Relatório de Estágio. Farmácia Comunitária. Farmácia Almeida Cunha. Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Porto. Ana Marta de Oliveira Azevedo

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1 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Farmácia Comunitária Farmácia Almeida Cunha Porto Ana Marta de Oliveira Azevedo fevereiro a maio de 2013

2 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 Relatório realizado no âmbito da unidade curricular Estágio O Orientador de Estágio Dr.ª Teresa Manuela da Silva Costa Figueiras (Diretora Técnica da Farmácia Almeida Cunha) O Aluno estagiário Ana Marta de Oliveira Azevedo Ano letivo 2012/2013 ii

3 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 Declaração de integridade Eu, Ana Marta de Oliveira Azevedo, abaixo assinado, nº , estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste relatório de estágio. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura: iii

4 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 Agradecimentos Aos Professores Orientadores de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e à Ordem dos Farmacêuticos, Secção Regional do Porto, por possibilitarem a realização do Estágio em Farmácia Comunitária. À Dr.ª Teresa Figueiras, Diretora Técnica da Farmácia Almeida Cunha e Orientadora de Estágio, pela oportunidade concedida para a realização do Estágio em Farmácia Comunitária, pela forma como me acolheu e integrou na equipa, pela confiança que depositou em mim, pelos preciosos conselhos e conhecimentos transmitidos. Um agradecimento de igual modo muito especial ao Dr. Emanuel Nunes pelo inestimável apoio dado, pelos ensinamentos partilhados e pelo excecional profissionalismo. Ao Dr. Nuno Silva por todo o apoio prestado, pela disponibilidade e pelo exemplo de elevado rigor profissional. À D. Ana Francisca Pinto pelo apoio incansável, pela disponibilidade demonstrada, pelo incentivo e pelos conhecimentos de dermocosmética transmitidos ao longo do estágio. À D. Andreia Sousa pelo apoio, pela ajuda e pela partilha de saberes. À D. Glória Rafael pela simpatia e apoio prestado desde a primeira hora. Ao Sr. Gonçalo Albergaria pela dedicação, pela ajuda e por tudo o que me ensinou. À menina Tânia Ribeiro pela simpatia e boa disposição. À Ana Carina Rocha pelo companheirismo manifestado e pela partilha de experiências. À minha família e aos meus amigos pelo apoio dado de forma incondicional desde o primeiro momento. Em suma, uma palavra de agradecimento a toda a equipa da Farmácia Almeida Cunha pela simpatia, espírito de entreajuda e bom ambiente de trabalho criado, assim como a todos aqueles que me apoiaram e incentivaram ao longo destes quatro meses de estágio em Farmácia Comunitária. iv

5 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 Índice Página 1. Introdução Organização do espaço físico e funcional da FAC Localização, perfil de utentes e horário de funcionamento Espaço físico Espaço físico exterior Espaço físico interior Recursos humanos Fontes de informação Gestão Sistema informático Gestão de stocks Estatuto PME Excelência Encomendas e Aprovisionamento Realização de encomendas Receção e conferência de encomendas Marcação de preços Armazenamento Controlo de prazos de validade Devoluções Medicamentos e produtos de saúde existentes na FAC MSRM MNSRM Produtos cosméticos e de higiene corporal Medicamentos homeopáticos Produtos para alimentação especial e produtos dietéticos v

6 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de Produtos fitoterapêuticos Medicamentos e produtos veterinários Dispositivos médicos Dispensa de medicamentos Prescrição médica e validação da mesma Interpretação e avaliação farmacêutica Obtenção e cedência dos medicamentos prescritos Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos Informação sobre o processo de uso dos medicamentos Medicamentos comparticipados Processamento de receituário e faturação Automedicação/Indicação Farmacêutica Outros cuidados de saúde prestados na FAC Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos VALORMED Farmacovigilância Formação contínua Conclusão Referências bibliográficas ANEXOS ANEXO I Fatura de uma encomenda ANEXO II Lista de controlo de PV ANEXO III Receita médica materializada da prescrição por via eletrónica ANEXO IV Certificados de cursos frequentados durante o estágio vi

7 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 Índice de Figuras Página Figura 1. Aspeto exterior da FAC Figura 2. (A) Espaço físico interior da FAC. (B) Planta da FAC Figura 3. Representação esquemática do armário de gavetas deslizantes vii

8 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 Lista de Abreviaturas ADSE Direção-Geral de Proteção Social aos Trabalhadores em Funções Públicas ANF Associação Nacional das Farmácias ARS Administração Regional de Saúde BPF Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária CEDIME Centro de Documentação e Informação de Medicamentos da Associação Nacional das Farmácias CIM Centro de Informação do Medicamento CIMI Centro de Informação do Medicamento e Produtos de Saúde do INFARMED, I.P. DIM Delegados de Informação Médica DL Decreto-Lei FAC Farmácia Almeida Cunha FEFO First Expiry First Out FFUP Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto GH Grupo Homogéneo IAPMEI Instituto de Apoio às Pequenas e Médias Empresas e à Inovação IASFA Instituto de Ação Social das Forças Armadas INFARMED, I.P. Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. IVA Imposto sobre o Valor Acrescentado MNSRM Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM Medicamentos Sujeitos a Receita Médica PRM Problemas Relacionados com os Medicamentos PSA Antigénio Específico da Próstata (Prostate-Specific Antigen) PV Prazo de Validade PVP Preço de Venda ao Público RCM Resumo das Características do Medicamento RNM Resultados Negativos associados à Medicação SAD-GNR Serviço de Assistência na Doença da Guarda Nacional Republicana SAD-PSP Serviço de Assistência na Doença da Polícia de Segurança Pública SAMS Serviços de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários SI Sistema Informático SIGREM Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e Medicamentos SNS Serviço Nacional de Saúde viii

9 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de Introdução A unidade curricular Estágio, inserida no 5º ano do plano de estudos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto (FFUP), surge como uma nova fase de formação que reforça a aprendizagem teórico-prática adquirida ao longo do curso e que promove o desenvolvimento de competências e capacidades, particularmente técnicas e deontológicas. O Estágio permite antecipar o contacto dos estudantes de Ciências Farmacêuticas com o ambiente real de exercício profissional, sendo o elo de ligação entre a Faculdade e o Mercado de trabalho [1]. Além disso, é uma oportunidade para refletir sobre os problemas socioeconómicos que atingem a sociedade, contribuindo positivamente para o crescimento e formação pessoal. A Farmácia Comunitária é um estabelecimento de saúde de fácil acesso e boa distribuição no território nacional, onde se prestam cuidados ao doente e ao cidadão em geral, que visam a promoção da saúde e a prevenção da doença. Tirando partido da sua relação de proximidade com o utente, o Farmacêutico promove a utilização segura, eficaz e racional do medicamento e assegura-se que o mesmo recebe toda a informação de que necessita, a fim de minimizar os Resultados Negativos associados à Medicação (RNM), o que se traduz em ganhos de saúde [2, 3]. Com a elaboração deste relatório pretendo descrever as atividades realizadas e experiências vivenciadas no âmbito do estágio curricular que decorreu na Farmácia Almeida Cunha (FAC), de 4 de fevereiro a 31 de maio de 2013, sob a orientação da Diretora Técnica Dr.ª Teresa Figueiras. Assim, utilizando o método descritivo e a análise crítico-reflexiva, começo por caracterizar a FAC, em termos do espaço físico e funcional, a que se segue o relato das atividades desenvolvidas durante o período de estágio. 9

10 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de Organização do espaço físico e funcional da FAC A FAC, fundada em 1890 por Joaquim Almeida Cunha, notabilizou-se pela produção de fórmulas inovadoras, entre as quais se encontram o famoso penso gástrico e a prodigiosa injeção anti-hemorrágica. Além disso, a FAC destacou-se na área de ortopedia, tendo ficado conhecida por pôr os pés direitos às gentes do Porto. Em 1996, a Farmácia do Bolhão é adquirida por Teresa Figueiras, atual Diretora Técnica, tendo posteriormente sido sujeita a obras de recuperação que mantiveram a fachada original e o característico tom rosa do interior da farmácia, preservando ainda um vasto espólio, que compreende o livro onde se pode ler as fórmulas atribuídas à botica e diversos equipamentos outrora usados na prática profissional [4] Localização, perfil de utentes e horário de funcionamento A FAC, antiga Farmácia do Bolhão, sita na Rua Formosa, , freguesia de Santo Ildefonso, concelho e distrito do Porto. Localizada em plena Baixa Portuense, frente à porta sul do Mercado do Bolhão, encontra-se próxima de espaços de lazer e cultura, lojas de comércio tradicional, instituições bancárias, clínicas médicas e dentárias, sendo servida por uma vasta rede de transportes públicos. Os utentes da FAC são maioritariamente adultos e idosos, pertencentes a vários estratos socioeconómicos e de diferentes habilitações literárias. Devido à desertificação do centro da cidade, são predominantemente não residentes que trabalham nas imediações ou que, embora tenham mudado de residência se mantêm fidelizados à Farmácia e ainda transeuntes nacionais e estrangeiros. A FAC encontra-se aberta ao público todos os dias úteis das 8 às 19 horas, sem interrupção para almoço, nos sábados das 9 às 13 horas; encerrando aos domingos e feriados. Assim, de acordo com o disposto na legislação em vigor, cumpre o horário mínimo de funcionamento semanal de 44 horas [5, 6]. Além disso, a FAC integra as escalas de turnos de serviço permanente aprovadas pela Administração Regional de Saúde do Norte (ARS Norte). 10

11 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de Espaço físico Espaço físico exterior A FAC é facilmente identificável pela presença de duas cruzes verdes: uma, símbolo das Farmácias Portuguesas, a outra luminosa, contendo informações úteis para o utente e transeuntes como, por exemplo, o nome da farmácia, a hora e a temperatura do ar. Na parte superior da fachada centenária observa-se a designação Farmácia Almeida Cunha como originalmente concebida, do seu lado esquerdo encontra-se uma placa com o nome da farmácia e da Diretora Técnica e do lado direito um dispositivo para venda de preservativos. A antecâmara de entrada é ladeada por duas montras, renovadas periodicamente, onde se expõem essencialmente produtos dermocosméticos e material ortopédico (Figura 1). Na porta da farmácia encontra-se informação relativa ao horário de funcionamento bem como o nome e localização das farmácias do município em regime de serviço permanente. Por sua vez, na antecâmara está instalado um postigo para atendimento dos utentes durante o serviço noturno e estão afixados o símbolo identificativo da adesão ao programa Farmácias Portuguesas, da proibição de fumar e o aviso de que o utente está a ser filmado. A FAC possui ainda uma rampa amovível para acesso de utentes com necessidades especiais. Figura 1. Aspeto exterior da FAC [7]. 11

12 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de Espaço físico interior O espaço interior da FAC (Figura 2 A) é composto por superfícies lisas e de fácil limpeza, bem iluminado e ventilado, calmo e profissional, proporcionando uma boa comunicação entre os profissionais e utentes, o que permite a prestação de cuidados individualizados e personalizados, tal como o preconizado nas Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária (BPF) [2]. Aqui podemos encontrar informação sobre os serviços prestados, a existência de livro de reclamações bem como o nome da Diretora Técnica. Para além disso, existem na FAC câmaras de vigilância com gravação de imagem, sistemas eletrónicos antifurto e anti-intrusão, um sistema de deteção de incêndios, extintores e sinalizadores de saída. A FAC apresenta diferentes áreas distribuídas por dois pisos, piso 0 e -1 (Figura 2 B). No piso 0 encontram-se a sala de atendimento ao público, a área de atendimento personalizado, o armazém, o gabinete da Direção Técnica e uma casa de banho. No piso inferior há uma área de ortopedia, um gabinete de podologia e massagens, uma zona de economato, um vestiário, uma copa, um laboratório, uma casa de banho de serviço e uma zona de recolhimento. Deste modo, a FAC cumpre o disposto no Despacho do Ministério da Saúde n.º 18/90, de 27 de dezembro, que define as áreas mínimas das farmácias e de cada uma das divisões consideradas obrigatórias; uma vez que a Deliberação n.º 2473/2007, de 28 de novembro (atualmente em vigor) apenas se aplica a pedidos de instalação de novas farmácias ou de transferência de farmácias [8-10]. (A) (B) Figura 2. (A) Espaço físico interior da FAC [7]. (B) Planta da FAC. Adaptada de Figura exposta na Farmácia. 12

13 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de Sala de atendimento ao público Na sala de atendimento ao público da FAC encontram-se dois balcões: um balcão de apoio à secção de Dermocosmética e um balcão de atendimento geral, que possui quatro postos de atendimento. Todos os postos de atendimento apresentam um computador, uma impressora, um leitor ótico de código de barras, uma caixa registadora e um terminal Multibanco. Deste modo, é possível o atendimento em simultâneo de cinco utentes, contribuindo para a redução do tempo de espera em alturas de grande afluência. O balcão de atendimento geral possui gavetas, onde estão guardados diversos produtos entre os quais, pensos, adesivos, edulcorantes, escovas de dentes e escovilhões, sendo que uma delas é usada para guardar as receitas aviadas até à sua verificação. Por sua vez, as gavetas do balcão de dermocosmética contêm amostras de produtos, sticks e bálsamos labiais. Em cima dos balcões encontram-se pequenos expositores para divulgação de produtos e folhetos informativos. Esta sala é ladeada por várias estantes, onde estão expostos produtos cosméticos e de higiene corporal, artigos de puericultura, produtos dietéticos e medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM). Aqui podemos encontrar também calçado ortopédico, uma balança que fornece informação impressa do peso, altura e peso ideal, um dispensador de água e uma zona de lazer para crianças Área de atendimento personalizado A FAC dispõe de uma área de atendimento personalizado, anexa à sala de atendimento ao público, que permite um diálogo em privado com o utente assim como a determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos. Este espaço possui uma mesa, duas cadeiras e um pequeno armário, onde está guardado o material necessário à determinação dos parâmetros acima mencionados. Além disso, a área de atendimento personalizado dispõe de aparelhos de determinação e de contentores de resíduos dos grupos III e IV. 13

14 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de Armazém Por detrás do balcão de atendimento geral existe uma divisória em vidro, com duas portas laterais, que dão acesso ao armazém. Aqui podem distinguir-se duas zonas: a zona de processamento de encomendas, destinada à realização, receção e conferência de encomendas; à devolução de produtos e à marcação de preços, e a zona de armazenamento, onde se arrumam os produtos rececionados. Na primeira zona existe um balcão com dois computadores, um leitor ótico de código de barras, uma impressora tradicional, uma impressora de código de barras, uma impressora/fotocopiadora e dois telefones sem fios. Por sua vez, na segunda zona encontram-se vários armários, incluindo um armário de gavetas deslizantes, onde se armazenam os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM), alguns MNSRM bem como outros produtos de saúde, de acordo com a forma farmacêutica e por ordem alfabética (Figura 3). Num armário mais pequeno são guardados: adesivos, compressas, ligaduras, termómetros, óculos de leitura, máscaras, dedeiras e sacos coletores de urina. Ainda nesta zona existem alguns armários de parede, onde se encontram entre outros, produtos para higiene íntima, medicamentos e produtos veterinários, frascos para colheitas asséticas, testes de gravidez, chás medicinais e dispositivos médicos abrangidos pelos Protocolos da Diabetes Mellitus (tiras-teste, agulhas, seringas, lancetas). Por seu turno, os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes estão armazenados num armário próprio. Figura 3. Representação esquemática do armário de gavetas deslizantes. 14

15 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 Neste espaço existe também um frigorífico, onde são guardados os produtos que necessitam de refrigeração (temperatura entre 2-8ºC), tais como insulinas, vacinas e alguns colírios. O frigorífico está equipado com um sistema de controlo e registo da temperatura e alarme, que dispara caso haja uma alteração anormal da mesma. Para além disso, o armazém possui um piso intermédio, onde se encontram diversas estantes e são arrumados os medicamentos que, pelas suas dimensões não têm lugar no armário de gavetas deslizantes; produtos volumosos, de que são exemplo as fraldas; excedentes dos produtos disponíveis na FAC e/ou produtos que, de momento, não se encontram expostos. No armazém, existem ainda equipamentos (termohigrómetros) que possibilitam a monitorização da temperatura e humidade Gabinete da Direção Técnica A FAC possui um gabinete destinado à Direção Técnica, assegurada pela Dr.ª Teresa Figueiras, onde se exercem as funções de gestão e administração da Farmácia. É neste espaço que se procede à conferência, correção e processamento do receituário bem como à faturação às entidades comparticipadoras. No gabinete da Direção Técnica também são recebidos os Delegados de Informação Médica (DIM) e os colaboradores da FAC. Este espaço dispõe de uma secretária, um computador, uma impressora e um armário de gavetas, que é usado para separar e guardar o receituário, estando cada gaveta identificada com o nome do organismo de comparticipação e respetivo código. Aqui também podemos encontrar um cofre e uma estante, onde está disposta alguma bibliografia de apoio à prática farmacêutica, nomeadamente o Prontuário Terapêutico e o Índice Nacional Terapêutico Laboratório O laboratório destina-se à preparação, acondicionamento, rotulagem e controlo de qualidade dos medicamentos manipulados preparados na farmácia [2]. Esta divisão possui uma bancada lisa e lavável, com armários na sua parte superior e inferior e uma zona de lavagem de material. Além disso, o laboratório está devidamente apetrechado com balança analítica, banho de água termostatizado, material de vidro, pedra para a preparação de pomadas e outro equipamento de laboratório. Nos armários encontram-se 15

16 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 ainda as matérias-primas e o material de embalagem usado no acondicionamento dos medicamentos manipulados. Neste espaço existe também um frigorífico e um termohigrómetro. No laboratório estão disponíveis os boletins analíticos das matérias-primas e as fichas de preparação elaboradas para cada medicamento manipulado efetuado. Aqui podem também encontrar-se algumas fontes bibliográficas úteis à preparação destes medicamentos, nomeadamente o Formulário Galénico Português e a Farmacopeia Portuguesa. Na atualidade, a FAC não procede à preparação de medicamentos manipulados devido à redução do quadro farmacêutico, optando pelos encomendar à Farmácia Serpa Pinto Outras divisões A FAC tem ainda um vestiário com cacifos para o arrumo dos pertences dos funcionários; uma copa equipada com vários eletrodosmésticos, onde se pode fazer pequenas refeições e uma zona de recolhimento para repouso durante o serviço permanente Recursos humanos O quadro de pessoal da FAC é atualmente composto por: dois Farmacêuticos, Dr.ª Teresa Figueiras, Diretora Técnica, e Dr. Emanuel Nunes, Farmacêutico Adjunto; dois Técnicos Auxiliares de Farmácia, Andreia Sousa e Gonçalo Albergaria; uma Ajudante Técnica de Farmácia, Glória Rafael; uma Técnica de Dermocosmética, Ana Francisca Pinto e uma Empregada de Limpeza, Tânia Ribeiro. Para além destes, são colaboradores da FAC: a Dr.ª Diana, Nutricionista e a Dr.ª Sofia Gaspar, Podologista. Assim, a FAC cumpre o número mínimo de farmacêuticos, estipulado no artigo 23.º do Decreto-Lei (DL) n.º 307/2007, de 31 de agosto [10]. Todos os elementos da equipa são portadores de um cartão identificativo contendo o nome, fotografia e título profissional. Trata-se de uma equipa bem dimensionada e organizada, tendo todos os elementos tarefas atribuídas, que executam com dedicação e empenho, mantendo um espírito de entreajuda. 16

17 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 Durante o período de estágio, assisti a uma reorganização do quadro de pessoal da FAC, motivada pela crise económica que o setor farmacêutico enfrenta, tendo sido despedido um Farmacêutico. 3. Fontes de informação Segundo o artigo 37.º do DL n.º 307/2007, de 31 de agosto, regulamentado pela Deliberação n.º 414/CD/2007 da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED, I.P.), as farmácias devem dispor obrigatoriamente das seguintes publicações: a Farmacopeia Portuguesa e o Prontuário Terapêutico [10, 11]. Para além destas, a FAC possui o Índice Nacional Terapêutico, o Mapa Terapêutico, o Formulário Galénico Português, livros sobre Homeopatia e Medicamentos Genéricos, e ainda publicações periódicas, tais como a Farmácia Portuguesa e a Farmácia Distribuição. A par destas publicações, a Farmácia tem acesso a Centros de Informação do Medicamento (CIM), nomeadamente ao Centro de Documentação e Informação de Medicamentos da Associação Nacional das Farmácias (CEDIME), ao Centro de Informação do Medicamento e Produtos de Saúde do INFARMED, I.P. (CIMI) e ao Centro de Informação do Medicamento da Ordem dos Farmacêuticos. Aquando o armazenamento e a dispensa de medicamentos, sempre que me deparava com um medicamento cuja substância ativa desconhecia ou suscitava dúvidas, recorria ao Prontuário Terapêutico e ao Resumo das Características do Medicamento (RCM). Por vezes, consultava também a plataforma de Informação Científica, disponível no Sifarma 2000 (sistema informático utilizado na FAC), pois esta contempla informação sobre indicações terapêuticas, posologia, reações adversas, interações, entre outras, que permite responder de forma rápida às questões colocadas pelos utentes. 4. Gestão 4.1. Sistema informático O Sistema Informático (SI) implementado na FAC é o Sifarma 2000, da Associação Nacional das Farmácias (ANF). Este software possui múltiplas funcionalidades, que o tornam útil na gestão diária da Farmácia e permitem o seguimento farmacoterapêutico dos utentes. De facto, o Sifarma 2000 pode ser utilizado, por 17

18 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 exemplo, na gestão de stocks, na realização e receção de encomendas, na devolução de produtos, no controlo de prazos de validade, na dispensa de medicamentos e produtos de saúde, na faturação e na gestão de utentes. Além disso, cada profissional da FAC acede ao sistema através de um nome de utilizador e respetiva palavra-passe, ficando registadas todas as suas operações Gestão de stocks Entende-se por stock o conjunto de medicamentos e outros produtos de saúde existentes em armazém, a fim de satisfazer as necessidades dos utentes. A sua gestão deve ser criteriosa, por forma a evitar a rutura ou o excesso de stock, uma vez que a rutura pode levar à insatisfação do utente, comprometendo a sua fidelização e, o excesso de stock representa um empate de capital, uma possível perda por expiração do Prazo de Validade (PV) e também um aumento do espaço necessário para o armazenamento. Por forma a evitar tais situações, a gestão de stocks na FAC atende ao perfil e às necessidades dos utentes, à época do ano, à publicidade, à área de armazenamento, ao PV, à possibilidade ou não de devolução dos produtos, às condições de compra e bonificações. Apesar disso, podem ocorrer ruturas de stock por motivos externos à Farmácia, nomeadamente problemas fabris e falta de matéria-prima. Durante o período de estágio, diversos medicamentos estiveram esgotados, entre os quais o ADT e o Biloban ou foram alvo de rateio como, por exemplo, o Azilect. As Farmácias Comunitárias podem adquirir medicamentos e produtos de saúde a distribuidores grossistas ou diretamente a fabricantes, sendo a sua seleção efetuada de acordo com os seguintes critérios: rapidez e frequência de entregas, condições de pagamento, bonificações ou descontos e possibilidade de devolução de produtos [10]. Assim, por exemplo, os distribuidores grossistas garantem uma maior rapidez na entrega das encomendas, enquanto a compra de grandes quantidades de produtos a laboratórios permite usufruir de melhores condições comerciais. A FAC trabalha com três distribuidores grossistas: a Plural, a Alliance Healthcare e a Cofanor, que têm duas entregas diárias previstas, uma de manhã e outra ao início da tarde. Além disso, efetua encomendas diretas aos laboratórios, designadamente aos Laboratórios Expanscience e L Oréal Cosmética Ativa. A FAC estabelece também uma relação de cooperação com farmácias vizinhas, em particular com a Farmácia da Liga e a Farmácia Garantia, que permite ultrapassar situações de rutura momentânea de stock, através do pedido e empréstimo de medicamentos e outros produtos em falta. 18

19 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 O SI Sifarma 2000 permite a criação de uma ficha para cada produto que entra no stock da Farmácia, onde constam, entre outras informações, o nome do produto, o Preço de Venda ao Público (PVP), o stock mínimo e máximo bem como o histórico de compras e vendas. Assim, sempre que um produto, ao ser vendido, atinge o stock mínimo (ponto de encomenda), esse produto fará parte de uma proposta de encomenda para o fornecedor definido como preferencial na Ficha do Produto, sendo a quantidade sugerida a encomendar, a necessária para repor o stock máximo. Deste modo, o Sifarma 2000 revela-se uma ferramenta de grande utilidade na gestão de existências de medicamentos e outros produtos de saúde disponíveis na Farmácia, permitindo evitar situações de rutura de stock Estatuto PME Excelência 2012 A FAC foi distinguida com o estatuto PME Excelência 2012, atribuído pelo Instituto de Apoio às Pequenas e Médias Empresas e à Inovação (IAPMEI), que sinaliza as empresas com melhores desempenhos económico-financeiros e de gestão. Este prémio veio conferir reconhecimento público do mérito e da qualidade de desempenho da FAC, reforçando a sua imagem no mercado [12]. 5. Encomendas e Aprovisionamento 5.1. Realização de encomendas As encomendas podem ser feitas por via informática, via telefónica e/ou através dos DIM que se deslocam regularmente às farmácias. Na FAC as encomendas são realizadas maioritariamente por via informática através da opção Gestão de Encomendas do Sifarma 2000, onde se podem encontrar vários tipos de encomenda entre os quais, a encomenda diária e a encomenda manual. A encomenda diária resulta da proposta de encomenda gerada pelo Sifarma 2000, que é analisada pelo Dr. Emanuel Nunes ou pela Dr.ª Teresa Figueiras, de forma a averiguar a necessidade de alterar as quantidades a encomendar, adicionar ou remover produtos e de transferir para outro fornecedor. Na proposta de encomenda estão disponíveis várias informações, tais como a média de vendas dos últimos três meses, a quantidade de produto vendida no último mês e a quantidade em stock no momento da encomenda, que facilitam o processo de 19

20 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 aprovação da mesma. Uma vez aprovada, a encomenda é selecionada e enviada diretamente ao fornecedor. Por outro lado, a encomenda manual depende apenas do utilizador, que determina os produtos e as quantidades a encomendar bem como o fornecedor. Ocasionalmente são solicitados produtos que não fazem parte do stock da Farmácia, sendo verificada a sua disponibilidade nos grossistas e efetuada uma encomenda forçada através da Ficha do Produto. Em determinadas situações, torna-se necessário contactar o fornecedor por telefone, a fim de confirmar a existência do produto e a hora de entrega. São também efetuadas encomendas diretas aos laboratórios, sobretudo de produtos de dermocosmética e artigos de puericultura, aquando da visita dos respetivos DIM à Farmácia. Após avaliação do stock e rotatividade dos produtos bem como das condições comerciais apresentadas, a Dr.ª Teresa Figueiras, em conjunto com o DIM, elabora uma nota de encomenda cujo duplicado será utilizado para conferir a guia de remessa/fatura no momento da receção da encomenda. Ao longo do estágio assisti à realização de uma encomenda diária e seu envio aos fornecedores, tendo tido também a oportunidade de efetuar várias encomendas manuais. Além disso, sempre que me era solicitado um produto que não existia em stock na FAC, efetuava uma encomenda forçada Receção e conferência de encomendas Os produtos encomendados chegam à FAC devidamente acondicionados em contentores de plástico, caixas de cartão ou caixas isotérmicas (no caso dos produtos termosensíveis), que se encontram identificados com o nome da Farmácia, um código de barras e um código numérico. As encomendas são acompanhadas da respetiva fatura emitida em duplicado que compreende diversas informações, entre as quais o número da fatura, a identificação do fornecedor e da farmácia à qual se destinam, a descrição dos produtos, a quantidade encomendada e a quantidade fornecida, o Preço de Venda ao Público (PVP), o Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA), o valor total da encomenda e a indicação dos produtos não fornecidos (Anexo I). Além disso, caso as encomendas incluam medicamentos psicotrópicos e/ou estupefacientes, devem vir acompanhadas de uma requisição própria em duplicado. Por sua vez, as matérias-primas devem ser acompanhadas do respetivo boletim analítico. 20

21 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 A receção de encomendas é feita através da opção Receção de Encomendas do Sifarma 2000, na qual se encontram as encomendas efetuadas por via informática que ainda não foram rececionadas, estando ordenadas por número, fornecedor, data e hora. Após a confirmação do fornecedor, seleciona-se a encomenda a rececionar e introduz-se o número da fatura assim como o seu valor total. De seguida, dá-se entrada dos produtos por leitura ótica, começando por aqueles que necessitam de refrigeração e que devem ser armazenados o mais rapidamente possível, a fim de evitar a quebra da cadeia de frio. No caso de a encomenda incluir produtos que não existam em stock na Farmácia, é necessária a criação da respetiva Ficha do Produto. Por outro lado, quando a encomenda é feita por telefone, como esta não aparece na opção Receção de Encomendas do SI pode efetuar-se uma encomenda manual que é enviada em papel. Durante a receção dos produtos verifica-se a integridade das embalagens; confere-se o PV, que deve ser atualizado sempre que o stock do produto se encontre a zero ou o PV for inferior ao último registado no SI e confirma-se se a quantidade fornecida é igual à quantidade encomendada. Quando a quantidade encomendada é ultrapassada, o SI emite um alerta que permite, no caso de se tratar de um produto bonificado, receber a quantidade em excesso como bónus. No final da receção da encomenda, conferem-se os dados informáticos com os dados da fatura, verificando-se se os produtos rececionados correspondem aos produtos que foram pedidos e faturados, tendo em conta o nome, a forma farmacêutica, a dosagem, a dimensão e o número de embalagens. Ademais, confirma-se o preço e a margem de comercialização do produto, averiguando-se também se o valor total apresentado pelo Sifarma 2000 coincide com o da fatura. Ao terminar este processo, o SI dá indicação dos produtos, cuja quantidade recebida foi inferior à encomendada e dos produtos que não foram fornecidos por diversos motivos (produtos esgotados, descontinuados, pendentes, entre outros). Nesta situação, pode transferir-se os produtos em falta para uma proposta de encomenda para outro fornecedor. Uma vez concluída a receção da encomenda, o SI possibilita a impressão de etiquetas de código de barras para os produtos que não apresentam o PVP marcado na embalagem. Além disso, permite que seja impressa uma listagem com a identificação da encomenda, dos produtos recebidos e o valor total, o que é feito no verso do duplicado da fatura. Posteriormente as faturas são arquivadas por data de emissão, sendo os originais entregues à contabilidade e os duplicados arquivados na FAC. Depois de me ter sido explicado e demonstrado como rececionar e conferir uma encomenda, pude participar ativamente neste processo na terceira e quarta semana do 21

22 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 estágio. Além disso, através da receção de encomendas foi-me possível o primeiro contacto com o Sifarma Marcação de preços As encomendas podem conter MNSRM e produtos de saúde como, por exemplo, produtos fitoterapêuticos, produtos dietéticos, produtos cosméticos e de higiene corporal que não tenham PVP inscrito na embalagem. Nestas situações, a marcação de preços é feita na FAC, tendo em conta o preço unitário líquido, a margem de comercialização e a taxa de IVA correspondente (6 ou 23%). Em seguida, estes produtos são devidamente etiquetados, constando na etiqueta o nome, o código de barras, o PVP e a taxa de IVA Armazenamento Depois de concluída a receção da encomenda, procede-se à arrumação dos medicamentos e produtos de saúde nos respetivos locais, sendo dada prioridade aos produtos que necessitam de refrigeração e aos medicamentos estupefacientes e psicotrópicos. O armazenamento é feito em condições de luz, temperatura e humidade adequadas às exigências específicas dos produtos, de modo a garantir uma correta conservação [2]. Assim, as condições de temperatura e humidade são verificadas e registadas diariamente, assegurando-se uma temperatura máxima de 25ºC e humidade inferior a 60% na zona de armazenagem bem como uma temperatura entre 2-8ºC no frigorífico. Os produtos são arrumados, colocando-se à frente os de menor PV, por forma a serem dispensados em primeiro lugar, tal como preconizado pelo princípio First Expiry First Out (FEFO). Além disso, os MSRM são guardados no armazém cujo acesso é restrito aos profissionais da FAC enquanto os MNSRM e outros produtos de saúde se encontram expostos na sala de atendimento ao público. Por sua vez, as matérias-primas são armazenadas separadamente, no laboratório. Aquando do início do Estágio foram-me explicados os critérios de armazenamento dos produtos, tendo realizado de imediato esta atividade. Assim, contactei desde cedo com os medicamentos e produtos de saúde existentes na FAC, o que me permitiu começar a associar os nomes comerciais com os respetivos princípios ativos e tomar conhecimento das diferentes formas farmacêuticas e dosagens disponíveis no mercado. 22

23 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 Tudo isto se revelou útil durante o atendimento ao público, traduzindo-se numa melhor gestão do tempo Controlo de prazos de validade O PV indica a data a partir da qual um produto não deve ser utilizado, considerando-se que um medicamento perdeu a sua validade quando o teor de substância ativa foi reduzido em mais de 10%. O seu controlo é uma tarefa de grande importância, uma vez que um medicamento, ou outro produto, com PV ultrapassado pode perder eficácia e exercer toxicidade [13]. De modo a garantir a qualidade, a segurança e a eficácia dos produtos disponíveis na FAC, o controlo de PV é efetuado diariamente aquando da receção de encomendas e mensalmente através da impressão de uma lista gerada informaticamente, onde se encontram os produtos cujo PV expira nos dois meses subsequentes (Anexo II). Na lista constam o código e a designação dos produtos, o stock, a validade registada no Sifarma 2000 e um espaço em branco para a correção do PV. Após a verificação da listagem, procede-se à recolha dos produtos cuja validade expira no prazo estipulado, colocando-os num contentor destinado a devoluções. Além disso, retifica-se na lista o stock e a validade dos produtos, procedendo-se de seguida à sua atualização no SI. Esta tarefa foi-me atribuída no mês de maio, tendo detetado alguns produtos cujo PV estava prestes a expirar. Ao executá-la pude constatar a importância da correção do PV no Sifarma 2000, aquando da receção da encomenda, por forma a constar da lista os produtos cujo PV esteja efetivamente a terminar. Além disso, verifiquei que o correto armazenamento dos produtos é essencial para que esta tarefa se torne menos morosa e para minimizar potenciais perdas Devoluções Para além da proximidade do término do PV, existem outras situações que podem originar devoluções de produtos aos fornecedores, tais como o envio de produtos não encomendados, a existência de produtos danificados, a recolha de lotes de produtos ordenada pelo INFARMED, I. P. e a retirada de produtos do mercado. As devoluções são acompanhadas da respetiva nota de devolução criada através da opção Gestão de Devoluções do Sifarma 2000, onde constam a identificação da farmácia e do fornecedor, 23

24 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 o número da nota de devolução, o código e a designação dos produtos, a quantidade a devolver, o preço de custo e venda bem como o motivo pelo qual se devolvem os produtos. A nota de devolução é impressa em triplicado, carimbada e rubricada, sendo um exemplar arquivado na Farmácia e os outros dois enviados ao fornecedor. No caso de a devolução ser aceite pelo fornecedor, este pode emitir uma nota de crédito, cujo valor será descontado no resumo de faturas seguinte, ou efetuar a troca dos produtos devolvidos pelos mesmos produtos ou por outros. Se a devolução não for aceite, os produtos retornam à FAC, sendo colocados no contentor VALORMED e efetuada uma quebra dos mesmos. Posteriormente regulariza-se a devolução no SI, indicando a forma como os produtos devolvidos foram regularizados pelo fornecedor. No último mês do estágio tomei conhecimento dos motivos que justificam a devolução de um produto, tendo-me sido explicado este procedimento. Além disso, tive a oportunidade de efetuar a devolução de alguns produtos danificados, sob supervisão do Técnico Auxiliar de Farmácia Gonçalo Albergaria. 6. Medicamentos e produtos de saúde existentes na FAC Segundo o artigo 33.º do DL n.º 307/2007, de 31 de agosto, as farmácias estão autorizadas a vender medicamentos e outros produtos de saúde [10]. Assim, a FAC tem ao dispor dos seus utentes uma ampla gama de produtos, nomeadamente MSRM, MNSRM, produtos cosméticos e de higiene corporal, medicamentos homeopáticos, produtos para alimentação especial e dietéticos, produtos fitoterapêuticos, medicamentos e produtos veterinários bem como dispositivos médicos MSRM Tal como o próprio nome indica, os MSRM são aqueles que só podem ser dispensados mediante a apresentação de uma receita médica válida. De acordo com o artigo 114.º do DL n.º 176/2006, de 30 de agosto, estão sujeitos a receita médica os medicamentos que cumpram uma das seguintes condições: potencial risco, direto ou indireto, para a saúde do doente, mesmo quando utilizados para o fim a que se destinam, requerendo vigilância médica; potencial risco, direto ou indireto, para a saúde, quando usados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja 24

25 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 atividade ou reações adversas seja necessário aprofundar; destinados a administração por via parentérica [14]. Na FAC estes medicamentos são os mais dispensados MNSRM Os MNSRM são aqueles que não preenchem qualquer das condições referidas anteriormente para os MSRM, podendo ser cedidos em regime de automedicação ou indicação farmacêutica. Estes medicamentos são, na sua maioria, não comparticipados e podem ser vendidos fora das farmácias, em locais autorizados para o efeito. Os medicamentos homeopáticos e os medicamentos tradicionais à base de plantas são classificados como MNSRM, salvo se cumprirem algum dos requisitos descritos no artigo 114.º do DL n.º 176/2006, de 30 de agosto [14, 15] Produtos cosméticos e de higiene corporal Entendem-se por produtos cosméticos e de higiene corporal quaisquer substâncias ou preparações que se destinam a ser aplicadas em partes superficiais do corpo humano como, por exemplo, a epiderme ou nos dentes e nas mucosas bucais, com o intuito de os limpar, perfumar, modificar o aspeto, proteger, manter em bom estado ou corrigir os odores corporais [16]. A FAC disponibiliza uma grande variedade destes produtos que se encontram organizados por marcas e gamas, sendo sempre que necessário prestado um aconselhamento especializado ao utente Medicamentos homeopáticos Os medicamentos homeopáticos são aqueles que são obtidos a partir de substâncias denominadas stocks homeopáticos, de acordo com um processo de fabrico que envolve diluições e dinamizações sucessivas [14]. Assim, estes medicamentos contêm quantidades extremamente pequenas de substâncias ativas que produzem em pessoas saudáveis sintomas semelhantes aos da doença a tratar [17]. Na FAC os medicamentos homeopáticos não são muito procurados, razão pela qual estes existem em pequeno número. 25

26 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de Produtos para alimentação especial e produtos dietéticos Entendem-se por géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial os produtos alimentares que, devido à sua composição ou processamento, são capazes de satisfazer as necessidades nutricionais de pessoas cujo processo de assimilação ou metabolismo esteja alterado, que se encontrem em condições fisiológicas especiais e que possam beneficiar da ingestão de substâncias contidas nestes produtos, bem como dos lactentes ou crianças de 1 a 3 anos em bom estado de saúde [18]. Com o intuito de atender às necessidades destes indivíduos, a FAC disponibiliza vários produtos, nomeadamente fórmulas para lactentes, fórmulas de transição e produtos dietéticos destinados a fins medicinais específicos (por exemplo, produtos sem glúten e suplementos dietéticos para necessidades proteicas aumentadas) Produtos fitoterapêuticos Os medicamentos à base de plantas são aqueles que são fabricados a partir de substâncias derivadas de plantas, de preparações à base de plantas ou da associação destas duas. Alguns destes medicamentos são objeto de longa tradição terapêutica e podem ser utilizados sem supervisão de um médico, designando-se por medicamentos tradicionais à base de plantas [14]. Estes produtos são frequentemente solicitados pelos utentes da FAC, cabendo ao Farmacêutico verificar se existem contraindicações ou interações medicamentosas que possam desaconselhar a sua utilização Medicamentos e produtos veterinários Tal como o próprio nome sugere, os medicamentos veterinários são aqueles que se destinam a animais, sendo alguns deles sujeitos a apresentação de receita médicoveterinária [19, 20]. Por sua vez, os produtos de uso veterinário destinam-se não só aos animais, para o tratamento ou prevenção de doenças, a promoção do bem-estar e estado higio-sanitário, entre outros; como também ao ambiente que os rodeia [21]. As embalagens dos medicamentos e produtos veterinários devem conter a menção Uso veterinário impressa em fundo verde [19-21]. Na FAC são mais procurados os 26

27 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 medicamentos e produtos para animais de companhia, particularmente os antiparasitários (externos e internos) e os anticoncecionais Dispositivos médicos Os dispositivos médicos são instrumentos de saúde destinados pelo seu fabricante a serem utilizados para fins de diagnóstico, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença, lesão ou deficiência; estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico e controlo da conceção, atuando por meios não farmacológicos, imunológicos ou metabólicos. Estes dispositivos estão divididos em quatro classes de risco (I, IIa, IIb e III) que são determinadas por fatores, tais como a duração do contacto e invasibilidade do corpo humano [22]. A FAC tem ao dispor dos seus utentes uma vasta gama de dispositivos médicos, incluindo material de penso, fraldas e pensos para incontinência, artigos de puericultura e inúmeros produtos ortopédicos. 7. Dispensa de medicamentos A dispensa de medicamentos é o ato em que o Farmacêutico, após avaliação da farmacoterapia, cede medicamentos aos doentes ou seus cuidadores mediante a apresentação de uma prescrição médica, em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, prestando a informação necessária para a sua correta utilização [2] Prescrição médica e validação da mesma Entende-se por receita médica o documento através do qual são prescritos por um médico, um médico dentista ou um odontologista, um ou mais medicamentos [14]. A prescrição deve ser efetuada por via eletrónica, podendo realizar-se por via manual em caso de falência do SI, inadaptação comprovada do prescritor, prescrição ao domicílio e noutras situações excecionais até um máximo de 40 receitas médicas por mês [23, 24]. Durante o estágio, a 1 de abril de 2013 começaram a ser usados os modelos de receita médica materializada, renovável materializada e pré-impressa, aprovados pelo Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro. A receita médica renovável contém até 27

28 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 três exemplares que são impressos com a indicação da respetiva via ( 1.ª via, 2.ª via e 3.ª via ), podendo ser utilizada para a prescrição de MSRM que se destinem a tratamentos de longa duração [14, 24, 25]. Para que a receita médica materializada, resultante da impressão da prescrição por via eletrónica (Anexo III), seja validada, é necessário que estejam preenchidos os seguintes campos: Número da receita e local de prescrição representados em códigos de barras; Identificação do médico prescritor efetuada através do nome profissional, especialidade (sempre que aplicável), contacto telefónico e número da célula profissional em código de barras; Identificação do utente efetuada através do nome, número de utente ou de beneficiário de subsistema (se aplicável) em código de barras, e entidade financeira responsável. Para além disso, sempre que aplicável, é feita referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos, representado pelas letras R (utente pensionista) e O (utente abrangido por outro regime especial de comparticipação, identificado por menção ao respetivo despacho, no campo relativo à designação do medicamento); Identificação do medicamento feita através da denominação comum internacional da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem e posologia. Nos casos previstos nas alíneas do n.º 2 do artigo 6.º da Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio, a prescrição pode ainda incluir o nome comercial do medicamento ou do respetivo titular de autorização de introdução no mercado, mediante a apresentação da respetiva justificação técnica. Se a receita não especificar a dimensão da embalagem, deve fornecer-se a embalagem de menor dimensão disponível no mercado; Número de embalagens em cada receita podem ser prescritos até quatro medicamentos, com o limite máximo de duas embalagens por medicamento, num total de quatro embalagens, excetuando-se os medicamentos que se apresentam sob a forma de embalagem unitária, uma vez que nestes casos podem ser prescritas quatro embalagens do mesmo medicamento; Data da prescrição determina a validade da receita, uma vez que uma receita é válida pelo prazo de 30 dias, contados a partir da data da sua emissão ou, no caso de uma receita renovável, pelo prazo de seis meses; Assinatura do prescritor é obrigatória e manuscrita [24, 26]. 28

29 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 Por sua vez, nas receitas pré-impressas ou manuais é obrigatória a aposição de vinheta identificativa do prescritor bem como de vinheta do local de prescrição, no caso de os medicamentos serem prescritos em instituições do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e instituições com acordos, convenções ou protocolos celebrados com as ARS. Ademais, se a prescrição se destinar a um utente pensionista abrangido pelo regime especial de comparticipação, deverá ser aposta uma vinheta de identificação do local de prescrição de cor verde [24, 25]. No início do meu estágio, mais precisamente a 15 de fevereiro de 2013, tornou-se obrigatória a utilização dos modelos de vinhetas aprovados em anexo à Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio [27]. Para além das vinhetas, deverá constar, no campo superior direito da receita manual, a exceção legal que motiva a utilização deste modelo de receita médica. Importa ainda salientar que a receita não pode conter rasuras ou caligrafias diferentes e que apenas é válida pelo prazo de 30 dias, não sendo permitida mais do que uma via [24, 25]. Na segunda semana do estágio pude analisar pormenorizadamente os vários modelos de receita médica, identificando os elementos que as constituem; tarefa que se revelou de grande importância aquando da dispensa de medicamentos ao público Interpretação e avaliação farmacêutica Depois da receção e validação da prescrição médica, procede-se à avaliação farmacoterapêutica da mesma, identificando e resolvendo os Problemas Relacionados com os Medicamentos (PRM), com a finalidade de prevenir os RNM [2]. Neste contexto, são avaliados quatro parâmetros farmacoterapêuticos para cada medicamento: a necessidade do medicamento; a adequação ao doente, devendo assegurar-se que não existem alergias, reações adversas ou contraindicações que possam originar problemas de segurança; a adequação da posologia, devendo confirmar-se se a posologia, ou seja, a dose, a frequência e a duração do tratamento, é adequada ao problema de saúde a tratar, bem como as condições do doente/sistema, devendo verificar-se, por exemplo, se o doente tem condições físicas para a administração autónoma do medicamento e recursos financeiros para o adquirir [2, 28]. Para a interpretação da prescrição pode recolher-se informação através de questões colocadas ao utente, por exemplo sobre o(s) seu(s) problemas(s) de saúde e a sua medicação habitual, bem como através de fontes de informação sobre medicamentos. No caso de as dúvidas persistirem ou ter sido detetado um PRM deve contactar-se o prescritor [2]. 29

30 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 Durante o estágio, sempre que tinha dificuldade em interpretar a prescrição médica colocava algumas questões ao utente e solicitava a ajuda da Dr.ª Teresa Figueiras ou do Dr. Emanuel Nunes. Com o passar do tempo e a aquisição de experiência, esta dificuldade foi diminuindo progressivamente. Importa ainda referir que a maior dificuldade se prendeu com a interpretação das receitas manuais devido à caligrafia dos prescritores Obtenção e cedência dos medicamentos prescritos Após a interpretação e avaliação da farmacoterapia, informa-se o utente da existência de medicamentos similares aos prescritos bem como do seu direito de opção na escolha dos mesmos, sempre que tal seja permitido [2, 26]. De seguida, procede-se à recolha dos medicamentos que são conferidos na presença do utente, verificando-se também o estado das embalagens e os PV [2]. Os medicamentos são então registados na opção Atendimento com Receita do Sifarma 2000 através da leitura ótica dos seus códigos de barras, confirmando-se a quantidade a dispensar e se o PVP inscrito na embalagem coincide com o que é apresentado pelo SI. Além disso, seleciona-se o plano de comparticipação e, se aplicável, o despacho, seguindo-se a leitura ótica do número da receita, do local de prescrição e do número da célula profissional ou vinheta do prescritor. Posteriormente imprime-se a informação relativa à dispensa dos medicamentos, no verso da receita médica, incluindo o número de receita e o número de lote, a data da dispensa, o PVP de cada medicamento, o valor do encargo do utente e da comparticipação do Estado por medicamento e respetivo total, o valor total da receita, o código de cada medicamento e um espaço dedicado às declarações do utente. Para além desta informação deve ser aposta a rúbrica do responsável pela dispensa, a data e o carimbo da Farmácia bem como a assinatura do utente, relativa aos serviços prestados. Por último, emite-se a fatura que é entregue ao utente depois de ser carimbada e rubricada pelo operador. Por vezes, a FAC não tem em stock todos os medicamentos prescritos ou o utente refere a intenção de não satisfazer, de imediato, a globalidade dos medicamentos. Nestas situações, pode efetuar-se uma venda suspensa, sendo a fatura emitida aquando da regularização da mesma. Para além disso, a FAC possibilita a venda a crédito de medicamentos aos seus utentes habituais, sendo emitido um comprovativo de crédito que é rubricado pelo utente e arquivado na Farmácia. A fatura só é emitida no momento da regularização do valor creditado. 30

31 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência Um medicamento genérico é aquele que possui a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência foi demonstrada por estudos de biodisponibilidade adequados. Estes medicamentos são identificados pelo seu nome, seguido da dosagem, da forma farmacêutica e da sigla MG, impressos na embalagem exterior do medicamento [14]. Importa ainda referir que os medicamentos genéricos têm qualidade, segurança e eficácia comprovadas, permitindo ao utente poupar nos seus encargos com medicamentos [24]. Entende-se por Grupo Homogéneo (GH) o conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, dosagem, forma farmacêutica e via de administração, no qual se inclua pelo menos um medicamento genérico existente no mercado. O sistema de preços de referência aplica-se aos medicamentos comparticipados incluídos em GH que sejam prescritos e dispensados aos utentes do SNS. Este sistema institui um valor máximo a ser comparticipado que é determinado de acordo com o escalão de comparticipação aplicável calculado sobre o preço de referência do respetivo GH, exceto quando o PVP do medicamento seja inferior ao valor dessa comparticipação O preço de referência corresponde à média dos cinco preços mais baixos dos medicamentos que integram cada GH [29]. No ato da dispensa, deve informar-se o utente da existência de medicamentos genéricos similares ao medicamento prescrito, comparticipados pelo SNS, e sobre aquele que tem o preço mais baixo disponível no mercado. As farmácias devem ter em stock no mínimo três medicamentos de cada GH de entre os cinco medicamentos com preço mais baixo, devendo dispensar o de menor preço, exceto nos casos em que o utente exerça o seu direito de opção. Quando não existam genéricos, deve dispensar-se o medicamento comercializado mais barato para o utente, similar ao prescrito, salvo se for outra a opção do utente. Por sua vez, nos casos em que a prescrição inclua um medicamento de marca sem similar ou que não disponha de um medicamento genérico similar comparticipado, contenha justificações técnicas que impedem a substituição do medicamento prescrito com denominação comercial (medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito, reação adversa prévia), apenas pode ser dispensado o medicamento que consta da receita. Todavia, quando a prescrição inclua um medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias, o utente pode optar por um medicamento de preço inferior ao do medicamento prescrito, mediante assinatura da receita, no local próprio para o efeito [23, 26]. 31

32 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 Durante o atendimento ao público pude aperceber-me que grande parte dos utentes da FAC não sabe o que são medicamentos genéricos e não compreende por que razão estes medicamentos são mais baratos que o medicamento original, mostrando-se muito desconfiados e renitentes à sua utilização. Ademais, constatei que alguns utentes não conseguem identificar um medicamento genérico, confundindo a sua embalagem com a de um medicamento de marca. Deste modo, sempre que necessário, forneci informação sobre os medicamentos genéricos, tentando também esclarecer as dúvidas colocadas pelos utentes Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos Os medicamentos que contêm substâncias estupefacientes ou psicotrópicas, compreendidas nas tabelas I e II anexas ao DL n.º 15/93, de 22 de janeiro, e no n.º 1 do artigo 86.º do Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro, estão sujeitos a receita médica especial, identificada pela sigla RE [14, 30, 31]. A prescrição destes medicamentos não pode constar de receita onde sejam prescritos outros medicamentos, embora siga as mesmas regras que os restantes, nomeadamente no que respeita ao número de embalagens por receita médica (total de quatro embalagens) [24]. Além disso, estas receitas só podem ser aviadas por um farmacêutico, ou por quem o substitua na sua ausência ou impedimento, sendo proibida a cedência de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos a indivíduos que padeçam de doença mental manifesta ou a menores de idade [30]. Aquando da dispensa destes medicamentos, o SI solicita a inserção dos dados do utente, do prescritor e do adquirente (nome, número e data do bilhete de identidade ou da carta de condução ou número do cartão de cidadão ou, no caso de cidadãos estrangeiros, o número do passaporte), sendo no final impresso um documento que se anexa à receita. De seguida, a receita é carimbada, datada e assinada pelo farmacêutico, mantendo-se uma cópia desta receita em arquivo na farmácia durante três anos, ordenada por data de dispensa [24]. A Farmácia envia ao INFARMED, I.P., até ao dia 8 do segundo mês a seguir à dispensa, a listagem de todas as receitas médicas materializadas, ou respetivas vias, da qual constem os dados do adquirente. Além disso, a Farmácia envia uma cópia das receitas manuais, até ao dia 8 do mês seguinte àquele a que respeite [24]. 32

33 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 Depois de me terem sido explicadas as particularidades da prescrição e dispensa de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, pude participar neste processo, inicialmente sob supervisão de um Farmacêutico e, mais tarde, de modo autónomo Informação sobre o processo de uso dos medicamentos No momento da cedência dos medicamentos fornece-se ao utente a informação necessária para um uso correto, seguro e eficaz dos mesmos, sendo a informação oral complementada com informação escrita, sempre que tal se justifique. Neste contexto, disponibiliza-se informação sobre a posologia, o modo de administração e eventuais precauções com a toma. Além disso, devem comunicar-se as reações adversas mais frequentes e/ou mais graves (por exemplo, os anti-histamínicos podem causar sonolência e, como tal, influenciar a capacidade de conduzir automóveis ou outras máquinas) e contraindicações. Sempre que procedia à dispensa de um medicamento, tinha o cuidado de transmitir as informações do prescritor e outras que considerava relevantes Medicamentos comparticipados A legislação em vigor prevê a possibilidade de comparticipação de medicamentos através de um regime geral e de um regime especial. No regime geral de comparticipação, o Estado paga uma percentagem do PVP dos medicamentos que é fixada por diferentes escalões (A 90%, B 69%, C 37%, D 15%), consoante a sua classificação farmacoterapêutica. Por sua vez, no regime especial de comparticipação, a comparticipação pode ser efetuada em função dos beneficiários (utentes pensionistas abrangidos pelo regime especial) e em função das patologias ou de grupos especiais de utentes, sendo, neste caso, definida por despacho que deve constar da receita médica [29]. A Paramiloidose, a Artrite Reumatoide, a Doença de Alzheimer e a Doença Inflamatória Intestinal são exemplos de patologias que beneficiam de comparticipação especial. Todavia, importa salientar que os medicamentos utilizados no tratamento das duas últimas doenças só são comparticipados quando prescritos por um médico especialista [32]. Para além do SNS, existem vários subsistemas de saúde que asseguram a prestação de cuidados de saúde a determinadas profissões e/ou comparticipam 33

34 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 financeiramente nos correspondentes encargos, bem como seguros de saúde privados, para os quais a adesão é voluntária. A maioria dos subsistemas de saúde e os seguros de saúde apresentam complementaridade, em termos de financiamento, com o SNS [33]. Nestes casos é necessário efetuar uma cópia da receita, fotocopiando-se, no seu verso, o cartão de beneficiário de subsistema de saúde ou de seguro de saúde. Dada a sua proximidade a instituições bancárias, uma grande parte dos utentes da FAC, é beneficiária dos Serviços de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários (SAMS) Processamento de receituário e faturação As receitas aviadas são conferidas diariamente, primeiro pelo próprio operador e depois por um farmacêutico, com o intuito de detetar precocemente qualquer erro de dispensa. Aquando da conferência é verificado se as receitas contêm todos os elementos necessários para a sua validação, se os medicamentos prescritos foram os dispensados, se a quantidade fornecida foi igual à prescrita e se o plano de comparticipação escolhido foi o correto. No caso de ser detetado algum erro, este é corrigido com a maior brevidade possível, contactando-se o utente ou o prescritor. De seguida, as receitas são separadas por organismo de comparticipação e organizadas por número de lote e número de receita, contendo cada lote no máximo 30 receitas. Quando um lote se encontra completo é emitido o verbete de identificação de lote através da opção Gestão de lotes por faturar do Sifarma 2000, sendo carimbado e anexado às receitas que o formam [33]. No final do mês é feito o fecho dos lotes, emitindo-se a relação-resumo de lotes e a fatura mensal. As receitas médicas correspondentes ao SNS são enviadas, até ao dia 10 do mês seguinte, para o Centro de Conferência de Faturas, juntamente com dois exemplares da fatura mensal e a relação-resumo de lotes. As restantes receitas são enviadas para a ANF que as reencaminha para os respetivos organismos de comparticipação e adianta o pagamento à Farmácia. Posteriormente, no dia 25 do mês ou até aos cinco dias úteis seguintes, são disponibilizados os resultados do processo de conferência, nomeadamente os erros e diferenças identificados, com referência à fatura e apresentação da justificação [33, 34]. No último mês do estágio tive a oportunidade de acompanhar a realização desta tarefa. De referir ainda que durante o estágio, mais precisamente a partir do dia 1 de abril de 2013, todas as receitas com entidade ADSE (Direção-Geral de Proteção Social aos Trabalhadores em Funções Públicas), SAD-GNR (Serviço de Assistência na Doença da Guarda Nacional Republicana), SAD-PSP (Serviço 34

35 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 de Assistência na Doença da Polícia de Segurança Pública) e IASFA (Instituto de Ação Social das Forças Armadas) passaram a ser faturadas ao SNS. 8. Automedicação/Indicação Farmacêutica A automedicação é a prática pela qual o doente seleciona e utiliza MNSRM para tratar um problema de saúde autolimitado. Nesta situação, o farmacêutico deve fornecer informação correta e imparcial sobre as opções disponíveis, ajudando o doente a escolher um medicamento apropriado, ou aconselhar uma consulta médica quando a situação o justificar. A listagem de situações passíveis de automedicação é apresentada em anexo ao Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho [2, 35]. Por sua vez, a indicação farmacêutica é o ato pelo qual o farmacêutico se responsabiliza pela seleção de um MNSRM e/ou indicação de medidas não farmacológicas com o intuito de aliviar sintomas ou transtornos menores a pedido do doente, ou o envio do doente ao médico, quando o problema necessite da sua atuação [2]. No decorrer do estágio constatei que um grande número de utentes da FAC recorre à automedicação, muitas vezes por influência dos meios de comunicação e pela sociedade em geral, desconhecendo ainda os riscos inerentes a esta prática. Além disso, fui confrontada com pedidos de aconselhamento em diversas situações, tais como contraceção de emergência, dores musculares, febre, queimaduras solares e tosse, que permitiram a aplicação de conhecimentos teóricos adquiridos ao longo do curso e a aquisição de experiência. 9. Outros cuidados de saúde prestados na FAC 9.1. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos A determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos é um dos serviços prestados na FAC, permitindo a medição de indicadores para avaliação do estado de saúde do utente e o seguimento farmacoterapêutico [2]. Ao longo do estágio foi-me possível executar a determinação de diversos parâmetros fisiológicos e bioquímicos, nomeadamente a glicémia capilar, o colesterol total, o HDL- colesterol, os triglicerídeos, a hemoglobina, o ácido úrico, o antigénio específico da próstata (PSA) e a pressão arterial. 35

36 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 Nesta determinação utilizei sempre material descartável e aparelhos validados e calibrados, registando os resultados em impressos próprios. Mediante os resultados obtidos, intervinha quer no âmbito da educação e promoção para a saúde quer no encaminhamento para outros profissionais de saúde VALORMED A VALORMED é a entidade gestora do Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e Medicamentos (SIGREM). Na FAC os utentes são sensibilizados para a entrega de embalagens vazias e medicamentos fora de uso, que são depositados no contentor VALORMED. Uma vez atingida a capacidade máxima, o contentor é selado e procede-se ao registo do peso (em quilograma), nome e número da Farmácia e identificação do responsável pela selagem, através do preenchimento de impresso próprio. Posteriormente o contentor é recolhido por um distribuidor, sendo os resíduos sujeitos a um processo de triagem e reencaminhados para centros de reciclagem ou incineradores. No decorrer do estágio participei ativamente neste projeto, tendo observado uma grande adesão por parte dos utentes [36] Farmacovigilância A Farmacovigilância é o processo que visa a deteção, avaliação e prevenção de efeitos adversos ou qualquer problema relacionado com os medicamentos comercializados. Perante uma reação adversa ou suspeita de reação adversa que possa ter sido causada pela utilização de medicamentos, esta deve ser comunicada, tão rápido quanto possível, às Unidades Regionais de Farmacovigilância ou ao serviço do INFARMED, I.P., responsável pela Farmacovigilância, quando aquelas não existam [2, 14]. No decorrer do meu estágio não foi necessária a notificação de qualquer reação adversa medicamentosa. 10. Formação contínua O Farmacêutico deve renovar continuamente os seus conhecimentos e competências, por exemplo através da frequência de cursos/sessões de formação, que 36

37 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 contribuam para a melhoria do seu desempenho profissional [2]. Durante o estágio foi-me possível assistir aos seguintes momentos formativos: Curso de formação Avène Solares, Pierre Fabre Dermo-Cosmétique, Hotel Tiara Porto, 16 de abril de 2013; Curso de formação Animais de companhia e Animais de produção, Bayer HealthCare, Hotel Ipanema Porto, 23 de abril de 2013; Curso Geral Bioderma, Bioderma Laboratoire Dermatologique, Hotel AC Porto, 16 de maio de 2013 (Anexo IV). Estes cursos de formação revelaram-se muito enriquecedores, tendo permitido a aquisição e a consolidação de conhecimentos úteis à prática farmacêutica. 37

38 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de Conclusão Ao longo dos quatro meses de estágio pude aplicar os conhecimentos adquiridos na Faculdade à prática farmacêutica comunitária e adquirir novos conhecimentos e competências, não só nas áreas de gestão e farmacoterapia como também ao nível das relações interpessoais. O contacto com os utentes foi particularmente estimulante e enriquecedor, permitindo o crescimento pessoal e a tomada de consciência das diferentes realidades socioeconómicas. O bom relacionamento que estabeleci com todos os profissionais da FAC, que me acolheram e acompanharam ao longo do estágio, foi essencial para ultrapassar alguns receios e inseguranças, tendo também contribuído positivamente para a minha aprendizagem. No decorrer do estágio pude visualizar e executar diversas funções assumidas pelo farmacêutico comunitário, tendo constatado a importância e mais-valia da profissão. Desempenhei todas as tarefas com empenho e dedicação, procurando sempre dignificar a profissão, a FAC e a FFUP. Em suma, o estágio realizado na FAC contribuiu notoriamente para o enriquecimento da formação académica e para o crescimento pessoal e profissional, pelo que guardarei esta experiência com carinho, recordando-a com saudade. 38

39 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de Referências bibliográficas [1] Regulamento do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da FFUP. Deliberação n.º 2272-F/2007, publicada em Diário da República, 2.ª série, N.º 215, de 8 de novembro de [2] Conselho Nacional da Qualidade da Ordem dos Farmacêuticos (2009), Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária (BPF), 3ª Edição, Ordem dos Farmacêuticos. [3] Farmácia Comunitária. Disponível: < _09/defaultCategoryViewOne.asp?categoryId=1909>. Acesso em 13 maio [4] Apresentação da Farmácia Almeida Cunha. Disponível: < almeidacunha.com/apresentacao.asp>. Acesso em 21 maio [5] DL n.º 53/2007, de 8 de março, publicado em Diário da República, 1.ª série, N.º 48, de 8 de março de Alterado pelo DL n.º 7/2011, de 10 de janeiro e pelo DL n.º 172/2012, de 1 de agosto. [6] Portaria n.º 272/2012, de 12 de setembro, publicada em Diário da República, 1.ª série, N.º 177, de 12 de setembro de Alterada pela Portaria n.º 14/2013, de 11 de janeiro. [7] Facebook da Farmácia Almeida Cunha. Disponível: < pages/farmácia-almeida-cunha/ >. Acesso em 1 junho [8] Despacho do Ministério da Saúde n.º 18/90, de 27 de dezembro, publicado em Diário da República, 2.ª série, N.º 27, de 1 de fevereiro de [9] Deliberação n.º 2473/2007, de 28 de novembro, publicada em Diário da República, 2.ª série, N.º 247, de 24 de dezembro de [10] DL n.º 307/2007, de 31 de agosto, publicado em Diário da República, 1.ª série, N.º 168, de 31 de agosto de Alterado pelo DL n.º 171/2012, de 1 de agosto e pela Lei n.º 16/2013, de 8 de fevereiro. [11] Deliberação n.º 414/CD/2007, publicada na página eletrónica do INFARMED, I.P., a 29 de outubro de [12] PME Excelência Disponível: < 01.php?temaid=156&msid=6>. Acesso em 27 julho

40 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 [13] Documentos de apoio às aulas teóricas da unidade curricular Tecnologia Farmacêutica I do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da FFUP, do ano letivo de 2009/2010. [14] DL n.º 176/2006, de 30 de agosto, publicado em Diário da República, 1.ª série, N.º 167, de 30 de agosto de Alterado pelo DL n.º 20/2013, de 14 de fevereiro (sétima alteração). [15] DL n.º 134/2005, de 16 de agosto, publicado em Diário da República, 1.ª série, N.º 156, de 16 de agosto de Alterado pelo DL n.º 238/2007, de 19 de junho. [16] DL n.º 189/2008, de 24 de setembro, publicado em Diário da República, 1.ª série, N.º 185, de 24 de setembro de Alterado pelo DL n.º 115/2009, de 18 de maio. [17] Documentos de apoio às aulas teóricas da unidade curricular complementar Terapêuticas Alternativas do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da FFUP, do ano letivo de 2010/2011. [18] DL n.º 227/99, de 22 de junho, publicado em Diário da República, 1.ª série, N.º 143, de 22 de junho de Alterado pelo DL n.º 285/2000, de 10 de novembro. [19] DL n.º 184/97, de 26 de julho, publicado em Diário da República, 1.ª série, N.º 171, de 26 de julho de [20] DL n.º 148/2008, de 29 de julho, publicado em Diário da República, 1.ª série, N.º 145, de 29 de julho de [21] DL n.º 232/99, de 24 de junho, publicado em Diário da República, 1.ª série, N.º 145, de 24 de junho de [22] DL n.º 145/2009, de 17 de junho, publicado em Diário da República, 1.ª série, N.º 115, de 17 de junho de [23] Lei n.º 11/2012, de 8 de março, publicada em Diário da República, 1.ª série, N.º 49, de 8 de março de [24] Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio, publicada em Diário da República, 1.ª série, N.º 92, de 11 de maio de [25] Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro, publicado em Diário da República, 2.ª série, N.º 238, de 10 de dezembro de

41 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 [26] Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Disponível: < ORMAS_DISPENSA_vFinal.pdf>. Acesso em 25 agosto [27] Despacho n.º D/2012, de 28 de dezembro, publicado em Diário da República, 2.ª série, N.º 251, de 28 de dezembro de [28] Iglésias-Ferreira, Paula e Santos, Henrique José (2009), Manual de Dispensação Farmacêutica, 2ª Edição, Grupo de Investigação em Cuidados Farmacêuticos da Universidade Lusófona. [29] DL n.º 48-A/2010, de 13 de maio, publicado em Diário da República, 1.ª série, N.º 93, de 13 de maio de Alterado pelo DL n.º 106-A/2010, de 1 de outubro. [30] DL n.º 15/93, de 22 de janeiro, publicado em Diário da República, 1.ª série, N.º 18, de 22 de janeiro de Alterado pela Lei n.º 13/2012, de 26 de março (décima nona alteração). [31] Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro, publicado em Diário da República, 1.ª série, N.º 236, de 12 de outubro de Alterado pelo Decreto Regulamentar n.º 28/2009, de 12 de outubro (terceira alteração). [32] Dispensa de medicamentos comparticipados em Farmácia Comunitária. Disponível: < O/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBU LATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_exclusiva_em_Farmacia_ Oficina>. Acesso em 4 setembro [33] Portaria n.º 193/2011, de 13 de maio, publicada em Diário da República, 1.ª série, N.º 93, de 13 de maio de [34] Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (2013), Manual de Relacionamento das Farmácias com o Centro de Conferência de Faturas do SNS, Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. [35] Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho, publicado em Diário da República, 2.ª série, N.º 154, de 10 de agosto de [36] VALORMED. Disponível: < Acesso em 14 setembro

42 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 ANEXOS ANEXO I Fatura de uma encomenda 42

43 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 ANEXO II Lista de controlo de PV 43

44 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 ANEXO III Receita médica materializada da prescrição por via eletrónica 44

45 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária fevereiro a maio de 2013 ANEXO IV Certificados de cursos frequentados durante o estágio Observação: O certificado do curso de formação Animais de companhia e Animais de produção não foi emitido. 45

46 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Farmácia Hospitalar Serviços Farmacêuticos Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE Ana Marta de Oliveira Azevedo

47 Relatório realizado no âmbito da unidade curricular Estágio O Orientador de Estágio Dr.ª Ana Miguel Magalhães Durães O Aluno estagiário Ana Marta de Oliveira Azevedo Ano letivo 2012/2013 ii

48 Declaração de integridade Eu, Ana Marta de Oliveira Azevedo, abaixo assinado, nº , estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste relatório de estágio. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura: iii

49 Agradecimentos Aos Professores Orientadores de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e à Ordem dos Farmacêuticos, Secção Regional do Porto, por possibilitarem a realização do Estágio em Farmácia Hospitalar. À Dr.ª Sofia Carvalho da Silva, Diretora dos Serviços Farmacêuticos da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, pela oportunidade concedida para a realização do Estágio em Farmácia Hospitalar, pela forma como me acolheu e integrou na equipa. Um agradecimento de igual modo muito especial à Dr.ª Ana Miguel Magalhães Durães, orientadora deste estágio, pelo inestimável apoio dado, pelo excecional profissionalismo, pelos preciosos conselhos e pelo exemplo de elevado rigor profissional demonstrado desde a primeira hora. À restante equipa dos Serviços Farmacêuticos da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE, não querendo particularizar nomes por forma a não me esquecer de referir algum, pela simpatia, espírito de entreajuda e bom ambiente de trabalho criado. À minha família e aos meus amigos pelo apoio dado de forma incondicional desde o primeiro momento. Em suma, uma palavra de agradecimento a todos aqueles que de alguma forma contribuíram para a realização deste estágio. iv

50 Índice 1. Introdução Caraterização da ULSM Organização dos SF Espaço físico Recursos humanos Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos Gestão de existências Sistema Kaizen Seleção de produtos farmacêuticos Aquisição de produtos farmacêuticos Receção e verificação dos produtos adquiridos Armazenamento Controlo de PV Sistemas de distribuição de medicamentos Distribuição clássica Distribuição por rotas Distribuição semi-automática através do sistema Omnicell Distribuição individual diária em dose unitária Distribuição aos CS Distribuição personalizada Distribuição a doentes em regime de ambulatório Medicamentos sujeitos a controlo especial Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos Hemoderivados Antibióticos de justificação clínica obrigatória Antineoplásicos e imunomodeladores v

51 7. Farmacotecnia Preparações estéreis Nutrição parentérica Outras preparações estéreis Preparações de citotóxicos Preparações não estéreis Reembalagem de medicamentos Informação e atividades de farmácia clínica Farmácia clínica e visita aos serviços clínicos hospitalares Informação sobre medicamentos Farmacovigilância Ensaios clínicos Comissões hospitalares Conclusão Referências bibliográficas ANEXOS vi

52 Lista de Abreviaturas ACES Agrupamento de Centros de Saúde AIM Autorização de Introdução no Mercado AO Assistente Operacional AUE Autorização de Utilização Especial CA Conselho de Administração CAUL Certificado de Autorização de Utilização de Lote CE Consulta Externa CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica CI Consulta Interna CS Centros de Saúde CTX Citotóxicos DCI Denominação Comum Internacional DIDDU Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DL Decreto-Lei EC Ensaio Clínico EPE Entidade Pública Empresarial FEFO First Expiry First Out FFUP Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto FH Farmacêutico Hospitalar FHNM Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos HD Hospital de Dia HPH Hospital Pedro Hispano INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde NP Nutrição Parentérica PE Preparações Estéreis PNE Preparações Não Estéreis PV Prazo de Validade QT Quimioterapia RAM Reações Adversas Medicamentosas SA Serviço de Aprovisionamento SF Serviços Farmacêuticos SGICM Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento SMI Serviço de Medicina Intensiva TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica vii

53 ULSM Unidade Local de Saúde de Matosinhos UPC Unidade de Preparação de Citotóxicos UPE Unidade de Preparações Estéreis UPNE Unidade de Preparações Não Estéreis viii

54 1. Introdução A unidade curricular Estágio, inserida no 5º ano do plano de estudos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto (FFUP), surge como uma nova fase de formação que reforça a aprendizagem teórico-prática adquirida ao longo do curso e que promove o desenvolvimento de competências e capacidades, particularmente técnicas e deontológicas. O Estágio permite antecipar o contacto dos estudantes de Ciências Farmacêuticas com o ambiente real de exercício profissional sendo o elo de ligação entre a Faculdade e o Mercado de trabalho [1]. A Farmácia Hospitalar é uma área de atuação importante e constitui mais uma hipótese de trabalho, pelo que decidi incluir no estágio curricular a vertente hospitalar, tendo para o efeito escolhido os Serviços Farmacêuticos (SF) da Unidade Local de Saúde de Matosinhos (ULSM). Os SF da ULSM prestam uma função assistencial aos utentes e profissionais de saúde da instituição, colaborando também na investigação e ensino. Os SF, através dos farmacêuticos hospitalares, são responsáveis pela seleção, aquisição, produção, controlo de qualidade e distribuição de medicamentos e outros produtos farmacêuticos; prestação de informação, bem como participação em diversas comissões técnicas e ensaios clínicos [2, 3, 4]. Com a elaboração deste relatório pretendo descrever as atividades realizadas e experiências vivenciadas no âmbito do estágio curricular que decorreu nos SF da ULSM, de 3 de junho a 31 de julho de 2013, sob a orientação da Dr.ª Ana Miguel Durães. Assim, utilizando o método descritivo e a análise crítico-reflexiva, começo por caracterizar os SF da ULSM, em termos do espaço físico e funcional, a que se segue o relato das atividades desenvolvidas durante o período de estágio (Anexo I). 9

55 2. Caraterização da ULSM A ULSM, criada formalmente a 9 de junho de 1999, reuniu o Hospital Distrital de Matosinhos aos Centros de Saúde (CS) do concelho sob o mesmo Conselho de Administração (CA), tornando-se na primeira Unidade Local de Saúde do país. Em 2005 foi transformada em Entidade Pública Empresarial (EPE) pelo Decreto-Lei (DL) n.º 233/2005, de 29 de dezembro [5, 6]. Atualmente, a ULSM é constituída pelo Agrupamento de Centros de Saúde de Matosinhos (ACES Matosinhos), pelo Hospital Pedro Hispano (HPH) e pela Unidade de Convalescença, localizada nas dependências do Hospital Magalhães Lemos. A sede administrativa da ULSM encontra-se no HPH que sita na Rua Dr. Eduardo Torres, freguesia de Senhora da Hora, concelho de Matosinhos, distrito do Porto. São atribuições da ULSM a prestação de cuidados de saúde primários, secundários e terciários à população do concelho de Matosinhos, assegurando também as atividades de saúde pública [5]. Além disso, presta cuidados hospitalares, como segunda referência ao Centro Hospitalar de Póvoa de Varzim-Vila do Conde, servindo uma população de cerca de utentes, dos quais se encontram inscritos no ACES Matosinhos [7]. 3. Organização dos SF Os SF Hospitalares possuem autonomia técnica e científica, mas estão sujeitos à orientação do CA, perante o qual respondem pelos resultados das suas práticas [3]. A organização dos SF da ULSM é apresentada na Figura 1. Os SF localizam-se no piso -1 do HPH, próximo dos elevadores principais, sendo de fácil acesso e bem sinalizados. Possuem uma área ampla, bem ventilada e de fácil circulação, onde se encontram posicionadas as diferentes zonas de intervenção, apresentando duas zonas de atendimento distintas, uma de atendimento interno, destinada aos profissionais da ULSM, e outra de atendimento externo, destinada aos doentes em regime de ambulatório. De forma a responder eficazmente às necessidades, o atendimento externo funciona de segunda a sexta-feira, das 8:30h às 17:30h, encerrando aos fins de semana e feriados. Por sua vez, o atendimento interno funciona nos dias úteis, das 8:30h às 24:00h; feriados e fins de semana das 9:00h às 17:00h. De referir ainda que, das 20:00h às 24:00h, o serviço é assegurado unicamente por um Farmacêutico e um Assistente 10

56 Operacional (AO). Nas restantes horas existe um Farmacêutico de prevenção, a fim de colmatar qualquer necessidade urgente. Figura 1. Organigrama dos SF da ULSM (afixado nos referidos SF) Espaço físico Os SF da ULSM são constituídos pelas seguintes áreas: atendimento interno; atendimento externo e armazém de medicamentos para utilização em ambulatório; área de validação de dose unitária; área de distribuição individual diária em dose unitária e respetiva zona de preparação; área de distribuição clássica; sala de armazenamento de estupefacientes e psicotrópicos; áreas de armazenamento de produtos farmacêuticos, incluindo duas câmaras frigoríficas (uma das quais de acesso restrito a farmacêuticos); sala de reembalamento; área de apoio Kaizen; zona de receção de encomendas; gabinete da Diretora dos SF; gabinete dos Farmacêuticos; gabinete dos Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT); Unidade de Preparações Estéreis (UPE); Unidade de Preparações Não Estéreis (UPNE); Unidade de Preparação de Citotóxicos (UPC); aprovisionamento; sala de reuniões; área administrativa; sala de inflamáveis; instalações sanitárias e copa (exterior). Deste modo, os SF possuem todas as áreas necessárias ao desempenho das funções previstas, de acordo com o preconizado no Manual da Farmácia Hospitalar [3]. 11

57 3.2. Recursos humanos A direção dos SF da ULSM é assumida pela Dr.ª Sofia Silva, que é responsável pela sua organização e gestão, contribuindo desta forma para o normal funcionamento do serviço. Para além da Diretora, o quadro de pessoal é constituído por nove farmacêuticos, que ocupam diferentes áreas de trabalho que lhes são atribuídas mensalmente, assumindo, no entanto, responsabilidade sob valências específicas; nove TDT, que são responsáveis pelos processos inerentes à distribuição de medicamentos aos serviços do HPH e CS, bem como pela execução de Preparações Não Estéreis (PNE), e oito AO, que têm à sua responsabilidade o transporte da medicação para os vários serviços, a preparação dos carros de medicação e a manutenção do armazém da Farmácia. De salientar ainda que exercem funções nos SF mais oito Farmacêuticos em regime de contrato de trabalho por avença. Trata-se de uma equipa bem dimensionada e organizada, que executa com dedicação e empenho todos as tarefas, sendo visível um espírito de entreajuda. 4. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos Aos SF Hospitalares compete a gestão de existências de produtos farmacêuticos, incluindo a sua seleção, aquisição e armazenamento, de forma a garantir a dispensa em condições apropriadas e o uso correto dos mesmos, racionalizando os custos e evitando desperdícios [3] Gestão de existências A gestão de stocks dos produtos farmacêuticos deve ser criteriosa, por forma a satisfazer as necessidades terapêuticas dos doentes, evitando a rutura ou o excesso de stock, uma vez que a rutura resulta na indisponibilidade da terapêutica prescrita e, o excesso de stock representa um empate de capital, uma possível perda por expiração do Prazo de Validade (PV) e também um aumento do espaço necessário para o armazenamento. Contudo, por razões alheias aos SF ocorre, por vezes, rutura de stock. Nessas situações, se o laboratório não assegurar uma entrega atempada, é feito um contacto telefónico para os SF de outro hospital solicitando o empréstimo do produto em causa. Caso seja possível o empréstimo, procede-se à formalização do pedido através de impresso próprio e, logo que possível, ao pagamento do mesmo. 12

58 O sistema informático que gere o circuito do medicamento na ULSM é o Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento (SGICM), possuindo múltiplas funcionalidades que o tornam útil, nomeadamente na gestão de stocks. O SGICM permite a criação de uma ficha para cada produto que entra no stock da Farmácia, onde constam, entre outras informações, a Denominação Comum Internacional (DCI), o código do produto, a dosagem, a forma farmacêutica, o stock mínimo e máximo, bem como o histórico de compras e dispensas Sistema Kaizen O sistema Kaizen (palavra japonesa que significa mudança para melhor ) é um sistema de gestão de stocks, que foi implementado nos SF da ULSM para a otimização da logística interna, de forma a diminuir o desperdício, reduzir os custos e melhorar a qualidade dos serviços prestados [8]. Este é um sistema de reposição de stocks visual que utiliza Kanbans (cartões), onde consta o código e a designação do produto, o local de armazenamento, o ponto de encomenda e a quantidade a encomendar; os dois últimos são definidos pelos SF, de acordo com os consumos médios mensais. Assim, a cada produto farmacêutico está associado um Kanban, cuja cor representa o grupo e a localização no armazém. Para que o sistema funcione adequadamente, torna-se necessário cumprir quatro etapas: Etapa 1: ao ser atingido o ponto de encomenda deve colocar-se o Kanban na caixa destinada aos produtos a encomendar; Etapa 2: após a realização da encomenda deve colocar-se o Kanban (por ordem alfabética) na caixa relativa aos produtos encomendados; Etapa 3: aquando da receção da encomenda deve retirar-se o Kanban correspondente da caixa de produtos encomendados; Etapa 4: durante o armazenamento deve colocar-se o Kanban na posição relativa ao ponto de encomenda. De referir ainda que os produtos farmacêuticos devem ser retirados de cima para baixo, da frente para trás e da esquerda para a direita. O sistema Kaizen foi implementado não só nos SF, como também nos serviços clínicos da ULSM, onde existem duas caixas devidamente identificadas para cada produto farmacêutico. Quando o stock da primeira caixa termina, esta é retirada e enviada para os SF, sendo utilizados os produtos da segunda. Assim, evitam-se 13

59 situações de rutura ou excesso de stock, sendo o stock definido pelo Farmacêutico responsável pelo serviço, em conjunto com o respetivo Enfermeiro Chefe. A reposição dos produtos é efetuada diariamente, nos serviços do HPH e semanalmente nos CS, por um AO. Ao longo do estágio tive a oportunidade de conhecer e compreender o funcionamento do sistema Kaizen, bem como de o pôr em prática. Assim, constatei que este sistema é de fácil aplicação e permite uma gestão eficaz Seleção de produtos farmacêuticos Perante a panóplia de produtos farmacêuticos existentes no mercado, torna-se essencial uma seleção adequada e racional, tendo em consideração o seu custo, qualidade, segurança e eficácia. Na ULSM, a seleção de medicamentos está a cargo da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), que com base no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM), nas necessidades terapêuticas dos doentes, nas evidências científicas disponíveis e em critérios farmacoeconómicos, elabora e atualiza o guia farmacoterapêutico de medicamentos aprovados para utilização na instituição [9]. Por sua vez, sempre que um médico considere necessária a introdução de um medicamento extra-formulário deve efetuar um pedido de adenda ao FHNM mediante o preenchimento de impresso próprio, referindo as caraterísticas do medicamento, o custo, a previsão do número de tratamentos, bem como o seu benefício terapêutico face às demais alternativas existentes. O pedido é posteriormente analisado pela CFT, que emite um parecer sobre a aprovação ou não do medicamento solicitado. Uma vez aprovado o pedido, caso se trate de um medicamento que não tenha Autorização de Introdução no Mercado (AIM) em Portugal, seguir-se-á um pedido de Autorização de Utilização Especial (AUE) [10]. Esta utilização reveste-se de carácter excecional, pelo que o pedido depois de aprovado pela CFT e autorizado pelo CA é remetido pela Direção dos SF à Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED). De referir ainda que o relatório de todos os medicamentos introduzidos ou excluídos do guia farmacoterapêutico não pertencentes ao FHNM, são enviados trimestralmente ao INFARMED. Durante o período de estágio tive a oportunidade de conhecer o processo de seleção de medicamentos. Contudo, não presenciei nenhum pedido de adenda ao FHNM, visto que não houve necessidade. 14

60 4.3. Aquisição de produtos farmacêuticos A aquisição de produtos farmacêuticos é efetuada maioritariamente a laboratórios e a título excecional a distribuidores grossistas. Esta tarefa é da responsabilidade da Diretora dos SF, sendo realizada em articulação com o Serviço de Aprovisionamento (SA) [3]. Assim, o processo de aquisição inicia-se com um pedido de compra via informática, por parte da Dr.ª Sofia Silva, onde constam todos os produtos cujo stock é igual ou inferior ao ponto de encomenda, sendo a quantidade a encomendar a que normalmente se encontra definida no Kanban. O pedido é depois recebido pelo SA, que procede à emissão e envio da nota de encomenda ao fornecedor Receção e verificação dos produtos adquiridos Em regra, as encomendas são rececionadas na zona destinada para o efeito por um AO, excetuando-se as vacinas e anticoncecionais que são rececionadas por um TDT e, os estupefacientes, psicotrópicos, hemoderivados e medicamentos experimentais, que são rececionados sob a supervisão de um Farmacêutico. As encomendas vêm acompanhadas pela respetiva guia de remessa/fatura que, após conferência das mesmas, é carimbada, rubrica e datada, sendo o duplicado entregue ao transportador. No caso de as encomendas conterem medicamentos hemoderivados devem ainda fazerse acompanhar dos Boletins de Análise e dos Certificados de Autorização de Utilização de Lote (CAUL) correspondentes, que são posteriormente arquivados numa capa própria, juntamente com as faturas [3]. Aquando da receção de encomendas deve verificar-se se existe correspondência qualitativa e quantitativa entre os produtos encomendados, rececionados e faturados, o lote, o PV, a integridade das embalagens, bem como o cumprimento das condições de conservação (produtos que necessitam de refrigeração devem ser transportados em sacos térmicos apropriados). Uma vez verificada a conformidade, o original da guia de remessa é enviado para o SA e os produtos são encaminhados para armazenamento. De seguida, o SA procede ao registo informático dos produtos farmacêuticos rececionados, que inclui o nome, código, quantidade, número de lote e PV dos mesmos, passando a figurar no stock da Farmácia [3]. Durante o estágio pude participar ativamente no processo de receção e conferência de encomendas. 15

61 4.5. Armazenamento Depois de concluída a receção da encomenda, procede-se à arrumação dos produtos farmacêuticos nos respetivos locais (Figura 2), sendo dada prioridade aos produtos que necessitam de refrigeração e aos medicamentos estupefacientes e psicotrópicos. O armazenamento é feito em condições de luz, temperatura e humidade adequadas às exigências específicas dos produtos, de modo a garantir uma correta conservação. Assim, a temperatura e humidade são monitorizadas, de modo a assegurar uma temperatura máxima de 25ºC e humidade inferior a 60% na zona de armazenagem, bem como uma temperatura entre 2-8ºC nas câmaras frigoríficas. Os produtos são arrumados, colocando-se à frente os de menor PV, por forma a serem dispensados em primeiro lugar e evitarem-se desperdícios, tal como preconizado pelo princípio First Expiry First Out (FEFO), e de acordo com a metodologia Kaizen [3]. Figura 2. Planta do armazém dos SF da ULSM (afixada nos referidos SF). Os produtos rececionados são armazenados da seguinte forma: Produtos farmacêuticos que não requerem condições especiais de conservação: arrumados por ordem alfabética da sua designação (no caso dos medicamentos, da sua DCI) e ordem crescente de dosagem, em prateleiras devidamente identificadas. Podem encontrar-se em duas zonas distintas do armazém, ordem geral e zona dourada, sendo que nesta última são armazenados os produtos com maior rotatividade; 16

62 Anestésicos gerais, Anticoncecionais e Benzodiazepinas: arrumados no armazém geral, mas em armários próprios e fechados à chave; Produtos que necessitam de refrigeração (por exemplo, epoetinas, imunomodeladores e vacinas): armazenados em camaras frigoríficas equipadas com um sistema de controlo e registo da temperatura e um alarme, que dispara caso haja uma alteração anormal da mesma; Estupefacientes, Psicotrópicos e Medicamentos experimentais: arrumados em sala própria, com fechadura de segurança; Medicamentos destinados à dispensa a doentes em regime de ambulatório: armazenados na sala de atendimento externo para agilizar o processo de dispensa; Citotóxicos: arrumados em diferentes locais, encontrando-se na sua maioria no armazém da UPC, onde existe um frigorífico para armazenamento dos citotóxicos (CTX) que necessitam de refrigeração. O stock excedente é armazenado na câmara frigorífica de acesso restrito. Ademais, os medicamentos CTX destinados à dispensa em ambulatório encontram-se arrumados na sala de atendimento externo. Este método de organização do armazém contribuiu para que a ULSM arrecadasse o prémio Hospital do Futuro, em 2010, na categoria de Gestão & Economia da Saúde [8] Controlo de PV O controlo de PV é uma tarefa de grande importância, uma vez que um produto farmacêutico, com PV ultrapassado pode perder eficácia e exercer toxicidade. De modo a garantir a qualidade, a segurança e a eficácia dos produtos farmacêuticos, o controlo de PV é efetuado mensalmente através da impressão de uma lista gerada informaticamente, onde se encontram os produtos cujo PV expire no final do mês (Anexo II). Após a verificação da listagem, procede-se à recolha dos produtos cuja validade expira no prazo estipulado, analisando-se a possibilidade de consumo atempado noutros serviços. Caso contrário, entra-se em contacto com o laboratório respetivo, para tentativa de troca ou obtenção de crédito. Esta tarefa foi-me atribuída no mês de junho, tendo detetado alguns produtos cujo PV estava prestes a expirar. Ao executá-la pude constatar a importância do correto armazenamento dos produtos para que esta atividade se torne menos morosa e para minimizar potenciais perdas. 17

63 5. Sistemas de distribuição de medicamentos A distribuição de medicamentos é uma das atividades mais visíveis do Farmacêutico Hospitalar (FH), sendo um processo fundamental no circuito do medicamento e permitindo assegurar a sua utilização segura, eficaz e racional. Este processo está direcionado para o doente, em regime de internamento ou ambulatório, e tem por objetivos garantir que chegam a todos os doentes medicamentos em qualidade e quantidade adequadas às suas necessidades, em cumprimento da prescrição e com informação para a correta administração; bem como racionalizar os custos da terapêutica [3]. Com o intuito de atingir os objetivos definidos, e atendendo às particularidades dos serviços clínicos, existem diferentes sistemas de distribuição de medicamentos na ULSM: a distribuição clássica, a distribuição por rotas, a distribuição semi-automática através do sistema Omnicell, a distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU), a distribuição aos CS, a distribuição personalizada e a distribuição a doentes em regime de ambulatório Distribuição clássica A distribuição clássica foi o primeiro sistema de distribuição de medicamentos a ser utilizado ao nível hospitalar. Este sistema consiste na existência de um stock de medicamentos nos serviços clínicos, que é controlado pelo respetivo Enfermeiro Chefe. Assim, tem como principal vantagem o acesso fácil e rápido aos medicamentos por parte dos enfermeiros. No entanto, o sistema de distribuição clássica apresenta diversas desvantagens, incluindo uma maior dificuldade no controlo dos stocks das enfermarias e dos PV, bem como um risco acrescido de erros na preparação e administração dos medicamentos. Como tal, este sistema de distribuição de medicamentos tem sido preterido, existindo apenas em alguns serviços clínicos da ULSM Distribuição por rotas O sistema de distribuição por rotas segue a metodologia Kaizen e está implementado em todos os serviços clínicos da ULSM. Este sistema de distribuição é mais vantajoso do que o anterior, permitindo uma redução dos stocks existentes nos serviços e uma melhor gestão dos mesmos, com consequente diminuição dos 18

64 desperdícios e custos associados. Tal é conseguido através de um sistema de dupla caixa para cada medicamento; assim, quando o stock da primeira caixa termina, esta é colocada num local próprio, sendo as caixas vazias recolhidas por um AO que as transporta até aos SF, onde são reabastecidas por um TDT. No dia seguinte, estas caixas são levadas novamente para o serviço clínico respetivo por um AO Distribuição semi-automática através do sistema Omnicell O Omnicell é um sistema semi-automático de distribuição de medicamentos, constituído por um conjunto de armários, que são geridos por um software. Na ULSM, este sistema existe unicamente no Serviço de Urgência, sendo de acesso restrito a enfermeiros do serviço e a farmacêuticos, que pode ser efetuado através de impressão digital ou palavra-passe. O Omnicell tem como desvantagem o custo de aquisição elevado, que impede a sua implementação, de momento, para outros serviços da instituição. Sempre que um enfermeiro acede ao Omnicell é gerado um registo do consumo, sendo emitida diariamente uma listagem dos mesmos, que é utilizada para a reposição do stock. A medicação em falta é preparada por um TDT e reposta por um Farmacêutico, que verifica ainda a conformidade do sistema. Durante o estágio foi-me explicado o princípio de funcionamento deste sistema de distribuição de medicamentos, tendo tido oportunidade de visualizar e colaborar no mesmo Distribuição individual diária em dose unitária Entende-se por DIDDU a distribuição de medicamentos em dose unitária para cada doente e para um período de vinte e quatro horas, sendo cedidos em malas que contêm gavetas individuais, devidamente identificadas com o nome, número de processo e da cama do doente. Este sistema foi implementado com o objetivo de permitir o acesso ao perfil farmacoterapêutico do doente e promover a intervenção farmacêutica antes da dispensa e administração dos medicamentos, a fim de aumentar a segurança no circuito do medicamento, minimizar o risco de potenciais interações medicamentosas, reduzir os custos e evitar desperdícios [3]. As prescrições médicas são interpretadas e validadas pelo Farmacêutico, que analisa cuidadosamente a informação que nelas consta, entrando em contacto com o 19

65 médico prescritor, em caso de erro ou dúvidas, e efetuando um registo que é posteriormente arquivado na sala de validação de dose unitária. As prescrições devem conter a identificação do doente (nome, número de processo e da cama, bem como o serviço), identificação do prescritor, designação do medicamento por DCI, dose, forma farmacêutica, horário e via de administração, bem como outras informações consideradas relevantes, tais como a idade, o peso, a existência de alergias e o regime alimentar. Uma vez validadas as prescrições, o Farmacêutico emite e imprime as listagens contendo o perfil farmacoterapêutico dos doentes, que são organizadas por serviços (Anexo III). Em seguida, os TDT procedem à preparação das malas, que após serem conferidas pelo Farmacêutico, são distribuídas por um AO. Cada serviço possui um horário de distribuição estipulado, sendo que aos fins de semana e feriados a dose unitária é preparada no dia anterior, em duplicado ou triplicado, conforme a necessidade, visto não haver distribuição de medicamentos nestes dias. Aquando da minha passagem por esta área de atividade pude acompanhar e participar ativamente em todo o processo, desde a interpretação e validação de prescrições até à preparação de malas de medicação. Neste contexto, tive a oportunidade de detetar e solucionar alguns erros presentes em prescrições, bem como de colaborar na preparação das malas dos serviços de Obstetrícia e de Ortopedia Distribuição aos Centros de Saúde Os SF da ULSM asseguram o fornecimento de medicamentos e outros produtos farmacêuticos aos centros de saúde do ACES Matosinhos. Cada farmacêutico é responsável por vários CS, aos quais se desloca mensalmente, a fim de efetuar o controlo de stocks e PV, analisando ainda a necessidade de introdução ou aumento do stock de um determinado produto. A maioria dos CS, incluindo aqueles que tive oportunidade de visitar durante o estágio, segue a metodologia Kaizen, sendo que o stock dos produtos existentes no armazém de cada CS está de acordo com as necessidades e consumos habituais dos mesmos. A reposição do stock é feita pelo sistema de distribuição por rotas, mas é semanal. Assim, uma vez por semana, um motorista recolhe as caixas vazias, que são reabastecidas pelos TDT e, após verificação pelo Farmacêutico, são transportadas novamente para os CS. De salientar ainda que nos CS que não possuem o sistema Kaizen, a reposição é feita de acordo com o método de distribuição clássica. 20

66 5.6. Distribuição personalizada O sistema de distribuição personalizada de medicamentos é utilizado para fornecer, entre outros, medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, e envolve a realização de um pedido específico para um determinado doente, na área de atendimento interno. O recurso a este atendimento deve-se sobretudo a pedidos de medicação urgentes, mas pode também resultar da falta de medicamentos após a DIDDU, da prescrição após o último envio da medicação ou ao envio de uma forma farmacêutica/dose incorretas. O pedido é efetuado mediante a apresentação de um impresso próprio (Anexo IV), onde consta o nome do serviço, o nome do doente, o número de processo e o motivo do pedido. Aquando da receção do pedido de medicação, o Farmacêutico confirma se o mesmo consta da prescrição eletrónica, procedendo à sua validação. Seguidamente o Farmacêutico verifica se o pedido manual está devidamente preenchido e, uma vez verificada a conformidade, procede à dispensa dos medicamentos prescritos. No final, é registada a saída dos produtos no SGICM. De referir ainda um outro tipo de requisição de medicação realizado na consulta interna, relacionado com o Protocolo de Analgesia Domiciliária desenvolvido pelos SF da ULSM para o fornecimento de medicamentos a doentes do Serviço de Cirurgia Ambulatória, aquando da sua alta. Os protocolos de analgesia domiciliária (Tabela 1) consistem em prescrições padronizadas, pelas quais os médicos podem optar após a avaliação da dor. Posteriormente é enviada para a Farmácia a requisição, onde consta a identificação dos doentes, o número de processo e o protocolo prescrito. Aquando da realização do estágio pude participar ativamente neste processo, tendo procedido à preparação da medicação relativa aos protocolos de analgesia domiciliária. Tabela 1. Protocolos de analgesia domiciliária aprovados para o Serviço de Cirurgia Ambulatória. Protocolo Medicamento Posologia 1 Paracetamol 1 g 6 h/ 6 h 2 Ibuprofeno 400 mg 8 h/ 8 h Paracetamol 1 g 6 h/ 6 h 3 Paracetamol 1 g 6 h/ 6 h Metamizol 575 g 8 h/ 8 h Paracetamol 1 g 6 h/ 6 h 4 Ibuprofeno 400 mg 8 h/ 8 h Tramadol 50 mg comprimido 8 h/ 8 h 5 Paracetamol 250 mg supositório 8 h/ 8 h A Metoclopramida 1 comprimido 8 h/ 8 h 21

67 5.7. Distribuição a doentes em regime de ambulatório O Serviço Nacional de Saúde assegura a dispensa de medicamentos a título gratuito em regime de ambulatório nas farmácias hospitalares a doentes com patologias abrangidas por suporte legal como, por exemplo, doentes insuficientes renais crónicos e transplantados renais [11]. Este sistema de distribuição de medicamentos está associado à necessidade de controlar e vigiar de forma mais meticulosa determinados regimes terapêuticos, assegurar a adesão dos doentes ao regime medicamentoso, bem como ao facto de alguns medicamentos só serem comparticipados na sua totalidade quando dispensados em ambiente hospitalar. Nos SF da ULSM a distribuição de medicamentos em regime de ambulatório é efetuada na área de consulta externa. De acordo com o Despacho n.º 13382/2012, de 4 de outubro, a prescrição de medicamentos para distribuição em regime de ambulatório deve ser efetuada por via eletrónica [9]. O uso deste recurso é vantajoso quer do ponto de vista económico quer terapêutico, uma vez que permite a criação de um histórico de prescrições por doente, e reduz os erros de dispensa devidos a receitas manuscritas ilegíveis, sendo benéfico para o doente e para a instituição. Quando o doente se dirige à consulta externa é portador de uma prescrição eletrónica que deve conter o seu nome, número de processo e número de beneficiário; a identificação, especialidade, vinheta e assinatura do prescritor; a designação terapêutica por DCI, forma farmacêutica, portaria ou despacho (se aplicável), regime posológico, via de administração, duração do tratamento e data da próxima consulta. No caso de se tratar de um doente portador de VIH, não é necessária a prescrição eletrónica, sendo a dispensa efetuada através da apresentação de um cartão (Anexo V), que contém o nome e número de processo do doente (que permite o acesso ao processo clinico informatizado) e a medicação habitual do mesmo. Na sua parte interior existe uma tabela onde o Farmacêutico regista a medicação que é levantada. A estes doentes é exigida a entrega das caixas vazias dos medicamentos levantados anteriormente, a fim de verificar e controlar a adesão ao regime terapêutico. Em caso de não adesão é informado o médico, que posteriormente encaminha o doente para a consulta de adesão. Aquando da dispensa, o Farmacêutico avalia e interpreta a prescrição, efetuando uma comparação com os dados disponíveis no sistema informático, o qual permite conhecer o perfil farmacoterapêutico do doente, o seu histórico de prescrições, bem como informação adicional escrita pelo médico ou pelo farmacêutico. Durante esta análise se algo suscitar dúvida, o Farmacêutico contacta o médico prescritor a fim de a 22

68 esclarecer. Não existindo dúvidas e verificada a conformidade, a prescrição é validada e a medicação dispensada. Por norma a medicação é dispensada para um intervalo de 30 dias, contudo por vezes há pequenas variações deste período, que dependem do tipo de patologia, da data da próxima consulta e ainda do stock de medicamentos existente. Durante este processo é fornecida ao doente informação relevante (oral e escrita) sobre o regime posológico, possíveis efeitos adversos e consequências da não adesão; o Farmacêutico averigua ainda se o doente teve alguma reação adversa no intervalo entre as duas consultas. No final da dispensa procede-se ao registo informático da saída do medicamento, sendo impresso um documento que é assinado pelo doente para comprovar que este recebeu a medicação (Anexo VI). Aquando da minha passagem pela consulta externa pude tomar conhecimento dos medicamentos mais dispensados em regime de ambulatório, das patologias mais frequentes e da legislação aplicável, tendo concluído que a medicação mais dispensada é a utilizada no tratamento do VIH, Hepatite B e C, Cancro da mama e próstata, Insuficiência renal crónica, Artrite reumatoide e Esclerose Múltipla. 6. Medicamentos sujeitos a controlo especial Devido às suas características existem medicamentos que requerem um controlo rigoroso por parte dos SF. Estão sujeitos a este controlo os medicamentos que apresentem problemas graves de segurança, possuam legislação especial, sejam passíveis de causar reação adversa grave, tenham associado um elevado preço de tratamento e os possam ser usados para fins que não o terapêutico Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos A aquisição, distribuição, prescrição e dispensa de substâncias estupefacientes e psicotrópicas é regulamentada pelo DL n.º 15/93, de 22 de janeiro, sendo considerados medicamentos psicotrópicos e estupefacientes os que constam das tabelas anexas ao referido DL [12]. Estes fármacos atuam de forma específica ao nível do Sistema Nervoso Central e possuem uma estreita margem terapêutica, provocando dependência física e/ ou psíquica, bem como fenómenos de tolerância, pelo que são sujeitos a um controlo rigoroso em todo o seu circuito. 23

69 A aquisição destes produtos é feita unicamente por um enfermeiro ou AO do serviço requisitante, mediante a apresentação de modelo próprio (modelo n.º1509, do Instituto Nacional da Casa da Moeda) devidamente datado e assinado pelo Diretor do serviço requisitante, que contém apenas um medicamento, identificado pela DCI, dose, forma farmacêutica e respetivo código informático, no qual é registada também a administração do mesmo por doente, identificado pelo nome, número de processo ou número de cama, data de administração, quantidade administrada e identificação de quem o administrou. Este modelo é acompanhado por um cofre fechado pertencente ao serviço requisitante e específico para o efeito, possuindo duas chaves que se encontram no serviço de proveniência e nos SF. A receção do pedido é efetuada por um Farmacêutico que, após verificar a conformidade da mesma, dispensa o medicamento pedido, colocando-o no cofre e registando a quantidade dispensada na requisição, que volta novamente ao serviço requisitante juntamente com o medicamento. Por sua vez, o Enfermeiro Chefe do serviço confirma a receção, assinando-a e devolvendo o original aos SF. Este circuito fechado garante uma maior segurança no transporte e uso dos medicamentos estupefacientes e psicotrópicos. As movimentações dos medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são devidamente registadas, quer no sistema informático, quer em suporte de papel. Ademais, são elaborados trimestralmente mapas destes movimentos, que são remetidos ao INFARMED. Durante o estágio tive conhecimento do enquadramento legal destes medicamentos, tendo participado no processo de cedência dos mesmos aos serviços clínicos da instituição Hemoderivados Os medicamentos hemoderivados são obtidos a partir do plasma humano, como tal têm associado o risco de transmissão de doenças infetocontagiosas transmissíveis por esta via. Assim, a sua dispensa necessita de um controlo rigoroso, pelo que todos os atos que os envolvem devem ser registados, especialmente o número de lote, de forma a rastrear facilmente o lote e os doentes eventualmente afetados por contaminação do produto. O Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de setembro, estabelece um procedimento uniforme, ao nível nacional, dos atos de requisição, distribuição e administração deste tipo de medicamentos [13]. No HPH, a requisição de hemoderivados é feita pelos profissionais de saúde, sendo acompanhada de um modelo próprio (modelo 24

70 n.º 1804, Anexo VII). Este modelo é constituído por duas vias, uma Via Serviço, que é destacada aquando da dispensa e acompanha a medicação, a outra Via Farmácia, que é arquivada juntamente com um exemplar do registo de consumos nos SF. No registo de consumos consta a identificação do hemoderivado, a quantidade, o lote, o laboratório de origem e o número do CAUL, sendo o seu preenchimento da responsabilidade do Farmacêutico. De referir ainda que os produtos são devidamente etiquetados com a identificação do doente. Durante o estágio tomei conhecimento do enquadramento legal destes medicamentos, tendo tido a oportunidade de executar a tarefa de preenchimento da requisição (quadro C) e de efetuar o registo de consumos informático Antibióticos de justificação clínica obrigatória As infeções hospitalares têm vindo a adquirir contornos de gravidade crescente, sendo cada vez mais difíceis de combater, pelo que constituem uma preocupação para os profissionais e sistemas de saúde. A dimensão deste problema torna imprescindível uma gestão criteriosa dos antimicrobianos disponíveis. Cada hospital tem uma flora bacteriana própria, sobretudo no que respeita ao padrão de sensibilidade ao uso de antibióticos, assim a prescrição correta de antibióticos tem uma importância fundamental na prevenção de fenómenos de resistência [14]. A restrição da utilização de antimicrobianos é uma estratégia importante na promoção do seu uso racional e seguro, pelo que os clínicos devem adotar uma atitude restritiva de entre os vários grupos disponíveis, tendo sempre como fármaco de primeira escolha um antimicrobiano eficaz, mas com menor espetro de atividade [15]. A instituição da antibioterapia deverá ser um tratamento personalizado, tendo em conta as características do doente e a gravidade da doença. No HPH, a norma para os tratamentos com antibióticos é de dez dias, salvo raras exceções devidamente justificadas. O hospital tem uma lista de antibióticos de uso restrito, de que são exemplo o Linezolide e a Vancomicina, pelo que a sua dispensa carece de justificação clínica válida enviada pelo prescritor, na qual deve constar o historial clínico do doente, o diagnóstico, a justificação da via de administração e, se possível, a identificação do micro-organismo isolado. 25

71 6.4. Antineoplásicos e imunomodeladores Este grupo de fármacos inclui-se maioritariamente no grupo XVII do FHNM, que engloba medicamentos CTX, hormonoterapia, e imunomodeladores. Dado o elevado custo e toxicidade, estes medicamentos estão sujeitos a um controlo especial no armazenamento, distribuição e administração, sendo que no HPH são distribuídos em regime de internamento, no Hospital de Dia (HD) e em ambulatório [14]. 7. Farmacotecnia A farmacotecnia é um setor de elevada importância nos SF, pois inclui a preparação de medicamentos que não estão disponíveis no mercado e que, pelas suas particularidades específicas e pelas diferentes necessidades dos pacientes, são vitais em contexto hospitalar. Estas preparações são medicamentos manipulados, isto é, qualquer formulação magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob responsabilidade de um farmacêutico. Na ULSM, o setor da farmacotecnia inclui a UPE, responsável pelas Preparações Estéreis (PE), nomeadamente bolsas de nutrição parentérica; a UPC, responsável pelas preparações de CTX; a UPNE, responsável pelas PNE; e a sala de reembalamento, onde se procede à reembalagem de medicamentos em dose unitária. Neste contexto, o FH é responsável pela preparação de PE e de CTX, e pela supervisão das diferentes atividades realizadas pelos TDT Preparações estéreis Como foi referido, na ULSM as PE (soluções injetáveis, misturas para nutrição parentérica e colírios) são preparadas na UPE. A área de trabalho da UPE consiste numa sala limpa, com superfícies expostas lisas, impermeáveis e sem juntas, para minimizar a libertação e acumulação de partículas ou microrganismos e permitir a aplicação repetida de agentes de limpeza e de desinfetantes. Nesta área encontram-se uma câmara de fluxo laminar horizontal (classe I), uma zona com contentores para os resíduos de diferentes categorias e um transfer, que é constituído por uma janela de dupla porta com duplo encravamento para efetuar a entrada e saída de materiais e matérias-primas, sendo que todos os materiais e produtos que entram nesta área são pulverizados com etanol a 70º. Encontra-se ainda uma 26

72 antecâmara de passagem obrigatória onde os operadores se equipam (com luvas, touca, bata, máscara e proteção para sapatos), respeitando as normas de qualidade e segurança. A câmara é limpa com etanol a 70º no início e no fim da preparação das PE e, diariamente, são realizados registos de pressão e temperatura do local de trabalho [3]. É também efetuado um controlo de esterilidade diário através da análise de uma amostra aleatoriamente recolhida de uma das preparações. A amostra é devidamente identificada e enviada para o Serviço de Microbiologia do HPH que, posteriormente, encaminha para os SF os resultados do controlo de esterilidade, para serem devidamente analisados e arquivados Nutrição parentérica Recorre-se à Nutrição Parentérica (NP) quando a alimentação pelas vias oral ou entérica não é possível ou se encontra desaconselhada. Esta consiste numa solução ou emulsão composta por hidratos de carbono, aminoácidos, lípidos, vitaminas e minerais que será administrada por via endovenosa [16]. Como tal, estas preparações devem ser estéreis e apirogénicas e a sua administração deve ser realizada o mais rapidamente possível depois da sua preparação. Os constituintes da preparação devem estar em proporções adequadas, individualizadas e ajustadas às necessidades e à situação clínica do doente para o qual a NP foi prescrita [16]. Na UPE da ULSM, são diariamente preparadas bolsas de NP para o Serviço de Neonatologia. Todo o processo funciona como um circuito (Figura 3) que começa com a validação da prescrição médica. Nesta fase, o FH deve ter em conta o estado nutricional do neonato e a quantidade de cada componente a adicionar à bolsa e, de seguida, deve efetuar os cálculos das quantidades corrigidas de cada um dos componentes. Para minimizar erros, os cálculos são verificados por um segundo Farmacêutico e, posteriormente, são impressos a Ficha de Preparação (Anexo VIII) e o rótulo das preparações. Note-se que o rótulo é impresso em duplicado, para que possa ser anexado à Ficha de Preparação. A preparação da NP é efetuada pelo Farmacêutico na sala limpa. Após os procedimentos de garantia de esterilidade, o material necessário para a manipulação é preparado, introduzido na sala limpa via transfer e colocado na câmara de fluxo laminar. Na preparação da bolsa de NP, a adição dos diferentes constituintes faz-se segundo uma ordem previamente estabelecida, por forma a minimizar possíveis interações, conforme 27

73 ilustra a Figura 4. Caso estas ocorram, podem manifestar-se através da alteração da coloração e/ou da formação de precipitado, pelo que, entre a adição de cada constituinte, deve-se proceder à homogeneização e à inspeção visual do conteúdo da bolsa. Uma vez que a solução de vitaminas hidrossolúveis confere cor amarela à preparação, dificultando a inspeção visual, deve ser adicionada em último lugar [16]. A preparação de bolsas de NP é extremamente rigorosa pelo que antes, durante e após a sua preparação, são confirmadas a identificação e as quantidades dos aditivos e soluções utilizados. As bolsas de NP destinadas ao Serviço de Neonatologia contêm apenas os nutrientes hidrossolúveis. A emulsão lipídica é constituída pelos lípidos e pelas vitaminas lipossolúveis e acondicionada em seringa opaca, e só será adicionada à bolsa aquando da sua administração em y, por forma a evitar a desestabilização da emulsão. É importante ter em conta que podem ocorrer alterações causadas pela luz nos constituintes da bolsa (por exemplo de vitaminas), sendo necessário utilizar material opaco (seringas, sistemas e capas protetoras para bolsas). Por fim, procede-se à aposição do rótulo na bolsa e na seringa preparadas, o qual contém o nome da mãe do neonato, o número do processo, a composição da solução/emulsão, a data de preparação e ritmo de perfusão. As preparações são transportadas para o Serviço de Neonatologia por um AO. Figura 3. Circuito de preparação de bolsas de NP. 28

74 Figura 4. Ordem de aditivação durante a preparação manual de bolsas de NP para o Serviço de Neonatologia. A. Normas preconizadas. B. Realidade da ULSM Outras preparações estéreis Na UPE, além da preparação de bolsas de NP, também é frequente a preparação de bombas infusoras de morfina destinadas a doentes em cuidados paliativos (Anexo IX). Estas consistem em bombas não eletrónicas para administração intravenosa de uma solução, neste caso de morfina, a um ritmo constante e de forma ininterrupta, previamente estabelecido pelo médico prescritor. Existem no mercado diferentes modelos de bombas infusoras, com diferentes volumes e diferentes ritmos de perfusão, possibilitando a preparação de infusões que duram desde as 12 horas até aos 7 dias. Neste estágio tive oportunidade de acompanhar os procedimentos realizados na câmara de fluxo laminar da UPE, sendo os mais frequentes a preparação de bolsas de NP para o Serviço de Neonatologia e de bombas de morfina, como já referi anteriormente. Acompanhei também o processo de realização dos cálculos, impressão de rótulos e preenchimento das fichas de preparação, pelo que considero fulcral a experiência e o conhecimento teórico-prático adquiridos para garantir a estabilidade físico-química das preparações. 29

75 7.2. Preparações de citotóxicos CTX são os fármacos utilizados na Quimioterapia (QT) para o tratamento de neoplasias malignas quando a cirurgia e/ou a radioterapia não são possíveis ou são ineficazes, ou são utilizados como neoadjuvantes ou adjuvantes da cirurgia ou da radioterapia [17]. Geralmente, a QT recorre à combinação de diferentes fármacos, existindo diferentes protocolos que se baseiam em esquemas terapêuticos reconhecidos internacionalmente. A dose de cada CTX é prescrita em função da superfície corporal e estado de saúde do doente e está sujeita a alterações consoante a resposta à terapêutica [18]. Desde a prescrição, passando pela preparação, até à administração de CTX, há o envolvimento de uma equipa multidisciplinar. O processo começa com a consulta de oncologia e respetiva prescrição médica do ciclo de QT. Posteriormente, intervém o FH, sendo da sua responsabilidade confirmar e validar os dados da prescrição, efetuar os cálculos necessários para a preparação dos CTX, registar os fármacos usados em todas as preparações, lotes e PV, bem como proceder à sua saída informática. Na ULSM, os doentes são submetidos a QT no HD. No dia marcado, o FH confirma, através de contacto telefónico com o Enfermeiro, a presença do doente no HD e a inexistência de impedimentos à realização do tratamento (por exemplo a condição física do doente, os resultados analíticos para despiste de anemia, neutropenia ). A preparação dos CTX realiza-se na UPC, unidade na qual as condições são semelhantes às referidas para a área de trabalho da UPE, excetuanto o facto de a câmara de fluxo laminar ser vertical (classe II.B2) e de a pressão ser negativa na sala limpa e positiva na antecâmara. O objetivo é, não só garantir a esterilidade da preparação, mas também proteger os operadores e o ambiente da contaminação por CTX. Também com o objetivo de proteção, os operadores devem utilizar equipamento específico: a máscara é de autofiltração P2, as batas são mais resistentes e utilizam-se dois pares de luvas, sendo o primeiro de acetonitrilo. A preparação de CTX está a cargo de dois farmacêuticos: um deles é o operador, responsável pela manipulação propriamente dita, e o outro é o farmacêutico de apoio, responsável pela preparação dos tabuleiros com o material necessário (que é introduzido na sala limpa através de um transfer), pela verificação dos rótulos e cálculos e pela dupla verificação das operações efetuadas. Para além disso, após a manipulação, o farmacêutico de apoio recolhe as preparações e procede à sua análise visual para deteção de possíveis alterações na coloração, presença de precipitações ou emulsões. 30

76 Se não existirem alterações, o farmacêutico de apoio acondiciona devidamente a preparação de modo a protegê-la da luz e identifica-a com o rótulo respetivo e com a sinalização de material citotóxico. Após este processo, as preparações são transportadas em mala térmica até ao HD por um AO. Ao longo de todo o processo são registados os dados do doente, a hora de entrada da prescrição, a hora de entrada do tabuleiro, a hora de saída da preparação e a sua hora de envio para o HD. As prescrições e o registo de fluxo de preparações e produtos utilizados são arquivados. Quando são prescritos outros medicamentos orais para complementar o tratamento, como antieméticos ou outros fármacos CTX, estes são devidamente identificados com o nome do fármaco e do doente, para que sejam transportados para o HD com o restante tratamento [18]. Devido à elevada toxicidade e ao efeito cumulativo dos CTX, a exposição a estes fármacos tem de ser controlada, devendo existir rotatividade da equipa. Para além disso, ao longo do dia de trabalho, os dois farmacêuticos (operador e de apoio) responsáveis trocam de tarefas entre si. Mulheres grávidas ou em período de amamentação, indivíduos que tenham sido submetidos a QT e indivíduos alérgicos a algum fármaco estão impossibilitados de preparar fármacos CTX. Neste estágio, no tempo que estive na UPC, tive oportunidade de acompanhar os processos de validação das prescrições médicas e de impressão dos mapas de produção com os respetivos rótulos. Tive também a possibilidade de assistir ao processo de preparação de CTX na câmara de fluxo laminar, seguido da rotulagem e embalamento das preparações com todas as normas de segurança subjacentes. Colaborei na preparação da medicação complementar ao tratamento de QT e no arquivo das prescrições médicas, o que me permitiu familiarizar com os diferentes protocolos de QT que são preparados na UPC Preparações não estéreis A preparação de formas farmacêuticas não estéreis é executada na UPNE por um TDT, sendo supervisionada por um Farmacêutico. Em primeiro lugar, a prescrição ou pedido de preparação é devidamente validado pelo Farmacêutico. Posteriormente, são impressos a Ficha de Preparação (Anexo X) e o rótulo do medicamento manipulado, verificam-se as condições da área de trabalho e reúne-se a documentação, as matérias-primas e o material necessário para a preparação do medicamento. Após a preparação, o Farmacêutico realiza os ensaios de verificação 31

77 recomendados; consoante sejam obtidos resultados conforme ou não conforme, o medicamento é aprovado ou rejeitado. O produto final é embalado de acordo com as especificações descritas na ficha de preparação e devidamente rotulado, sendo a ficha de preparação arquivada nos SF Reembalagem de medicamentos Em contexto hospitalar, é frequentemente necessário reembalar especialidades farmacêuticas, uma vez que nem sempre estão disponíveis sob a forma de dose unitária. Para além disso, há determinados fármacos que não estão disponíveis na dose pretendida, pelo que é necessário fracionar comprimidos de dose superior, que são posteriormente reembalados. O processo de reembalagem deve ser efetuado por forma a garantir a segurança e a qualidade do medicamento [3]. Neste contexto, os SF do HPH dispõem de uma sala unicamente utilizada para a reembalagem de medicamentos compostos por substâncias não citotóxicas, tratando-se de um processo realizado por um TDT e validado por um Farmacêutico. Para além disso, para efeitos de rastreabilidade, é necessário proceder ao registo dos medicamentos reembalados, identificando a DCI, a dosagem, o PV, o número do lote de fabrico e o número do lote de reembalagem. 8. Informação e atividades de Farmácia Clínica A Farmácia Clínica é uma área farmacêutica voltada para a ciência e para a prática do uso racional do medicamento. As rotinas envolvidas seguem a filosofia dos cuidados farmacêuticos para que a Farmácia Hospitalar tenha relevância não só no fabrico, armazenamento e dispensa de medicação, mas também desenvolva uma intervenção farmacêutica centrada no doente e, simultaneamente, voltada para a otimização dos cuidados farmacêuticos com o menor risco possível [3] Farmácia clínica e visita aos serviços clínicos hospitalares Na ULSM, as atividades da Farmácia Clínica valorizam a ação do FH no seio da equipa multidisciplinar de saúde e, junto do seu alvo de ação o doente, o que implica que parte da sua atividade seja desenvolvida diretamente nos serviços clínicos. 32

78 A presença do FH nos serviços permite aperfeiçoar o processo terapêutico, pois o Farmacêutico tem oportunidade de verificar a terapêutica instituída ao doente (posologia, forma farmacêutica e via de administração), colaborar na prevenção e deteção de efeitos secundários e interações farmacológicas [19]. Ao longo do estágio, tive a oportunidade de visitar o Serviço de Medicina Intensiva (SMI), acompanhada pelos farmacêuticos responsáveis. Nestas visitas, os FH verificam as condições de armazenamento dos produtos farmacêuticos e respetivos PV; apuram situações que necessitam de intervenção e sugerem alternativas para melhoria do serviço no que diz respeito aos produtos farmacêuticos, comunicando-as ao enfermeiro responsável pelo serviço; esclarecem a equipa de enfermagem relativamente a dúvidas quanto à manipulação, preparação e administração medicamentosa; validam a escolha terapêutica levada a cabo pela equipa médica, clarificam sobre a ação farmacológica adequada a cada doente e seus efeitos secundários, aconselham alternativas mais viáveis e, informam sobre a existência de novos produtos no mercado. Assim, constatamos que o papel do FH é vital no seio da equipa multidisciplinar de saúde, pois visa uma participação e tomada de decisão ativas para dar o seu contributo na melhoria significativa do estado de saúde do doente. Por tudo isto, considero fulcral a possibilidade dos estagiários acompanharem os FH nas suas rotinas até aos serviços, pois são experiências diferentes e enriquecedoras Informação sobre medicamentos O conhecimento é um elemento-chave na tomada de decisão e, simultaneamente, um fator decisivo para uma seleção correta dos medicamentos e para a sua utilização racional. Deste modo, o Farmacêutico Clínico deve ampliar o seu conhecimento e competências de informação, procurando informação fidedigna para orientar a sua prática. Na ULSM, os SF possuem diversas fontes de informação, nomeadamente revistas científicas, livros sobre especialidades farmacêuticas, Farmacopeia Portuguesa e FNHM. O FH encontra-se em constante enriquecimento das suas técnicas de pesquisa, em constante análise crítico-reflexiva sobre a informação encontrada e em constante otimização do seu conhecimento, adequando-o à situação clínica ou ao doente em questão. Neste contexto, o FH tem conhecimento para responder com qualidade, responsabilidade, atualidade, objetividade e eficácia aos pedidos de informação requeridos ou esclarecimento de dúvidas, por parte dos profissionais de saúde, doentes e/ou familiares [20]. 33

79 No decorrer do período de estágio tive a oportunidade de efetuar inúmeras pesquisas de informação sobre medicamentos, na maioria das vezes para responder a dúvidas colocadas por médicos e enfermeiros. Além disso, pude participar em duas formações: Curso de Hemato-Oncologia para Farmacêuticos (Anexo XI) e formação interna relativa ao tema Ensaios Clínicos, ministrada pela Dr.ª Susana Gonçalves, da AMGEN Farmacovigilância A Farmacovigilância é o processo que visa a deteção, avaliação e prevenção de efeitos adversos ou de qualquer problema relacionado com os medicamentos. Perante uma reação adversa ou suspeita de reação adversa que possa ter sido causada pela utilização de medicamentos, esta deve ser comunicada, tão rápido quanto possível, às Unidades Regionais de Farmacovigilância ou ao serviço do INFARMED responsável pela Farmacovigilância quando aquelas não existem [10]. Desta forma, o Farmacêutico além das funções já descritas anteriormente, está incumbido de contribuir para a deteção de quaisquer Reações Adversas Medicamentosas (RAM) que possam surgir no decurso da sua prática profissional. Ao longo do estágio não foi necessária a notificação de qualquer RAM. 9. Ensaios clínicos Segundo a Lei n.º 46/2004, de 19 de agosto, um Ensaio Clínico (EC) é qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou os outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, ou identificar efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais, a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia [21]. Para se realizar um EC, é necessário que a situação seja avaliada e autorizada pelo INFARMED [22]. Após a sua validação, o FH é responsável pela gestão dos medicamentos experimentais, pela transmissão da informação aos participantes, pelo esclarecimento de dúvidas à equipa multidisciplinar envolvida, pelo registo das RAM detetadas ao longo do EC, bem como pelo arquivo de toda a informação relacionada com o EC [3]. 34

80 Durante o estágio, tive a oportunidade de conhecer o processo inerente aos EC, os locais de arquivo de toda a documentação necessária, bem como de participar na receção e no armazenamento de medicamentos experimentais. 10. Comissões hospitalares As comissões hospitalares surgiram com o objetivo de implementar regras e normas de procedimento, melhorando a qualidade dos cuidados de saúde prestados pela instituição hospitalar em causa. Na ULSM, foram criadas várias comissões nas quais os farmacêuticos participam ativamente, como por exemplo: Comissão de Farmácia e Terapêutica, Comissão de Antimicrobianos, Comissão para o Controlo da Infeção, Grupo HIV, Grupo de Feridas e Comissão de Risco de Catástrofe. 35

81 11. Conclusão Ao longo dos dois meses de estágio pude aplicar os conhecimentos adquiridos na Faculdade à prática farmacêutica hospitalar e adquirir novos conhecimentos e competências, não só teórico-práticas como também relacionais. O bom relacionamento que estabeleci com todos os profissionais dos SF da ULSM, que me acolheram e acompanharam ao longo do estágio, valorizando a minha condição de aprendiz, foi essencial para ultrapassar alguns receios e inseguranças, tendo contribuído positivamente para a minha aprendizagem. No decorrer do estágio pude compreender a organização e o funcionamento de uma Farmácia Hospitalar, tendo tido a oportunidade de visualizar e executar diversas funções assumidas pelo Farmacêutico. Além disso, pude constatar a sua importância e mais-valia como profissional promotor da saúde, nomeadamente quando integrado na equipa multidisciplinar, com a qual partilha conhecimentos que são vitais para o sucesso da terapêutica farmacológica instituída ao doente. Os SF da ULSM revelaram-se um campo de estágio desafiante, em que os farmacêuticos têm um papel muito ativo, reconhecido e interligado com as outras áreas, sendo levada a cabo uma prática utópica que ambicionamos enquanto alunos, mas que sabemos que, por motivos vários, nem sempre é possível realizar. Os farmacêuticos desta instituição são profissionais excelentes e voltados para o ensino, dotados de competências técnico-científicas e relacionais, tornando-os num exemplo a seguir. Ademais, foram determinantes para uma orientação da minha prática e uma escolha profissional no futuro. Em suma, o estágio realizado nos SF da ULSM revelou-se uma fonte de experiências e conhecimentos imensurável, tendo contribuído para o meu crescimento pessoal e profissional, pelo que guardarei esta memória com carinho, recordando-a com saudade. 36

82 12. Referências bibliográficas [1] Regulamento do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da FFUP. Deliberação n.º 2272-F/2007, publicada em Diário da República, 2.ª série, N.º 215, de 8 de novembro de [2] SF da ULSM. Disponível: < id=537>. Acesso em 29 setembro [3] Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (2005), Manual da Farmácia Hospitalar, Ministério da Saúde. [4] Farmácia Hospitalar. Disponível: < 09/defaultCategoryViewOne.asp?categoryId=1910>. Acesso em 29 setembro [5] Plano de Atividades e Orçamento de 2012 da ULSM. Disponível: < Acesso em 29 setembro [6] DL n.º 233/2005, de 29 de dezembro, publicado em Diário da República, 1.ª série, N.º 249, de 29 de dezembro de [7] Apresentação Institucional. Disponível: < nuid=736&eid=5532>. Acesso em 29 setembro [8] Otimização da Logística Interna dos SF. Disponível: < Acesso em 4 outubro [9] Despacho n.º 13885/2004, de 25 de junho, publicado em Diário da República, 2.ª série, N.º 164, de 14 de julho de [10] DL nº 176/2006, de 30 de agosto, publicado em Diário da República, 1.ª série, N.º 167, de 30 de agosto de Alterado pelo DL n.º 20/2013, de 14 de fevereiro (sétima alteração). [11] Dispensa em Farmácia Hospitalar. Disponível: < portal/infarmed/medicamentos_uso_humano/avaliacao_economica_e_c OMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COM PARTICIPADOS/Dispensa_exclusiva_em_Farmacia_Hospitalar>. Acesso em 15 outubro

83 [12] DL n.º 15/93, de 22 de janeiro, publicado em Diário da República, 1.ª série, N.º 18, de 22 de janeiro de [13] Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de setembro, publicado em Diário da República, 2.ª série, N.º 251, de 30 de outubro de [14] Comissão do FHNM (2006), FHNM, 9ª Edição, INFARMED, Lisboa. [15] Prontuário Terapêutico Medicamentos anti-infecciosos. Disponível: < Acesso em 15 outubro [16] Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria (2008), Nutrição parentérica no recém-nascido: 1ª revisão do Consenso Nacional, 2008, Acta Pediátrica Portuguesa, 39 (3), [17] Prontuário Terapêutico Medicamentos CTX. Disponível: < pt/ prontuario/navegavalores.php?id=333>. Acesso em 15 outubro [18] Manual de Procedimentos da UPC, Serviços Farmacêuticos Hospitalares ULSM, EPE. [19] Farmácia Clínica ACSS. Disponível: < Progdo%20MedicamentoHospitalar/Projecto1/tabid/172/language/ptPT/Defaultaspx?Page ContentID=23]. Acesso em 15 outubro [20] Informação de Medicamentos ACSS. Disponível em: /Projetos/ProgdoMedicamentoHospitalar/Projecto1/tabid/172/language/ptPT/Default.aspx?PageContentID=27]. Acesso em 15 outubro [21] Lei n.º 46/2004, de 19 de agosto, publicada em Diário da República, 1.ª série, N.º 195, de 19 de agosto de [22] Ensaios Clínicos - INFARMED. Disponível em: portal/infarmed/medicamentos_uso_humano/ensaios_clinicos. Acesso em 16 outubro

84 ANEXOS ANEXO I Plano de Estágio Período de Estágio: 03/06/2013 a 31/07/2013 Semana Data Funções/atividades Farmacêutico Orientador 1 03/06/13 a 07/06/13 CE, CI 2 11/06/13 a 14/06/13 HD, PE 3 17/06/13 a 21/06/13 HD 4 24/06/13 a 28/06/13 CE, DU 5 01/07/13 a 05/07/13 CI, CS, DU 6 08/07/13 a 12/07/13 DU, HD, PE 7 15/07/13 a 19/07/13 CI, DU 8 22/07/13 a 26/07/13 HD, PNE 9 29/07/13 a 31/07/13 DU, HD, PNE Dr.ª Ana Miguel Durães Dr. Pedro Campos Dr.ª Ana Miguel Durães Dr.ª Graça Guerreiro Dr.ª Joana Osório Dr.ª Ana Miguel Durães Dr.ª Ana Maria Santos Dr.ª Carla Campos Dr. Pedro Campos Dr.ª Ana Miguel Durães Dr.ª Maria João Pacheco Dr. Pedro Campos Dr.ª Ana Ribeiro Dr.ª Carla Campos Dr.ª Graça Guerreiro Dr. Pedro Campos Dr.ª Ana Ribeiro Dr.ª Maria João Pacheco Dr. Pedro Campos Dr.ª Ana Miguel Durães Dr.ª Ana Ribeiro Dr.ª Ana Maria Santos Dr.ª Carla Campos Dr.ª Ana Miguel Durães Dr.ª Ana Maria Santos Dr.ª Joana Osório Dr. Pedro Campos CI: Consulta Interna CS: Centros de Saúde HD: Hospital de Dia PE: Preparações Estéreis CE: Consulta Externa DU: Dose Unitária VS: Visita aos Serviços PNE: Preparações Não Estéreis 39

85 ANEXO II Lista de controlo de PV 40

86 ANEXO III Mapa de DIDDU 41

87 ANEXO IV Pedido de Medicação ANEXO V Cartão de acompanhamento do doente portador de VIH 42

88 ANEXO VI Comprovativo de fornecimento de medicamentos aos doentes em regime de ambulatório 43

89 ANEXO VII Impresso de requisição de medicamentos hemoderivados 44

90 ANEXO VIII Ficha de preparação de uma bolsa de nutrição parentérica para neonatologia 45

91 ANEXO VIII Ficha de preparação de uma bolsa de nutrição parentérica para neonatologia (continuação) 46

92 ANEXO IX Ficha de preparação de uma bomba infusora de morfina 47

93 ANEXO IX Ficha de preparação de uma bomba infusora de morfina (continuação) 48

94 ANEXO X Ficha de preparação de solução oral de Clindamicina 49

95 ANEXO X Ficha de preparação de solução oral de Clindamicina (continuação) 50

96 ANEXO XI Certificado de Participação na Formação Curso de Hemato-Oncologia para Farmacêuticos 51