Restrição Orçamental e Problemas Éticos na Prescrição. Pedro Pita Barros

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Madalena Porto Nunes
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2 Ponto de par,da Prescrição problema: não sou médico. Problemas é,cos problema: não sou filósofo. Restrição orçamental ok: tem a ver com economia 2

3 Análise económica estudo da u,lização de recursos escassos que podem ter usos alterna,vos. Análise posi,va perceber o que observamos como escolhas na u,lização de recursos Análise norma,va quais as melhores decisões a serem tomadas; definir melhores envolve juízos de valor e é,ca. 3

4 Dar tudo a todos não é uma descrição da realidade Face às limitações de recursos, como organizar o processo de escolha? Implica valorizar os diferentes aspectos envolvidos nessa escolha. Implica definir um critério para essa escolha. 4

5 Por exemplo, nas decisões sobre u,lização de recursos na prestação de cuidados de saúde: Anos de vida, qualquer que seja a qualidade de vida vs anos de vida com qualidade? Comparação entre pessoas? (só uma máquina de apoio à vida, duas pessoas com igual necessidade, com idades 10 e 88 anos, como decidir? Fair innings?) Prioridade entre cidadãos? 5

6 6

7 Só depois de definidas estas preferências se pode falar em escolhas sujeitas a uma restrição de recursos (restrição orçamental) As restrições de recursos definem um conjunto de possibilidades, dentro do qual será necessário escolher Não querer escolher significa que algo ou alguém escolherá por nós! 7

8 Restrição orçamental Pode surgir a diferentes níveis: Despesa pública leva à escolha entre diferentes áreas de intervenção do Estado, comparar colocar recursos em saúde com educação com ciência com prestações sociais com Despesa do SNS escolha entre diferentes áreas da intervenção pública em saúde cardiologia com prevenção com cuidados con,nuados com Dentro da despesa com medicamentos escolha entre áreas terapêu,cas, escolha entre medicamentos alterna,vos 8

9 Qual a situação actual? Memorando de Entendimento despesa pública com medicamentos não pode exceder 1,25% do PIB em 2012, e 1% do PIB em A restrição de recursos está assim bem definida na área do medicamento Qual a sua importância? (se não for uma restrição ac,va não terá implicações para a prescrição) 9

10 Despesa pública com medicamentos!"!!!!!!!0,25!!!!!0,50!!!!!0,75!!!!!1,00!!!!!1,25!!!!!1,50!!!!!1,75!!!! Jan/95! Jun/95! Nov/95! Abr/96! Set/96! Fev/97! Jul/97! Dez/97! Mai/98! Out/98! Mar/99! Ago/99! Jan/00! Jun/00! Nov/00! Abr/01! Set/01! Fev/02! Jul/02! Dez/02! Mai/03! Out/03! Mar/04! Ago/04! Jan/05! Jun/05! Nov/05! Abr/06! Set/06! Fev/07! Jul/07! Dez/07! Mai/08! Out/08! Mar/09! Ago/09! Jan/10! Jun/10! Nov/10! Abr/11! Set/11! Encargos!ambulatório!/PIB! Encargos!hospitalares!/!PIB! Despesa!pública!medicamentos/!PIB! 10

11 Decomposição do crescimento da despesa pública em medicamentos 1,4$ 1,3$ 1,2$ 1,1$ 1$ 0,9$ 0,8$ 0,7$ 0,6$ Ago/08$ Fev/09$ Set/09$ Mar/10$ Out/10$ Abr/11$ Nov/11$ Indice$preço$médio$ ìndice$da$taxa$de$compargcipação$global.$ Índice$de$evolução$do$número$de$embalagens$ 11

12 O que está a ajustar? 1,2" 1" 0,8" 0,6" 0,4" 0,2" 0" Out/08" Dez/08" Fev/09" Abr/09" Jun/09" Ago/09" Out/09" Dez/09" Fev/10" Abr/10" Jun/10" Ago/10" Out/10" Dez/10" Fev/11" Abr/11" Jun/11" Ago/11" Out/11" Dez/11" Indice"preço"médio" indice"preço"médio"genéricos" indice"preço"médio"não"genéricos" 12

13 Que ficamos a saber? Desde 2009, redução das quan,dades redução de prescrição no ambulatório? Ou apenas redução da aquisição? (sem resposta) Desde Outubro de 2010, redução da compar,cipação mais encargos para os utentes e redução dos preços sobretudo dos genéricos Consumo em ambiente hospitar, desde que há dados, não segue este caminho de ajustamento 13

14 O que foi feito, ainda não é suficiente Que desafios à prescrição coloca esta restrição orçamental? O desafio é,co de escolher já estava presente antes, muda apenas a intensidade ou muda o desafio? Contributo da análise económica avaliação económica como auxiliar de decisão 14

15 Que significa? Ordenar as u,lizações alterna,vas de recursos por Custo incremental / benemcio incremental E ir escolhendo os valores mais baixos até se esgotar os recursos determinados pela restrição orçamental Tem subjacente uma visão u,litarista, embora muitos economistas da saúde tenham propostas que incorporam outras visões aversão à desigualdade, por exemplo. 15

16 Voltamos ao problema central de preferências e valores sociais Definição de prioridades como resultado da restrição orçamental mais forte, para evitar racionamento aleatório por exemplo, receber diferente tratamento no final do ano, quando o limite orçamental é mais claro; ou ter que ser tratado numa unidade com mais dificuldades financeiras que outra 16

17 Definição de prioridades tem que respeitar princípios relacionados com o processo da sua construção Definição de prioridades não deve tomar as visões do decisor como sendo representa,vas das preferências sociais. 17

18 Expressão das preferências sociais É sempre dimcil fugir a tomar as preferências que cada um tem como representa,vas das nossas preferências Quando se procura saber mais sobre as preferências sociais podemos ter surpresas (ou pelo menos sermos obrigados a pensar) E este aspecto é relevante para o estabelecimento de prioridades. 18

19 Exemplo Desser et al, 2010, Societal views on orphan drugs: cross sec,onal survey of Norwegians aged 40-67, Bri,sh Medical Journal, 341: c4715 Objec,vo: perceber se existe uma preferência social para dar prioridade ao tratamento de doenças raras no sen,do de aceitar limiares de custo efec,vidade mais elevados nos medicamentos para estas doenças 19

20 Resultados, baseados em inquéritos com pedido de escolha entre situações alterna,vas: Apoio à ideia de que os doentes de doenças raras têm o direito a ser tratados mesmo se tem maiores custos Mas, quando colocado o problema em termos de custo de oportunidade deixar de tratar doentes com doenças comuns não se detecta uma preferência social pelas doenças raras. 20

21 Definição de prioridades, que afectará a prescrição, deve ter em conta o futuro que inovação vem aí? Crucial saber se é possível fazer a re,rada de medicamentos do mercado, por entrarem outros com menor rácio custo efec,vidade (u,lidade) 21

22 Se for possível, re,rar medicamentos, então hoje pode- se ter um limiar mais elevado (menos restri,vo), dado que pode ser corrigido no futuro (descompar,cipar) Se não for possível, então hoje deve- se ser mais restri,vo, para que no futuro haja espaço para novos medicamentos que sejam descobertos custo de oportunidade da irreversibilidade tem que fazer parte da decisão 22

23 Concluindo Restrição orçamental existe sempre problemas é,cos na prescrição hoje não são diferentes dos do passado Como a restrição é mais visível, a resposta a esses problemas é,cos terá que ser mais visível Resposta à restrição orçamental vai ter que passar pelo padrão de prescrição e pela definição de prioridades, que devem respeitar preferências sociais que é necessário conhecer. 23

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