Volume 28 Número 2 Junho 2009

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1 Ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia Qualidade dos ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia publicados no Brasil Comentários: Ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia Anomalias dos nervos lombossacrais em natimortos a termo. Estudo anatômico Cavernomas pontinos extraventriculares. Parte I. Acesso transtentorial a cavernoma pontino dorsolateral Cavernomas pontinos extraventriculares. Parte II. Acesso pré-sigmoideo transpetroso a cavernoma pontino ventrolateral Meios contínuos em neurocirurgia vascular e neurorradiologia intervencionista. Parte I Meningiomas do forâmen magno Metástase de adenocarcinoma de mama no ângulo pontocerebelar Volume 28 Número 2 Junho 2009

2 Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Órgão Oficial das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa (ISSN ) Editores Gilberto Machado de Almeida Milton K. Shibata Mário Gilberto Siqueira Editores Associados Atos Alves de Sousa (Belo Horizonte, MG) Benedicto Oscar Colli (Ribeirão Preto, SP) Carlos Umberto Pereira (Aracaju, SE) Eduardo Vellutini (São Paulo, SP) Ernesto Carvalho (Porto, Portugal) Fernando Menezes Braga (São Paulo, SP) Francisco Carlos de Andrade (Sorocaba, SP) Hélio Rubens Machado (Ribeirão Preto, SP) João Cândido Araújo (Curitiba, PR) Jorge Luiz Kraemer (Porto Alegre, RS) José Alberto Gonçalves (João Pessoa, PB) José Alberto Landeiro (Rio de Janeiro, RJ) José Carlos Esteves Veiga (São Paulo, SP) José Carlos Lynch Araújo (Rio de Janeiro, RJ) José Perez Rial (São Paulo, SP) Manoel Jacobsen Teixeira (São Paulo, SP) Marcos Barbosa (Coimbra, Portugal) Marcos Masini (Brasília, DF) Nelson Pires Ferreira (Porto Alegre, RS) Pedro Garcia Lopes (Londrina, PR) Sebastião Gusmão (Belo Horizonte, MG) Sérgio Cavalheiro (São Paulo, SP) Waldemar Marques (Lisboa, Portugal)

3 Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Diretoria ( ) Presidente Luiz Carlos de Alencastro Vice-Presidente Jorge Luiz Kraemer Secretário-Geral Arlindo Alfredo Silveira D Ávila Tesoureiro Marcelo Paglioli Ferreira Secretário Permanente Samuel Tau Zymberg Primeiro Secretário Alexandre Mac Donald Reis Presidente Anterior José Carlos Saleme Presidente Eleito da SBN 2010 José Marcus Rotta Presidente do Congresso 2010 Silvio Porto de Oliveira Presidente Eleito do Congresso 2012 Marco Aurélio Marzullo de Almeida Conselho Deliberativo Presidente Cid Célio Jayme Carvalhaes Secretário Kunio Suzuki Conselheiros Albert Vicent B. Brasil Atos Alves de Sousa Carlos Roberto Telles Ribeiro Djacir Gurgel de Figueiredo Evandro Pinto da Luz de Oliveira José Alberto Landeiro José Antonio Damian Guasti José Carlos Saleme Léo Fernando da Silva Ditzel Luis Alencar Biurrum Borba Mário Gilberto Siqueira Nelson Pires Ferreira Paulo Andrade de Mello Sebastião Nataniel Silva Gusmão Secretaria Permanente Rua Abílio Soares, 233 cj. 143 Paraíso São Paulo SP Telefax: (11) / / Home page: secretariapermanente@sbn.com.br; sbn@sbn.com.br

4 Instruções para os autores Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos sobre neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Em princípio, são publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês. Excepcionalmente, poderão ser redigidos em inglês, com resumo em português. Os artigos submetidos para publicação deverão ser classificados em uma das categorias abaixo: Artigos originais: informações resultantes de pesquisa clínica, epidemiológica ou experimental. Resumos de teses e dissertações. Pretende-se que pelo menos a metade das páginas da revista seja destinada a esta categoria Artigos de revisão: sínteses de revisão e atualização sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período abrangido na revisão deverão ser especificados Relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentam interesse relevante Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e instrumental cirúrgico Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profissional, à ética médica e outros julgados como pertinentes aos objetivos da revista Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores Normas gerais para publicação Os artigos para publicação deverão ser enviados ao Editor, no endereço apresentado abaixo Todos os artigos serão submetidos à avaliação de, pelo menos, dois membros do Corpo Editorial Serão aceitos apenas os artigos originais, cuja parte essencial não tenha sido publicada previamente. Os artigos, ou parte deles, submetidos para publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia não deverão ser submetidos, concomitantemente, a outra publicação científica. Destas restrições, estão excluídas as Sinopses e outras publicações de Congressos e Reuniões Científicas Não serão aceitos artigos que não corresponderem totalmente às normas aqui descritas Compete ao Corpo Editorial recusar artigos submetidos para publicação e de sugerir ou adotar modificações para melhorar a clareza e a estrutura do texto e manter a uniformidade no estilo da revista Os originais dos artigos recusados não serão devolvidos. Os autores serão comunicados por meio de carta A ordem preferencial de publicação será a cronológica, respeitando-se a proporcionalidade referida anteriormente Os direitos autorais de artigos publicados nesta revista pertencerão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. É interditada a reprodução de artigos ou ilustrações publicadas nesta revista, sem o consentimento prévio do Editor Normas para submeter os artigos para publicação Os autores devem enviar, ao Editor, o seguinte material: 1. Um original e uma cópia do texto impresso e editado em espaço duplo, utilizando fonte 12, em face única de papel branco de tamanho A4 ou carta, respeitando margem mínima de 2,5 centímetros ao redor do texto 2. Cópia em disquete ou em CD-ROM, digitado e formatado de maneira idêntica ao original impresso, com identificação do artigo e do processador de texto utilizado 3. Duas coleções completas das ilustrações 4. Declaração, assinada pelo autor principal, de que o trabalho é inédito e submetido exclusivamente para publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. Se for o caso, expressar o desejo de arcar com as despesas relativas à reprodução de ilustrações coloridas Normas para a estrutura dos artigos Sempre que possível, os artigos devem ser estruturados contendo todos os itens relacionados a seguir e paginados na sequência apresentada: 1. Página-título: título do artigo; nome completo de todos os autores; títulos universitários ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor); nomes das Instituições onde o trabalho foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas; nome, endereço completo, e telefone do autor responsável pelas correspondências com o Editor 2. Resumo: de forma estruturada, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; abaixo do resumo, indicar até seis palavraschave, com base no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em bvs.br 3. Abstract: título do trabalho em inglês; tradução correta do resumo para o inglês; indicar key words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico acima mencionado 4. Texto principal: introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos 5. Referências: relacionar em ordem alfabética, pelo sobrenome do primeiro autor e, quando necessário, pelo sobrenome dos autores subsequentes; se existir mais de um artigo do mesmo autor, ou do mesmo grupo de autores, utilizar ordem cronológica crescente; nas referências utilizar o padrão de Vancouver; listar todos os nomes até seis autores, utilizando

5 et al. após o sexto; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no texto, quando houver citação de nomes de autores, utilizar e cols. para mais de dois autores; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e o espaçamento): Artigo de revista Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16: Capítulo de livro Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3 rd ed. Philadelphia: WB Saunders; p Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos) Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; Tese e dissertação Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; Anais e outras publicações de congressos Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19-22; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p Artigo disponível em formato eletrônico International Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October Disponível em Acessado em 2008 (Jun 12) 6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores 7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresente apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada 8. Figuras: enviar duas coleções completas das figuras, soltas em dois envelopes separados; as fotografias devem ter boa qualidade, impressas em papel brilhante, sem margens; letras e setas autoadesivas podem ser aplicadas diretamente sobre as fotografias, quando necessárias, e devem ter tamanho suficiente para que permaneçam legíveis após redução; utilizar filme branco e preto para reproduzir imagens de filmes radiográficos; o nome do autor, o número e a orientação vertical das figuras devem ser indicados no verso delas; os desenhos devem ser apresentados em papel branco, elaborados profissionalmente, em dimensões compatíveis com as páginas da revista (7,5 cm é a largura de uma coluna, 15 cm é a largura da página); figuras elaboradas em computador devem ser incluídas no disquete, no formato JPG ou TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm); os autores deverão arcar com os custos de ilustrações coloridas 9. Legendas das figuras: numerar as figuras, em algarismos arábicos, na sequência de aparecimento no texto; editar as respectivas legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assinalado na legenda 10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que vai representar; evite utilizar nomes comerciais de medicamentos; os artigos não poderão apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição onde foi realizado; os autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriado, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre a matéria. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial 11. Endereço do Editor: Milton K. Shibata Rua Peixoto Gomide, 515 cj São Paulo, SP Telefax: (11) mshibata@uol.com.br; neuroh9j@uol.com.br

6 Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Rua Abílio Soares, 233 cj São Paulo SP Tels.: (11) / / Fax: (11) Este periódico está catalogado no ISDS sob o n o - ISSN e indexado na Base de Dados Lilacs. É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro. São interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo Editor, devendo, nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem. Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Assinatura para o exterior: US$ 35,00.

7 Índice Volume 28 Número 2 Junho de Editorial: Ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia Milton K. Shibata e Mário G. Siqueira 43 Qualidade dos ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia publicados no Brasil Duarte Nuno Crispim Cândido, Fabiano Timbó Barbosa 48 Comentários: Ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia Benedicto Oscar Colli 50 Anomalias dos nervos lombossacrais em natimortos a termo. Estudo anatômico Max Franco de Carvalho, Roberta Teixeira Rocha, João Tiago Silva Monteiro, Carlos Umberto Pereira, Alex Franco de Carvalho, Francisco do Prado Reis 54 Cavernomas pontinos extraventriculares. Parte I. Acesso transtentorial a cavernoma pontino dorsolateral Marcos Augusto Stávale Joaquim, Gustavo Cartaxo Patriota, André de Macedo Bianco 58 Cavernomas pontinos extraventriculares. Parte II. Acesso pré-sigmoideo transpetroso a cavernoma pontino ventrolateral Marcos Augusto Stávale Joaquim, Gustavo Cartaxo Patriota, André de Macedo Bianco 62 Meios contínuos em neurocirurgia vascular e neurorradiologia intervencionista. Parte I Rogelio Iván Ortiz-Velázquez, Jose Guilherme Mendes Pereira Caldas, Jorge Arturo Santos Franco, Rodrigo Mercado Pimentel, Rogelio Revuelta 74 Meningiomas do forâmen magno Revisão da literatura Danilo Otávio de Araújo Silva, Leonardo Ferraz Costa, Matheus Augusto Pinto Kitamura, Joacil Carlos da Silva, Hildo Rocha Cirne de Azevedo Filho 81 Metástase de adenocarcinoma de mama no ângulo pontocerebelar Relato de caso José Nazareno Pearce de Oliveira Brito, Gerson Luis Medina Prado, Ricardo Marques Lopes de Araújo, Wildson de Castro Gonçalves Neto

8 Contents Volume 28 Number 2 June, Editorial: Randomized controlled trials on neurosurgery, in Brazil Milton K. Shibata e Mário G. Siqueira 43 The quality of a randomized controlled trials on neurosurgery published in Brazil Duarte Nuno Crispim Cândido, Fabiano Timbó Barbosa 48 Randomized controlled trials on neurosurgery. Comments Benedicto Oscar Colli 50 Anomalies of the lumbosacral nerve roots in stillborns. An anatomical study Max Franco de Carvalho, Roberta Teixeira Rocha, João Tiago Silva Monteiro, Carlos Umberto Pereira, Alex Franco de Carvalho, Francisco do Prado Reis 54 Extraventricular pontine cavernomas. Part I. Transtentorial route to remove a postero-lateral pontine cavernoma Marcos Augusto Stávale Joaquim, Gustavo Cartaxo Patriota, André de Macedo Bianco 58 Extraventricular pontine cavernomas. Part II. Pre-sigmoid, transpetrosal approach to ventrolateral pontine cavernomas Marcos Augusto Stávale Joaquim, Gustavo Cartaxo Patriota, André de Macedo Bianco 62 Mechanics of continuous media in vascular neurosurgery and endovascular neuroradiological procedures Rogelio Iván Ortiz-Velázquez, Jose Guilherme Mendes Pereira Caldas, Jorge Arturo Santos Franco, Rodrigo Mercado Pimentel, Rogelio Revuelta 74 Foramen magnum meningiomas Literature review Danilo Otávio de Araújo Silva, Leonardo Ferraz Costa, Matheus Augusto Pinto Kitamura, Joacil Carlos da Silva, Hildo Rocha Cirne de Azevedo Filho 81 Breast andenocarcinoma metastasis in the cerebello pontire angle. Case report Case report José Nazareno Pearce de Oliveira Brito, Gerson Luis Medina Prado, Ricardo Marques Lopes de Araújo, Wildson de Castro Gonçalves Neto

9 Editorial: Ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia Arq Bras Neurocir 28(2): 41-42, junho de 2009 Os ensaios clínicos aleatórios são fundamentais para a demonstração da efetividade de um novo procedimento em medicina. Para que uma nova droga seja introduzida na prática clínica, ensaios aleatórios deverão demonstrar que ela é mais efetiva, ou pelo menos tão efetiva quanto os tratamentos disponíveis. O mesmo deveria ocorrer em relação aos procedimentos cirúrgicos, mas infelizmente essa não é a realidade. 3 Com frequência, os cirurgiões baseiam-se em séries cirúrgicas sem controle rigoroso para julgar os méritos de um determinado procedimento, 5 o que é arriscado, pois os estudos não controlados e sem alocação aleatória apresentam diversos vieses que podem levar a valorização inadequada da efetividade de uma nova forma de tratamento. 4 É evidente que os procedimentos neurocirúrgicos também necessitam de avaliação por ensaios clínicos aleatórios, mas deve ser lembrado que, mesmo com todas as possibilidades de controle que esse tipo de estudo oferece, sua realização deve ser cuidadosa, pois tais ensaios são passíveis de defeitos na elaboração, condução, análise e relato. 6,7 Existem dois estudos que analisaram os ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia. Em 1983, Haines 2 relatou um levantamento realizado na literatura de língua inglesa (Acta Neurochirurgica; Annals of Neurology; Archives of Neurology; Brain; British Journal of Surgery; Child s Brain; Journal of Neurosurgery; Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry; Neurology; Neurosurgery e Surgical Neurology) durante um período de 36 anos ( ). Além do número restrito de ensaios encontrados, no total de 51, o autor verificou que, embora todos tenham adotado o procedimento de alocação aleatória, somente 17 (33%) relataram procedimentos de mascaramento e somente em seis dos relatos foi realizada uma análise estatística adequada dos resultados. Em 2004, Vranos e cols., 10 utilizando o MedLine, o Embase e o Cochrane Library Controlled Trials Registry, selecionaram dentre as publicações em inglês, francês, alemão e italiano realizadas nos 30 anos que precederam essa pesquisa, 108 estudos clínicos aleatórios. Embora alguns aspectos deste último estudo sejam diferentes do anterior, as conclusões gerais são bastante semelhantes: na maioria dos relatos existe um limitado número de amostras, e diversos parâmetros de qualidade (ex.: alocação aleatória e mascaramento duplo-cego) foram relativamente negligenciados na maioria dos ensaios. Conclusões semelhantes foram descritas em ensaios aleatórios em cirurgia pediátrica 1 e em cirurgia laparoscópica, 8 sugerindo que tais problemas talvez sejam inerentes às áreas cirúrgicas. Neste número de Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia está publicado um estudo de Cândido e Barbosa intitulado Qualidade dos ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia publicados no Brasil. O propósito básico do trabalho não pôde ser alcançado, pois após a análise de 183 artigos publicados nesta revista, no período de março de 1999 a março de 2008, os autores constataram que nenhum ensaio clínico aleatório havia sido publicado. Além da escassez comprovada de ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia, conforme atestada pelas duas publicações mencionadas anteriormente, a ausência desse tipo de estudo na nossa revista tem uma explicação adicional. Quando um autor brasileiro produz um artigo mais elaborado, sua tendência natural é tentar publicá-lo em uma revista indexada onde o fator de impacto é maior. Infelizmente, apesar dos esforços dos editores e de membros da Diretoria da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, nos últimos 15 anos, Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia persiste fora dos indexadores de maior prestígio. Em consequência, apesar da qualidade dos artigos publicados na revista, muitos dos trabalhos de maior impacto são destinados às publicações de maior pontuação. Cada vez mais os neurocirurgiões reconhecem a necessidade de ensaios clínicos aleatórios para a avaliação de novos procedimentos. No entanto, deve ser lembrado que muito do que aprendemos sobre o tratamento dos pacientes neurocirúrgicos foi oriundo de séries não controladas de pacientes, muitas vezes analisadas de forma retrospectiva. Muitos procedimentos neurocirúrgicos são complicados e caros e alguns desses são realizados em condições incomuns,

10 Arq Bras Neurocir 28(2): 41-42, junho de 2009 o que inviabiliza ensaios muito grandes. Por outro lado, a irreversibilidade habitual dos resultados cirúrgicos pode impedir a alocação aleatória de pacientes em estudos comparando cirurgia versus terapia medicamentosa ou cirurgias de diferentes complexidades e riscos. 9 A despeito de todas essas explicações e justificativas, não há dúvida de que é por meio de estudos de ensaio clínico aleatório que se consegue um melhor nível de evidências científicas, por esses relacionarem-se com um menor índice de vieses na seleção das investigações, conforme ressaltado no excelente artigo de Cândido e Barbosa. Referências 1. Curry JI, Reeves B, Stringer MD. Randomized controlled trials in pediatric surgery: could we do better? J Pediatr Surg. 2003;38: Haines SJ. Randomized clinical trials in neurosurgery. Neurosurgery. 1983;12: Horton R. Surgical research or comic opera: questions, but few answers. Lancet. 1996;347: Ioannidis JP, Haidich AB, Pappa M, Pantazis N, Kokori SI, Tektonidou MG, et al. Comparison of evidence of treatment effects in randomized and nonrandomized studies. JAMA. 2001;286: Johnson AG, Dixon JM. Removing bias in surgical trials. BMJ. 1997;314: Moher D, Dulberg CS, Wells GA. Statistical power, sample size, and their reporting in randomized controlled trials. JAMA. 1994;272: Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias: Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA. 1995;273: Slim K, Bousquet J, Kwiatkowski F, Pezet D, Chipponi J. Analysis of randomized controlled trials in laparoscopic surgery. Br J Surg. 1997;84: Solomon MJ, Laxamana A, Devore L, McLeod RS. Randomized controlled trials in surgery. Surgery. 1994;115: Vranos G, Tatsioni A, Polyzoidis K, Ioannidis JPA. Randomized trials of neurosurgical interventions: a systematic appraisal. Neurosurgery. 2004;55: Milton K. Shibata e Mário G. Siqueira Editores 42 Editorial Shibata MK e Siqueira MG

11 Arq Bras Neurocir 28(2): 43-47, junho de 2009 Qualidade dos ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia publicados no Brasil Duarte Nuno Crispim Cândido 1, Fabiano Timbó Barbosa 2 Universidade de Ciências da Saúde de Alagoas Escola de Ciências Médicas de Alagoas Liga de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva de Alagoas RESUMO Contexto: O ensaio clínico aleatório é definido como um estudo prospectivo, o qual compara o efeito e o valor de intervenções em seres humanos, envolvendo um ou mais grupos, a pelo menos um grupocontrole, com alocação aleatória dos participantes e utilização de medidas de controle. A qualidade de um ensaio clínico aleatório pode ser definida como a probabilidade de um estudo planejado gerar resultados sem tendenciosidades e que se aproximem da realidade terapêutica. Objetivo: Avaliar a qualidade dos ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia publicados no Brasil. Métodos: Este estudo é transversal e descritivo; critérios de inclusão: artigo original de ensaio clínico aleatório em neurocirurgia publicado no Brasil; critérios de exclusão: estudo experimental, estudos laboratoriais e estudos observacionais. Utilizou-se estatística descritiva para descrever as variáveis secundárias. Resultados: Entre 183 artigos publicados, 15% (27/183) foram classificados como artigos originais. Não foram identificados ensaios clínicos aleatórios. Entre os artigos originais, 63% (17/27) foram caracterizados como estudos do tipo transversal de incidência/prevalência, 30% (8/27) como coorte, 4% (1/27) como acurácia e 4% (1/27) como de revisão sistemática da literatura. Conclusão: Após busca manual e criteriosa, não foram encontradas publicações de ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia no Brasil. PALAVRAS-CHAVE Ensaio clínico aleatório. Avaliação em saúde. Neurocirurgia. ABSTRACT The quality of a randomized controlled trials on neurosurgery published in Brazil Background: The randomized clinical trial is defined as a prospective study witch compares effects and the value of interventions on human beings, involving one or more groups over at least one control group, with randomized allocation of participants and using measures to prevent bias. The quality of a randomized controlled trial is defined as probability to ensure results without biases in a trial and that to come near to reality. Objective: To evaluate the quality of randomized controlled trials published on neurosurgery in Brazil. Methods: This is a transversal and descriptive study; inclusions criteria: original article of randomized clinical trial; exclusions criteria: experimental studies, laboratory studies, observational studies. Results: In 183 published articles, 15% (27/183) were classified as original articles. There were no randomized clinical trials identified. Among the original articles 63% (17/27) were classified as transversal (incidence/prevalence) studies, 30% (8/27) as coort studies, 4% (1/27) as accuracy studies and 4% (1/27) as meta-analysis. Conclusion: After criteriously and manual search there were not found randomized clinical trials on neurosurgery published in Brazil. KEY WORDS Clinical trial. Randomized. Health evaluation. Neurosurgery. 1 Estudante do 6º ano de Medicina na Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (Uncisal) Escola de Ciências Médicas de Alagoas (ECMAL). Membro da Liga de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva (LADTI) de Alagoas. 2 Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL). Tutor da LADTI de Alagoas.

12 Arq Bras Neurocir 28(2): 43-47, junho de 2009 Introdução Vive-se atualmente uma fase em que existe exacerbação de pesquisas e publicações, tanto na esfera nacional quanto internacional. É impossível que um profissional da área de saúde consiga manter-se atualizado com todas as publicações que se fazem dia a dia na literatura especializada. Para tal, devem-se identificar os estudos relevantes, com base na qualidade metodológica, e assim selecionar aqueles que possam complementar ou até mesmo modificar a prática profissional. 1 O tipo de estudo empregado na pesquisa, quando adequadamente realizada, determinará sua confiabilidade. É por meio de estudos de ensaio clínico aleatório que se consegue um melhor nível de evidências científicas, por esses relacionarem-se com um menor índice de vieses na seleção das investigações. 29 O ensaio clínico aleatório é definido como um estudo prospectivo, o qual compara o efeito e o valor de intervenções em seres humanos, envolvendo um ou mais grupos, a pelo menos um grupo-controle, com alocação aleatória dos participantes e utilização de medidas de controle. Deve objetivar testar o efeito de uma intervenção terapêutica, profilática ou diagnóstica para elucidação de perguntas quanto às condutas terapêuticas ou prevenção de doenças. 6 A qualidade de um ensaio clínico aleatório pode ser definida como a probabilidade de um estudo planejado gerar resultados sem tendenciosidades e que se aproximem da realidade terapêutica. 14 Sendo assim, esta variável (qualidade) pode ser avaliada por meio de três tipos de instrumentos: itens individuais, listas de verificação e escalas. 20 O uso de escalas revela vantagem ao transformar as informações em números, cuja simplicidade permite uma rápida e fácil compreensão da qualidade desse tipo de estudo. 14 A hipótese testada nesta pesquisa é que apenas 5% dos artigos originais de ensaios clínicos aleatórios publicados em neurocirurgia sejam de boa qualidade. Objetiva-se, então, avaliar a qualidade dos ensaios clínicos aleatórios publicados. Métodos Esta pesquisa não foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa, por não se relacionar com pesquisa em seres humanos e não dispor de carências éticas, não se aplicando essa avaliação. O termo de consentimento esclarecido não se aplica a esse tipo de pesquisa. Os gastos inerentes à pesquisa foram de responsabilidade dos autores. Trata-se de um estudo transversal e descritivo. A revista Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia foi escolhida por ser a revista oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, ter grande impacto em sua área, além de ser indexada à base de dados Lilacs. O critério de inclusão para a avaliação da qualidade metodológica foi: artigo original de ensaio clínico aleatório em neurocirurgia publicado no Brasil. Os critérios de exclusão para avaliação da qualidade metodológica foram: estudo experimental, estudos laboratoriais e estudos observacionais. A variável primária foi a qualidade dos ensaios clínicos aleatórios, sendo essa definida como a probabilidade de um ensaio clínico planejado gerar resultados sem tendenciosidades. 14 As variáveis secundárias foram: número de autores, local de origem da publicação, classificação do tipo de estudo, realização do cálculo do tamanho da amostra, descrição das variáveis analisadas, encaminhamento da pesquisa para o comitê de ética em pesquisa, utilização do termo de consentimento livre e esclarecido, descrição de critérios de inclusão e exclusão, descrição da fonte de fomento, teste estatístico utilizado e nível de significância adotado na pesquisa. As variáveis secundárias foram colhidas em todos os artigos originais pesquisados, caracterizando-se como artigos originais aqueles em que o estudo fosse do tipo revisão sistemática, casocontrole, coorte, prevalência/incidência (transversal), acurácia e ensaio clínico aleatório. Foram analisados todos os artigos publicados na revista Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, entre março de 1999 e março de 2008, por intermédio da busca manual e observando-se as palavras: randômico, randomizado, aleatório, duplo-cego, placebo ou qualquer outra palavra que sugerisse que o artigo se tratava de um ensaio clínico aleatório. Para que não houvesse perdas ou erros na classificação dos estudos, todos os estudos em que surgiram dúvidas foram revisados e discutidos em um segundo momento entre os autores, e as discordâncias resolvidas após consenso entre eles. A escala de qualidade utilizada nesta pesquisa para analisar os ensaios clínicos aleatórios pode ser vista no quadro I. Os critérios descritos para avaliação pela escala de qualidade foram: 14 1) Para a randomização: o método de geração da sequência aleatória foi considerado apropriado quando permitiu a cada participante do estudo ter a mesma chance de receber cada intervenção, e quando o investigador não pudesse prever qual seria o próximo tratamento. 2) Para o mascaramento duplo-cego: um estudo foi considerado duplo-cego quando o termo duplocego foi usado. O método foi considerado apropriado quando nem o paciente, nem o responsável 44 Qualidade dos artigos de ensaios clínicos aleatórios Cândido DNC & Barbosa FT

13 Arq Bras Neurocir 28(2): 43-47, junho de 2009 Quadro 1 Itens da Escala de Qualidade. Adaptado de Jadad AR e cols. 14 * Itens da Escala de Qualidade 1a O estudo foi descrito como aleatório (uso de palavras como randômico, aleatório, randomização )? 1b O método foi adequado? 2a O estudo foi descrito como duplo-cego? 2b O método foi adequado? 3 Houve descrição das perdas e exclusões? * Pontuação: cada item (1, 2 e 3) recebe um ponto para a resposta sim ou zero ponto para a resposta não. Um ponto adicional é atribuído se, no item 1, o método de geração da sequência aleatória foi descrito e foi adequado e se, no item 2, o método de mascaramento duplo-cego foi descrito e foi adequado. Um ponto é deduzido se, na questão 1, o método de geração da sequência aleatória foi descrito, mas de maneira inadequada e se, na questão 2, foi descrito como duplo-cego, mas de maneira inadequada. pela coleta de dados tiveram como identificar o tipo de tratamento dispensado a cada um, ou, na ausência dessa declaração, se o uso de placebos idênticos ou imitações foi mencionado. 3) Para as perdas e exclusões: os participantes que entraram no estudo mas não completaram o período de observação, ou que não foram incluídos na análise mas foram descritos pelos autores dos artigos originais. O número e as razões para as perdas em cada grupo precisavam ser declarados. Quando não houvesse perdas, isso também deveria ser declarado no artigo. Quando não houve descrição de perdas foi atribuída nota zero a esse item. Um máximo de cinco pontos poderia ser obtido por meio dessa escala, sendo: três pontos para cada sim, um ponto adicional para um método adequado de randomização e um ponto adicional para um método adequado de mascaramento. Um estudo é considerado de má qualidade quando recebe dois pontos ou menos na escala de qualidade. 14 Foi planejada a avaliação do método de randomização e do sigilo da alocação nos artigos originais de ensaios clínicos aleatórios. As variáveis secundárias foram descritas com uso de estatística descritiva. O número de autores foi descrito como mediana e amplitude interquartílica. Resultados Foram investigados 183 artigos publicados na revista Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia no período entre março de 1999 e março de 2008, visto que 15% (27/183) dos artigos foram classificados como artigos originais. Entre os artigos originais 63% (17/27) foram caracterizados como estudos do tipo transversal de incidência/prevalência, 2,5,10,12,16,17,19,23-28,30,32,34,35 30% (8/27) como coorte, 8,9,11,15,18,22,31,33 4% (1/27) como acurácia 3 e 4% (1/27) como revisão sistemática da literatura (Gráfico 1). 13 Nenhum ensaio clínico aleatório foi identificado pela busca manual. Quanto à origem dos artigos, 47% (14/30) tiveram como sede o estado de São Paulo, 20% (6/30), Sergipe, 10% (3/30), Rio Grande do Sul, 7% (2/30), Rio de Ja- 30% 25% 0% 30% Qui-Quadrado 4% Transversal Coorte 4% Acurácia Revisão sistemática Gráfico 1 Distribuição dos artigos originais. 63% neiro e 17% (5/30) divididos entre os estados da Bahia, Pernambuco, Minas Gerais, Goiás e Santa Catarina. A mediana do número de autores por artigo foi de 3 (2 a 6). Em nenhum artigo foi descrito o cálculo do tamanho da amostra. Houve descrição das variáveis analisadas no método estatístico em 81% (22/27), aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa em 15% (4/27), apresentação de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em 7% (2/27), descrição dos critérios de inclusão em 81% (22/27), descrição dos critérios de exclusão em 26% (7/27) e fonte de fomento em 26% (7/27). Os testes estatísticos mais utilizados estão demonstrados no gráfico 2: 30% (8/27) dos artigos revelam nível de significância < 0,05. 5,8,11,18,28,30,34,35 20% 15% 10% 5% T de Student ANOVA Fischer Kolgomorov- Smirnof Spearman Gráfico 2 Gráfico em pirâmides demonstrando a frequência dos testes estatísticos utilizados nos artigos originais. Qualidade dos artigos de ensaios clínicos aleatórios Cândido DNC & Barbosa FT 45

14 Arq Bras Neurocir 28(2): 43-47, junho de 2009 Discussão O passo inicial na investigação científica é a formulação de projetos que sigam o rigor metodológico. Níveis de evidência só serão alcançados se boas publicações forem realizadas nas revistas específicas de cada especialidade da área de saúde. A descrição inadequada de um estudo pode torná-lo difícil ou impossível de ser interpretado 21 e redundar impraticável a aplicação dos seus resultados na clínica diária. Em 2002, Camargo, 4 verificou o crescente número de publicações e corrobora o achado de uma minoria de artigos originais. São publicados principalmente trabalhos retrospectivos ou transversais, realizados a posteriori, quando o autor tenta mostrar um tratamento clínico ou técnica cirúrgica realizada. O tipo de estudo em que se pode encontrar melhor nível de evidência científica, menores tendenciosidades e vieses, que seria o estudo de ensaio clínico aleatório, não foi encontrado, talvez por carecer de melhor rigor técnico ou um bom entendimento de estatística, ou até mesmo por falta de grupos de estudo interessados, ou ainda por haver pesquisadores com pouca experiência nesse tipo de estudo. Quanto ao local de origem, a maioria das publicações teve como local de sede o estado de São Paulo, sendo 14 entre 30 artigos originais (47%). A diferença encontrada em relação aos outros locais de origem não pareceu ser qualitativa, mas quantitativa, uma vez que é no estado de São Paulo onde existe o maior número de centros formadores, maior número de cursos de pós-graduação e, consequentemente, maior número de pesquisadores. O número de autores teve a mediana de três autores por artigo, um número considerado aceitável. Não há consensualmente uma regra normativa quanto à quantidade de autores por artigo, apenas criticam-se aqueles com vários autores, já que existe uma prática de se acrescentar nomes de pessoas ao trabalho quando essas não contribuíram efetivamente para a execução da pesquisa. Indivíduos que contribuem de maneira indireta poderiam ser mencionados no item de agradecimentos do artigo original. Estudo com amostra por conveniência foi um achado universal neste trabalho. Tal modalidade facilita o agrupamento e a estruturação da amostra, já que muitos pesquisadores carecem de grande número de pacientes para a efetivação da pesquisa. No entanto, esse tipo de amostra pode influenciar na relevância estatística do estudo. O tamanho da amostra influencia inversamente no valor de p, por isso amostras muito grandes tendem a apresentar baixos valores de p e a induzir a erros na tomada de decisões em relação às diferenças encontradas na pesquisa. 7 Não apresentar o cálculo do tamanho da amostra põe em dúvida a validade dos resultados obtidos, visto que o valor de p pode estar super ou subestimado. Também existem implicações éticas envolvidas no cálculo do tamanho da amostra, pois utilizar o número adequado para cada amostra evita que um número maior de participantes se exponha a uma determinada intervenção. Saber o número de participantes também permite prever os gastos envolvidos em uma pesquisa. Quanto ao item Comitê de Ética em Pesquisa, verifica-se que poucas são as publicações que se submeteram à aprovação prévia, apenas quatro das 27 (15%). 3,8,19,31 Isso fica ainda pior no que tange ao consentimento livre e esclarecido, pois apenas foi encontrada menção em dois trabalhos. 8,31 Esses itens são parte fundamental nas escalas de avaliação de qualidade, para que ao término da pesquisa não haja dilemas ou transgressões éticas. Outra crítica vincula-se à omissão dos critérios de exclusão, presentes apenas em sete dos 27 trabalhos (26%), e tão importantes para que se tenham amostras homogêneas, adequadas às variáveis primárias e secundárias, a fim de evitar desvios da pesquisa. Apoio financeiro por meio de fonte de fomento só foi apresentado em sete das 27 publicações, dessas a maioria em programas de incentivo à pesquisa na graduação. 2,5,18,24,27,28,31 As limitações desta pesquisa foram a falta de artigos de ensaios clínicos aleatórios para que os autores pudessem confrontar sua hipótese, esboçada como variável primária, e a busca em apenas uma revista. Outras revistas relevantes da área de neurocirurgia poderiam ter sido tomadas como amostra para tentar minimizar as limitações. Entretanto, por ser uma das duas revistas nacionais encontradas indexadas à base de dados Lilacs, o que favorece divulgação pública nacional e internacional, e sendo aquela que contava com maior número de publicações e histórico mais antigo de publicações (25 anos), foi tida pelos autores como revista de boa relevância na área a que se detém. Avaliar a qualidade de artigos de ensaios clínicos aleatórios é essencial, uma vez que além de observar o número de artigos publicados (novas evidências geradas), orientar-se-ão autores a minimizar falhas nas etapas de planejamento, execução e divulgação de futuras pesquisas e se determinará o grau de confiabilidade dos resultados de estudos já publicados. Orientações para as publicações de ensaios clínicos aleatórios são encontradas no instrumento intitulado CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) statement, desenvolvido por um grupo internacional de estatísticos, pesquisadores, epidemiologistas e editores de revistas biomédicas. 21 Esse consta de 22 itens a serem checados e um fluxograma que apresenta informações sobre as quatro fases de um estudo (cadastro, randomização, seguimento e a análise) e está disponível em URL: 46 Qualidade dos artigos de ensaios clínicos aleatórios Cândido DNC & Barbosa FT

15 Arq Bras Neurocir 28(2): 43-47, junho de 2009 Conclusão Após busca manual e criteriosa, não foram encontradas publicações de ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia no Brasil. Referências 1. Amatuzzi MLL. Análise da evolução qualitativa de publicações em Ortopedia e Traumatologia. Comparação entre a Revista Brasileira de Ortopedia e The Journal of Bone and Joint Surgery. Rev Bras Ortop. 2004;39: Botelho RV, Abgussen CMB, Machado GCFP, Elias AJR, Silva AMB, Bittencourt LRA, et al. Epidemiologia do trauma raquimedular cervical na zona norte da cidade de São Paulo. Arq Bras Neurocir. 2001;20(3-4): Brainer-Lima PT, Brainer-Lima AM, Azevedo Filho HRC. Deslocamento do cérebro na craniotomia estereotáxica para lesão superficial. Arq Bras Neurocir. 2004;23: Camargo OP. Novos rumos da publicação científica médica em nosso país. Rev Diagn Trat. 2002;7: Carvalho MF, Rocha RT, Monteiro JTS, Pereira CU, Carvalho AF, Defino HLA. Anatomia quantitativa do atlas. Arq Bras Neurocir. 2007;26: Castelo AF, Sesso RC, Atallah NA. Epidemiologia clínica: uma ciência básica para o clínico. J Pneumol. 1989;15: Cavalcanti AB, Akamine N, Sousa JMA. Avaliação crítica da literatura. In: Knobel E, editor. Condutas no paciente grave. 3 rd ed. São Paulo: Atheneu; p Collange LA, Martins RS, Zanon-Colange N, Santos MTS, Moraes OJS, Franco RC. Avaliação de fatores prognósticos da deambulação em crianças com mielomeningocele. Arq Bras Neurocir. 2006;25: Ferraz A, Macedo GL, Faviere W. Routine intracranial pressure monitoring in a countryside university hospital. Arq Bras Neurocir. 2002;21(3-4): Francisco PCS, Schoepfer JL. Drenagem estereotáxica dos hematomas intracerebrais com rt-pa. Arq Bras Neurocir. 2002;21(3-4): Gallo P, Bonatelli AP. Avaliação prognóstica dos aneurismas intracranianos por estudo do grau clínico, tomografia computadorizada e angiografia cerebral. Arq Bras Neurocir. 2000;19: Garcias GL, Martino-Roth MG, Fontana T. Holoprosencefalia. Incidência na cidade de Pelotas. Arq Bras Neurocir. 2005;24: Gonçalves MB, Landeiro JA, Alvarenga RMP. Parede medial do seio cavernoso: dura-máter ou tecido fibroso? Revisão sistemática da literatura. Arq Bras Neurocir. 2005;24: Jadad AR, Moore A, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Cavaghan DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996;17: Leal FSCB, Junior OIT, Bonatelli APF. Interpretação da velocidade de hemossedimentação nas cirurgias assépticas da coluna vertebral. Arq Bras Neurocir. 2000;19: Leal SCB, Guimarães ACA, Franco RR, Veiga JCE. Lesões me dulares traumáticas agudas sem alterações radiológicas relacionadas com o trauma. Arq Bras Neurocir. 1999;18: Martins RS, Siqueira MG. Neurorrafia hemiipoglosso-facial após dissecção intratemporal do nervo facial: análise retrospectiva de 13 pacientes. Arq Bras Neurocir. 2008;27: Mello LR, Espíndola G, Silva FM, Bernardes CI. Lesado medular. Estudo prospectivo de 92 casos. Arq Bras Neurocir. 2004;23: Melo JRT, Lemos-Junior LP, Matos LT. Principais causas de trauma craniencefálico na cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Arq Bras Neurocir. 2005;24(3): Moher D, Jadad AR, Nichol G, Penman M, Tugwell P, Walsh S. Assessing the quality of randomized controlled trials: an annotated bibliography of scales and checklists. Control Clin Trials. 1995;6: Moher D, Schulz KF, Altman D. The CONSORT statement: revised recomendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials. JAMA. 2001;285: Disponível em Montanaro AC, Rosi Jr J, Alves Jr JDC. Curativo com capacete para prevenção de edema e coleção subgaleal pós-operatórios. Arq Bras Neurocir. 2002;21(1-2): Oliveira FEAL, Sato CRA, Shibata MK. Risco de contágio ocupacional pelo sangue do doente durante os procedimentos neurocirúrgicos. Arq Bras Neurocir. 1999;18: Pereira CU, Abud LN, Abud FN, Leite RT. Traumatismo craniencefálico por acidente com bicicleta. Resultados preliminares. Arq Bras Neurocir. 2000;19: Pereira CU, Barreto AS, Moreira LCM. Traumatismos craniencefálicos leves. Estudo comparativo entre observação clínica e realização de exames complementares. Arq Bras Neurocir. 2005;24: Pereira CU, Duarte GC, Santos EAS. Avaliação epidemiológica do traumatismo craniencefálico no interior do estado de Sergipe. Arq Bras Neurocir. 2006;25: Pereira CU, Santos EAS, Monteiro JTS. Fatores prognósticos da hemorragia talâmica: considerações iniciais sobre 35 casos. Arq Bras Neurocir. 2006;25: Pereira CU, Sousa ACS, Lima MA, Santos PCF, Santos EAS. Alterações eletrocardiográficas em pacientes com traumatismo da coluna cervical. Arq Bras Neurocir. 2006;25: Schulz KF. Unbiased research and the human spirit: the challenges of randomized controlled trials. CMAJ. 1995;153: Siqueira MG, Plese JP. Dificuldades na microdissecção da fissura e da cisterna silvianas. Estudo anatomocirúrgico em 152 cirurgias neurológicas eletivas. Arq Bras Neurocir. 2001;20(1-2): Souza HL, Teixeira MJ, Tella Jr OI. Compressão do gânglio de Gasser e da raiz trigeminal com balão no tratamento da neuralgia do nervo trigêmeo: Estudo prospectivo de 40 doentes. Arq Bras Neurocir. 2002; 21(3-4): Teixeira MJ, Shu EBS, Nóbrega JCM, Corrêa CF. Dor facial atípica: caracterização de uma amostra. Arq Bras Neurocir. 2000;19: Teixeira MJ, Yeng LT, Souza EC, Pereira VC. A lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinal e a estimulação do sistema nervoso central para o tratamento da neuralgia pós-herpética. Arq Bras Neurocir. 1999;18: Val JAC, Lima ALO, Martins AO. O impacto da rizotomia dorsal seletiva na qualidade de vida de crianças espásticas portadoras de paralisia cerebral. Arq Bras Neurocir. 2008;27: Vasconcellos LP, Veiga JCE, Flores JAC, Mattar Neto B. A influência da hiperglicemia como fator prognóstico em pacientes com hematoma intraparenquimatoso encefálico espontâneo relacionado à hipertensão arterial. Arq Bras Neurocir. 2006;25:54-9 Original recebido em setembro de 2008 Aceito para publicação em março de 2009 Conflito de interesses não declarado Endereço para correspondência Duarte Nuno Crispim Cândido Alameda São Benedito, Maceió, AL, Brasil duartecandido@yahoo.com.br; duartecandido@msn.com Qualidade dos artigos de ensaios clínicos aleatórios Cândido DNC & Barbosa FT 47

16 Comentários: Ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia Benedicto Oscar Colli 1 Arq Bras Neurocir 28(2): 48-49, junho de 2009 O artigo Qualidade dos ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia publicados no Brasil, escrito por Cândido e Barbosa, publicado nas páginas precedentes, teve por objetivo avaliar a qualidade dos ensaios clínicos publicados no país. Para a avaliação dos trabalhos, utilizaram a definição de ensaio clínico aleatório como um estudo prospectivo, o qual compara o efeito e o valor de intervenções em seres humanos, envolvendo um ou mais grupos, a pelo menos um grupo-controle, com alocação aleatória dos participantes e utilização de medidas de controle. Os autores selecionaram a revista Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia como representativa das publicações neurocirúrgicas, por ser essa indexada à base de dados Lilacs, e analisaram os artigos nela publicados nos últimos dez anos (março de 1999 a março de 2008). Para a avaliação da qualidade dos ensaios clínicos aleatórios seriam utilizados os critérios recomendados pela literatura. 1 A conclusão principal da pesquisa, não surpreendente para quem trabalha no ramo, foi que não foram encontrados ensaios clínicos aleatórios publicados no país nesse período. Como conclusão secundária observou-se que apenas 15% dos artigos publicados foram classificados como originais. Alguns fatos devem ser ressaltados na análise dessa publicação: 1. Os critérios utilizados para a seleção da revista a ser adotada para a pesquisa dos estudos aleatórios foram os fatos de ela ser indexada no Lilacs e ser publicada há 25 anos. Porém, isso não significa necessariamente que nela são publicados os melhores trabalhos, pois outra revista brasileira, indexada no MedLine e com fator de impacto, também publica trabalhos neurocirúrgicos. Outro fato que reforça essa hipótese é que apenas 15% dos trabalhos publicados no período estudado eram originais. 2. O segundo fato a ser comentado são as dificuldades na realização de ensaios clínicos aleatórios com pacientes neurocirúrgicos no Brasil. Essas dificuldades podem ser divididas em três grupos: a) número de pacientes necessários para esses estudos; b) dificuldades de financiamento da pesquisa; c) falta de recursos humanos. a) Concentração de pacientes o primeiro grande problema é a falta de centralização no atendimento neurocirúrgico por capacitação, competência e resolutividade. A centralização de pacientes neurocirúrgicos nos hospitais ocorre por falta de opção e concentra-se nos hospitais públicos que, na maioria das vezes, não são os mais bem equipados e não têm alta resolutividade no atendimento dos pacientes. Portanto, a constituição aleatória de grupos de estudos em um período razoável para comparação torna-se muito difícil em nosso meio. b) Financiamento das pesquisas as variações sazonais financeiras e de recursos humanos das instituições públicas dificultam a manutenção de esquemas padronizados de tratamento (exames complementares, medicações, instrumental, órteses e próteses etc.) e também constituem obstáculos para estudos clínicos aleatórios. Embora seja possível recorrer a financiamento de instituições de fomento à pesquisa, a dificuldade de planejamento de ensaios clínicos aleatórios, especialmente no estabelecimento de cronogramas de execução, torna esses estudos menos competitivos na captação de recursos. c) Falta de recursos humanos o número de neurocirurgiões com formação adequada em pesquisa e que dedicam algum tempo do seu trabalho para essa atividade é pequeno. Além disso, a falta de profissionais especializados 1 Editor associado. Professor Titular da Divisão de Neurocirurgia do Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP).

17 Arq Bras Neurocir 28(2): 48-49, junho de 2009 envolvidos na execução de vários processos da pesquisa, desde o planejamento adequado, a coleta de dados, a análise dos dados e a sua publicação, contribui para aumentar as dificuldades. 3. Como a produção científica do Brasil está muito relacionada aos cursos de pós-graduação, outro fator que contribui para que ensaios clínicos aleatórios não sejam publicados no país são os critérios de classificação dos cursos de pósgraduação preconizados pela Coordenadoria de Aperfeiçoamento de Ensino Superior (Capes). Entre esses critérios, um dos mais importantes é a publicação em periódico com fator de impacto. Portanto, para atender aos critérios preconizados pela Capes, dificilmente autores participantes de cursos de pós-graduação que conseguem realizar um ensaio clínico aleatório irão publicar seus resultados em revistas nacionais sem fator de impacto. Vários desses problemas afetam também países desenvolvidos, como a dificuldade de concentração de pacientes para se obter números adequados. Por essa razão, os grandes ensaios clínicos aleatórios resultam da cooperação entre vários centros. Esse tipo de cooperação não é frequente no Brasil, exceto quando envolve interesses da indústria farmacêutica ou de instrumentais cirúrgicos que fornecem a infraestrutura financeira e logística para a sua realização. De grande auxílio nos países desenvolvidos é a existência de boa infraestrutura voltada para publicações, constituída por pessoal auxiliar para todas as fases da pesquisa. A questão do financiamento da pesquisa é facilitada pela possibilidade de bom planejamento e pela participação da iniciativa privada (indústria farmacêutica ou de instrumental). A iniciativa dos autores é muito louvável por levantar, em nosso meio, a questão da qualidade das publicações científicas. Referência 1. Jadad AR, Moore A, Carrol D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996:17(1):1-12. Endereço para correspondência Prof. Dr. Benedicto Oscar Colli Divisão de Neurocirurgia do Departamento de Cirurgia - HCFMRP Campus Universitário USP Ribeirão Preto, SP, Brasil bocolli@fmrp.usp.br Comentários: Ensaios clínicos aleatórios em neurocirurgia Colli BO 49

18 Arq Bras Neurocir 28(2): 50-53, junho de 2009 Anomalias dos nervos lombossacrais em natimortos a termo. Estudo anatômico Max Franco de Carvalho 1, Roberta Teixeira Rocha 2, João Tiago Silva Monteiro 3, Carlos Umberto Pereira 4, Alex Franco de Carvalho 4, Francisco do Prado Reis 5 Laboratório de Anatomia do Departamento de Morfologia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Federal de Sergipe (UFS). RESUMO Contexto: Existe controvérsia entre autores quanto à incidência de variações anatômicas dos nervos espinhais lombossacros. A incidência dessas anomalias nervosas varia de 0% a 30% como verificado em estudos anatômicos em cadáveres adultos de diferentes nacionalidades, de 2,0% a 4,0% em estudos de imagem diagnóstica e de 0,34% a 10% em séries cirúrgicas. Objetivo: Determinar a incidência de anomalias anatômicas nos nervos espinhais lombossacros em 40 natimortos a termo de nacionalidade brasileira. Métodos: O segmento lombossacro da coluna vertebral de 40 natimortos, provenientes do laboratório de patologia clínica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (UFS), foi estudado no Laboratório de Neuroanatomia do Departamento de Morfologia da UFS. Foram excluídos aqueles casos que possuíam síndromes ou qualquer defeito orgânico associado. Os espécimes anatômicos foram fixados com solução de formaldeído a 10%, infundida por meio da veia umbilical. As peças foram preparadas com a ressecção em bloco das partes moles dorsais, processos espinhosos e lâminas da décima vértebra torácica até o sacro. Resultado: Neste estudo, foram encontradas seis variações anatômicas dos nervos espinhais lombossacros, em seis diferentes espécimes, de quatro tipos, totalizando 15% das peças. As variações anatômicas dos nervos espinhais lombossacros foram classificadas em oito tipos, sendo a anastomose intradural a mais presente. O quinto nervo lombar foi o mais frequentemente comprometido Não foi observada diferença significativa quanto ao sexo e lado envolvido. Conclusão: O presente estudo enfatiza a importância do conhecimento dessas anomalias anatômicas durante os procedimentos cirúrgicos na região lombossacral, pois não se trata de evento muito raro. PALAVRAS-CHAVE Nervo lombossacral. Anomalias. ABSTRACT Anomalies of the lumbosacral nerve roots in stillborns. An anatomical study Context: There is such controversy among authors about the real incidence of lumbosacral nerve roots anomalies. The incidence ranges from 0% to 30% in anatomic studies in different populations, from 2% to 4% in diagnostic image studies and 0.34% to 10% in surgical series. Objective: To determine the incidence of anatomical abnormalities of the lumbossacral spinal nerves in 40 Brazilian stillborns. Methods: The segment of the lumbosacral spine of 40 stillborns, from the clinical pathology laboratory at the University Hospital of Federal University of Sergipe (UFS) was studied in the Laboratory of Neuroanatomy, Department of Morphology of the UFS. We excluded those cases that had any defects or syndromes associated. The anatomical specimens were fixed with formaldehyde solution 10%, infused through the umbilical vein. The specimens were prepared with en bloc resection of the soft dorsal spinous processes and laminae from the tenth thoracic vertebra to the sacrum. Results: In this study, were found four types of anatomical variations of lumbosacral spinal nerves in six different specimens, accounting for 15% of the specimens. The fifth lumbar nerve was the most frequently involved (66%). The anatomical variations of lumbosacral spinal nerves were classified into eight types, and the intradural anastomosis was the most frequent. There was no significant difference regarding gender and side involved. Conclusion: Our study emphasizes the importance of knowledge of these anatomical anomalies during surgical procedures in the lumbosacral region because they are not too rare. KEY WORDS Lumbosacral nerve roots. Anomaly. 1 Professor MSc substituto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS). Aluno do Programa de Pós-graduação (doutorado) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP). 2 Médica Radiologista da UFS. 3 Acadêmico de Medicina e bolsista PIBIC ( ) UFS. 4 Professor Doutor Adjunto do Departamento de Medicina da UFS. 5 Professor Titular do Departamento de Morfologia da UFS.

19 Arq Bras Neurocir 28(2): 50-53, junho de 2009 Introdução As descrições clássicas da coluna vertebral nos livros de anatomia não fazem referência sobre a existência de variações anatômicas na origem ou trajeto dos nervos espinhais lombossacros. 6,8,21 A maioria dos estudos aborda essas anomalias por meio de relatos de casos, pequenas séries de achados incidentais transoperatórios e de exames imagéticos. 3,5,9,10,16,17,20 Existe controvérsia entre autores quanto à incidência de variações anatômicas dos nervos espinhais lombossacros. A incidência dessas anomalias nervosas varia de 0% a 30% como verificado em estudos anatômicos em cadáveres adultos de diferentes nacionalidades, 2,7,9,13 de 2,0% a 4,0% em estudos de imagem 9,14,16 e de 0,34% a 10% em séries cirúrgicas. 4,15 Os relatos cirúrgicos de que os nervos espinhais anômalos ocupam mais espaço no canal vertebral ou forâmen intervertebral e a dificuldade de mobilização transoperatória desses nervos sugerem que haveria sintomas clínicos compressivos lombares, durante os movimentos normais de flexão e extensão da coluna vertebral, sem haver a necessidade de compressão extrínseca. 10,22 Por muito tempo, a importância clínica dessas anomalias estava relacionada aos maus resultados pós-discectomia e lombalgias de causas obscuras. Postacchini et al. 16, com base em estudo de 46 casos com anormalidades anatômicas dos nervos espinhais lombossacros, diagnosticadas por meio de mielografia, concluíram que essas anomalias são achados incidentais sem qualquer importância clínica. Em razão do grande número de procedimentos cirúrgicos na região lombossacra, o conhecimento dessas anomalias anatômicas é de grande importância, para evitar lesões iatrogênicas e danos neurológicos irreparáveis. O objetivo deste estudo é determinar a incidência de anomalias anatômicas nos nervos espinhais lombossacros em 40 natimortos a termo de nacionalidade brasileira. Casuística e métodos O segmento lombossacro da coluna vertebral de 40 natimortos (21 masculinos e 19 femininos), provenientes do laboratório de patologia clínica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (UFS), foi estudado no Laboratório de Neuroanatomia do Departamento de Morfologia da UFS. Foram excluídos aqueles casos que possuíam síndromes ou qualquer defeito orgânico associado. Os espécimes anatômicos foram fixados com solução de formaldeído a 10%, infundida por meio da veia umbilical. As peças foram preparadas com a ressecção em bloco das partes moles dorsais, processos espinhosos e lâminas da décima vértebra torácica até o sacro. O estudo extradural consistiu na observação macroscópica da simetria, da origem, do trajeto, da emergência dural dos nervos espinhais até o forâmen de conjugação e relação dos nervos espinhais com os pedículos. Após o estudo extradural, a dura-máter foi aberta longitudinalmente, permitindo a visualização direta da medula espinhal, origem dos filamentos radiculares na medula espinhal, cone medular, cauda equina e junção intradural dos filamentos radiculares que formam as raízes nervosas ventrais e dorsais. Os fragmentos intradurais e extradurais obtidos durante o estudo macroscópico foram retirados e fixados em formol a 10% por 48 horas e, após esse período, inclusos em parafina e realizados cortes transversais de 5 micrômetros e estudados histologicamente pela técnica de hematoxilina e eosina. A incidência de anomalias nervosas na população estudada foi comparada com outras investigações anatômicas pelo teste de qui-quadrado. Resultados O estudo anatômico revelou seis (15%) anormalidades anatômicas dos nervos lombossacros em seis diferentes espécimes. Dessas, três foram intradurais e três extradurais. Das intradurais, duas anastomoses intradurais estavam entre as raízes do nervo dorsal (Figura 1) e uma entre as raízes do nervo ventral. Nesses três casos, foi observada uma camada espessa da aracnoide aderida aos filamentos radiculares que dificultava a mobilização e individualização dessas raízes. Nas anomalias extradurais, foram visualizadas uma emergência dural comum de duas raízes nervosas (Figura 2), uma divisão extradural e uma raiz nervosa com origem dural cranial que emergia pelo forâmen intervertebral cranial ao esperado (Tabela 1). A raiz de L5 esteve envolvida em quatro casos (66% dos casos) e S1 em três (50%). Três espécimes foram do sexo masculino e três do feminino, os lados direito e o esquerdo foram acometidos em três casos cada. Durante o estudo das três anomalias intradurais, o conteúdo intradural estava friável, o que impediu um estudo detalhado da organização intradural. O estudo histológico revelou tecido nervoso em todas as raízes nervosas anômalas. Anomalias dos nervos lombossacrais em natimortos a termo. Estudo anatômico Carvalho MF e col 51

20 Arq Bras Neurocir 28(2): 50-53, junho de 2009 Discussão FALTA FIGURA 1 Figura 1 Anastomose intradural entre L5-S1 em raiz nervosa dorsal direita. 1a. Fotografia do espaço intradural dorsal; a seta demonstra anomalia do tipo I, com anastomose entre a raiz dorsal do quinto nervo espinhal lombar direito e a raiz dorsal do primeiro nervo sacro. 1b. Ilustração esquemática do espaço intradural dorsal; a seta demonstra anomalia do tipo I, com anastomose entre a raiz dorsal do quinto nervo espinhal lombar direito e a raiz dorsal do primeiro nervo sacro. De acordo com os estudos de Kadish e Simmons 9 e de Chotigavanich e Sahatapes, 2 existem oito tipos de anomalias: 1,11,12,17,22 tipo I anastomose intradural; tipo II anastomose extradural; tipo III emergência assimétrica (a) cranial, (b) caudal; tipo IV emergência dural comum; tipo V divisão extradural (raízes dorsais e ventrais originam dois nervos distintos); tipo VI saco dural termina no nível das vértebras lombares com os nervos sacrais, originando-se de um tronco nervoso único; tipo VII o nervo deixa o canal vertebral por meio do forâmen vertebral caudal ou cefálico; tipo VIII) complexa (Figura 3). Tipo I Tipo II Tipo III A Tipo IIIB Tipo IV Tipo V Tipo VI Tipo VII Tipo VIII Figura 2 Emergência dural comum S1-S2 em raiz nervosa esquerda. 2a. Fotografia do canal vertebral dorsal; a seta demonstra anomalia do tipo IV entre o primeiro e segundo nervos espinhais sacros esquerdos. 2b. Ilustração esquemática do canal vertebral dorsal, onde a seta demonstra anomalia do tipo IV entre o primeiro e segundo nervos espinhais sacros esquerdos. Tabela 1 Anomalias das raízes encontradas Feto nº Tipo I Tipo IV Tipo V Tipo VII 07 S1 e S2 esquerda 17 L5 e S1 esquerda 23 L5 e S1 direita 24 L4 esquerda 32 L5 direita 38 L4 e L5 direita Figura 3 Ilustração esquemática da classificação, com setas demonstrando as anomalias dos nervos espinhais lombossacros. Tipo I: anastomose intradural. Tipo II: anastomose extradural. Tipo IIIa: emergência assimétrica cranial. Tipo IIIb: emergência assimétrica caudal. Tipo IV: emergência dural comum. Tipo V: divisão extradural (raízes dorsais e ventrais originam dois nervos distintos). Tipo VI: saco dural termina no nível das vértebras lombares com os nervos sacrais, originando-se de um tronco nervoso único. Tipo VII: o nervo deixa o canal vertebral por meio do forâmen vertebral caudal ou cefálico. Tipo VIII: complexa. A incidência de variações anatômicas dos nervos espinhais lombossacros encontrada neste estudo foi de 15%. Os achados não apresentaram discrepância significativa (p = 0,87) em relação ao estudo anatômico de Kadish e Simmons, 9 que observaram 14% em população norte-americana. Entretanto, houve diferença significante (p = 0,04) quando comparado com a incidência de 30% encontrada no estudo anatômico realizado por Chotigavanich e Sahatapes 2 em cadáveres adultos de origem tailandesa, e com a de Oliveira e cols., 13 que não observaram nenhuma anormalidade anatômica nos nervos espinhais após dissecar o conteúdo extradural e intradural de 35 colunas de cadáveres adultos brasileiros. Hasue e cols. 7 relataram uma incidência de 8,5% de variações anatômicas extradurais dos nervos espinhais lombossacros, porém não realizaram o estudo intradural das raízes ventrais e dorsais dos nervos espinhais durante a avaliação anatômica. 52 Anomalias dos nervos lombossacrais em natimortos a termo. Estudo anatômico Carvalho MF e col