Órgãos dos Sentidos. Desenvolvimento Sensorial

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1 Órgãos dos Sentidos. Desenvolvimento Sensorial Elaine Maria de Oliveira Alves Paulo Tubino Paulo Victor Alves Tubino Nós podemos tocar alguém ou algo, sentir dor e detectar a pressão, temperatura, posição e o movimento de nosso corpo; também podemos sentir o gosto, cheirar, ouvir e ver. Os órgãos dos sentidos são extensões do sistema nervoso que respondem às mudanças dos meios externo e interno e transmitem potenciais de ação impulsos nervosos ao encéfalo. É preciso que um estímulo seja recebido para que a consciência de uma situação corpórea (que ocorre quando um impulso sensorial é transmitido ao encéfalo: sensibilidade), possa ser interpretada no encéfalo (percepção). Apenas os impulsos que alcançam o córtex cerebral são interpretados conscientemente; os que terminam na medula espinhal ou no tronco encefálico podem iniciar uma resposta motora reflexa, mas não uma resposta consciente. Os receptores sensoriais são dendritos de neurônios sensitivos ou células epiteliais que fazem sinapse com dendritos sensoriais, como os calículos gustatórios na língua, os fotorreceptores nos olhos, as células pilosas na orelha interna. Os dendritos de neurônios sensitivos podem ser livres (como os da pele para dor e temperatura) ou encapsulados no interior de estruturas não neurais (como corpúsculos lamelares ou receptores para pressão na pele). Os sentidos podem ser classificados de acordo com o grau de complexidade (gerais ou específicos) e de acordo com a localização dos receptores (somáticos ou viscerais). Os sentidos gerais, também chamados somáticos, são os que estão dispersos pelo corpo e são estruturalmente simples: tato, sensibilidade à pressão, variações de temperatura e dor. Os sentidos especiais estão localizados em órgãos receptores complexos e constituem extensas vias (tratos) no encéfalo: gosto, olfato, visão, audição, equilíbrio. Os receptores somáticos estão localizados nas paredes do corpo: receptores cutâneos (pele) e no interior dos músculos, tendões e articulações; os viscerais estão no interior de órgãos viscerais. Os sentidos também podem ser classificados de acordo com a localização dos receptores e os tipos de estímulos aos quais respondem: Exteroceptores situados próximos à superfície do corpo, onde respondem aos estímulos do meio externo. Exemplos: bastonetes e cones da retina (fotorreceptores); células ciliadas do órgão espiral (de Corti) no interior da orelha interna (mecanorreceptores); receptores olfatórios no epitélio nasal da cavidade nasal (quimiorreceptores); receptores do gosto na língua (quimiorreceptores); receptores da pele no interior da derme (táteis para o tato, mecanorreceptores para pressão, termorreceptores para temperatura, nociceptores para dor). Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,

2 Visceroceptores (interoceptores) recebem estímulos dos órgãos internos. Exemplos: visceroceptores especializados no interior do sistema circulatório, sensíveis às alterações na pressão sanguínea (barorreceptores); no sistema circulatório também há quimiorreceptores que monitoram os gases respiratórios; células nervosas sensitivas que produzem a sensibilidade proveniente das vísceras (dor interna, fome, sede, fadiga, náuseas). Proprioceptores células nervosas sensitivas que retransmitem informações sobre a posição do corpo, o equilíbrio e o movimento. Localizam-se na orelha interna, nas articulações e entre tendões e músculos. São particularmente abundantes em músculos posturais, como o trapézio (que mantém a posição vertical da cabeça sobre a vértebra atlas). Quanto à adaptação sensorial podem ser fásicos ou tônicos. Os fásicos respondem bruscamente quando o estímulo é aplicado, mas em seguida diminuem rapidamente a amplitude do disparo enquanto o estímulo for mantido, como no caso do odor e do tato; os tônicos produzem frequência relativamente constante de disparos enquanto o estímulo for mantido, como na dor. Há uma ordem de maturação e integração sensorial no ser humano: 1. Função tátil (percepção do toque, da pressão, dor e temperatura); 2. Função vestibular (coordenação dos movimentos corporais e dos movimentos dos olhos, cabeça e corpo no espaço). 3. Gustação (percepção das sensações provocadas por diferentes substâncias na boca); 4. Olfação (percepção de odores e aromas); 5. Audição (percepção dos sons); 6. Visão (capacidade de enxergar). Os sentidos são os únicos meios pelos quais um recém-nascido ou lactente pode se comunicar com o mundo exterior, começando com sua mãe. TATO. PROPRIOCEPÇÃO O tato compreende quatro habilidades sensoriais: sentir o toque, sentir a temperatura, a dor e a propriocepção (a posição e o movimento do corpo). As sensações de toque, temperatura e dor começam na pele onde se localizam os receptores de cada modalidade. A propriocepção (sensação de si próprio) utiliza informações da pele e sinais dos músculos e das articulações para informar a posição dos membros e da cabeça ao cérebro. Há diversos receptores especializados: mecanorreceptores cutâneos e subcutâneos (como, por exemplo, corpúsculos de Krause, corpúsculos do tato de Meissner, corpúsculos de Ruffini, corpúsculos lamelares de Pacini,) que medeiam o tato e a propriocepção; proprioceptores que informam a atividade muscular (força e comprimento muscular) e a posição das articulações; nociceptores (mecânicos, mecânico-térmicos para o calor, mecânico-térmicos para o frio e polimodais) que medeiam a dor; receptores térmicos (receptores de calor e receptores de frio) que detectam mudanças na temperatura da pele. A pele é o maior órgão sensorial do corpo (cerca de cm² no recém-nascido) e o tato é o sentido que se torna funcional mais precocemente. As principais manifestações de sensações táteis Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,

3 aparecem na face, particularmente nos lábios. O embrião humano com seis semanas de vida intrauterina apresenta atividade reflexa primitiva: o toque da pele perioral com cerdas macias é respondido com a flexão contralateral do pescoço. De seis a oito semanas a sensibilidade ao tato é percebida na face, nas palmas das mãos e no tórax. Na 12.ª semana fetal toda a superfície da pele tem capacidade de perceber o estímulo tátil, exceto as partes superior e posterior da cabeça (o que é benéfico para o feto no caso do parto natural). À medida que a sensibilidade tátil se expande, os reflexos motores amadurecem e evoluem de respostas com movimentos generalizados a respostas com movimentos localizados. O aparecimento dos reflexos segue a ordem da sensibilidade tátil que é craniocaudal. Embora o feto responda ao tato desde muito cedo, sua sensibilidade não é igual à percepção consciente do adulto. Com um ano de idade a informação tátil é processada cerca de quatro vezes mais rapidamente do que ao nascimento. Aos seis anos de vida a velocidade de processamento é semelhante à do adulto. A partir dos dois meses de idade, os lactentes são capazes de perceber a orientação e direção de um objeto pelo tato. Por volta dos seis meses distinguem vibrações sutis, superfícies, formas e percebem a intensidade do toque: leve, moderado, firme e doloroso. A boca e os dedos são de grande importância para a obtenção das informações. Esse aprendizado se integra com as percepções visuais, auditivas e, em particular, gustatórias e olfatórias. O ambiente ideal deve oferecer oportunidades de estímulos diversos e fortalecer a capacidade de sentir por meio do toque. A sensação tátil é importante para o desenvolvimento de recém-nascidos a termo e prematuros. O desenvolvimento mental, assim como o ganho de peso e o aumento da circunferência do tórax são superiores quando os recém-nascidos são tocados pelas mães. A massagem parece diminuir o estresse e prover estimulação tátil e tem sido recomendada para promover o crescimento e o desenvolvimento de prematuros e recém-nascidos de baixo peso, assim como de recém-nascidos de termo. O método canguru é adotado em muitos serviços de terapia intensiva neonatal. Consiste no contato do recémnascido despido com o colo da mãe, também despido, por períodos regulares. Para o prematuro este contato parece ser muito importante, possibilitando um desenvolvimento físico e comportamental adequado. Dor Os receptores para dor são encontrados na face, em volta dos lábios, na sexta ou sétima semana de gestação e estão presentes em todo o corpo por volta da 20.ª semana. A densidade dos nociceptores no feto é semelhante à do adulto. De 12 a 16 semanas de gestação os neurotransmissores responsáveis pela transmissão e controle da dor, assim como opioides endógenos, estão presentes na medula espinal. Admite-se que feto tenha capacidade nociceptiva para sentir dor entre 20 e 24 semanas de gestação. Assim não se justifica o antigo conceito de que o recém-nascido não tem a capacidade de sentir dor, justificativa usada para a realização de Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,

4 intervenções cirúrgicas, como a circuncisão, e outros procedimentos dolorosos sem anestesia e/ou analgesia. As alterações sistêmicas provocadas pela dor nos recém-nascidos a termo e pré-termo incluem respostas fisiológicas e comportamentais. Dentre as fisiológicas podem ser observados: taquicardia, taquipneia, aumento da pressão arterial, sudorese palmar, alterações hormonais e metabólicas (aumento nos níveis de cortisol, catecolaminas e glucagon e diminuição da insulina) e até mesmo reflexo vagal com bradicardia e apneia. Dentre as comportamentais podem ser encontrados: rigidez do tórax, movimentos de flexão e extensão das extremidades, choro, expressões faciais de dor (fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco nasolabial aprofundado e movimentos da boca, lábios e língua), movimentos oculares, irritabilidade, distúrbios do sono. Mesmo procedimentos que causam pouca dor, como o exame físico e o manuseio constante, podem ser percebidos no período neonatal como um estímulo nocivo ou doloroso e desencadear resposta sistêmica e fisiológica ao estresse. Estudos mostram que recém-nascidos submetidos a estresse intenso no período neonatal poderão desenvolver deficiências neurológicas clínicas ou subclínicas, assim como apresentarão problemas comportamentais com maior frequência. Atualmente, diversos protocolos têm sido desenvolvidos nas unidades de terapia intensiva neonatal com o objetivo de minimizar os efeitos sistêmicos da dor e dos estímulos exagerados, sejam luminosos, auditivos e/ou táteis. Técnicas não farmacológicas podem ser úteis no controle da dor no recém-nascido e incluem entre outras: estratégias ambientais (pais próximos ao recém-nascido, promoção do sono e repouso, estabelecimento do ciclo dia-noite, redução do ruído e da manipulação, monitorização não invasiva); estímulos sensoriais (toque, embalo, massagens, fala suave); sucção não nutritiva (chupeta); estratégias doces (administração de sacarose com ou sem sucção não nutritiva) e amamentação; contenção facilitada (contenção delicada dos membros junto ao tronco, com flexão dos membros inferiores e superiores, estes últimos alinhados na linha média e com a mão próxima à boca) e enrolamento (envolvimento dos recém-nascidos com um pano, manta ou ninho feito de lençóis); contenção em flexão durante procedimentos dolorosos; contato pele-a-pele (método canguru). GUSTAÇÃO E OLFATO: SENTIDOS QUÍMICOS Os sentidos químicos estão entre os primeiros que se desenvolvem no feto e já estão presentes anatômica e funcionalmente no primeiro trimestre e início do segundo trimestre de gestação. O desenvolvimento da quimiossensação é um processo complexo e compreende, pelo menos, três sistemas sensoriais distintos: o somatossensorial (percepção da temperatura, ardor, irritação, textura), mediado pelo nervo trigêmeo, a gustação e a olfação. Esses sistemas operam simultaneamente para produzir o Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,

5 que se percebe como uma sensação integrada e unificada, o sabor. O gosto é detectado pelos botões gustatórios localizados na língua, na cavidade bucal e na parede posterior da faringe, os receptores sensoriais olfatórios estão localizados no teto da cavidade nasal e as terminações nervosas livres do nervo trigêmeo inervam, entre outras superfícies, as mucosas nasal e oral. Os estímulos químicos podem chegar aos receptores olfatórios não apenas pela via ortonasal habitual, mas também pela boca através da abertura faríngea retronasal. Tal fato ajuda a explicar a importante contribuição do sentido do olfato na avaliação da palatabilidade e aceitabilidade dos alimentos. GUSTAÇÃO Paladar ou gosto é a sensação experimentada durante a estimulação dos quimiorreceptores orais (células receptoras especializadas dos botões gustativos ou calículos gustatórios). Todas as formas de vida (da mais simples à mais complexa) avaliam quimiorreceptivamente a sua fonte de alimentação. A percepção do sabor é consequência da detecção e do processamento da estimulação gustativa, olfativa e trigeminal. O paladar é auxiliado pelos sentidos do olfato e da visão, mas a seleção e o reconhecimento final dependem de processos quimiorreceptores na cavidade oral. As células receptoras gustatórias têm de detectar uma grande variedade de substâncias químicas, reconhecer esses sinais químicos e traduzir essa informação para a linguagem celular. Os órgãos periféricos do gosto são os botões gustatórios (calículos gustatórios), compostos por células gustatórias. Nos botões gustatórios há cerca de 40 a 60 células sensoriais e algumas células de sustentação: as células sensoriais têm uma porção ciliada, com microvilos, mergulhada em um poro gustatório; a base da célula ciliada faz sinapse com neurônios que enviam as informações ao cérebro. Há botões gustatórios no epitélio lingual e, em menor número, no palato e na orofaringe. Estudos com gusteducina (proteína G específica para o gosto) identificaram células gustativas adicionais na mucosa nasal e estômago. No ser humano, dois terços dos botões gustatórios estão localizados na língua, nas papilas circunvaladas, fungiformes e folhadas; as papilas filiformes têm células queratinizadas e praticamente não apresentam botões gustatórios, não atuando na percepção do gosto. As papilas linguais estão presentes na 10.ª semana de gestação e os botões gustatórios já são identificados nas papilas fungiformes a partir do quarto mês fetal. A presença das papilas linguais evidencia a capacidade funcional do sistema gustatório fetal, que é estimulado pelas substâncias sápidas do líquido amniótico: uréia, glicose, íons. As papilas linguais atingem semelhança morfológica com as do adulto por volta da 13.ª à 15.ª semanas, exceto quanto ao grau de queratinização. A sinaptogênese das células gustatórias aparece progressivamente entre a oitava e a 13.ª semanas de gestação. Desde o sexto mês fetal os botões gustatórios transmitem para o Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,

6 sistema nervoso central as informações que desencadeiam a salivação, a sucção, as expressões faciais e outros comportamentos afetivos. Assim o prematuro é capaz de discriminar diferentes qualidades gustativas e apresentar: reação positiva para um estímulo doce; retardo da sucção após estímulo amargo (quinino); salivação aumentada após estímulo ácido (suco de limão); respostas variadas a um estímulo salgado. O recém-nascido é muito bem provido em receptores gustatórios, cuja densidade é até mais elevada do que no adulto. Os recém-nascidos têm entre e botões gustatórios; os adultos têm entre e botões gustatórios, decrescendo depois dos 45 anos; indivíduos com idade avançada têm cerca de a botões gustatórios. Crianças de oito ou nove anos têm tantos botões gustatórios por papila fungiforme quanto os adultos. Entretanto, a densidade de suas papilas é mais elevada e, consequentemente, a de seus botões gustatórios. As células sensoriais renovam-se continuamente, com vida média de 10 a 14 dias. O recém-nascido de termo pode manifestar, desde as primeiras horas de vida, de modo coerente e analisável, que percebe os sabores. Dessa forma, o estímulo doce desencadeia reação de prazer manifestada por sucção ritmada, relaxamento da face, sorriso, sendo utilizado por suas propriedades analgésicas. O estímulo amargo provoca reação de desagrado. O estímulo ácido causa reação semelhante à do estímulo amargo, atenuada. Por sua vez, o estímulo salgado desencadeia resposta variável, da indiferença à aversão. A resposta ao estímulo salgado evolui com a idade e a partir dos quatro meses de vida começa a preferência por alimentos salgados. O lactente, ao contrário do recémnascido, é capaz de inibir seu reflexo de sucção e evitar certos sabores. A maturação fisiológica do sistema gustatório prossegue, pelo menos, até o meio da infância. Do ponto de vista sensorial, um alimento se caracteriza por sua textura, aparência e sabor. É a soma dos componentes gustativos (ácido, amargo, salgado, doce e umami, que significa delicioso em japonês e designa o sabor provocado tipicamente pelo glutamato de sódio), olfativos (odores percebidos por via nasal direta e por via retronasal a partir da faringe) e da percepção trigeminal de irritantes e da temperatura dos alimentos. O sabor é frequentemente citado como a primeira razão que faz apreciar ou rejeitar um alimento, vindo a textura em segundo lugar. O sabor doce (açúcares e alguns aminoácidos) e o sabor salgado (íons metálicos, como o sódio no sal de cozinha) são sabores apetitivos e refletem a identificação de potenciais nutrientes. O sabor amargo (alcaloides e outras substâncias potencialmente tóxicas) e o sabor ácido (substâncias ácidas: detecção da acidez de frutas e de alimentos estragados) são sabores aversivos e refletem a rejeição de componentes potencialmente tóxicos. O limiar para o sabor amargo é mais baixo (ou seja, há maior sensibilidade) do que os limiares para o doce e o salgado. Assim substâncias amargas podem ser detectadas em baixas concentrações. O processo da percepção do gosto se inicia com a penetração das substâncias químicas dissolvidas na saliva através do poro gustatório. A transdução dos sabores salgado e ácido provém da Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,

7 interação direta do estímulo com canais iônicos especializados de Na+ e H+. A transdução dos sabores doce, amargo e umami, por sua vez, depende da interação com proteínas receptoras da membrana acopladas a proteínas G. Atualmente é consenso que a sensibilidade gustatória está distribuída por toda a cavidade oral e que não há áreas específicas para sabores, embora alguns botões gustatórios pareçam ser mais sensíveis a um determinado sabor. Por meio da deglutição do líquido amniótico, o feto é capaz de perceber os sabores ingeridos pela mãe. O recém-nascido e o lactente amamentados ao seio percebem, via leite materno, os sabores dos alimentos da dieta materna. Assim é aceito que a exposição pré-natal e pós-natal a diversos sabores, por meio do líquido amniótico e do leite materno, colabora para a aceitação posterior de alimentos sólidos correspondentes aos alimentos ingeridos pela mãe. OLFATO Sensação que se origina a partir da estimulação dos neurônios olfatórios localizados no teto da cavidade nasal, no bulbo olfatório. O olfato permite a interação com o meio ambiente pela percepção de seus odores, auxilia na busca do alimento e na percepção do sabor, como já visto anteriormente. Um aspecto marcante do olfato é sua relação com a memória e a emoção, como no caso de um perfume ou o aroma de um alimento específico desencadeando lembranças de uma ocasião com a qual o cheiro se associa. Outra importante função é identificar situações de perigo. O epitélio olfatório consiste de três tipos de células: os receptores olfatórios, as células de sustentação e as células-tronco basais. As células receptoras olfatórias são neurônios que têm uma vida curta e são renovados a cada oito semanas, aproximadamente, graças às células-tronco basais que se dividem continuamente para criar novos neurônios. Tal fato é digno de nota porque neurônios maduros, em geral, não são substituídos. Há glândulas olfatórias que produzem o muco que umedece a superfície do epitélio olfatório e dissolve os odorantes inalados. Em vertebrados não humanos há uma estrutura olfatória acessória na cavidade nasal, o órgão vomeronasal (órgão de Jacobson). A maioria dos animais com órgão vomeronasal o utiliza para a detecção de feromônios e outros compostos químicos. No ser humano, assim como em alguns outros mamíferos (primatas, cetáceos, alguns morcegos), este órgão regride durante o desenvolvimento fetal e não há evidências de que seja funcional. As moléculas odoríferas podem atingir os neurônios olfatórios de duas maneiras: por estimulação ortonasal, através das narinas até o bulbo olfatório e por estimulação retronasal, através das coanas, pelas moléculas odoríferas que flutuam ao redor da boca. As substâncias químicas no ar são dissolvidas no muco que banha a superfície das células e se ligam aos receptores existentes nos cílios dos neurônios olfatórios. Os receptores olfatórios respondem às moléculas odoríferas produzindo um sinal elétrico que desencadeia um ou mais impulsos nervosos que são transmitidos para o cérebro via nervo olfatório. A adaptação, ou seja, a sensitividade decrescente aos odores é rápida; os receptores olfatórios adaptam-se Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,

8 em cerca de 50% no primeiro segundo após a estimulação e lentamente a partir daí. Há cerca de tipos diferentes de proteínas receptoras, cada uma sensível a diferentes odoríferos. Apesar dos muitos estudos que procuram classificar as sensações primárias do olfato ainda não há um consenso a respeito. Evidências genéticas sugerem a existência de centenas de odores primários e acredita-se que os humanos possam reconhecer cerca de odores diferentes. O recém-nascido humano nasce com os receptores completamente maduros para o olfato e é capaz de reconhecer o odor do líquido amniótico materno no quarto dia pós-natal. Este dado é compatível com a hipótese de que o feto percebe e memoriza estímulos químicos pré-natais, especialmente o odor do líquido amniótico. O recém-nascido amamentado ao seio é capaz de distinguir o odor da mãe e do leite materno. Pesquisas mostram que lactentes, quando confrontados com peças de roupas usadas pelas próprias mães e por outras mães, preferem as que estavam em contato com a axila de suas mães. Portanto, os sinais químicos parecem ter um papel fundamental no mecanismo da identificação mãe-filho. De fato, diversos estudos têm demonstrado que as crianças podem detectar, discriminar e responder aos odores desde o início de suas vidas. Em geral, o olfato parece ser muito bom nas crianças, incluindo a sensibilidade aos odores corporais. Assim, o olfato pode ser uma importante fonte de informações sobre a alimentação, o ambiente e as pessoas. A capacidade de identificação dos odores aumenta gradativamente da infância até a adolescência, se estabilizando por volta dos 20 anos de idade. A partir dos 60 anos o olfato diminui, provavelmente, pela perda de receptores olfatórios, de neurônios e de neurotransmissores. AUDIÇÃO A orelha é o órgão da audição e do equilíbrio e, anatomicamente, se divide em orelha externa, orelha média e orelha interna. A orelha externa é formada pelo pavilhão auricular (orelha) e meato acústico externo, um tubo encurvado que termina na membrana timpânica. A orelha média ou cavidade timpânica é uma pequena cavidade cheia de ar no osso temporal, localizada entre a membrana timpânica e a orelha interna. Contém os ossículos da audição: martelo, bigorna e estribo. O cabo do martelo se insere na face interna da membrana timpânica e pode ser visto por transparência ao se examinar a face lateral desta membrana; a cabeça do martelo se articula à bigorna. A bigorna prende-se ao estribo e o estribo pressiona uma membrana que cobre uma pequena abertura, a janela do vestíbulo (janela oval). A janela do vestíbulo e a janela da cóclea (janela redonda), na parede medial da orelha interna, conectam a orelha média com a orelha interna. A janela da cóclea também é ocluída por uma membrana. Quando a membrana timpânica vibra com as ondas sonoras, a vibração é transmitida e amplificada pelos ossículos da orelha; o movimento do estribo contra a janela do vestíbulo faz com que o fluido existente na orelha interna também se movimente. Um tubo conecta a orelha média com a nasofaringe: a tuba auditiva (anteriormente chamada de trompa de Eustáquio) ou tubo faringotimpânico. As funções da tuba auditiva incluem regular a ventilação da orelha média, Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,

9 equilibrando a pressão do gás na orelha média com a pressão atmosférica; proteger a orelha média da pressão feita pelos sons e secreções da nasofaringe e drenar, para a nasofaringe, secreções produzidas na orelha média (atividade mucociliar e atividade muscular). Se a tuba auditiva não se abre corretamente ou está bloqueada, o muco não é eliminado. Se isso acontece, a pressão no lado externo do tímpano e a pressão na orelha diferem. A pressão é desconfortável e prejudica a audição; pode causar zumbido, tonturas, dor e os tímpanos não vibram eficazmente. A orelha interna consiste de três espaços interligados no osso temporal dispostos no chamado labirinto ósseo: vestíbulo, canais semicirculares e cóclea. No interior do labirinto ósseo está o labirinto membranáceo que é semelhante ao ósseo na forma, mas de tamanho menor. No espaço entre os labirintos ósseo e membranáceo há um líquido chamado perilinfa; o labirinto membranáceo é preenchido por um líquido claro, a endolinfa. A ativação dos mecanorreceptores especializados na orelha interna gera impulsos nervosos que vão resultar na audição (cóclea) e no equilíbrio (vestíbulo e canais semicirculares). A orelha do recém-nascido tem características próprias. O lóbulo da orelha é relativamente menor do que no adulto; as saliências e reentrâncias do pavilhão auricular são menos evidentes e o meato acústico externo é relativamente longo, em torno de 17 mm (dois terços do comprimento adulto). O pavilhão auricular alcança 80% de seu crescimento total aos cinco anos de idade e atinge o tamanho final a partir dos seis anos. Como ocorre maturação da cartilagem nesse período, qualquer procedimento que compreenda manipulação de cartilagem (por exemplo, cirurgias reconstrutoras) deve ser evitado. Desse modo a reconstrução auricular deve ser indicada após o crescimento completo do pavilhão auricular, ou seja, a partir dos seis ou sete anos de idade. O meato acústico externo é cartilaginoso ao nascimento, com epitélio e tecido conjuntivo espessos. Aos três anos o terço mais profundo está ossificado. No adulto o meato acústico externo é formado, internamente, por um canal ósseo de aproximadamente 15 mm e, externamente, por um canal fibrocartilaginoso com epitélio muito fino (no total: mm). O tímpano do recém-nascido é relativamente menor do que o do adulto, é espesso e com vascularização proeminente. A membrana timpânica do adulto é translúcida, já que a orelha média é preenchida por ar. No recém-nascido a membrana timpânica é opaca. A orelha média está preenchida por tecido gelatinoso mesenquimatoso, sangue, lanugo e líquido amniótico que reflui pela tuba auditiva e é posteriormente reabsorvido. O tecido mesenquimatoso encontrado na orelha média diminui após o parto e desaparece no primeiro ano de vida. Sua ação é pouco compreendida. Uma hipótese é de que tenha influência na pneumatização óssea. Por outro lado, poderia impedir o movimento dos ossículos auditivos. O verniz caseoso também preenche o meato acústico do recém-nascido, mas desaparece entre um e dois dias de vida. A membrana timpânica é mais oblíqua na criança jovem, dificultando sua visualização ao exame otoscópico. Tracionando-se o lóbulo da orelha para baixo amplia-se o meato acústico e o tímpano poderá ser visto com mais facilidade. Por volta dos três anos de idade o tímpano vai se assemelhar ao do adulto. Os ossículos da audição apresentam tamanho adulto já no sexto mês de Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,

10 vida fetal. As janelas oval e redonda, na parede medial da orelha média, são do mesmo tamanho no recém-nascido e no adulto. A tuba auditiva, no adulto, tem uma parte óssea (um terço do comprimento) e outra fibrocartilaginosa (os dois terços restantes). Em indivíduos sadios a parte óssea está permanentemente aberta e a fibrocartilaginosa se abre com a deglutição (bocejar, mastigar) ou com a manobra de Valsalva. Na verdade é mais do que um tubo; é um órgão com luz, mucosa, cartilagem, tecido mole circundante, músculos paratubáreos (tensor do véu do palato, elevador do véu do palato, salpingofaríngeo) e suporte ósseo. Na criança a tuba auditiva é totalmente cartilaginosa, a cartilagem é imatura com alto grau de celularidade e só estará madura entre oito e 12 anos de idade. O crescimento/desenvolvimento da tuba auditiva estará completo por volta dos 18 anos de idade. No recém-nascido, a tuba auditiva tem menor área e volume, é mais horizontalizada e mais curta (metade do comprimento do adulto). Como a tuba auditiva é curta e flexível na criança, o choro muito provavelmente insufla ar nasofaríngeo dentro da orelha média para compensar o mecanismo ineficiente de abertura das trompas. Talvez por esse motivo as crianças chorem na descida dos aviões. Por outro lado, durante episódios de infecção do trato respiratório superior, secreções da nasofaringe (mais vírus e bactérias) também podem ser introduzidas para dentro da orelha média. Em vista da anatomia da tuba auditiva na criança há uma disfunção ventilatória da orelha média e mais exposição ao refluxo de líquidos e alimentos para a orelha média do que no adulto. Assim a otite média á mais frequente em crianças pequenas. A partir da idade escolar, quando as estruturas da orelha média estão maduras, a frequência da otite média diminui bastante. Quanto à orelha interna, que ao nascimento ocupa uma grande área da parte petrosa do osso temporal, os labirintos ósseo e membranoso da orelha interna do recém-nascido são quase iguais aos do adulto em tamanho e proporção. Após o nascimento, os canais vestibulares e semicirculares aumentam somente um décimo do tamanho final. A cóclea tem um crescimento mínimo no período pós-natal. O diâmetro do meato acústico interno ao nascimento é quase tão grande quanto no adulto. Ao nascimento, o antro mastoideo está presente como uma extensão posterior da orelha média, mas não existe processo mastoideo. O processo mastoideo começa a se formar durante o primeiro ano de vida, dando origem a uma proeminência por volta dos dois anos. A pneumatização se inicia no quinto mês fetal com a formação do antro mastoideo, mas só se tornará evidente por volta dos quatro ou cinco anos e se completará aos 10 anos no menino e 15 anos na menina. O desenvolvimento da resposta auditiva parece estar relacionado com o desenvolvimento do sistema auditivo. A cóclea inicia seu desenvolvimento entre semanas de vida e está madura por volta de semanas. A audição parece estar estabelecida, como uma sensação de interação funcional, no início do terceiro trimestre de gestação. Em todos os vertebrados, o sistema auditivo começa a funcionar antes do sistema visual, já que a experiência visual real começa após o Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,

11 nascimento a termo, mas o sistema auditivo humano é único e difere de todos os outros porque desenvolve a capacidade de receber, interpretar e responder à linguagem complexa e à música; por sua vez, a aquisição da linguagem verbal depende da audição. Em humanos, as primeiras respostas ao som ocorrem a partir da 26.ª-28.ª semanas de gestação e ao nascimento a audição é completamente funcional, semelhante à do adulto. In utero, os principais estímulos são os ruídos da placenta, os ruídos dos órgãos maternos e a voz da mãe. O feto percebe melhor frequências mais agudas o que facilita o reconhecimento da voz materna. Os sons parecem ser efetivamente transmitidos via útero; fetos que ouvem uma mesma história contada por suas mães durante os últimos seis meses de gestação têm preferência por ouvir essas histórias após o nascimento. O sistema auditivo exige experiência auditiva com voz e linguagem, música e sons ambientais significativos durante as últimas semanas de vida fetal (idade gestacional semanas), seja in utero ou na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal, no caso de um nascimento prematuro. O humano adulto percebe frequências de sons de 20 Hz até Hz. Esta habilidade decresce no indivíduo mais velho. Com cerca de 19 semanas o feto começa a perceber sons em torno de 500 Hz e durante o seu desenvolvimento esta capacidade aumenta. Fetos com 33 e 35 semanas respondem a frequências de 1000 Hz e 3000 Hz, respectivamente. A audição está presente no recém-nascido de termo e nos prematuros após drenagem pela tuba auditiva do líquido amniótico, dos restos de descamação, do fluido secretado pelo sistema respiratório do recémnascido e a reabsorção do tecido mesenquimatoso. O recém-nascido tem consciência dos sons e ao ser estimulado por eles começa a ouvir com atenção. Após várias repetições dentro de seu ambiente, começa a dar significado aos sons como, por exemplo, à voz da mãe. Após o terceiro mês de vida, além começar a virar a cabeça para localizar o som, vai descobrindo que pode produzir sons e passa a se distrair e a brincar com eles, vocalizando um número limitado de fonemas: feedback auditivo. Aos quatro meses de vida a criança tem prazer em ouvir sons musicais ou vozes em tom carinhoso; aos seis meses pode localizar a direção do som e diferenciar vozes familiares. Entre dois e quatro anos de idade a criança será capaz de ouvir as mesmas frequências sonoras que o adulto. VISÃO O globo ocular é constituído por três túnicas concêntricas: a mais externa, fibrosa, é formada pela córnea e pela esclera; a camada média vascular, ou úvea, consiste na coroide, no corpo ciliar e na íris; a camada interna, ou sensorial, é formada pela retina. Ao nascimento, o olho de um recémnascido de termo tem aproximadamente 65% do tamanho adulto. O crescimento pós-natal é máximo durante o primeiro ano de vida e continua, mas em desaceleração, até o terceiro ano. Prossegue lentamente até a puberdade, após a qual ocorrem poucas mudanças. Em geral, as Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,

12 estruturas anteriores do olho são relativamente maiores ao nascimento e depois crescem, proporcionalmente, menos que as estruturas posteriores. Disso resulta uma modificação progressiva na forma do globo ocular que se torna mais esférico. O olho do recém-nascido segue o padrão de crescimento do sistema nervoso central e é relativamente maior que o do adulto. Entretanto, o olho do recém-nascido é imaturo do ponto de vista funcional. O peso do globo ocular do neonato varia de 2,5 g a 3 g e aumenta cerca de três vezes até a idade adulta. A maior parte do crescimento do globo ocular se faz à custa do segmento posterior. No recém-nascido o diâmetro anteroposterior do globo ocular varia entre 17,3 mm e 17,5 mm; com um ano de idade chega a 20 mm. O globo ocular atinge praticamente o tamanho adulto entre sete e oito anos de idade, quando o diâmetro anteroposterior é em torno de 24,4 mm. Aos quatro anos de idade o olho atinge cerca de 70% do volume do olho adulto. O crescimento posterior é lento até por volta dos 12 anos (10-14 anos). A esclera é relativamente fina e transparente no recém-nascido. Assim a vascularização da úvea subjacente dá a impressão de que a esclera é azulada. As fibras esclerais logo se espessam para dar a cor branca ao olho e tal característica não deve ser confundida com uma enfermidade intitulada osteogênese imperfeita, em que a esclerótica é mais fina que a normal. A córnea do recém-nascido é relativamente grande, com um diâmetro médio de, aproximadamente, 10 mm. É mais plana do que a do adulto. Por volta dos dois anos são atingidas as dimensões adultas (12 mm). O cristalino (lente) é uma lente flexível e transparente, que serve para tornar as imagens nítidas. Sua elasticidade permite que mude de forma para focalizar objetos situados a diferentes distâncias. Essa capacidade é chamada acomodação visual, obtida mediante um aumento ou diminuição da curvatura e da espessura da lente. Assim, a imagem é projetada exatamente sobre a retina e vista com a máxima nitidez. Se os objetos estão distantes, a lente se achata, se estiverem próximos ela se torna mais espessa. Os músculos ciliares sustentam a lente e modificam a sua forma. O músculo ciliar é um pequeno músculo em forma de anel que circunda e sustenta a lente, à qual se liga pelas zônulas (fibras zonulares), alterando a forma da lente para gerar a acomodação visual. Músculos ciliares (feixes de fibras musculares lisas) são encontrados no interior do corpo ciliar. Numerosas extensões do corpo ciliar, os processos ciliares, prendem-se às fibras zonulares que, por sua vez, se fixam à cápsula da lente. O corpo ciliar apresenta um crescimento substancial logo após o nascimento, sendo que três quartos de todo o seu crescimento são alcançados por volta dos 24 meses de idade, contribuindo em 20% para o crescimento linear do olho. O corpo ciliar se localiza atrás da íris é a porção anterior espessa da túnica vascular e é responsável pela secreção do humor aquoso (no adulto: dois e três microlitros/minuto). O reflexo da acomodação diminui a partir dos 10 anos de idade e aos 40 anos a acomodação é aproximadamente 50% da que se tem aos Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,

13 10 anos; aos 60 anos, em geral, esse reflexo se perde completamente, a lente perde a flexibilidade e permanece achatada como para a visão à distância, caracterizando a presbiopia. No recém-nascido, a lente é mais esférica e elástica quando comparada à do adulto. Essa característica da lente facilita a acomodação visual, pois, compensa a relativa curteza do globo ocular e o achatamento relativo da córnea do recém-nascido. Por causa do diâmetro anteroposterior reduzido do olho, o recém-nascido apresenta hipermetropia latente que é compensada fisiologicamente pelo tônus da musculatura ciliar e pela acomodação do cristalino. A hipermetropia pode aumentar durante os sete ou oito primeiros anos de vida, como consequência das modificações que ocorrem na córnea e na lente. A hipermetropia, portanto, é esperada no pré-escolar e no início da idade escolar. Miopia, comumente, não se desenvolve até os oito ou 10 anos de vida e a partir daí tende a aumentar até anos de idade. Nos prematuros, principalmente nos que tiveram retinopatia da prematuridade, há maior incidência de miopia, que se deve provavelmente a valores oculométricos: córnea mais curva e comprimento axial maior em relação aos recém-nascidos a termo. A íris é pouco pigmentada ao nascimento. A camada posterior, que é o corpo ciliar, pode ser vista por transparência e, em vista de sua grande vascularização, dá o tom azulado à íris no recémnascido. Aos seis meses de idade, aproximadamente, é possível determinar se a íris permanecerá azul ou se tornará castanha. A mácula começa a se diferenciar durante o primeiro mês de vida. É pouco desenvolvida ao nascimento, sendo a principal causa da visão precária do recém-nascido, permanecendo assim até semanas após o nascimento. A mácula é mais espessa do que o restante da retina até o oitavo mês de vida, quando a depressão macular começa a se desenvolver. Nessa fase a mácula pode ser considerada madura do ponto de vista histológico. O desenvolvimento final da mácula é atingido em torno dos seis anos de vida. No recém-nascido a periferia da retina é menos desenvolvida que o restante; a vascularização periférica não está completada até a época do parto a termo. O nervo óptico aumenta mais de 50% em diâmetro durante o primeiro ano de vida, quando praticamente atinge diâmetro igual ao do adulto. Muito desse crescimento se deve à mielinização de um milhão de neurônios ópticos, que ocorre principalmente durante as três primeiras semanas de vida. A mielinização do nervo óptico estará completada entre três ou quatro meses de vida. Muitos lactentes normais apresentam incoordenação dos movimentos oculares e do alinhamento durante as primeiras semanas de vida, mas espera-se que a coordenação adequada seja alcançada por volta dos três a seis meses de idade, geralmente mais cedo. A função adulta dos músculos oculares é atingida ao final do primeiro ano de vida, mas o desenvolvimento pós-natal dos reflexos oculomotores completa-se aos oito anos de idade. Nesse período, anormalidades dos reflexos visuais podem ser solucionadas. Algumas crianças podem ter episódios transitórios de estrabismo durante os primeiros meses, que desaparecem espontaneamente. Independentemente da Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,

14 idade, estrabismo prolongado deve ser avaliado. Evolução da acuidade visual Considera-se que a visão é normal quando os raios de luz provenientes de um objeto entram paralelos na fenda pupilar e chegam à fóvea sem o uso da acomodação visual. A acuidade visual central é medida mostrando-se objetos de diferentes tamanhos a uma distância padrão do olho. Por exemplo, a Tabela de Snellen, composta de uma série de fileiras progressivamente menores com letras aleatórias, usada para medir a visão a distância. A distância máxima do objeto até o olho do observador é 20 pés ou seis metros. No adulto normal, a acuidade visual madura será de 20/20 ou 6/6. A função visual é imperfeita ao nascimento, mas melhora com o desenvolvimento estrutural e funcional do aparelho da visão. Recém-nascidos tendem a manter seus olhos fechados a maior parte do tempo, mas recém-nascidos normais podem enxergar, responder a mudanças na iluminação e fixar pontos de contraste. A acuidade visual em recém-nascidos é estimada em 20/400. Por volta de duas semanas de vida, mostram interesse em objetos grandes; com oito a 10 semanas podem seguir um objeto através de um arco de 180 graus. Aos cinco meses de idade a acuidade visual está em torno de 6/18 e aos nove meses 6/12. Aos dois anos a acuidade visual é de 6/9 (20/30) e aos três anos é igual à do adulto, ou seja, 6/6 (20/20). Os pontos principais do desenvolvimento visual estão relacionados na Tabela 1. Lágrima A lágrima é responsável por umedecer o olho, deixar o epitélio da córnea sem irregularidades, além de apresentarr ação antimicrobiana. São encontradas gamaglobulinas IgA, IgG e IgE na lágrima normal. A glândula lacrimal cresce durante toda a vida fetal e nos primeiros anos de vida, mas seu desenvolvimento só estará completo em torno dos três ou quatro anos de idade. Prematuros têm secreção lacrimal basal e reflexa reduzidas, mas ambas estão presentes em recémnascidos de termo em níveis semelhantes aos dos adultos. Em prematuros, a baixa produção de lágrimas pode propiciar que medicamentos tópicos no olho permaneçam mais concentrados, causando ressecamento e opacificação da córnea, e mascarar obstruções do sistema nasolacrimal. O ducto nasolacrimal começa se formar a partir de um espessamento do ectoderma, em forma de bastão, no assoalho do sulco nasolacrimal, dando origem a um cordão epitelial maciço que se separa do ectoderma e afunda no mesênquima. Durante o terceiro mês de gestação, começa um processo de canalização desse cordão maciço, que vai originar o ducto nasolacrimal. Sua extremidade cefálica expande-se para formar o saco lacrimal do olho; caudalmente o ducto nasolacrimal drena para o meato inferior da parede lateral da cavidade nasal. A canalização total do Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,

15 ducto nasolacrimal ocorre por volta dos seis meses de gestação, mas ocasionalmente pode ser postergada até o nascimento. A obstrução pode ser parcial ou total, unilateral ou bilateral, e em geral tem resolução espontânea. A obstrução do ducto nasolacrimal é muito comum em lactentes e é a causa mais comum de lacrimejamento na infância. Entretanto, se a criança apresenta lacrimejamento e fotofobia, deve-se pensar na possibilidade de glaucoma, mesmo se não houver opacidade ou aumento da córnea. Cerca de 90% dos casos de obstrução do ducto nasolacrimal se resolverão espontaneamente ou com massagens locais. Deve-se fazer massagens quatro vezes ao dia por um período mínimo de três meses antes de se indicar um procedimento cirúrgico, especialmente em crianças com menos de um ano. Entretanto, depois dos 18 meses as massagens raramente são eficazes. Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,

16 Tabela 1 Desenvolvimento visual da criança MARCOS NO DESENVOLVIMENTO VISUAL (Adaptado de Edward & Kaufman, 2003) Descrição Presença da reação pupilar à luz Reação pupilar à luz bem desenvolvida Fechamento da pálpebra em resposta à luz forte Piscamento em resposta a uma ameaça visual Fixação visual presente Fixação monocular bem desenvolvida Acompanhamento visual bem desenvolvido Acomodação bem desenvolvida Acuidade do potencial evocado visual em nível adulto Acuidade visual pelo método do olhar preferencial em nível adulto Acuidade pela tabela de Snellen em nível adulto Visão para cores presente Visão para cores em nível adulto Visão binocular e percepção de profundidade (estereopsia) desenvolvidas Acuidade estereoscópica 1 em nível adulto Fim do período crítico para a supressão visual monocular Movimentos oculares horizontais conjugados bem desenvolvidos Movimentos oculares verticais conjugados bem desenvolvidos Reflexo oculocefálico 2 (olhos de boneca) bem desenvolvido Nistagmo optocinético 3 bem desenvolvido Estabilidade do alinhamento ocular Convergência fusional 4 bem desenvolvida Globo ocular: 70% do diâmetro adulto Globo ocular: 95% do diâmetro adulto Córnea: 80% do diâmetro adulto Córnea: 95% do diâmetro adulto Diferenciação da fóvea completada Mielinização do nervo óptico completada Pigmentação do estroma da íris bem desenvolvida Idade 30 semanas de gestação 1 mês 30 semanas de gestação 2-5 meses Nascimento 2 meses 3 meses 4 meses 6 meses 2 anos 2 anos 2 meses 6 meses 6 meses 7 anos 10 anos Nascimento 2 meses 34 semanas de gestação Nascimento 4 meses 6 meses Nascimento 3 anos Nascimento 1 ano 4 meses 7 meses - 2 anos 6 meses 1 Habilidade na percepção de profundidade ou tridimensionalidade. 2 Reflexo de olhos de boneca: ao se virar a cabeça do bebê para a esquerda, ele vira os olhos para a direita e vice-versa. 3 Ocorre em indivíduos normais quando uma série sucessiva de objetos móveis atravessa o campo visual. 4 Convergência ocasionada pelo esforço de manter o estímulo visual de um objeto na fóvea de ambos os olhos, para evitar a diplopia (visão dupla). Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,

17 REFERÊNCIAS Tato. Propriocepção Alves CO, Duarte ED, Azevedo VMGO, Nascimento GR, Tavares TS. Emprego de soluções adocicadas no alívio da dor neonatal em recém-nascido prematuro: uma revisão integrativa. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2011; 32: Bellieni CV. Pain assessment in human fetus and infants. AAPS J. 2012; 14(3): Bennett C, Underdown A, Barlow J. Massage for promoting mental and physical health in typically developing infants under the age of six months. Cochrane Database Syst Rev Apr 30; 4:CD Bond C. Positive Touch and massage in the neonatal unit: a British approach. Semin Neonatol. 2002; 7: Carlson BM. Nervous system. In: Carlson BM. Human embryology & developmental biology. 2. ed. St. Louis, Mosby, Inc p Cignacco E, Hamers JP, Stoffel L, van Lingen RA, Gessler P, McDougall J et al. The efficacy of nonpharmacological interventions in the management of procedural pain in preterm and term neonates. A systematic literature review. Eur J Pain. 2007; 11: Dijkerman HC, de Haan EH. Somatosensory processes subserving perception and action. Behav Brain Sci. 2007; 30: Guinsburg R, Cuenca MC. A linguagem da dor no recém-nascido. Documento Científico do Departamento de Neonatologia, Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo, [Internet]. [citado 2015 set 15]. Disponível em: Hollins M. Somesthetic senses. Annu Rev Psychol ; 61 : Inal S, Yildiz S. The effect of baby massage on mental-motor development of healthy full term baby. HealthMED. 2012; 6: Johnston CC, Fernandes AM, Campbell-Yeo M. Pain in neonates is different. Pain. 2011; 152(3 Suppl):S Kulkarni A, Kaushik JS, Gupta P, Sharma H, Agrawal RK. Massage and touch therapy in neonates: the current evidence. Indian Pediatr. 2010; 47: Lee SJ, Ralston HJ, Drey EA, Partridge JC, Rosen MA. Fetal pain: a systematic multidisciplinary review of the evidence. JAMA. 2005; 294: Marshall J. Infant neurosensory development: considerations for infant child care. Early Childhood Educ J. 2011; 39: Moore ER, Anderson GC, Bergman N, Dowswell T. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 5:CD doi: / CD pub3. Motta GCP, Cunha MLC. Prevenção e manejo não farmacológico da dor no recém-nascido. Rev Bras Enferm. 2015; 68: Salihagić-Kadić A, Predojević M. Fetal neurophysiology according to gestational age. Semin Fetal Neonatal Med. 2012; 17: Silva YP, Gomez RS, Máximo TA, Silva ACS. Avaliação da dor em neonatologia. Rev Bras Anestesiol. 2007; 57: Alves EMO, Tubino P, Tubino PVA. Órgãos dos sentidos. Desenvolvimento sensorial,