RELATÓRIO DA CAPACIDADE INSTALADA E ATIVIDADE EM ONCOLOGIA NAS UNIDADES HOSPITALARES DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE 2012

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1 RELATÓRIO DA CAPACIDADE INSTALADA E ATIVIDADE EM ONCOLOGIA NAS UNIDADES HOSPITALARES DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE 2012 Programa Nacional para as Doenças Oncológicas Direção Geral da Saúde Elaborado por : Nuno Miranda Cristina Portugal Outubro 2013

2 1. Introdução O Relatório da Capacidade Instalada e Atividade em Oncologia nas Unidades Hospitalares do Serviço Nacional de Saúde 2012 é um documento, da autoria do Programa Nacional para as Doenças Oncológicas, que repete estudos já feitos e divulgados em 2006, 2008 e Os resultados apresentados refletem as respostas a inquéritos e, por conseguinte, têm a caraterística de serem dados auto-reportados, a que três instituições não responderam, incluindo duas insulares. Para o Ministério da Saúde, a importância deste Relatório é a possibilidade de identificar sinergias e arquiteturas para uma referenciação eficaz dos doentes oncológicos. Eficaz refere-se, neste contexto, à existência de respostas com efetividade em tempo adequado. Apesar de ainda estarmos numa fase embrionária do desenvolvimento e aplicação de NOC s (Normas de Orientação Clínica) em oncologia, deve salientar-se que 89% das 46 instituições com atividade oncológica têm algum tipo de protocolo escrito para diagnóstico, estadiamento, tratamento ou seguimento dos doentes. Em termos cirúrgicos, para lá do que já se conhecia da publicação do SIGIC para o aumento de doentes com espera superior ao TMRG e ligeira diminuição dos doentes oncológicos operados, quando houve um aumento do número total de cirurgia em Portugal - deve realçar-se que a maioria das instituições que operam cancro faz mais de 1000/cirurgias ano. Por outro lado, como já tinha sido notado, também houve um número menor de doentes entrados em lista de espera para cirurgia oncológica, sem que isso tenha correspondido a uma diminuição da média de tempo de espera. Para lá de ser necessário proceder à tipificação das neoplasias em causa, bem como avaliar os resultados das cirurgias, os números sugerem que há necessidade de proceder à especialização de respostas para a diminuição do tempo de espera cirúrgico. Refira-se que os IPO s aumentaram o número de doentes operados com cancro o que se traduziu na diminuição de doentes oncológicos nos hospitais gerais. De realçar que as mudanças efetuadas no sistema de pagamentos do SIGIC, só avaliável no final deste ano, poderão também contribuir para uma maior vontade dos hospitais em resolver mais casos dentro do TMRG. O Relatório revela ainda que subsistem unidades de quimioterapia de doentes oncológicos com volume de tratamentos demasiado baixo, o que nos deve questionar quanto à sua manutenção em funcionamento. Tudo indica que o modelo a favorecer na construção de uma rede de

3 serviços, com respostas que aliem a qualidade à rapidez de prestação de cuidados, deve ser a base regional e com afiliação a centros de maior experiência. Todavia, deve sublinhar-se que 96% das instituições já têm consultas multidisciplinares de decisão terapêutica, 66% das quais para todas as patologias. Um terço das instituições ainda não tem consulta ou equipa de cuidados paliativos, o que deverá ser rapidamente corrigido de acordo com a legislação em vigor, depois de desenhado o mapa final de unidades oncológicas em Portugal, sendo que existirão situações em que os doentes podem e devem ser referenciados a outras unidades com maior especialização em tratamento paliativo, sem descurar a proximidade ao domicílio e o tratamento domiciliário. Em termos de acesso a medicamentos utilizados em oncologia é importante assinalar que o consumo destes medicamentos não tem diminuído em Portugal, mesmo entre 2011 e 2012, o que contraria a ideia de que há uma diminuição generalizada do acesso a quimioterapia - até porque o número de sessões de hospital de dia também não se tem reduzido. No que concerne a radioterapia, os dados do 1º semestre de 2012, projetados a todo o ano, indiciam um aumento do número de tratamentos com esta modalidade terapêutica. Lisboa, 11 Outubro de 2013 Fernando Leal da Costa

4 2. Enquadramento À semelhança do que foi realizado em 2006, 2008 e 2010, pela Coordenação Nacional para as Doenças Oncológicas, o Programa Nacional para as Doenças Oncológicas (PNDO), elaborou um questionário, enviado a todas as instituições do Serviço Nacional de Saúde, do Continente e Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira, sobre a capacidade instalada em oncologia, como forma de caracterização das unidades/serviços de oncologia a nível nacional, de acordo com a estratégia delineada nas orientações programáticas do PNDO, para elaboração de uma Rede de Referenciação Integrada de Oncologia. Pretende-se com este questionário: Caracterizar a atividade das unidades/serviços de oncologia, relativamente ao internamento, cirurgia e ambulatório; Caracterizar os recursos humanos; Caracterizar a participação no registo oncológico; Realizar uma análise comparativa da evolução das instituições entre 2007 e 2012 em termos da atividade cirúrgica, número de sessões de quimioterapia em ambulatório e recursos humanos disponíveis. Os resultados deste questionário permitem avaliar a adequação dos recursos existentes nas diferentes instituições com atividade oncológica e avaliar a possível constituição ou aprofundamento de sinergias entre si.

5 3. Metodologia O questionário foi elaborado com base nos questionários anteriores produzidos pela Coordenação Nacional para as Doenças Oncológicas no sentido de se poder fazer uma análise comparativa da evolução. Foram selecionados os hospitais da rede pública. O envio e receção das respostas ao questionário foram da responsabilidade da equipa do PNDO. O questionário foi enviado, por correio eletrónico, às instituições hospitalares (hospitais, centros hospitalares e unidades locais de saúde) do Serviço Nacional de Saúde do Continente e das Regiões Autónomas dos Açores e Madeira (excluindo os hospitais psiquiátricos), em novembro de Os dados solicitados reportam ao ano de 2011 e A partir do questionário original foi elaborado um questionário mais reduzido, para ser enviado ao Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, de Lisboa, Porto e Coimbra. Relativamente à atividade em oncologia, considerou-se como tendo atividade, todas as instituições que afirmaram ter pelo menos uma das seguintes actividades oncológicas: cirurgia programada, quimioterapia, internamento médico ou consulta externa. A partir das respostas rececionadas foi construída uma base de dados sobre a qual foi feita a análise estatística. Em algumas análises, utilizou-se para o ano de 2012, um valor estimado calculado como o dobro do valor indicado, pelas instituições, para o primeiro semestre de Para a análise comparativa da evolução de alguns dados de atividade hospitalar como seja, quimioterapia, radioterapia, cirurgia oncológica e consumo e despesas com medicamentos foram utilizados os dados dos questionários anteriores assim como os dados do SIGIC que constam dos seus relatórios periódicos, as publicações sobre estatística do medicamento produzidas pelo INFARMED e o documento Desenvolvimento Estratégico da Radioterapia em Portugal para a próxima década. No que diz respeito à análise da evolução da cirurgia oncológica, e pelo fato de ser um ponto crítico na melhoria da qualidade assistencial na área da oncologia, será elaborado um comentário mais exaustivo, ao conteúdo do último relatório do SIGIC de 2012.

6 Fontes de Dados Questionários enviados em novembro de 2012 (modelo Anexo I) a todos os hospitais, centros hospitalares e unidades locais de saúde das cinco Administrações Regionais de Saúde do Continente, da Direção Regional de Saúde da Região Autónoma dos Açores e Instituto de Administração de Saúde e Assuntos Sociais da Região Autónoma da Madeira. Resposta dos questionários de 2006, 2008 e 2010 recolhidas nas análises anteriores promovidas pela antiga Coordenação Nacional para as Doenças Oncológicas. Relatórios do SIGIC neoplasias malignas de 2006 a Dados do relatório elaborado pelo grupo da Radioterapia formado pela CNDO sobre Desenvolvimento Estratégico da Radioterapia em Portugal para a próxima década publicado em Relatórios do INFARMED sobre Estatísticas do Medicamento 2007 a 2011

7 4. Resultados Os questionários foram dirigidos a 51 instituições do país do Continente e das Regiões distribuídas conforme a tabela: ARS Instituições Norte 15 Centro 12 LVT 14 Alentejo 4 Algarve 2 RAA 3 RAM 1 Total 51 Tipologia Hospitais 17 Hospitais Especializados 3 Centros Hospitalares 23 Unidades Locais de Saúde 8 Total 51 O Hospital de Cascais respondeu ao inquérito enviando apenas o Protocolo para o Tratamento Oncológico em Hospital de Dia Médico de Não enviaram resposta ao inquérito: Centro Hospitalar Póvoa do Varzim / Vila do Conde (ARS Norte) Centro Hospitalar do Funchal (RA Madeira) Hospital de Ponta Delgada (RA Açores) A. Caracterização da atividade oncológica das instituições Considerou-se como tendo atividade em oncologia todas as instituições hospitalares que tivessem atividade em pelo menos uma das seguintes áreas: Cirurgia oncológica programada Internamento médico em oncologia Quimioterapia Radioterapia Consulta externa de oncologia médica Hospitais sem atividade em oncologia: Hospital Arcebispo João Crisóstomo Cantanhede Hospital José Luciano de Castro Anadia

8 No total, 46 instituições responderam ao questionário e reportaram atividade em oncologia identificada (ver lista no Anexo II) Tipos de Atividade Oncológica por Hospital 100% 80% 60% 40% 96% 83% 98% 98% 20% 0% Cirurgia Oncológica Internamento Médico em Oncologia 24% Quimioterapia Radioterapia Consulta Externa de Oncologia Médica Cirurgia Oncológica em 44 instituições (excetuam-se o Hospital de Cascais e o da Horta); Internamento médico em oncologia em 38 instituições; Quimioterapia em 45 instituições (excetuando Hospital Francisco Zagalo Ovar) Radioterapia em 11 instituições Consulta externa de oncologia médica em 45 instituições (excetuando Hospital Francisco Zagalo Ovar) Localização da atividade oncológica nos Centros Hospitalares e ULS (29 instituições) Com atividade em oncologia centralizada: No hospital mais diferenciado - 23 instituições; Num hospital menos diferenciado 1 instituição (CH do Nordeste com actividade em oncologia centralizada no Hospital de Macedo de Cavaleiros); Sem atividade em oncologia centralizada numa só instituição 5 instituições (CH Médio Ave, CH Médio Tejo, CH Universitário de Coimbra, ULS Guarda e ULS Norte Alentejano).

9 Serviço de Anatomia Patológica e Exames Extemporâneos Serviço de Anatomia Patológica 4% 22% Exames Extemporâneos 24% 74% 76% Sim Não NR Realiza exames extemporâneos Não Realiza exames extemporâneos A maioria das instituições têm serviço de anatomia patológica embora haja ainda 10 instituições que referem não o ter. Há três instituições que não têm serviço de anatomia patológica mas que referem realizar exames extemporâneos em regime de prestação de serviços. Existência de Protocolos de diagnóstico, estadiamento, tratamento e seguimento para pelo menos uma patologia oncológica Protocolos Escritos Diagnóstico, Estadiamento,Tratamento e Seguimento para pelos menos uma Patologia Oncológica 9% 2% 89% Com Protocolos Sem Protocolos NR

10 Existem 41 instituições que referem utilizar protocolos escritos de diagnóstico, estadiamento e seguimento para pelo menos uma patologia oncológica. No que diz respeito às patologias a que se referem esses protocolos, a mama (37 instituições), o colon e reto (38 instituições), pulmão (29 instituições), estômago (26 instituições), ginecológica (25 instituições) urológica (26 instituições) e cabeça e pescoço (20 instituições) são as mais frequentes. B. Caracterização da Cirurgia Oncológica Todas as instituições com atividade oncológica fazem cirurgia oncológica à exceção dos do Hospital da Horta. O Hospital de Cascais não respondeu ao inquérito no formato enviado, apenas enviou o Protocolo de Oncologia do Hospital de Dia e como tal consideramos como não tendo atividade em cirurgia oncológica (ao consultarmos os dados do SIGIC esta instituição tem atividade cirúrgica em oncologia no entanto não foi considerada nesta análise uma vez que não houve resposta do hospital relativamente a esta questão). O número de cirurgias oncológicas por instituição, em 2011, varia entre as 29 do Hospital Francisco Zagalo Ovar e as 4828 do IPO do Porto. O Hospital Beatriz Ângelo só iniciou a sua atividade em 2012 por isso só apresenta dados referentes a esse ano. Existem 3 instituições que em 2011 realizaram menos de 100 cirurgias oncológicas / ano: Hospital Francisco Zagalo Ovar (29 cirurgias), Hospital Santa Maria Maior Barcelos (60 cirurgias) e ULS Guarda (85 cirurgias). No total foram identificadas, 44 instituições que fazem cirurgia oncológica, num total de cirurgias em 2011 e cirurgias até ao final do 1º semestre de 2012.

11 Nº Instituições Programa Nacional para as Doenças Oncológicas Distribuição das instituições por número de cirurgias oncológicas anuais Nº de Cirurgias Oncológicas / ano Ano 2011 Ano 2012* 0 < > 1000 *O número de cirurgias oncológicas de 2012 são valores estimados e correspondem ao dobro dos apresentados para o 1º semestre. Distribuição da % de Doentes Oncológicos Operados por Nº Cirurgias / Ano realizadas na instituição 70,0% 67,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% -10,0% 19,0% 13,6% 0,4% <

12 Se analisarmos o número de cirurgias realizadas em cada um dos grupos de instituições do gráfico anterior verificamos que em 2011: Apenas 0,4% das cirurgias oncológicas (174) são realizadas em instituições que realizam menos de 100 cirurgias /ano; Cerca de 13,6% (5301 cirurgias) dos doentes oncológicos são operados em instituições que realizam entre 100 e 499 cirurgias /ano; Cerca de 19% (7377 cirurgias) dos doentes oncológicos são operados em instituições que realizam entre 500 e 999 cirurgias/ano; Os restantes 67% (26065 cirurgias) dos doentes oncológicos são operados em instituições que realizam mais de 1000 cirurgias / ano. Relativamente à questão se os cirurgiões gerais que operam doentes oncológicos estão distribuídos por patologia, a resposta foi afirmativa em 35 instituições. Apenas 9 instituições referem não ter os cirurgiões gerais distribuídos por patologias (CH Cova da Beira; CH Leiria/Pombal; CHUC; CH Médio Tejo; CH Oeste; Hospital Francisco Zagalo Ovar; Hospital Sta. Maria Maior Barcelos; ULS Castelo Branco; ULS Guarda). Em relação ao Tempo Máximo de Resposta Garantida (TMRG) A avaliação que os hospitais fazem do cumprimento dos TMRG tem pouca relação com os dados publicados pelo SIGIC. Até 2010 houve uma evolução positiva da taxa de doentes oncológicos que ultrapassam a TMRG atingindo-se um valor mínimo de 16,5%, com uma mediana de tempo de espera em LIC de 22 dias (SIGIC/ACSS). Estes valores têm vindo a aumentar em 2011 e 2012, ano em que o SIGIC determina que 30,9% dos doentes oncológicos ultrapassaram a TMRG, cifrando-se agora em 31 dias a mediana do tempo de espera em LIC (SIGIC/ACSS). A notar, que este aumenta não reflete um acréscimo das entradas em LIC de doentes oncológicos, que sofreu uma ligeira diminuição de 2011 para 2012 de 1,3% (SIGIC/ACSS). Relativamente á Cirurgia oncológica de Urgência, 89% (38) das instituições com atividade cirúrgica em oncologia faz cirurgia de urgência.

13 Cirurgia Oncológica de Urgência 2% 8% 89% Sim Não NR Houve 4 instituições que não responderam a esta questão (CH do Porto, CH Trás os Montes e Alto Douro, Hospital Garcia de Orta e IPO Coimbra) e uma que referiu não fazer cirurgia de urgência (Hospital Francisco Zagalo Ovar). Em relação à cirurgia laparoscópica, 41 instituições referem utilizar esta técnica cirúrgica. Cirurgia Laparoscópica 6% 96% Sim Não As patologias mais frequentes na cirurgia laparoscópica oncológica são a digestiva (93% das instituições), a urológica (32% das instituições) e a ginecológica (24% das instituições).

14 Gânglio Sentinela 16% 84% Sim Não Existem 37 instituições que referem utilizar a técnica do gânglio sentinela. Em relação às patologias para as quais se utiliza a técnica do gânglio sentinela, as mais frequentes são: Mama efetuado em todas as instituições que utilizam esta técnica. No entanto existem algumas instituições que não realizam gânglio sentinela mas que fazem cirurgia da mama. Melanoma efetuado em 30% (11) das instituições Relativamente ao método utilizado na técnica do Gânglio Sentinela Das instituições que realizam esta técnica, 84% (31 instituições) utilizam métodos com recurso a radioisótopos. Distribuição das instituições que fazem reconstrução mamária após mastectomia 27% 73% Reconstrução Mamária após mastectomia Sem Reconstrução Mamária após mastectomia

15 Nº de Instituições Programa Nacional para as Doenças Oncológicas Há 12 instituições que não fazem reconstrução mamária após mastectomia. A percentagem de mastectomias, que em 2011, foram seguidas no mesmo tempo cirúrgico ou diferidas de reconstrução mamária varia entre os 2% e os 83%. Os 3 IPO s têm percentagens de reconstrução mamária após mastectomias entre os 20% e os 30%. O Hospital Beatriz Ângelo não tem dados de 2011 uma vez que não tinha iniciado a sua atividade Nº de Instituições por Percentagem de Mastectomias seguidas de Reconstrução Mamária Menos 20% 20% - 50% Mais 50% NR 2 C. Caracterização do Internamento em Oncologia Médica Internamento em Oncologia Médica Com Camas Específicas para Doentes Oncológicos 22% 78% 36% 64% Com Internamento em Oncologia Médica Sem Internamento em Oncologia Médica Com Camas Específicas Sem Camas Específicas

16 Existem 36 instituições que referem ter internamento médico em oncologia. Dessas 36 instituições, 24 referem ter camas específicas para internamento médico de doentes oncológicos. 6 Distribuição dos Serviços/Unidades Oncologia ARS Norte ARS Centro ARSLVT ARS Alentejo ARS Algarve RA Açores 1 Existem 20 Serviços / Unidades de Oncologia Médica distribuídos pelas várias regiões. D. Caracterização do Ambulatório Quimioterapia de Ambulatório Todas as instituições referiram fazer quimioterapia de ambulatório à exceção do Hospital Francisco Zagalo - Ovar. O Hospital de Cascais administra quimioterapia prescrita pelo hospital de referência conforme protocolo de oncologia. O Hospital Beatriz Ângelo, só tem dados de O número de sessões anuais de quimioterapia de ambulatório variou entre as 841 (Hospital Santa Maria Maior Barcelos) e as (IPO do Porto).

17 Distribuição do Nº de Sessões de Quimioterapia de Ambulatório < Nº Sessões Quimioterapia 2011 Nº Sessões Quimioterapia 2012* *O número de sessões de quimioterapia de ambulatório de 2012 são valores estimados e correspondem ao dobro dos apresentados para o 1º semestre. O número de postos para administração de quimioterapia de ambulatório (cadeirões e camas) varia entre 6 (Hospital Santa Maria Maior Barcelos; Hospital Reynaldo dos Santos Vila Franca de Xira) e os 100 (CHUC). Distribuição do números de sessões anuais de quimioterapia de ambulatório por posto de administração Nº Sessões Anuais de QT / Posto de administração <

18 A distribuição do número de postos de administração de quimioterapia de ambulatório não é proporcional ao número de sessões anuais. Há instituições com menos de 100 sessões anuais por posto e outras com mais de 1000 sessões anuais por posto de administração. Relativamente à preparação da quimioterapia a maioria das instituições (32) refere que essa preparação está centralizada na farmácia. Preparação da Quimioterapia 4% 26% 70% Centralizada na Farmácia Não Centralizada na Farmácia Há ainda 12 instituições que referem não preparar a quimioterapia centralmente na farmácia. Distribuição da existência de protocolos escritos para prescrição, administração e preparação de quimioterapia. 13% Protocolos Escritos de Prescrição, Administração e Preparação da Quimioterapia 4% 4% Com protocolos 79% Pelo menos um tipo de protocolos Sem Protocolos NR/NA

19 36 instituições referem a existência dos três tipos de protocolos escritos e apenas duas instituições referem não ter qualquer tipo de protocolo. O Hospital da Horta não respondeu a esta questão. Distribuição das instituições que administram quimioterapia intravesical 6,5% Administração de Quimioterapia Intravesical 6,5% 87% Sim Não NA/NR Todas as instituições referem que a quimioterapia é preparada em câmara de fluxo laminar à exceção do Hospital da Horta que não respondeu a esta questão. Distribuição das Consultas Multidisciplinares de Decisão Terapêutica (CMDT) Consultas Multidisciplinares de Decisão Terapêutica (CMDT) CMDT 2% 2% 34% 66% 96% Com CMDT Sem CMDT NR Para todas as patologias oncológicas Para algumas patologias oncológicas

20 Apenas o Hospital Francisco Zagalo Ovar refere não ter CMDT. O Hospital de Cascais refere que as CMDT são realizadas em colaboração com o Centro Hospitalar Lisboa Ocidental (conforme protocolo). Das 44 instituições que referem ter CMDT 29 realizam-na para todas as patologias oncológicas enquanto 15 apenas as realizam para algumas. Embora estes números tenham de ser encarados com prudência, porque o termo consulta multidisciplinar pode ter significados muito diversos de centro para centro, revela pelo menos a compreensão da necessidade de ter consultas com este formato, de ser percebido o prestígio associado às mesmas, e a existência de uma base de trabalho que permita formalizar as mesmas como direito inequívoco dos doentes oncológicos. Radioterapia Externa Existem 11 instituições hospitalares públicas com serviço de radioterapia. Distribuição dos Serviços de Radioterapia Equipamentos Recursos Humanos Nº AL Tecnologia IMRT Médicos RT Nº Internos RT Nº Físicos Nº Técnicos RT CH S. João 2 X CH Trás Montes e Alto 1 X Douro Hospital Braga IPO Porto 7 X Sub- Total ARS Norte CHUC 2 X IPO Coimbra 3 X Sub-Total ARS Centro CH Barreiro Montijo 2 X CH Lisboa Norte 3 X Hospital Santarém 1 X IPO Lisboa 4 X Sub-Total ARS LVT Hospital Évora 2 X Total Legenda AL Aceleradores Lineares; IMRT Intensity -Modulate Radiation Therapy (Radioterapia de Intensidade Modulada); RT Radioterapia.

21 A região Norte e de LVT concentram, entre si, cerca de 75% dos equipamentos de radioterapia do país. À exceção do Hospital de Braga todos os equipamento de radioterapia estão equipados com tecnologia IMRT. Distribuição do Nº de Doentes tratado com Radioterapia Instituições Doentes Tratados (1º Sem.) 2012 * CH S. João CH Trás Montes e Alto Douro Hospital Braga IPO Porto Subtotal ARS Norte CH Universitário de Coimbra IPO Coimbra Subtotal ARS Centro CH Barreiro Montijo CH Lisboa Norte Hospital Santarém IPO Lisboa Subtotal ARS LVT Hospital Évora *O número de doentes tratados para 2012 corresponde a um valor estimado a partir dos dados do 1º semestre (cálculo efetuado pela duplicação dos valores apresentados para o primeiro semestre de 2012). Fonte: Base Dados GDH 2011/ACSS. Com base nos dados enviados pelas instituições referentes ao número de doentes tratado no primeiro semestre de 2012 prevê-se que haja um aumento do número de doentes irradiados em 2012 face ao total de 2011.

22 Distribuição do Número de Doentes Tratados em cada Instituição / Acelerador Linear Instituições Nº Doentes / Acelerador Linear** * CH S. João CH Trás Montes e Alto Douro Hospital Braga IPO Porto CH Universitário de Coimbra IPO Coimbra CH Barreiro Montijo CH Lisboa Norte Hospital Santarém IPO Lisboa Hospital Évora Total *O número de doentes tratados para 2012 corresponde a um valor estimado a partir dos dados do 1º semestre (cálculo efetuado pela duplicação dos valores apresentados para o primeiro semestre de 2012). **Os valores foram calculados para 2011 e 2012 tendo em conta o nº de aceleradores lineares referidos por cada instituição no questionário. Caso tenha havido alteração no nº de equipamentos entre 2011 e 2012, essa situação não foi contemplada para efeitos de cálculos. Os valores da tabela acima são apenas valores que podem servir de referência uma vez não estão identificados os doentes que foram tratados nos privados, ou seja, há instituições que enviaram parte dos seus doentes para serem irradiados nos centros de radioterapia privados e como tal têm os valores inflacionados. Este cálculo é apresentado apenas para termos uma ideia da utilização por equipamento. Serve nomeadamente para identificar alguns equipamentos que estarão subaproveitados. Existe ainda o caso do Hospital de Faro que embora não tenha serviço de radioterapia é o único hospital que referencia os seus doentes diretamente para a Clínica Quadrantes de Faro. Em 2011, o Hospital de Faro tratou doentes com radioterapia (GDH Ambulatório Radioterapia 2011/ ACSS.

23 Distribuição da atividade em Braquiterapia, Radio Cirurgia e Serviços de Medicina Nuclear Instituições Procedimentos Serviço Braquiterapia Radio Cirurgia Medicina Nuclear CH Porto X X CH S. João X X Hospital Braga IPO Porto X X X CH Universitário de Coimbra X X IPO Coimbra X X X ULS Guarda CH Barreiro Lisboa Central CH Lisboa Norte CH Lisboa Ocidental Hospital Beatriz Ângelo Hospital Garcia Orta Hospital Santarém X X X X IPO Lisboa X X Hospital Évora X X X X X O panorama da radioterapia sofreu evolução apreciável, no sentido positivo, ao longo dos últimos anos. No entanto, dos dados acima, facilmente se conclui que alguns centros têm um número excessivo de doentes tratados por acelerador. Estes números necessitam de ser ponderados com a utilização de aceleradores exteriores aos hospitais públicos. Seguramente que a evolução em alguns centros tem de ser no sentido de os equipar com mais meios, especificamente mais aceleradores lineares, que permitam a progressiva substituição dos tratamentos efetuados em centros privados para centros públicos, pela maior comodidade para os doentes, a mais fácil articulação entre as diversas modalidades de tratamento e a diminuição de custos, particularmente em transporte de doentes. A notar que não existem equipamentos subaproveitados, ou seja, o número de doentes tratado por acelerador é sempre superior a 450. É também evidente a ausência de equipamento dedicado a radiocirurgia, no sector público, a sul de Coimbra.

24 O Programa Nacional para as Doenças Oncológicas está a proceder à avaliação intermédia do documento de planeamento da radioterapia efetuado em 2008, que previa as necessidades para um período de dez anos, e monitorizar a sua implementação e atualidade. Distribuição das Consultas / Equipa de Cuidados Paliativos Serviço/Equipa Cuidado Paliativos 33% 67% Sim Não Relativamente aos cuidados paliativos 33% (13 instituições) referem não ter qualquer consulta ou equipa específica. E. Caracterização dos Recursos Humanos Distribuição dos recursos humanos Recursos Humanos 2011/2012 Oncologistas Médicos 166 Internos Oncologia Médica 147 Hematologistas Clínicos 119 Internos Hematologia Clínica 76 Radioterapeutas 67 Internos Radioterapia 39 Físicos 51 Técnicos Radioterapia 181 Enfermeiros Hospital de Dia 422 Apenas 4 Instituições referem não ter Oncologistas Médicos: Hospital Santa Maria Maior/Barcelos Hospital Francisco Zagalo Ovar

25 ULS Alto Minho ULS Castelo Branco Hospital de Cascais não respondeu. Distribuição dos Recursos Humanos por Região Nº Oncologistas Médicos / Região Nº Internos Oncologia Médica / Região A região com maior número de oncologista médicos é a do norte enquanto a região de LVT concentra o maior número de internos de oncologia médica. A análise destes dados não contempla a possibilidade de existirem médicos que exercem a sua atividade em mais do que uma instituição. Esta situação é particularmente visível na região do Alentejo que não tem, de facto, 7 oncologistas médicos. Nº Radioterapeutas / Região Nº Internos Radioterapia / Região

26 Como seria de esperar as regiões Norte e de LVT são as regiões com mais médicos radioterapeutas já que concentram também a maioria do parque de equipamento instalado. Embora em número as regiões Norte e LVT tenham maior número de internos de radioterapia é na região centro que a proporção de internos versus médicos radioterapeutas é maior Nº Hematologistas Clínicos / Região Nº Internos de Hematologia Clínica / Região A região de LVT tem o maior número de hematologistas clínicos do país no entanto é na região Norte que existem mais internos de hematologia clínica. F. Caracterização do Registo Oncológico O registo oncológico está atualizado em 83% das instituições. Sem registo oncológico atualizado: Hospital Santa Maria Maior/Barcelos Hospital Francisco Zagalo Ovar Hospital Reynaldo dos Santos Vila Franca Xira CH Barlavento Algarvio CH Baixo Vouga ULS do Nordeste O CH do Médio Tejo e o Hospital de Cascais não responderam Apenas a ULS do Nordeste refere não ter um responsável para o registo oncológico (Hospital de Cascais e Hospital da Horta não responderam).

27 5. Análise Comparativa de alguns dados de atividade hospitalar em oncologia Cirurgia Oncológica Total de Cirurgias Oncológicas entre 2007 e Fonte: SIGIC/ACSS 2012 Entre 2007 e 2012 houve um aumento de cerca de 28,2% (9178 cirurgias) no número total de cirurgias oncológicas. Total de Cirurgias Oncológicas por Grupo Nosológico entre 2007 e Cabeça e Pescoço Mama Próstata Cólon e Recto Útero (Corpo e Cérvix) Fonte: SIGIC/ACSS 2012

28 O aumento das cirurgias oncológicas foi mais significativo entre 2007 e 2011 e nos grupos nosológicos das neoplasias malignas da pele, cabeça e pescoço e mama. Entre 2011 e 2012 o número de cirurgias oncológicas total baixou e apenas os grupos nosológicos do útero e outros agrupamentos aumentaram o número de cirurgias. A diminuição do número de cirurgias, simultaneamente com a diminuição do número de inscritos para cirurgias (SIGIC 2012), é surpreendente. A evolução, ao longo dos últimos anos, tinha sido um aumento progressivo, e em conformidade com o aumento da taxa de incidência do cancro secundária ao envelhecimento da população. O número de entradas com o rótulo neoplasias malignas em 2012 diminui 0,7% em relação a Simultaneamente houve um discreto aumento da mediana de tempo de espera em LIC de 25 para 26 dias. Estes dados são na sua natureza contraditórios, já que esperaríamos que a diminuição do número de inscritos desse lugar à proporcional diminuição do tempo de espera em LIC. Houve diminuição do número de operados com diagnóstico de neoplasia maligna em todas a ARS, exceto LVT. A notar que a única ARS com diminuição significativa é a do Algarve, e devido às características da sua população, com grande componente itinerante, deve ser encarada com muita prudência. Pode-se excluir a possibilidade de transferência de doentes do Algarve para Lisboa, já que o aumento de operados nesta última região não compensa a diminuição no Algarve. Percentagem de Operados que ultrapassaram o TMRG em 2012 Total de Operados e Total de Operados a Neoplasias Malignas Percentagem de Operados que ultrapassaram o TMRG em 2012 Total de Operados (%) Total de Operados a Neoplasias Malignas (%) % Operados > TMRG 9,1 14,8 % Operados Prioritários > TMRG Fonte: SIGIC/ACSS ,2 15,3

29 Evolução da Percentagem de Operados a Neoplasias Malignas que ultrapassaram o TMRG entre 2006 e 2012 % Operados > TMRG % Operados Prioritários >TMRG Fonte: SIGIC/ACSS % Δ 2011/ ,8 21,2 15,2 13,2 12,6 14,8 17,5 31,4 26,0 18,4 14,2 13,6 15,3 12,5 O número de doentes que ultrapassaram o TMRG, embora muito melhor do que em 2006, é um índice que necessita de maior atenção. É de notar que houve uma diminuição significativa dos inscritos para cirurgia com o grau de prioridade 3. Este facto, conforme evidenciado no relatório do SIGIC, merece mais aprofundada análise, de molde a garantir que a cada doente é atribuída a respetiva prioridade independentemente do local onde é inscrito. Relativamente à diminuição do número de operados existem algumas explicações para estes números: Em algumas patologias deve-se a modificações positivas da prática médica, como é o caso do cancro da próstata, em que o consenso internacional aponta para a inutilidade de programas de antecipação do diagnóstico, por aumentarem o número de doentes inutilmente tratados; Noutros casos, como no caso dos tumores da pele, podemos estar a assistir a efeitos de diminuição de processos de faturação; Mais difícil de enquadrar a estabilidade dos casos de cancro da mama, ou mesmo a diminuição de doentes com cancro do cólon e do reto. Estas patologias deveriam ter sofrido um aumento semelhante aos anos anteriores. É obviamente motivo de preocupação a possibilidade de haver diminuição do acesso a cuidados adequados. Para tentar esclarecer a natureza deste fenómeno participámos em reunião com alguns dos maiores hospitais, sendo apontadas como possíveis explicações processos de remodelação interna e dificuldades com recursos humanos. De molde a melhor caracterizar estes factos procedemos à análise do consumo de medicamentos antineoplásicos, para cruzar os dados da produção cirúrgica com outros dados de produção.

30 É preciso ter claro, que algumas modificações de prática clínica, nomeadamente o aumento da utilização de regimes de quimioterapia ou de radioterapia em primeira linha, podem ser responsáveis por modificações sensíveis na taxa de cirurgias. A notar que não existe diminuição do número de sessões de quimioterapia, dado que consideramos frágil quando comparado com o consumo de medicamentos. É notória a assimetria na diminuição de produção cirúrgica oncológica, entre os diversos hospitais. Enquanto os hospitais especializados (IPO s) aumentaram o número de doentes operados com neoplasias malignas, existe uma diminuição particularmente significativa nos grandes hospitais dos grandes centros. Quimioterapia Evolução do Número de sessões de quimioterapia de ambulatório entre 2011 e 2012 Instituições Sessões de Quimioterapia Instituição (1º Sem) 2012* CH Alto Ave CH Entre Douro e Vouga CH Médio Ave ULS Nordeste CH Porto CH S. João CH Tâmega e Sousa CH Trás Montes e Alto Douro CH Vila Nova Gaia / Espinho H Braga H Santa Maria Maior / Barcelos IPO Porto ULS Alto Minho ULS Matosinhos CH Universitário de Coimbra CH Cova da Beira CH Tondela / Viseu CH Baixo Vouga H Distrital Figueira da Foz CH Leiria / Pombal IPO Coimbra ULS Castelo Branco ULS Guarda CH Barreiro/Montijo Grupo H. Centro de Lisboa CH Lisboa Norte

31 CH Lisboa Ocidental CH Médio Tejo CH Setúbal CH Oeste H Fernando Fonseca H Garcia Orta H Distrital Santarém H Beatriz Ângelo - Loures NA H Reynaldo Santos - V.F. Xira IPO Lisboa H Espírito Santo - Évora ULS Litoral Alentejano ULS Baixo Alentejo ULS Norte Alentejano CH Barlavento Algarvio H Central Faro H Santo Espírito - Angra do Heroísmo H Horta Total *O número de sessões de quimioterapia de 2012 corresponde a um valor estimado a partir dos dados do 1º semestre (cálculo efetuado pela duplicação dos valores apresentados para o primeiro semestre de 2012). Existe uma estabilidade significativa no número de sessões de quimioterapia entre 2011 e os dados projetados para Radioterapia - Recursos Humanos e Equipamentos Comparação dos Recursos Humanos e de Equipamento de Radioterapia Externa entre 2008 e 2012 disponíveis na rede pública de hospitais, por ARS AL Médicos RT Físicos Técnicos RT Norte Centro LVT Alentejo Total AL Aceleradores Lineares; IMRT Intensity -Modulate Radiation Therapy (Radioterapia de Intensidade Modulada); RT Radioterapia. Fonte: Dados de 2008 Desenvolvimento Estratégico da Radioterapia em Portugal para a Próxima Década CNDO Inquérito Capacidade Instalada em Oncologia e Produção dos Hospitais do SNS PNDO (2012)

32 Comparação dos Recursos Humanos e de Equipamento de Radioterapia Externa entre 2008 e 2012 disponíveis na rede pública de hospitais, por Instituição Instituições Aceleradores Lineares Médicos Radioterapeutas Nº Internos Radioterapia Nº Físicos Nº Técnicos Radioterapia CH S. João CH Trás Montes e Alto Douro Hospital Braga IPO Porto CH UC IPO Coimbra CH Barreiro Montijo CH Lisboa Norte Hospital Santarém IPO Lisboa Hospital Évora Total Fonte: Dados de 2008 Desenvolvimento Estratégico da Radioterapia em Portugal para a Próxima Década CNDO A88486A20784D55/0/rt_nov08_vcorrigida_2_2.pdf Houve um aumento significativo dos recursos alocados à radioterapia quer a nível de equipamentos quer em termos de recursos humanos. No entanto, temos que ter em atenção que conforme detetado no estudo anterior sobre Desenvolvimento Estratégico da Radioterapia em Portugal para a Próxima Década de 2008, existiam radioterapeutas, físicos e técnicos de radioterapia que trabalhavam em mais do que uma instituição daí que o número total apresentado pode ser ligeiramente superior à realidade, em virtude de haver recursos humanos em regime de horário parcial.

33 Medicamentos Evolução das vendas de medicamentos no SNS em Portugal Continental (2007 a 2011) dos Medicamentos antineoplásicos e imunomoduladores por Preço de Venda ao Público (PVP) PVP (Euros) Citotóxicos Hormonas e antihormonas Imunomoduladores Fonte: INFARMED, Estatística do medicamento (2007 a 2011) Evolução dos Encargos para o SNS em Portugal Continental (2007 a 2011) dos Medicamentos antineoplásicos e imunomoduladores Encargos SNS (Euros) Citotóxicos Hormonas e anti-hormonas Imunomoduladores Fonte: INFARMED, Estatística do medicamento (2007 a 2011) Evolução do custo médio por embalagem no PVP em Portugal Continental (2007 a 2011) Subgrupos do Grupo Farmacoterapêutico Medicamentos antineoplásicos e imunomoduladores PVP (Euros) Citotóxicos 21,68 10,01 9,85 25,47 24,32 Hormonas e antihormonas 49,44 49,82 48,56 50,19 44,77 Imunomoduladores 46,10 42,87 37,01 35,09 31,68 Fonte: INFARMED, Estatística do medicamento (2007 a 2011)

34 Evolução do custo médio por embalagem nos Encargos para o SNS em Portugal Continental (2007 a 2011) Subgrupos do Grupo Farmacoterapêutico Medicamentos antineoplásicos e imunomoduladores Encargos SNS (Euros) Citotóxicos 9,77 5,40 5,30 18,30 17,56 Hormonas e antihormonas 19,17 19,60 21,02 27,45 24,18 Imunomoduladores 44,85 42,01 36,24 32,87 30,58 Fonte: INFARMED, Estatística do medicamento (2007 a 2011) Comparação entre 2011 e 2012 do consumo hospitalar de medicamentos antineoplásicos, em valor e quantidade por família Embalagens Custos Internamento Total Citotóxicos Hormonas e Antihormonas Imunomoduladores Fonte: INFARMED, Estatística do medicamento (2007 a 2011) Analisado o consumo de medicamentos antineoplásicos, conclui-se que entre 2011 e 2012 houve um aumento do consumo destes medicamentos, superior a unidades, que se acompanhou de uma diminuição de gastos com os mesmos em cerca de mil euros, decorrentes das modificações de preço negociadas entre o MS e a indústria farmacêutica. Conclui-se assim, que não existe repercussão sobre o consumo de medicamentos, de eventuais alterações de acesso.

35 6. Conclusões Ao longo dos últimos anos assistiu-se a uma modernização significativa do panorama da oncologia em Portugal. Há mais capacidade de resposta e melhor conhecimento da situação real. Nota-se um esforço notável no sentido de padronizar procedimentos, com elaboração de manuais internos. No campo da cirurgia houve diminuição significativa dos tempos de espera, com aumento da produção cirúrgica por parte do SNS. A esmagadora maioria da cirurgia (86%) é realizada em centros que efetuam mais de 500 cirurgias oncológicas por ano. Existem ainda alguns centros de produção muito diminuta ou realizando atos em ambiente sub-ótimo, como seja o caso de cirurgia mamária sem a realização de gânglio sentinela. São motivo de preocupação os dados referentes a 2012, pois pela primeira vez existe uma diminuição da produção cirúrgica na sua vertente oncológica, com agravamento dos tempos de espera. Existe a necessidade óbvia de reforçar o caráter prioritário da cirurgia oncológica, não sendo aceitável que exista aumento da produção cirúrgica total com diminuição da fração oncológica, associada a aumentos dos tempos de espera. Outro aspeto a merecer relevância, que nos foi apontado por diversos centros, é a tendência de alguns grandes hospitais recusarem doentes por residirem fora da sua área de influência. Embora se entenda a necessidade de uma resposta em rede estruturada, a liberdade de escolha do doente deve ser respeitada e a prioridade é o acesso e não a área de residência, particularmente no contexto de doenças oncológicas. A monitorização da produção cirúrgica necessita de ser realizada de forma mais apertada, de molde a permitir reagir adequadamente. Relativamente aos centros de capacidade mais diminuta deve ser encarada frontalmente a sua subsistência, relativamente à cirurgia oncológica de molde a assegurar cuidados de qualidade a TODOS doentes. Na área da quimioterapia deparamo-nos com capacidades muito díspares (vidé taxas de ocupação dos postos de hospital de dia). Continuam a existir alguns centros com atividade vestigial (menos 1000 sessões por ano) em que não é possível nem ganhar massa crítica nem rentabilizar recursos. Alguns modelos de afiliação, podem permitir manter estruturas de proximidade aliadas a prestações de qualidade. Devemos caminhar para a obrigatoriedade dos

36 centros de menor volume estarem afiliados em centros de maior dimensão, em parcerias com uma a lógica win/win. Constatamos que a maioria dos centros afirma possuir consultas multidisciplinares, muitos centros referem mesmo ter para todas as patologias. Embora com as precauções expostas acima, este dado é essencial para a prossecução do objetivo de garantir a todos os doentes oncológicos o direito a uma consulta multidisciplinar. No campo da radioterapia houve também progressos significativos, estando a decorrer a avaliação intermédia do documento Desenvolvimento Estratégico da Radioterapia em Portugal para a próxima década publicado em 2009.

37 Anexo II Lista das instituições Região Instituição Unidades constituintes ARS Norte ARS Centro CH Alto Ave CH Entre Douro e Vouga CH Médio Ave CH do Porto CH S. João CH Tâmega e Sousa CH Trás Montes e Alto Douro CH Vila Nova Gaia / Espinho Hospital Braga Hospital Sta. Maria Maior / Barcelos IPO Porto ULS Alto Minho ULS Nordeste ULS Matosinhos CH e Universitário de Coimbra CH Cova da Beira CH Tondela / Viseu CH Baixo Vouga Hospital Distrital Figueira da Foz Hospital Arcebispo João Crisóstomo - Cantanhede CH Leiria / Pombal IPO Coimbra ULS Guarda Hospital Senhora da Oliveira - Guimarães / Hospital S. José Fafe Hospital S. Sebastião - Santa Maria da Feira/ Hospital S. Miguel - Oliveira Azeméis/ Hospital Distrital S. João Madeira Hospital S. João de Deus - Famalicão / Hospital Conde S. Bento - Santo Tirso Hospital Geral Sto. António / Hospital Pediátrico Maria Pia / Maternidade Júlio Dinis Hospital S. João/ Hospital Nº Senhora da Conceição - Valongo Hospital Padre Américo - Penafiel / Hospital S. Gonçalo Amarante Hospital S. Pedro - Vila Real / Hospital D. Luiz I - Peso da Régua / Hospital Chaves / Hospital Lamego Hospital Vila Nova Gaia / Hospital Espinho Hospital Braga Hospital Santa Maria Maior / Barcelos IPO Porto Hospital Santa Luzia - Viana do Castelo / Hospital Conde Bertiandos - Ponte Lima Hospital de Bragança / Hospital Mirandela / Hospital Macedo Cavaleiros Hospital Pedro Hispano Hospital Universidade Coimbra / Hospital dos Covões / Maternidade Bissaya Barreto / Hospital Pediátrico Coimbra Hospital Pero da Covilhã - Covilhã / Hospital Fundão Hospital S. Teotónio - Viseu/ Hospital Cândido Figueiredo - Tondela Hospital Infante D. Pedro - Aveiro / Hospital Visconde Salreu - Estarreja / Hospital Distrital Águeda Hospital Distrital Figueira da Foz Hospital Arcebispo João Crisóstomo - Cantanhede Hospital Sto. André - Leiria / Hospital Distrital Pombal IPO Coimbra Hospital Sousa Martins - Guarda / Hospital Nª Sra. Da Assunção - Seia

38 Região Instituição Unidades constituintes ARS LVT ARS Alentejo ARS Algarve RA Açores CH Barreiro/Montijo Grupo Hospitalar Centro de Lisboa CH Lisboa Norte CH Lisboa Ocidental CH Médio Tejo CH Setúbal CH Oeste Hospital Cascais Hospital Fernando Fonseca Hospital Garcia Orta Hospital Distrital Santarém Hospital Beatriz Ângelo - Loures Hospital Reynaldo Santos - V.F. Xira IPO Lisboa Hospital Espírito Santo - Évora ULS Litoral Alentejano ULS Baixo Alentejo ULS Norte Alentejano CH Barlavento Algarvio Hospital Central Faro Hospital Santo Espírito - Angra Heroísmo Hospital da Horta Hospital Nª Sra Rosário - Barreiro/ Hospital Distrital Montijo Hospital. S. José / Hospital. Sta. Marta / Hospital Sto. António Capuchos / Hospital Curry Cabral /Hospital Dª Estefânia / Maternidade Alfredo Costa Hospital Santa Maria / Hospital Pulido Valente Hospital S. Francisco Xavier / Hospital Egas Moniz / Hospital Santa Cruz Hospital Rainha Santa -Torres Novas / Hospital Dr. Manuel Constâncio - Abrantes / Hospital Nª Sra Graça - Tomar Hospital S. Bernardo - Setúbal / Hospital Ortopédico Sant'iago do Outão Hospital Caldas Rainha/ Hospital Torres Vedras / Hospital Bernardino Lopes Oliveira - Alcobaça / Hospital S. Pedro Gonçalves Telmo- Peniche Hospital Dr. José Almeida - Cascais Hospital Fernando Fonseca Hospital Garcia Orta Hospital Distrital Santarém Hospital Beatriz Ângelo - Loures Hospital Reynaldo Santos - Vila Franca Xira IPO Lisboa Hospital Espírito Santo - Évora Hospital Litoral Alentejano - Santiago Cacém Hospital José Joaquim Fernandes - Beja / Hospital S. Paulo - Serpa Hospital Sta. Luzia - Elvas / Hospital Dr. José Maria Grande - Portalegre Hospital Barlavento Algarvio / Hospital Lagos Hospital Central Faro Hospital Santo Espírito - Angra do Heroísmo Hospital da Horta