS.

2 I. INTRODUÇÃO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma patologia que leva a diminuição progressiva do calibre das vias aéreas, inclui bronquite crônica e enfisema, e está associada à perda da função pulmonar 2. É adquirida principalmente pela exposição frequente e prolongada à fumaça, tal qual ocorre em pacientes tabagistas, e seus convivas, ou habitantes de locais poluídos, por exemplo, relacionada a fatores genéticos que influenciam a susceptibilidade ao quadro 2. Manifesta-se a partir da meia idade, com dispneia, tosse e expectoração, e pode ser diagnosticada por Espirometria 1. Seu tratamento atrasa a progressão, porém não cura a doença, por isso é importante para haver melhora do quadro clínico do paciente deixar de se expor a fatores de risco 3. Pacientes portadores possuem maior probabilidade de desenvolver infecções respiratórias, por isso esse grupo de pessoas encontra-se incluso na campanha nacional de vacinação, independente da idade 4. Em todo Sistema Único de Saúde (SUS) essa condição leva a milhares de internações por ano, por exacerbação da clínica ou por suas comorbidades, gerando um enorme custo para o Estado. Portanto, medidas de prevenção para a erradicação dos fatores de risco, especialmente tabagismo, é de suma importância para o gerenciamento em saúde, além do bem-estar da população 3. Dentre as principais medidas de controle tabágico estão: restrição ao tabagismo em ambientes públicos e de trabalho, informação sobre saúde e contrapropaganda, tratamentos para interrupção ao tabagismo e aumento de impostos sobre indústrias do tabaco 5. No Brasil, as medidas supracitadas já são aplicadas, mas passíveis de intensificação. É proibido fumar em áreas fechadas, por exemplo, porém não em ambientes públicos abertos. Também é vedada propaganda de cigarro e todas caixas do produto e pontos de venda são obrigados a ter imagens de contrapropaganda 6. Devido à importância do tema em questão, o presente trabalho tem como objetivo analisar as internações por DPOC no SUS em regiões e seus respectivos estados no período de 2008 a 2016, para obter panorama nacional, regional e estadual, sobre quantidade, óbitos e custo na saúde pública. II. METODOLOGIA Estudo transversal retrospectivo descritivo com base em dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH-DATASUS) sobre a frequência de hospitalizações, decorrentes óbitos e valores médios de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) para o SUS, em nível nacional, regional e estadual, pelo Código Internacional de Doenças (CID) J44, que engloba DPOC, DPOC com infecção aguda do trato respiratório inferior, DPOC com exacerbação aguda não especificada, outras formas especificadas de DPOC e DPOC não especificada, nos anos de 2008 a III. RESULTADOS Primeiramente, analisando apenas o número de internações realizadas no período em todos os 26 estados do país e no Distrito Federal (Tabela 1), é possível observar que as regiões onde estas mais o- correm são a Sul ( ) e a Sudeste ( ). Nos estados, Rio Grande do Sul ( ),seguido por São Paulo ( ), Minas Gerais ( ) e Paraná ( ), destacam-se pelos maiores números, Santa Catarina coloca-se como o quinto em número de internações (75.344), significativamente

3 abaixo dos anteriores. Onde menos há internações é em Roraima (419), no Amapá (1.067), no Amazonas (2.994), os três na Região Norte, e no Sergipe (2.921), Nordeste do país. Analisando a variação do número de internações, conclui-se que, em um panorama nacional, proporcionalmente houve diminuição do número de internações em 27,60% de 2008 para Na maioria dos estados observou-se também redução, sendo a mesma superior a 50% internações a menos entre esses oito anos no Rio de Janeiro (-68,90%), na Paraíba (-60,75%), no Rio Grande do Norte (-54,55%), em Goiás (-53,49%), no Tocantins (-52,01%) e em Alagoas (-50,94%). Contrariando a estatística nacional, alguns estados aumentaram o número de internações no período, são eles Roraima (+40,00%), Acre (+29,69%), Mato Grosso do Sul (+20,50%), São Paulo (+12,02%), Piauí (+9,12%) e Amazonas (4,87%). Em relação às regiões do país, houve redução do número de internações em todas, todavia, onde foi mais acentuado é Centro-Oeste (-42,25%) e Nordeste (-35,70%). Quanto ao movimento de AIH no mesmo período, o total gasto no país foi cerca de R$739 milhões, as regiões que demandaram maior custo ao SUS foram Sudeste (R$291mi), Sul (R$243mi) e Nordeste (R$121mi). Em relação aos estados, foram São Paulo (R$133mi), Minas Gerais (R$117mi) e Rio Grande do Sul (R$110mi). Salientam-se no lado oposto Roraima e Amapá que receberam, respectivamente, R$338mil e R$739mil. Quando o valor total do dinheiro gasto com AIHs por DPOC é dividido por internação obtém-se um valor médio nacional de R$771,09 no período de oito anos analisado pelo estudo. Apenas a região Sudeste (R$917,53) encontra-se acima da média do país e destaca-se do restante. Salienta-se que os estados cujas internações, em média, despenderam maior custo são São Paulo (R$974,33), Rio Grande do Norte (R$900,05), Pernambuco (R$892,33), Rio de Janeiro (R$891,05), Tocantins (R$880,17) e Minas Gerais (R$877,86). Em contrapartida, os estados em que as AIHs receberam menos capital são Piauí (R$584,08), Maranhão (R$616,07), Pará (R$625,79), Paraíba (R$631,12), Bahia (R$657,90) e Paraná (R$665,24). AIHs maiores estão relacionadas a maiores períodos de internação, possibilidade de internar em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e um leque maior de exames complementares complexos disponíveis, principalmente. Quando o valor total do dinheiro gasto com AIHs por DPOC é dividido por internação obtém-se um valor médio nacional de R$771,09 no período de oito anos analisado pelo estudo (Figura1). Apenas a

4 região Sudeste (R$917,53) encontra-se acima da média do país e destaca-se do restante. Salienta-se que os estados cujas internações, em média, despenderam maior custo são São Paulo (R$974,33), Rio Grande do Norte (R$900,05), Pernambuco (R$892,33), Rio de Janeiro (R$891,05), Tocantins (R$880,17) e Minas Gerais (R$877,86). Em contrapartida, os estados em que as AIHs receberam menos capital são Piauí (R$584,08), Maranhão (R$616,07), Pará (R$625,79), Paraíba (R$631,12), Bahia (R$657,90) e Paraná (R$665,24). AIHs maiores estão relacionadas a maiores períodos de internação, possibilidade de internar em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e um leque maior de exames complementares complexos disponíveis, principalmente. Um terceiro ponto analisado em relação às AIHs foram suas evoluções, em nenhum estado foi observada diminuição em seu custo médio, entretanto, alguns estados apresentaram grande variação, como Rondônia, Amazonas, Roraima, Tocantins, Rio Grande do Norte, Pernambuco, Alagoas e Sergipe, cujos valores das AIHs pelo menos dobraram, enquanto Amapá, Ceará, Bahia, Mato Grosso do Sul e Distrito Federal, não receberam mais de 30% de valorização. O último dado analisado foi o número de óbitos que nesses oito anos totalizou em todo país. As regiões onde foi contabilizado maior número de mortes por DPOC são Nordeste, Sudeste e Sul, e os estados foram São Paulo (14.187), Rio Grande do Sul (9883) e Minas Gerais (9597), localizados nas duas últimas regiões supracitadas. Contrastando com estes estados, estão Roraima (33), Amapá (142) e Amazonas (162), com números até 429 vezes menores. Para evitar o viés que os números absolutos têm, por não levarem em consideração a população local ou o número de internações ali realizadas, dividiu-se o número de óbitos por internações, permitindo uma análise mais fidedigna e proporcional. Na esfera nacional, 6,85% das internações levaram a óbito, todavia, atentando para as regiões, observa-se que duas fogem da média, a Sudeste, com 8,94%, e a Sul, no extremo oposto, com 5,42%. Os estados com melhores índices de aproveitamento são Paraíba (4,27%), Paraná (4,35%), Goiás (4,77%), Pará (4,84%) e Ceará (4,95%), em contrapartida, São Paulo (10,37%), Alagoas (10,56%), Rio de Janeiro (10,65%), Rio Grande do Norte (12,78%), Amapá (13,31%), Sergipe (13,52%) e Acre (14,94%), têm os piores. O último aspecto observado foi a variação da proporção número de óbitos por internações (Figura 1), que evidenciou grande aumento no quadro nacional, de 5,09% em 2008 para 8,67% em 2016, o que representa um aumento de 71% das internações que resultam em óbito no Brasil. As piores taxas nos estados são no Amazonas (973%), no Sergipe (413%), em Rondônia (233%), em Alagoas (229%) e na Paraíba (204%). Apenas um único estado melhorou sua perspectiva, Roraima, que reduziu em 17% a taxa de mortalidade das internações por DPOC, mas que não influenciou o desempenho da sua região, uma vez que o Norte se destacou pelo maior aumento da relação óbito/internação (+171%).

5 Figura 1 crescimento do número de óbitos por internação regional e nacionalmente. 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% Brasil Norte Nordeste 4,00% 2,00% 0,00% Sudeste Sul Centro-Oeste Fonte : DATASUS A partir da análise dos oito dados elucidados, número de internações, variação do número de internações, total gasto com AIHs, valor médio da AIH, variação do custo médio da AIH, número de óbitos, relação óbito por internação e variação do número de óbitos por internação, nesses oito anos, criam-se várias especulações a fim de explicar tais fenômenos. Em relação ao número de internações, diversas variáveis o influenciam, tais como demanda por parte da população, acesso ao serviço, número de leitos disponíveis e eficácia do controle ambulatorial. Nos estados onde ocorreram os maiores números de internações (Rio Grande do Sul, São Paulo, Minas Gerais e Paraná), especula-se que tenha ocorrido por maior exposição a fatores de risco, como poluição e tabagismo, ou seja, maior necessidade por parte da população, mas também por melhor acessibilidade ao SUS nesses estados, e distribuição do atendimento, com centros de saúde eficientes fora das capitais. Supõe-se o oposto dos estados Roraima, Amapá, Amazonas e Sergipe, que tiveram as menores quantidades de internações. É provável que haja dificuldade de acesso ao Sistema nessas regiões, com concentração de centros de saúde nas capitais e o interior menos amparado, isto é, menor número de leitos disponíveis para a população. Quanto a variação do número de internações, apesar de ter diminuído nacionalmente, e na maioria dos estados, possivelmente devido a campanhas contra o tabaco, melhor controle da DPOC nos níveis primário e secundário da saúde e, portanto, estabilização da doença ou diminuição de sua progressão antes de estágios mais avançados com necessidade de hospitalização, os estados de Roraima, Acre, Mato Grosso do Sul, São Paulo, Piauí e Amazonas, tiveram aumento do número de internações ao longo dos oito anos do estudo. Com exceção de São Paulo, onde esse fenômeno possivelmente ocorreu por imigração de casos, uma vez que o estado representa um centro de saúde; os demais supracitados justamente tinham baixo número de internações, de onde se pode supor então, que esse crescimento se deva a, na verdade, maior

6 investimento governamental nessas áreas visivelmente deficientes de estrutura física no início do estudo, e não necessariamente a maior exposição a fatores de risco. Os estados onde a diminuição de internações foi mais acentuada são Rio de Janeiro, Paraíba, Rio Grande do Norte, Tocantins e Alagoas, o que pode significar diminuição de prevalência e incidência de tabagismo na população e avanços nos serviços de assistência básica e secundária, que podem estar controlando de forma mais eficaz a doença em seu princípio. No entanto, não é possível excluir a possibilidade de que na verdade o acesso a serviços hospitalares nesses estados se tornou mais dificultoso. A terceira avaliação realizada foi a de total gasto com AIHs, que evidenciou números compatíveis com a quantidade de internações. Por exemplo, os estados com mais hospitalizações foram Rio Grande do Sul, São Paulo, Minas Gerais e Paraná, e as regiões que receberam maior capital foram Sudeste e Sul. Os locais que requereram maior gasto em AIHs foram São Paulo, Minas Gerais e Rio Grande do Sul, o que possivelmente se justifica pelo elevado número de internações, o que elas demandam e o que está disponível no Sistema para atendê-las, condições que valorizam as internações. Os únicos estados onde foi observada diminuição do custo de hospitalização são Roraima e Amapá, ambos na lista de menores números de internações. A seguir, foi calculado o valor médio da AIH de cada estado e região por ano. Nas regiões Sul e Centro-Oeste, foi encontrado menor valor, sugerindo internações menos complexas e mais curtas, o que ocorre, por exemplo, em infecções respiratórias favorecidas pelas variações de temperatura dessas regiões. Nos estados de São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro houve valorização da AIH e, como todos pertencem a Região Sudeste, responsável por cerca de 1/3 ( ) das internações, surge a hipótese de que há imigração de casos complexos para a região, o que justificaria o aumento do valor médio de hospitalização. Nos estados do Rio Grande do Norte, Pernambuco e Tocantins, o mesmo fenômeno da AIH média elevada pode ser observado. Todavia, como esses não são estados com elevado número de internações, há suposição de ineficiência dos serviços primário e secundário de saúde, uma vez que o alto custo sugere casos avançados e complexos, o que provavelmente poderia ter sido resolvido antes de chegar a esse ponto, se os serviços prévios fossem mais eficazes. Valor médio pequeno de AIH foi observado nos estados do Piauí, Maranhão, Pará, Paraíba, Bahia e Paraná, o que sugere menos exposição a fatores de risco, internações mais simples e melhor controle ambulatorial, pois menos casos avançados estão sendo hospitalizados. No entanto, não é possível eliminar a hipótese de que há pouca acessibilidade aos serviços mais avançados, no caso dos estados com baixo número de internações. A quinta avaliação foi de variação do valor médio da AIH, em nenhum estado sequer foi observada desvalorização do custo médio de internação, todavia, há enorme discrepância no quanto ela aumentou de um estado em relação ao outro. Nos estados de Rondônia, Amazonas, Roraima, Tocantins, Rio Grande do Norte, Pernambuco, Alagoas e Sergipe, a AIH média anual foi valorizada em mais de 100% no período de 2008 a 2016, maior custo sugere aumento da complexidade do tratamento, podendo estar relacionado a necessidade durante o tratamento ou a disponibilidade, uma vez que se no início do período determinados exames ou procedimentos não fossem acessíveis e no final são, há aumento da AIH. Já nos estados de Ceará, Amapá, Bahia, Mato Grosso do Sul e Distrito Federal, nenhum acréscimo superou a faixa dos 30%, o que pode significar que procedimentos e exames mais avançados não estão sendo necessitados durante as internações.

7 Voltando-se ao número de óbitos, em termos absolutos os lugares mais acometidos foram as regiões Nordeste, Sul e Sudeste, nas duas últimas isso pode ser justificado pelo elevado número de internações, no entanto o mesmo não pode ser dito do Nordeste. Devido ao número de internações na região não ser tão expressivo, especula-se que os pacientes podem não estar sendo tão bem manejados e não terem acesso a meios mais avançados e complexos de tratamento. Nos estados de São Paulo, Rio Grande do Sul e Minas Gerais, há maior número absoluto de óbitos, o que se justifica por maior quantidade de internações. Roraima, Amapá e Amazonas estão no extremo oposto do número de mortes, porém isso pode se dever ao mesmo motivo, menor número de internações. A fim de evitar o viés dos números absolutos, foi feita uma análise do número de óbitos por internação, assim é possível uma avaliação proporcional. A região mais acometida foi Sudeste e os estados São Paulo, Alagoas, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Amapá, Sergipe e Acre, isso pode se dever a permanente exposição a fatores de risco, internação apenas de casos mais complexos, com prognóstico reservado, e imigração de doentes para estes locais. Especula-se que esteja acontecendo melhor manejo ambulatorial preventivo, da doença e de suas comorbidades, assim apenas pacientes com fatores genéticos agravantes progridem para estágios piores, com menor sobrevida. Menor número de óbitos em relação ao de internações foi observado na região Sul e nos estados da Paraíba, do Paraná, de Goiás, do Pará e do Ceará. É possível supor que isso se deva serviços primários e secundários menos eficientes, pois é provável que haja mais casos simples que poderiam ter sido evitados antes de se agravarem, porém possivelmente manejados em ambiente hospitalar e por isso a baixa taxa de óbitos. O oitavo quesito analisado foi a evolução da taxa de óbito ao longo desses oito anos, todas as regiões apresentaram aumento da mortalidade e todos os estados, com exceção de Roraima, o mesmo. Isso pode se dever a melhoras no atendimento ambulatorial e básico, assim apenas os casos com real necessidade estão sendo internados e, devido a sua complexidade, tem prognóstico pior. Já Roraima, excepcional a estatística, pode estar vivenciando os reflexos de diminuição de fatores de risco. IV. CONCLUSÃO Após análise dos dados, é possível supor que as campanhas públicas contra o tabagismo tem surtido efeito, principalmente por causa da grande redução no número de internações. Todavia, ainda assim, o SUS tem enorme gasto com esses pacientes, muito além do que deveria, especificamente porque a DPOC pode ser facilmente evitada pela cessação da exposição a fatores de risco, especialmente tabagismo ativo e passivo e poluição. Pelos dados expostos no presente resumo, é possível identificar as regiões e respectivos estados onde há menor resposta a essas medidas e, portanto, maior necessidade de intensificá-las. Mesmo o Brasil sendo um país que já combate o tabagismo, pode-se considerar, por exemplo, aumentando impostos sobre a droga, diretamente do consumidor final, e da indústria do tabaco. Assim, desencorajando tanto a produção, quanto a compra de cigarro, para que haja menor gasto com saúde por parte do governo e menor impacto emocional por parte de pacientes e seus convivas que só têm a perder com o hábito tabágico. Seria interessante que houvesse uma comparação com as áreas de maior investimento governamental nessas campanhas, para analisar se onde há maior efeito é de fato onde há melhora mais significativa das variáveis analisadas.

8 Estudos desse tipo são importantes para a avaliação do impacto de hábitos de consumo nocivo por parte da população e das políticas governamentais para a saúde pública, como forma de retorno informacional ao investimento do Estado. Essa análise pode ser reproduzida facilmente em outro período, dando continuidade às informações aqui expostas e, principalmente, avaliando novos panoramas dentro do Brasil para a manutenção do auxílio à gestão em saúde. No entanto, ao se recomendar intensificação das medidas antitabagismo, este estudo não leva em consideração outros fatores de risco para DPOC, tanto ambientais, por exemplo, poluição atmosférica, quanto individuais, tais como fatores genéticos predisponentes e doenças associadas. Acrescentaria ao estudo se houvessem dados comparativos com as áreas mais poluídas do Brasil, confirmando se são os mesmos locais com índices mais desfavoráveis, uma vez que é difícil mensurar outros fatores de risco. REFERÊNCIAS 1. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina: adaptado a realidade brasileira. 23ª e- dição. Rio de Janeiro :Elsevier, AMERICAN LUNG ASSOCIATION. What Causes COPD. Disponível em: < Acesso em: 13 Ago AMERICAN LUNG ASSOCIATION. Preventing COPD. Disponível em: < Acesso em: 13 Ago DATASUS. 19ª Campanha Nacional de Vacinação Contra a Influenza. Disponível em: < f>. Acesso em: 13 Ago Jamison, Dean T. et al. Disease Control Priorities in Developing Countries: 2nd (Second) edition. New York : World Bank Publications, CAVALCANTE, Tania Maria. O Controle do Tabagismo no Brasil: avanços e desafios. Revista de Psiquiatria Clínica, São Paulo, v. 32, nº5, Set./Out