Tabela de Procedimentos SADT e HM e suas classificações RN 428 / ROL Unimed do Brasil 2018

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1 Tabela de Procedimentos SADT e HM e suas classificações RN 428 / ROL Unimed do Brasil 2018 Código TUSS Descrição TUSS Grupo Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer (com diretriz definida pela ANS - nº 64) Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina (com protocolo de utilização definido pela ANS) GRUPO I Testes de contato - por substância, acima de 30 GRUPO I S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por GRUPO I amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Medida de pico de fluxo expiratório GRUPO I Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30 GRUPO I Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Corpos cetônicos, pesquisa - na urina GRUPO I Terapia inalatória - por nebulização GRUPO I Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes GRUPO I Larvas (fezes), pesquisa GRUPO I Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes GRUPO I Leveduras, pesquisa nas fezes GRUPO I Sangue oculto, pesquisa nas fezes GRUPO I Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa GRUPO I Falcização, teste de GRUPO I Heinz, corpúsculos, pesquisa GRUPO I Hematócrito, determinação do GRUPO I Hemoglobina, dosagem GRUPO I Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Leucócitos, contagem GRUPO I Prova do laço GRUPO I Reticulócitos, contagem GRUPO I Retração do coágulo - pesquisa GRUPO I Tempo de coagulação - determinação GRUPO I Tempo de sangramento (Duke) - determinação GRUPO I Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos GRUPO I Ragócitos, pesquisa GRUPO I Pesquisa ou dosagem de um componente urinário GRUPO I Contagem sedimentar de Addis GRUPO I Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) GRUPO I Hemácias, contagem GRUPO I Teste cruzado de grupos sanguíneos GRUPO I S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Microesferócitos, pesquisa de GRUPO I Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) GRUPO I Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste GRUPO I Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I

2 Amilase - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Cálcio - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Cloro - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Creatinina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Fósforo - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Frutose - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Glicose - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Potássio - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Sódio - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Uréia - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes GRUPO I Tripsina, prova de (digestão da gelatina) GRUPO I Estercobilinogênio fecal, dosagem GRUPO I Filária, pesquisa GRUPO I Plasmódio, pesquisa GRUPO I Resistência globular, curva de GRUPO I Tripanossoma, pesquisa GRUPO I Sulfo-hemoglobina, determinação da GRUPO I Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada GRUPO I Ameba, pesquisa GRUPO I Clements, teste GRUPO I A fresco, exame GRUPO I Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina GRUPO I Porfobilinogênio, pesquisa - na urina GRUPO I Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina GRUPO I Hemoglobina fetal, dosagem GRUPO I Bicarbonato na urina, amostra isolada GRUPO I Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico GRUPO I S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Albumina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Lipase - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Anal Swab, pesquisa de oxiúrus GRUPO I Tempo de protrombina - determinação GRUPO I Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação GRUPO I Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina GRUPO I Frutosúria, pesquisa GRUPO I Galactosúria, pesquisa GRUPO I Lipóides, pesquisa - na urina GRUPO I Melanina, pesquisa - na urina GRUPO I Fenilcetonúria, pesquisa GRUPO I Histidina, pesquisa - na urina GRUPO I

3 Tirosinose, pesquisa - na urina GRUPO I S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte GRUPO I Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina GRUPO I Cistinúria, pesquisa GRUPO I Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva GRUPO I Processos inflamatórios pélvicos GRUPO I Sinusites GRUPO I Magnésio - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Sarcoptes scabei, pesquisa GRUPO I Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de GRUPO I Criptococo (tinta da China), pesquisa de GRUPO I Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) GRUPO I Uroporfirinas, dosagem GRUPO I Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Salicilatos, pesquisa GRUPO I nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Caroteno - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Creatina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Fósforo, prova de reabsorção tubular GRUPO I Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Lítio - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Gordura fecal, dosagem GRUPO I Parasitológico - nas fezes GRUPO I Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante nas fezes GRUPO I Oograma nas fezes GRUPO I Coombs direto GRUPO I Fibrinogênio, teste funcional, dosagem GRUPO I Ham, teste de (hemólise ácida) GRUPO I Tempo de trombina - determinação GRUPO I Aslo - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Equinococose (Hidatidose), reação sorológica GRUPO I PPD (tuberculina), IDeR GRUPO I Sífilis - VDRL GRUPO I Urease, teste rápido para helicobacter pylori GRUPO I Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa GRUPO I Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos GRUPO I Espectrofotometria de líquido amniótico GRUPO I

4 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) GRUPO I Hansen, pesquisa de (por material) GRUPO I Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa GRUPO I Paracoccidioides, pesquisa de GRUPO I Treponema (campo escuro) - pesquisa GRUPO I Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado GRUPO I Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina GRUPO I Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina GRUPO I Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina GRUPO I Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina GRUPO I Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) GRUPO I Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina GRUPO I Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Hemólise GRUPO I Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem GRUPO I Teste de Coombs direto GRUPO I Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes) GRUPO I RX - Incidência adicional de crânio ou face GRUPO I Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor GRUPO I Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) GRUPO I Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) GRUPO I Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) GRUPO I Clearance de ácido úrico GRUPO I Clearance de creatinina GRUPO I Clearance de fosfato GRUPO I Clearance de uréia GRUPO I Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal GRUPO I Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo GRUPO I S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Teste de Coombs direto - gel teste GRUPO I Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo GRUPO I Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo GRUPO I Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras GRUPO I RX - Incidência adicional de coluna GRUPO I Coleta de material cérvico-vaginal GRUPO I Teste da histamina (duas áreas testadas) GRUPO I Teste de Mitsuda GRUPO I Aldolase - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, GRUPO I glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation Plasminogênio, dosagem GRUPO I Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência GRUPO I Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinasedornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada GRUPO I

5 Histoplasmose, reação sorológica GRUPO I Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Sífilis - TPHA - pesquisa GRUPO I DNCB - teste de contato GRUPO I Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Actinoterapia (por sessão) GRUPO I Método de Proetz (por sessão) GRUPO I Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical GRUPO I Exercícios de ortóptica (por sessão) GRUPO I Ataxias GRUPO I Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos GRUPO I Patologia osteomioarticular em um membro GRUPO I Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna GRUPO I Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral GRUPO I Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais GRUPO I Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais GRUPO I RX - Incidência adicional de membro superior GRUPO I RX - Incidência adicional de membro inferior GRUPO I Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Amônia - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Fator II, dosagem GRUPO I Fator V, dosagem GRUPO I Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação GRUPO I Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) GRUPO I Meta-hemoglobina, determinação da GRUPO I Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Blastomicose, reação sorológica GRUPO I Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa GRUPO I Chagas (Machado Guerreiro) GRUPO I Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos GRUPO I B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa GRUPO I Cálculos urinários - análise GRUPO I Osmolalidade, determinação - na urina GRUPO I Cromatina sexual, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 110) GRUPO I Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos GRUPO I Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I

6 Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Unidade de concentrado de plaquetas por aférese GRUPO I Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico GRUPO I Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa GRUPO I Prova de compatibilidade pré-transfusional completa GRUPO I S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I S. Hepatite B anti-hbc por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Oximetria não invasiva GRUPO I Grupo ABO, classificação reversa - determinação GRUPO I Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas GRUPO I Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual GRUPO I Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana GRUPO I Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas GRUPO I Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa GRUPO I Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana GRUPO I Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado GRUPO I Amputação unilateral (preparação do coto) GRUPO I Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas GRUPO I Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto GRUPO I Doenças pulmonares atendidas em ambulatório GRUPO I Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras GRUPO I Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória GRUPO I Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica GRUPO I Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico GRUPO I Tempo de sangramento de IVY - deteminação GRUPO I Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Leptospirose, aglutinação - pesquisa GRUPO I Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) GRUPO I Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b GRUPO I Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio GRUPO I Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) GRUPO I Tonometria - binocular GRUPO I cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos GRUPO I Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa GRUPO I Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa GRUPO I Estesiometria (por membro) GRUPO I Amnioscopia GRUPO I Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste GRUPO I Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa GRUPO I Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste GRUPO I Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro GRUPO I Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I

7 Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Eletroferese de proteínas GRUPO I Eletroforese de glicoproteínas GRUPO I Eletroforese de lipoproteínas GRUPO I Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) GRUPO I Fator IX, dosagem GRUPO I Fator VIII, dosagem GRUPO I Fator XI, dosagem GRUPO I Fator XII, dosagem GRUPO I Fator XIII, pesquisa GRUPO I Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Fator XIII, dosagem, teste funcional GRUPO I Coombs indireto GRUPO I cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas GRUPO I Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Listeriose, reação sorológica GRUPO I Espermograma (caracteres físicos, ph, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) GRUPO I Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos GRUPO I P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex GRUPO I Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários GRUPO I Teste de Heald GRUPO I Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) GRUPO I Desvios posturais da coluna vertebral GRUPO I Distrofia simpático-reflexa GRUPO I Hemiparesia GRUPO I Hemiplegia GRUPO I Hemiplegia e hemiparesia com afasia GRUPO I Hipo ou agenesia de membros GRUPO I Parkinson GRUPO I Gustometria GRUPO I Pesquisa do fenômeno de Tullio GRUPO I Exame micológico - cultura e identificação de colônia GRUPO I Exame micológico direto (por local) GRUPO I Fundoscopia sob medríases - binocular GRUPO I C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa GRUPO I Imipenem, dosagem GRUPO I Índice de saturação de ferro GRUPO I Disfunção vésico-uretral GRUPO I

8 IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Índice de ácido úrico/creatinina GRUPO I Fibrinogênio quantitativo, nefelometria GRUPO I Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Unidade de plasma GRUPO I Índice de proteína/creatinina GRUPO I Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro GRUPO I Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos GRUPO I Índice de cálcio/creatinina GRUPO I Streptococcus B hemol cultura qualquer material GRUPO I Neutrófilos, pesquisa de GRUPO I Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Galactose - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Coprológico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) GRUPO I Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada GRUPO I Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 19) GRUPO I Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada GRUPO I IgA - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I NBT estimulado GRUPO I Criptosporidium, pesquisa GRUPO I Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) GRUPO I Cultura para bactérias anaeróbicas GRUPO I Cultura para fungos GRUPO I Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica GRUPO I Cultura, urina com contagem de colônias GRUPO I Hemocultura (por amostra) GRUPO I Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) GRUPO I Rotavírus, pesquisa, Elisa GRUPO I Microsporídia, pesquisa nas fezes GRUPO I Protozoários, cultura para GRUPO I Cultura quantitativa queimados (pele) GRUPO I Cultura em leite materno GRUPO I Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração GRUPO I Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro GRUPO I Etanol - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Metanol - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Hemácias, tempo de sobrevida das GRUPO I Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b - gel teste GRUPO I Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste GRUPO I Amputação bilateral (preparação do coto) GRUPO I

9 Amputação unilateral (treinamento protético) GRUPO I Miopatias GRUPO I Paralisia cerebral GRUPO I Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros GRUPO I Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna GRUPO I Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) GRUPO I Retardo do desenvolvimento psicomotor GRUPO I Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular GRUPO I Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) GRUPO I Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Fator 4 plaquetário, dosagens GRUPO I Fator VIII, dosagem do inibidor GRUPO I Fator X, dosagem GRUPO I Fator VII - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa GRUPO I Fator X ativado GRUPO I Complemento CH pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma GRUPO I Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação GRUPO I Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade GRUPO I Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Insulina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Insulina livre GRUPO I Insulina total e livre GRUPO I Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular GRUPO I Oftalmodinamometria - monocular GRUPO I Albumina, líquor GRUPO I Provas de função tubária GRUPO I Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Tirosina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Chagas, hemoaglutinação GRUPO I Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Hemocultura automatizada (por amostra) GRUPO I Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem GRUPO I Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens GRUPO I RX - Tórax - 1 incidência GRUPO I Cronaximetria GRUPO I Transferrina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I

10 Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) GRUPO I Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) GRUPO I Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA GRUPO I Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Dosagem de ácido hipúrico em urina GRUPO I Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) GRUPO I Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) GRUPO I Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases GRUPO I Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação GRUPO I Paraparesia/tetraparesia GRUPO I Paraplegia e tetraplegia GRUPO I Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG GRUPO I Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira GRUPO I Testes cutâneo-alérgicos para alimentos GRUPO I Testes cutâneo-alérgicos para fungos GRUPO I Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos GRUPO I Testes cutâneo-alérgicos para pólens GRUPO I Amputação bilateral (treinamento protético) GRUPO I Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro GRUPO I Pesquisa hemoglobina H GRUPO I Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell GRUPO I RX - Tórax - 2 incidências GRUPO I RX - Coração e vasos da base GRUPO I Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa GRUPO I Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) GRUPO I Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) GRUPO I Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização GRUPO I Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Unidade de concentrado de hemácias GRUPO I RX - Arcada dentária (por arcada) GRUPO I Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada GRUPO I Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) GRUPO I Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Gasometria (ph, pco2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Anticoagulante lúpico, pesquisa GRUPO I Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) GRUPO I Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem GRUPO I

11 Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) GRUPO I Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I C1q - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT. GRUPO I Cultura, micoplasma ou ureaplasma GRUPO I Estreptococos - A, teste rápido GRUPO I Teste de concentração urinária após DDAVP GRUPO I Restrição hídrica, teste GRUPO I Pesquisa de adenovirus GRUPO I Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) GRUPO I Teste de Huhner GRUPO I Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada GRUPO I Curva I/T - medida de latência de nervo periférico GRUPO I Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa GRUPO I Potencial de acuidade visual - monocular GRUPO I Tricograma GRUPO I Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta GRUPO I Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção GRUPO I Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Esplenograma (citologia) GRUPO I Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem GRUPO I Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I IgE, total - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Cultura para mycobacterium GRUPO I Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial GRUPO I Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I

12 Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Irradiação de componentes hemoterápicos GRUPO I RX - Tórax - 3 incidências GRUPO I Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica GRUPO I Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária GRUPO I RX - Cotovelo GRUPO I RX - Antebraço GRUPO I RX - Punho GRUPO I RX - Mão ou quirodáctilo GRUPO I RX - Mãos e punhos para idade óssea GRUPO I RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) GRUPO I RX - Pé ou pododáctilo GRUPO I RX - Calcâneo GRUPO I Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos GRUPO I Cortisol - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I RX - Tórax - 4 incidências GRUPO I RX - Joelho GRUPO I RX - Perna GRUPO I Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem GRUPO I RX - Abdome simples GRUPO I Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) GRUPO I Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) GRUPO I Teste cutâneo-alérgicos para látex GRUPO I Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais GRUPO I Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas) GRUPO I RX - Bacia GRUPO I Reabilitação de paciente com endoprótese GRUPO I Pressão arterial peniana GRUPO I Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Lactose, teste de tolerância GRUPO I Sacarose, teste de tolerância GRUPO I Xilose, teste de absorção à GRUPO I Maltose, teste de tolerância GRUPO I Antitrombina III, dosagem GRUPO I Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Aspergilus, reação sorológica GRUPO I Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I

13 Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Giardia, reação sorológica GRUPO I Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Histona - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos GRUPO I Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos GRUPO I Metanefrinas urinárias, dosagem GRUPO I Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem), teste GRUPO I Chumbo - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Unidade de concentrado de hemácias lavadas GRUPO I Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I ,5-hexanodiona, dosagem na urina GRUPO I Porfobilinogênio - na urina GRUPO I Cromatina X ou Y GRUPO I RX - Patela GRUPO I Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido) GRUPO I Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido) GRUPO I ECG convencional de até 12 derivações GRUPO I Determinação das pressões respiratórias máximas GRUPO I Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório GRUPO I RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária GRUPO I Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular GRUPO I Peniscopia (inclui bolsa escrotal) GRUPO I Retinografia (só honorário) monocular GRUPO I Dopplermetria dos cordões espermáticos GRUPO I Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área) GRUPO I Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade) GRUPO I Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I IgD - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste GRUPO I Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) GRUPO I Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para GRUPO I detecção de erros inatos do metabolismo (cada) Investigação da presença de anti-a ou anti-b, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica GRUPO I Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada GRUPO I Decay do reflexo estapédico GRUPO I RX - Coluna dorsal - 4 incidências GRUPO I Variabilidade da frequência cardíaca GRUPO I

14 Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos GRUPO I Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) GRUPO I Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) GRUPO I Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Prolactina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I T3 livre - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I T4 livre - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Espirometria GRUPO I Troponina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I RX - Adenóides ou cavum GRUPO I Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina GRUPO I Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Colposcopia (cérvice uterina e vagina) GRUPO I Vulvoscopia (vulva e períneo) GRUPO I RX - Crânio - 2 incidências GRUPO I RX - Coluna cervical - 3 incidências GRUPO I RX - Coluna dorsal - 2 incidências GRUPO I RX - Esterno GRUPO I RX - Articulação esternoclavicular GRUPO I RX - Costelas - por hemitórax GRUPO I RX - Clavícula GRUPO I RX - Omoplata ou escápula GRUPO I RX - Articulação acromioclavicular GRUPO I RX - Articulação escapuloumeral (ombro) GRUPO I RX - Braço GRUPO I RX - Articulações sacroilíacas GRUPO I RX - Articulação coxofemoral (quadril) GRUPO I RX - Coxa GRUPO I RX - Escanometria GRUPO I Tempo de coagulação ativado (TCA) GRUPO I Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica GRUPO I Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) GRUPO I Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2) LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) GRUPO I GRUPO I LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) GRUPO I Chlamydia, cultura GRUPO I Antibiograma automatizado GRUPO I Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Prova de sobrecarga de glicose para insulina GRUPO I RX - Crânio - 3 incidências GRUPO I RX - Seios da face GRUPO I RX - Sela túrcica GRUPO I

15 RX - Maxilar inferior GRUPO I RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides GRUPO I RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) GRUPO I Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame GRUPO I Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular GRUPO I RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências GRUPO I RX - Sacro-coccix GRUPO I Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo GRUPO I Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte GRUPO I Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO I RX - Abdome agudo GRUPO I RX - Crânio - 4 incidências GRUPO I RX - Órbitas - bilateral GRUPO I RX - Ossos da face GRUPO I RX - Articulação temporomandibular - bilateral GRUPO I RX - Coluna cervical - 5 incidências GRUPO I RX - Coluna dorso-lombar para escoliose GRUPO I Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) GRUPO I RX - Pênis GRUPO I Anuscopia (interna e externa) GRUPO II Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Homocistina, pesquisa de GRUPO II RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências GRUPO II Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada GRUPO II Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Mielograma GRUPO II AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II

16 Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese GRUPO II Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos GRUPO II Antígenos fúngicos, pesquisa GRUPO II Cromatografia de açúcares - na urina GRUPO II Microalbuminúria GRUPO II Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste GRUPO II Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) GRUPO II Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) GRUPO II Líquido pleural citológico GRUPO II alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Estradiol - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Estrona - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Gastrina - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Penicilina, dosagem GRUPO II S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico GRUPO II S. Hepatite C anti-hcv por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Biofeedback com EMG GRUPO II Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar GRUPO II Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária GRUPO II Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) GRUPO II Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais GRUPO II Citológico anatomia patológica, qualquer material GRUPO II Citológico em líquido ascítico GRUPO II Citológico em líquido pericárdio GRUPO II Citológico em líquido sinovial GRUPO II Citológico em outros materiais GRUPO II Imprint de gânglio GRUPO II Imprint de medula óssea GRUPO II Esteatócrito, triagem para gordura fecal GRUPO II Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Coloração especial por coloração GRUPO II Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar GRUPO II Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem GRUPO II Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Progesterona - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas GRUPO II Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias GRUPO II Curva glicêmica clássica (5 dosagens) GRUPO II Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem GRUPO II Manganes sérico, dosagem GRUPO II Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia GRUPO II Pesquisa de antígenos bacterianos GRUPO II Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo GRUPO II Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos GRUPO II