Termo de Referência. Departamento de Gestão de Pessoas - DGP TERMO DE REFERÊNCIA

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1 Departamento de Gestão de Pessoas - DGP TERMO DE REFERÊNCIA CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS TÉCNICOS ESPECIALIZADOS EM AUDITORIA MÉDICA E ODONTOLÓGICA Porto Velho - RO 2012

2 ÍNDICE OBJETO DA JUSTIFICATIVA FORMA DE EXECUÇÃO DOS REQUISITOS DAS ATRIBUIÇÕES DA CONTRATADA DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATANTE DO PREÇO DA FORMA DE PAGAMENTO DA VIGÊNCIA DO CONTRATO DAS SANÇÕES ADMINISTRATIVAS GERENCIAMENTO DO CONTRATO 2

3 1 OBJETO: 1.1 Contratação de serviços técnicos especializados em Auditoria/perícia Médica executados por profissionais legalmente habilitados e tecnicamente experientes, para atuação com pericias médicas, visando à defesa dos interesses da Eletrobrás Distribuição Rondônia. 2 JUSTIFICATIVA: A Eletrobrás Distribuição Rondônia, oferece o Plano de Proteção e Recuperação da Saúde (PPRS), através de um sistema próprio de assistência à saúde, oferecendo cobertura assistencial Médica e Odontológica como benefício para todos os colaboradores e dependentes legais cadastrados no plano de saúde, conforme provisionado no Acordo Coletivo de Trabalho (ACT). A empresa pratica a Auto-Gestão em Saúde, ou seja, a gestão de todo o plano de assistência à saúde é realizado pelo Departamento de Gestão de Pessoas, através do Processo de Benefícios e Bem Estar. A empresa realiza a parte burocrática de administração do Plano de Saúde, não transferindo as funções para uma entidade civil. O modelo de Auto-Gestão adotado pela empresa é bastante aceito pelos colaboradores e beneficiários, pois dispõe de uma ampla rede credenciada em todo o estado, tendo em vista que a empresa tem total liberdade em firmar seus Termos de Credenciamento. Atualmente, as contas médicas que entram na empresa para pagamento não sofrem quaisquer contestações/análises após serem entregues para pagamento. Isso ocorre devido à empresa não dispor de autonomia para realizar contestações/análise nas contas médicas. Tal análise deveria ficar a cargo da Auditoria Médica. A Auditoria Médica trata-se de atividade que visa evitar gastos desnecessários, buscando manter equilibrada a relação custo/benefício na assistência médica. 3

4 Além disto, é um serviço de assessoramento que tem como objetivo avaliar a eficiência, eficácia e efetividade das ações de saúde em seus aspectos quantitativos, qualitativos e contábeis. A Auditoria Médica atua como parceira dos planos de saúde, ajudando a manter a qualidade de seus serviços e preservando o bom relacionamento e a confiança de seus conveniados. Dessa forma, pretendemos reduzir os gastos com pagamento de Médicos Pessoa Física e Jurídica, tendo em vista que as autorizações de procedimentos e cirurgias de alto custo são concedidas atualmente sem análise criteriosa e acompanhamento de profissional da área de saúde. Considerando a presente situação, verificou-se a necessidade de contratação de uma equipe de Perícia Médica para análise das contas, concessão de autorizações e estabelecimento de protocolos de utilização, tanto para os procedimentos médicos, quanto para a correta utilização por parte dos beneficiários do plano. Através da presente contratação os assuntos técnicos médicos serão abordados com a profundidade necessária, de forma preventiva e corretiva, para que se realize uma cobrança adequada e justa. 3 FORMA DE EXECUÇÃO: 3.1 A contratada deverá atuar em defesa dos interesses da Eletrobrás Distribuição Rondônia. 4 DOS REQUISITOS: 4.1 Para a prestação do referido serviço, o Contratado deverá apresentar em relação aos profissionais médicos/enfermeiros peritos, a seguinte documentação na assinatura do contrato: a) Experiência profissional (apresentar comprovantes de atuação da prestação de serviço em questão); 4.2 Documentos necessários para a habilitação jurídica: a) Cópia Autenticada da Carteira de Identidade (RG) do(s) profissional(s); 4

5 b) Cópia Autenticada no Cadastro de Pessoas Físicas ou CNPJ; c) Cópia Autenticada do Certificado de Conclusão do Curso Superior de medicina/enfermagem do(s) profissional(s); d) Cópia Autenticada do Registro Profissional expedido pelo Conselho Regional; e) Documento expedido pelo Conselho Regional de Medicina/enfermagem, atestando que o candidato está legalmente habilitado para o exercício das suas atribuições profissionais; 4.3 O Contratado poderá apresentar certidões de assistências periciais por ele realizadas e outros documentos que possam demonstrar a sua aptidão para a execução das tarefas descritas no item 5 deste Termo de Referencia. 5 DAS ATRIBUIÇÕES DO CONTRATADO: 5.1 Auditoria Retrospectiva Análise/revisão das contas hospitalares após a alta do paciente: correspondem às atividades da auditoria médica e de enfermagem após a realização do evento, promovendo ações que mantenham a saúde financeira da Operadora de Plano de Saúde. Trata-se da revisão de contas das cobranças dos procedimentos médicos, serviços de apoio e diagnósticos, terapias hospitalares dos pacientes enquanto internados. 5.2 Metodologia - A equipe de Auditoria Médica deverá: a) Ordenar toda a documentação pertinente relacionada à história do usuário em análise: guias, faturas, história clínica, diagnóstico, descrição de cirurgia, descrição da anestesia, exames complementares em ordem cronológica, tratamento, prescrições médicas, demais componentes do prontuário do paciente; b) Verificar a compatibilidade entre os tratamentos propostos e procedimentos realizados com a patologia descrita; c) Averiguar a compatibilidade entre o diagnóstico e o tempo de hospitalização; d) Verificar diárias autorizadas, evoluções clínicas correspondentes e pedido de prorrogação quando for o caso; 5

6 e) Verificar se os procedimentos realizados correspondem aos honorários pagos; f) Analisar cobrança de materiais e medicamentos de alto custo, inclusive órtese e próteses cobradas; g) Analisar a conta apresentada realizando os descontos/glosas quando houver divergências em alguns dos itens acima; h) Analisar e auditar as contas apresentadas pelas instituições conveniadas, apontando pontos conflitantes em conformidade com Medicina Baseada em Evidências, sugerindo glosas aos atos de gerenciamento da auditoria analítica por seus prepostos, sugerindo alterações pertinentes e, normatizações em auditoria e formas de remuneração; i) Responder no prazo hábil as contestações de glosas feitas pelos credenciados; j) Visitar entidades credenciadas para verificação dos prontuários e contato com os pacientes da Empresa em forma de auditoria concorrente através de seus prepostos enfermeiros(as); k) Sempre que solicitado pela contratante, realizar visitas médicas de auditoria em hospitais a pacientes internados naqueles da rede credenciada, no Estado de Rondônia, constantes do hall de mais de três dias de internação clínica/cirúrgica ou em UTI (Unidade de Terapia Intensiva) e/ou aqueles que apresentarem necessidade especial para o atendimento; l) Analisar e autorizar solicitações de exames, tratamentos e cirurgias; m) Analisar e homologar Tratamento Fora de Domicilio(TFD), rotineiramente; n) Manter-se atualizado sobre o sistema de faturamento das contas médicas; o) Emitir pareceres e autorizações em forma de relatórios para atendimentos de emergência e urgência; p) Sugerir para negociação pacotes em custo fixo para obter normatizações em auditoria e formas de remuneração com otimização das condições financeiras e operacionais para a realização de procedimentos eletivos ou emergenciais e/ou de alto custo; q) Apresentar propostas de melhorias dos processos da área de saúde; r) Conhecer cenários e tendências da área de saúde suplementar e atuar em conformidade com os normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS; 6

7 s) Apresentar mensalmente relatório de glosas efetuadas, bem como despesas médicas otimizadas; t) Liberação e negociação de preços de materiais e medicamentos de Alto Custo na realização de cirurgias (MAC/OPME); u) Analisar os custos, liberar Home-Care e auditar o acompanhamento dos pacientes; 5.3. Além das atividades discriminadas acima, o contratado, poderá participar ou conduzir os seguintes trabalhos: a) Comissões de avaliação, e emissão de laudos e pareceres de situações clínicas de pacientes com patologias complexas; b) Avaliação e emissão de pareceres nas demandas judiciais decorrentes de ações trabalhistas dos empregados; c) Comissões de avaliação e autorização de guias para realização de exames de alto custo, principalmente, exames de imagem e cirurgias eletivas (não urgentes). 6 OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA: Além das obrigações legais, a contratada deverá: 6.2- Elaborar Manual de protocolos Médicos e Critérios de procedimentos/utilização que servirá como guia/manual de utilização da rede credenciada, bem como dos beneficiários do Plano de Proteção e Recuperação da Saúde; 6.3 Responsabilizar-se integralmente pelos serviços contratados, nos termos da legislação vigente, de modo que sejam realizados com esmero e perfeição, executando-os sob sua inteira e exclusiva responsabilidade; 6.4 Dispor dos profissionais necessários à perfeita execução dos serviços, sem qualquer ônus adicional para a CERON; Providenciar a imediata correção das deficiências apontadas pela CERON quanto à execução dos serviços contratados; Manter, durante toda a execução do contrato, as condições de habilitação exigidas no processo licitatório; 7

8 6.4.3 Arcar com quaisquer danos ou prejuízos causados à CERON os quais deverão ser descontados da(s) fatura(s) seguinte(s) da empresa, ou ajuizada, se for o caso, a dívida, sem prejuízo das demais previstas no contrato; Responsabilizar-se integralmente pelos serviços contratados, nos termos da legislação vigente; Executar fielmente o objeto contratado, de acordo com as normas legais, verificando sempre o seu bom desempenho, realizando os serviços em conformidade com a proposta apresentada, observando sempre os critérios de qualidade dos serviços a serem prestados; Não transferir a outrem os serviços objeto deste Termo de Referência, no todo ou em parte; A contratada reportar-se á diretamente ao Processo de Benefícios e Bem Estar DGP, Av. Imigrantes, 4137, Setor Industrial, para início dos serviços. 7 - DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATANTE: 7.1 Atestar as Notas Fiscais/Faturas apresentadas pela CONTRATADA Proceder ao pagamento na forma e prazo pactuados. 7.2 Acompanhar, fiscalizar, conferir e avaliar o objeto do Contrato, por meio de fiscal devidamente designado; 7.3 Comunicar à CONTRATADA toda e qualquer ocorrência relacionada com a execução do Contrato; 8 - DA ACEITAÇÃO DOS SERVIÇOS: 8.1 A recepção dos serviços não implica na sua aceitação definitiva, porquanto dependerá da verificação do resultado satisfatório quanto à qualidade, aferido pela Contratante. 9. QUALIFICAÇÃO DOS PROPONENTES; 8

9 9.1 Apresentar atestado de capacidade técnica, expedido por pessoa jurídica de direito público ou privado, comprovando que a proponente prestou ou presta serviços pertinentes e compatíveis em características, quantidades e prazos com objeto deste Termo de Referência. 10. REGIME TRIBUTÁRIO 10.1 Além do Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza ISS deverão estar incluídos nos preços especificados nas Planilhas de preços, todos os tributos, contribuições, inclusive parafiscais e demais encargos, vigentes da data de apresentação da Proposta, que direta e indiretamente, incidam sobre os serviços objeto desta licitação, bem como sobre profissionais, equipamentos e material utilizado na prestação dos referidos serviços; 10.2 Caso a CERON e/ou a CONTRATADA seja favorecido com benefícios fiscais em virtude do cumprimento do contrato, as vantagens auferidas serão transferidas à CERON, reduzindo-se o preço; 10.3 Caso, por motivos não imputáveis à CONTRATADA, seja majorado os gravames e demais encargos incluídos no preço ou se novos tributos forem exigidos da CONTRATADA, cuja exigência ocorra após a data da apresentação da Proposta, a CERON, a seu critério, poderá absorver os ônus adicionais, reembolsando a CONTRATADA dos valores efetivamente comprovados, desde que não sejam de responsabilidade legal direta e exclusiva da CONTRATADA; 10.4 A CONTRATADA ficará responsável por qualquer ação ou omissão a que der causa e que resulte em pagamento desconforme com as isenções, reduções e benefícios fiscais aqui referidos, desde que tais isenções, reduções e benefícios fiscais resultem de legislação tributária, aplicável ao contrato e/ou Concessionárias de Serviço Público de energia Elétrica ou ainda que resultem de leis, normas, regulamentos e decisões específicas para a CERON, neste caso subordinado a que a CERON tenha cientificado a CONTRATADA da existência de tais isenções e benefícios fiscais e sua base jurídica. 9

10 11 DO FATURAMENTO 11.1 As faturas serão emitidas em 2 (duas) vias, em favor CENTRAIS ELETRICAS DE RONDONIA S/A - CERON, CNPJ: / inscrição estadual: , devendo conter na sua descrição, a redação exigida pela CERON, que será objeto de esclarecimentos à CONTRATADA, por parte do Departamento de Administração - DGA Deverão ser apresentadas nas dependências da CONTRATANTE, as notas fiscais/faturamentos, emitida em 02 (duas) vias, à CERON, CNPJ n / , Inscrição Estadual n , no prazo entre os dias 16 (dezesseis) a 20 (vinte) de cada mês, a fim de serem atestadas e liberadas para o devido pagamento, devendo conter no corpo da nota fiscal as informações a seguir: 11.3 Descrição dos serviços, o número do contrato, o nome do banco, a agência bancária e o número da conta corrente para depósito do pagamento; Destaque, no que couber, do valor relativo a retenção do ISSQN (Imposto Sobre Serviços de Qualquer Natureza) com a respectiva alíquota, conforme C.T.M (Código Tributário Municipal de cada Município); 11.4 Destaque dos seguintes impostos e contribuições federais que serão retidos na fonte, CSLL, COFINS, PIS/PASEP E IRPJ; 11.5 Em sendo o caso, destacar o valor relativo a retenção para a Seguridade Social, com o título de RETENÇÃO PARA A PREVIDÊNCIA SOCIAL, calculado pela alíquota de 11% (onze por cento), conforme do art. 126 e inciso I do art. 127, ambos da IN RFB n 971/2009 de 13/11/2009; 11.6 O descumprimento das obrigações trabalhistas, previdenciárias e as relativas ao FGTS ensejarão o pagamento em juízo dos valores em débito, sem prejuízo das sanções cabíveis A CERON pagará à CONTRATADA, pela execução dos serviços, os preços constantes das PLANILHAS DE PREÇOS, de acordo com as condições estabelecidas nesta contratação; 11.8 A documentação de cobrança será composta dos seguintes documentos: 11.9 Nota fiscal de Serviços 10

11 11.10 Certidão de Regularidade do INSS Certidão de Regularidade do FGTS CRF Certidão Negativa (ou positiva com efeito de negativa) conjunta de débitos relativos a tributos federais e a Dívida Ativa da União; Certidão Negativa ou Certidão Positiva com Efeitos Negativos de Débitos Trabalhistas. 12 DO PAGAMENTO 12.1 Os pagamentos serão efetuados no 15 (décimo quinto) dia, contados a partir da entrada das Notas Fiscais nas dependências da CONTRATANTE, devidamente certificada pelo Departamento de Gestão de Pessoas DGP, acompanhada da respectiva documentação suporte, constante no parágrafo anterior; 12.2 A CONTRATANTE não efetuará pagamentos de quaisquer títulos através de cobrança bancária; 12.2 As faturas serão pagas por meio de operações bancárias (Ordem de Pagamento ou DOC ou TED ou Transferência entre contas correntes), através de Banco a ser definido de comum acordo entre as partes, na cidade de Porto Velho; 12.3 O pagamento será efetuado em virtude dos serviços efetivamente prestados. Fica estabelecido que o valor do preço máximo por conta médica será de R$ 125,00 (cento e vinte e cinco reais), com previsão de realização mensal de, no mínimo, 120 contas. O valor do pagamento será completado, ainda, por uma taxa mensal de, no máximo, R$ 2.000,00, a qual inclui os serviços descritos no item 5 deste edital Pelo serviço de elaboração do Manual de protocolos Médicos e Critérios de procedimentos/utilização, descrito no item 6.2 deste Termo de Referência, a contratante pagará a contratada a parcela única de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), quando da conclusão e entrega do serviço á contratante À CERON reserva-se o direito de descontar das faturas mensais, os débitos e multas da CONTRATADA, previstos nestas CONDIÇÕES ESPECIAIS. 13 DAS PENALIDADES 11

12 13.1 No caso em que a CONTRATADA não cumprir suas obrigações estipuladas no Contrato, no todo ou em parte, tais como: 13.2 Deixar de atender qualquer solicitação da CERON, devidamente estipulada no contrato, será aplicada à mesma. Multa até o limite máximo de 10% (dez por cento) do valor total estimado no contrato; 13.3 As multas serão deduzidas de quaisquer créditos da CONTRATADA No caso de inexecução parcial ou total das condições fixadas neste Contrato, salvo se ensejada por motivo de força maior ou caso fortuito, a CONTRATANTE poderá, garantida a prévia defesa, aplicar à CONTRATADA as seguintes penalidades: 13.5 advertência; 13.6 multa; 13.7 Impedimento de contratar com a CONTRATANTE pelo prazo de até 02 (dois) anos; 13.8 Declaração de inidoneidade para licitar com a Administração Pública, pelo prazo de até 5 (cinco) anos, enquanto perdurarem os motivos determinantes da punição ou até que seja promovida a reabilitação perante a autoridade que aplicou a penalidade Além das penalidades previstas na Lei n.º 8.666/93, ainda poderá ser penalizada a CONTRATADA pelo (a): Não apresentação de situação regular, no ato da assinatura e no decorrer deste Contrato; Recusa injustificada em assinar o Contrato; 14. DOS RECURSOS ORÇAMENTÁRIOS 12

13 As despesas com a execução dos serviços correrão neste exercício à conta dos recursos consignados da ELETROBRÁS DISTRIBUIÇÃO RONDÔNIA, nas seguintes contas: Quadro 01: Dos recursos orçamentários Estando estes valores já consignados no orçamento programa da Contratante para o exercício de 2012/2013 de acordo com art. 14º, caput da lei 8666/93 e suas alterações. Classificação Contábil Subconta Valor estimado R$ , DA SUBCONTRATAÇÃO A subcontratação para execução deste objeto não será permitida, em nenhuma hipótese. Assim, os serviços deverão ser executados diretamente pela Contratada. 16.RESOLUÇÃO O contrato poderá ser rescindido a qualquer tempo, mediante denúncia escrita entre as partes, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, ou na ocorrência de quaisquer das situações previstas no Art. 78 da Lei 8.666/93, ou ainda pela inobservância de quaisquer condições pactuadas no instrumento contratual. 17.DO PREÇO: Para os serviços relacionados no item 5 deste Termo de Referência a CONTRATANTE pagará à CONTRATADA a título de remuneração, o valor máximo de R$ ,37 anuais, detalhados no quadro abaixo: ITENS DESCRIÇÃO QTDE VALOR UNITÁRIO ESTIMADO -R$ VALOR TOTAL ESTIMADO-R$ 1 TAXA MENSAL , ,04 13

14 2 PERICIA POR CONTA MÉDICA , ,00 3 MANUAL /PROTOCOLO , ,33 VALOR TOTAL ESTIMADO , DA VIGÊNCIA DO CONTRATO: O prazo de vigência do contrato vigorará por 12 (doze) meses, prorrogável por iguais e sucessíveis períodos, nos termos da legislação vigente. 19.GERENCIAMENTO DO CONTRATO: O gerenciamento do Contrato correspondente a este Termo de Referência estará sob a responsabilidade da Sra. Mayra Piza de Oliveira, líder do Processo de Benefícios e Bem Estar. Aprovação Anexo 1 Pesquisa de Preços Empresa 1 Empresa 2 Empresa 3 Item Sub-item Quantidade Valor unitário Média TOTAL Taxa mensal 12 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,67 R$ ,04 Perícia por Serviço de auditoria e consultoria médica conta médica 3600 R$ 125,00 R$ 135,00 R$ 90,00 R$ 116,67 420,012,00 Manual /Protocolos 1 R$ ,00 R$ 7.000,00 R$ 8.000,00 R$ ,33 R$ ,33 VALOR ANUAL R$ ,37 14